Vortrag „Hören – Hyperakusis und die Hörtherapie“ - eRef
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Vortrag „Hören – Hyperakusis und die Hörtherapie“ Folie 1 – Intro: Vorstellung des Gruppenleiters Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 1 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Hören – Tinnitus – Hyperakusis Grundlagen der Hörtherapie Nach der – wenn möglich – schon persönlichen Begrüßung beim Hereinkommen stellt der Hörtherapeut und Vortragende sich, seine Qualifikation und Tätigkeit als Hörtherapeut sowie die Grundzüge der Symptome Tinnitus und Hyperakusis sowie deren Besserung durch die Hörtherapie vor. Wir werden erfahren, dass • die Bedeutung einer akustischen Information die Wahrnehmungsschwelle und die Wiedererkennung beeinflusst • neue, unbekannte oder wichtige Informationen stärker wahrgenommen werden als bekannte und irrelevante • und dass Lernprozesse die Bedeutung und die emotionale Wirkung akustischer Informationen verändern können Wenn die Veranstaltung zusammen mit einem HNO-Arzt möglich ist, bildet die Hörtherapie im Sinne der Steigerung den Abschluss der Veranstaltung. Folie 2 – Tinnitus: was ist das? Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 2 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Tinnitus - was ist das ??? (fast ) alle Hör-Wahrnehmungen, die nicht durch Laute von außen bedingt sind. Tinnitus bezeichnet alle Hör-Wahrnehmungen, die nicht durch Laute von außen bedingt sind. Bei chronischen Tinnitus-Eindrücken liegen meist Schädigungen im Innenohr (Lärmschäden, Hörsturz), Schwankungen in der Flüssigkeit des Innenohres oder Übererregbarkeiten oder Fehlsteuerungen bei den Nervenaktiviäten im Innenohr vor. Die Hörwahrnehmung ist ein sehr komplexes Netzwerk, in dem Höreindrücke aufgenommen, weitergeleitet, aber auch unterdrückt werden können. Dabei könnten die selben Mechanismen, die einen Tinnitus oder eine Hyperakusis zum ständigen und quälend empfundenen Begleiter werden lassen, auch zur Verringerung der Tinnituswahrnehmung führen, in dem die sog. Hörfilter bestärkt Vortrag „Hören, Hyperakusis und die Hörtherapie - Kurzfassung“ Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 – Seite 1 von 16 genutzt und möglicherweise auch in ihrer Funktion verändert werden. Diese wollen wir uns nun von der Aufnahme im Ohr bis zur Verarbeitung im Gehirn anschauen: Folie 3 – Hören: Schallsignale aufnehmen Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 3 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Hammer und Amboss Steigbügel im ovalen Fenster rundes Fenster Pauke Trommelfell Tube äußerer Gehörgang Hören heißt Schallsignale aufnehmen, verarbeiten und erkennen. Dabei passieren Schallwellen zunächst das äußere Ohr bis zum Trommelfell. Die Impulse an das Trommelfell werden über die kleinen Gehörknöchelchen, die nach ihrem Aussehen Hammer, Amboss und Steigbügel genannt werden bis an das Innenohr weitergegeben. Dabei werden die Schalleindrücke 18- bis 22-fach verstärkt. Vom normalerweise mit Luft gefüllten Mittelohr werden die Druckimpulse nun an die flüssigkeitsgefüllten Gehörschläuchelchen weitergegeben. Die Schallwellen erreichen je nach Tonhöhe (Frequenz) unterschiedliche Orte in der nach ihrer äußeren Form benannten Schnecke. Schwingungen mit hoher Frequenz, also helle Töne, finden ihren Niederschlag in der ersten Schneckenwindung nahe am Mittelohr. Töne mit niedriger Frequenz, also tiefe und dumpfe Töne, werden am Ende der Schneckenwindung in der Nähe des "Schneckenlochs" abgebildet. Dadurch wird jede Frequenz je nach ihrer Qualität an einem anderen Ort der Schnecke abgebildet. Durch die inneren Haarzellen erfolgt die Umwandlung des Höreindrucks von außen zu einem Nervenimpuls. Dieser wird dann weitergeleitet in Richtung Hörzentrum im Gehirn. Folie 4 – Tinnitus und Schwerhörigkeit – Normalhörigkeit Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 4 Die Tinnitus Wahrnehmung hängt zu einem Teil – sehr organisch – vom Hörvermögen ab. Tritt der Tinnitus bei gut hörenden Menschen auf, kann er sich – organisch – weniger Raum nehmen als bei schwer hörenden Menschen. In der Abbildung sehen wir den Hörtest eines gut hörenden Menschen. Sie können nun auf den Abbildungen auf der Querreihe die einzelnen Frequenzen mit der Bezeichnung Hz erkennen: Links finden Sie die tiefen Töne (125–2000 Hz), in der Mitte die mittleren Töne (2000–4000 Hz) und rechts die hohen Töne (4000–8000 Hz). Vortrag „Hören, Hyperakusis und die Hörtherapie - Kurzfassung“ Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 – Seite 2 von 16 Die senkrechte Reihe gibt in Dezibel (dB) ausgedrückt die einzelnen Lautstärken an. Die Skala reicht von – 10 bis 100 dB. Die „Null“-Linie entspricht dem durchschnittlichen Hörvermögen von normalhörenden Jugendlichen. Diese „Null“-Linie ist also keine absolute Null oder gar Stille, sondern ein Mittelwert. Daher gibt es „Minuswerte“, falls Sie bei bestimmten Frequenzen noch besser hören als normalhörige Jugendliche. Bei einem gesunden Ohr liegt die Verlaufskurve altersabhängig zwischen den Werten 10 und 20 dB, beim geschädigten Ohr weicht die Kurve deutlich nach unten ab. Ein wichtiger Anhaltspunkt ist die Linie bei 65 dB, das ist die Lautstärke, in der normalerweise miteinander aus einem Meter Entfernung gesprochen – und verstanden wird. Wir „sehen“ hier, dass dieser Mensch einen Tinnitus hat, er aber hinter der Normalhörigkeit weitestgehend in den Hintergrund treten kann. Folie 5 – leichter Hochtonverlust Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 5 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Nun sehen wir einen typischen Hochtonverlust. Die davon Betroffenen bemerken ihre Höreinschränkung meist in Gruppensituationen, weniger im Einzelgespräch mit ihnen bekannten Menschen. Aber auch hier schon kann der – mit 5–15 dB über der Hörschwelle zu bestimmende Tinnitus – schon sichtbar mehr Raum einnehmen. Folie 6 – mittelgradiger Hochtonverlust Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 6 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Nimmt der Hörverlust noch weiter zu, machen sich die Verständigungsschwierigkeiten auch schon im Einzelgespräch bemerkbar. Eine weitere Folge kann sein, dass durch die Fehlfunktion der äußeren Haarzellen auf der Innenohr-Ebene der Schutz vor zu lauten Geräuschen verloren geht. In diesem Fall geht die Schwerhörigkeit zunächst oft mit einer vermehrten Geräuschempfindlichkeit einher. Der Tinnitus wird bei Schwerhörigen deswegen vermehrt wahrgenommen, da die überdeckenden Außengeräusche fehlen. Deswegen kann bei schwerhörigen Menschen mit Tinnitus-Leiden ein Hörgerät oft Wunder bewirken. Dies gilt nicht Vortrag „Hören, Hyperakusis und die Hörtherapie - Kurzfassung“ Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 – Seite 3 von 16 nur für den Ausgleich des Hörvermögens, sondern auch für die TinnitusHabituation (Gewöhnung). Ein Hörgerät entlastet und man muss sich nicht mehr so stark konzentrieren, um etwa Unterhaltungen folgen zu können. Folie 7 – Wie kommt es zum Leiden am Tinnitus? Das ABC der Hörwahrnehmung Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 7 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 hörverarbeitendes Zentrum Tinnitus Erwartungen Ängste Hoffnungen Wünsche Zwänge Strukturen ist als ein Limbisches System „Gefühle” „Seele” Phänomen des Gesamtvorgangs KörperGefühle Olive Nervenknotenpunkte HWS Kiefer Zähne des Hörens Hör-Nervenknoten zu verstehen. Spiralganglion 60 300 120 2000 1500 elektrophysiologisch 500 1000 10000 7000 3000 4000 5000 – Lärmschaden – Hydropsgeschehen – Menière – Hyperaktivität der äußeren Haarzellen Entscheidend für das Tinnitusleiden ist, unabhängig von der Art der Tinnitusentstehung, wie sehr sich die Betroffenen durch das Ohrgeräusch gestört fühlen. (Beispiel für positive und negative Hörwahrnehmung: die gleiche Schulklingel um 8 Uhr und um 13 Uhr ??) Folie 8 – ABC der Hörwahrnehmung Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 8 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Bewertung ++TinnitusTinnitusLautheit nach evolutionär & individuell erworbenen Lernerfahrungen Reaktionen „nervöse“ Unruhe Konzentrationsmängel Schlafstörung depressive Entwicklung TinnitusTinnitusVerstä Verstärkung Je nach Teilnehmerzahl kann der Hörtherapeut folgende Übung anleiten: Stellen Sie sich vor, wir säßen jetzt nicht hier im Kreis, sondern vor ein paar Millionen Jahren irgendwo in der Steppe. Es ist dunkel, das Feuer ist ausgegangen und plötzlich knackt es nicht weit von uns. Was würden Sie tun? Dies wird in der Regel geschlechtsspezifisch beantwortet, wobei sich die Männer eher schnell dem Gegenstand zuwenden („aggressiv“ im besseren Sinne der Übersetzung), während die Frauen eher Fluchtbewegungen nachgehen. Nun kommt ein großer Bär auf die Gruppe zu …. Darauf hin entschließen sich in aller Regel alle zur Flucht, bis der Bär so nahe gekommen ist, dass nur noch eine letzte Möglichkeit in Erwägung gezogen werden muss. Dies ist in der Regel das Totstellen, wobei sich wiederum in aller Regel einer opfern muss, der weiterläuft. Je nach Gruppen-„Stimmung“ kann die Bedeutung der Schwerhörigkeit mit eingeführt werden, indem man vermutet, dass der Schwerhörige Vortrag „Hören, Hyperakusis und die Hörtherapie - Kurzfassung“ Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 – Seite 4 von 16 weitergelaufen wäre (da er den Zuruf „Alle Hinlegen“ nicht gehört haben wird). Anhand dieses Erlebnisses kann wie folgt das ABC der Hörwahrnehmung besprochen werden: Es war eine Notwendigkeit im Laufe der Entwicklungsgeschichte des Menschen, sich neu auftretenden Geräuschen sofort und in höchster Alarmbereitschaft zuzuwenden. Für Menschen, die vor geschichtlich noch gar nicht allzu langer Zeit um ein Lagerfeuer saßen, war es überlebenswichtig, beim Knacken eines Astes sofort hinzuhören, ggf. aufzuspringen, anzugreifen, zu fliehen, oder wenn alles nicht mehr möglich war, sich tot zu stellen. Nur wenn etwas Bekanntes oder Vertrautes identifiziert werden konnte, durfte sofort Entspannung einkehren, ansonsten war es wichtig, sich mit dem Neuen vertraut zu machen oder einen ungefährlichen Umgang zu finden. An diesem Beispiel wird deutlich, dass in der Hör-Wahrnehmung folgendes wichtig ist: a) Erkenne ich die Geräuschquelle (den Reiz), ja oder nein b) Bewerte ich – meist unbewusst – diese Quelle positiv oder negativ Dann folgt c) die – meist unwillkürliche – Reaktion. Dies gilt auch für den Tinnitus. Folie 9 – Tinnitus als neuer Reiz Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 9 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Tinnitus als neuer, unbekannter und negativ bewerteter Reiz muss bei seinem Auftreten ein sehr beunruhigendes, zu Handlungen anforderndes Ereignis sein. Deswegen muss dieser in der Regel unbekannte und meist negativ bewertete neue Hör-Eindruck so viel Aufmerksamkeit auf sich ziehen. Dabei stellen sich Reaktionen ein, in dem sich viele Anteile des Musters: Angriff oder Flucht oder Totstellen wiederfinden lassen. Vortrag „Hören, Hyperakusis und die Hörtherapie - Kurzfassung“ Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 – Seite 5 von 16 Folie 10 – Nochmal das ABC der Hörwahrnehmung in der überschaulichen Übersicht Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 10 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Was kann das Gleichgewicht schwind(l)n lassen Tinnitus – Erleben & Erleiden Bei individuell erworbenen & evolutionären Lernerfahrungen Kennen Mögen + + - Beherrschen + - TinnitusTinnitusWahrnehmung weitere + - X Ausbleibende Habituation Psychische (Vor(Vor-) Erkrankung Schlafstörung und „nervöse“ Unruhe Konzentrationsmängel depressive Entwicklung (zeitabhängig kann noch Folgendes hinzugefügt werden: Nachdem dies dargestellt ist, bittet der Hörtherapeut die Patienten einer leise tickenden Uhr zu lauschen. Dann fragt er, wie lange dieses Geräusch wohl in der Wahrnehmung bleiben würde. Dies ist meist sehr kurz. Dann wird „angenommen“, dass mit Hilfe eines Zeitzünders diese Uhr eine tickende Zeitbombe wird, die erst explodieren wird, wenn das Ticken aufhört. Dies verstärkt deutlich die Wahrnehmungslänge des Uhrtickens. Wenn diese Situation wieder aufgelöst ist, wird übergeleitet zu folgendem Satz, den die Patienten für sich prüfen sollen: „Nicht die Lautstärke, sondern die Bedeutung des Geräusches bestimmt wesentlich die Wahrnehmung und die Wahrnehmungsqualität“ Abgeleitet davon wird dann eingeführt, dass die Tinnituslautheit in aller Regel mit 5–15 dB Verdeckbarkeit gemessen wird.) Folie 11 – Das dekompensierte Leiden am Tinnitus Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 11 Das dekompensierte Tinnitus-Leiden 350 000 Erwachsene in der BRD Fixierung auf das Ohrgeräusch Unruhe und Unrast Nervosität Konzentrationsmängel Schlafstörungen depressive Entwicklungen Wenn der Tinnitus länger als drei Monate besteht, liegt ein chronischer Tinnitus vor. Dies betrifft circa 10% der Bevölkerung Europas und der Vereinigten Staaten. Von diesen haben sich die allermeisten – statistisch wieder 90% – „irgendwie“ mit ihrem Tinnitus arrangiert. 