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alpinist Buchungsformular Angaben zur Person: Tour: Name: Geschlecht: weiblich männlich Adresse: PLZ / Stadt: Land: Beruf: Tel.Nr.: E-Mail: Geb.datum: Alpenvereinsmitglied: TT/MM/JJJJ ja nein Mitgl.Nr.: Im Notfall zu verständigen: Name: Tel.Nr.: nur für Auslandsreisen: Name (wie im Pass): Pass-Nr.: Nationalität: Ausstellungsdat.: TT/MM/JJJJ Ablaufdat.: TT/MM/JJJJ Ausstellungsort: Keck GmbH Berchat 359 A-6135 Stans +43 5242 93513 ALPINIST Berg- und Schneesportreisen Geschäftsführung: Anita Keck www.alpinist.at E-Mail: [email protected] UID-Nr.: ATU68499911 FN 410131ILandesgericht Innsbruck Steuernummer 182/0527 Sparkasse Schwaz IBAN: AT192051000000013250 BIC: SPSCAT22XXX Die Kundengeldabsicherung ist gemäß EU-Pauschalreiserichtlinien vom 13. Juni 1990 (90/314/EWG, Artikel 7) im österreichischen Recht gemäß Reisebürosicherungsverordnung BGBL.II Nr. 47/2003 umgesetzt. Der Veranstalter ist im Veranstalterverzeichnis des BMWA mit der Veranstalter-Nr. 2013/0020 registriert. Die Besicherung erfolgt mittels Bankgarantie der Sparkasse Schwaz, A-6130 Schwaz. Sämtliche Ansprüche sind innerhalb von 8 Wochen ab Insolvenzeintritt einzureichen bei: Europäische Reiseversicherung AG, Kratochwjlestrasse 4, A-1220 Wien / Service Center: Tel: 43 1 317 25 00 / Fax: +43 1 319 93 67 Warnhinweis: Menschen die bewusst risikoreiche Aktivitäten buchen, müssen mit den eventuell dadurch entstehenden Schäden vertraut sein. SIE können sich selbständig entscheiden wie weit der Kick gehen soll – dann müssen Sie auch selbständig Verantwortung und Risiko übernehmen. Extremsport und Abenteuerreisen können zu bleibenden körperlichen Schäden oder zum Tod führen. SIE müssen selbst entscheiden, wie weit SIE gehen wollen. Gesundheit / Fitness allgemeine Angaben: Körpergröße.: Gewicht.: cm Ich jogge ohne Anstrengung: Ich kann mit Rucksack problemlos gehen: 1 km 4h kg 3 km 8h 5 km 12 h mehr mehr Aktuelles Training mit Häufigkeit, Zeit, Distanz: Schwerstes Gepäck (kg) wie lange getragen (h)? kg h Welchen höchsten Punkt (m Seehöhe) wo erreicht? Rauchen Sie? ja nein Wie viel? Trinken Sie Alkohol? ja nein Wie viel? Hatten Sie Krankheiten oder Verletzungen innerhalb der letzten 12 Monate? Waren Sie innerhalb der letzten 2 Jahre im Krankenhaus? ja nein ja nein Wenn ja, warum? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Wenn ja, welche und wofür? Haben oder hatten Sie je Probleme mit? Rücken / Nacken Darm Knie Hörschwäche Kreislauf Bruch Knöchel Asthma Arm / Schulter Nieren Kopf Blutkrankheit Herz Sehschwäche Durchblutungsstörungen Krebs epileptische Anfälle Diabetes Intoleranz bei warmen/kalten Temperaturen Keck GmbH Berchat 359 A-6135 Stans +43 5242 93513 ALPINIST Berg- und Schneesportreisen Geschäftsführung: Anita Keck www.alpinist.at E-Mail: [email protected] Zuckerkrankheit momentane Schwangerschaft Bewegunsapparat Höhenkrankheit zu hoher/niedriger