TR - Befunde, Untergruppen und Unterschiede zu Psy
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University of Birmingham Die Antisoziale Persönlichkeitsstörung des DSM-IVTR - Befunde, Untergruppen und Unterschiede zu Psychopathy Hodgins, S.; De Brito, Stephane DOI: 10.1007/s11757-009-0124-x Document Version Publisher's PDF, also known as Version of record Citation for published version (Harvard): Hodgins, S & De Brito, SA 2009, 'Die Antisoziale Persönlichkeitsstörung des DSM-IV-TR - Befunde, Untergruppen und Unterschiede zu Psychopathy' Forensische Psychiatrie, Psychologie, Kriminologie , vol 3, no. 2, pp. 116-128. DOI: 10.1007/s11757-009-0124-x Link to publication on Research at Birmingham portal General rights When referring to this publication, please cite the published version. Copyright and associated moral rights for publications accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners. 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May. 2017 Forens Psychiatr Psychol Kriminol (2009) 3:116–128 DOI 10.1007/s11757-009-0124-x ÜBERSICHT Die Antisoziale Persönlichkeitsstörung des DSM-IV-TR - Befunde, Untergruppen und Unterschiede zu Psychopathy S. A. De Brito S. Hodgins 7 Zusammenfassung Auf einer soliden empirischen Basis beschreibt die Diagnose ‚Antisoziale Persönlichkeitsstörung‘ (ASPD gem. DSM IV) eine Gruppe von Menschen, die bereits mit jungen Jahren, und dann über die ganze Lebensspanne hinweg, antisoziales Verhalten zeigt. Es ist eine sehr heterogene Gruppe, die über komorbide Störungen in Untergruppen zerfällt und sich deutlich von Psychopathy im Sinne der PCL-R, aber auch von der Dissozialen Persönlichkeitsstörung der ICD-10 unterscheidet. Die Ergebnisse und meEingegangen: 28. April 2008 Angenommen: 09. Februar 2009 S. Hodgins () · S. A. De Brito Department of Forensic Mental Health Science, Institute of Psychiatry, King’s College London, De Crespigny Park, Denmark Hill Box P023, London SE5 8AF, U. K. E-Mail: [email protected] thodischen Probleme von Prävalenz-Studien werden erläutert. Die sozialen, speziell kriminologischen Korrelate und die Einflüsse komorbider Störungen auf diese Form von Persönlichkeitsstörung werden benannt. Am Ende wird eine Hypothese entwickelt, die der künftigen Forschung zur Ätiologie von ASPD dienen und zur Entwicklung von effektiven Programmen zur Gewaltprävention von antisozialen Persönlichkeiten beitragen soll. 7 Schlüsselwörter Antisoziale Persönlichkeitsstörung · Psychopathy · Komorbide Störungen · Subtypen 7 Abstract The diagnosis of Antisocial Personality Disorder (ASPD) is based on robust scientific evidence identifying a group of individuals who display antisocial behaviour from a very young age that remains stable across the life-span. This population of persons with ASPD is Einführung Die Antisoziale Persönlichkeitsstörung (Antisocial Personality Disorder - ASPD) des DSM-IV-TR (DSM-IV-TR [2]) wird zum einen, durch das ganze Leben anhaltende, Deutsche Übersetzung des Kapitels “Antisocial Personality Disorder” des Handbuchs: M. McMurran and R. Howard (Eds.) Personality, Personality Disorder, and Risk of Violence. Wiley, Chichester, 2008. Mit freundlicher Erlaubnis des Verlags John Wiley & Sons, Chichester Deutsche Übersetzung: Jan M. Kröber und H.-L. Kröber, bearbeitet von R. Müller-Isberner Forens Psychiatr Psychol Kriminol 2 2009 heterogeneous, composed of distinct sub-types defined by comorbid disorders. Evidence indicates that ASPD is distinct from both psychopathy, as defined by the PCL-R, and from Dissocial Personality Disorder, as defined by ICD-10. Studies of the prevalence of ASPD are reviewed, highlighting the difficulties inherent in designing and conducting investigations of community samples that derive accurate estimates. The few studies of the socio-demographic correlates of ASPD are presented followed by a review of the evidence on disorders that are comorbid with ASPD. Finally, a hypothesis is presented for orienting future research on the aetiology of ASPD and the development of effective programmes for reducing violence among persons with ASPD. 7 Keywords Antisocial perso- nality disorder · Psychopathy · Comorbid disorders · Subtypes offen antisoziale Handlungen, und zum anderen durch Persönlichkeitszüge wie Impulsivität, Reizbarkeit und fehlende Reue definiert. ASPD wird als besonders reliable diagnostische Kategorie angesehen [10], wohingegen seine Validität oft angezweifelt wird [42]. Wir wollen hier darlegen, dass die Diagnose einer Antisozialen Persönlichkeitsstörung auf solider wissenschaftlicher Evidenz basiert und eine Gruppe von Individuen identifiziert, die von früher Kindheit an ein konstantes, lebenslang andauerndes antisoziales Verhalten zeigen. Diese Population von Personen mit ASPD ist heterogen und zerfällt in deutlich unter- Die Antisoziale Persönlichkeitsstörung des DSM-IV-TR - Befunde, Untergruppen und Unterschiede zu Psychopathy scheidbare Untergruppen, die durch komorbide Störungen definiert sind. Diese Tatsache hat Implikationen für das Verständnis der Beziehung zwischen ASPD und Gewalttätigkeit, für effektive Behandlungsmaßnahmen und für die Erforschung der Ursachen der Störung. Über die ASPD ist wenig bekannt. Dies liegt vor allem daran, dass es fast keine Untersuchungen über Personen mit ASPD gibt, bei denen jene ausgeschlossen wurden, die die diagnostischen Kriterien von Psychopathy erfüllten. Zudem haben nur wenige Studien zwischen Kindern mit einer Entwicklung in Richtung ASPD und Kindern mit Persönlichkeitszügen ähnlich von Erwachsenen mit Psychopathy unterschieden. Nach heutigem Wissensstand sind ASPD und Psychopathy, definiert durch die Psychopathy Checklist Revised (PCL-R [43]), ganz verschiedene Störungen [42, 46]. Viele Studien, die behaupten, sich auf ASPD zu konzentrieren, stellen stattdessen Befunde von Tätern mit Psychopathy dar (siehe z. B. [29, 113]). Der Mangel an Untersuchungen zu ASPD ist umso überraschender, als die meisten inhaftierten Straftäter diese Störung aufweisen [27]. Personen mit ASPD stellen eine bedeutende Last für die Gesellschaft dar. Sie arbeiten nicht, verursachen großes Leid und Elend bei ihren Lebenspartnern und Kindern sowie bei allen, die Opfer ihrer Straftaten werden. Da fast alle von früh an Missbrauch oder Abhängigkeit zeigen [52, 94] handeln sie regelhaft mit illegalen Drogen. Durch inadäquate Erziehung