0,5–1% der Gesamtbevölkerung aber erkranken so ernsthaft, dass sie wegen der Folge- und Begleitstörungen eine Behandlung aufsuchen müssen. Der Fachbegriff für diese Erkrankung heißt dann chronisch – k o m p l e x e s Tinnitus-L e i d e n . Dabei können sich einstellen: • Fixierung auf das akustische Phänomen Tinnitus • Konzentrationsmängel, Nervosität • Unruhe und Unrast bis hin zu Schlafstörungen • depressive Entwicklungen bis zur Gefährdung der Arbeitsfähigkeit Dies muss nicht, kann sich aber krisenhaft entwickeln. Vortrag „Hören, Hyperakusis und die Hörtherapie - Kurzfassung“ Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 – Seite 6 von 16 In dieser Phase ist es wichtig, das Leiden am Tinnitus zu behandeln und nicht das alleinige „Heil“ darin zu suchen, den Tinnitus unbedingt auslöschen zu wollen. Folie. 12 – Hyperakusis – Geräuschempfindlichkeit Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 12 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Hyperakusis Unangenehme subjektive Überempfindlichkeit für Geräusche normaler Lautstärke (< 70-80 dB) über das gesamte Hörvermögen mit „reflexhaften“ Reaktionen ... Eine Geräuschüberempfindlichkeit, lat. Hyperakusis, liegt vor, wenn Menschen auf Geräusche überempfindlich reagieren und dies mit unangenehmen Reaktionen einhergeht. Kennzeichen ist, dass eine unangenehme subjektive Überempfindlichkeit für Geräusche normaler Lautstärke (unterhalb 70-80 dB HL) über den gesamten Bereich des menschlichen Hörvermögens besteht. Folie 13 – Kennzeichen der Hyperakusis Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 13 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Reaktionen im Sinne des Erschreckens Unruhe, Herzjagen ... Zu- oder Abnahme des Blutdrucks Schweißreaktion, Trockenheit des Mundes, Schmerzempfindung insbesondere im Kopfbereich, in den Ohrbereich lokalisiert Zunahme der Nackenspannung Einziehen des Kopfes Augen-, Kopf- und Körperwendung vom Reiz weg und gleichzeitig rufen lautere Geräusche, aber unterhalb der „objektiv schädigenden Schmerzschwelle (über 120 dB akut, über 85 dB über mindestens 8 Stunden), zusätzlich „reflexhafte“ Reaktionen hervor. Diese können sein: • • • Reaktionen im Sinne des Erschreckens mit Zu- oder Abnahme des Blutdrucks, Herzjagen, Schweissreaktion der Haut, Trockenheit des Mundes, Unruhe, Schmerzempfindung insbesondere im Kopfbereich, die häufig in den Ohrbereich lokalisiert wird Zunahme der Nackenspannung mit einem Einziehen des Kopfes, wie man es bei plötzlich auftretendem überlautem Lärm als Reaktion sieht Augen-, Kopf- und Körperwendung vom Reiz weg In der Folge meiden Betroffene zunehmend mehr – und vor allem auch immer leisere – Geräusche. Ein Teufelskreislauf beginnt und vergrößert das Problem. Vortrag „Hören, Hyperakusis und die Hörtherapie - Kurzfassung“ Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 – Seite 7 von 16 Folie 14 – Schwerhörig und geräuschempfindlich – der fehlende Lautheitsausgleich (Recruitment) Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 14 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Recruitment (fehlender Lautheitsausgleich) Hochtonsenke mit zunehmend sich ausweitender Unbehaglichkeitsschwelle Viele schwerhörige Menschen leiden – scheinbar paradox – unter einer Geräuschempfindlichkeit. Dabei beschränkt sich die Geräuschempfindlichkeit auf die Töne und Frequenzen, in denen der Hörverlust am größten ist. Dies kommt daher, dass das Ohr nicht nur in seiner Hörleistung eingeschränkt ist, sondern zudem nicht mehr in der Lage ist, innerhalb der geschädigten Frequenzen, ausreichend gut zu filtern. Die dabei zu beobachtende spezielle Form von Geräuschempfindlichkeit wird „Recruitment“, grob übersetzt „fehlender Lautheitsausgleich“, genannt. Das ist ein „normales” Verhalten des geschädigten Innenohres. solange im Prozess der Hörverarbeitung der Verlust nicht stellvertretend ausgeglichen wird. Das findet erst nach einer gewissen Zeit statt. Typischerweise bessert sich die Hyperakusis, je stärker andere Felder in der Hörverarbeitung den Verlust ausgleichen. Folie 15 – Allgemeine Hyperakusis Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 15 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Zu viel des Guten