3.1.6.3 Gesundheitspsychologische Diagnostik - Franke
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3.1 Grundlagen psychologischer Diagnostik 3.1.6 Klinische und gesundheitspsychologische Diagnostik Gabriele Helga Franke Prof. Dr. habil. Hochschule Magdeburg-Stendal Rehabilitationspsychologie B. Sc. Januar 2011 1 Gesundheitspsychologie betrachtet den körperlichen & psychischen Gesundheitsstatus und die Prävention Aufgaben der Klinischen Psychologie: Behandlung von Erkrankungen bzw. psychischen Störungen sowie Konzentration auf die psychischen Merkmale von Einzelpersonen GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. Gliederung 3.1.6 Klinische & gesundheitspsychologische Diagnostik 3.1.6.1 Aufgaben der Klinischen Psychologie und der Gesundheitspsychologie 3.1.6.2 Klinisch-psychologische Diagnostik 3.1.6.2.1 Zielsetzungen 3.1.6.2.2 Systematisierung 3.1.6.2.3 Das klinische Interview 3.1.6.2.4 Klinische Diagnostik – life record 3.1.6.2.5 Klinische Diagnostik – questionnaire 3.1.6.2.6 Klinische Diagnostik – tests 3.1.6.2.7 Systeme zur Klassifikation psychischer Störungen 3.1.6.3 2 Gesundheitspsychologische Diagnostik 3.1.6.3.1 Fragestellungen der Gesundheitspsychologie 3.1.6.3.2 Ziele und Bereiche der gesundheitspsychologischen Diagnostik 3.1.6.3.3 Evaluation gesundheitspsychologischer Maßnahmen GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.1 Aufgaben der Klinischen Psychologie und der Gesundheitspsychologie Gesundheitspsychologie betrachtet den körperlichen & psychischen Gesundheitsstatus und die Prävention Förderung und Erhaltung von Gesundheit Prävention, Früherkennung & Beeinflussung von Krankheitsfaktoren Bestimmung von Risikoverhaltensweisen und anderen ätiologischen und diagnostischen Korrelaten von Gesundheit/ Krankheit und damit zusammenhängenden Fehlfunktionen Rehabilitation Analyse und Verbesserung des Systems gesundheitlicher Aufklärung, Vorsorge und Versorgung Aufgaben der Klinischen Psychologie: Behandlung von Erkrankungen bzw. psychischen Störungen sowie Konzentration auf die psychischen Merkmale von Einzelpersonen 3 GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.2 Klinisch-psychologische Diagnostik 3.1.6.2.1 Zielsetzungen Qualitative und quantitative Beschreibung psychischer Störungen Zuordnung psych. Störungen in bestimmte Klassen zur Indikationsstellung Aufklärung der Entstehungsgeschichte bzw. der Bedingungen ihres Auftretens Vorhersage des weiteren Verlaufs bzw. der therapeutischen Erfolgswahrscheinlichkeit Erfassung von Informationen zum Behandlungserfolg 4 GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.2 Klinisch-psychologische Diagnostik 3.1.6.2.2 Systematisierung Klinisch-diagnostische Ansätze lassen sich nach folgenden Gesichtspunkten ordnen: (1) Der zeitliche Rahmen, auf den sich die Verfahren beziehen (2) Die Art der Daten, die mit diesem Verfahren erfasst werden (3) Die Frage, ob der diagnostische Ansatz der Identifikation und Beschreibung oder der Klassifikation von Störungen dient 5 GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.2 Klinisch-psychologische Diagnostik 3.1.6.2.2 Systematisierung (1)Der zeitliche Rahmen: Methoden zur Erhebung der gegenwärtigen psychosozialen Situation: Verfahren zur Erfassung von Merkmalen wie Angst, Depression (Trait & State) Integration dieser Merkmale aus Beschwerdelisten (z.B. SCL-90-R) oder Befindlichkeitsskalen Verfahren zur Erfassung spezifischer psych. Störungen Vergangenheitsbezogene Ansätze: 6 Ziel: Erhebung von Entstehungsgeschichte und Verlauf Biografieorientierte Verfahren (z.B. Anamnese) Verzerrungstendenzen bei Selbstauskünften beachten (z.B. depressive vs. nicht depressive