bilden Männer und Frauen mit ASPD eine neue Generation mit Antisozialer Persönlichkeitsstörung heran [50]. Dieser Beitrag wird zunächst ASPD definieren und zeigen, dass sie eine in prospektiven Langzeitstudien an Kohorten aus der Normalbevölkerung gut dokumentierte Störung darstellt, welche sich sowohl von der Psychopathy (definiert durch die PCL-R) als auch von der Dissozialen Persönlichkeitsstörung der ICD-10 [116], unterscheidet. Wir werden Studien zur Prävalenz der ASPD, deren soziodemographische Korrelate sowie zu komorbiden Störungen betrachten. Für das Verständnis der Problematik ist essentiell, dass nur die Hälfte aller Personen mit ASPD straffällig wird; es wird der begrenzte und widersprüchliche Wissensstand zur Gewaltbereitschaft von Personen mit ASPD referiert. Am Ende wird eine Hypothese vorgestellt, die der künftigen Forschung zur Ätiologie von ASPD dienen und zur Entwicklung von effektiven Programmen zur Gewaltprävention von Menschen mit ASPD beitragen soll. Die Diagnose der ASPD Wie bei allen Persönlichkeitsstörungen wird die Diagnose einer ASPD nur bei Personen über 18 Jahren gestellt. Anders als bei anderen Persönlichkeitsstörungen werden bei der ASPD Hinweise verlangt, dass eine ähnliche Störung 117 bereits in der Kindheit existierte: es muss vor dem Alter von 15 Jahren eine Störung des Sozialverhaltens (Conduct Disorder – CD) vorgelegen haben. Die „Störung des Sozialverhaltens“ ist ein „wiederholtes und anhaltendes Verhaltensmuster, durch welches basale Rechte von anderen oder wichtige altersgemäße soziale Normen oder Regeln verletzt werden“ [2, S. 98]. Die Kriterien umfassen eine Reihe von Verhaltensweisen – verschiedene Arten von aggressivem Verhalten gegenüber anderen Menschen oder Tieren, Zerstörung von Eigentum, Täuschungsversuche oder Diebstahl und schwerwiegende Regelverletzungen. Die Diagnose der CD wird gestellt, wenn die Verhaltensauffälligkeit klinisch signifikante Einschränkungen der sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsfähigkeit verursacht. Es gibt zwei Untertypen, einerseits einen Beginn in der Kindheit mit Auffälligkeiten bereits vor dem zehnten Lebensjahr, andererseits eine Manifestation in der Adoleszenz, wenn die Kriterien der CD erst zwischen dem zehnten und fünfzehnten Lebensjahr erfüllt werden. Ungefähr die Hälfte aller Erwachsenen, bei denen die Diagnose ASPD gestellt wird, erfüllen die Kriterien der CD vor dem Alter von zehn Jahren, und 95% bis zum zwölften Lebensjahr [106]. Bei Erwachsenen, bei denen eine Störung des Sozialverhaltens (CD) vor dem fünfzehnten Lebensjahr festgestellt wurde, wird die Diagnose der ASPD gestellt, wenn ein „tiefgreifendes Muster von Missachtung und Verletzung von Rechten anderer seit dem fünfzehnten Lebensjahr“ [2, S. 706] vorliegt. Die Kriterien nennen eine Reihe von Verhaltensweisen – fehlende Bereitschaft, sich nach sozialen Normen oder Gesetzen zu richten, wiederholte Kämpfe oder Übergriffe, leichtfertige Missachtung der eigenen oder der Sicherheit anderer, Charakterzüge von Impulsivität bzw. eine Unfähigkeit, längerfristige Pläne zu machen, Reizbarkeit, Verantwortungslosigkeit und Mangel an Reue. Prospektive longitudinale Kohortenstudien unter Einschluss von Kindern mit CD und jugendlichen Delinquenten stimmen ebenso wie große Querschnittsstudien darin überein, dass das Syndrom, welches durch ASPD erfasst wird, sich in der Kindheit manifestiert und lebenslang anhält [36, 58, 76, 95, 112]. Das Erfordernis im DSM, die Diagnose ASPD nur zu stellen, wenn eine Störung des Sozialverhaltens (CD) bereits vor dem fünfzehnten Lebensjahr vorlag, wird durch eine Vielzahl von Forschungsarbeiten unterstützt. Je jünger das Manifestationsalter und je größer die Anzahl der Symptome, desto wahrscheinlicher entwickelt sich aus der Störung des Sozialverhaltens im Erwachsenenalter eine ASPD [58, 92]. Während per definitionem alle Erwachsenen mit ASPD eine Kindheitsgeschichte mit CD haben, entwickelt nur etwa die Hälfte der Kinder mit Störung des Sozialverhaltens eine Antisoziale Persönlichkeitsstörung [102]. Forens Psychiatr Psychol Kriminol 2 2009 118 S. A. De Brito und S. Hodgins Diese Konzeptualisierung der ASPD erschien zuerst 1980 im DSM-III [1]. Sie basierte auf longitudinalen Studien, welche delinquenten Jugendlichen bis in das Erwachsenenalter hinein folgten, und ist in der Folge vielfach an ähnlichen Stichproben von Delinquenten sowie großen, repräsentativen Stichproben aus der Normalbevölkerung belegt worden. Diese Studien unterstützen die Vorstellung eines Verhaltenssyndroms, das durch anhaltende Verletzung sozialer Normen mit Beginn in der Kindheit und Fortsetzung im Erwachsenenleben geprägt ist [62, 112]. Das DSM-III-R fügte das Kriterium „Mangel an Reue“ hinzu, weil es die Untergruppe mit Psychopathy charakterisierte, was aber die Heterogenität der Population, welche die diagnostischen Kriterien einer ASPD erfüllt, vergrößerte. Obwohl die Konzeptualisierung der ASPD im DSMIII auf robuster wissenschaftlicher Evidenz basiert, betrachten viele die Diagnose als fehlerhaft oder nutzlos. Der hauptsächliche Einwand ist, dass die Diagnose sich nicht auf Charaktereigenschaften, sondern auf ein Verhaltenssyndrom bezieht und dass die Diagnose eine heterogene Population von Individuen mit verschiedenen Persönlichkeiten, Einstellungen und Motivationen erfasst [66]. Widiger und Trull [113] haben hervorgehoben, dass es 848 verschiedene Möglichkeiten gibt, durch die ein Individuum die Kriterien für ASPD erfüllen kann. Diese Problematik erschwert das Verständnis der Störung erheblich. Differentialdiagnose Die Kriterien für die Diagnose einer Dissozialen Persönlichkeitsstörung gemäß ICD-10 [116] umfassen Verantwortungslosigkeit, Unfähigkeit zur Aufrechterhaltung dauerhafter Beziehungen, geringe Frustrationstoleranz, die Neigung, anderen die Schuld zuzuweisen, und die Kerneigenschaften der Psychopathy, nämlich Gefühllosigkeit, Mangel an Empathie und Mangel an Schuldgefühl. Ähnlich wie bei der Diagnose der ASPD umfassen die Kriterien für die Dissoziale Persönlichkeitsstörung Reizbarkeit und Aggressivität, fehlende Reue, Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer Normen, nicht mit eingeschlossen sind jedoch Kriterien wie Arglist, Impulsivität und Leichtsinnigkeit. Es gibt fast keine Forschung speziell zur Dissozialen Persönlichkeitsstörung. Wie bereits erwähnt, ist über