III Allgemeine Verschlüsselungsanweisungen (A - el-IPH
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III Allgemeine Verschlüsselungsanweisungen (A-Anweisungen) 1 A1 Kenn-Nummer Die Kenn-Nummer soll die Art des Erhebungsformulars bzw. den dokumentierten Organtumor kenntlich machen. Sie ist bereits vorgedruckt. 01 02 03 04 05 06 07 08 Patientenstammdaten Zusatzerhebung für bevölkerungsbezogene Register Verlaufsdaten Daten zur Strahlentherapie Daten zur medikamentösen Therapie Daten zur simultanen Radiochemotherapie Abschlussdaten Erhebungsteil zur Lebensqualität 10 22 Kopf– und Halstumoren I (Mundhöhlen– und Oropharynxkarzinom) Kopf– und Halstumoren II (Hypopharynxkarzinom) Kopf– und Halstumoren III (Larynxkarzinom) Schilddrüsenkarzinom Ösophaguskarzinom Magenkarzinom Dünndarmkarzinom Kolorektales Karzinom Karzinom des Analkanals Leberkarzinom Gallenblasenkarzinom Karzinom der extrahepatischen Gallengänge Karzinom der Ampulla Vateri 23 24 25 Pankreaskarzinom Lungenkarzinom Malignes Pleuramesotheliom 43 44 45 26 27 28 29 Maligne Knochentumoren Maligne Weichteiltumoren Karzinom der Haut Malignes Melanom der Haut 46 50 60 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 1 Federführender 30 Mammakarzinom 31 Vulvakarzinom 32 Vaginalkarzinom 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Zervixkarzinom Korpuskarzinom Ovarialkarzinom Eileiterkarzinom Trophoblasttumoren Peniskarzinom Prostatakarzinom Maligne Hodentumoren Nierenkarzinom 42 Karzinome von Nierenbecken und Ureter Harnblasenkarzinom Harnröhrenkarzinom Maligne Tumoren der Augenbindehaut Malignes Melanom der Uvea Lebermetastasen Lungenmetastasen Autor: H.P. Sinn, Datum der letzten Aktualisierung: 03/2005 B13 III. ALLGEMEINE VERSCHLÜSSELUNGSANWEISUNGEN (A-ANWEISUNGEN) B14 A2 Zentrumsinternes Kennzeichen (Klinik-Nr.) und Fachrichtung Zur Kennzeichnung der behandelnden Klinik oder Abteilung ist eine fünfstellige Kliniknummer vorgesehen, die von dem jeweiligen regionalen Tumorzentrum bzw. onkologischen Schwerpunkt zu vergeben ist. Falls die Dokumentation an einer Klinik oder einem Krankenhaus erfolgt, die keinem Tumorzentrum oder onkologischen Arbeitskreis angegliedert sind, erfolgt die Vergabe einer Kennzeichnungsnummer erst bei Zusammenführung der Daten auf regionaler oder nationaler Ebene. Die Fachrichtung der Klinik wird nach folgendem Schlüssel erfasst: ALL AUG CGE CHE CKI CNE CON CPL CTH CUN CVI DER GYN HNO IAL IEN IGA IHA IKA INE ION IPS IPU MKG NEU NPA NUK ORT PAD PAT PSY RAD RAT URO SON Allgemeinmedizin Augenheilkunde Gefäßchirurgie Herzchirurgie Kinderchirurgie Neurochirurgie Chirurgie (onkologische) Plastische Chirurgie Thoraxchirurgie Unfallchirurgie Viszeralchirurgie Dermatologie Gynäkologie Hals-, Nasen-, Ohren-Heilkunde Allgemeine innere Medizin Endokrinologie Gastroenterologie Hämatologie Kardiologie, Angiologie Nephrologie Internistische Onkologie Psychosomatische Medizin Pulmologie Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Neurologie Neuropathologie Nuklearmedizin Orthopädie Pädiatrie Pathologie Psychiatrie Radiodiagnostik Radiotherapie Urologie Sonstige Fachrichtung A3 Patienten-Identifikation Dieses Merkmal gibt an, zu welchem Patienten die dokumentierten Daten und Befunde gehören. Eine personenbezogene Identifikationsnummer ist unerlässlich und erforderlich, um die im Krankheitsverlauf später anfallenden Befunde dem richtigen Patienten zuordnen zu können („record linkage“), um Doppel- bzw. Mehrfacherfassungen eines Patienten zu erkennen und um die Akten verstorbener Patienten aus der aktiven Datei ausscheiden zu können. Auch Verlaufsbeobachtungen und andere wissenschaftliche Auswertungen setzen eine eineindeutige Patientenidentifikation voraus. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD III. ALLGEMEINE VERSCHLÜSSELUNGSANWEISUNGEN (A-ANWEISUNGEN) B15 Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass in den verschiedenen Kliniken z. T. seit Jahrzehnten verwendete, unterschiedliche Patienten-Nummerierungssysteme in Gebrauch sind, und im Interesse einer möglichst weitgehenden Beachtung der Datenschutzproblematik sollte die Verschlüsselung dieses Items von jeder Dokumentationsstelle in eigener Regie durchgeführt werden, wobei man sich sicherlich an das lokal übliche, in den Krankenblättern verwendete System anschließen wird. A4 Tumoridentifikationsnummer Sie dient der Kennzeichnung • synchroner multipler Primärtumoren in verschiedenen Organen oder beidseitiger Tumoren in paarigen Organen (z.B. Magen und Harnblase oder beide Nieren), • metachroner neuer Primärtumoren nach bereits früher diagnostizierten und dokumentierten malignen Tumoren. Alle Ersttumoren erhalten die Tumoridentifikationsnummer 1; zusätzliche Primärtumoren werden, beginnend mit 2, laufend durchnummeriert. Synchrone multiple Primärtumoren in einem Organ oder in einem von paarigen Organen (z.B. Kolorektum, Haut oder Lunge, Mamma, Niere) enthalten nur eine Tumoridentifikationsnummer! In diesem Falle wird der Sitz des jeweils gravierendsten Tumors dokumentiert. Zur Feststellung der „gravierendsten“ Befunde werden berücksichtigt zunächst die TNM/ pTNM-Formel, bei deren Gleichheit zusätzlich der histologische Malignitätsgrad und schließlich noch der histologische Typ und die Tumorgröße. Beispiele: • Mammakarzinom: • Kolonkarzinom: Tumor 1: pT2 N0 M0, Tumor 2: pT1 N0 M0. Tumor 1 wird als gravierendster Tumor dokumentiert. Tumor 1: pT3 N0 M0, G2 Tumor 2: pT3 N0 M0, G1. Tumor 1 wird dokumentiert. Die Multiplizität wird in der TNM- bzw. pTNM-Formel durch die in Klammern hinzugefügte Angabe der Zahl der Tumoren [z.B. (2)] bzw. den Zusatz „(m)“ gekennzeichnet. Bei Tumoren der Leber, des Ovars und der Eileiter entfällt dies, da hier die Multiplizität in der T-Kategorie mitberücksichtigt wird. A5 Nummer des Erhebungsteils Die Nummer des Erhebungsteils dient bei den Ersterhebungen der Unterscheidung der im Allgemeinen vorgesehenen vier verschiedenen Erhebungsteile, nämlich: Teil I: Teil II: Teil III: Teil IV: Prätherapeutische Daten Daten zur Therapie Daten zur Pathologie Definitive Stadiengruppierung und R-Klassifikation Abweichend hiervon sind für einzelne Tumoren (z.B. des Analkanals oder der Prostata) je nach Art des Untersuchungsmaterials weitere histopathologische Datensätze vorgesehen. Die zutreffende Erhebungsteilnummer ist bereits vorgegeben. A6 Aufnahmedatum/Anlass für Arztbesuch Bei den seltenen Fällen, in denen maligne Tumoren ausschließlich ambulant behandelt werden, wird unter Aufnahmedatum der Tag des Beginns dieser ambulanten Therapie eingetragen. Außerdem wird der Anlass verschlüsselt, der den Patienten zur medizinischen Diagnostik geführt hat: O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD III. ALLGEMEINE VERSCHLÜSSELUNGSANWEISUNGEN (A-ANWEISUNGEN) T F V G B S L A X B16 Tumorsymptomatik führte zum Arzt Gesetzliche Früherkennungsmaßnahme Nichtgesetzliche Vorsorgeuntersuchung Gesundheits-Check up Berufliche (arbeitsmedizinische) Vorsorgeuntersuchung Selbstuntersuchung Langzeitbetreuung (Nachsorgeuntersuchung) Andere Untersuchung Unbekannt Berufliche (arbeitsmedizinische) Vorsorgeuntersuchungen werden aus epidemiologischen Gründen gesondert erfasst. Als Langzeitbetreuung gelten nur Nachuntersuchungen nach behandelter Krebserkrankung. Nachuntersuchungen nach früheren benignen Erkrankungen (z.B. nach Entfernung einer Leukoplakie der Mundschleimhaut mit mäßiggradiger Dysplasie oder eines gutartigen Adenoms aus dem Kolorektum) sind als gesetzliche Krebsfrüherkennungsuntersuchung oder nichtgesetzliche Vorsorgeuntersuchung zu werten, da solche Veränderungen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung damit assoziierter Malignome anzeigen. Andere Untersuchung ist dann zu verschlüsseln, wenn ein Karzinom im Rahmen einer klinischen Untersuchung wegen Symptomen, die nicht Hinweise für ein Karzinom sind, bzw. wegen Verdachtes auf eine andere Erkrankung diagnostiziert wird (z.B. bei Untersuchung wegen gynäkologischer Erkrankung) oder als Zufallsbefund bei einer Operation aus anderen Gründen (z.B. wegen Uterus myomatosus) oder während einer Operation ohne präoperative Diagnose (z.B. Ileus