Neue Versorgungskonzepte für komorbide Herzinsuffizienz

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NEUE VERSORGUNGSKONZEPTE BEI HERZINSUFFIZIENZ
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CME
Neue Versorgungskonzepte für
komorbide Herzinsuffizienz-Patienten
Stefan Störk
Die Herzinsuffizienz ist seit einigen
Jahren der häufigste Grund für die
stationäre Krankenhausaufnahme
in Deutschland. Sie betrifft im Vollbild der Erkrankung praktisch alle
Organsysteme und ist deshalb hochkomplex. Bedingt durch zahlreiche
Komorbiditäten sowie weitere, sich
während der Krankheitsprogression häufig einstellende Komplikationen, stellt die Herzinsuffizienz
eine der großen Herausforderungen in der Krankenversorgung des
21. Jahrhunderts dar. Die Entwicklung und Umsetzung neuer Thera-
pieoptionen und Versorgungskonzepte ist eine zentrale Aufgabe der
klinischen Forschung in der Inneren
Medizin/Kardiologie und in der älter werdenden Gesellschaft von hoher gesundheitlicher und sozioökonomischer Relevanz.
Das Krankheitsmanagement von
systemischen Erkrankungen, wie
auch der Herzinsuffizienz, erlaubt
aufgrund der Unterschiede in Erkrankungsschwere, Profil der Komorbiditäten sowie der heterogenen Altersstruktur und Bedürfnisla-
ge der betroffenen, zumeist älteren
Patientengruppen keine Generalisierung. Genau diese dominiert jedoch seit geraumer Zeit Therapieund Behandlungspläne vieler chronischer Erkrankungen und führte
ab etwa 2003 zur Einführung von
sogenannten Disease Management
Programmen (DMP) im deutschen
Gesundheitssystem [1]. Ihnen liegen ökonomische Kriterien zugrunde, die bei nicht-systemischen
Krankheitsverläufen noch relativ
einfach zu erfassen sind. Komplexe,
heterogene Krankheitsbilder, wie
Leitthema des DZHI:
Syndrom Herzinsuffizienz
„Prävention der Herzinsuffizienz und ihrer Komplikationen“
Risikofaktoren
• Multikausal
AGGRAVIERUNG
• Multiple Therapieansätze:
Komplexe Intervention
Kardiovaskukläre Erkrankung
Koronare Herzerkrankung Herzklappenerkrankung
Hypertonie Myokardiale Erkrankung Seltene Herzerkrankung
Syndrom der chronischen Herzinsuffizienz
Komplikationen
PRÄVENTION
• Multiple Komorbitäten
Komorbiditäten
• Multiorganbeteiligung
Renale Erkrankungen, Pulmonale Erkrankungen,
Zelebrale Erkrankungen, Depression, etc.
Alter
Geschlecht
Genetische Disposition
Rauchen
Sitzender Lebensstil
Alkoholkonsum
Adipositas
Muskuläre Dysfunktion / Kachexie
Renale Dysfunktion Anämie / Hämodilution
Plättchenaktivierung Endtheliale Dysfunktion
Neuroendokrine Aktivierung Arrythmie
Kognitive Dysfunktion / Depression Atemwegserkrankung
Tod
Abb. 1: Komplexität der Herzinsuffizienz bei Prävention und Versorgung.
DZHI: Deutsches Zentrum für Herzinsuffizienz Würzburg
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Abb. 2: Die ganzheitliche Erforschung der Herzinsuffizienz erfolgt am DZHI in drei Großforschungsbereichen (Myocardium, Metabolismus und andere Organe, Herz und Gehrin) mit interdisziplinären Teams.
die Herzinsuffizienz jedoch, lassen
sich ungleich schwerer mit Hilfe eines einzigen, universal angewandten DMP versorgen. Beispielsweise
unterscheiden sich die Bedürfnisse
poststationärer Herzschwäche-Patienten vom Bedarf noch niemals
hospitalisierter, klinisch stabiler Patienten mit Herzschwäche grundlegend – selbst wenn beide an der
gleichen Grunderkrankung, beispielsweise einer koronaren Herzkrankheit, leiden [2] (EAbb. 1).