ASPD wenig bekannt. Andererseits wurde bereits viel Forschung zu Psychopathy, definiert durch eine PCL-R-Punktzahl von 30 oder mehr in Nordamerika und 25 oder mehr in Europa, betrieben [84]. Für beide Diagnosen ist die Feststellung eines stabilen Musters von Verhaltensproblemen seit der Kindheit erforderlich; für die Diagnose „Psy- Forens Psychiatr Psychol Kriminol 2 2009 chopathy“ bedarf es, entsprechend dem Drei-Faktoren Konzept von Psychopathy, zusätzlicher Charaktereigenschaften, nämlich geringe emotionale Ansprechbarkeit sowie arrogantes und heimtückisches zwischenmenschliches Verhalten. In jüngerer Zeit wurde ein 4-FaktorenModell diskutiert – arrogant und hinterlistig, fehlende emotionale Ansprechbarkeit, impulsiver und verantwortungsloser Lebenswandel, und antisoziales Verhalten. Dabei ist die geringe emotionale Ansprechbarkeit (deficient affective experience) ein Kerndefizit der Psychopathy [14]. Fast alle Personen mit der Diagnose Psychopathy erfüllen auch die Kriterien einer ASPD, während nur ein Drittel der Personen mit ASPD auch die diagnostischen Kriterien der Psychopathy erfüllen [9]. Eine Vielzahl von Studien beschreibt, welche Charakteristika Straftäter mit Psychopathy von anderen Straftätern unterscheiden [84]. Es gibt erhebliche Unterschiede in Verhaltens- und Straffälligkeitsmustern, und in kognitiven wie emotionalen Verarbeitungsprozessen (siehe z. B. [6]), die es wenig sinnvoll erscheinen lassen, gemischte Kollektive von Psychopathen und Antisozialen zu untersuchen. Personen mit Psychopathy weisen mehr Anklagen und Verurteilungen aufgrund von Gewaltverbrechen auf als andere Straftäter und zeigen häufiger polytrope Delinquenzmuster [44, 54]. In psychologischen Untersuchungen [85] war ihre Fähigkeit anzugeben, ob eine Reihe von Buchstaben ein Wort ergibt, weniger durch emotional behaftete Wörter beeinflusst als bei anderen Gruppen von Straftätern (Antisoziale sowie Gelegenheitstäter). Bei Straftätern, die sowohl die Kriterien für Psychopathy als auch für ASPD erfüllen, war die kriminelle Vergangenheit umso schwerwiegender, je weniger ihre Leistung durch emotional behaftete Wörter beeinflusst wurde. Hingegen war bei den Straftätern mit ASPD und ohne Psychopathy der Einfluss von emotionalen Wörtern auf das Testergebnis nicht mit dem Ausmaß krimineller Aktivität assoziiert [54]. Dies ist ein weiterer Hinweis darauf, dass die Diagnose Psychopathy Personen identifiziert, die durch Besonderheiten in der Emotionsverarbeitung charakterisiert sind, die bei der ASPD nicht vorliegen. Studien zur Gewalttätigkeit von Menschen mit ASPD sind irreführend, wenn solche mit Psychopathy nicht ausgeschlossen werden. Es existieren nur wenige Untersuchungen über Menschen mit ASPD und solche mit Psychopathy wurden regelhaft nicht ausgeschlossen. Dies limitiert unser Wissen ganz erheblich. Prävalenz der Störung des Sozialverhaltens und der Antisozialen Persönlichkeitsstörung Neuere Ergebnisse aus großen Bevölkerungsstichproben in den USA und Großbritannien haben Prävalenz- Die Antisoziale Persönlichkeitsstörung des DSM-IV-TR - Befunde, Untergruppen und Unterschiede zu Psychopathy raten der kindlichen und jugendlichen Störung des Sozialverhaltens (CD) von 9,5% bzw. 5,8% ergeben [40, 82]. Übereinstimmend mit älteren Untersuchungen war die CD bei Jungen doppelt so häufig ist wie bei Mädchen (Übersicht bei [70]). Zum Beispiel erfüllten in einer Stichprobe von 7.977 britischen Kindern zwischen 5 und 16 Jahren 7,5% der Jungen und 3,9% der Mädchen ICD-10 Kriterien der CD [40]. In einer Stichprobe von 3.199 amerikanischen Kindern identifizierte ein strukturiertes Interview nach DSM-IV Kriterien retrospektiv eine Lebenszeitprävalenz von 12% bei Männern und 7,1% bei Frauen [82]. Wie bei der CD variieren auch die Schätzungen zur Lebenszeitprävalenz der ASPD in unterschiedlichen Studien und anderen Ländern deutlich. Gleichwohl kommen alle Studien zu dem Schluss, dass (wie bei der CD) auch die ASPD deutlich häufiger bei Männern als bei Frauen vorkommt. In der „Epidemiological Catchment Area“ (ECA) Studie wurde das Diagnostic Interview Schedule genutzt, um 18.571 repräsentative Personen aus der US-Bevölkerung zu untersuchen. Die Lebenszeitprävalenz der ASPD von Männern (4,5%) war fast sechsmal so hoch wie die von Frauen (0,8%) [95]. Eine kanadische Bevölkerungsstichprobe von 3.258 Personen kam mit dem gleichen Interviewprotokoll zu ähnlichen Ergebnissen. Die Lebenszeitprävalenz bei Männern (6,5%) war achtmal größer als die bei Frauen (0,8%) [106]. In jüngerer Zeit kam eine amerikanische Studie von 43.093 Personen zur Lebenszeitprävalenz der ASPD auf 5,5% bei Männern und 1,9% bei Frauen [13]. In einer mit der International Personality Disorder Examination (IPDE) durchgeführten Studie aus Baltimore wurde die Lebenszeitprävalenz der ASPD auf 6,5% bei Männern und 2,5% bei Frauen geschätzt (J. Samuels, persönliche Mitteilung, 2007). Eine norwegische Studie [87] erbrachte keinen einzigen Fall von ASPD unter 1.142 Frauen und eine Lebenszeitprävalenz unter 911 Männern von 1,5% [107]. In einer Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung in Großbritannien wurde die Prävalenz der ASPD bei Männern auf 1,0% und bei Frauen auf 0,2% geschätzt [12]. Die aufgeführten Unterschiede in den ermittelten Prävalenzen der ASPD in verschiedenen Ländern könnten einerseits echte nationale Unterschiede widerspiegeln oder aus unterschiedlichen methodischen Herangehensweisen resultieren, so durch Unterschiede in der Stichprobengewinnung und den diagnostischen Interviews [12, 98, Übersicht 77]. Dies zeigt eine britische Studie: Im ersten Teil dieser Untersuchung vervollständigten 8.397 Personen das SCID-II-Interview [28]. Dies ergab eine Prävalenz von 4% [11]. Als mit einer Untergruppe von 626 Personen persönliche Interviews nach dem Interviewprotokoll der SCID-II durchgeführt wurden sank die geschätzte Prävalenz auf 0,6% [12]. Angesichts von Selektionsproblemen und geringer Teilnah- 119 mebereitschaft wird ASPD in Bevölkerungsstichproben regelhaft unterschätzt. Korrelate der Antisozialen Persönlichkeitsstörung Männer mit ASPD haben eine deutlich kürzere Lebenserwartung, vor allem infolge waghalsigen Verhaltens [90], das außerdem vermehrt zu früher Invalidität führt. Zum Beispiel fand sich in einer großen dänischen Geburtskohorte bei nahezu der Hälfte aller hospitalisierten Fälle von