Weitere Files findest du auf www.semestra.ch/files DIE FILES DÜRFEN NUR FÜR DEN EIGENEN GEBRAUCH BENUTZT WERDEN. DAS COPYRIGHT LIEGT BEIM JEWEILIGEN AUTOR. Lizpool Klinische Psychologie Sam Leuzinger Mai 2003 M. Hautzinger, W. Stark & R. Treiber: Kognitive Verhaltenstherapie bei Depressionen: Behandlungsanleitung und Materialien (1992) Diese 2. Auflage deckt sich weitgehend mit der Auflage, die im Jahr 2000 erschienen ist. I. Vorwort Für das Verständnis und die Behandlung depressiver Störungen waren die Arbeiten von Beck, Lewinsohn, Lazarus, Ferster, Costello, Rehm und Seligman von Bedeutung. Das vorliegende kognitive verhaltenstherapeutische Behandlungsprogramm stellt eine Adaptionsleistung der obigen Autoren dar. Es enthält im wesentlichen 5 Teile: Grundlegende Aspekte der Beziehung zu depressiven Patienten. Gestaltung der Anfangskontakte, Krisenintervention und kurzfristige Massnahmen. 2. Veränderung von Aktivitäten (Steigerung angenehmer und Senkung unangenehmer Erfahrungen und Lebensbedingungen). 3. Schaffung und Aufbau sozialer Kontakte, Gestaltung sozialer Interaktionen und Verbesserung sozialer Fertigkeiten. 4. Veränderung von Wahrnehmungsmustern, kognitiven Stilen, Einstellungen, automatischen Gedanken, Beeinflussung depressiver Grundüberzeugungen. 5. Erhaltung und Stabilisierung von Behandlungserfolgen, Umgang mit Rückschlägen und kritischen Lebensphasen. II. Theoretischer Handlungsrahmen Entstehungsmodelle: Für die Verhaltenstherapie gelten entweder das Verhalten einer Person oder ihre Kognitionen als Auslöser für die Entstehung und Aufrechterhaltung eines depressiven Syndroms. Verstärkungstheoretisches Erklärungsmodell: Die Grundlagen gehen auf Lewinsohn (1974, 1979) zurück: 1. Eine geringe Rate kontingenter positiver Verstärkung wirkt auslösend für depressives Verhalten. 2. Eine geringe Rate verhaltenskontingenter positiver Verstärkung hält die Depression aufrecht. Die Rate des möglichen, noch zu verstärkenden, Verhaltens wird zusätzlich verringert. Der Patient ist damit lang anhaltenden Löschungsbedingungen ausgesetzt. 3. Die Gesamtmenge positiver Verstärker ist abhängig von: dem Umfang potentiell verstärkender Ereignisse und Aktivitäten dem Umfang verfügbarer und erreichbarer Verstärker zu einem bestimmten Zeitpunkt, unter Situationen, Bedingungen; dem Verhaltensrepertoire eines Patienten und seiner Fähigkeit Verhalten zu zeigen, das verstärkt werden kann. 4. Depressives Verhalten wird oftmals durch die Art der Verstärkung aufrechterhalten, die ein Patient kurzfristig durch die soziale Umwelt erhält. Kognitionstheoretisches Erklärungsmodell: Die zentralen Annahmen von Beck (1076, 1981)sind: 1. Grundlage einer jeden depressiven Entwicklung ist eine kognitive Störung, wobei das Denken Depressiver durch logische Fehler wie selektive Wahrnehmung, willkürliche Schlussfolgerungen, etc. gekennzeichnet ist. 2. Auslösebedingungen für diese kognitive Störung sind negativen, stressbesetzte Erfahrungen im Lauf der lebensgeschichtlichen Entwicklung, die sich als kognitive Schemata verfestigen. 3. Diese Schemata werden durch belastende Situationen aktiviert oder kumulativ durch die Erfahrung verstärkt, überhöhten eigenen Ansprüchen nicht gerecht werden zu können. Dann reicht der Patient dazu, sich selbst, seine Umwelt und seine Zukunft negativ zu sehen (kognitive Triade). Dies bewirkt, dass sich Depressive immer wieder mit irrationalen negativen Gedanken beschäftigen. 