Einer Generalisierung konträr gegenüber steht auch der Trend zur
personalisierten Medizin. Sie soll,
wenn nicht für das Individuum,
dann für bestimmte Patientengruppen maßgeschneiderte Behandlungskonzepte entwickeln und bereithalten. Dieser Idee folgend,
müssen auch die Bausteine der Ver-
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sorgungskette weiter individualisiert werden. Es kann davon ausgegangen werden, dass in den kommenden Jahrzehnten kardio- und
zerebrovaskuläre
Erkrankungen
auch weiterhin die Hospitalisierungsstatistik anführen werden.
Deshalb bleibt die Notwendigkeit
zur Effizienzsteigerung in der medizinischen Versorgung der Betroffenen bestehen, was aber die personalisierte Medizin erschwert. Bei
Herzschwächepatienten sollte die
personalisierte Medizin als Versorgungsansatz Anwendung finden.
Er geht weit über eine individuelle
Pharmakotherapie hinaus [1].
Am Würzburger Deutschen Zentrum
für Herzinsuffizienz (DZHI) werden seit 2010 spezielle, auf
die
verschiedenen
Bedürfnisse
von Herzinsuffizienzpatienten zuge-
schnittene Versorgungsprogramme
in klinischen Studien entwickelt und
validiert. Das Zentrum ist eine gemeinsame Einrichtung der Universitätsklinik und der Universität Würzburg und wird vom Bundesministerium für Bildung und Forschung als Integriertes Forschungs- und Behandlungszentrum für die Dauer von
zehn Jahren gefördert. Das DZHI versorgt in seiner kardiologischen Spezialambulanz rund 2.000 Herzschwächepatienten pro Jahr. Viele dieser
Patienten nehmen an den klinischen
Studien des DZHI teil, da sie von innovativen Therapieoptionen profitieren und ein breiteres Betreuungsangebot erfahren können, als NichtStudienteilnehmer. Das breite Betreuungsangebot ergibt sich aus
dem Ansatz der DZHI-Forschung,
die programmatisch multidisziplinär
ausgerichtet ist (E Abb. 2).
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nterdisziplinäre Konzepte
für eine Systemerkrankung
In Forschungsprojekten sind in der
Regel mindestens drei Fachdisziplinen gemeinsam Antragsteller und
kooperieren gebietsübergreifend.
Dabei werden konsequent neue Interaktionen geschaffen, da die
Grenzen zwischen Grundlagenfächern und klinischen Fachdisziplinen überschritten werden. Herzinsuffizienz wird dabei als Systemerkrankung aufgefasst (E Abb. 1):
Verschiedenste kardiale aber auch
nicht-kardiale Erkrankungen führen zum meist oligosymptomatischen klinischen Bild der Herzinsuffizienz. Dies bedeutet, dass bei Erstmanifestation der Beschwerden,
z.B. beim Hausarzt, die Ursache der
Erkrankung in der Regel unklar ist
und vorrangig geklärt werden
muss. Während koronare Herzerkrankung, arterieller Hypertonus
und
Herzklappenerkrankungen
nach wie vor den größten Stellenwert haben (und deren Diagnostik
recht klar umschrieben ist), gibt es
viele Fälle, die Spezialwissen und eine deutlich erweiterte Diagnostik
erfordern. Hier sind Krankheitsbilder wie Herzmuskelentzündung,
genetische Erkrankungen, Speicherkrankheiten, aber auch viele Erkrankungen, die erst in zweiter Instanz die Herzleistung beeinträchtigen relevant. Das Thema des DZHI
Würzburg lautet demzufolge: „Prävention der Herzinsuffizienz und ihrer Komplikationen“ (E Abb. 1). Dahinter verbirgt sich die Auffassung,
dass eine günstige Beeinflussung des
Krankheitsverlaufs aber auch echte
Prävention möglich ist, indem man
sowohl kardiale wie nicht-kardiale
Faktoren identifiziert und gezielt
therapiert. Diese Betrachtung bedingt, dass die Erkrankung erst dann
gänzlich verstanden ist, wenn die
Auswirkungen des schwachen Herzens auf das einzelne Organ, das einzelne Gewebe und eventuell die einzelne molekulare Struktur – also
Häufige Begleiterkrankungen bei Herzinsuffizienz
(122.630 Personen, mindestens 65 Jahre alt)
Bluthochdruck
Diabetes mellitus
Chronisch obstruktive Lungenerkrankung
Augenerkrankungen (Grüner/Grauer Star, Makuladegeneration u.a.)