ohne Hinweis auf die Ursache). Ebenfalls unter „Andere Untersuchung“ werden Zufallsbefunde bei der pathologischen Untersuchung eingereiht, wenn das Karzinom klinisch nicht erkannt wurde (z.B. an einem Sigmaresektat wegen Divertikulitis). A7 Datum der ersten ärztlichen Tumor(verdachts)diagnose / Allgemeines zu Datumsangaben Erfasst wird der Zeitpunkt der ersten ärztlichen (klinischen) Tumordiagnose oder Verdachtsdiagnose, gleichgültig, ob die Diagnostik in der eigenen oder einer fremden Institution erfolgte. Bei unbekanntem Datum ist 99.99.9999 einzutragen. Bei unbekannten Tag wird als Tag 15 eingetragen, bei unbekanntem Monat 30.06. A8 Andere Primärtumoren (frühere, synchrone) Erfasst werden frühere Tumorerkrankungen ohne Rücksicht auf Lokalisation und Typ sowie synchrone multiple Primärtumoren, sofern sie unterschiedliche Organe oder beide paarige Organe betreffen. Nicht erfasst werden synchrone multiple Tumoren in einem Organ oder in einem paarigen Organ sowie primär multiple Tumoren in der Schilddrüse, in der Leber sowie in Ovarien und Eileitern. (Hinsichtlich Tumoridentifikationsnummer s. A4, hinsichtlich Lokalisation s. A12). Näheres siehe A16, Seite B21. In den seltenen Fällen mit zwei oder mehreren früheren Tumorerkrankungen werden – sofern ein entsprechendes Feld vorgesehen ist – Lokalisation und Jahr der prognostisch ungünstigsten Tumorerkrankung dokumentiert. Falls keine früheren oder synchronen Primärtumoren vorliegen, entfallen diesbezügliche Angaben. A9 Allgemeiner Leistungszustand (nach ECOG) Der Leistungszustand des Patienten zum Zeipunkt der Diagnosestellung wird nach dem Vorschlag von ECOG (ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group) [1, 2] erfasst. Der Schlüssel lautet: 0 1 Normale uneingeschränkte Aktivität wie vor der Erkrankung. Einschränkung bei körperlicher Anstrengung, aber gehfähig; leichte körperliche Arbeit bzw. Arbeit im Sitzen (z.B. leichte Hausarbeit oder Büroarbeit) möglich. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD III. ALLGEMEINE VERSCHLÜSSELUNGSANWEISUNGEN (A-ANWEISUNGEN) 2 3 4 X B17 Gehfähig, Selbstversorgung möglich, aber nicht arbeitsfähig; kann mehr als 50% der Wachzeit aufstehen. Nur begrenzte Selbstversorgung möglich; 50% oder mehr der Wachzeit an Bett oder Stuhl gebunden. Völlig pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgung möglich; völlig an Bett oder Stuhl gebunden. Unbekannt. Eine Einordnung in die ECOG-Skala ist auch bei Befunden nach Karnofsky [15] oder modifizierter Karnofsky-Einteilung (Basisdokumentation 3. Auflage) [33] möglich. Der Umsteigeschlüssel lautet: Original-Karnofsky (%) 90-100 70-80 50-60 30-40 10-20 Modifizierter Karnofsky 0, 1 2 3, 4 5, 6 7, 8 ECOG-Skala 0 1 2 3 4 A10 Gravierende Begleiterkrankungen/Einschätzung des Operationsrisikos Eine stärker eingeschränkte Lungenfunktion liegt vor, wenn bei der Lungenfunktionsprüfung eine Obstruktion und/oder Restriktion festgestellt wurde und deswegen eine präoperative Vorbehandlung von mehr als 3 Tagen vorgeschlagen wird. Eine schwerwiegende Herzerkrankung liegt vor, wenn im präoperativen internistischen Befund ein erhöhtes Operationsrisiko seitens des Herzkreislaufsystems festgestellt wird. Eine zerebrale und/oder periphere arterielle Durchblutungsstörung ist auch zu erfassen, wenn nur das Stadium I vorliegt. Definition des Stadiums I: zerebral: peripher: Strömungsgeräusch über einer supraaortalen Arterie ohne klinische Symptomatik; asymptomatische Verschlusskrankheit mit abgeschwächten oder fehlenden Pulsen. Eine stärker eingeschränkte Nierenfunktion liegt vor, wenn der Serumkreatininwert auf über 2mg/dl erhöht ist. Als Leberzirrhose werden – unabhängig von der unterschiedlichen Ätiologie – alle diffusen Leberveränderungen mit Umbau der normalen Architektur, Fibrose und Regeneratbildung erfasst. Ein Diabetes mellitus wird – unabhängig vom Typ – nur dann erfasst, wenn er behandlungsbedürftig ist, d. h. wenn die Notwendigkeit einer medikamentösen Therapie besteht. Als andere gravierende Begleiterkrankungen sollen hier ausschließlich solche Erkrankungen erfasst werden, die eine Erhöhung des Operationsrisikos darstellen. Zum Beispiel wären anzugeben hämorrhagische Diathese, M. Cushing oder chronische Nebennierenrindeninsuffizienz. Hingegen sollten hier nicht angeführt werden z.B. Hyperurikämie, Divertikulose, Hämorrhoiden, Glaukom etc. Zur zusammenfassenden präoperativen Einschätzung des Operationsrisikos wird im Interesse der internationalen Vergleichbarkeit zunehmend auch in Deutschland die von der ASA (American Society of Anesthesiologists) entwickelte sogenannte ASA-Klassifikation verwendet [16, 17]. Sie ist ein globaler Index, der objektive Befunde, subjektiven allgemeinen klinischen Eindruck und klinisches Urteil einschließt. Der ASA-Index ist weltweit an Millionen von Patienten erprobt worden. Die 5 ASA-Klassen lauten: O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD III. ALLGEMEINE VERSCHLÜSSELUNGSANWEISUNGEN (A-ANWEISUNGEN) ASA 1: ASA 2: ASA 3: ASA 4: ASA 5: B18 Patient im Rahmen der Normbreite gesund. Patient mit mäßig schwerer systemischer Krankheit. Patient mit schwerer systemischer Krankheit, die aber nicht physisch handlungsunfähig macht. Patient mit schwerer systemischer Krankheit, die physisch handlungsunfähig macht und/oder ständig das Leben bedroht. Patient moribund; Tod mit oder ohne Operation innerhalb von 24h zu erwarten. Bei präoperativer Vorbehandlung soll die Einschätzung nach deren Abschluss unmittelbar vor der Operation vorgenommen werden. Beispiele zur ASA-Klassifikation ASA 1: Gesund und in guter Form (fit) erscheinende Patienten mit • Frakturen ohne systemische Belastung (Schock etc.), • lokalisierten Infektionen (ohne Fieber), • gutartigen Tumoren und umschriebenen Weichteildefekten (Hernien), aber nicht Wundheilungsstörungen der Bauchwand, die eine Indikation zur Reoperation darstellen, • angeborenen Missbildungen und Deformierungen ohne systemische Störungen (z.B. Trichterbrust). ASA 2: Patienten mit • Herzerkrankung, die nicht oder nur wenig leistungsmindernd ist, • mäßigem Hypertonus (< 200 mm Hg), • chronischer Bronchitis mit Atemnot bei Belastung und leichter Azidose, • mäßigem, nicht insulinpflichtigem Diabetes mellitus, • hohem Alter (> 80 Jahre) unter Berücksichtigung der Belastung, • Psychose (pflegebedürftig, somnolent), • akuten und chronischen Infektionen im Rachen- und Nebenhöhlenbereich, • Anämie (Hb-Wert unter 12 g%). ASA 3: Patienten mit • rekompensierter und dekompensierter Herzinsuffizienz, die nicht überwiegend bettlägerig macht, • Herzinfarkt vor mehr als 6 Monaten, • Angina pectoris, • schweren Rhythmusstörungen, • chronischer respiratorischer Insuffizienz, • ausgeprägtem Emphysem, • Lungenabszess, • Tuberkulose, • Ileuskrankheit, lokaler Peritonitis, • Immobilisation für längere Zeit, • schwerem insulinpflichtigem Diabetes mellitus oder Diabetes mellitus mit Komplikationen, • Leberzirrhose, • chronischer Niereninsuffizienz. ASA 4: Patienten mit O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD III. ALLGEMEINE VERSCHLÜSSELUNGSANWEISUNGEN (A-ANWEISUNGEN) B19 • schwerer dekompensierter Herzinsuffizienz (selbst bei entsprechender Vorbehandlung), • Infarkt vor weniger als 6 Monaten, • mehreren Infarkten, auch wenn länger als 6 Monate zurückliegend, • akuter Myokarditis, • schwerer maligner Hypertonie, • Schock verschiedener Ursache (Schockindex > 1), • längerdauerndem Ileus, • schwerer respiratorischer Insuffizienz, quälend in Ruhe (selbst bei entsprechender Vorbehandlung), • fortgeschrittener Leber-, Nieren- oder endokriner Insuffizienz, • Koma. Anmerkung: Übergewicht von mehr als 30% erhöht die ASA-Klasse jeweils um eine Stufe. A11 Diagnostik Bei bildgebenden Verfahren sollen als „P“ (Pathologisch) nur Befunde hinsichtlich des Tumors dokumentiert werden, nicht aber sonstige tumorassoziierte pathologische Befunde (wie z.B. alte Lungentuberkulose). Entsprechend den allgemeinen Regeln des TNMSystems werden fragliche oder Verdachtsbefunde nicht als pathologisch gewertet, vielmehr als negativ angesehen und als „U“ (Unauffällig) verschlüsselt. Bei den Angaben zur bildgebenden Diagnostik werden die Bezeichnungen CT und MRT im Allgemeinen ohne nähere Angaben zur Technik verwendet. Die CT schließt nach heutigem Wissensstand die Untersuchung nativ und nach intravenösem Kontrastmittelbolus, bei Tumoren von Magen, Dünndarm, Pankreas, Kolorektum und Beckenorganen auch die nach vorheriger ausreichender oraler Kontrastmittelgabe, ein. Auch zur MRT wird heute die intravenöse Kontrastmittelgabe eingesetzt. Bei der Bestimmung von Tumormarkern im Serum oder anderen Körperflüssigkeiten wird – wenn nicht anders angegeben – „P“ (Pathologisch) dann verschlüsselt, wenn es sich um nicht mehr im Norm- oder Grenzbereich liegende, eindeutig pathologische Werte handelt. Ihre Höhe hängt von dem jeweiligen Marker und dem örtlichen Labor ab. In den Datensätzen werden bei den Tumormarkerbefunden in manchen Fällen Beispiele der bisher gesicherten Marker angeführt, z.B. „Tumormarker (CEA u.a.)