MEDI Gesundheitsnetz Rhein-Neckar - Medi

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Fallnummer
Mitglied in der Teilgemeinschaftspraxis
MEDI Gesundheitsnetz Rhein-Neckar
– Teilgemeinschaftspraxis Glaser, Dr. Grube, Dr. Möckesch & Kollegen –
Ärzte-Partnerschaftsgesellschaft
Aufklärungsvereinbarung zwischen dem
MEDI Gesundheitsnetz Rhein-Neckar
und Patient/-in Herrn/ Frau
Vorname
Name
Straße
PLZ
Ort
Der unterzeichnende Arzt hat sich mit Ärzten und Psychotherapeuten aller Fachgebiete der
Region zu einer Partnerschaft mit dem Ziel der weiteren qualitativen Verbesserung der
medizinischen Versorgung der Patienten zusammengeschlossen. Die Beratung bzw.
Weiterbehandlung erfolgt in der Regel in der Praxis des jeweiligen Arztes. Die Behandlung
durch die Partnerschaft ist freiwillig. Jeder Patient hat das Recht auf freie Arztwahl. Der Patient
erklärt, dass er sich nach Aufklärung über die freie Arztwahl für die Durchführung der Diagnostik
und Behandlung durch die Ärzte der Partnerschaft entschieden hat.
Dem Patient ist bekannt, dass diese von ihm gewünschte Leistung privatärztlich nach der
amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet wird. Der Patient stimmt der
Weitergabe der notwendigen Daten an die behandelnden Ärzte zu.
Der unterzeichnende Arzt empfiehlt die Mitbehandlung durch umseitig bezeichneten
Kollegen/Kollegin zu folgender Diagnostik und/oder Therapie:
empfohlene Diagnostik und/oder Therapie
In diesem Sinne erklärt sich der Patient einverstanden, von den Ärzten der Partnerschaft
behandelt zu werden und ist mit der entsprechenden Terminvereinbarung durch die
Aufklärungspraxis und die damit entstehende gemeinsame Rechnungsstellung einverstanden.
Der Patient ist damit einverstanden, dass die zur Rechnungsstellung benötigten Daten (Name,
Adresse, Behandlungsdatum und -daten) an die PVS Südwest (C8,9 in 68159 Mannheim)
weitergegeben werden.
______________________, den ____________________
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Patient
________________________________
Arzt
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