Hypercholesterinämie
Periphere arterielle Verschlusserkrankung
Osteoporose
Weitere chronische Atemwegserkrankungen
Schilddrüsenerkrankungen
Alzheimer-Erkrankung / Demenz
Depression
Nierenfunktionsstörung
Prostatahyperplasie
Andere chronische Rücken-/Muskelerkrankungen
Asthma
19
%
55
31
26
24
21
16
21
14
14
9
8
7
7
7
5
Abb. 3: Häufigkeit typischer Begleiterkrankungen bei Herzinsuffizienzpatienten
(adaptiert nach [8])
auch skalenübergreifend – verstanden sind. Für die Patientenversorgung hat sich dieser Ansatz bereits
als zielführend erwiesen, da dadurch
der hohen Komplexität der Komorbiditäten und Komplikationen effizient begegnet werden kann und
zugleich individuelle Bedürfnisse fokussiert werden können.
Komorbiditäten und
Komplikationen beeinflussen
Prognose und Therapieverlauf
entscheidend
Den vielen im Klinikalltag auftretenden kardio- und zerebrovaskulären Krankheitsbildern ist gemeinsam, dass sie im Endstadium in eine
Herzinsuffizienz münden [3]. Da die
Blut- und Sauerstoffversorgung
aufgrund des schwachen Herzens
den gesamten Organismus beeinträchtigt und dieser stets individuell
reagiert, sind die Komorbiditäten
und weiteren Komplikationen zahlreich und interagierend. Sie resultieren in hochgradig individuellen
Patientenbedürfnissen [4]. Bei den
fortgeschrittenen Stadien der Herzinsuffizienz (New York Heart Association [NYHA] Stadien III und IV)
treten neben den typischen Herzschwäche-Symptomen häufig so
schwer belastende Begleiterkrankungen auf, dass Prognose und wei-
terer Therapieverlauf dadurch entscheidend beeinflusst werden.
Dann können diese Komorbiditäten sogar dominieren und die Behandlung der Herzinsuffizienz in
den Hintergrund drängen. Beispiele hierfür sind Vorhofflimmern,
Niereninsuffizienz, Diabetes, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) oder seelische Erkrankungen, wie Depressionen und
Hirnleistungsstörungen.
Bei den meisten Erkrankten treten
noch weiter komplizierend, altersbedingte Probleme hinzu (E Abb.
3). Während in großen Krankenhäusern noch von einem ordentlichen Versorgungspotenzial für diese Begleitprobleme ausgegangen
werden darf, tritt in der poststationären Phase an diese Stelle der
Hausarzt, der mittels Überweisung
an niedergelassene Fachpraxen
oder wiederum in ein Krankenhaus
die Versorgung steuert. Die Menge
an Schnittstellen in diesem Szenario
macht unmittelbar klar, dass optimale Abläufe in Kommunikation
und Koordination unabdingbar
sind, um im Sinne des individuellen
Patientenwohls handeln zu können
[5]. Bei den derzeitig begrenzten
Kapazitäten und Möglichkeiten
der hausärztlichen Versorgungsleis-
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tung sowie dem anwachsenden
Hausarzt-Mangel, gilt es auch, diese
Aspekte bei der Weiterentwicklung
von Versorgungsprogrammen zu
berücksichtigen.
Im Folgenden wird dargestellt, wie
die Multidisziplinarität in der klinischen Forschung mittels neuer Versorgungskonzepte wirkungsvolle
Behandlungsoptionen für Patienten mit Herzinsuffizienz schaffen
kann.
Von der Registerstudie zum
innovativen Pflegeprodukt
Aufbauend auf Daten einer großen
Registerstudie mit 1054 Patienten
[6] aus der Region sowie einer Bedürfnisanalyse [7] der Herzinsuffizienzpatienten selbst, wurde für die
post-stationäre Betreuung von Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz am DZHI ein Disease Management Programm entwickelt
und evaluiert (HeartNetCare-HF™).
Das Herzinsuffizienzregister lieferte wesentliche, für die Planung des
DMP unerlässliche Informationen
im Hinblick auf die Art der klinischen Präsentation der Patienten,
das Profil an Begleiterkrankungen,
die leitliniengerechte medikamentöse Versorgung sowie die entscheidenden, die Prognose determinierenden Faktoren.