“. Werden andere Tumormarker als die angeführten untersucht, werden diese Befunde im gleichen Item dokumentiert. Bei unterschiedlichem Ergebnis verschiedener Marker wird ein etwaiger positiver Markerbefund berücksichtigt. A12 Tumorlokalisation Die Verschlüsselung der Lokalisation des Primärtumors erfolgt als Angabe der Hauptlokalisation entsprechend dem Abschnitt Topographie der deutschen Übersetzung der 3. Auflage der Internationalen Klassifikation der Krankheiten für die Onkologie [8]. Da der TopographieCode der 3. Auflage der ICD-O identisch ist mit jenem der 2. Aufl. [19] ist, kann die in der deutschen Übersetzung der 2. Auflage (Tumorlokalisationsschlüssel [32]) empfohlene fallweise Erweiterung des vierstelligen Codes auf 5 Stellen übernommen werden. Bei Befall mehrerer der 4stelligen Unterbezirke wird die 3stellige Notation plus „8“ in der 4. Stelle verschlüsselt. Beispiel: Schilddrüse Isthmus + Seitenlappen = C73.98. Immer wird die entsprechende Primär- bzw. Hauptlokalisation verschlüsselt. In einzelnen organspezifischen Erhebungsbogen sind weitere zusätzliche Lokalisationsangaben vorgesehen. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD III. ALLGEMEINE VERSCHLÜSSELUNGSANWEISUNGEN (A-ANWEISUNGEN) B20 Gelegentlich erweist sich die prätherapeutisch bestimmte Tumorlokalisation aufgrund des intraoperativen Befundes oder auch der histopathologischen Untersuchung des Tumorresektates als revisionsbedürftig. Dabei kann eine Änderung der Lokalisation innerhalb des betreffenden Organs eintreten, z.B. kann ein Magenkarzinom, das präoperativ ausschließlich im Antrum zu liegen schien, tatsächlich den ganzen Magen einnehmen. In solchen Fällen wird die zunächst eingetragene Lokalisation im Erhebungsteil I. F. geändert (im angeführten Beispiel von C16.3 in C16.8) und gleichzeitig bei Item „Korrektur der Lokalisation“ vermerkt, dass eine Korrektur in der gleichen Erhebung vorgenommen wurde (Notation „G“). In sehr seltenen Fällen kann die Korrektur dazu führen, dass ein anderes organspezifisches Erhebungsformular verwendet werden muss. Zum Beispiel kann sich ein klinisch als Karzinom der extrahepatischen Gallengänge angesehener Tumor nach Resektion als cholangiozelluläres Leberkarzinom mit ausgeprägter intrakanalikulärer Komponente erweisen. In solchen Fällen ist das zunächst ausgefüllte Erhebungsformular für extrahepatische Gallengangskarzinome zu vernichten und ein neues Formular „Leberkarzinome“ anzulegen. Auf diesem wird im Item „Korrektur der Lokalisation“ „A“ (Andere Erhebung) verschlüsselt. A13 Seitenlokalisation Gilt hauptsächlich für paarige Organe. Bei unpaarigen Organen wird in der Regel auf eine Seitenangabe verzichtet. Fallweise kann aber auch hier die Seite angegeben werden. A14 Lokalisation von Fernmetastasen Die Lokalisation(en) von Fernmetastasen kann (können) nach folgenden von der UICC [28, 29] angegebenen Mnemokürzeln erfasst werden: PUL OSS HEP BRA LYM MAR Lunge Knochen Leber Gehirn Lymphknoten Knochenmark PLE PER ADR SKI OTH Pleura Peritoneum Nebenniere Haut andere Organe Fernmetastasierung in mehr als 3 Organe sollte mit GEN (= generalisierte Metastasierung) verschlüsselt werden. Bei fehlender Fernmetastasierung bleibt der Abschnitt frei. A15 Klinische TNM-Klassifikation Die TNM-Klassifikation erfolgt nach der aktuellen 6. Auflage [28, 29]. Aufgrund der verschiedenen für die TNM-Klassifikation maßgebenden Sachverhalte wird die sich daraus ergebende TNM-Formel festgehalten. Bei vielen Tumoren ist die Tumorgröße für die Bestimmung der T-Kategorie von Bedeutung; bei anderen Tumoren wird sie aber nicht berücksichtigt. Im letzteren Fall wird die Tumorgröße im nachfolgenden Abschnitt „Sonstige Tumorbefunde“ registriert. Die TNM-Klassifikation wird im Teil I. (Prätherapeutische Daten) der Erhebungen aufgrund aller der Befunde dokumentiert, die vor Behandlung und im Falle einer chirurgischen Exploration oder Behandlung während der Exploration und vor Tumorresektion erhoben werden, einschließlich der bis zu diesem Zeitpunkt durchgeführten präoperativen Biopsien und intraoperativen Schnellschnittbefunde. Die mit diesen Methoden erhobenen Befunde entsprechen im Allgemeinen klinischen TNMBefunden, können aber in manchen Fällen auch die Wertigkeit von pTNM-Befunden aufweisen, z.B. wenn bei einem Rektumkarzinom eine präoperative zystoskopische Biopsie in der Harnblasenschleimhaut Tumorgewebe ergibt (pT4) oder wenn bei einem Magenkarzinom prätherapeutisch ein supraklavikulärer Lymphknoten Metastasen zeigt (pM1). Jeder prätherapeutisch erhobene Befund mit der Wertigkeit von pTNM muss grundsätzlich auch in Teil III (Daten zur Pathologie) dokumentiert werden. Nicht berücksichtigt werden im Teil I Befunde der histopathologischen Untersuchung der Tumorresektate. In der TNM-Formel werden nicht nur T, N und M, sondern auch zusätzliche Angaben dokumentiert, so dass sich der folgende Aufbau ergibt: O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD III. ALLGEMEINE VERSCHLÜSSELUNGSANWEISUNGEN (A-ANWEISUNGEN) Parameter T-Kategorie Multiplizität B21 Stellen Verschlüsselungsanweisungen 1–4 Entsprechend den Regeln der T-Klassifikation einschließlich deren weiterer Ramifikation 1 1 Finden sich gleichzeitig im erkrankten Organ multiple Primärtumoren? nein ... Feld bleibt leer ja ... (m) oder Zahl der Tumoren C-Faktor der T-Kategorie 1 N-Kategorie C-Faktor der N-Kategorie M-Kategorie C-Faktor der M-Kategorie 1–3 1 1–3 1 Achtung: Bei Tumoren der Leber, des Ovars und der Eileiter entfällt diese Stelle, da bei diesen Tumoren die Multiplizität in der T-Klassifikation berücksichtigt wird Die Kategorien des C-Faktors sind allgemein definiert, variieren aber je nach Organ und sind daher in den Verschlüsselungsanweisungen für die einzelnen organspezifischen Erhebungen im Detail angegeben Analog wie bei T Analog wie bei T Analog wie bei T Analog wie bei T 1 In der TNM-Klassifikation [28, 29] gibt es teils einstellige, teils zweistellige Unterteilungen der T-, N-, und M-Kategorien (1, 2, 3, 4 oder 2a, 2b, 2c etc.). Im TNM Supplement [30] werden diese Kategorien fallweise noch weiter unterteilt, wodurch es auch 3stellige bzw. 4stellige Kategorien gibt. Allgemeine Definition des C-Faktors: C1 C2 C3 C4 Ergebnisse aufgrund von diagnostischen Standardmethoden, z.B. Inspektion, Palpation und Standardröntgenaufnahmen, intraluminale Endoskopie bei bestimmten Organen. Ergebnisse aufgrund spezieller diagnostischer Maßnahmen, z.B. bildgebende Verfahren: Röntgenaufnahmen in speziellen Projektionen, Schichtaufnahmen, Computertomographie (CT), Sonographie, Lymphographie, Angiographie; nuklearmedizinische Untersuchungen; Kernspintomographie (MRT); Endoskopie, Biopsie und Zytologie. Ergebnisse aufgrund chirurgischer Exploration einschließlich Biopsie und zytologischer Untersuchung. Ergebnisse nach definitiver Chirurgie und pathologischer Untersuchung des Tumorresektats. Für die klinische TNM-Klassifikation sind bei den Ersterhebungen Schemata angeschlossen, die die Einordnung erleichtern sollen. In diese Schemata sind auch die im TNMSupplement 2003 vorgeschlagenen Ramifikationen [30] aufgenommen und durch einen seitlichen Balken gekennzeichnet. In Anhang zu den Schemata werden bei Tumoren, bei denen sich die