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Harnröhrenverengung
Harnröhrenstrikturen (Harnröhrenverengung) sind narbige Verengungen der Harnröhre durch
vorausgelaufene Entzündungen oder stattgehabter Traumata und verursachen eine subvesikale
Obstruktion, d.h. unzureichende und/oder erschwertes Wasserlassen oder komplette Unmöglichkeit des
Wasserlassens. Als Folge der Obstruktion entsteht eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität der
betroffenen Patienten durch Miktionsbeschwerden.
Entsprechend der Lage der Striktur werden sie in membranöse, bulbäre, proximal penile oder distal
penile eingeteilt. Entsprechen der Länge werden sie in kurz- oder langstreckige Strikturen eingeteilt.
Die „vordere Harnröhre“ umfasst den am Beckenboden fixiert verlaufenden Teil (bulbäre Harnröhre),
den in der Pars pendulans (im Penisschaft) und den in der Glans (in der Eichel) befindlichen Abschnitt
(penile und glanduläre Harnröhre). Als „hintere Harnröhre“ wird der Verlauf durch die Prostata
(prostatische Harnröhre) und die Beckenbodenmuskulatur (membranöse Harnröhre) bezeichnet. Die
Harnröhre wird in unterschiedliche Abschnitte unterteilt, die unterschiedlich häufig von Strikturen
betroffen sind. Bulbäre Strikturen sind die häufigsten (circa 50 %), seltener sind penile Engen (circa
30 %) und solche der Fossa navicularis (circa 20 %).
In fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung wird der gesamte Harntrakt in Mitleidenschaft gezogen mit
konsekutivem Verlust der Nierenfunktion sowie Verlust der Blasenmuskelkraft (Blasenatonie). Diese
Erkrankung kann prinzipiell in jedem Alter entstehen, selten auch bei Frauen. Ein ähnliches
Krankheitsbild kann bei altersbedingter Prostatavergrößerung der älteren Männer entstehen. Deswegen
muss diese Erkrankung unbedingt rechtzeitig erkannt und entsprechend behandelt werden. Die
Prävalenz wird in den Industrieländern auf etwa 0,9 % geschätzt (Anger JT et all., 2011).
Prof. Dr. med. Dr. h.c Axel Heidenreich
Offene rekonstruktive Therapie
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Entstehung der Harnröhrenverengung (Harnröhrenstriktur)
Fast alle Harnröhrenstrikturen sind erworben. Der mit 45 % häufigste Anteil der Strikturursachen
bilden die iatrogene Strikturen, d.h. Folge urethraler Manipulationen (traumatische
Dauerkatheteranlage, transurethrale Eingriffe, Hypospadie-Korrekturen, Prostatektomien,
Strahlentherapie des Prostatakarzinoms. Die Wahrscheinlichkeit einer Entwicklung der
Harnröhrenstriktur liegt nach transurethraler Resektion der Prostata (TUR-P) als dem häufigsten
Prostataeingriff bei 3–5 % (Santucci et al. 2002). Risikofaktoren für die Strikturentstehung nach
Katheterisierung sind: Latexkatheter, dicklumige Katheter, Schock, intensivpflichtige Patienten,
Harnwegsinfektion. Die TUR-Prostata mit Antibiotikaprophylaxe und Reduktion der
Katheterliegezeit senkt die Strikturrate. Die narbige Enge des Harnblasenauslasses ist eine
typische Komplikation nach TUR-Prostata.
Als weitere Ursache einer Harnröhrenstriktur kommt die Verletzung der membranösen Harnröhre
mit traumatischem Harnröhrenabriss im Rahmen einer Beckenfraktur infrage mit einer narbigen
Defektheilung zu einer hinteren Harnröhrenstriktur. Das direkte Dammtrauma führt zur Prellung
der bulbären Harnröhre mit konsekutiver Strikturentstehung. Eine Vielzahl von Traumata verlaufen
initial ohne Beschwerden und komplikationslos, sodass bei der Entwicklung einer
Harnröhrenstriktur nach Jahren wird das Trauma häufig vom Patienten nicht mehr erinnert.
Außerdem können bakterielle Urethritiden (Harnröhrenentzündungen) zur Striktur führen (etwa
20 %), klassischerweise die unbehandelte Gonorrhoe. die Gonorrhö hatte früher einen hohen
Anteil bei der Genese der vorderen Harnröhrenstrikturen, durch eine rechtzeitige
Antibiotikatherapie ist diese nun seltener geworden. Für andere Urethritis-Erreger ist die
Beziehung zwischen Infektion und Entstehung einer Harnröhrenstriktur nicht ausreichend geklärt.
