GanGan Virus Gardnerella vaginalis
Werbung
G GanGan Virus Bunyaviren Gardnerella vaginalis Synonym Früher: Hämophilus vaginalis, Corynebakterium vaginale Morphologie Gardnerella vaginalis ist ein dünnes, polymorphes, fakultativ anaerobes Stäbchen mit gramnegativer bis gramvariabler Eigenschaft. Das Bakterium ist sporenlos, bildet keine Kapseln und ist unbeweglich. Taxonomie G. vaginalis wird der eigenen Gattung „Gardnerella“ zugeordnet. Diese ist bisher keiner speziellen Familie untergeordnet worden. Historie G. vaginalis wurde 1955 von Gardner und Dukes isoliert und zunächst als „Hämophilus vaginalis“ bezeichnet. Untersuchungen zeigten jedoch, dass das Bakterium weder Hämin (Faktor X) noch NAD (Faktor V) für das Wachstum unbedingt benötigt, so dass von Zimmermann und Turner eine Reklassifikation empfohlen wurde: hauptsächlich auf Grund morphologischer Kriterien wurde Gardnerella vaginalis in den folgenden Jahren dem Genus „Corynebacterium“ zugeordnet und als „Corynebakterium vaginale“ bezeichnet. Hybridisierungsexperimente, elektronenmikroskopische Untersuchungen sowie biochemische Analysen (Greenwood und Pickett, 1980) zeigten, dass „Hämophilus bzw. Corynebakterium vaginale“ weder Ähnlichkeiten zu anderen Mitgliedern der Genera Hämo- philus und Corynebacterium aufweist, so dass seit Anfang der 80er Jahre dem Keim - nach Gardner- der Name „Gardnerella vaginalis“ zugeteilt wurde. Erkrankungen/Symptome G. vaginalis gehört zu den Erregern, die eine bakterielle Vaginose (BV; früher: unspezifische Vaginitis) hervorrufen können. Diese geht mit komplexen Veränderungen der physiologischen Vaginalflora einher: während die Anzahl H2O2-produzierender Laktobazillen abnimmt, findet sich eine Vermehrung von G. vaginalis und anaerober Keime wie Prevotella bivia und Prevotella disiens, Porphyromonas asacchorolytica, Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp., Ureaplasma urealyticum, Streptococcus sp. und Mycoplasma sp. Klinisch findet sich neben einer leichten Scheidenentzündung bei pH-Werten über 4,5 ein übelriechender, vermehrter, weiß-grauer, gering-visköser Fluor, der die Vaginalwände überzieht. Auch asymptomatische Infektionen kommen vor. Diese sind v.a. in der Schwangerschaft relevant, da die bakterielle Vaginose einen Risikofaktor für Frühgeburtlichkeit, Chorioamnionitis und damit verbundener neonataler und perinataler Komplikationen darstellt. Seltener wurden auch Endozervizitis, Endometritis und Salpingitis beschrieben. Differenzialdiagnose Infektiöse Kolpitiden (z.B. Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Chlamydia trachomatis, E.coli, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae) sowie unspezifische Scheidenirritationen oder Entzündungen. Labordiagnostik Da G. vaginalis bei 50–60% der gesunden Frauen Bestandteil der vaginalen Flora ist, sind Ver271 Gardnerella vaginalis suche, den Keim bei bakterieller Vaginose zu isolieren, von geringem Nutzen. Die Diagnose kann durch direkte Untersuchung des Vaginalsekrets gestellt werden. Diagnosekriterien (nach Amsel, 1983) hierfür sind: 1. Dünnflüssiger, homogener, milchiger Ausfluss 2. Vaginaler pH >4,5 3. KOH-Test (Amin-Test): Bei Zusatz von 10% Kalilauge zum Vaginalsekret lässt sich unmittelbar nach Vermischen ein Fischgeruch nachweisen, der auf flüchtige, vermutlich durch anaeroben Stoffwechsel entstehende Amine im Scheidensekret zurückzuführen ist. 4. Nachweis von Schlüsselzellen („clue cells“). Bei diesen handelt es sich abgeschilferte Epithelzellen, die bei BV von einer großen Anzahl gram-negativer (Prevotella sp., Porphyromonas sp.) und gram-variabler Keime (G. vaginalis) umgeben sind. Üblicherweise im Vaginalsekret nachweisbare Laktobazillen fehlen fast vollständig. gel, Diabetes mellitus) und dadurch eine Vermehrung der an diesem Krankheitsbild beteiligten Keime begünstigen. Das von G. vaginalis freigesetzte hämolytische Exotoxin (auch: Hämolysin = Gvh, Cytotoxin) ist der einzige bisher identifizierte Virulenzfaktor des Bakteriums. Das Protein (59kD) bildet Poren in cholesterinhaltigen Membranen und führt so zu einer toxischen Zellschädigung. Darüber hinaus sind von Prevotella bivia, Bacteroides sp. und anderen Mikroorganismen produzierte Sialidasen (syn. Neuraminidase) für die Entstehung der bakteriellen Vaginose von Bedeutung. Diese Virulenzfaktoren fördern die Bakterienadhärenz und reduzieren eine spezifische, gegen Gvh gerichtete IgA-Immunantwort. Transmission G. vaginalis kann durch Geschlechtsverkehr übertragen werden, ist jedoch auch bei Frauen ohne sexuelle Kontakte nachweisbar. Vermehrung und Inkubationszeit Siehe Erkrankung/Symptome und Labordiagnostik. Therapie Resistenz Metronidazol per os oder lokal. Die intravaginale Therapie mit Metronidazol-Gel oder Clindamycin ist vermutlich ebenso wirksam wie die orale Therapie und mit weniger Nebenwirkungen verbunden. Aminopenicilline (Amoxicillin, Ampicillin) sind deutlich weniger wirksam als Metronidazol oder Clindamycin. Obwohl G. vaginalis bei über 90% der männlichen Geschlechtspartner von Frauen mit bakterieller Vaginose in der Urethra nachweisbar ist, hat die Behandlung des Partners keinen Einfluss auf das Wiederauftreten der bakteriellen Vaginose und ist daher nicht notwendig. Die bakterieller Vaginose hinterlässt keine Immunität, so dass Reinfektionen jederzeit möglich sind. Spezifische Merkmale Pathogenität, Virulenz und Antigenvariabilität G. vaginalis kann – wie auch andere BV-assoziierte Bakterien – in geringer Menge in Vaginalabstrichen gesunder Frauen nachgewiesen werden und ist somit fakultativ pathogen. Für die Entstehung einer BV sind weitere Faktoren notwendig, die eine Störung des physiologischen Vaginalmilieus bedingen (z.B. IUP, Scheidenspülungen, Antibiotikatherapie, Östrogenman272 Immunantwort Bei einem Teil der Patientinnen sind im Vaginalsekret Antikörper (IgA, IgM) gegen das G. vaginalis-Cytotoxin (Gvh) nachweisbar, in über 50% der Fälle bleibt jedoch eine spezifische Immunantwort aus. Ursache hierfür ist eine bei diesen Patienten im Vergleich zur ersten Gruppe höhere Sialidase-Aktivität (s.o.). Diese Enzyme spalten Neuraminsäure bzw. deren N- und O-Acylderivate (Sialinsäure) von