4. Diese Gedanken erleben sie als automatisch, andauernd und unfreiwillig. Sie kreisen immer wieder um Themen wie Hoffnungslosigkeit, Suizidabsichten, etc. Beck macht diese kognitive Störung für alle affektiven Störungen, motivationalen und psychischen Merkmale bei einer Depression verantwortlich. Integration: Integrative Modelle (aus verhaltensübende und kognitionsverändernde Modelle gehen in ihrer Heuristik des verhaltenstherapeutischen Handelns von folgenden Komponenten aus: Hintergrund- und Umweltbedingungen - situative Bedingungen, Auslöser - Kognitionen (realitätsfremde, verzerrte negative Strukturen, etc.), soziales Verhalten (Verhaltensdefizite, etc.), Aktivitätsraten (Mängel an reaktionskontingenten Verstärkern, potentiell verstärkenden und Aktivitäten) - Depression. III. Stand der Therapieforschung Indikation zur kognitiven Verhaltenstherapie. 1. Depressive Störungen, die eher lebensgeschichtlich bedingt, von reaktiver oder chronischer Natur sind oder bei denen Angsterleben vorherrscht. 2. Die Diagnose einer endogenen Depression stellt keine Kontraindikation dar, Kombination Pharma- und Verhaltenstherapie empfiehlt sich. 3. Alters- und intelligenzunabhängig, Programm muss angepasst werden. 4. Im ambulanten und stationären Bereich, als Einzel- und Gruppentherapie anwendbar. 5. Bei pharmakotherapieresistenten depressiven Patienten lohnt sich ein Versuch. 6. Vorteil: Verringerung der Behandlungsabbrecher und der Verhinderung von Rezidiven, dem Hinausschieben des depressiven Rückfalls. IV. Verhaltensanalyse Die Verhaltensanalyse bezieht die situativen und kognitiven Bedingungen ein (funktionaler Zusammenhang zwischen Situation, Verhalten und Gedanken. Verhaltensstörungen haben eine Lerngeschichte, sind durch auslösende und kontingente (Verstärker-) Bedingungen entstanden und aufrechterhalten. Eine gute Verhaltensanalyse beinhaltet folgende Fragen: 1. Welche Verhaltensweisen und intern ablaufenden Prozesse bedürfen einer Veränderung in Auftretenshäufigkeit, Dauer oder Intensität? - Zielanalyse 2. Unter welchen Bedingungen wurde dieses erhalten erworben und wodurch wird es momentan bedingt? - funktionale Verhaltensanalyse 3. Durch welche Massnahmen können die angestrebten Veränderungen am besten bewirkt werden? - Therapieplanung Analyse des aktuellen Verhaltens: a)Verhaltensexzesse (Dauer, Intensität, Häufigkeit) b) Verhaltensdefizite c) unproblematisches Verhalten Analyse der problematischen Situation Bestimmung der auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen der aktuell vorliegenden depressiven Symptomatik )Analyse der Interaktion Umwelt, Verhalten und Kognition). V. Basiselemente des therapeutischen Handelns Der Therapeut sollte eine Basiskompetenz (u. a. Interesse, emotionale Wärme und Direktivität), fachliche Kompetenz (Expertenstatus) besitzen, Transparenz und Strukturiertheit zeigen und problemorientiert sein. Das Gesprächsverhalten sollte dadurch gekennzeichnet sein, dass Fragen spezifisch gestellt werden sollten, Fragen nicht suggestiv sein sollten, etc. Schlüsselprobleme sollten benennt werden. Zudem sollten die Motivation und die Selbstkontrolle abgeklärt werden. Die Analyse der sozialen, kulturellen und physikalischen Umwelt sollte auch durch eine Verhaltensanalyse erfasst werden, die die Erhebung einer Grundrate des spontan auftretenden symptomatischen Verhaltens und die Verwendung eines Zielerreichungsbogens umfasst. Depressionsdiagnostik: Das DSM IV gilt als Grundlage, wobei die Depression spezifiziert wird (Major Depression, etc.) Dazu dient das Strukturierte Klinische Interview für DSM (SKID).In der Behandlungskontrolle dient für die Selbsteinschätzung das Beck Depressionsinventar und als Fremdeinschätzung HAMILTON - Depressionsskala. Verlaufskontrolle: Im Verlauf einer Behandlung können als Selbstbeurteilungverfahren die "Allgemeine Depressionsskala ADS" (Hautzinger und Bailer, 1992) und zur Fremdbeurteilung das "Inventar depressiver Symptome (IDS)" (Rush et al., Der Therapeut sollte Rückmeldungen geben und anregen. Hautzinger, 1988) regelmässig eingesetzt werden. Struktur der Sitzung: Planung der Therapiestunde: Zu Beginn jeder Sitzung erstellt der Therapeut gemeinsam mit dem Patient eine Tagesordnung. Dabei wird das Stadium der Therapie, die aktuellen Probleme, die Intensität der Depression, eine offene Tagesordnung Reaktionen auf die letzte Therapiesitzung heimliche Tagesordnung des Patienten )verdeckte) Verhaltensstrategien des Patienten ansprechen, berücksichtigt. Die effektive Verwendung der Therapiezeit ist wichtig. Zusammenfassungen geben und erbitten: Auf inhaltlicher Ebene lassen sich v. a. zwei Aspekte der Zusammenfassung unterscheiden: 1. Durch Zusammenfassungen kristallisieren sich spezielle Schlüsselprobleme des Patienten heraus. 2. Durch Zusammenfassungen erhält der Therapeut die Möglichkeit den Entwickluingsstand der Problemanerkennung zu erfahren. Der Therapeut gibt und erbittet Kurzzusammenfassungen. Hausarbeiten und Übungen zwischen den Sitzungen: Hausarbeiten dienen als (aktive) Verstärkung und Ergänzung des Lernens in der Therapie. Hausarbeiten sind individuell zu wählen. Zu Beginn der Sitzung wird darüber ein Bericht erstattet. Suizidtendenzen: Suizidneigungen sollten vom Therapeuten geprüft werden. Aspekte, die die akute Suizidtendenz reduzieren: -- Das Vorhandensein einer stabilen, vertrauensvollen Beziehung zwischen Therapeut und Patient. - Das Eingehen eines Vertrages zwischen Therapeut und Patient, während des Behandlungszeitraums keine Suizidhandlung zu begehen. - Das Fortbestehen eines gewissen Aktivitätsniveaus, das soziale Kontakte einschliessen sollte. - Das Vorhandensein zumindest einer Bezugsperson. -etc. VI. Struktur der Behandlung Planung der Therapie: Selbsteinschätzung des Aktivitätenniveaus, die Planung positiver Aktivitäten und der Einsatz von Verstärkern beim Aufbau positiver Aktivitäten. - Die Identifikation und Kontrolle automatischer Gedanken und Grundannahmen bei der Veränderung von Kognitionen. - Die Einschätzung der individuellen sozialen Kompetenzen und Vermittlung von Grundfertigkeiten bei der Verbesserung sozialer Fertigkeiten. - Der Abschnitt "Beibehalten der Therapieerfolge" steht am Ende des Therapieprozesses. VII. Behandlungselemente Aufbau positiver Verstärker: Der Verlust von Verstärkern führt zu Verhaltensweisen wie Rückzug, etc. und löst Gefühle wie Depression aus. Depressive schenken häufig nur den kurzfristigen Konsequenzen Beachtung. Angenehme Aktivitäten können kurzfristig positive, langfristig aber negative Konsequenzen haben, Aktivitäten können kurzfristig aber auch als negativ und langfristig als positiv erlebt werden. Zielplanung und Bewertung: Positive Aktivitäten müssen möglichst genau geplant werden. Zielsetzungen: 1. Das Erfassen von Ereignissen oder Aktivitäten, die verstärkend wirken. 2. Rückmeldung an Patient, dass er nur wenige positive Aktivitäten ausführt, obwohl es viele angenehme Verhaltensweisen gibt. 3. Die genau geplante und nach Schwierigkeitsgrad abgestufte Durchführung angenehmer Aktivitäten. 4. Das Erkennen des gegenseitigen Einflusses und Stimmungen (Protokollierung von Stimmungsveränderungen). 5. Das Identifizieren und Kontrollieren depressionsfördernder Verhaltensweisen. 