Klienten) GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.2 Klinisch-psychologische Diagnostik 3.1.6.2.2 Systematisierung Zukunftsorientiere Verfahren: 7 Stärkerer Bedeutungszuwachs in der Gesundheitspsychologie Erfassung persönlicher Zielsetzungen und Erwartungen, von denen angenommen wird, dass sie einen wesentlichen Einfluss auf die Steuerung des aktuellen Verhaltens haben Beispiel: Erfassung der vom Klienten gewünschten Ergebnisse einer Behandlung GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.2 Klinisch-psychologische Diagnostik 3.1.6.2.2 Systematisierung (2)Die Art der Daten, die mit diesem Verfahren erfasst werden: Möglichkeiten der Erfassung von Daten Ein bestimmtes Verfahren muss keineswegs nur Daten einer Ebene liefern! 8 L- life record Q- questionnaire T- test sowie Fähigkeits- und Leistungsdaten mittels klinischdiagnostischer Ansätze Interview: Erfassung von Q-Daten (Selbstauskünften) und L-Daten (Beobachtungsdaten) GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.2 Klinisch-psychologische Diagnostik 3.1.6.2.2 Systematisierung (3)Die Frage, ob der diagnostische Ansatz der Identifikation und Beschreibung oder der Klassifikation von Störungen dient Ziel diagnostischer Methoden der klinischen Psychologie = Identifikation einer psychischen Störung Wie wird mit den erhobenen Daten weiterverfahren? 9 1. Überprüfung aufgestellter Hypothesen und Ableitung entsprechender Interventionen 2. Einordnung der psychischen Störung des Klienten in ein etabliertes Klassifikationssystem von Störungen GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.2.3 Das klinische Interview Inhalte eines klinischen Interviews: Vorgeschichte des konkreten Problems (Anamnese) Krankengeschichte des Klienten Biografie und Lebensverhältnisse Kritische Lebensereignisse Gefühle und Kognitionen bezüglich der kritischen Lebensereignisse Therapiemotivation und Therapieziele Erwartungen an die Behandlung Erwartungen an den Therapeuten 10 GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.2.3 Das klinische Interview Unterscheidung verschiedener klinischer Interviews: Erkundung eines weiten Bereich von Störungsbildern vs. Erkundung einer einzelnen spezifischen Störung Einsatz bei Kindern/ Jugendlichen vs. bei Erwachsenen Orientierung an herkömmlichen (meist auf vortheoretischen psychiatrischen Konzepten basierenden) Einordnungen von Störungsbildern vs. Informationen für die diagnostische Entscheidungen im Rahmen des ICD-10 bzw. dem DSM-IV Grenzbereich zw. Interview und Fremdbeurteilung: Checklisten (z.B. IDCL), Informationsquellen: Patientengespräche, Interviews,Verhaltensbeobachtungen, Angaben Dritter 11 GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.2.4 Klinische Diagnostik – life record L-Daten stammen aus 2 Quellen: Objektive Lebensdaten (inkl. Krankheitsgeschichte) Fremdbeobachtungen und -beurteilungen Reiner Einsatz systematischer Verhaltensbeobachtung in Praxis sehr selten – Kombination mit Exploration, Ziele: 12 Gewinnung von Informationen zur Beantwortung von Checklisten (psychiatrische Orientierung) Diagnostik der Auftretenshäufigkeit problematischen Verhaltens, Registrierung funktionaler Zusammenhänge zw. antezedenten (vorausgehende) Bedingungen, problematischen Merkmalen und Konsequenzen im Rahmen einer modifikatorischen Intervention (verhaltenstherapeutische Orientierung) GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.2.4 Klinische Diagnostik – life record Beispiel für eine kombinierte Vorgehensweise mit psychiatrischer Orientierung: Internationale Diagnosen Checkliste für Persönlichkeitsstörungen (IDCL-P; Bronisch, Hiller, Mombour & Zaudig, 1995) Checklisten sind im Einsatz weniger aufwändig als