hirnorganischem Psychosyndrom zuvor ein antisoziales Verhaltenssyndrom [41]. ASPD und CD sind mit niedrigem sozioökonomischem Status assoziiert. Die Prävalenz von CD steigt mit dem Maß an sozialer Randständigkeit der Familie des Kindes [40]. Erwachsene Personen mit ASPD sind arm und leben in sozial unterprivilegierten innerstädtischen Vierteln [38, 77]. Armut im Erwachsenenalter korreliert mit hohen Raten von Arbeitslosigkeit. Eines der diagnostischen Kriterien für ASPD ist „Schwierigkeiten bei der Aufrechterhaltung von stabilen Erwerbsverhältnissen“. Arbeitslosigkeit wiederum ist assoziiert mit geringem Bildungsniveau das auch Kinder mit CD charakterisiert [65]. Komorbide Störungen bei Störung des Sozialverhaltens Kinder mit Störung des Sozialverhaltens (CD) machen früher Bekanntschaft mit Alkohol und illegalen Drogen und entwickeln schneller einen Substanzmissbrauch und damit verbundene Störungen, welche ein Leben lang anhalten [17, 1994]. Eine weitere wichtige komorbide Störung ist die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (attention deficit hyperkinetic disorder ADHD). Diese findet sich bei 8,7% bis 45,4% der Jungen und 1,2% bis 61,4% der Mädchen [20, 72]. Verglichen mit CD allein ist die Kombination von CD und ADHD mit einem früheren Alter der Manifestation von Verhaltensauffälligkeiten, aggressivem Verhalten, durch Adoleszenz und Erwachsenenalter persistierendes antisoziales Verhalten, geringeren verbalen und sozial-kognitiven Fähigkeiten und mehr Problemen mit Gleichaltrigen assoziiert [58, 67, 111]. Die Prävalenz von komorbiden Angststörungen bei in Bevölkerungsstichproben identifizierten Kindern mit CD reicht von 22% bis 33%, wohingegen Kinder mit CD, die sich in Behandlung befinden, zu 60% bis 80% eine Angststörung haben [96, 114]. Diese Assoziation variiert nach Alter und Geschlecht mit höheren Raten Forens Psychiatr Psychol Kriminol 2 2009 120 S. A. De Brito und S. Hodgins bei Jungen als bei Mädchen und im mittleren Kindesalter [68]. In einer Studie von 24 Monate alten Jungen mit Verhaltensproblemen konnte eine Untergruppe mit komorbiden Angststörungen identifiziert werden, was zeigt, dass diese Kombination von Problemen sich bereits sehr früh ausprägt [33]. Dass diese Kombination von Störungen über die Lebensspanne hinweg stabil ist, ist nicht belegt. Einige Studien an Kindern mit CD unterstützen die allgemein akzeptierte Sicht, dass Angst antisoziales und aggressives Verhalten einschränkt [51, 110]. Die Assoziation zwischen CD und Angst könnte aber auch ein Epiphänomen sein, da beide mit Depression assoziiert sind, wie eine repräsentative Stichprobe von 10.438 Kindern im Alter zwischen 5 und 15 Jahren zeigte [70, 71]. Die Prävalenz von Depression ist bei Kindern mit CD deutlich erhöht, und diese Kombination ist mit schwerwiegenderen Symptomen und einem höheren Grad an sozialer Beeinträchtigung assoziiert [3]. Bei Jungen mit CD beginnt die Depression meist vor der Adoleszenz, bei Mädchen mit CD entwickelt sie sich erst später in der mittleren Adoleszenz und nimmt gravierendere Ausmaße an [63]. Zusammenfassend ist festzustellen, dass Kinder mit Störung des Sozialverhaltens eine sehr heterogene Population darstellen. Die meisten haben spätestens in der Adoleszenz Substanzmissbrauchsprobleme, ein großer Anteil zeigte aber bereits zuvor AufmerksamkeitsHyperaktivitätsstörungen, Angst- und depressive Störungen. Es sind fast keine Daten zu den Beziehungen zwischen diesen verschiedenen komorbiden Störungen und der Wahrscheinlichkeit eines Übergangs von Störung des Sozialverhaltens (CD) im Kindesalter zu ASPD im Erwachsenenalter verfügbar (siehe dazu [24, 25, 100]). Wie der nächste Abschnitt jedoch zeigt, sind alle drei Störungen charakteristisch für Erwachsene mit ASPD. Komorbide Störungen bei Antisozialer Persönlichkeitsstörung Die Anfang 1980 durchgeführte ECA Studie ergab, dass weniger als 10% der Personen mit der Diagnose ASPD keine zusätzliche Achse-I-Diagnose hatten [95]. Nachfolgende Studien haben den hohen Anteil an gleichzeitig auftretenden Störungen bei Personen mit ASPD bestätigt. Konsistent mit unserem bereits dargestellten Wissenstand bei Kindern und Heranwachsenden mit CD, ist auch bei Erwachsenen mit ASPD die Prävalenz von Substanzmissbrauch (z. B. [13]), Angststörungen [38] und Depressionen [95] größer als bei Personen ohne ASPD. Weder in Bevölkerungsstichproben noch bei Forens Psychiatr Psychol Kriminol 2 2009 Gefangenen wurde bislang die Prävalenz von ADHD bei Erwachsenen mit ASPD untersucht [117]. Epidemiologische Untersuchungen haben konsistent gezeigt, dass Substanzmissbrauch die häufigste mit ASPD assoziierte Störung ist [13, 52, 95]. Zum Beispiel hatten im US National Comorbidity Survey fast 80% der Personen mit ASPD auch eine lebenslang andauernde Substanzmissbrauchsstörung [52]. In der ECA Studie bestand bei Männern mit ASPD eine drei- bis fünfmal größere Wahrscheinlichkeit für Alkohol- und Drogenabusus als bei Männern ohne ASPD [95]; bei Frauen mit ASPD war Alkohol- oder Drogenabusus sogar dreizehn- bzw. zwölfmal so häufig wie bei Frauen ohne ASPD. Von allen Persönlichkeitsstörungen hat die ASPD stärkste Assoziation mit Substanzmissbrauch [13, 95]. Zwei jüngere epidemiologische Untersuchungen von großen Kohorten haben gezeigt, dass fast die Hälfte der Antisozialen auch die Kriterien für mindestens eine Angststörung erfüllten. Der National Comorbidity Survey untersuchte eine repräsentative Stichprobe von 5.877 Erwachsenen aus 48 US-Staaten [37]. Bei 53,3%, der Personen mit ASPD wurde im Lebensverlauf auch eine Angststörung diagnostiziert. Zudem waren Personen mit ASPD und einer Angststörung anfälliger für Depression, Substanzmissbrauch und Suizidgedanken. Diese Ergebnisse wurden in zwei großen epidemiologischen Stichproben in den USA und in Kanada repliziert [99]; bei 47% der Erwachsenen mit ASPD (mit oder ohne CD) wurde im Laufe ihres Lebens auch eine Angststörung diagnostiziert. Der statistische Zusammenhang zwischen ASPD und Angststörung blieb auch nach Berücksichtigung soziodemographischer Charakteristika sowie von Depression, Alkohol- und Drogenmissbrauch erhalten. Eine neue große Bevölkerungsstichprobe von 5.692 Personen in den USA ergab eine Prävalenz von Angststörungen bei Personen mit ASPD von 47,5% [60]. In der ECA-Studie war Depression bei Personen mit ASPD mehr als dreimal so häufig wie in der Allgemeinbevölkerung (Männer: 3,2; Frauen: 3,5) [95]. 