kann auch auf die Nase fallen junge, ehrgeizige, überengagierte Personen stürzen sich nicht nur in die Arbeit, sondern „zum Ausgleich“ auch noch in ein exzessives Freizeitleben. Eine allgemeine Geräuschüberempfindlichkeit kann auftreten, wenn aus Vielem zu viel wird. Dies kann beobachtet werden z.B. bei aktiven, oft überengagierten Berufstätigen beiderlei Geschlechts. Diese stürzen sich oft nicht nur in die Arbeit, sondern führen fatalerweise auch noch „zum Ausgleich“ ein exzessives Freizeitleben, um nicht „out“ zu sein. Obwohl jeder Teilaspekt des Arbeits- und Freizeitverhaltens für sich alleine problemlos sein kann, kann die Gesamtmenge zur Überanstrengung und Erschöpfung der körperlichen und „nervlichen“ Reserven führen. In solch einem Zustand ist auch unser Hör-System – wie bei andauerndem angstvollem Lauschen – vollständig überreizt – bei ansonsten völlig gesunden Ohren. Dabei laufen unsere „Mikrofone" zur Außenwelt auf vollen Touren, aber unsere Aufnahmestationen im Gehirn und im Körper bekommen die dabei einströmende Fülle nicht mehr sortiert und „entsorgt“ (ggf. Stichwort: Burn-out). Vortrag „Hören, Hyperakusis und die Hörtherapie - Kurzfassung“ Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 – Seite 8 von 16 Folie 16 – Die Flucht vor Geräuschen – die „Phonophobie“ Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 16 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Phonophobie Die subjektive Empfindlichkeit ist NICHT abhängig vom Frequenzspektrum, sondern von der Bedeutung der Höreindrücke. Wohl alle Menschen kennen Geräusche, die sie „einfach nicht ertragen“ können. Bei vielen ist es das typische Kreidegeräusch auf der Tafel oder das Kratzen der Gabel auf dem Teller. So sehr sich uns dabei die Nackenhaare sträuben und die „Ohren klirren“, wir wissen, dass uns diese unangenehmen Geräusche nicht wirklich schädigen. Und wir können sie zumeist vermeiden. Anders wird es schon, wenn wir gegen Geräusche empfindlich werden, die wir nur schlecht oder kaum vermeiden können, vor denen wir aber am liebsten weglaufen würden. Dies können Kinderstimmen bei Lehrern oder Kindergärtnerinnen sein oder Computergeräusche bei EDV-Geschädigten. Dann spricht man von Geräusch-Flucht (lat. Phonophobie). Das Besondere daran ist, dass diese Überempfindlichkeit nicht von dem Frequenzspektrum der Töne und Geräusche abhängig ist, sondern allein von ihrer Bedeutung. So lösen andere Geräusche im gleichen Frequenzspektrum keine Überempfindlichkeit aus und die unangenehm empfundenen Geräusche werden bereits bei sehr kleinen Lautstärken als überlaut und bedrohlich empfunden. Folie 17 – Die Tinnitus-Retraining-Therapie (TRT) nach Jastreboff und Hazell Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 17 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Jastreboff entwickelte zusammen mit Hazell ein „neurophysiologisches Modell", das den Tinnitus – unabhängig vom Generator – als Folge einer Fehlschaltung im neuronalen Netzwerk erklärt. Die dann durch TRT zu erreichende Habituation wird im Schaubild der Folie 19 verdeutlicht. Man unterscheidet zwischen einer Habituation der Reaktion und der Habituation der Wahrnehmung. Während die Habituation der Reaktion (der Belästigung durch den Tinnitus) im wesentlichen durch kognitive Umstrukturierungsprozesse bestimmt ist und an der Tinnituswahrnehmung nichts verändert, gilt als Ziel der Retraining-Therapie die Veränderung der Tinnituswahrnehmung. Rauschgeneratoren sollen zu einer Erhöhung der akustischen Hintergrundinformation führen. Diese sollen in der Hörverarbeitung die Erkennung des Tinnitussignals erschweren. Diese Rauschgeräte werden im Prinzip wie ein Hörgerät getragen. Sie geben kontinuierliches ein „weißes“ breitbandiges Geräusch ab. Dabei vergrößert das Vortrag „Hören, Hyperakusis und die Hörtherapie - Kurzfassung“ Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 – Seite 9 von 16 breitbandige Rauschen als an sich unbedeutende Hintergrundinformationen das Hör-Angebot. Das Wichtigste darin ist, dass dies unbewusst, schon in Hirnzentren weit unterhalb der bewussten Wahrnehmung, geschieht. Anpassung der Rauscher Die Versorgung muss immer mit offenen Ohrpassstücken erfolgen, damit auch das „normale Hören“ weiterhin ungehindert erfolgen kann! Im Ohr getragenen Rauscher sind nicht sinnvoll, denn sie erschweren das