IgA und IgMMolekülen ab, wodurch die Antikörper einer Spaltung durch Proteasen leichter zugänglich werden. Hierdurch wird eine effektive immunologische Auseinandersetzung mit dem Erreger vermindert. Eine Erhöhung von Serumantikörpern (IgM, IgG) ist ebenfalls nachweisbar, diagnostisch aber nicht relevant. Wirtsbereich G. vaginalis kann bei Menschen und bei zahlreichen Säugetieren nachgewiesen werden. GB Virus C/Hepatitis G Virus Risikogruppen Die bakterielle Vaginose betrifft hauptsächlich jüngere, sexuell aktive Frauen, kann jedoch auch ohne Geschlechtsverkehr auftreten. Höhere Prävalenzen (–33%) werden bei homosexuellen Frauen durch Austausch von Vaginalsekret und bei häufigem orogenitalen Kontakt beobachtet. her stets im Rahmen von Maßnahmen zur Prävention sexuell übertragbarer Erkrankungen (STD), insbesondere HIV, erfolgen. Darüber hinaus stellt die konsequente Therapie der bakteriellen Vaginose und die Wiederherstellung des physiologischen Vaginalmilieus eine wichtige Maßnahme zur Reduktion des Übertragungsrisikos von sexuell übertragbaren Erkrankungen dar. Epidemiologie G. vaginalis ist weltweit verbreitet, und die bakterielle Vaginose die häufigste Ursache einer Vaginitis bei Frauen im gebährfähigen Alter. Die Prävalenz ist abhängig vom untersuchten Patientenkollektiv: sie beträgt in der Allgemeinbevölkerung 4–10%, bei Schwangeren 16–25% und in Risikogruppen bis zu 65%. Genetik G. vaginalis tetracycline resistance gene Tet(M) (tet(M))gene, complete cds: U58986 (U58985), Protein: AAB05246 (AABO05245); G. vaginalis heat shock protein 60 (hsp60) gene, complete cds: AF240579, Protein: AAF43464; G. vaginalis GroES and histidinol-phosphatase aminotransferase genes, partial cds: AF308590, Protein: AAG39984, AAG39985. G. vaginalis 3´end of 16S ribosomal RNA, internal transcribed spacer, and 5´end of 23S ribosomal RNA: L08167; G. vaginalis 16S ribosomal RNA: M58744. G. vaginalis 23S rRNA gene insertion sequence: M85116; Sequence 31 from Patent WO0136673: AX147729; Sequence 1723 from Patent WO0123604: AX110990; Sequence 304 from Patent WO0123604: AX109571. Meldepflicht Gemäß § 6, 8, 9 des IfSG besteht keine Meldepflicht. Referenzzentren, Expertenlaboratorien und Web-Adressen Nationale Referenzzentren sowie Konsiliarlaboratorien sind in Deutschland nicht vorhanden. Web-Adressen: Hier keine weiterführenden Informationen, siehe Schlüsselliteratur. Schlüsselliteratur 1. Sobel, J.D. (2000). Bacterial vaginosis. Annu. Rev. Med. 51, 349–356. 2. Amsel, R., Totten, P.A., Spiegel, C. A., Chen, K. C. et al. (1983). Nonspecific vaginitis: Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am. J. Med. 74: 14. 3. Cauci, S., Monte, R., Driussi, S., Lanzafame, P. und Quadrifoglio, F. (1998). Impairment of the mucosal immune system: IgA and IgM Cleavage detected in vaginal washings of a subgroup of patients with bacterial vaginosis. J. Infect. Dis. 178: 1698–1706. 4. Ramin, S.M. (1993). Maberry, M.C. und Cox, S.M. Bactererial vaginosis. In: Copeland, L. J. (Hrsg.): Textbook of Gynecology, S. 510–511. W.B. Saunders Company 5. Spiegel, C. A. (1991). Bacterial vaginosis. Clin. Microbiol. Rev. 4, 485–502. Prävention Ausschaltung von Risikofaktoren und (Wieder-) Herstellung eines physiologischen Vaginal-Milieus. Kondome. GB Virus C/Hepatitis G Virus Erregerbezeichnung Strategien zur Krankheitsvorbeugung und Kontrolle Neuere Studien haben gezeigt, dass G. vaginalis zum einen direkt, zum anderen auch durch die im Rahmen der bakteriellen Vaginose auftretenden Veränderungen (v.a. die Reduktion der Döderlein-Stäbchen, pH-Erhöhung) die Übertragung von HIV und anderer sexuell übertragbarer Krankheiten (Trichomoniasis, Gonorrhö) fördert. Die Aufklärung über evtl. Übertragungsmodus und das Krankheitsbild sollte da- GB Virus C/Hepatitis G Virus Synonym GBV-C/HGV Morphologie GBV-C/HGV ist ein umhülltes Virus mit einem einzelsträngigen, 9,4 kb großen PositivstrangRNA-Genom. Elektonenmikroskopisch wurde ein Nukleokapsid identifiziert. Eine kodierende Sequenz für das Coreprotein ist bisher noch 273 G GB Virus C/Hepatitis G Virus nicht bekannt. Die Hülle enthält zwei Proteine (E1 und E2). Taxonomie GBV-C/HGV ist als eigene Gruppe in die Familie Flaviviridae eingeordnet. Unter den Flaviviren ist GBV-C/HGV am engsten mit HCV verwandt und weist auf Aminosäureebene eine 28%ige Homologie auf. Historie 1967 inokulierten Deinhardt und Mitarbeiter das Serum eines an akuter Hepatitis erkrankten Chirurgen (mit den Initialen GB) in südamerikanische Krallenaffen (Tamarine), das eine akute Hepatitis auslöste. Nach mehreren Serumpassagen in Tamarinen und Marmorsets gelang 1969 die Erstbeschreibung des GB-Agens als bisher noch unbekannter Hepatitiserreger. Erst 1995 erfolgte mit Hilfe von repräsentativer Differenzanalyse der Nachweis von zwei als GBV-A und GBV-B bezeichneten Viren aus den mit dem GB-Agens infizierten Affenseren. Unter Verwendung von degenerierten Primern, die von GBV-A-, GBV–B- und HCV-Helikasesequenzen abgeleitet worden waren, wurde im Serum eines Westafrikaners mit Non-A-C-Hepatitis ein als GBV-C bezeichneter Erreger nachgewiesen. Nur kurze Zeit später berichtete eine andere Arbeitsgruppe über die Entdeckung von genetischem Material eines neuen Virus im Plasma eines Patienten mit Non-A-C-Hepatits, das sofort als Hepatitis G Virus (HGV) bezeichnet wurde. Es zeigte sich, dass HGV und GBV-C verschiedene Isolate desselben Virus sind (86% Nukleotid-, 96% Aminosäuresequenzhomologie). Erkrankungen/Symptome Infektionen mit GBV-C/HGV zählen nicht zu den relevanten Ursachen für Lebererkrankungen. In der Regel verläuft eine Infektion mit GBV-C/HGV asymptomatisch. Nach perinataler Übertragung perisistiert GBV-C/HGV über mehrere Jahre. Erwachsene entwickeln in der Regel nach einer kürzeren Viruspersistenz antiE2-Antikörper mit Immunität. Koinfektionen mit anderen viralen Hepatitis-Erregern sind Folge des gemeinsamen parenteralen Übertragungsweges. Es gibt Fallberichte und retrospektive Case-Control-Studien von GBV-C/HGV-In274 fektionen im Zusammenhang mit akuter, fulminanter und auch chronischer Hepatitis. Die Mehrzahl der über Bluttransfusionen mit HGV infizierten