PD Dr. V. Ruppert, Moeglichkeiten des
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7. Symposium Septische Unfallchirurgie und Orthopädie V. Ruppert Team Gefäßchirurgie Möglichkeiten des Extremitätenerhaltes Gefäßchirurgische Klinik – Endovaskuläre Chirurgie (Direktor: Priv. Doz. Dr. med V. Ruppert) Möglichkeiten des Extremitätenerhaltes Historie der Amputation „Wir führen daher mit einem Messer einen Schnitt bis auf den Knochen zwischen dem gesunden und dem kranken Gewebe… wobei zu achten ist, dass eher ein Stück gesundes Gewebe mit weggeschnitten wird, als dass ein Stück krankes Gewebe stehen bleibt…“. Beschreibung noch heute gültiger chirurgischer Grundsätze durch Aulus Cornelius Celsus (25 v. Chr bis 50 n. Chr) in De medicina Allerdings weist auch er auf die hohen Risiken der Operation hin, wenn er erwähnt, dass die Kranken »saepe in ipso opere« (häufig an der Operation selbst) an Verblutung starben. Unterbindung der Arterien war bereits bekannt, geriet dann aber wieder in Vergessenheit Möglichkeiten des Extremitätenerhaltes Historie der Amputation "Die Wegnehmung grosser Glieder, als der Aermen und Beinen, sind unter allen die grausamste und erschrecklichste Operationen der Chirurgie“ Lorenz Heister (1683 -1758) Möglichkeiten des Extremitätenerhaltes Historie der Amputation - Indikationen 1. Wegen des kalten Brandes, welcher das Fleisch tief verdirbet 2. Wegen einer gäntzlichen Zerquetschung, welche Fleisch und Bein gäntzlich zermatschet 3. Bei unheilsamer Caries [Knochenfraß] oder Spina ventosa [Winddorn] 4. Wenn eine grosse Ader im Ober-Arm oder Schenckel [...] so verletzt ist, daß man das Bluten nicht anders kann stillen, und dadurch der Patient sich müßte zu todt bluten 5. Bey andern cariösen und ungestalten Gliedern, wenn sie sonderlich schmertzhafft." Lorenz Heister (1683 -1758) Kontraindikation zur Revaskularisation Chronische Bettlägerigkeit Kontrakturen oder Hemiplegie Mangelnde Kooperation (fortgeschrittene Demenz) Aszendierende Infektion ( “ life before limb “ ) Fortgeschrittene Nekrose des Fusses (Sohle) Primäre Amputation Kontraindikation zur Revaskularisation Amputation heute und Prognose 162 Majoramputationen von 1.1.2008 – 31.12.2010 Oberschenkelamputationen 122 Kniegelenksexartikulationen 5 Unterschenkelamputationen 35 54 Majoramputationen pro Jahr (40 / Jahr) Amputation heute und Prognose 1.1.2008 – 31.12.2010 Oberschenkelamputationen Patienten 122 113 Amputationen der zweiten Seite Exitus letalis Bettlägerigkeit oder Demenz 19 21 22 Erwägung einer Prothesenversorgung bei 51 Patienten (17 / Jahr)! Amputation heute und Prognose Patient kommt in Reha- Einrichtung mit nicht verheiltem Stumpf. Patient lernt Laufen in Reha- Einrichtung, danach Probleme mit Stumpf, Prothese steht in der Ecke. Fehlende Motivation des Patienten Möglichkeiten des Extremitätenerhaltes Wirtschaftsdaten und Perspektive der Majoramputation • Kosten Majoramputation ca. 70.000 Euro pro Patient • Alter > 70 ~ 80 % der beinamputierten Patienten • nach 4 Jahren > 50% Verlust des zweiten Beines • Die Sterblichkeit liegt bei 15 bis 25% • Nach fünf Jahren leben nur noch 27% der Patienten Mortalität der AVK – 10 Jahres-Überlebensraten in der San-Diego-Artery-Studie 1,00 Überlebensrate Normal 0,75 Asymptomatische AVK 0,50 Symptomatische AVK Schwere symptomatische AVK 0,25 0,00 0 2 4 6 8 10 Zeit (Jahre) Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–386. 