Hören. So tragen sie allein dadurch zur möglichen Verstärkung des Tinnitus-Eindrucks bei. In seiner Lautstärke soll das Rauschen deutlich unter der Intensität des Tinnitus liegen. Damit unterscheiden sie sich von dem in der Tinnitustherapie lange verwandten „Maskern“. Masker sollen den Tinnitus übertönen und sind dadurch noch lauter und – auf die Dauer – noch unangenehmer. Dies hat allermeistens den Effekt, wie am Batterieverkauf nachvollzogen werden kann, dass die Geräte in aller Regel, meist nach drei Monaten, nicht mehr benutzt werden. Der deutlich leisere Rauscher kann auf die Dauer dazu beitragen, dass Nervenverknüpfungen sich verändern und neu gestalten. Darin drücken sich letztlich die Lernvorgänge des hörverarbeitenden Systems aus. Zugleich werden Möglichkeiten der Wahrnehmung neu erlernt. Aber: Es macht die grundlegenden, und vor allem eigenen Bemühungen nicht überflüssig. Selbst das Tragen eines Rauschers ist nun nicht zur Pflicht bei der TinnitusBehandlung geworden, auch wenn dies manchmal so erscheinen mag. So ist der Rauscher auch durch Umweltgeräusche und ein aktives Geräuschtraining ersetzbar, was bis zur Einführung des Retrainings immer schon Teil jedes ganzheitlichen Ansatzes war. Allerdings ist das Tragen dieses kleinen Gerätes wesentlich einfacher als das ständige bewusste Über-Hören. Folie 18 – Hörgeräte Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 18 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Hörgeräte bei Schwerhörigkeit !!!!! 10-15 dB 10-15 dB Hörgeräte verbessern die Kommunikationsfähigkeit und, als wichtiges Moment für die Tinnitusbehandlung, sie vergrößern auch ganz allgemein das akustische Angebot. Ein Hörgerät entlastet und man muss sich nicht mehr so stark konzentrieren, um etwa Unterhaltungen folgen zu können. Vortrag „Hören, Hyperakusis und die Hörtherapie - Kurzfassung“ Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 – Seite 10 von 16 Ein eventuell vorhandenes Grundrauschen im Hörgerät ist dabei sogar gewünscht. Als völlig bedeutungsloses Geräusch fördert es die Gewöhnung (Habituation). Auch wird der Tinnitus bei Schwerhörigen meist vermehrt wahrgenommen, da die überdeckenden (maskierenden) Außengeräusche fehlen. Deswegen kann bei schwerhörigen Menschen mit Tinnitus-Leiden ein Hörgerät oft Wunder bewirken, nicht nur im Ausgleich des Hörvermögens, sondern auch bei der Tinnitusmaskierung. Wenn möglich, sollten Hörgeräte „offen” versorgt werden, um so den Gehörgangsverschlusseffekt möglichst gering zu halten. Auch bei einseitigen Schwerhörigkeiten oder einseitigen Taubheiten kann z.B. über eine sogenannte CROS-Versorgung das Angebot verbessert werden. Nach unserer Erfahrung verbessert eine frühzeitige Hörgeräteanpassung die Fähigkeit, ein Hörgerät auch wirklich nutzen zu können. Wenn wir bis ins hohe Alter warten, in dem die Hörbahn schon nicht mehr die volle Aufnahmefähigkeit hat, dann ist eine Anpassung von Hörgeräten deutlich schwieriger und führt oft dazu, dass das Gerät gleich in der Nachttischschublade verschwindet. Folie 19 – Die Hörtherapie Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 19 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Hinwendung statt Abwendung stufenweiser Aufbau Hörtherapie beruht im Wesentlichen darauf, dass das Hören als aktiver und bewusster Sinneswahrnehmungsprozess ständig weiter entwickelt wird. In der Hörtherapie dürfen Erfahrungen gemacht werden, dass trotz des Ohrgeräusches und mit der Hyperakusis positive Hörwahrnehmungen möglich sind. Dabei darf erlebt und gelernt werden, auch die emotionalen Einflüsse, die das Ohr vermittelt und beeinflusst, zu erkennen, um sie bearbeiten und in eine gute Richtung leiten zu können. Dann können die besonderen Fähigkeiten und die vielen ungenützten Reserven, die unsere Hörverarbeitung und unser Gehirn bieten, dazu genutzt werden, eine Habituation des Tinnitus und eine Gewöhnung an normale Geräuschpegel bei der Hyperakusis zu fördern. Wichtig ist, sich dem Hören zuzuwenden und nicht vom Hören abzuwenden, um neuen Erfahrungen eine Chance zu geben. Vortrag „Hören, Hyperakusis und die Hörtherapie - Kurzfassung“ Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 – Seite 11 von 16 Folie 20 – Wahrnehmungsübung: „Man kann nicht nicht wahrnehmen“ Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 20 