TNM-Klassifikation der 6. Auflage gegenüber jener der 5. Auflage [24, 25] geändert hat, Konversionstabellen beigefügt. Vorgehen bei neoadjuvanter Therapie Falls eine neoadjuvante Therapie durchgeführt wird, ist eine klinische TNM-Klassifikation vor Beginn der Therapie, aber auch nach deren Ende vor der anschließenden Operation vorzunehmen. Die letztere wird durch das Präfix y gekennzeichnet (yTNM). A16 Klinisches Stadium Die Stadiengruppierung kann aus dem in A15 erwähnten Schema erstellt werden. Dieses O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD III. ALLGEMEINE VERSCHLÜSSELUNGSANWEISUNGEN (A-ANWEISUNGEN) B22 enthält hierfür Graphiken, in denen aus den einzelnen T-, N- und M-Kategorien das entsprechende Stadium bestimmt werden kann. Im Falle einer neoadjuvanten Therapie wird das klinische Stadium zweimal bestimmt: zunächst vor Beginn der neoadjuvanten Therapie aufgrund der TNM-Befunde und weiterhin von Abschluß der neoadjuvanten Therapie vor der anschließenden Operation aufgrund der yTNM-Befunde. A17 Vorgesehene und durchgeführte Therapiemodalitäten Unter Operation werden auch Eingriffe verschlüsselt, die ausschließlich diagnostischen Zwecken dienen (wie z.B. explorative Thorako- oder Laparotomie oder Probefreilegungen). Auch die operative Endoskopie, die Kryochirurgie und die Lasertherapie gelten als Operationen. Nach Vorschlägen der interdisziplinären deutschen Arbeitsgruppe „Working Group Kryochirurgie“ soll die Kryotherapie heute wie auch in den USA oder in der Schweiz als Kryochirurgie bezeichnet werden. Medikamentöse Therapie umfasst systemische und lokale antineoplastische Chemotherapie, hormonelle, antihormonelle und immunologische Behandlung sowie supportive Maßnahmen. Als medikamentöse Therapie (und nicht als Operation) werden auch operative Eingriffe wie das Einlegen von Kathetern bei der Laparotomie, der Einbau von Pumpsystemen, die Perfusionen mit der Herz-Lungen-Maschine u. dgl. angesehen, die bei der lokalen Chemotherapie notwendig sind. Als Strahlentherapie soll nur die Bestrahlung von Tumorgewebe dokumentiert werden; sonstige Bestrahlungen z.B. die prophylaktische Radiatio der männlichen Brust zur Gynäkomastieprophylaxe bei Hormontherapie werden nicht erfasst. Strahlentherapie schließt auch Radionuklidtherapie ein. Die angewandten Therapiemodalitäten sollen in ihrer Reihenfolge angegeben werden. Bei primärer Bestrahlung und nachfolgender Operation wird z.B. für Bestrahlung „1“ und Operation „2“ markiert. Primäre kombinierte Radiochemotherapie und nachfolgende Operation werden durch eine „1“ bei kombinierter Radiochemotherapie und eine „2“ bei Operation gekennzeichnet. Bei Operationen mit intraoperativer Bestrahlung wird bei Operation und Strahlentherapie die gleiche Nummer eingetragen, bei fehlender Vorbehandlung jeweils eine „1“. Bestrahlung sowie systemische und lokale Chemotherapie können sowohl prä- als auch postoperativ durchgeführt werden (sogenannte „Sandwichtechnik“). In solchen Fällen wird bei der entsprechenden Therapiemodalität „1“ und „3“ angegeben. Zur Dokumentation der näheren Details der Radio- und der medikamentösen Therapie werden zusätzlich die entsprechenden Erhebungsteile (siehe Seiten B54ff und B67ff) verwendet. Bei operativer Therapie wird der Operationszugang in einem eigenen Item erfasst. „Perkutanendoskopisch“ bezeichnet operative Eingriffe, die über perkutan eingeführte Endoskope wie Thorakoskope oder Laparoskope erfolgen. [Diese Eingriffe werden vielfach auch als „minimal-invasive“ Chirurgie (MIC) bezeichnet.] Zum Teil werden heute perkutan-endoskopischer und konventionell-chirurgischer Zugang kombiniert. Demgegenüber ist der Schlüsselbegriff „Endoluminal-endoskopisch“ für operative Eingriffe vorgesehen, die über ein durch Körperöffnungen eingeführtes Endoskop erfolgen, z.B. Laryngoskop, Bronchoskop, Gastroskop, Rektoskop, Koloskop, Zystoskop u.a. Bisweilen wird der endolumnial-endoskopische mit dem perkutan-endoskopischen Zugang kombiniert, z.B. bei der endoskopisch-laparoskopisch assistierten Polypektomie. Als Stichtag („starting point“) für die Berechnung von Überlebenskurven und -raten ist bei ausschließlich operativer Therapie das Datum der definitiven chirurgischen Behandlung anzugeben. Bei zwei- oder mehrzeitigem Vorgehen wird als definitive chirurgische Behandlung jener chirurgische Eingriff bezeichnet, bei dem der am weitesten ausgedehnte Eingriff vorgenommen wird (z.B. als Ersteingriff lokale Tumorexzision, nach einigen Tagen als Zweiteingriff radikale Resektion: der Tag des 2. Eingriffs gilt als Datum der definitiven chirurgischen Therapie). O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD III. ALLGEMEINE VERSCHLÜSSELUNGSANWEISUNGEN (A-ANWEISUNGEN) B23 Bei neoadjuvanter (präoperativer) Behandlung wird das Datum des Beginns der präoperativen Strahlen-, Chemo- oder simultanen Radio-Chemotherapie vermerkt. Bei Ersttherapie ausschließlich durch Radio- und/oder Chemotherapie wird der Beginn dieser nichtoperativen Therapie angegeben. Wenn keine Therapie vorgenommen wird, soll der Tag der Aufnahme dokumentiert werden. Falls keine chirurgische Therapie durchgeführt wurde, entfällt der Abschnitt II.B. A18 Operationsintention Hier wird aus der Sicht des Operateurs das Ziel des operativen Eingriffs festgehalten, wie es bei Beginn der Operation und bei der Wahl des entsprechenden Operationsverfahrens festgelegt wird. Nicht berücksichtigt wird, ob sich etwa am Ende der Operation herausstellt, dass das Ziel nicht erreicht wurde. Wird z.B. zunächst eine kurative Tumorentfernung geplant und stellt sich nach Durchführung einer ausgedehnten Resektion heraus, dass eine komplette Tumorentfernung nicht möglich ist, wird dennoch als Operationsintention „kurativ“ dokumentiert. Dass dieses Ziel tatsächlich nicht erreicht wurde, wird in der klinischen und definitiven R-Klassifikation (A19, A33) dokumentiert. A19 Klinische R-Klassifikation Die klinische R-Klassifikation berücksichtigt die lokoregionäre Situation (Primärtumor, regionäres Lymphabflussgebiet) und evtl. Fernmetastasen. Hierbei sind alle präoperativen Befunde (z.B. Lungen- oder Knochenmetastasen) und – sofern der Patient operiert wurde – die intraoperativen Befunde einschließlich der Ergebnisse der intraoperativen Schnellschnittbefunde zu berücksichtigen. Makroskopischer Residualtumor soll, wenn immer möglich, durch Biopsie zytologisch oder histologisch bestätigt werden. R0 trifft zu, wenn • der Primärtumor (mit oder ohne regionäres Lymphabflussgebiet) nach makroskopischer Beurteilung durch den Operateur komplett im Gesunden entfernt wurde und • etwaige prä- oder intraoperativ diagnostizierte Fernmetastasen nach Meinung des Operateurs komplett im Gesunden entfernt wurden und (im Falle einer intraoperativen Untersuchung) • die Resektionsflächen des Primärtumors tumorfrei sind und (im Falle einer intraoperativen Untersuchung) • die Resektionsflächen entfernter Fernmetastasen tumorfrei sind. R0 kann fakultativ nach dem Tumormarkerverhalten im postoperativen Verlauf in R0a: Tumormarker im Normalbereich und R0b: Tumormarker bleiben erhöht unterteilt werden. R1 trifft zu, wenn • der Primärtumor (mit oder ohne regionäres Lymphabflussgebiet) nach makroskopischer Beurteilung durch den Operateur komplett im Gesunden entfernt wurde, aber die intraoperative histologische Untersuchung einen invasiven Tumor an den Resektionsflächen erkennen lässt (siehe A33, Seite B32) und/oder • Fernmetastasen nach Meinung des Operateurs komplett entfernt wurden, aber die intraoperative histologische Untersuchung der resezierten Fernmetastasen Tumor an deren Resektionsflächen erkennen lässt. R1(is) trifft zu, wenn • der Primärtumor (mit oder ohne regionäres Lymphabflussgebiet) nach makroskopischer Beurteilung durch den Operateur komplett im Gesunden entfernt wurde, aber die intraoperative histologische Untersuchung Carcinoma in situ (nicht-invasives Karzinom) an den Resektionsflächen erkennen lässt [30]. (Diese Kategorie entfällt bei Tumorentitäten, bei denen ein Carcinoma in situ nicht definiert bzw. nicht akzeptiert ist.) O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD III. ALLGEMEINE