12 Diabetiker und Nicht- Diabetiker bei Gefäßschäden 35 x häufiger Amputationen als bei Nichtdiabetikern 50 % sterben innerhalb der nächsten 3 Jahre nach Amputation. Systemische Erkrankung • Koronararterien (KHK) • Hirnversorgende Gefäße • Periphere Gefäße (pAVK) pAVK - Verschlußlokalisation bei Diabetikern und Nichtdiabetikern Diabetiker Nichtdiabetiker Beckentyp 3,1 % 20,4 % Oberschenkeltyp 18,8 % 45,5 % Peripherer Typ 68,7 % 22,7 % Aus Rieger und Schoop, Klinische Angiologie,1998 Diagnostik vor operativer Therapie bei arterieller Verschlusskrankheit ( AVK ) Anamnese Klinische Untersuchung ( Pulsstatus,Verschlußdruckmessung, neurologischer Status ) Duplexsonografie DSA- Becken-Bein mit KM oder in CO2 Technik bei Niereninsuffizienz (MR- Angiografie + Gadolinium- DSA) Internistisch- kardiologische Abklärung bzgl. Narkosefähigkeit Therapie der pAVK Stad. I Stad. II Stad. III Stad. IV ++ - ++ ++ ++ - ++ - Pletal - + - - Prostavasin - + ++ ++ PTA - ++ ++ ++ Thrombolyse - + ++ ++ Oper. Revaskularisation - (+) ++ ++ Therapie der Risikofaktoren Training Vasoaktive Stoffe Konservative Basistherapie 1. Ausschaltung oder Reduzierung der Risikofaktoren 2. Gehtraining nur bei Stad. II a und b 3. Gefäßerweiternde Medikamente 4. Evtl. Infusionen zur Durchblutungsverbesserung Konzept bei pAVK IV mit Infektion Infektionsbehandlung (Inzision, Drainage, Antibiotikagabe nach Austestung) Revaskularisation (endovaskulär oder operativ) Amputation (Minoramputation oder Grenzzonenamputation) IRA- Prinzip nach Vollmar TASC Typ A der iliakalen Stenosen: Stenose < 3 cm Prae Stent Post Stent Iliakale Ballondilatation Problem: Selten Differenzierung in Studien zwischen A. iliaca communis oder externa !! Primäre Erfolgsraten 93 - 96 %* Offenheitsrate nach 3 Jahren 84 % ** * Roth F.J. et al. Ballonangioplastie peripherer Gefäße. Hrsg. Günther R.W., Thelen M., Interventionelle Radiologie. Thieme 1996 ** Gailer H. et al. Late results after percutaneous transluminal angioplasty of iliac- and femoropopliteal obstructive lesions - a cooperative study. Hrsg. Dotter CT, Grüntzig, Schoop W., Zeitler E., Percutaneous Transluminal Angioplasty. Springer 1983 Iliakale Stentimplantation Problem: Selten Differenzierung in Studien zwischen A. iliaca communis oder externa !! Primäre Erfolgsraten 96 - 99 %* Offenheitsrate nach 1 bzw. 2 Jahren ( sek. kumul.) Verschlüsse: 86 % 82 % Stenose: 96 % 94 % * Vorwerk D., Günther R.W. Stentimplantation in periphere Arterien Hrsg. Günther R.W., Thelen M., Interventionelle Radiologie. Thieme 1996 Bypassverfahren Aorto- biiliakaler oder bifemoraler Bypass Offenheitsrate aortofemoraler Bypass n = 11474 Extremitäten De Vries und Hunink. J Vasc Surg (1997) 26: 558-569 Aorto- unifemoraler Bypass Primäre Offenheitsrate aorto(iliaco)-femoral 92,7 % nach 5 Jahren n = 69 Mortalität 1.4 % Cross- over Bypass Primäre Offenheitsrate 73,2 % nach 5 Jahren femorofemoral n = 74 Mortalität 0% Jean-Baptiste Ricco, MD, PhD, and Hervé Probst, MD, PhD, on behalf of the French University Surgeons Association (AURC) Long-term results of a multicenter randomized study on direct versus crossover bypass forunilateral iliac artery occlusive disease J Vasc Surg 2007 Harrington M.E. (1992) J VASC SURG 16:841-54. Interventionelle endovaskuläre Verfahren bei AVK vom Oberschenkel / Unterschenkel – Typ Etablierte Techniken •PTA •Einfache Stenose •Primärer Stent •Sichere Lokalisation, guter Abstrom •Mechanical thrombectomy •Grosse Arterie (Rotarex) •Kleine Arterie. (Aspiration, Hydrodyn.) •Atherektomie •Kurzes Segment •US-Rekanalisation •Verkalkter Verschluss •Thrombolyse •Sehr periphere Embolie (Stent retriever ?) PTA einer AFS Stenose 1x 2x PTA Rekanalisation AFS rechts Rekanalisation ATA rechts bei embolischem Verschluss Rotationsatherektomie Rotationsatherektomie Rotationsatherektomie Offenheitsraten nach Atherektomie Kaplan-Meier Kurven Claudicatio Kritische Ischämie P < 0.001 p < 0.0001 Neue Techniken •Lange und flexible Stents •Periphere Stentgrafts •Drug-eluting Stent •Drug-eluting Ballon •Atherektomie •Rhenium-Afterloading Interventionelle Therapie – so nicht!! Operationsverfahren bei AVK AVK vom Oberschenkel / Unterschenkel – Typ Profundaplastik, bzw. Thrombendarteriektomie Prothesenbypass Venenbypass - reversed, orthotop (non- reversed ), in- situ Distal origin- Bypass beim Diabetiker häufig möglich! TEA der A. fem. comm./profunda mit Patchplastik Venenbypass - Techniken - reversed - orthotop ( non- reversed ) - in- situ Distal origin- Bypass beim Diabetiker häufig möglich! Einflussgrößen auf postoperative Ergebnisse Stadium der Verschlusskrankheit Dauer der Nachbeobachtungszeit Morphologie der Stenose/ des Verschlusses Nachbehandlungsregime (ASS, Plavix, Marcumar) Run-off High-flow- vessel Femoro-poplitealer Bypass – P1-PTFE Kunststoff Autor (Jahr) Anzahl Patienten 1 Jahr 3 Jahre 5 Jahre Stadium II Abbott (1997) 119 76% 57% k.A. Ja Woratyla (1997) 438 74% 56% 50% 23% Burger (2000) 76 56% Green (2000) 122 79% 63% 42% 61% Johnson (2000) 265 77% 57% 38% 34% Devine (2001) 103 58% 46% 42% 36% Lang u. Schweiger (2001) 618 77% 59% 48% 47% Femoro-poplitealer Bypass – P3-PTFE - Kunststoff Zeitraum 1982 bis 2001, 43 Studien, mind. 2-JahresPatency mind. 15 Bypasses PP PP PP PP PP 12 mo 24 mo 36 mo 48 mo 60 mo 59 % 48 % 41 % 35 % 30 % Albers, M. et al. J Vasc Surg. 2003 Jun;37(6):1263-9. Bypassoperation – Vene primäre Offenheit nach 60 Monaten Archie (N=157) P1 83% Stierli (N=64) P1 83% Schweiger (N=772) (P1/P3)/II 85% Schweiger (N=76) (P1/P3)/IV 56% Primäre Offenheitsrate und Beinerhaltungsrate bei cruro-pedalen Bypasses (n=70) (nach Kaplan- Meier) 1,0 1,0 ,8 ,6 ,6 Beinerhaltungsrate ,8 ,4 ,2 0,0 0 12 ,4 ,2 0,0 24 36 Monate 19,7 1,6 (16,6 -22,9) Monate 0 12 24 Monate 23,2 1,5 (20,3 -26,1) Monate 36 Surveillance- nach cruraler Bypassanlage – vmax 30 cm/s nach 46 Monaten Klinischer Befund praeoperativ pAVK Stad. IV - DSA praeoperativ DSA praeoperativ - Fußarkade Distal origin- Bypass - A. poplitea ( P1Segment ) Distale Anastomose - A. tibialis posterior Übersicht über beide Anastomosen Hilfsinzisionen DSA postoperativ Postoperatives Ergebnis nach Meshgraft – 21 Tage nach Bypassanlage Popliteo-pedaler reversed Venenbypass Venenbypass mit freiem Lappentransfer Vaskulär gestielter Serratuslappen Ast der A. thorakodorsalis Zusammenfassung 1. In der Infektsituation nach Möglichkeit autologer Ersatz! 2. Gefäßchirurgie / - medizin kann viele Möglichkeiten anbieten! 3. Interdisziplinäre Behandlung und Zusammenarbeit (Gefäßchirurgie / Internist Radiologe / Orthopäde / Neurochirurgie / plast. Chirurgie / u.v.a. ) ist nötig. 4. Bei schlecht heilenden Wunden an arterielles Problem denken!