9,1% der Individuen mit ASPD einer US-Bevölkerungsstichprobe hatten eine depressive Störung (major depression) und 27,7% erfüllten Kriterien irgendeiner affektiven Störung [60]. Zusammenfassend legt die verfügbare Literatur nahe, dass Individuen mit ASPD keine homogene Population darstellen. Auch wenn man Personen mit Psychopathy aus Studien zur ASPD ausschlösse, würden immer noch sehr unterschiedliche Formen, die leicht durch ihre komorbiden Störungen identifiziert werden könnten, in einer diagnostischen Kategorie zusammengefasst. Wenn man bedenkt, dass komorbide Angstund depressive Störungen bei Personen mit ASPD früh im Leben beginnen und in der weiteren Entwicklung ei- Die Antisoziale Persönlichkeitsstörung des DSM-IV-TR - Befunde, Untergruppen und Unterschiede zu Psychopathy ne wichtige Rolle spielen, beeinträchtigt dies das Verständnis des Syndroms ASPD erheblich. Kriminalität Übereinstimmend zeigen alle epidemiologischen Untersuchungen, dass ungefähr die Hälfte aller Personen mit der Diagnose ASPD kriminell auffällig werden [95]. Diese Studien von Bevölkerungsstichproben basierten alle auf freiwilliger Teilnahme (informed consent), in einer wurden die Informationen zur Kriminalität durch Selbstauskünfte erhoben [95], während in einer anderen Studie Strafregisterauszüge ausgewertet wurden [97]. In einer dänischen Geburtskohorte von 324.401 Personen, die bis zum Alter von 43 Jahren nachverfolgt wurden, wurden die offiziellen Strafregister von Personen mit ASPD, die auf einer psychiatrischen Station aufgenommen wurden, mit Kohortenmitgliedern ohne stationäre Psychiatrieaufenthalte verglichen. Das relative Risiko wegen eines Gewaltverbrechens verurteilt zu werden, war mit der Diagnose ASPD bei Männern um den Faktor 7,2 (95% KI 6,5–8,0) und bei Frauen um den Faktor 12,1 (95% KI 8,8–16,9) erhöht [49]. Obwohl in dieser Untersuchung unselektiert anonymisierte Informationen aus dem Strafregister gezogen und dadurch Stichprobenverzerrungen durch eingeschränkte Teilnahme- und Auskunftsbereitschaft vermieden wurden, dürften die Ergebnisse dennoch irreführend sein. Personen mit ASPD, die sich in psychiatrische Behandlung begeben, werden sich vermutlich deutlich von der Mehrheit Antisozialer unterscheiden. Unter inhaftierten Straftätern ist die ASPD weit verbreitet. Eine systematische Analyse von 62 Studien aus mehreren Dekaden und 12 Ländern versuchte, die Prävalenz von psychischen Störungen in repräsentativen Stichproben verurteilter Straftäter zu ermitteln. Unter 13.844 Gefangenen wurde mit standardisierter Beurteilung bei 47% der Männer und 21% der Frauen eine Antisoziale Persönlichkeitsstörung diagnostiziert [27]. Übereinstimmend mit diesen Ergebnissen wurde bei 49% der männlichen und 31% der weiblichen Gefangenen in England und Wales in persönlichen Interviews eine ASPD diagnostiziert [103]. Gewalt gegenüber Anderen Studien an Gefangenen ergaben aber nicht durchgängig eine Assoziation mit Gewaltkriminalität. So hatten in einer Zufallsstichprobe aus Québec von 461 Inhaftierten mit einer Freiheitsstrafe von mindestens zwei Jahren jene Insassen mit ASPD zwar mehr Verurteilungen für nicht-gewalttätige Vergehen als die anderen, aber die gleiche Anzahl an Verurteilungen für Gewalttaten [47]. 121 Allerdings hat auch diese Studie Häftlinge mit Psychopathy-Merkmalen nicht ausgeschlossen. In einer neueren Validierungsstudie des Liverpool Violence Assessment, einem auf Gesprächen basierenden standardisierten Interview zur Feststellung von Gewaltmustern, wurde der Gewalt-Score von 61 Gefangenen ermittelt und mit der Diagnose von ASPD verglichen. (Das Merkmal „gewalttätiges Verhalten“ wurde bei der ASPD Diagnose ausgeklammert.) Die Gefangenen mit ASPD erreichten deutliche höhere Punktzahlen für Gewalt als die ohne ASPD. Das Ausmaß der Gewalt variierte innerhalb der ASPD-Gruppe aber erheblich: ein Drittel war nur mit gelegentlichen Vorfällen von geringer Gewalt auffällig geworden, während ein anderes Drittel wiederholte Gewalttaten verübte [79]. Bislang galt, dass Personen mit ASPD vor allem reaktiv und nicht instrumentell gewalttätig werden [6]. Wir haben kürzlich eine repräsentative Stichprobe von männlichen, in Schottland inhaftierten Straftätern untersucht. Diejenigen mit Psychopathy wurden aus dem Kollektiv der Personen mit ASPD ausgeschlossen. 70,6% der Insassen mit ASPD waren – bei Analyse der lebenslangen Delinquenzmuster - an instrumenteller Gewalt beteiligt [19]. Dies sind wichtige Ergebnisse, welche die bisherige Sicht, dass nur Psychopathen instrumentelle Aggression ausüben, in Frage stellen. Im Gegensatz zu den übereinstimmenden Ergebnissen, dass weniger als die Hälfte aller Personen mit ASPD jemals wegen Straftaten verurteilt wurde, und noch weniger wegen Gewaltverbrechen, kam eine repräsentative Studie aus den frühen 1980er Jahren mit 18.571 USBürgern zu dem Ergebnis, dass 85% der Personen mit der Diagnose einer ASPD gewalttätig gegenüber anderen wurden [95]. Eine jüngere Studie an einer britischen Bevölkerungsstichprobe von 8.397 Personen im Alter zwischen 16 und 74 Jahren kam hingegen zu ganz anderen Resultaten. Hier wurden die Diagnosen anhand des SCID-II Selbsteinschätzungs-Fragebogens gestellt. Jede zweite Person mit ASPD berichtete, in den letzten fünf Jahren keine Gewalt gegenüber anderen ausgeübt zu haben. 29% berichteten Gewalt gegen andere in intoxikiertem Zustand, 26% hatten das Opfer verletzt, 23% berichteten von fünf oder mehr gewalttätigen Vorfällen [11]. Die Diskrepanzen in den Ergebnissen der beiden Studien könnten durch die Unterschiede in den diagnostischen Kriterien (DSM-III versus DSM-IV), der diagnostischen Prozedur (Laien-Interview mittels des Diagnostic Interview Schedule versus Selbstauskunft mittels SCID II Rasterfragebogen) und/oder durch Unterschiede zwischen den Ländern und Zeitperioden (1980 und 2000) zustande gekommen sein. Unter den verhaltensauffälligen Kindern entwickeln vor allem jene später eine antisoziale Persönlichkeitsstörung, die ein besonders anhaltendes und schwerwiegendes antisoziales Verhalten (inklusive physischer Forens Psychiatr Psychol Kriminol 2 2009 122 S. A. De Brito und S. Hodgins Aggression und Gewalt) an den Tag legen [75]. Je früher körperliche Aggressivität auftritt, desto wahrscheinlicher persistierte sie bis ins Erwachsenenalter [36, 64, 69, 92]. Insgesamt