VERSCHLÜSSELUNGSANWEISUNGEN (A-ANWEISUNGEN) B24 R1(cy+) trifft zu, wenn • die Kriterien für R0 vorliegen, aber in einer Peritoneal- oder Pleuraspülflüssigkeit (vorgenommen am Beginn einer Laparoskopie, Laparotomie, Thorakoskopie oder Thorakotomie) zytologisch positive Befunde erhoben wurden [13, 30]. R2a trifft zu, wenn • prä- oder intraoperativ diagnostizierte Fernmetastasen nicht entfernt wurden und eine mikroskopische Verifikation der Fernmetastasen nicht vorliegt oder • prä- oder intraoperativ diagnostizierte Fernmetastasen nach Meinung des Operateurs makroskopisch nicht komplett im Gesunden entfernt wurden und eine mikroskopische Sicherung des verbleibenden Resttumors nicht vorliegt oder • der Primärtumor nicht operativ entfernt wurde und auch nicht mikroskopisch verifiziert ist oder • der Primärtumor nach Meinung des Operateurs nicht komplett entfernt wurde und der lokoregionär verbleibende Residualtumor nicht mikroskopisch bestätigt ist. R2b liegt vor, wenn • prä- oder intraoperativ diagnostizierte Fernmetastasen nicht entfernt wurden und die Fernmetastasen prä- oder intraoperativ mikroskopisch verifiziert sind oder • prä- oder intraoperativ diagnostizierte Fernmetastasen nach Meinung des Operateurs makroskopisch nicht komplett im Gesunden entfernt wurden und der verbleibende Resttumor intraoperativ mikroskopisch bestätigt worden ist oder • ein mikroskopisch verifizierter Primärtumor nicht operativ entfernt wurde oder • der Primärtumor nach Meinung des Operateurs makroskopisch nicht komplett entfernt wurde und der lokoregionär verbleibende Residualtumor intraoperativ mikroskopisch bestätigt worden ist. Der histologische Befund am Tumorresektat, der erst postoperativ nach Aufarbeitung des Tumorresektates im Paraffinschnittverfahren erhoben wird, wird bei der klinischen R-Klassifikation nicht berücksichtigt. A20 Gesamtbeurteilung des Tumorgeschehens bei nicht-chirurgischer Therapie 1979 und 1981 wurden diesbezügliche Kriterien durch die WHO [18, 35] publiziert und fanden seither weltweit Anerkennung. Unter Zufügung einer zusätzlichen Kategorie Vollremission mit residualen Auffälligkeiten wurden sie auch in die Tumorbasisdokumentation übernommen [6]. Die Definitionen sind: O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD III. ALLGEMEINE VERSCHLÜSSELUNGSANWEISUNGEN (A-ANWEISUNGEN) B25 Vollremission (komplette Remission) Vollständiges Verschwinden aller Tumormanifestationen und Symptome einschließlich Normalisierung von Laborparametern, altersentsprechend normale Leistungsfähigkeit des Patienten, Dauer mindestens 1 Monat. Vollremission (komplette Remis- Kriterien der Vollremission erfüllt, aber Nachweis mit residua- sion mit residualen von zur Zeit nicht behandlungsbedürftigen, aber len Auffällig- Auffälligkeiten) kontrollbedürftigen residualen Veränderungen in keiten den bildgebenden Verfahren. – Fakultative Kategorie, vor allem bei M. Hodgkin, Non-HodgkinLymphomen und Hodentumoren; bei letzteren im Schrifttum zum Teil auch als sehr gute partielle Remission (very good partial remission, VGPR) bezeichnet. Teilremission (partielle Remission) Objektive Verkleinerung eines messbaren Tumors um 50% oder mehr ohne Nachweis neuer Manifestationen (im Einzelfall ist festzulegen, ob es sich um die Reduktion im Durchmesser, in der Fläche oder im Volumen handelt). Mindestdauer 1 Monat, subjektiv deutliche Besserung von Tumorsymptomen. („minimal response“) Klinische Besserung des Zustandes, jedoch ohne Minimales Ansprechen dass die Kriterien einer Voll- oder Teilremission gegeben wären. Keine Änderung (stationäres Verhalten, „no change“) Progression Divergentes Geschehen Objektiv keine wesentliche Änderung der Tumorgröße (Verkleinerung um weniger als 50% oder geringe Zunahme um weniger als 25%) oder Veränderungen wie bei kompletter oder partieller Remission, jedoch weniger als 1 Monat dauernd, subjektiv unveränderte Tumorsymptome. Fortschreitendes Wachstum bestehender Tumorareale (um 25% oder mehr) und/oder Neuauftreten anderer Tumormanifestationen während der Behandlung. An einem Tumormanifestationsort Voll- oder Teilremission, an einem anderen Manifestationsort aber keine Änderung oder Progression. Im Jahre 2000 wurde eine neue Leitlinie zur Beurteilung des Response als sog. RECIST (Response evaluation criteria in solid tumors) Guidelines publiziert [21]. Diese sind für Phase II-Studien heute als obligat anzusehen, während in anderen Studien auch die früheren WHO-Leitlinien verwendet werden können. In der RECIST-Leitlinie erfolgt die Erfassung der Läsionen eindimensional (anstatt der bisher üblichen zweidimensionalen Messung mit Bildung von Produkten). Überdies sind die Kriterien der Teilremission und Progression und damit auch der Kategorie Keine Änderung gegenüber den WHO-Kriterien unterschiedlich: Teilremission Objektive Verkleinerung eines messbaren Tumors um 30% oder mehr ohne Nachweis neuer Manifestationen, Mindestdauer 1 Monat Keine Änderung Objektiv keine wesentliche Änderung der Tumorgröße (Verkleinerung um weniger als 30% oder geringe Zunahme um weniger als 20%) oder Veränderungen wie bei kompletter oder partieller Remission, jedoch weniger als 1 Monat dauernd Fortschreitendes Wachstum bestehender Tumorareale um 20% oder mehr. Progression O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD III. ALLGEMEINE VERSCHLÜSSELUNGSANWEISUNGEN (A-ANWEISUNGEN) B26 Im Falle einer chirurgischen Therapie entfallen Angaben zu diesem Item. A21 Sekundäre operative Eingriffe Sofern nicht spezielle, häufiger vorgenommene sekundäre Eingriffe schon vorgegeben sind, sollen solche nach dem ICPM-Schlüssel (International Classification of Procedures in Medicine, Deutsche Fassung (OPS-301) [5]) dokumentiert werden. A22 Postoperativer Exitus Als postoperativer Exitus gilt der Tod während des Klinikaufenthaltes anlässlich der Ersttherapie (auch wenn der Tod erst nach Ablauf von 30 Tagen eintritt) und auch der Tod außerhalb der Klinik, wenn dieser nach Verlegung in moribundem Zustand oder zur Weiterbehandlung in einer anderen Klinik erfolgt ist. Diese Definition des postoperativen Exitus beabsichtigt die Identifikation der Todesfälle, die im Anschluss an die Operation aufgetreten sind, ohne dass vorher ein Aufenthalt außerhalb eines Krankenhauses in einem nicht völlig pflegebedürftigen Zustand erreicht worden ist. Eine solche Definition ist vor allem durch die Entwicklung der modernen postoperativen Intensivmedizin begründet, durch die heute vielfach Todesfälle in direktem Zusammenhang mit der Operation und ihren Komplikationen auch wesentlich später als 30 Tage nach dem Ersteingriff und in anderen Kliniken beobachtet werden [11, 12]. Der hier verwendete Begriff des postoperativen Exitus unterscheidet sich von schematischen Angaben über Mortalität oder Letalität während des Klinikaufenthaltes innerhalb von 30 bzw. 90 Tagen nach der Operation. Solange ein nationaler oder internationaler Konsens über die Beschreibung des postoperativen Verlaufs noch aussteht (s. diesbezügliche Diskussion bei Siewert [20]), wird für die statistische Darstellung der Ergebnisse operativer Krebstherapie sowohl die 30- und 90-Tage-Letalität als auch die Häufigkeit postoperativer Todesfälle entsprechend der obigen Definition empfohlen. A23 Untersuchungsmaterial Primärtumor Sogenannte totale Biopsien im Sinne von Exzisionsbiopsien oder Polypektomien gelten als „Tumorresektat“. „Tumorteile“ bedeutet partielle Entfernung von Gewebe des Primärtumors ohne Entfernung von Organteilen, z.B. durch Abtragung mit der Schlinge oder mit dem Laser zur Beseitigung von Stenosen. Der nachfolgende Abschnitt A. (Histologischer Typ und Grading) wird gestrichen, wenn weder vom Primärtumor noch von regionären Lymphknoten noch von Fernmetastasen Material zur histologischen oder zytologischen Untersuchung gelangte. Wenn ein Tumorresektat nicht untersucht werden konnte (Kürzel „K“, „Z“, „B“ oder „T“ dieses Items), sind in den Abschnitten B. bis D. alle Angaben über den Primärtumor zu streichen. Ausgenommen sind nur die relativ seltenen Fälle, bei denen durch Biopsien aus entsprechenden Stellen die höchste pT-Kategorie mikroskopisch bestätigt