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Man kann nicht nicht wahrnehmen Bitten Sie die Tinnitus-Betroffenen „für 30 Sekunden NICHT an den Tinnitus zu denken“. Sie werden wahrscheinlich bemerken, dass der Tinnitus „lauter“, d.h. lauter wahrnehmbar, geworden ist. Dies führt zu dem grundlegenden Wahrnehmungsgesetz, das man nicht „nicht wahrnehmen“ kann, ebenso wenig, wie Dinge naturgesetzmäßig nicht vom Boden zur Decke fallen. Vielleicht hat der ein oder andere aber die Aufgabe nicht erfüllen (können), sondern an etwas anderes gedacht. Zwar hat er dann die Aufgabe nicht erfüllt, aber schon eine Bewältigungsleistung im Sinne einer Aufmerksamkeitsumlenkung erbracht! Für die Arbeit in der Hörtherapie bleibt die Erfahrung: „Wir haben nicht die Entscheidungsfreiheit, an etwas NICHT zu denken. Aber wir haben die Möglichkeit, an etwas anderes zu denken und so die Wahrnehmung auch des Tinnitus in den Hintergrund treten zu lassen. Trotzdem ist es verständlich und erlaubt, dass Sie weiter den Wunsch haben, dass der Tinnitus irgendwann noch weggeht. Aus therapeutischer Sicht ist es aber wichtig zu betonen, dass das nur ein (1) Effekt einer auf das TinnitusLeiden ausgerichteten Therapie sein kann. Ein realistisches Ziel für die Hörtherapie ist, mit dem Tinnitus ebenso gut leben zu lernen wie ohne den Tinnitus.“ Ggf. können Sie die Übung erweitern, indem Sie bitten, jetzt zu versuchen, sich einen rosaroten Elefanten vorzustellen, der eine grüne Jacke trägt „Einfacher, als nicht an den Tinnitus zu denken, ist sich etwas anderes vorzustellen (Pause.) Auch wenn wir jetzt darüber lachen oder ärgern, könnte dies zumindest eine Sekunde lang weniger an Tinnitus-Lautheit bedeuten.“ Wenn dies für den Betroffenen passend erscheint, können Sie ihn mit einem „Augenzwinkern“ bitten, „Immer, wenn der Tinnitus lauter erscheint, versuchen Sie bitte nicht, an diesen rosaroten Elefanten, mit dieser unmöglichen grünen Jacke zu denken. Vortrag „Hören, Hyperakusis und die Hörtherapie - Kurzfassung“ Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 – Seite 12 von 16 Folie 21 – Wissen ist wichtig. Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 22 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Ungünstiges „Counselling“ Hirntumor Vorstadium eines Schlaganfalles beginnende Ertaubung beginnender Wahnsinn „Da kann man nichts machen” Entgegentreten wollen wir ungünstigen Verstärkermechanismen, die beim Arzt, beim Frisör oder bei besorgten Verwandten zu hören sind, dies seien Zeichen eines Schlaganfalls, Hirntumors oder Wahnsinns und dass vor allem „nichts zu machen“ sei. Folie 22 – Hilfreiche Erkenntnisse Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 22 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Hilfreiches Counselling Tinnitus kann • nicht von alleine oder mit der Zeit lauter werden, • nie Grund für eine weitere Hörverschlechterung sein, • nie von außen lauter als 10-15 dB über der Hörschwelle bestimmt werden. Dem kann entgegengesetzt werden: • Der Tinnitus kann nie von alleine, oder mit der Zeit lauter werden. • Der Tinnitus kann von außen nie lauter als 10–15 dB (entspricht Blätterrascheln oder Computergeräusch) über der Hörschwelle gemessen werden. • Der Tinnitus wird eher mit der Zeit immer weniger laut wahrgenommen! • Der Tinnitus kann nie der Grund für eine, ggf. weitere Hörverschlechterung sein. • Der Tinnitus kann alleine nicht verrückt machen. • Wer nicht wagt, bleibt beim Tinnitus, wer mitarbeitet, hat alle Chancen der Bewältigung. Vortrag „Hören, Hyperakusis und die Hörtherapie - Kurzfassung“ Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 – Seite 13 von 16 Folie 23 – Hörwahrnehmung Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 23 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Hörwahrnehmung Bedeutung einer akustischen Information beeinflusst die Wahrnehmungsschwelle und die Wiedererkennung. Neue, unbekannte oder wichtige Informationen werden stärker wahrgenommen als bekannte und irrelevante. Lernprozesse können die Bedeutung und die emotionale Wirkung akustischer Informationen verändern. Für die Hörwahrnehmung gilt: • Die Bedeutung einer akustischen Information beeinflusst die Wahrnehmungsschwelle und die Wiedererkennung • Neue, unbekannte oder wichtige Informationen werden stärker wahrgenommen als bekannte und irrelevante • Lernprozesse