zeigt die vorhandene Literatur, dass Menschen mit ASPD mit höherer Wahrscheinlichkeit Gewalt ausüben als Normale, dass aber ein substantieller Teil der Personen mit ASPD keine Gewalt gegenüber anderen ausübt. Was den Unterschied ausmacht, ist nicht ganz eindeutig geklärt; unser momentanes Wissen deutet darauf hin, dass die Gewalttätigkeit im Erwachsenenalter die Fortsetzung von aggressivem Verhalten in der Kindheit darstellt. Antisozialität und Gewalttätigkeit: eine neue Hypothese Unser Wissen über Gewalttätigkeit von Personen mit ASPD basiert im Moment auf einer sehr kleinen Anzahl von Studien mit widersprüchlichen Ergebnissen. Prospektive Verlaufsstudien an Geburtskohorten und Stichproben von gefährdeten Kindern ergaben ein Syndrom von antisozialem Verhalten, das früh im Leben beginnt und dann über die Lebensspanne hinweg stabil bleibt. Das DSM bezeichnet dieses Syndrom als ASPD, andere haben es auch „Externalisierungs-Syndrom“ genannt [56]. Männer mit diesem Syndrom sind für die meisten der von Männern begangenen Gewalttaten verantwortlich, während dies bei Frauen nur für ein Drittel der Gewalttaten gilt [26, 55]. Eine solide Studienlage belegt, dass unter den Personen mit einer frühen Manifestation und einem stabilen Muster von antisozialem Verhalten die Untergruppe mit Psychopathy weit überproportional für Gewalttaten verantwortlich ist; dies gilt sowohl für Vorfälle, die zu Verurteilungen führen, als auch für das Dunkelfeld [44]. Verhaltensgenetische Studien deuten darauf hin, dass Substanzmissbrauch Bestandteil dieses erblichen Syndroms von früh manifestem, lebenslang stabilem antisozialen Verhalten ist [56]. Vieles weist darauf hin, dass die genetische Vulnerabilität, Träger dieses Syndroms zu sein, durch Einflussfaktoren während der Schwangerschaft, nämlich mütterliches Rauchen [71] oder Unterernährung [80], verstärkt wird, vor allem aber durch elterliche Erziehungsmethoden [58] und nicht zuletzt körperliche Misshandlung [8]. Das Syndrom von früh manifestem, lebenslang stabilem antisozialen Verhalten schließt Untertypen ein, die durch komorbide Störungen identifiziert werden und die sich im Hinblick auf Persönlichkeitszüge, Angstniveau, kognitiven Stil und Fähigkeiten, Emotionsverarbeitung und Verhaltensschemata unterscheiden. Eine schematische Darstellung wird in Abb. 1 gegeben. Gestützt auf die Studien an Kindern und Erwachsenen ist anzunehmen, dass die Hälfte dieser Population von Kindheit an Forens Psychiatr Psychol Kriminol 2 2009 durch Ängstlichkeit sowie durch anhaltendes antisoziales Verhalten charakterisiert wird. Die andere Hälfte hingegen hat ein normales bis erniedrigtes Angstniveau sowie psychopathische Persönlichkeitszüge unterschiedlichen Ausmaßes und schließt eine spezielle Untergruppe von Personen mit ein, die die Kriterien für die Diagnose ‚Psychopathy’ erfüllen. Wir nehmen an, dass in dieser nichtängstlichen Hälfte der ASPD-Population auch diejenigen, die nicht die Kriterien für die Diagnose einer Psychopathy erfüllen, in einem größeren Ausmaß psychopathische Persönlichkeitszüge haben als Personen mit ASPD plus Angststörung sowie die Allgemeinbevölkerung. Wir vermuten, dass sich das kriminelle und gewalttätige Verhalten dieser drei Subtypen – 1) ängstliche Antisoziale, 2) angstfreie, geringgradig psychopathische Antisoziale und 3) Personen mit dem Vollbild von Psychopathy – im Hinblick auf die Häufigkeit und Art der Delinquenz, aber auch in Hinblick auf ätiologische Mechanismen unterscheidet. Dies führt zu unserer Hypothese, die in zukünftigen Untersuchungen überprüft werden muss. Betrachten wir zunächst den Subtyp mit ängstlichem und anhaltend antisozialem Verhalten. In der Kindheit unterscheiden sie sich von anderen Kindern mit Störungen des Sozialverhaltens dadurch, dass sie kaum hartherzig-gefühllose Eigenschaften zeigen. Jungen mit Störungen des Sozialverhaltens ohne hartherzig-gefühllose Züge zeigen emotional aufgeladenes aggressives Verhalten als Antwort auf tatsächliche oder vermeintliche Provokationen. Letzteres dürfte mit deren Tendenz, vermeintliche Feindseligkeit sogar auf neutralen Gesichtern zu erkennen in Verbindung stehen [18, 31]. Diese Kinder berichten von emotionaler Belastung, sie reagieren stärker auf negativen Stress und besonders auf negative emotionale Stimuli. Sie sprechen jedoch auf gute elterliche Erziehungspraktiken an und profitieren davon, wenn ihre Eltern an Eltern-Trainingsprogrammen teilnehmen [45]. Diese Jungen zeigen hochgradige Impulsivität, werden schnell zornig, und haben wie Kinder mit Angststörungen unterdurchschnittliche verbale Fähigkeiten [31]. Diese verhaltensauffälligen Kinder unterscheiden sich von denen mit zusätzlichen hartherzig-gefühllosen Zügen auf vielerlei Art und Weise: Sie zeigen weniger schwere Verhaltensprobleme, üben mit geringerer Wahrscheinlichkeit Gewalt gegenüber anderen aus, sind in der Lage, Furcht und Traurigkeit zu erkennen und haben weniger verbale und allgemeine neurokognitive Defizite [31, 88]. Sie reagieren auf angemessene Bestrafung in der Art des Time-out, wenn es durch ihre Eltern richtig angewandt wird [45]. Es könnte eine positive Assoziation zwischen ASPD und Angststörungen bestehen [99]. Dies erstaunt angesichts einiger Studien, nach denen Angst vor (eigener) Kriminalität schützt [86, 110], und einer großen Zahl von Studien, die zum Ergebnis kommen, dass ein geringes Angstniveau mit anhaltender Kriminalität asso- Die Antisoziale Persönlichkeitsstörung des DSM-IV-TR - Befunde, Untergruppen und Unterschiede zu Psychopathy Abb. 1 123 Menschen mit früh beginnendem antisozialen Verhalten, das über die gesamte Lebensspanne hinweg fortbesteht ziiert ist [83]. Neuere Daten deuten hingegen auf ein kompliziertes Gesamtbild. Sekundäranalysen von Daten aus dem Nation Household Survey of Great Britain legen nahe, dass die Präsenz von jedweder neurotischen Störung (definiert als: Panikstörung, generalisierte Angststörung, gemischte ängstlich-depressive Störung, obsessiv-kompulsive Störung, jedwede Phobie oder depressive Episode, wobei der Zustand in den letzten zwei Wochen vorhanden gewesen sein muss) bei Befragten mit ASPD deutlich häufiger ist (32,2%) als im Rest der Bevölkerung (16,0%). Von den Befragten mit ASPD mit und ohne komorbide neurotische Störung hatte ein jeweils gleicher Anteil Gewalt gegen andere ausgeübt. Diejenigen mit komorbiden neurotischen