6. Die Vermittlung von Fähigkeiten zur Aufrechterhaltung eines ausgeglichenen Aktivitätsniveaus und zur eigengesteuerten Veränderung und Kontrolle von Stimmungsschwankungen, die im Zusammenhang mit Passivität und Rückzug stehen. Probleme beim therapeutischen Vorgehen: Inaktivität des Patienten, sich zurückziehen des Patienten, Vermeidung und Nichtbeenden von Aufgaben. Selbsteinschätzung und Sammlung der Ausgangsdaten: Der 1. Schritt zur Erhöhung positiver Aktivitäten ist die systematische und kontrollierte Beobachtung der möglichen Aktivitäten und den damit verbundenen unterschiedlichen Stimmungen. Es wird eine Liste angenehmer Ereignisse erstellt. Die Bedeutung der Verstärker wird dem Patienten vermittelt und auf seine Situation angewendet. Dies geschieht mit dem Aufbau von Verstärkerplänen. Planung und Durchführung positiver Aktivitäten: Mit diesem Element geht die Therapie über von einer aktiven,, objektivierenden Selbstbeobachtung zu einer systematischen und geplanten Veränderung des Aktivitätsniveaus und der Verhaltensgewohnheiten des Patienten. Die Aktivitäten werden geplant, Ziele festgelegt. Die unangenehmen und angenehmen Aktivitäten sollten ausgewogen sein. Reduzierung depressionsfördernder Aktivitäten: 1. Identifizierung depressionsfördernder Aktivitäten. 2. Herausfinden und Analysieren der auslösenden und aufrechterhaltenden dieser Aktivitäten. 3. Vermindern der Häufigkeitsrate depressionsfördernder Aktivitäten. 4. Aufbauen der Stärke der unangenehmen Gefühlen, die bei solchen Aktivitäten auftreten. 5. Allmähliches Ersetzen depressionsfördernder durch positive, angenehm erlebte Aktivitäten. Weitere Schritte sind die Analyse auslösender und aufrechterhaltender Bedingungen und die Reduktion depressionsfördernder Aktivitäten. Zusammenfassung: Zielkriterien sind: 1. Der Patient sollte in der Lage sein, sein Verhalten, seine Aktivitäten und Tätigkeiten im Zusammenhang mit seiner Stimmung systematisch und objektivierend selbst zu beobachten. 2. Der Patient kann damit erkennen, dass ein Grund für seine Depression in seinem niedrigen Aktivitätsniveau und seiner Passivität liegen könnte. 3. Der Patient besitzt ein befriedigend hohes Aktivitätsniveau bzw. ein höheres Aktivitätsniveau im Rahmen der Therapie erworben. 4. Der Patient ist fähig, die auslösenden bzw. die aufrechterhaltenden Bedingungen von Verhaltensweisen zu identifizieren und somit auch depressionsfördernde Aktivitäten zu erkennen und diese schliesslich durch Positive zu ersetzen. Veränderungen von Kognitionen: Die kognitiven Techniken sind aktive, zeitlich begrenzte und strukturierte Methoden, die zur Behandlung psychischer Störungen eingesetzt werden. Sie basieren auf der Annahme, dass Affekt und Verhalten u. a. von der Art bestimmt sind, in der er die Welt konstruiert. Kognitionen gehen auf Einstellungen oder Annahmen Zurück, die aus vergangenen Erfahrungen entstanden sind. Die therapeutischen Techniken dienen der Identifikation, Überprüfung und Korrektur gestörter Konzeptverbindungen und irriger Überzeugungen, die diesen Kognitionen zugrunde liegen. Die allgemeinen Grundannahmen des kognitiven Vorgehens sind: 1. Wahrnehmen und Erfahren sind im allgemeinen aktive Prozesse, die sich auf äussere und innere Begebenheiten beziehen. 2. Die Kognitionen dieser Patienten stellen eine Synthese innerer und äusserer Stimuli dar. 3. Wie jemand seine Situation einschätzt, wird im allgemeinen von seinen automatisch ablaufenden Gedanken ersichtlich. 4. Diese Kognitionen bilden den Bewusstseinsstrom oder das phänomenale Feld, das die Auffassung des Menschen von sich selbst, seiner Welt, seiner Vergangenheit und seiner Zukunft widerspiegelt. 