Aus der Literatur war bereits bekannt, in welcher Häufigkeit wichtige Begleiterkrankungen bei älteren
Herzinsuffizienzpatienten auftreten (E Abb. 3) [8]. Neben Bluthochdruck (55%) und Diabetes mellitus
(31%) spielen insbesondere Atemwegserkrankungen (45%), Skelettund Muskelerkrankungen (28%)
und psychische Probleme (17%) eine herausragende Rolle. Im Würzburger Register bestätigte sich dies:
Die Hälfte aller Patienten litt unter
mindestens sieben dieser Begleiterkrankungen (Abb. 3), die im deutschen Versorgungssystem mit Leitlinien hinterlegt sind und genau aus-
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formulierte Therapieempfehlungen vorgeben. Patienten mit den
meisten Komorbiditäten hatten das
höchste Sterberisiko: 15 % Risiko
bei Patienten mit null bis drei Erkrankungen, 45 % bei Patienten mit
mehr als neun Erkrankungen im
Zeitraum von zweieinhalb Jahren.
Multimorbidität erschwert die Behandlungsstrategie zum Teil erheblich: Medikamente für unterschiedliche Leiden werden in der Regel
durch verschiedene Ärzte verordnet, was die Pharmakotherapie verteuert, verlängert oder die gesamte
Behandlung zusätzlich belastet.
Auf Patientenseite kommen unzureichende Kenntnisse bezüglich ihrer multiplen Erkrankungen hinzu,
die sich ihrerseits negativ auf die
Therapieadhärenz auswirken. Infolge dessen erhalten die Patienten
ihre Zieldosierung nicht wie vorgesehen und werden früher als notwendig hospitalisiert. Daraus ließ
sich ableiten, dass ein DMP nicht nur
der jeweils individuellen Ursache
und Ausprägung der Herzinsuffizienz, sondern auch dem sehr individuellen Profil der Begleiterkrankungen gerecht werden muss. Die
Bedürfnisanalyse an 60 Patienten
ergab, dass eine zentrale Schulung
(z.B. in Räumen der Universität)
nicht sehr attraktiv erschien (nur
50% zeigten Interesse) und gerade
für ältere Patienten schwierig zu organisieren war. Auf der anderen
Seite bestand durchaus ein starkes
Interesse an Zusatzinformationen
zu medizinischen Themen, wie Risikofaktoren, Lebensstil, Herzfunktion, Beschwerden und Symptome.
Forschung im Interdisziplinären
Netzwerk Herzinsuffizienz: Die
INH-Studie
Das am DZHI entwickelte Versorgungsprogramm HeartNetCareHF™ stellt ein Behandlungskonzept
dar, das diesen mannigfachen Anforderungen genügt. Zentrales Ele-
ment von HeartNetCare-HF™ ist die
Begleitung der Patienten durch eine speziell ausgebildete Herzinsuffizienzschwester. Nach genau
strukturiertem Vorgehen und unter
ärztlicher Supervision begleitet sie
die poststationären Patienten via
systematisierter Telefonabfragen
individuell und bedarfsgerecht und
so lange wie nötig. Die persönliche
Ansprache durch spezialisiertes
Pflegepersonal hat sich bei der Versorgung der Patienten als besonders effektiv erwiesen. Die im Interdisziplinären Netzwerk Herzinsuffizienz durchgeführte randomisierten INH-Studie zeigte an 1022 Patienten als bundesweit erstes und
einziges evidenzbasiertes Versorgungsprogramm dieser Art, dass die
Mortalitätsrate durch die HeartNetCare-HF™ Versorgung im Vergleich
zur Regelversorgung drastisch gesenkt werden kann, die Auftitration
mit Medikamenten besser gelingt,
und die Patienten eine bessere Leistungsfähigkeit und Lebensqualität
erreichen [9, 10] (E Abb. 4). Dabei
bezog die INH-Studie die Erfahrung
und Expertise von mehr als 300 niedergelassenen, hausärztlichen, internistischen und kardiologischen
Praxen sowie zehn Krankenhäuser
mit in die Behandlung ein.