Blutdruck chronische Infektion unregelmäßiger Herzschlag Migräne Atmung UID-Nr.: ATU68499911 FN 410131ILandesgericht Innsbruck Steuernummer 182/0527 Sparkasse Schwaz IBAN: AT192051000000013250 BIC: SPSCAT22XXX Die Kundengeldabsicherung ist gemäß EU-Pauschalreiserichtlinien vom 13. Juni 1990 (90/314/EWG, Artikel 7) im österreichischen Recht gemäß Reisebürosicherungsverordnung BGBL.II Nr. 47/2003 umgesetzt. Der Veranstalter ist im Veranstalterverzeichnis des BMWA mit der Veranstalter-Nr. 2013/0020 registriert. Die Besicherung erfolgt mittels Bankgarantie der Sparkasse Schwaz, A-6130 Schwaz. Sämtliche Ansprüche sind innerhalb von 8 Wochen ab Insolvenzeintritt einzureichen bei: Europäische Reiseversicherung AG, Kratochwjlestrasse 4, A-1220 Wien / Service Center: Tel: 43 1 317 25 00 / Fax: +43 1 319 93 67 Warnhinweis: Menschen die bewusst risikoreiche Aktivitäten buchen, müssen mit den eventuell dadurch entstehenden Schäden vertraut sein. SIE können sich selbständig entscheiden wie weit der Kick gehen soll – dann müssen Sie auch selbständig Verantwortung und Risiko übernehmen. Extremsport und Abenteuerreisen können zu bleibenden körperlichen Schäden oder zum Tod führen. SIE müssen selbst entscheiden, wie weit SIE gehen wollen. Eben angekreuzte Punkte bitte hier kurz erklären (Datum, Dauer, Ausmaß, momentane Symptome, Einschränkungen): Gibt es weitere gesundheitsbezogene für Sie relevante erwähnenswerte Ereignisse? Haben Sie Allergien? ja nein Wenn ja, welche? Gibt es Nahrungsmittel die Sie nicht essen dürfen? AGBs gelesen und akzeptiert (www.alpinist.at) Unterschrift: Keck GmbH Berchat 359 A-6135 Stans +43 5242 93513 ALPINIST Berg- und Schneesportreisen Geschäftsführung: Anita Keck www.alpinist.at E-Mail: [email protected] Datum: UID-Nr.: ATU68499911 FN 410131ILandesgericht Innsbruck Steuernummer 182/0527 Sparkasse Schwaz IBAN: AT192051000000013250 BIC: SPSCAT22XXX Die Kundengeldabsicherung ist gemäß EU-Pauschalreiserichtlinien vom 13. Juni 1990 (90/314/EWG, Artikel 7) im österreichischen Recht gemäß Reisebürosicherungsverordnung BGBL.II Nr. 47/2003 umgesetzt. Der Veranstalter ist im Veranstalterverzeichnis des BMWA mit der Veranstalter-Nr. 2013/0020 registriert. Die Besicherung erfolgt mittels Bankgarantie der Sparkasse Schwaz, A-6130 Schwaz. Sämtliche Ansprüche sind innerhalb von 8 Wochen ab Insolvenzeintritt einzureichen bei: Europäische Reiseversicherung AG, Kratochwjlestrasse 4, A-1220 Wien / Service Center: Tel: 43 1 317 25 00 / Fax: +43 1 319 93 67 Warnhinweis: Menschen die bewusst risikoreiche Aktivitäten buchen, müssen mit den eventuell dadurch entstehenden Schäden vertraut sein. SIE können sich selbständig entscheiden wie weit der Kick gehen soll – dann müssen Sie auch selbständig Verantwortung und Risiko übernehmen. Extremsport und Abenteuerreisen können zu bleibenden körperlichen Schäden oder zum Tod führen. SIE müssen selbst entscheiden, wie weit SIE gehen wollen.