5. Inhaltliche Veränderungen der grundlegenden kognitiven Strukturen eines Menschen beeinflussen seinen Gefühlszustand und seine Verhaltensmuster. 6. Die Korrektur dieser falschen, dysfunktionalen Konstrukte führt zu klinischer Besserung. Die kognitive Trias: Das negative Selbstbild, die Neigung, ihre Erfahrungen ständig negativ zu interpretieren und die negative Zukunftserwartung machen die kognitive Trias Depressiver aus. Automatische Gedanken: Damit sind schnell ablaufende, reflexhaft auftretende, in der Situation subjektiv plausibel erscheinende Kognitionen gemeint, die zwischen einem Ereignis und einem emotionalen Erleben ablaufen. Ziele der kognitiven Behandlungselemente: - Erkennen unpassender, fehlerhafter und unlogischer gedanklicher Interpretationen externaler und internaler Ereignisse. - Einleitung von schrittweisen Korrekturen dieser fehlerhaften Denkweisen. - Ersetzen der fehlerhaften Denkweisen durch korrekte, situationsangemessene Kognitionen. - Veränderung grundlegender kognitiver Grundannahmen. - Erlernen und selbständige Anwendung der kognitiven Techniken (Selbstkontrolle über emotionales Erleben). Sokratische Gesprächsführung: Nicht durch Überzeugung und Überredung, sondern durch gelenktes Fragen, sollen Veränderungen auf der kognitiven Ebene erreicht werden. Identifizieren von dysfunktionalen Grundannahmen: Schritte des induktiven Vorgehens: 1. Patient berichtet automatische Gedanken. 2. Davon werden allgemeine Themen abstrahiert. Die Lebensanschauung des Patienten wird herausgearbeitet (negative Emotionen als Konsequenz selbstschädigender Grundannahmen. Veränderung der fehlangepassten Überzeugungen: Die Annahmen werden in Frage gestellt: 1. Modifizierung von "Sollte - Sätzen", z. B. durch sukzessive Annäherung an eine vermiedene Situation. 2. Gegenüberstellung von Vor- und Nachteilen für die Aufgabe seiner Grundannahmen. 3. Die Rolle des Handelns (Rollenspiel in der Problemsituation, bis Handeln immer leichter fällte). 4. Gegenargumente liefern (z. B. durch sokratisches Fragen). 5. Auf das Selbstwertgefühl der Patienten eingehen. 6. Enthüllung der Wirklichkeit: Persönliche Lebensregeln besitzen keine universelle Gültigkeit. 7. Prüfen lang- und kurzfristiger Nützlichkeit. Soziale Kompetenz: Fähigkeit einer Person, ihre alltäglichen Beziehungen zu anderen Personen zu gestalten, dass sie ein hohes Mass an positiven und angenehmen Konsequenzen erfahren kann. 1. Der Patient soll in die Lage versetzt werden, seine eigenen Wünsche und Ansprüche in seiner sozialen Umwelt in effektiver Weise durchzusetzen. 2. Einsetzen von positiven Äusserungen im sozialen Kontext. 3. Soziale Kontakte oder Aktivitäten sollen selbständig initiiert und aufrechterhalten werden können. 4, Die Fähigkeit Problemlösen hilft, planvoll mit Krisensituationen umzugehen. Verhaltensbeobachtung, Rollenspiel und Verhaltensübungen in der Realsituation sind Techniken, die zur Zielerreichung eingesetzt werden können. Kontakte sollten aufgebaut und aufrechterhalten werden. Die Interaktion mit wichtigen Sozialpartnern sollten besprochen werden. Die partnerschaftliche Konfliktlösung und der Umgangssituationen sind dabei wichtige Bestandteile. Die Determinanten des Therapieerfolgs sind: das frühzeitige Erkennen von Depressionen, Aufrechterhaltung bzw. Erhöhung positiver Aktivitäten, Hilfe zur Stabilisierung veränderter Kognitionen, rechtzeitiges Erkennen depressionsauslösender Ereignisse und Planung der Zukunft. VIII. Supervision und Kontrolle kognitiver Verhaltenstherapeuten: Besprechen folgender Punkte, welche in der