Herzinsuffizienzschwestern
als koordinierende Schnittstelle
In der Studie eingesetzte Herzinsuffizienzschwestern waren Gesundheits- und Krankenpflegerinnen,
die bereits langjährige Berufserfahrung in der Versorgung kardiovaskulär erkrankter Patienten hatten
und zusätzlich intensiv in der strukturierten Überwachung und telefon-basierten Schulung unterwiesen wurden. Die Herzinsuffizienzschwester steht – angepasst an den
Schweregrad der Erkrankung(en) –
im Kontakt mit dem Patient, dem
Hausarzt, dem behandelnden Kardiologen und gegebenenfalls weiteren Fachärzten. Sie stellt damit ei-
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Effekt von HeartNetcare-HF™ (randomisierte Studie, multizentrisch)
40% Mortalitätsreduktion in 6 Monaten
15%
A
20%
Alle Patienten
n=1022
B
Älter als 70 Jahre
n=512
C
NYHA III/ IV
n=446
D
Schwere depressive
Verstimmung
n=150
15%
10%
12,5%
Regelversorgung
HeartNetCare-HF™
5%
0%
10%
Tod (Prozent)
20%
15%
7,5%
10%
5%
0%
5%
20%
15%
2,5%
10%
5%
0%
0%
0
30
60
90
120
150
180
Nachbeobachtung (Tage)
0
30
60
90 120 150 180
Nachbeobachtung (Tage)
Abb. 4: In den ersten sechs Monaten Betreuung im HeartNetCare-HF Programm sinkt die Mortalitätsrate im Vergleich zur Regelversorgung um ca. 40 %. Anspruchsvolle Subgruppen, wie ältere Patienten (> 70 Jahre), schwerer kranke Herzinsuffizienz-Patienten (NYHA Klasse III & IV) sowie schwer depressive Patienten profitieren besonders.
ne koordinierende Schnittstelle im
optimalen Ineinanderwirken der
Versorger dar. Sie erfasst und dokumentiert den Zustand des Patienten
anhand einer wissenschaftlich evaluierten, strukturierten Gesprächsführung. Die Rhetorik dazu erlernte
sie zuvor in einer mehrwöchigen
Weiterbildung am DZHI, in dem
auch wichtige Inhalte der Kardiologie und Pharmakologie so aufbereitet sind, dass keinerlei Verständnisprobleme auftreten.
Herzstück des Programms ist also die
Professionalisierung des Pflegepersonals im Umgang mit Patienten
und Behandelnden. Die Weiterbildung wird am Universitätsklini-
kum Würzburg ein bis zweimal
jährlich berufsbegleitend angeboten (www.chfc.ukw.de/karriere/hischwester. html). HeartNetCare-HF™
ist damit auch ein Paradebeispiel für
die notwendige Verschränkung von
Aufgaben des ärztlichen und nichtärztlichen Personals, um so eine effizientere Versorgung komplexer Erkrankungen zu gewährleisten. Zwischenzeitlich konnte der Nachweis
erbracht werden, dass die Betreuung
im DMP auch außerhalb der klinischen Studie, an Krankenhäusern der
Regelversorgung,
gleichermaßen
günstige Effekte zeigt. Somit ist
HeartNetCare-HF™ als innovatives
Pflegeprodukt im deutschen Versorgungssystem einsetzbar.
Brückenschlag in die
klinische Forschung
Ein weiteres Beispiel für ausgeprägte fachübergreifende Zusammenarbeit am DZHI liefert die Kooperation von Kardiologen mit Psychiatern
und Psychologen im Rahmen der
MOOD-HF-Studie. Diese randomisierte Medikamentenstudie ging
der Frage nach, ob sich die Prognose
(Tod und Rehospitalisierung) von
herzinsuffizienten Patienten mit
begleitend ausgeprägter Depression durch die Einnahme von Antidepressiva (Wirkstoff: Escitalopram)
verbessern lässt. Wie oben bereits
erwähnt, ist Depression eine wichtige Begleiterkrankung bei Herzschwäche: Sie kommt dort drei bis
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fünf Mal häufiger vor als bei Gesunden. Das Vorliegen einer depressiven Störung geht zudem mit einem
höheren Risiko für Tod, Rehospitalisierung und einer schlechteren Lebensqualität einher. So stellte sich
die Frage, wie und warum sich beide Erkrankungen gegenseitig ungünstig beeinflussen. Dass Depressionen Therapieerfolg, medizinische Intervention und Versorgungsstrategie deutlich verändern
können, wird beim Vergleich mit
der Versorgungsleistung von Krebspatienten deutlich. Hier wird seit
den 1970er Jahren die Rolle des seelischen Zustandes bei onkologischen Erkrankungen systematisch
erforscht und hat die in großen Tumorzentren mittlerweile standardmäßig angebotene Psychoonkologie als Disziplin begründet.