strukturierte Interviews, wie z.B. das am DSM-IV orientierte Diagnostische Interview bei psychischen Störungen (DIPS; Schneider & Margraf, 2006) 13 GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.2.4 Klinische Diagnostik – life record Verhaltenstherapeutisch orientierte Diagnostik zielt auf die Gewinnung von Informationen zur Bestimmung der Angemessenheit und Effizienz modifikatorischer Interventionen im Einzelfall (Diagnostik nach dem Modifikationsmodell, Pawlik, 1988). Prozessanalysen Beispiele: 14 Verhaltenstest: Provokation problematischen Verhaltens durch Aufsuchen entsprechender Situationen durch den Klienten, Beobachtung durch den Therapeuten Rollenspiele: Durchspielen kritischer Situationen, Therapeut teilnehmender Beobachter und/ oder Mitspieler (zeitlich befristet) GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.2.4 Klinische Diagnostik – life record Techniken zur Erhebung störungs- und therapierelevanter Kognitionen: Das Nachspielen: Nachspielen einer Situation, als ob sie gerade passiert; es folgt z.B. die Instruktion zur Produktion von Kognitionen oder Emotionen unterschiedlichster Art (entsprechend dem Störungsbild) Gedankenauflisten: Auflistung der Gedanken, die dem Klient über eine def. Situation durch den Kopf gehen 15 Analyse der Gedankenabfolge: Nicht-depressive Klienten würden wahrscheinlich zunächst negative Gedanken aufschreiben und anschließend auch positive. Depressive Klienten fahren vermutlich damit fort, weitere negative Gedanken zu produzieren GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.2.5 Klinische Diagnostik questionnaire Beispiele von Selbstberichtsinstrumenten in der klinischen Diagnostik: Umfassende Inventare Einzelne Bereiche Zustände Persönlichkeitstests Generelle Konstrukte Allgemeine Skalen NEO-PI-R & NEO-FFI FPI-R Angst (STAI) Ärger (STAXI) Depression (BDI) Stehen nicht im Zentrum der klinischen Diagnostik -lediglich bei der Planung der Datenerhebung (Angst) Störungsübergreifende Verfahren Spezielle Störungen Klinisch relevante Zustände SCL-90-R Essstörungen (EDI-2) Denk- und Handlungszwänge (HZI) Messung der Veränderungen psychophysischer Merkmale über die Zeit (z.B. VEV & VPB) 16 GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.2.6 Klinische Diagnostik – tests Verhaltenstests: Beobachtung problematischen Verhaltens, das über L-Daten erzeugt wird zusätzlich kann eine Selbsteinschätzung (Q-Daten) durch Einstufung der Angstintensivität auf einer Skala erfolgen zusätzliche Erfassung von T-Daten (Herzrate) durch ein Pulsmessgerät Kognitiv-experimentelle Verfahren: 17 Visual Dot-Probe (MacLeod, Mathews & Tata, 1986): Messung der Aufmerksamkeitsorientierung bei ängstlichen Personen Impliziter Assoziationstest (IAT; Gemar, Segal, Sagrati & Kennedy, 2001): zur Erfassung von u.U. klinisch relevanten Persönlichkeitsmerkmalen wie Selbstwertgefühl bzw. Depressivität, Angst, Schüchternheit, … GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.2.6 Klinische Diagnostik – tests Biologische Messstrategien: 18 Seltener Einsatz in der klinischen Praxis Häufigerer Einsatz in der klinischen Forschung peripherphysiologische Verfahren (z.B. Messung kardiovaskulärer Maße wie Herzfrequenz, Blutdruck, …) zentralnervöse Messmethoden (z.B. EEG, CT, fmRT) Testbatterien mit neuropsychologischer Orientierung (z.B. TÜLUC; Hamster, Langner & Mayer, 1980) GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.2.7 Systeme zur Klassifikation psychischer Störungen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) vs. International Classification of Diseases (ICD-10) Bei DSM-IV und ICD-10 handelt es sich um Systeme zur Klassifikation psychischer Störungen und nicht um Instrumente zur Diagnose dieser Merkmale! Parallel zu diesen Systemen wurden Erhebungs-instrumente [standardisierte Interviews (SKID) und Checklisten (IDCL)] entwickelt, in denen für jedes Symptom oder Kriterium spezifische Fragen gestellt werden. 