Patienten entwickeln keine chronische Hepatitis; die Virämie persistiert häufig ohne biochemische Beweise der Hepatitis. Untersuchungen an gesunden GBV-C/HGV-positiven Blutspendern ergaben keine pathologische Leberhistologie. Über die Auswirkung einer GBV-C/HGV-Infektion auf den Verlauf von chronischer Hepatitis B oder C sowie auf die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) existieren widersprüchliche Berichte. GBV-C/HGV wurde bei Patienten mit aplastischen Anämien nachgewiesen. Ein pathogenetischer Zusammenhang ist auch hier nicht gezeigt worden. Zusammenfassend gibt es bisher noch keine Beweise für die Humanpathogenität von GBV-C/HGV. Das gilt auch für immunsupprimierte Patienten. Jüngste Studien haben ergeben, dass bei HIV-infizierten Patienten mit einer GBV-C-Koinfektion der Krankheitsverlauf bis zum Stadium AIDS deutlich langsamer erfolgt und mit einer längeren Überlebenszeit verbunden ist. Der zugrunde liegende Mechanismus ist allerdings noch unbekannt. Es wird eine Hemmung der HIV-Replikation durch GBV-C vermutet. Differenzialdiagnose Bei Verdacht auf eine akute oder chronische Non-A-E-Hepatitis ist ein Nachweis von GBVC/HGV-RNA mittels RT-PCR indiziert. Labordiagnostik Eine GBV-C/HGV-Infektion kann mittels RTPCR für GBV-C/HGV-RNA aus Serum oder Plasma nachgewiesen werden. Antikörper gegen das Oberflächenglykoprotein E2 (anti-E2) sind kurz vor oder nach Verschwinden der Virämie mittels ELISA nachweisbar. Ein ELISA für anti-E2 steht in Deutschland bisher nur für Forschungszwecke zur Verfügung. Therapie Eine Indikation zur medikamentösen Behandlung einer GBV-C/HGV Infektion liegt nicht vor. Allerdings wurden im Rahmen der Interferon-α-Therapie von chronischer Hepatitis C mit GBV-C/HGV Koinfektion ähnliche Erfolgsraten wie für die Hepatitis-C-Viruselimination GB Virus C/Hepatitis G Virus gefunden. Nach Absetzen der Therapie ist die Virämie häufig wieder nachweisbar. Spezifische Merkmale Pathogenität, Virulenz und Antigenvariabilität Es liegen bisher keine Beweise für die Pathogenität von GBV-C/HGV vor. Transmission GBV-C/HGV kann parenteral über Blut und Blutprodukte, „needle sharing“ oder auch perinatal von der Mutter auf das Kind übertragen werden. Im Vergleich zu HCV spielt die vertikale Übertragung eine größere Rolle. Eine sexuelle Übertragung ist möglich. GBV-C/HGV ist auch in Samenflüssigkeit und im Speichel nachgewiesen worden. Bei GBV-C/HGV-positiven (und HCV-negativen) Blutspendern wurden als Risikofaktoren für eine GBV-C/HGV-Infektion Sexualkontakte und vorangegangene medizinische Eingriffe ermittelt. Immunantwort Bisher liegen nur Daten über humorale und zelluläre Immunantworten gegen das E2-Hüllprotein vor. Das Erscheinen von anti-E2-Antikörpern korreliert mit dem Verschwinden der Virämie und einer durchgemachten Infektion. Das Vorliegen von anti-E2-Antikörpern vor orthotroper Lebertransplantation schützt vor einer GBV-C/HGV de novo Infektion, was für eine protektive Rolle der anti-E2-Antikörper spricht. Im Gegensatz zu HCV ist der E2-Genabschnitt hoch konserviert. Möglicherweise trägt die Lipoproteinhülle des Virus zur Persistenz der Virämie bei. Bezüglich der zellulären Immunantwort weisen Patienten mit ausgeheilter oder florider GBV-C/HGV-Infektion im Proliferationsassay keine Unterschiede auf. Wirtsbereich GBV-C/HGV ist bisher nur beim Menschen nachgewiesen worden. Experimentell sind Affen infizierbar. GBV-A und GBV–B sind Affen(u. a. Tamarine) spezifische Viren. Vermehrung und Inkubationszeit Nach GBV-C/HGV-Exposition ist in der Regel ein bis vier Wochen später GBV-C/HGV-RNA nachweisbar. Über den intrazellulär ablaufenden Replikationszyklus von GBV-C/HGV ist wenig bekannt. Wie bei HCV wird ein Polyproteinvorläufer posttranslational in verschiedene Proteine (Oberflächenprotein E2, zwei Proteasen [NS 2 und NS3], eine Helikase [NS3]) gespalten. Möglicherweise wird ein trunkiertes Coreprotein exprimiert. Es wird vermutet, dass zelluläre Proteine oder ein bisher unbekanntes „Co-Virus“ in die Bildung des Nukleokapsides involviert sind. Als Orte für die GBV-C/HGVVermehrung sind mononukleäre Leukozyten, Epithelzellen, Milz, Appendix und Knochenmark beschrieben worden. Zum anderen konnte aber auch in Hepatozyten GBV-C/HGV-Replikation nachgewiesen werden. GBV-C/HGVReplikation ist in vitro in einer humanen T-ZellLinie (MT-2c) und in einer Hepatoma Zell-Linie (PH5CH) nachgewiesen worden. Die bisher vorliegenden Daten sprechen dafür, dass GBV-C/ HGV primär ein lymphotropes Virus ist. Resistenz GBV-C/HGV kann mit üblichen viruziden Methoden (wie Lösungsmittel, Detergenzien, Pasteurisierung usw.) inaktiviert werden. Risikogruppen Drogenabhängige, Empfänger von Blutprodukten, Hämodialysepatienten, Transplantatempfänger. Epidemiologie GBV-C/HGV ist weltweit verbreitet. 1997 betrug die GBV-C/HGV-RNA-Prävalenz bei Blutspendern in Deutschland ca. 2,4%, unter i.v.-Drogenabhängigen dagegen 41%. Koinfektionen mit GBV-C/HGV werden bei chronischer Hepatitis C und im geringeren Maße bei chronischer Hepatitis B gefunden. Auf anderen Kontinenten beträgt die Prävalenz der Virämie bei der Gesamtpopulation bis zu 33% (z.B. Afrika). AntiE2-Antikörper liegen bei 3–15% der europäischen Blutspendern vor, was häufiger als der RNA-Nachweis ist und für die hohe Ausheilrate der GBV-C/HGV-Infektion spricht. Genetik NCBI-Nummer: NC 001710. Die PlusstrangRNA kodiert für ein Polyprotein. Am 5´- und 3´Ende befinden sich regulatorische Elemente. Aufgrund von Nukleotidunterschieden in der 5´-Nichtkodierenden Region werden gegenwärtig mindestens vier verschiedene Genotypen unterschieden, die in ihrer geographischen 275 G Gelbfiebervirus, Flavivirus Prävalenz variieren (Genotyp 2 in Europa und den USA). Ein Vorschlag für einen fünften Genotyp in Südafrika liegt vor. Prävention Angesichts der bisher fehlenden klinischen Relevanz von GBV-C/HGV sind besondere Maßnahmen zur Infektionsvermeidung nicht vorgesehen (wie z.B. Screening von Blutprodukten auf GBV-C/HGV-RNA oder anti-E2-Antikörper). Mit der Virusinaktivierung werden GBVC/HGV-Sequenzen eliminiert oder weitgehend reduziert. Darüber hinaus gelten die üblichen Verhaltensregeln zur Verhütung