In der MOOD-HF-Studie wurden
mehr als 11.000 Patienten mit Herzinsuffizienz aus bundesweit 16 Versorgungszentren auf das Vorliegen
einer begleitenden depressiven
Störung hin untersucht. Bei Verdacht auf Depression wurde der
Schweregrad beider Erkrankungen
von Fachärzten festgelegt. Letztendlich wurden 372 Patienten randomisiert in zwei Gruppen, Antidepressivum vs. Placebo, verglichen. Es
konnte gezeigt werden, dass das
eingesetzte Antidepressivum keinen wesentlichen Einfluss auf das
Sterbe- und Rehospitalisierungsrisiko ausübt, während die günstigen
Effekte der begleitend durchgeführten Betreuung durch Herzinsuffizienzschwestern erneut nachweisbar waren. Die Daten der
MOOD-HF-Studie legen deshalb nahe, die Therapie auf das individuelle
Krankheitsprofil depressiver Herzschwächepatienten anzupassen –
auch was die Pharmakotherapie der
komorbiden Depression angeht.
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Komorbiditäten und
Herzschwäche sind
unzureichend erforscht
Im Klinikalltag ist der Schritt häufig
noch nicht vollzogen, Herzschwäche
als eigene Entität mit komplexem
Komorbiditätsprofil zu aufzufassen
[2]. Das spezielle Versorgungsbedürfnis des einzelnen Patienten steht
im Hintergrund. Abhilfe können hier
klinische Studien schaffen, die neue
Therapieoptionen für komplexe Erkrankungen evaluieren. Im Falle der
Herzinsuffizienz rückt der (Patienten)wunsch nach einer individuellen
Versorgungsleistung nun in greifbare Nähe, HeartNetCare-HFTM ist ein
Beispiel hierfür. In der Zukunft werden „Omics“- und Genetikstudien
eventuell weitere Erkenntnisse liefern, die es erlauben, noch gezieltere
Therapieansätze bei Systemerkrankungen zu entwickeln. Das Potenzial, dem Patienten auch bei schwerer
Erkrankung mit vielen Komorbiditäten gerecht zu werden, schlummert
jedoch im interdisziplinären Ansatz,
der in seinen vielen Facetten im Falle
der Herzschwäche eben erst entdeckt wurde.
Doch hier liegt auch die Crux für die
Entdeckung neuer Therapie- und
Versorgungsinnovationen: Die Anzahl von Personen, die pathophysiologisch motivierte Konzepte systematisch bis hin zum Einsatz am Menschen translational entwickeln, werden immer weniger. Der Mangel an
Studienärzten stellt einen Rückschritt für das Versorgungs- und Forschungsangebot der Patienten dar,
insbesondere auch für den allgemeinen Wunsch nach personalisierter
Medizin und Pflege. Dabei stellen
Studienärzte einen zentralen Baustein in der Wertschöpfungskette hin
zu neuen Versorgungsstrukturen
dar. Dennoch werden Studienärzte
nach wie vor durchschnittlich
schlechter vergütet als ihre behandelnden Kollegen, was die Attraktivität des Berufes schmälert. Dabei
bietet der Berufszweig gerade für
Frauen Bedingungen, die sie im Klinikalltag häufig vergeblich suchen.
Die hohe Flexibilität als Forschende
ermöglicht die Vereinbarkeit von Beruf und Familie bei freier Zeiteinteilung. Um frühzeitig auf Vorteile, wie
diesen, hinzuweisen, wurde in Würzburg am DZHI – einem der Hotspots
klinischer Forschung – das Ausbildungsmodell zum „Clinician Scientist“ im Curriculum der Medizinerausbildung etabliert. Das Begleitstudium ermöglicht Medizinstudenten
und Medizinern, frühzeitig die Faszination der interdisziplinären, klinischen Forschung selbst zu erfahren,
ohne die praktische ärztliche Ausbildung zu verzögern oder aufzugeben
(www.chfc.de).
Die Literaturstellen finden Sie auf:
www.cmextra.info
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr.med. Stefan Störk, PhD
Universitätsklinikum Würzburg
Deutsches Zentrum für Herzinsuffizienz
Würzburg (DZHI)
Comprehensive Heart Failure Center
(CHFC)
Straubmühlweg 2a
97078 Würzburg
Tel.: +49 (0)931 / 201 46325
E-Mail: [email protected]
www.dzhi.de
Prof. Dr.med.
Stefan Störk, PhD
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