werden kann (z.B., wenn bei einem Rektumkarzinom durch eine zystoskopische Biopsie Tumorinfiltration der Harnblase nachgewiesen wird); in solchen Fällen soll die Ausbreitung des Primärtumors bzw. pT eingetragen werden (s. A15). A24 Histologischer Tumortyp Grundlage der Bestimmung des histologischen Typs sind die seit 2000 erschienenen Bände „WHO Classification of Tumours, Pathology & Genetics“[36]. Für Organtumoren, die in dieser Serie noch nicht behandelt sind, sind die von der WHO herausgegebene „Internationale histologische Klassifikation der Tumoren“ (sogenannte blaue Bücher) [34] (1. Aufl. 1967 ff, 2. Aufl. 1981 - 99, 3. Aufl. 1999 ff) sowie die Atlanten des Armed Forces Institute of Pathology [3] (1981 ff) maßgeblich. (Die jeweiligen Bände werden in den organspezifischen Texten zitiert.) O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD III. ALLGEMEINE VERSCHLÜSSELUNGSANWEISUNGEN (A-ANWEISUNGEN) B27 Bei den einzelnen Datensätzen werden die jeweils nach der WHO-Klassifikation vorgesehenen histologischen Typen mit den Codenummern nach ICD-O-3 [8] bzw. Tumorhistologieschlüssel (THS) [9] aufgelistet. Falls erforderlich, werden erläuternde Bemerkungen zur Abgrenzung beigefügt. Sofern sich durch die weitere Entwicklung neue zusätzliche Entitäten ergeben haben, werden diese mit entsprechenden kurzen Definitionen und Literatur angeführt. Histologische Diagnosen, die weder in der WHO-Klassifikation vorgesehen noch zwischenzeitlich im THS als neue Entitäten akzeptiert worden sind, sollten nur ausnahmsweise (mit spezieller Begründung) verwendet werden. Nach den Empfehlungen der WHO wird ein Tumor, auch wenn er verschiedene unterschiedliche Strukturen enthält, in der Regel mit einer Code-Nummer verschlüsselt. Für fallweise mögliche Ausnahmen ist ein Mehrfachfeld vorgesehen. Bei manchen Organen kommen relativ häufig Tumoren mit unterschiedlichen histologischen Strukturen vor (z.B. Lunge, Hoden), für die aber von der WHO nur eine Code-Nummer vorgesehen ist. In solchen Fällen werden die verschiedenen histologischen Komponenten im Abschnitt III.C. erfasst. Bei uniform strukturierten Tumoren (nur eine Komponente) bleiben diese Felder frei. Konsultationen hinsichtlich der histologischen Klassifikation sollen als Maßnahme der Qualitätssicherung dokumentiert werden [4, 31]. Als „Register“ sind nicht nur pathologische Register in Deutschland, sondern auch solche im Ausland, wie z.B. das am AFIP (Armed Forces Institute of Pathology) oder das Schweizer Knochentumorregister am Pathologischen Institut der Universität Basel zu verstehen. Die Notationen R, A oder B treffen zu, wenn der histologische Tumortyp, der unter III.A. eingetragen ist, durch eine oder mehrere andere Institutionen bestätigt wurde. „Nein“ ist zu verschlüsseln, wenn Präparate nicht an eine andere Institution gesandt wurden, und in den seltenen Fällen, in denen andernorts eine abweichende Diagnose gestellt, diese aber nicht übernommen wurde. A25 Grading Der Befund des histopathologischen Gradings des Tumors soll nach den Empfehlungen der WHO [34, 36] und der UICC [28, 29, 30] erfasst werden. Der Differenzierungsgrad wird nicht bestimmt beim Schilddrüsenkarzinom, Pleuramesotheliom und malignen Melanom der Haut sowie bei trophoblastären Schwangerschaftstumoren und germinalen Hodentumoren. Bei Vorliegen unterschiedlicher Differenzierungsgrade ist entsprechend den Empfehlungen von WHO und UICC der jeweils ungünstigste Differenzierungsgrad für die Einordnung maßgebend. Bei manchen Organen ist eine Unterscheidung zwischen G3 und G4 nicht vorgesehen, in diesen Fällen ist G3-4 mit „high grade“ (H) zu verschlüsseln. Bei anderen Organen ist wahlweise ein Grading in 4 Stufen (G1 bis G4) oder in 2 Stufen („low grade“ und „high grade“) vorgesehen. A26 pTNM-Klassifikation Für die pTNM-Klassifikation sind folgende Stellen vorgesehen: O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD III. ALLGEMEINE VERSCHLÜSSELUNGSANWEISUNGEN (A-ANWEISUNGEN) Parameter Stellen Verschlüsselungsanweisungen pT-Kategorie1 1-4 Multiplizität (m)2 1 pN-Kategorie 1-3 pM-Kategorie 1-3 Entsprechend den Definitionen der pTNM-Klassifikation (einschließlich deren weiterer Ramifikation) Finden sich gleichzeitig im erkrankten Organ multiple Primärtumoren? (vgl. dazu A4) nein ... Feld bleibt leer ja ... (m) oder Zahl der Tumoren Entsprechend den Definitionen der pTNM-Klassifikation (einschließlich deren weiterer Ramifikation) Entsprechend den Definitionen der pTNM-Klassifikation (einschließlich deren weiterer Ramifikation) B28 1 In der 5. Auflage der TNM-Klassifikation [28, 29] gibt es teils 1stellige, teils 2stellige, bei der Mamma auch 3stellige, bei der Cervix uteri sogar 4stellige Unterteilungen von pT-Kategorien. 2 Als multiple simultane Primärtumoren eines Organes gelten nur makroskopisch erkennbar voneinander getrennte Läsionen. Nur histologisch zu erkennende zusätzliche getrennte Tumorherde neben einem makroskopisch sichtbaren Tumor werden nicht als multiple Primärtumoren klassifiziert, sondern als sog. Satelliten unter sonstigen histologischen Befunden dokumentiert (außer bei Mammakarzinomen, wo dieser Befund eine fakultative Zusatzbezeichnung zu pT darstellt). Es ist darauf zu achten, dass nur dann eine pTNM-Klassifikation vorgenommen wird, wenn die hierfür erforderlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Diese sind für pM definiert als mikroskopische, d. h. histologische oder zytologische Untersuchung. Für pT und pN liegen für das Mammakarzinom folgende eindeutige Regelungen vor: • Die pathologische Klassifikation des Primärtumors ist nicht möglich, wenn an den Resektionsrändern makroskopisch Tumorgewebe erkennbar ist. Ein Fall kann aber nach pT klassifiziert werden, wenn an den Resektionsrändern Tumorgewebe nur histologisch nachgewiesen wird. Die pathologische Klassifikation der regionären Lymphknoten ist möglich im Falle einer pathologischen Untersuchung wenigstens der unteren axillären Lymphknoten (Level I). Eine solche Resektion schließt üblicherweise sechs oder mehr Lymphknoten ein. Eine Untersuchung eines oder mehrere Sentinel-Lymphknoten kann für die pathologische Klassifikation herangezogen werden. Eine Klassifikation, die allein auf der Untersuchung von Sentinel-Lymphknoten ohne nachfolgende Untersuchung der axillären Lymphknoten beruht, soll mit dem Zusatz „(sn)“ gekennzeichnet werden, z.B. pN1(sn). Für alle anderen Entitäten gelten bezüglich der pT- und pN-Klassifikation: • Die pathologische Beurteilung des Primärtumors (pT) erfordert eine Resektion des Primärtumors oder Biopsien, die zur Bestimmung der höchsten pT-Kategorie adäquat sind. • Die pathologische Beurteilung der regionären Lymphknoten (pN) erfordert die Entfernung von Lymphknoten in einem Ausmaß, das die Aussage über das Fehlen regionärer Lymphknotenmetastasen (pN0) verlässlich macht und andererseits zur Bestimmung der höchsten pN-Kategorie ausreicht. Vom Primärtumor getrennte Tumorknötchen im Binde- und Fettgewebe des Lymphabflussgebietes ohne Reste eines Lymphknotens werden nach der aktuellen Auflage von TNM dann als regionäre Lymphknotenmetastasen klassifiziert, wenn sie die Form und glatte Kontur von Lymphknoten aufweisen. Wenn dieses Kriterium nicht erfüllt ist, werden derartige Knötchen als sog. Satelliten (Bindegewebsmetastasen) bezeichnet und als diskontinuierliche Ausbreitung des Primärtumors in der pT-Klassifikation berücksichtigt. In der 5. Auflage von TNM [24, 25] galten solche Knötchen dann als regionäre Lymphknotenmetastasen, wenn sie größer als 3 mm waren. Dieser Unterschied ist beim Vergleich zwischen nach der 5. und solchen nach der 6. Auflabe von TNM klassifizierten Patienten zu beachten. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD III. ALLGEMEINE VERSCHLÜSSELUNGSANWEISUNGEN (A-ANWEISUNGEN) B29 Bezüglich der Anzahl jeweils zu untersuchender Lymphknoten gelten die Empfehlungen der 6. Auflage der TNM-Regeln [28, 29] bzw. des TNM-Supplements [30]. Für die Erstellung der pTNM-Formel sind bei den einzelnen Organtumoren Schemata abrufbar, in denen die zutreffenden Befunde angeklickt werden können, was dann die zutreffenden pT-, pN- und pM-Kategorien ergibt. Dabei sind auch die im TNM-Supplement 2001 [26] vorgeschlagenen Ramifikationen aufgenommen. Im Falle einer neoadjuvanten Therapie berücksichtigt die aktuelle pTNM-Klassifikation ausschließlich vitales Tumorgewebe, dies im Gegensatz zur früheren 5. Auflage von TNM [24, 25], in der sowohl vitaler als auch regressierter Tumor (Narben, fibrotisches Gewebe, Granulationsgewebe, Schleimseen etc.) einbezogen wurde. Der ypTNM-Befund beschreibt somit derzeit die Ausbreitung ausschließlich des nach neopadjuvanter Therapie vitalen Tumors. In der Organspezifischen Tumordokumentation ist vorgesehen, auch regressiertes Tumorgewebe zu dokumentieren. Damit wird es möglich, auch aufgrund der histopathologischen Befunde eine Aussage über den anzunehmenden prätherapeutischen Tumorstatus zu treffen. Diese wird als (p)TNM bezeichnet, um anzuzeigen, dass die Sicherheit dieser Klassifikation nicht dieselbe ist wie bei pTNM für Patienten mit primärer chirurgischer Therapie. Dies ist insbesondere bei Lymphknoten wichtig, da z.B. Schleimseen oder granulomatöse bzw. narbige Veränderungen in Lymphknoten mit hoher Wahrscheinlichkeit anzeigen, dass prätherapeutisch Lymphknotenmetastasen bestanden, die bei der präoperativen klinischen TNM-Klassifikation oft nicht erfasst werden. Zusätzliche Angaben bei regionären Lymphknotenmetastasen: Mikrometastasen? Als Mikrometastasen sind Metastasen mit einem größten Durchmesser von 2 mm oder weniger definiert. Beim Mammakarzinom wird das ausschließliche Vorkommen von Mikrometastasen in regionären Lymphknoten nach der 5. Aufl. von TNM als pN1a, nach der 6. Aufl. als pN1mi klassifiziert, bei allen anderen Tumorentitäten wird nach den Vorschlägen der UICC [28, 29] der pN-Kategorie „(mi)“ zugefügt (z.B. pN1(mi)). Zusätzliche Angaben bei Fernmetastasen Finden sich ausschließlich Fernmetastasen mit einem größten Durchmesser von 2 mm oder weniger, wird dies durch den Zusatz „(mi)“ gekennzeichnet, z.B. pM1(mi) oder pM1a(mi). Patienten bei denen positive zytologische Befunde an Peritoneal- oder Pleuralflüssigkeiten die einzigen Zeichen einer Fernmetastasierung sind, werden als M1(cy+) klassifiziert [13]. A27 Untersuchung auf isolierte Tumorzellen In den letzten Jahren werden zunehmend Untersuchungen bezüglich des Vorkommens von isolierten (disseminierten, zirkulierenden) Tumorzellen (einzeln oder in kleinen Gruppen liegend, letztere maximal 0,2 mm messend) in regionären Lymphknoten, Knochenmarksbiopsien, Blut und anderem Material vorgenommen. Derartige Befunde entsprechen weder Metastasen noch Mikrometastasen und sind daher gesondert zu erfassen. Es werden hierbei teils morphologische Methoden (insbesondere Immunzytochemie), teils nichtmorphologische (molekularpathologische) Methoden angewandt. Da der unabhängige prognostische Einfluss solcher Befunde bisher nicht als gesichert bezeichnet werden kann, werden diese derzeit weder in der TNM- noch in der R-Klassifikation berücksichtigt. Jedoch sollen solche Befunde für ihre spätere Evaluation dokumentiert werden. Hierzu wurde von der UICC [13, 28, 29] eine Codierung durch Zusatz der nachstehenden Kürzel zu pN0, M0 bzw. R0 vorgeschlagen: ii+ molmol+ Negativer Befund bei morphologischer Untersuchung Positiver Befund bei morphologischer Untersuchung Negativer Befund bei nicht-morphologischer Untersuchung Positiver Befund bei nicht-morphologischer Untersuchung Zusätzlich soll in diesen Fällen das Organ, an dem die entsprechende Untersuchung vorgenommen wurde, dokumentiert werden. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD III. ALLGEMEINE VERSCHLÜSSELUNGSANWEISUNGEN (A-ANWEISUNGEN) B30 A28 L-, V- und Pn-Klassifikation In der Revision 1992 der TNM-Klassifikation [22] wurde zur Beschreibung von lokoregionärer Lymphgefäß- und Veneninvasion eine L- und eine V-Klassifikation eingeführt. (Lymphgefäß- oder Veneninvasion außerhalb des Primärtumors und seines regionären Lymphabflussgebietes gilt als Fernmetastasierung.) Die hierbei vorgesehenen Kategorien sind wie folgt definiert: L-Klassifikation L0 L1 LX Keine Lymphgefäßinvasion Lymphgefäßinvasion Lymphgefäßinvasion kann nicht beurteilt werden Anmerkung: Die Diagnose der Invasion kleiner Lymphgefäße erfordert den Nachweis von Tumorzellen (einzeln oder in Gruppen) innerhalb von zweifelsfrei endothelausgekleideten Hohlräumen. Hohlräume um Tumorzellnester, die durch Schrumpfung bei der Einbettung verursacht sind, dürfen nicht mit Lymphgefäßinvasion verwechselt werden [7]. V-Klassifikation V0 V1 V2 VX Keine Veneninvasion Mikroskopische Veneninvasion Makroskopische Veneninvasion Veneninvasion kann nicht beurteilt werden Anmerkung: Makroskopischer Befall der Venenwand ohne Tumor innerhalb der Venenlichtung wird als V2 klassifiziert. Beim Nierenkarzinom wird der makroskopische Befall von V. renalis und V. cava in der Tund pT-Klassifikation berücksichtigt. Die V-Klassifikation ist in diesem Fall nur insofern von Interesse, als sie der zusätzlichen Erfassung einer mikroskopischen Veneninvasion dient. Bei Hodentumoren entfällt die L- und V-Klassifikation, da Lymphgefäß– und Veneninvasion Kriterien der pT-Klassifikation sind. Im TNM-Supplement 2003 [30] wurde zur Beschreibung der Perineuralinvasion eine zusätzliche Pn-Klassifikation zur Testung hinsichtlich prognostischer Bedeutung vorgeschlagen. Die Definitionen sind: Pn X Perineuralinvasion kann nicht beurteilt werden Pn 0 Keine Perineuralinvasion Pn 1 Perineuralinvasion A29 Tumorbiologische und molekularbiologische Spezialuntersuchungen In den letzten Jahren wurden und werden zunehmend zur Klassifikation von Tumoren, zur Erfassung ihres biologischen Verhaltens und Ansprechens auf die Therapie und zur Beurteilung der Prognose Spezialuntersuchungen eingesetzt, die ihr Schwergewicht in der Charakterisierung der Tumorbiologie besitzen, molekularpathologische Methoden benutzen und die klassischen Parameter der histomorphologischen Tumorbeschreibung und der anatomischen Ausbreitung ergänzen sollen. So werden z.B. Tumormarker, tumorassoziierte Antigene, Ploidie, Zellkinetik und -proliferation, chromosomale Veränderungen, Molekulargenetik (Onkogene, Tumorsuppressorgene, Onkogenprodukte) u.a. untersucht. Die Bedeutung der Ergebnisse solcher Untersuchungen ist bis heute abgesehen von Einzelfällen für die klinische Onkologie noch ungeklärt [23, 27]. Weitere diesbezügliche Untersuchungen sind erforderlich. Um jene Patienten, bei denen solche Untersuchungen vorgenommen wurden, identifizieren zu können, wird generell festgehalten, ob derartige tumorbiologische Untersuchungen vorgenommen wurden oder nicht. A30 Tumornachweis an den Resektionsrändern / Minimaler Sicherheitsabstand • Um in den histologischen Schnitten die tatsächlichen Resektionsränder sicher zu erfassen und gegen etwaige Artefakte abgrenzen zu können, werden die Resektionsränder vor Einbettung zur histologischen Untersuchung mit Tusche, Silbernitratlösung oder O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD III. ALLGEMEINE VERSCHLÜSSELUNGSANWEISUNGEN (A-ANWEISUNGEN) • • • • B31 Latex ( Tipp-Ex) markiert. Die Durchführung einer solchen Markierung kann dokumentiert werden, um die Verlässlichkeit der diesbezüglichen histologischen Untersuchung zu erfassen. Wenn am Resektionsrand lediglich eine intraepitheliale Veränderung (Carcinoma in situ) nachgewiesen wird, nicht aber ein infiltrativer Tumor, wird dies durch R1(is) gekennzeichnet. Nach den Regeln der UICC wird R1 nur diagnostiziert, wenn histologisch Tumor direkt an der Resektionslinie gefunden wird (Schnitt durch Tumorgewebe [30]). Es empfiehlt sich aber, bei R0-Fällen, bei denen Tumor nur 1 mm oder weniger von der Resektionslinie entfernt ist, diesen Befund zusätzlich zu dokumentieren (Tumor „nahe am Resektionsrand“). Als invasive Tumoren an den Resektionslinien werden sowohl kontinuierliche Primärtumorausläufer als auch diskontinuierliche Tumorherde (sog. Satelliten) und etwaige durchtrennte Lymphknotenmetastasen berücksichtigt. Tumorzellen in Lymph- oder Blutgefäßen am Resektionsrand werden nur dann als R1 klassifiziert, wenn sie Kontakt mit dem Endothel oder Invasion der Gefäßwand zeigen. Andernfalls