Periphere Gefäßerkrankung
Werbung
11 Angiologie und arterielles System 11.1 Allgemeines 11.1.1 Diagnostik wichtige klinische Untersuchungsmethoden, wichtige apparative Untersuchungsverfahren, Beurteilung der Wertigkeit der verschiedenen Untersuchungsverfahren und deren Ergebnisse 11.2 Atherosklerose und andere arterielle Verschluflkrankheiten 11.2.1 ƒtiologie und Pathogenese s. GK 2, Pathologie 9.1 11.2.2 Symptomatik Beschwerdebilder bei akutem oder chronischem Gefäflverschlufl, klinische Lokalisation des thrombotischen oder embolischen Gefäflverschlusses, klinische Symptomatik dissezierender Aneurysmen der Aorta, Stadieneinteilung der arteriellen Verschluflkrankheiten 11.2.3 Therapie Problematik einer kausalen Therapie der Arteriosklerose, Bedeutung der Einfluflnahme auf (exogene) Risikofaktoren, Wert und Ansatzpunkte symptomatisch-konservativer Therapie, Indikationen, Möglichkeiten und Erfolgsaussichten interventioneller und operativer Verfahren 11.2.4 Prognose Beurteilung von Komplikationsmöglichkeiten und Prognosen atherosklerotischer Gefäflwandveränderungen 11.3 Arteriitiden 11.3.1 ƒtiologie wichtige Krankheiten mit entzündlichen Gefäflwandveränderungen (z.B. Bindegewebskrankheiten, Syphilis, infektiöse, allergische Erkrankungen) 11.3.2 Formen Endangiitis obliterans, Periarteriitis nodosa, Arteriitis temporalis, Hypersensitivitätsangiitis, luisches Aortenaneurysma 11.3.3. Symptomatik charakteristische Beschwerden bei den verschiedenen Krankheitsbildern 11.3.4 Diagnostik wichtige Labordaten, radiologische und serologische Befunde, diagnostische Wertigkeit der Biopsie, Beurteilung der venösen Rückfluflsituation 11.3.5 Therapie Therapie der Grundkrankheit 11.3.6 Prophylaxe Prophylaxe thrombembolischer Komplikationen bei arteriellen Gefäflerkrankungen 11.4 Aneurysmen s. GK Chirurgie 14.1.4 und GK 2, Pathologie 9.3 11.5 Funktionelle arterielle Durchblutungsstörungen 11.5.1Morbus Raynaud Krankheitsbild, Therapiemöglichkeiten 11.5.2 Akrozyanose, Erythromelalgie klinische Befunde 11.6 Arteriovenöse Fisteln 11.6.1 ƒtiologie Beispiele für angeborene und erworbene arteriovenöse Fisteln 11.6.2 Pathophysiologie hämodynamische Bedeutung von arteriovenösen Fisteln 11.6.3 Symptomatik klinische Befunde 11.6.4 Therapie konservative und operative Maflnahmen, Prognose arteriovenöser Fisteln 11.7 Mikroangiopathie z.B. Diabetes mellitus 11.8 Gefäflmiflbildungen verschiedene Formen (z.B. M. Osler, M. Hippel-Lindau) und bevorzugte Lokalisationen, klinische Symptome bei Lokalisation in parenchymatösen Organen und im Zentralnervensystem Makroangiopathie Prädilektionsstellen Carotis, Koronarien, Aorta, Nieren-, oder periphere Gefäße Risikofaktoren Rauchen, Diabetes mell. Dyslipidämie, Hypertonie Hyperhomocyteinämie Patient Mikroangiopathie Retina oder Glomerula mit mikroskopisch nachweisbaren Verdickungen der kapillaren Basalmembran Quantitative und strukturelle Besonderheiten Raucher Diabetiker iliakal 59% 20% femoral 20% 30% crural 30% 50% Gehäuftes Auftreten einer Mediasklerose ( ca. 30%) Gehäuftes Auftreten von Stenosen der Art. profunda femoris, der Art. carotis externa und der Unterschenkelgefässe Einteilung der pAVK Stad. I: Beschwerdefreiheit Stad. II: Claudicatio intermitttens IIa: >100 m Gehstrecke IIb: <100 m Gehstrecke Stad. III: Ruheschmerz Stad. IV: Gangrän Inspektion pAVK Stad. IV Lagerungstests Faustschlussprobe Lagerungsprobe nach Ratschow Ankle-Brachial Index Therapeutische Ziele Risikofaktoren: Nikotinabstinenz antihypertensive Therapie Cholesterinsenkung opt. Diabetes Einstellung Lauftraining submaximal tgl. 30 min Prostaglandine Iloprost 14 Tage iv o. ia Thrombozyten: Aspirin, Clopidogrel Renin-Angiotensin System: ACE-Inhibitor AT1-Blocker Cave: β1 und β2-Blocker Revaskularisation: OP, Intervention Revaskularisation Ziel: Abheilung der Wunden bzw. Extremitätenerhalt durch Verbesserung der Perfusion Vorteil interventioneller Verfahren: geringere Invasivität Komplikationsrate 3-8% der Fälle (thrombotische Frühverschlüsse, periphere Embolie) Kurzfristige Offenheitsraten bei Diabetikern vergleichbar Restenoserate nach Dilatation langstreckiger cruraler Veränderungen im Langzeitverlauf günstiger als im Oberschenkelbereich PTA – Art. tibialis anterior Pat. mit therapieresistenter Läsion Hallux rechts nach Verletzung