Therapie berücksichtigt werden sollten: Planung der Therapiestunde, Hausarbeiten bearbeiten; Begründungen, Reformulierungen; Schlüsselprobleme benennen; Anwendung bestimmter Techniken; Hausarbeiten geben; Einhalten der Tagesordnung; Gelenktes Fragen, sokratischer Dialog; Verständnis (Empathie); Interesse (zeigen). Ergänzungen: → Angemessenes Therapeutenverhalten ist als Gegensatz zu ungünstigem Therapeutenverhalten zu betrachten. II Theoretischer Hintergrund (S. 9 - 16): Für die von der VT entwickelten Hypothesen zur Entstehung und Aufrechterhaltung eines depressiven Syndroms bzw. einzelner genannter Symptome ist charakteristisch, dass bestimmte Symptomteile als auslösend und aufrechterhaltend bewertet werden. Als entscheidende Auslöser gelten entweder das Verhalten einer Person oder ihre Kognitionen. Beiden Erklärungsansätzen ist gemeinsam, dass somatische, emotionale und motivationale Auswirkungen der Erkrankung indirekt über die Behandlung verhaltensübender oder koognitionsverändernder Massnahmen beeinflusst werden sollen. V. Basiselemente des therapeutischen Handelns: Ergänzungen (S. 35 - 51) Ungünstiges Therapeutenverhalten Rückmeldung zu geben und anzuregen: - Der Th. erfragt keine Rückmeldung zu den Erlebnissen der letzten Therapiestunde. - Der Th. geht nicht auf die Übungen und Aufgaben ein und erfragt keine Rückmeldung. - Der Th. erbittet während der Stunde nur selten oder nie Rückmeldung vom Patienten, noch achtet er auf eindeutige verbale und nonverbale Reaktionsformen des Patienten, die Unverständnis, Ablehnung und starke Gefühlsausbrüche signalisieren. - Der Th. erfragt zwar Rückmeldung, geht aber inhaltlich nicht darauf ein, wenn de Patient von Problemen und Schwierigkeiten berichtet. - Der Th. erbittet Rückmeldung zu seiner eigenen Person, geht jedoch mit der Kritik des Patienten nicht konstruktiv um, sondern beginnt sich zu verteidigen, die Kritik von sich zu weisen. - Der Th. gibt dem Patienten in ungeschickter, unkonkreter, kritisierender Art Rückmeldung. Struktur der Sitzung: Ungünstiges Therapeutenverhalten in der Planung der Therapiestunde: Der Th. legt die Tagesordnung fest, ohne sich mit dem Patienten darüber abzusprechen. - Der Th. erkundigt sich nicht nach Ereignissen / Problemen bei der Hausaufgabenausführung und erfragt keine weiteren Eindrücke zur Letzten Therapiestunde, wenn nicht der Patient selbst darauf zu sprechen kommt. - Der Th. erfragt keine zukünftigen schwierigen Aufgaben / Probleme des Patienten. - Der Th. geht an wesentlichen Bedürfnissen bei der Erstellung der Tagesordnung vorbei. - Die speziellen Therapieziele dieser Stunde werden nur sehr ungenau benannt. - Der Th. erarbeitet keine Agenda. - Der Th. beharrt auf der Bearbeitung der Tagesordnung, obwohl der Patient dazu aktuell nicht in der Lage ist. Ungünstiges Therapeutenverhalten bei der effektiven Verwendung der Therapiezeit: - Der Th. orientiert sich ohne ersichtlichen Grund nicht an der festgelegten Tagesordnung. - Der Th. springt oberflächlich von einem Thema zum andern. - Dem Th. gelingt es nicht, den ständig abschweifenden Patienten auf das Thema zurückzubringen. - Der Th. unterbricht längere Schweigephasen des Patienten nicht. - Der Th. orientiert sich nur an den Inhalten der Tagesordnung und ist nicht flexibel genug, wichtige neue Themen aufzugreifen. Ungünstiges Therapeutenverhalten beim Geben und Erbitten von Zusammenfassungen: - Der Th. gibt selbst keine kurzen Zusammenfassungen und fordert sie auch nicht vom Patienten. - Der Th. gibt zwar Zusammenfassungen, die aber nicht korrekt sind. - Der Th. gibt sehr