parenteral übertragbarer Krankheiten (Einmalspritzen, Handschuhe, Desinfektion, Sterilisierung, Kondome). Schlüsselliteratur 1. Halasz, R., Weiland, O., Sällberg, M.: GB virus C/ Hepatitis G virus. Scand J Infect Dis 33, 572–580 (2001) 2. Fields, R.N. et al. (ed.): Virology 3rd edition. LippincottRaven, Philadelphia, 1996 3. Linnen, J., Wages, J., Zhang-Keck, Z.Y., Fry, K.E., Krawczynski, K.Z., Alter, H. et al. Molecular cloning and disease association of hepatitis G virus: a transfusiontransmissible agent. Science 271, 505–508 (1996) 4. Tidona, C.A., Darai, G. (Eds.) (2001), The Springer Index of Viruses, Springer Berlin, Heidelberg, New York, Tokio Gelbfiebervirus, Flavivirus Erregerbezeichnung Gelbfiebervirus Synonym Strategien zur Krankheitsvorbeugung und Kontrolle Aufgrund der bisher nicht erwiesenen Pathogenität von GBV-C/HGV sind bisher keine Strategien zur Krankheitsvorbeugung entwickelt und implementiert worden. Wahrscheinlich greifen aber die allgemeinen Strategien zur Verhütung anderer parenteral übertragbarer Viruserkrankungen (siehe HCV-Infektion). Meldepflicht Die akute Non-A-E-Hepatitis ist nach § 6 des IfSG meldepflichtig. Allerdings sind weder die GBV-C/HGV-Virämie noch der anti-E2-Nachweis zu melden. Referenzzentren, Expertenlaboratorien und Web-Adressen Expertenlaboratorien ◗ Robert-Koch- Institut, Nordufer 20, 13353 Berlin, Telefon: 01888 754 2379 ◗ Institut für Virologie der Universität Essen, Hufelandstr. 55, 45147 Essen, Telefon: 0221 723 3550 ◗ Hygiene-Institut der Universität Tübingen, Abt. für Med. Virologie und Epidemiologie der Viruskrankheiten, Silcherstr. 7, 72026 Tübingen, Telefon: 07071 2984237 Web-Adressen Centers for Disease Control and Prevention: http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/ hepatitis/g/ 276 Kein Synonym vorhanden. Morphologie Das Virion besitzt einen Durchmesser von 40– 50 nm. Eine Hülle (engl. envelope), die von der Membran der Wirtszelle abstammt, umgibt das ikosaedrisch geformte Nukleokapsid (25– 30 nm). Dieses besteht aus einem nicht-glykosylierten Nukleokapsidprotein (C-Protein), welches das virale Genom in Form von einzelsträngiger RNA umfasst. Die Außenhülle des Virions besitzt spikeartige Projektionen und enthält das nicht-glykosylierte M-Protein und das glykosylierte E-Protein (reich an Mannose und komplexen Glykanen). Das E-Protein trägt die meisten Antigenepitope. Die Replikation des Virus findet im Zytoplasma statt und ist eng mit dem Endoplasmatischen Retikulum assoziiert. Die reifen Virionen gelangen schließlich an die Zelloberfläche und werden dort durch Exozytose oder Lyse der Zelle ausgeschleust. Taxonomie Das Gelbfibervirus ist Namensgeber und Prototyp der Familie Flaviviridae (flavus, lat. gelb), die in 3 Genera unterteilt wird: Flavivirus, Pestivirus und Hepatitis C-Virus. Der Genus Flavivirus, welcher in diesem und den folgenden Abschnitten (Japanisches Enzephalititsvirus, Frühsommer-Meningoenzephalitis-Virus und Russisches Frühjahrs-Sommer-EnzephalitisVirus, Dengueviren und seltene humanpathogene Flaviviren) vorgestellt wird, besteht aus mindestens 66 Viren. Die meisten Flaviviren Gelbfiebervirus, Flavivirus sind Arboviren, welche von Vertebraten auf Nicht-Vertebraten (Moskitos, Zecken) und umgekehrt übertragen werden. Flaviviren können sich nicht auf direktem Weg, d.h. ohne Vektor, in menschlichen Populationen verbreiten. Calisher et al. haben die Flaviviren auf der Grundlage von Kreuz-Neutralisierungen mit polyklonalen Hyperimmunseren in 8 Antigenkomplexe eingeteilt. Auf diese Weise können 49 Flaviviren klassifiziert werden, während 17 Flaviviren nicht genügend verwandt sind, um sie einzuordnen. Der Antigenkomplex der Japanischen Enzephalitis enthält medizinisch relevante Erreger, welche durch Moskitos übertragen werden und mit Enzephalitis assoziiert sind: Japanisches Enzephalitisvirus, St.-Louis-Enzephalitis-Virus, Murray-Valley-Enzephalitis-Virus und West-Nil-Virus. Die Gruppe der Zeckenbissenzephalitis (engl. tick-borne encephalitis, abgek. TBE) enthält u.a. das Frühsommer-Meningoenzephalitis-Virus, das Russische Frühjahrs-Sommer-Enzephalitis-Virus, das Omsker-hämorrhagisches-Fieber-Virus, das Kyasanur-Forest-Virus und das Powassan-Fieber-Virus). Die Dengueviren mit den Serotypen 1–4 stellen eine weitere Gruppe dar. Dagegen wird das Rocio-Virus, das Wesselsbron-Virus und das Gelbfiebervirus keiner Gruppe zugeordnet. Historie Das Gelbfieber wurde erstmals 1667 auf Barbados beobachtet. Während der Epoche des Sklavenhandels wurde Aedes aegypti, der MoskitoVektor des Gelbfiebervirus, von Afrika nach Amerika eingeschleppt. Dies war der Anfang von großen Epidemien mit Gelbfieber, das sich zu einer der größten Geißeln der Menschheit während des 18. und 19. Jahrhunderts entwickelte. Betroffen waren hauptsächlich die Küstenregionen Amerikas, Europas und Westafrikas. Der Modus der Übertragung durch Moskitos wurde 1900 durch Walter Reed aufgeklärt, der später auch die virale Natur des Erregers demonstrierte. Der dramatische Verlauf des Gelbfiebers hat dazu geführt, dass dieses Krankheitsbild auch in der zeitgenössischen Kunst Beachtung fand, z.B. in der Oper „Der Fliegende Holländer“ von Richard Wagner. Erkrankungen/Symptome Arboviruserkrankungen sind durch eine Inkubationszeit von 3–6 Tagen und einen biphasi- schen Krankheitsverlauf gekennzeichnet. Das Spektrum der klinischen Manifestationen von Flavivirusinfektionen umfasst unspezifische fiebrige Erkrankungen, Fieber mit Auftreten von Arthralgien und Exanthemen, hämorrhagisches Fieber und Erkrankungen mit ZNS-Symptomatik (aseptische Meningitis, Enzephalitis). Gelbfieber beginnt mit Fieber, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Appetitlosigkeit. Differenzialdiagnostisch müssen hier andere Arbovirusinfektionen (z.B. Dengue-Fieber) und Infektionen mit Influenza, Rickettsien, Enteroviren, HIV in Erwägung gezogen werden. In der virämischen Phase können sich bisher nicht befallene Moskitos bei einer Blutmahlzeit infizieren. Die meisten Infektionen mit Gelbfieber klingen in diesem Stadium ab und bleiben unbemerkt, so dass die wirkliche Infektionsrate vermutlich 500fach höher ist als