werden sie als in Lymphe oder Blut frei zirkulierende Tumorzelle in der R-Klassifikation nicht erfaßt [37]. Bei Tumorresektionen mit systematischer Lymphadenektomie wird der Befall des Grenzlymphknotens (apikalen Lymphknotens, am weitesten vom Primärtumor entfernter Lymphknoten nahe der Resektionslinie) in der R-Klassifikation nicht berücksichtigt. A31 Methodik der R-Klassifikation Die Untersuchung von Resektionsrändern erfolgt konventionell durch histologische Einbettung einiger entweder durch den Chirurgen markierter auffälliger Stellen und/oder einiger bei der pathologischen Bearbeitung des Resektats verdächtiger Bezirke. Neben diesen konventionellen Methoden sind in den letzen Jahren aufwendigere Methoden der Bestimmung von „minimal residual disease“ angegeben worden, wie z.B. die zytologische Untersuchung von Abstrichpräparaten von Resektionsflächen. Spezialmethoden wurden auch zur Bestimmung von minimalem Residualtumor in Fernorganen empfohlen, z.B. Peritoneallavage und zytologische Untersuchung zum Nachweis von makroskopisch nicht erkennbaren Peritonealmetastasen oder Nachweis isolierter Tumorzellen im Knochenmark oder anderen Organen durch Immunhistologie oder durch molekularpathologische Methoden wie Polymerasekettenreaktion (PCR). Die Ergebnisse einer R-Klassifikation, die auch solche anspruchsvollen Methoden anwendet, sind natürlich nicht mit denen einer konventionellen R-Klassifikation zu vergleichen. Daher ist die angewandte Methodik der R-Klassifikation näher zu kennzeichnen [14]. A32 Definitive Stadiengruppierung In diesem Erhebungsteil werden lediglich Daten erfasst, die – sofern Daten zur Pathologie erhoben wurden – die Kenntnis sowohl der klinischen Befunde des Erhebungsteils I und II als auch die der Pathologiedaten des Erhebungsteil III erfordern. Je nach örtlicher Situation können die Daten für den Erhebungsteil IV entweder durch den zuständigen Pathologen (sofern er Kenntnis der Daten des Erhebungsteils I und II besitzt) oder durch eine andere, dafür autorisierte Person, die Kenntnis über die Daten der Erhebungsteile I bis III hat, dokumentiert werden. Wurden keine Daten zu Pathologie erhoben, entspricht die definitive M-Klassifikation, Stadiengruppierung und R-Klassifikation den in den Erhebungsteilen I bzw. II dokumentierten entsprechenden klinischen Daten. Für die Bestimmung der definitiven Stadiengruppierung werden Daten benötigt, die direkt aus den Erhebungsteilen I, II und III übernommen werden, zusätzlich auch die definitive M-Kategorie. Zur Erleichterung der Festlegung des definitiven Stadiums finden sich in den Erhebungsformularen entsprechende Graphiken. Für die Einordnung in die definitive M-Kategorie (sogenanntes Gesamt-M) bei Diskrepanz von klinischem M und pathologischem pM gibt es keine allgemeine Regel. Es kann grundsätzlich je nach klinischer Situation entweder das klinische M (Beispiel 1) oder das pathologische pM (Beispiel 2) maßgeblich sein. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD III. ALLGEMEINE VERSCHLÜSSELUNGSANWEISUNGEN (A-ANWEISUNGEN) B32 Beispiel 1: Kolonkarzinom mit radiologisch festgestellten multiplen Lungenmetastasen. Klinisches TNM: TXNXM1. Kolonresektion wegen Stenose, dabei auch lokale Exzision eines metastasenverdächtigen Herdes aus der Leber, der sich histologisch als benignes Hämangiom erweist: Pathologisches TNM: pT3 pN2 pM0. Definitive Beurteilung von M: M1 Beispiel 2: Magenkarzinom, nach bildgebenden Verfahren solitäre Lebermetastase. Klinisches TNM: T2NXM1. Magenresektion und Entfernung der herdförmigen Leberveränderung durch Segmentresektion. Histologisch benignes Leberadenom, keine Metastase. Pathologisches TNM: pT3 pN1 pM0. Definitive Beurteilung von M: M0 Die definitive M-Kategorie ist daher nicht automatisch aus M und pM abzuleiten, sondern muss unter Berücksichtigung der Gesamtsituation jeweils individuell festgelegt werden. Im übrigen sind für die definitive Stadiengruppierung erforderlich: • bezüglich Primärtumor: pT, falls pTX: T • bezüglich regionärer Lymphknoten: pN, falls pNX: N. Bei Patienten, bei denen eine neoadjuvante Therapie vorgenommen wurde, sind die jeweiligen y-Kategorien für die Stadienbestimmung maßgeblich. Das so bestimmte definitive Stadium beschreibt damit seit der 6. Auflage von TNM die Ausbreitung des vitalen Tumors nach durchgeführter neoadjuvanter Therapie (vgl. auch A26, Seite B27). Bei einzelnen Tumorentitäten werden für die Stadiengruppierung zusätzliche Merkmale berücksichtigt, und zwar bei Knochen-, Weichteil- und Prostatatumoren der histologische Differenzierungsgrad, bei trophoblastären Schwangerschaftstumoren die Zahl der Risikofaktoren und bei malignen Hodentumoren die Serummarker-(S-)-Klassifikation. A33 Definitive R-Klassifikation Die R-Klassifikation beschreibt den Tumorstatus nach erfolgter Therapie. Sie spiegelt das Ergebnis der Behandlung wider, beeinflusst maßgeblich das weitere therapeutische Handeln (postoperative Strahlen- und/oder medikamentöse Therapie) und liefert entscheidende Aussagen zur Prognose [10, 14, 23, 30]. Die R-Klassifikation bezieht sich sowohl auf den Primärtumor und das regionäre Lymphabflussgebiet (lokoregionäre Situation) als auch auf Fernmetastasen. Die Klassifizierung nach chirurgischer Therapie kann nur im Zusammenwirken von Chirurgen und Pathologen erfolgen. Sie wird sowohl hinsichtlich der lokoregionären Situation als auch evtl. Fernmetastasen in 2 Stufen durchgeführt. In der 1. Stufe (klinische R-Klassifikation) wird vom Kliniker festgestellt, ob nach Beendigung der Operation ein Residualtumor zurückgeblieben ist (s. A19). Bei makroskopisch durch den Kliniker festgestelltem Residualtumor sollte – wann immer möglich – dieser durch Biopsie mikroskopisch (histologisch oder zytologisch) bestätigt werden. Wenn der Kliniker die Meinung vertritt, dass kein Residualtumor zurückgeblieben ist, muss dies in der 2. Stufe durch den Pathologen bestätigt werden (definitive R-Klassifikation). Grundlage hierfür ist die Untersuchung der Resektionsränder des (der) Operationspräparate(s). Aufgrund der histologischen Befunde an den Resektionsrändern und Resektionslinien erfolgt dann die endgültige Entscheidung, ob Residualtumor vorhanden ist oder nicht. Die Bestimmung der R-Klassifikation ist schematisch in Abb. III.1 dargestellt. Patienten, bei denen die Kriterien für R0 vorliegen, diese aber in Peritoneal- oder Pleuraspülflüssigkeit (vorgenommen am Beginn einer Laparoskopie, Laparotomie, Thorakoskopie, Thorakotomie) erhoben wurden, werden als R1(cy+) klassifiziert [13, 30]. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD III. ALLGEMEINE VERSCHLÜSSELUNGSANWEISUNGEN (A-ANWEISUNGEN) B33 Abbildung III.1: Schematische Darstellung der Bestimmung der definitiven R-Klassifikation. (Diese wird in gleicher Weise für die lokoregionäre Situation wie für die Fernmetastasen vorgenommen. Die Unterteilung von R2 in R2a und R2b stellt eine Erweiterung der R-Klassifikation der UICC dar.) Ergeben sich bei der R-Klassifikation für die lokoregionäre Situation und für Fernmetastasen unterschiedliche Ergebnisse, so ist für die definitive R-Klassifikation die ungünstigere Situation maßgebend. Lokoregionär Fernmetastasen Definitive R-Klassifikation R0 R0 R0 R1 R1(is) R1(is) oder R1 R1(is) oder R1 R2a R2a R2a R2b R2b R2b R1 R2a R2b R0 R0 R2a R2b R0 R1 R2b R0 R1 R2a R1 R2a R2b R1 R1(is) R2a R2b R2a R2a R2b R2b R2b R2b In Fällen, in denen dem Pathologen nach Abschluss seiner histologischen Untersuchungen am Tumorresektat die klinische R-Klassifikation (A19) nicht bekannt ist, muss die definitive R-Klassifikation vom Kliniker unter Berücksichtigung der Ergebnisse der pathologischen Untersuchungen (insbesondere der Resektionsränder des Tumorresektats und evtl. entfernter Fernmetastasen sowie von Biopsien aus makroskopischem Residualtumor) vorgenommen werden. O RGANSPEZIFISCHE T UMORDOKUMENTATION 3. AUFL . GEPD III. ALLGEMEINE VERSCHLÜSSELUNGSANWEISUNGEN (A-ANWEISUNGEN) B34 Literaturverzeichnis [1] American Joint Committee on Cancer (AJCC) (1983) Manual for staging of cancer, 2nd edn ( Beahrs OH, Myers MH, eds). 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