Eine weitere entzündliche Erkrankung, die mit (distalen) Harnröhrenverengungen einhergeht, ist
die Balanitis xerotica obliterans (BXO), eine chronisch entzündliche Erkrankung der Penishaut und
der Glans penis, deren genaue Ursache nicht bekannt ist. Balanitis xerotica obliterans führt mit
zunehmender Häufigkeit zu Strikturen der Fossa navicularis. In der Folge kann durch
Urinextravasation in die Littre’schen Drüsen eine narbige Strikturerkrankung der gesamten
Harnröhre entstehen.
Angeborene Harnröhrenstrikturen sind sehr selten.
Ursachen der Harnröhrenstrikturen (Dtsch Ärztebl Int 2013
Der Anteil idiopathischer (ungeklärter Ursache) Strikturen liegt bei circa 30 % (Lumen et al. 2009).
Hierbei kommt am ehesten ein länger zurückliegendes und nicht erinnerliches Bagatelltrauma
(zum Beispiel perineales Trauma beim Fahrradfahren) als Auslöser in Betracht.
Bei jüngeren Patienten unter 45 Jahren gelten als die häufigsten Ursachen für Strikturbildung die
Hypospadiekorrekturen und Beckentraumata als definierte Ursache. Bei über 45-jährigen
Patienten sind das transurethrale Eingriffe.
Bulbäre Strikturen sind die häufigsten (circa 50 %), seltener sind penile Engen (circa 30 %) und
solche der Fossa navicularis (circa 20 %) Wein et al. (Cambell-Walsh Urology 2012). Engen der
hinteren Harnröhre sind insgesamt selten und Folge entweder eines traumatischen
Harnröhrenabrisses oder einer Radiotherapie im Rahmen eines Prostatakarzinoms.
Symptome der Harnröhrenvereingung
Subjektive Symptome sind ein abgeschwächter (senkrechter) und dünner Harnstrahl, verlängerte
Wasserlassenzeit, verzögerter Beginn des Wasserlassens, Harnstottern, Nachträufeln, erhöhte
Wasserlassenfrequenz, Restharngefühl, imperativer Harndrang, Dranginkontinenz, perineale und
peniele Schmerzen bei der Miktion. In späten Stadien kann auch eine Nierenschädigung mit
Niereninsuffizienz resultieren.
Weiterhin stellen Harnwegsinfekte wie eine Prostatitis oder Epididymitis typische Komplikationen
dar, die die Patienten zu einer Vorstellung haben. Einige Patienten stellen sich erstmals mit einem
akuten Harnverhalt vor: Am Anfang der Krankheit schafft die Harnblase den erhöhten
infravesikalen Widerstand durch eine Detrusorhypertrophie (Verdickung der Harnblasenmuskel) zu
überwinden. Das führt zu einer Erhöhung des intravesikalen Drucks während der Miktion, und
sonographisch kann eine Verdickung der Blasenwand festgestellt werden. Hierdurch kommt es zu
einer Dekompensation der Entleerungsfunktion und zur Restharnbildung, die bis zum Harnverhalt
führen kann. In letzter Konsequenz führen diese Veränderungen zu einer sekundären Harnstauung
oder zu einem Hochdruckreflux, was jeweils einen Nierenfunktionsverlust zur Folge haben kann.
Um den Grad der Beschwerden zu objektivieren werden unter anderem ein Symptom-Fragebogen
IPSS (International Prostate Symptom Score) von der gutartigen Prostatavergrößerung (BPH) und
zur Ausfüllung zur Verfügung gestellt, um so eine Objektivierung der Wasserlassen-Beschwerden
sowie die Einschränkung der Lebensqualität (bedingt durch den Widerstand unterhalb der
Harnblase, die sogenannte infravesikale Obstruktion) zu erreichen. Eine weitere objektive
Validierung von Potenz und Kontinenzstatus kann mittels der standartisierten Fragebögen (IIEF,
ICSSF) erreicht werden.
Symptom-Fragebogen IPSS (International Prostate Symptom Score)
Pathologie der Harnröhrenverengung
Die zugrundeliegenden Prozesse der Harnröhrenstriktur bestehen in der narbigen Veränderung
der Harnröhre.
Beim Mann ist auch der Schwellkörper der Harnröhre, also das Corpus spongiosum in den
Narbenprozess miteinbezogen, in den die Urethra eingebettet ist. Diese „Spongiofibrose“ ist eine
hyperplastische Reaktion auf unterschiedliche auswärtige Reize und kann zu einem kompletten
Ersatz des spongiösen Harnröhrengewebes durch Narbengewebe führen.
Bei Patienten mit einer urologischen Vorgeschichte kann die Entstehung der Harnröhrenstriktur
unter anderem mit endourologischer Diagnostik und Therapie im Zusammenhang stehen.