angenommen. Die zweite Krankheitsphase, der eine kurzzeitige Remission vorausgehen kann, ist durch Fieber, Erbrechen, Dehydratation, Abdominalschmerzen und Auftreten eines Ikterus gekennzeichnet. Es kann zum Versagen der Nierenfunktion und Hämorrhagien (verminderte Synthese von Blutgerinnungsfaktoren in der Leber) kommen. Hämatemesis, intraabdominale Blutungen und Hämoptyse sind Bestandteil einer schweren Symptomatik. Die Hälfte der Patienten, welche dieses zweite Stadium erreichen, sterben zwischen dem 7. und 10. Tag infolge von Nierenversagen, Leberversagen, Schock oder Krampfanfällen. Differenzialdiagnose Differenzialdiagnostisch kommen andere Erreger von virusbedingten hämorrhagischen Fieber in Betracht: z.B. seltene humanpathogene Flaviviren, Marburg- und Ebolavirus. Daneben sind auch ein generalisierte Infektion mit Herpes-simplex-Virus (bei Immunsupprimierten), eine Heptatitis-B-Virus-Infektion, Leptospirose und eine toxisch bedingte Hepatitis in Betracht zu ziehen. Auch eine Meningokokken-Sepsis kann ein ähnliches Bild hervorrufen. Labordiagnostik Antikörper der IgM- und IgG-Klassen können 5–7 Tage nach Krankheitsbeginn (8–14 Tage nach Infektion) mit konventionellen immunlogischen Verfahren (Immunfluoreszenz, ELISA, KBR, HHT, NT) im Serum nachgewiesen wer277 G Gelbfiebervirus, Flavivirus den. Nach 6 bis 12 Monaten verschwinden die IgM-Antikörper wieder. Die KBR wird bereits 3 bis 6 Monate nach Infektion mit dem Wildtyp wieder negativ. Neutralisierende IgG-Antikörper persistieren lebenslang und schützen vor Reinfektionen. Der Virusnachweis ist schwierig und gelingt nur in den ersten 3–4 Fiebertagen (am besten aus dem Blut). Bei Biopsie oder Autopsie gewonnenes Lebergewebe ist geeignet für die Detektion des Gelbfiebervirus. Das potenziell virushaltige Material wird für die Virusanzucht in empfängliche Zellkulturen oder in junge Mäuse überimpft. Therapie Eine spezifische Therapie steht nicht zur Verfügung. Es kann nur symptomatisch behandelt werden. Spezifische Merkmale Pathogenität, Virulenz und Antigenvariabilität Das Gelbfiebervirus besitzt sowohl Viszerotropismus (u.a. Infektion der Leber) als auch Neurotropismus (Infektion des Gehirns). Für die Neurovirulenz des Virus ist das virale Glykoprotein E verantwortlich. Dagegen ist über die molekularen Mechanismen des Viszerotropismus noch wenig bekannt. Transmission Replikation und Amplifikation der Flaviviren findet in Vertebraten und Nicht-Vertebraten (Zecken, Moskitos) statt. Für einige der Flaviviren (z.B. urbanes Gelbfieber, Dengue-Fieber) kann der Mensch der Hauptwirt sein, wobei das Virus vom Mensch auf den Moskito und umgekehrt übertragen wird. Für die meisten Flaviviren ist der Mensch jedoch eine Sackgasse. Die humane Infektion ist dann ein Zufallsereignis, welches keine Bedeutung für den Lebenszyklus des Virus besitzt. Diese Viren infizieren abwechselnd eine Reihe von Säugetieren, Vögeln und die entsprechenden Vektoren. Im Wesentlichen müssen zwei Arten der Übertragung des Gelbfiebervirus unterschieden werden. Beim urbanen Infektionszyklus sind Menschen als Hauptwirt und Aedes aegypti als Vektor beteiligt. Dagegen sind beim Dschungeltyp Affen die virämischen Wirte, an denen sich Moskitos infizieren. Hier können neben Aedes aegypti auch 278 andere Moskitos als Vektoren auftreten. In der Zeit vor der effektiven Bekämpfung von Aedes aegypti war der urbane Infektionszyklus die vorherrschende Übertragungsform des Gelbfiebers in Südamerika. Der letzte Ausbruch des urbanen Gelbfiebers fand 1954 in Trinidad statt. Das Wiederauftauchen von Aedes aegypti in den früheren Verbreitungsgebieten lässt vermuten, dass in Zukunft wieder urbane Epidemien in Südamerika entstehen können. Gegenwärtig ist dort jedoch das Dschungelfieber epidemiologisch der wichtigere Infektionszyklus. Zu Ausbrüchen kommt es, wenn infizierte Moskitos menschliche Siedlungen am Rande von Dschungelgebieten heimsuchen. Wenn genügend Menschen infiziert sind, dann übertragen Moskitos das Gelbfiebervirus von Mensch zu Mensch, so dass die Epidemie aufrechterhalten wird. Als Konsequenz kommt es zu einem dramatischen Anstieg der Zahl der infizierten Bewohner. Dieser Übertragungsweg war für die folgenreichen Ausbrüche der letzten Jahre in Afrika (s.u.) verantwortlich. Vermehrung und Inkubationszeit Eine hochkonservierte Region im viralen Glykoprotein E ist vermutlich für die Bindung des Virus an bisher unbekannte Rezeptoren auf der Zielzelle verantwortlich. Danach wird das gebundene Virus durch Rezeptor-vermittelte Endozytose in das Zellinnere aufgenommen. Es vermehrt sich in Makrophagen. Darüber hinaus kann sich das Virus sehr gut in Moskito-Zelllinien replizieren, die daher auch für die Virusisolierung und -vermehrung im Labor eingesetzt werden. Daneben können auch viele Zelltypen anderen Ursprungs (z.B. vom Menschen, vom Kaninchen oder vom Hamster) infiziert werden. Im Menschen vermehrt sich das Virus vermutlich primär in dem lymphatischen Gewebe, welches die Stelle der Virusinokulation durch den infizierten Moskito drainiert. Die Inkubationszeit im Menschen beträgt in der Regel 3 bis 6 Tage. Resistenz Keine Daten verfügbar. Immunantwort Neutralisierende Antikörper persistieren vermutlich lebenslang, so dass ein sicherer Schutz vor Reinfektion besteht. Gelbfiebervirus, Flavivirus Wirtsbereich Flaviviren besitzen ein breites Spektrum an potenziellen Wirten. Antikörper gegen Flaviviren sind in vielen verschiedenen Wildtieren nachgewiesen worden. Darüber hinaus wurden Wildtiere experimentell mit Gelbfiebervirus infiziert, u.a. Nagetiere, Fledermäuse und Beuteltiere. Die daraus abgeleiteten Erkenntnisse sprechen jedoch gegen eine Rolle von Nicht-Primaten im Übertragungszyklus der Flaviviren. Risikogruppen Gelbfieber vom Dschungeltyp befällt in Südamerika hauptsächlich junge Erwachsene, die sich zur Holzgewinnung oder Landwirtschaft im Amazonas- oder Orinocobecken aufhalten. Epidemiologie Gelbfieber tritt in tropischen Gebieten auf beiden Seiten des Atlantiks (Westafrika, Ostafrika, Amerika) auf, ist dagegen nicht in Asien zu finden. Das Dschungelfieber ist in Bolivien, Brasilien, Kolumbien, Ecuador, Peru, Panama, Venezuela