Störungen berichteten jedoch häufiger, auch gegenüber anderen Familienmitgliedern und Bekannten tätlich geworden zu sein (J.W. Coid, persönliche Mitteilung, 13. Februar 2007). In einer Zufallsstichprobe von 650 männlichen Inhaftierten aus Québec zeigten diejenigen, die wegen eines Tötungsdelikts verurteilt worden waren, mit größerer Häufigkeit eine Depression in Kombination mit ASPD, Alkohol oder Drogenabusus und/oder abhängigkeit als solche, die wegen anderen Straftaten verurteilt wurden [15, 16]. Bei der Beschreibung von Personen mit ASPD schrieb Robins vor vielen Jahren, [92, S. 269]: „Wenn man in Betracht zieht, dass sie als Antwort auf ihr frühes antisoziales Verhalten von den Eltern geschlagen, von der Schule verwiesen und von der Polizei verfolgt werden, dürfte ihre subjektive Erfahrung einer unfreundlichen und gefährlichen Welt nicht völlig irrational sein“. Es ist bekannt, dass physischer Missbrauch das Risiko der Herausbildung von Verhaltensproblemen erhöht [57]. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Kinder je nach ihren individuellen biologischen und psychologischen Charakteristika unterschiedlich auf körperliche Misshandlung reagieren. Zum Beispiel wurde gezeigt, dass physische Misshandlung in der Kindheit bei jenen Jungen, die ein wenig aktives Allel des MAO-A Gens tragen, die Anfälligkeit für CD in der Kindheit und Gewaltkriminalität im Erwachsenenalter erhöht (Übersicht bei [53]). Andere Studien deuten darauf hin, dass die Effekte dieses genetischen Polymorphismus und von Misshandlungen in der Kindheit voneinander unabhängig sind [89]. Eine jüngere Studie an gesunden Erwachsenen zeigte, dass das wenig aktive Allel des MAOA Gens bei Männern mit Unterschieden in der Gehirnstruktur und –funktion assoziiert ist. Bemerkenswerterweise zeigten jene mit dem wenig aktiven Allel im Ver- Forens Psychiatr Psychol Kriminol 2 2009 124 S. A. De Brito und S. Hodgins gleich zu denen mit einem hochaktiven Allel bei einer Aufgabe, in der die Probanden wütende und ängstliche Gesichter mit einem Zielgesicht abgleichen sollten, eine überschießende Aktivität in limbischen und paralimbischen Arealen (Amygdala und Insula) und eine reduzierte Aktivität in kortikalen Regionen (orbitofrontaler und anteriorer cingulärer Kortex), welche bekanntermaßen emotionale Reaktionen regulieren. Zudem zeigten Männer mit dem geringaktiven Allel eine stärkere Aktivierung der Amygdala, wenn unangenehme Erinnerungen abgerufen wurden, und zusätzlich eine geringere Aktivität im dorsalen cingulären Kortex, welcher bei der Inhibition von zuvor gelernten Antworten eine Rolle spielt [74]. Eine andere, ebenfalls an gesunden Erwachsenen durchgeführte Studie, fand bei denjenigen mit einem niedrigaktiven Allel des MAO-A Gens verglichen mit jenen mit einem hochaktiven Allel ein generell erhöhtes Aggressionspotential und eine größere zwischenmenschliche Sensitivität. Wenn sie durch den Ausschluss aus einem simulierten Ballspiel gestresst wurden, zeigten sie eine stärkere Aktivierung des dorsalen anterioren cingulären Kortex. Statistische Analysen zeigten, dass die Assoziation zwischen dem niedrigaktiven MAO-A Allel und dem Basis-Aggressionsniveau mit einer erhöhten Aktivität des cingulären Kortex als Reaktion auf den Ausschluss einherging [23]. Die niedrige Aktivität des genetischen MAO-A Polymorphismus bedingt niedrige Spiegel von Serotonin im Gehirn, was schon lange mit impulsiver und reaktiver Gewalt in Verbindung gebracht wurde [109]. Das 5HTTSerotonin-Transporter-Gen reguliert die Aufnahme und Expression von Serotonin in das Gehirn. Das niedrigaktive Allel führt zu einer reduzierten Aufnahme von Serotonin. Eine rezente Studie hat gewalttätige und nicht-gewalttätige Straftäter mit nicht-kriminellen Männern verglichen und herausgefunden, dass die Präsenz dieses niedrigaktiven Allels 5HTTLPR bei Männern, die in ihrer Kindheit physische Misshandlung erfahren mussten, mit persistierenden Gewalttaten assoziiert war [89]. Untersuchungen sowohl an Menschen wie Primaten zeigen eine wichtige Rolle des serotoninergen Systems bei reaktiv-impulsiver Gewalttätigkeit [61], ganz besonders gilt dies für den anterioren cingulären Kortex [30]. Wir stellen die Hypothese auf, dass die Männer mit dem ängstlichen Subtyp des früh manifesten, lebenslang stabilen antisozialen Verhaltens Träger der niedrigaktiven Variante des MAO-A Gens und/oder des Serotonin-Transporter-Gens (5HTTLPR) sind. Diese Gene übertragen eine Vulnerabilität für überschießendes Verhalten auf stressreiche Stimuli. Misshandlungen in einer kritischen Entwicklungsperiode würden ihre biologischen Stressantwortsysteme verändern und sie so chronisch hyperreaktiv gegenüber ihrer Umgebung machen und ihre Tendenz, andere als feindselig zu betrachten, verstärken oder gar erst initiieren. Im Erwach- Forens Psychiatr Psychol Kriminol 2 2009 senenalter würde dies ein Individuum geformt haben, welches andere als bedrohlich wahrnimmt und emotional labil ist. Als Antwort auf das Gefühl, bedroht zu sein, käme es gegenüber anderen zu reaktiver und impulsiver Gewalt. Im Gegensatz dazu soll Gewalt bei Menschen mit der Diagnose Psychopathy oder mit zumindest deutlich psychopathischen Persönlichkeitszügen durch einen ganz anderen Mechanismus bedingt sein (siehe z. B. [6]). Wie in Abb. 1 dargestellt, stellen wir die Hypothese auf, dass Personen mit ASPD ohne komorbide Angst- oder depressive Störungen und ohne Psychopathy durch geringere Ausmaße an psychopathischen Persönlichkeitszügen charakterisiert sind, und dass sie als Kinder keine Angst und nur in niedrigem Ausmaß hartherzig-gefühllose Persönlichkeitszüge zeigen. Verglichen mit dem ängstlichen Subtyp werden diese Personen häufiger und dauerhafter gegenüber Anderen gewalttätig und dies von einem früheren Alter an. Hinzu kommt, dass bei diesem Subtyp Gefühllosigkeit (callousness) die normale Inhibition von aggressivem Verhalten aufhebt und so zur vorsätzlichen Verletzung anderer führt (Übersicht bei [6]). Diese Hypothese steht in Einklang mit den Ergebnissen einer Bevölkerungsstichprobe von 43.093 Personen und einer Studie an Drogenabhängigen. In beiden Studien zeigten diejenigen Teilnehmer mit ASPD, die wenig Reue zeigten, gewalttätiges Verhalten von der Kindheit an bis ins Erwachsenenalter [34, 35]. Verhaltensgenetische Studien haben gezeigt, dass die Kombination von hartherzig-gefühllosen