komplizierte, weitschweifige Zusammenfassungen, die nur schwer verständlich sind und sehr zeitaufwendig sind. Ungünstiges Therapeutenverhalten bei möglichen Hausarbeiten: - - Der Th. versäumt, Hausarbeiten zu geben. - Hinweis, dass Hausaufgabe gut wäre, ohne dies konkret vorzuschlagen oder zu erarbeiten. - Der Th. verlangt autoritär die Erledigung einer Hausarbeit. - Begründung für eine Aufgabe wird nicht gegeben. - Mögliche Vorbehalte / Probleme werden nicht besprochen. - Materialien / Hilfen für die Hausaufgaben werden nicht gegeben. - Positive Bemerkungen über Vorschläge des Patienten zu den Hausarbeiten unterbleiben. VII. Behandlungselemente: Aufau positiver Aktivitäten (S. 55 - 85) Ungünstiges Therapeutenverhalten bzgl. den Zielkriterien: - Der Th.. bewertet die Ziele des Patienten aus seiner Sicht und geht nicht auf die persönlichen Vorstellungen / Probleme des Patienten ein. - Der Th. setzt Art und Reihenfolge der zu bearbeitenden Therapieziele fest. - Entmutigung des Patienten durch anfängliche Überforderung mit zu schwierigen Aufgaben. - Bei Nicht - Erreichen geplanter Aktivitäten reagiert der Th. verärgert / enttäuscht, dass sich der Patient als Versager empfindet. - Der Th. übernimmt eigenmächtig die Funktion, die Selbstbeobachtung auszuwerten und überrumpelt den Patienten mit seinen Interpretationen. - Der Th. achtet bei der Suche nach persönlichen Verstärkern nicht auf die notwendigen Kriterien, so dass diese nicht wirksam werden. - Die Planung positiver Aktivitäten ist unzureichend, so dass später auftretende Probleme den Patienten unvorbereitet treffen und die Realisierung erschweren. Ziele der kognitiven Behandlungselemente - Ungünstiges Therapeutenverhalten bzgl. sokratischer Gesprächsführung: Der Th. diskutiert, debattiert oder streitet mit dem Patienten und versucht, ihn von der Richtigkeit seiner eigenen Ansichten zu überzeugen. - Der Th. verwendet zu lange, komplizierte Frageformulierungen, die der Patient nicht oder nur mit grosser Mühe verstehen kann. - Der Th. beantwortet die Fragen, die der Patient nicht gleich versteht, selbst. - Der Th. stellt therapeutisch wichtige Fragen zu einer ungünstigen Zeit. Verbesserung sozialer Fertigkeiten (S. 122 - 142) Ungünstiges Therapeutenverhalten im Umgang mit Belastungssituationen: - Der Th. geht nicht angemessen auf die Ängste des Patienten ein und überfordert ihn somit beim Erwerben neuen Verhaltens. - Der Th. gibt stark negative Rückmeldung und verunsichert den Patienten dadurch. - Der Th. initiiert Rollenspiele oder in-vivo-Übungen, ohne sich in ausreichender Form über die sozialen Stärken und Schwächen des Patienten informiert zu haben. Der Th. steigt in diesen Abschnitt mit zu hohen Anforderungen an den Patienten ein und übersieht die Notwendigkeit eines sukzessiven Vorgehens. - Der Th. wirkt unsicher. - Es wird eine zusätzliche Belastung durch den Einsatz zahlreicher technischer Hilfsmittel oder Einbezug fremder Personen geschaffen. - Es gab keine ausgiebige Aufwärmphase. - Es erfolgt keine intensive Nachbesprechung mit dem Th. nach der Durchführung von Verhaltensübungen im Alltag des Patienten, so dass sich der Patient mit seinen Erfahrungen nicht noch einmal im Therapieprozess auseinandersetzen kann. - Der Th. beeinträchtigt den Aufbau von Selbstbeobachtung und -korrektur, indem er dem Patienten diesbezüglich immer zuvorkommt und ihm dadurch keinen Raum lässt, sich zunächst eigenständig zu erfahren. - Der Th. lässt einige Bereiche sozialer Kompetenz unberücksichtigt, er bezieht sich nicht auf die bereits vorhandenen Fähigkeiten des Patienten.