und in den Guyana-Staaten endemisch. Registriert werden jährlich nicht mehr als 100 Fälle. Weit mehr Gelbfieber-Fälle waren in jüngster Zeit in Afrika zu verzeichnen. In Ostafrika ist endemisches Gelbfieber relativ selten. Trotz dieser Tatsache wütete im Südwesten Äthiopiens von 1960 bis 1962 die größte je registrierte Gelbfieber-Epidemie aller Zeiten: Etwa 100.000 Personen erkrankten, davon erlagen 30.000 der Krankheit. In Westafrika sind die endemischen Herde dagegen zahlreicher als in Ostafrika. In Nigeria gab es von 1986 bis 1988 eine größere Epidemie mit ca. 25.000 tödlichen Infektionsverläufen. Genetik Das Genom der Flaviviren besteht aus einzelsträngiger Plus-Strang-RNA mit einer Länge von etwa 9.000 bis 11.000 Basen und besitzt einen einzigen offenen Leserahmen (engl. open reading frame, abgek. ORF), der insgesamt für 10 Proteine (3 Strukturproteine, 7 Nicht-Strukturproteine) kodiert. Die genetische Information für die 3 Strukturproteine wird zunächst als zusammenhängendes Vorläufer-Polyprotein translatiert, um anschließend in das RNA-assoziierte C-Protein, das Prä-M-Protein und das EProtein gespalten zu werden. Das Prä-M-Prote- in ist ein glykosiliertes Vorläuferprotein, welches während oder nach der Freisetzung aus der Zelle in das nicht-glykosilierte M-Protein gespalten wird. Das E-Protein (Molekulargewicht 53–54 kD) bildet eine spikeartige Struktur, die aus der Virushülle herausragt und wichtige biologische Funktionen erfüllt (u.a. Hämagglutination, Adsorption des Virions an die Zelle). Die dreidimensionale Struktur wird durch 6 Disulfid-Brücken wesentlich bestimmt. Das E-Protein trägt wichtige Epitope, die stammspezifische, typenspezifische und gruppenspezifische Determinanten darstellen. Nach den 3 Strukturproteinen werden die 7 Nicht-Strukturproteine (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, und NS5) translatiert. NS3 und NS5 sind wahrscheinlich Bauteile der RNA-Replikase, die für die Virusreplikation essentiell ist. Während das gesamte Genom des Gelbfiebervirus eine Länge von 10.862 Basen besitzt, hat der ORF darin eine Länge von 10 233 Basen. Die Accession-Nummer für das virale Genom bzw. das Vorläufer-Protein sind NC_002031 bzw. NP 041726. Prävention Die Impfung der Menschen in den Endemiegebieten ist enorm wichtig. Zu diesem Zweck wird der an Hühnerembryonen adaptierte 17DStamm als attenuierte Lebendvakzine eingesetzt. Über 200 Millionen Menschen wurden bisher mit dieser Vakzine erfolgreich geimpft. Eine einzige Dosis des 17D-Impfstoffes subkutan appliziert vermag bei 99% der Personen eine schützende Immunität zu induzieren, die vermutlich lebenslang anhält. Reisende in ein Gelbfieber-Endemiegebiet benötigen eine prophylaktische Schutzimpfung, um einreisen bzw. ausreisen zu dürfen. Die internationalen Gesundheitsbehörden verlangen in der Regel eine Auffrischimpfung alle 10 Jahre. Strategien zur Krankheitsvorbeugung und Kontrolle Die Bekämpfung der häuslichen Aedes aegypti Moskitos durch Insektizide stellt eine wichtige prophylaktische Maßnahme dar, die bedauerlicherweise jedoch nicht vollkommen erfolgreich ist. Die Kombination aus Vektorkontrolle und Impfmaßnahmen haben jedoch das urbane Gelbfieber fast vollständig zurückgedrängt. 279 G Gelbfiebervirus, Flavivirus Meldepflicht Nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 des neuen Infektionsschutzgesetzes (IfSG) – seit dem 1. Januar 2001 in Kraft – ist vom feststellenden Arzt bei Krankheitsverdacht, Erkrankung sowie Tod an virusbedingtem hämorrhagischen Fieber der Patient namentlich dem Gesundheitsamt zu melden (unverzüglich, spätestens innerhalb von 24 Stunden). Außerdem ist nach § 7 Abs. 1 Nr. 1 jeder direkte oder indirekte (serologische) Nachweis von Gelbfiebervirus durch das Labor dann namentlich zu melden, wenn er auf eine akute Infektion hinweist. Weiterführende Informationen zum IfSG sind auf der unten aufgeführten Web-Adresse des Robert-Koch-Instituts zu finden. Referenzzentren, Expertenlaboratorien und Web-Adressen Institutionen in Deutschland Hamburg Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin, Bernhard-Nocht-Straße 74, 20359 Hamburg, Tel.: 00 49 (Vorwahl Deutschland) 40 (Vorwahl Hamburg) 42818-401/-460 (Institut) Berlin Bundesinstitut für gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterinärmedizin, Diedersdorfer Weg 1, Tel.: 00 49 (Vorwahl Deutschland) 30 (Vorwahl Berlin) 8412-2261 (Institut) Institutionen in Österreich Institut für spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin der Universität, Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien, Tel.: 00 43 (Vorwahl Österreich) 1 (Vorwahl Wien) 404 90 380 (Institut) Institutionen in der Schweiz Basel Schweizerisches Tropeninstitut, Socinstraße 57, 4002 Basel, Tel.: 00 41 (Vorwahl Schweiz) 61 (Vorwahl Basel) 284 8111 (Institut) Web-Adressen Centers for disease control and prevention (Empfehlungen und Standards in der Kontrolle und Diagnostik von Infektionen): http://www.cdc.gov/ 280 Introduction to virology: http://www-micro.msb.le.ac.uk/109/ introduction.html All the virology on the WWW: http://www.virology.net/ Virus databases on-line: http://life.anu.edu.au/viruses/ WHO World Health Organization (Aktuelles über Infektionskrankheiten, Empfehlungen und Programme der WHO): http://www.who.int/ Institut für Klinische und Molekulare Virologie, Universität Erlangen: http://www.virology.uni-erlangen.de/hyp.htm Links to further information on viruses: http://www2.rki.de/infekt/enivd/rs1.htm National center of biotechnology information: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ The International Commitee on Taxonomy of Viruses: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ICTV/ The big picture book of viruses: http://www.virology.net/Big_Virology/ BVHomePage.html Der reisemedizinische Infoservice der Universität München: http://www.fit-for-travel.de/ Robert-Koch-Institut (RKI) (Infektionsschutzgesetz, IfSG): http://www.rki.de/INFEKT/IFSG/IFSG.HTM Robert-Koch-Institut (RKI): http://www.rki.de Robert-Koch-Institut (RKI) (Steckbrief seltener und „importierter“ Virusinfektionen): http://www.rki.de/INFEKT/STECKBRF/ STBR_HOM.HTM Robert-Koch-Institut (RKI) (Epidemiologisches Bulletin): http://www.rki.de/INFEKT/EPIBULL/EPI.HTM Rote Liste (Medikamente): http://www.rote-liste.de/ Gesellschaft für Virologie: http://www. medizin.uni-koeln.de/projekte/gfv/index.html Schlüsselliteratur 1. Schoub, B.D. and Blackburn, N.K. (2000). Flaviviruses. In: Zuckerman, A.J., Banatvala, J.E. and Pattison, J.R. (eds.) Principles and Practice of Clinical Virology (4rd edition), p.485. Chichester: John Wiley & Sons. 2. Monath, T.P. (1999). Yellow Fever Virus. In: Webster, R.G. and Granoff, A. (eds.) Encyclopedia of Virology (2nd edition), p. 1979. London: Academic Press Limited. 