können die Bedeutung und die emotionale Wirkung akustischer Informationen verändern Folie 24 – Hörtherapie Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 24 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Hörtherapie : Schä Schärfung der Wahrnehmung • „Sinnes-Parcours“ • „Blindführübungen“ • „Wahrnehmung & Gefühle“ Besonderen Schwerpunkt im aktiven, bewussten Habituationstraining nehmen die Übungen ein, die die Filterfähigkeit des Hörsystems entwickeln und fördern sollen. Dies sind z. B. Fokussierungsübungen, bei denen aus großen Hintergrundgeräuschen eine Information herausgefiltert werden soll. Dazu wird in Übungen erlernt, • • • Störschall von Nutzschall zu trennen, - parallel wird eine positive Hörwahrnehmung vermittelt, selektives Hören und Richtungshören zu verbessern, Strategien zu entwickeln, sich besonders in Zeiten, - wo der Tinnitus sehr stark erscheint und stört, auf andere Geräusche zu konzentrieren. Habituation Habituation ist ein basaler Lernprozess, der bei wiederholtem Auftreten identischer, sensorischer Stimuli einsetzt und dazu führt, dass eine anfängliche Orientierungsreaktion mit Aufmerksamkeitszuwendung, begleitet vom physiologischem Arousal, vermindert wird und ausbleibt, wenn der Stimulus keine Handlungsnotwendigkeit signalisiert. Habituation findet sich bei allen Sinnesqualitäten präsent, am auffälligsten beim Geruchssinn, der sich am schnellsten etwa das eigene Parfüm oder den eigenen Körpergeruch gewöhnt. Vortrag „Hören, Hyperakusis und die Hörtherapie - Kurzfassung“ Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 – Seite 14 von 16 Gleichförmige Höreindrücke ohne besonderen Informationswert werden wie die in der Regel stets gleichen und eintönigen Ohrgeräusche schnell habituiert und nicht mehr wahrgenommen. Um einen Tinnitus dauerhaft wahrnehmen zu können, werden kognitive Vorgänge und dysfunktionale Lernprozesse benötigt, um eine Habituation verhindern zu können. Dann erst wird es möglich, dass der Tinnitus mit seiner emotionalen Verquickung wird im akustischen Gedächtnis konsolidiert und eine negative Reaktion verstärkt wird. Folie 25 – Eine Habituation der Reaktion Eine Habituation der Reaktion (der Belästigung durch den Tinnitus) ist im wesentlichen durch kognitive Umstrukturierungsprozesse bestimmt und muss an der Tinnituswahrnehmung nichts verändern. Folie 26 – Habituation = Verschwinden der Reaktion auf einen Reiz Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 26 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Habituation = Verschwinden der Reaktion auf einen Reiz Habituationsprozess dauert lange (12-18 Monate). Habituation ist wesentlich stabiler. selbst bei kurzfristiger Verschlechterung ist nach erfolgreicher Habituationstherapie nur eine kurze Wiederauffrischung nötig! Zu wissen ist: • Ein Habituationsprozess dauert lange (12–18 Monate), • dafür ist eine Habituation wesentlich stabiler, • selbst bei kurzfristiger Verschlechterung ist nach erfolgreicher Habituationstherapie nur eine kurze Wiederauffrischung nötig! Vortrag „Hören, Hyperakusis und die Hörtherapie - Kurzfassung“ Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 – Seite 15 von 16 Folie 27 – Eine Habituation der Wahrnehmung? „Eigentliches“ Ziel der Retraining-Therapie die Veränderung bzw. bestenfalls Auslöschung der Tinnituswahrnehmung. Hierzu muss die auditorische Perzeption umstrukturiert bzw. reorganisiert werden, wozu Rauscher, Hörgreäte und vor allem Hinzulernen durch neue Hörerfahrungen notwendig sind. Am Ende fasst der Hörtherapeut in etwa zusammen: „Im Laufe der Hörtherapie werden Sie lernen und erfahren, dass in dem Kreislauf aus Tinnitus und Hyperakusiswahrnehmung, Anspannung und Tinnitusverstärkung Veränderungen möglich sind. Sie können lernen, dem Tinnitus und der Hyperakusis, die bisher vielleicht einen sehr zentralen Platz in Ihrem Leben eingenommen hat, wieder einen angemessenen und vor allen Dingen veränderbaren Stellenwert zukommen zu lassen.“ Folie 28 (optional) – Literaturhinweis Infovortrag „Grundlagen der Hörtherapie“ – Kurzfassung 28 Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 Zum Weiterlesen lege ich Ihnen zwei Bücher aus, die begleitend hilfreich sein können. Vortrag „Hören, Hyperakusis und die Hörtherapie - Kurzfassung“ Hesse, Schaaf: Manual der Hörtherapie. Thieme 2012 – Seite 16 von 16