Persönlichkeitszügen und CD, ebenso wie Psychopathy in der Adoleszenz [59, 108] und das psychopathische Merkmal ‚deficient emotional experience’ [59] in hohem Maße erblich sind. Bisher hat keine Studie spezifische, mit psychopathischen Persönlichkeitszügen assoziierte, genetische Polymorphismen gefunden. Wir stellen die Hypothese auf, dass diese Gene mit einem Defizit im Erkennen von Furcht und Traurigkeit assoziiert sind, das bei Kindern mit Verhaltensproblemen und hartherzig-gefühllosen Persönlichkeitszügen [4] und bei Erwachsenen mit Psychopathy [5] beobachtet wird, und dass sich dieses Defizit als Ursache für die Entstehung der Gefühllosigkeit erweisen wird. Kinder mit Störung des Sozialverhaltens und hartherzig-gefühllosen Persönlichkeitszügen sind relativ unbeeinflusst von schlechter Erziehung [115], reagieren nicht auf Time-outs [45], und insistieren, auch wenn offenkundig das Gegenteil der Fall ist, darauf, dass aggressives Verhalten belohnt wird [31]. Von diesen Kindern ist zu erwarten, dass sie im Falle von körperlicher Misshandlung weniger leiden, dass sie jedoch durch chronische Misshandlung lernen, andere zu erniedrigen, zu schikanieren und zu verletzen. Die vorgelegten Hypothesen basieren auf der Evidenz aus Studien an Männern. Die Prävalenzraten von Die Antisoziale Persönlichkeitsstörung des DSM-IV-TR - Befunde, Untergruppen und Unterschiede zu Psychopathy CD und ASPD und Gewalttätigkeit sind bei Männern viel höher als bei Frauen, und dementsprechend ist bei Männern viel mehr über diese Störungen und ihre Verhaltensmuster bekannt als bei Frauen. Es zeichnet sich aber ab, dass sich die Entwicklungsmechanismen unterscheiden. Zum Beispiel legt eine neuere Studie nahe, dass CD bei Mädchen stärker durch genetische Faktoren bedingt ist, während bei Jungen das antisoziale Verhalten der Eltern von größerem Einfluss ist [21]. Andere Studien zeigen, dass das MAOA-Gen, welches bei Männern eine Anfälligkeit für CD und persistierende Gewalttätigkeit im Erwachsenenalter überträgt, bei Frauen eine andere Funktion hat, möglicherweise, weil Frauen, anders als Männer, über zwei Genkopien verfügen. Um zu verstehen, was die Vorläufer und was die Konsequenzen von Verhaltensauffälligkeiten sind, aber auch um effektive Präventionsprogramme, die adäquat auf die tatsächlichen Ursachen abzielen, auf den Weg zu bringen, sind prospektive Longitudinalstudien, die bei noch sehr jungen Kindern beginnen, notwendig. Im Lichte der kürzlich berichteten Hinweise für Geschlechtsunterschiede bei den ätiologischen Mechanismen ist es notwendig, dass diese Studien Jungen und Mädchen getrennt betrachten. Zudem sollten solche Untersuchungen auf zwei Subtypen fokussieren, welche, wie wir glauben, aggressive Verhaltensmuster auf unterschiedlichen Wegen entwickeln. Die Missachtung dieser Subtypen von Personen mit ASPD behindert den wissenschaftlichen Fortschritt im Hinblick auf ein weitreichenderes Verständnis der Ätiologie persistierend antisozialen Verhaltens [46]. Eine neuere fMRI Studie, welche Jungen mit CD mit normalen Jungen verglich, illustriert das Problem. Entgegen unserer Hypothese wurden in der Aktivität der Amygdala keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen festgestellt, wenn negativ besetzte Bilder gezeigt wurden. Dieses Ergebnis war jedoch durch die hohen Angstniveaus bei einigen der Jungen mit CD bedingt. Post-hoc Analysen hatten gezeigt, dass das Angstniveau mit der Aktivität der Amygdala in Zusammenhang stand, und dass hohe Punktwerte im aggressiven Verhalten mit einer Inaktivität der Amygdala assoziiert waren [105]. Die verfügbare Evidenz legt eindeutig nahe, dass eine genauere Beschreibung der Untergruppen, aus welchen sich die Population der ASPD zusammensetzt, notwendig ist, um die Ätiologie der ASPD zu enträtseln. 125 Eine aktuelle systematische Literaturrecherche identifizierte nur zwei Behandlungsstudien von Personen mit ASPD [22]. Obwohl wahrscheinlich die meisten Männer in Straftäter-Behandlungsprogrammen die Kriterien für ASPD erfüllt hätten, wurden sie nicht diagnostiziert [73]. Ausgehend von unserer Typologie folgern wir, dass von Kindheit an unterschiedliche Behandlungsstrategien notwendig sind, um die Gewalttätigkeit bei den verschieden früh manifesten, stabil antisozialen Subtypen zu reduzieren. Persistierend antisoziale Kinder und Erwachsene mit komorbiden Angststörungen haben oft einen Leidensdruck und dürften psychologische Interventionen eher akzeptieren als andere mit ASPD. Diese Menschen benötigen Interventionen, die darauf ausgelegt sind, ihre Hyper-Reaktivität gegenüber Umweltstimuli und ihr anhaltendes Gefühl, bedroht zu werden, zu reduzieren und ihre Wahrnehmung, dass die Welt ein furchteinflößender Ort ist, zu verändern. Derartige Interventionen könnten diesen Personen zudem dabei helfen, ihre Umgebung zu verändern – Kinder aus Familien entfernen, die sie misshandeln, Erwachsenen helfen, in Nachbarschaften zu ziehen, in denen Kriminalität, Drogenmissbrauch und antisoziale Kontakte seltener sind. Weiterhin sind kognitive Umstrukturierungen [78] und das Erlernen von prosozialen Fähigkeiten erforderlich. Im Gegensatz dazu müssten Interventionen für psychopathische Persönlichkeiten zunächst versuchen, diese Menschen davon zu überzeugen, dass es in ihrem ureigensten Interesse ist, sich zu verändern und weniger gefühllos zu werden. Eine erhöhte Sensibilität für das Leiden anderer wäre essentiell. Angesichts der überwältigenden Evidenz dafür, dass ASPD bereits in der Kindheit erkennbar wird, sollte Prävention Priorität haben. Trainingsprogramme für Eltern führen empirisch gesichert zu Veränderungen im Verhalten des Kindes [101]. Diese Programme müssen nun vorrangig dahingehend modifiziert werden, dass sie spezifische Subtypen von Kindern mit Verhaltensproblemen ansprechen [32]. Zudem sind prospektive Studien notwendig, die beantworten, wann und in welcher Intensität weitergehende Interventionen notwendig sind, um die Entwicklung von ASPD und Gewalttätigkeit im Erwachsenenalter zu verhindern. 7 Interessenkonflikt Es besteh kein interessenkonflikt. Literatur 1. American Psychiatric Association (1980) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edn. (DSMIII) American Psychiatric Association, Washington DC 2. American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn. 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