3. Monath, T.P. and Heinz, F.X. (1996). Flaviviruses. In: Fields, B.N., Knipe, D.M., Howly, P.M. et al. (eds.) Virology (3rd edition), p.961. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. Giardia lamblia 4. Monath, T.P. and Heinz, F.X. (1995). Flaviviruses (Yellow fever, Dengue, Dengue haemorrhagic fever, Japanese encephalitis, St. Louis encephalitis, tick-borne encephalitis). In: Mandell, G.L., Benett, J.E., Dolin, R. (eds.) Principles and practice of Infectious Diseases (4th edition), p.1465. New York: Churchill Livingstone Inc. 5. Calisher, C.H., Karabatsos, N., Dalrymple, J.M. et al. (1989). Antigenic relationsships among flaviviruses as determined by cross-neutralisation tests with polyclonal antisera. J. Gen. Virol. 70, 37–43. 6. Tidona, C.A., Darai, G. (Eds.) (2001), The Springer Index of Viruses, Springer Berlin, Heidelberg, New York, Tokio Geotrichoide Trichosporon Geotrichum amycelicum Synonym Lamblia intestinalis; Giardia intestinalis Morphologie In zwei Formen autretendes Geißeltierchen: 1. als vegetatives Stadium (Trophozoit) und 2. als Zyste. Der Trophozoit zeigt sich als birnenförmiges, bilateralsymetrisches Protozoon von 10– 30 µm Länge. Sein dorsoventral abgeplatteter Zellkörper besitzt zwei Kerne, zwei Mediankörper, eine ventral gelegene Haftscheibe und 4 Geißelpaare. Mitochondrien und Golgiapparat fehlen. Aus dem Trophozoiten können Zysten als Dauerstadien hervorgehen. Diese sind oval, 10–14 µm lang und 7–10 µm breit. Sie werden durch Kernteilung vierkernig, enthalten Strukturen, die als desintegrierte Geißeln angesehen werden, und besitzen eine derbe Wand, die sie gegen Umwelteinflüsse sehr widerstandsfähig macht. Sie gelangen mit den Fäzes ins Freie. Trichosporon Taxonomie Geotrichum cutaneum Trichosporon Giardia lamblia gehört zu den Protozoen. Stamm: Mastigophora, Ordnung: Diplomonadida Familie: Hexamitidae Historie Geotrichum immite Coccidioides immitis Germiston Virus Bunyaviren Antony van Leeuwenhoek weist 1681 erstmals Trophozoiten von Giardia lamblia in einer eigenen Stuhlprobe nach und beschreibt den Erreger. Die erste genaue Schilderung geht jedoch auf den Tschechen Lambl (1859) zurück. Lambl benennt als Sitz des Flagellaten den Dünndarm des Menschen. Die zystische Form des Parasiten wird erstmals 1879 von Grassi beobachtet. Die endgültige Namensgebung nahm Stiles 1915 zu Ehren des Franzosen A. Giard und des Tschechen F. Lambl vor. Erkrankungen/Symptome Giardia intestinalis Giardia lamblia Giardia lamblia Erregerbezeichnung Giardia lamblia G. lamblia kommt weltweit vor und ist der häufigste Darmflagellat des Menschen. Er besiedelt vor allem den vorderen Dünndarm, kann allerdings auch in Gallengängen und Gallenblase angetroffen werden. An Giardiasis (Lambliasis, Lamblienruhr), die sich als Diarrhö in wechselnden Schüben äußert, erkrankt nur ein Teil der Infizierten. Bei Kindern wird Giardia häufiger pathogen als bei Erwachsenen und kann insbesondere bei länger bestehender Infektion zu einer Malabsorption führen. 281 G Giardia lamblia Symptome. Giardia lamblia gilt als fakultativ pathogener Erreger. Ein Zusammenhang mit Erregervarianten unterschiedlicher Pathogenität oder ein erregerinduzierter Disaccharidasemangel der Dünndarmmukosa werden neben anderen Ursachen diskutiert. Leitsymptom der Lambliasis sind nach einer Inkubationszeit von wenigen Tagen wechselnde, oftmals voluminöse und schaumige Durchfälle von breiiger Konsistenz. Die Stuhlfarbe ist gelblich. Schleim-, Eiter- oder Blutauflagerungen fehlen; die Stühle sind oft übelriechend. Hinzu kommen häufig Übelkeit, Meteorismus, vermehrte Flatulenz, schwefliges Aufstoßen, periumbilikale, mitunter krampfartige Schmerzen, imperativer Stuhldrang nach Mahlzeiten und ein allgemeines Krankheitsgefühl. Fieber kann auftreten. Bei Kindern kann bei stärkeren Infektionen neben Fieber auch Erbrechen und wässriger Durchfall vorkommen. Die akute Erkrankung kann in eine über Monate dauernde, chronische Verlaufsform übergehen, mit weniger ausgeprägten Symptomen. Länger dauernde Infektionen können durch funktionelle Veränderungen der Dünndarmschleimhaut zur Malabsorption führen, eine Laktoseintoleranz ist nicht selten. Gelegentlich kommt eine Invasion der Gallenwege vor. Diagnostische Eingriffe (Endoskopie, Kontrastmittelfüllungen) an den Gallenwegen oder dem Ductus pancreaticus können bei Giardia-Befall zur Pankreatitis führen. Differenzialdiagnose Sprue, tropische Enteropathie, Malabsorptionssyndrome anderer Genese, Amöbenkolitis, chronische Pankreatitis, andere entzündliche oder funktionelle Veränderungen des Duodenums, Jejunums oder der Gallenwege; bei diesen kann sich die Lambliasis auch als opportunistische Infektion bei vorgeschädigter Schleimhaut aufpfropfen. 1. Direktnachweis von Trophozoiten im Frischpräparat und im gefärbten Ausstrich aus frischem Stuhl (nicht älter als 1 Stunde; Eigenbeweglichkeit der Trophozoiten!). Cysten lassen sich auch in weniger frischen oder fixierten Stuhlproben nachweisen (bewährt: MIF- oder SAF-Anreicherung). Zum Ausschluß einer Giardiasis sollten mindestens 3 Stuhlproben von verschiedenen Tagen auf Zysten und Trophozoiten untersucht werden, da in sehr dünnflüssigen Stühlen die Ausscheidung von Zysten völlig fehlen kann. Bei symptomatischen Patienten ohne Stuhlnachweis ist auch die Erregersuche in endoskopisch oder per Sonde gewonnenen Dünndarmaspiraten, Bürstenabstrichen (Untersuchung sofort oder nach Fixierung wie oben beschrieben) oder Biopsaten (als Tupfpräparat oder histologisch) möglich. Differenzialdiagnostisch ist die Unterscheidung von anderen Darmflagellaten erforderlich. 