bei Nagelpflege Operative Revaskularisationsmassnahmen Signifikant höhere Revaskularisationsraten bei kürzeren vs. langem Venenbypass ( 63% vs. 45% nach 36 Monaten) Bypassoperationen möglichst mit autologem Venenmaterial Möglichst kurze Bypasses zu paramalleolären oder plantaren Gefässen, selbst bei Bypassverschluss keine Amputation auf höherem Niveau. Nach Abheilung der Wunde führt Bypassverschluss nicht zwingend zur Amputation Beinerhaltungsrate bei extremitätenbedrohenden aVk mit infrainguinaler Gefässrekonstruktion 66% Durchschnittliche Offenheitsrate nach 12 Monaten bei popliteopedale Bypasse 70-80 %, Extremitätenerhalt 66-77% Operationsletalität 2- 8% Operative Revaskularisationsmassnahmen Kontraindikation: nekrotische und funktionslose Extremitäten ischämische Toxikämie Fehlen anschlussfähiger Gefässe Narkoserisiko bei Majoramputation höher als bei Gefässrekonstruktion Credo: kurzer Venenbypass, weit distale Empfängerarterie und großzügige Indikationsstellung Popliteopedaler Venenbypass Anterio-anteriorer Venenbypass Polyneuropathie und arterielle Verschlusserkrankung bei diabetischem Fuss-Syndrom 30% PNP 30% pAVK > PNP PNP > pAVK 40% Besonderheiten in der Gefässdiagnostik bei Diabetikern Anamnese Verschleierte Symptomatik durch fehlenden Claudicatio- und Ruheschmerz Klinische Untersuchung Polyneuropathie, Osteoarthopathie des neuropathischen Fusses Dopplersonographie mit Verschlussdruckmessung Mediasklerose führt zu verfälschten Verschlussdruckwerten Farbduplexsonographie Besonders wertvoll zur Beurteilung der Lokalisation, Morphologie und hämodynamischen Relevanz von Läsionen in der Oberschenkel-und Poplitealregion Angiographie konventionell oder in DSA-Technik Cave: Niereninsuffizienz mit Gefahr der Nierenschädigung durch KM. Alternativ mit CO2, oder als MR-Angio Malum perforans – neuropathisches Ulcus Pathomechanismus: Schwielenbildung Entstehung von Schwielenhämatomen Infektion und Gewebeeinschmelzung Begünstigt durch Fussfehlstellungen Krallen- und Hammerzehen neuropathische Osteoarthropathie Charcot-Fuss Das therapeutische Prinzip des Diabetischen Fuss-Syndroms - IRAS Infektionsbekämpfung -frühzeitige lokale und systemische Infektionsbekämpfung, Antibiose bei V.a. Beteiligung subkutaner Strukturen -chirurgisches Debridement mit Entfernung von devitalisiertem und infiziertem Gewebe - Druckentlastung Revaskularisation Amputation Schuhversorgung, Prothesenanpassung Maurice Raynaud‘s Phänomen (1862) Diagnostische Kriterien bei Raynaud‘s Phänomen Diagnostisches Procedere bei Raynaud‘s Phänomen Diagnostisches Procedere bei Raynaud‘s Phänomen Diagnostisches Procedere bei Raynaud‘s Phänomen Therapeutisches Procedere bei Raynaud‘s Phänomen NEJM 2002;347:1001 erweiterte Kapillaren in der Nagelfalz bei CREST (Calcinosis cutis, Rhaynauds, esophageal dysfunction, sclerodactyly, teleangiectasia) Kostenaspekte und Ergebnisse distaler Gefässekonstruktionen Je nach Lage der Gefässrekonstruktion Beinerhaltungsraten zwischen 66 und 77% Kosten Femorocrurale und –pedale Bypasses Erfolglose Bypass mit Amputation Primäre Amputation 4320 Pfund 17066 Pfund 12730 Pfund Beinerhalt teuer- aber Amputation mit Folgekosten kaum billiger Pedale Gefässrekonstruktionen bewahren nahezu 2/3 der Patienten bis zum Tode vor Extremitätenverlust. Entwicklung einer neuropathisch-infizierten diabetischen Gangrän Unbemerkt entstehende Hautläsionen ulzerieren. Eine Infektion breitet sich ohne die physiologische Schonung unbemerkt in den Weichteilen aus und erfasst Gelenke und Gefässe, es kommt zur septischen Thrombose mit Zeheninfarkt (Gangrän) Plaqueruptur AV-Fistel nach Unfall Aneurysma der linken Art. Carotis interna Generalisierte Arteriitis Positronen Emission Tomographie (PET) mit 18F-FDG Medikamentöse Therapie Polyneuropathie kaum therapeutisch beeinflussbar Vasoaktive Substanzen-kein gesicherter Nutzen Prostanoide wie z. B.PG E1 vasodilatierend und zirkulationsfördernd Bislang nur eine Untersuchung bei Diabetikern mit Fussläsionen Stiegler et al.VASA 1992 Einsatz bei ischämischer Genese ohne ausreichende Revakularisationsmöglichkeiten erscheint sinnvoll Diabetes und pAVK Diabetiker: 3-5 fache Risiko einer symptomatischen pAVK 50-70 fach erhöhtes Amputationsrisiko 25-28.000 Amputationen jährlich – Hypothese: 10.000 unnötig