2. Nachweis von Koproantigen mittels ELISA, ein Test, der sich durch hohe Spezifität und Sensitivität auszeichnet. Der Koproantigennachweis steht mittlerweile auch als Schnelltest (zum differenzierten Nachweis von Amöben, Lamblien und Kryptosporidien) zur Verfügung. Therapie Orale Nitroimidazole: Metronidazol (2×400mg für 7 Tage oder 2×800mg/d für 3 Tage), Tinidazol (2×1000mg/d für 2 Tage oder 1×1000mg für 5 Tage), Ornidazol (400mg/d für 5 Tage). Bei Kindern unter 12 Jahren Dosierung nach Körpergewicht. Vorsicht ist bei Anwendung in der Schwangerschaft geboten! (Nicht im ersten Trimenon.) In ca. 90% wird bei einmaliger Therapie Heilung erzielt. Eine wiederholte Anwendung kann in Einzelfällen erforderlich sein. Stuhlkontrollen sollten ca. 2–4 Wochen nach Therapieende erfolgen. Spezifische Merkmale Labordiagnostik Grundlage der Diagnostik sind der Direktnachweis von Trophozoiten und/oder Cysten im Stuhl sowie der Nachweis von Koproantigen. Standardisierte serologische Verfahren zum Nachweis Giardia-spezifischer Antikörper stehen für die Routinediagnostik nicht zur Verfügung. 282 Pathogenität, Virulenz und Antigenvariabilität Giardia lamblia gilt als fakultativ pathogener Erreger; nach derzeitiger Kenntnis existieren Varianten mit unterschiedlicher Inkubationszeit, Pathogenität und Verweildauer. Zur Virulenz und Antigenvariabilität keine Daten verfügbar. Giardia lamblia Transmission Die Infektion von Mensch zu Mensch erfolgt fäkal-oral durch Schmierinfektion, kontaminiertes Wasser oder kontaminierte Nahrungsmittel über Zysten; (Mindestzahl von 10 Zysten erforderlich). Wiederholte Infektionen sind möglich, da keine Immunität erworben wird. Verschleppung durch Fliegen kann bei der Übertragung eine Rolle spielen. gen (fehlender bzw. erschwerter Zugang zu sanitären Einrichtungen und sauberem Trinkwasser, oft verbunden mit schlechter Gesundheitsversorgung), für Kinder, insbesondere in Kindergärten oder Tagesheimen, pflegebedürftige Behinderte und ältere Menschen mit Heimunterbringung, Mitarbeiter derartiger Einrichtungen, Homosexuelle. Epidemiologie Vermehrung und Inkubationszeit Die zweikernigen Trophozoiten, die vom Dünndarm mit dem Darminhalt abwärts gelangen, beginnen sich als Reaktion auf den alkalischen pH und auf Gallensalze zu enzystieren: nach Einziehen der Geißeln Ausbildung einer hyalinen Membran als Zystenwand, Kernteilung, so dass eine vierkernige Zyste vorliegt, Ausscheidung mit dem Stuhl, orale Aufnahme durch den Menschen, Exzystierung und Entstehung von jeweils zwei Trophozoiten im Dünndarm. Inkubationszeit: 3–21 Tage; Präpatenz: 3–4 Wochen; Patenz: Evtl. Jahre Resistenz Menschen mit gehäufter Exposition zeigen eine gewisse Resistenz gegen den Erreger. Immunantwort Die körpereigene Immunantwort läuft vor allem über die sekretorische IgA des Dünndarms, ein spezifischer, IgA-gekoppelter Antikörper konnte isoliert werden. Unter dem Druck der Immunreaktion kommt es nach mehreren Vermehrungszyklen zur Oberflächenänderung des Giardia-Antigens. Da sich keine stabile Immunität entwickelt, können wiederholte Infektionen auftreten. Wirtsbereich Außer für den Menschen wurde für Katzen, Hunde und andere Säugetiere ein Befall mit Giardia-Arten beschrieben. Möglicherweise handelt es sich jedoch nur um eine einzige Art. Tiere scheinen als Reservoirwirte jedoch keine Rolle zu spielen. Kosmopolitische Verbreitung, gehäuft in den Tropen. Zu epidemischen Infektionen kommt es bei Übertragung durch Leitungswasser aus infizierten Reservoiren auf nichtinfizierte Bevölkerungsgruppen oder durch landwirtschaftliche Nutzung verunreinigten Oberflächenwassers auch in gemäßigten Breiten. Genetik Keine Daten verfügbar. Prävention Bereitstellung und Nutzung sicherer Methoden der Fäkalienbeseitigung, Versorgung mit sauberem Trinkwasser, Anhebung des individuellen Hygienestandards, Verzicht auf Kopfdüngung, Abkochen, Filtern (z.B. Sandfiltration) und Jodieren von Trinkwasser. Zur normalen Desinfektion bei der Trinkwasseraufbereitung gebräuchliche Chlorkonzentrationen reichen zum Abtöten von Lamblienzysten nicht aus. (Chlorierung wirkt erst bei >1mg/l sicher). Strategien zur Krankheitsvorbeugung und Kontrolle Gesundheitserziehung, die individuelle und Nahrungsmittelhygiene umfasst. Die Behandlung asymptomatischer Zystenträger in Endemiegebieten erscheint aufgrund der relativ geringen Pathogenität als nur wenig sinnvoll. Meldepflicht Besteht nach dem Infektionsschutzgesetz für durch Lamblien hervorgerufene Durchfallerkrankungen und Todesfälle. Risikogruppen Referenzzentren, Expertenlaboratorien und Web-Adressen Erhöhtes Risiko besteht für Menschen unter unzureichenden hygienischen Lebensbedingun- Offizielle Referenzzentren existieren nicht; als fachlich qualifiziert anzusehen sind sämtliche 283 G Gießkannenschimmel parasitologische und tropenmedizinische Institutionen und angeschlossene Laboratorien. Web-Adressen Robert-Koch Institut Berlin: http://www.rki.de WHO (World Health Organisation): http://www.who.int Centers for disease control and prevention: http://www.cdc.gov Schlüsselliteratur 1. Lang, W., Löscher, T. (Hrsg.): Tropenmedizin in Klinik und Praxis, 3. Auflage, Stuttgart; New York: Thieme 2000; 2. Mehlhorn, H., Eichenlaub, D., Löscher, T., Peters, W.: Diagnostik und Therapie der Parasitosen des Menschen, 2. neu bearb. und erweiterte Auflage, Stuttgart; Jena; New York: G. Fischer 1995; 3. H. Hof, R.L. Müller, R. Dörries: Mikrobiologie, Stuttgart; New York: Thieme 2000 4. Meyer, E. A. (Hrsg.): Giardiasis: in: Human Parasitic Diseases; Vol 3, Amsterdam: Elsevier Science Publishers B.V. 1990, 5. Piekarski, G.: Medizinische Parasitologie in Tafeln, 3. vollständig überarbeitete Aufl., Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo: Springer, 1987 Gießkannenschimmel Aspergillus Gnathostoma spinigerum Nematoden, seltenere Gonokokken Neisseria gonorrhoeae Grahamella Rickettsien Grippevirus Orthomyxoviren Grubenwurm Hakenwürmer 284 Gruppe C Viren Bunyaviren Guama Virus Bunyaviren Guanarito-Virus Arenaviren Guaroa Virus Bunyaviren Guineawurm Dracunculus medinensis