19 GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.2.7 Systeme zur Klassifikation psychischer Störungen – Beispiel IDCL 20 GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.3 Gesundheitspsychologische Diagnostik 3.1.6.3.1 Fragestellungen der Gesundheitspsychologie 1. Aufklärung über gesundheitsförderliche und gesundheitsgefährdende Bedingungen in der Umwelt sowie im eigenen Verhalten 2. Entwicklung und Durchführung spezifischer Programme zur Verhinderung des Erwerbs gesundheitsschädigender Lebensstile (Primärprävention), zum Abbau schädlichen Verhaltens (Sekundärprävention) sowie zur Verhinderung des Rückfalls nach Aufgabe derartiger Gewohnheiten (Rückfallprävention) 3. Schaffung eines hilfreichen sozialen Netzwerkes = gesundheitsprotektiver Faktor 21 GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.3.1 Fragestellungen der Gesundheitspsychologie 4. Förderung von Kompetenzen zur Verhinderung der Entwicklung bzw. zur Beeinflussung des Verlaufs von Erkrankungen, z.B. Aufbau von sozialen Kompetenzen, Kompetenzerwartungen und internalen Kontrollüberzeugungen sowie effizienten Strategien der Stressbewältigung 5. Beseitigung oder Verringerung gesundheitsgefährdender Stressoren in der Umwelt, 6. Durchführung diagnostischer Maßnahmen (einschließlich Evaluation) in allen Feldern der Gesundheitspsychologie 22 GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.3.2 Ziele und Bereiche der gesundheitspsychologischen Diagnostik Aus der Art der Ziele wird deutlich, dass die Erhebung subjektiver Stellungnahmen (speziell mit Hilfe von Fragebogen) dominiert. Daneben interessiert die Registrierung krankheitsbzw. gesundheitsbezogenen Wissens und sog. „traditioneller“ Risikofaktoren 23 z.B. Übergewicht, Bluthochdurch oder erhöhtes LDLCholesterin GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.3.2 Ziele und Bereiche der gesundheitspsychologischen Diagnostik Bereiche der gesundheitspsychologischen Diagnostik: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 24 Lebensqualität Verhalten Persönlichkeitsmerkmale Konzepte Wissen Soziale Unterstützung GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.3.2 Ziele und Bereiche der gesundheitspsychologischen Diagnostik 1. Lebensqualität: krankheitsübergreifende oder krankheitsspezifische Konzeption der Verfahren Verfahren zur Erfassung der Krankheitsverarbeitung bzw. -bewältigung Beispiele: 25 Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF-36; Bullinger & Kirchberger, 1998) – krankheitsübergreifend Marburger Fragebogen zum habituellen Wohlbefinden (MFHW; Basler, 1999) – krankheitsübergreifend Fragebogen zur Lebensqualität (CIPS; Schlag, Heinrich, Aadland, Ganz, 1990) – krankheitsspezifisch GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.3.2 Ziele und Bereiche der gesundheitspsychologischen Diagnostik 1. Lebensqualität: Erfassung der Krankheitsverarbeitung bzw. -bewältigung: 26 Fragebogen für Asthmapatienten (FAP-R; Schandry & Duschek, 2003) – krankheitsspezifisch Fragebogen zur Schmerzregualtion (FSR; Schermelleh-Engel, 1995) Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV; Geissner, 2001) Fragebogen zur Bewältigung von Hauterkrankungen (FBH; Stangier, Ehlers & Gieler, 1996) GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.3.2 Ziele und Bereiche der gesundheitspsychologischen Diagnostik 2. Verhalten (z.B. Bewegung, Ernährung, Schlaf, Hygiene, Rauchen, Substanzmissbrauch, Risikoverhalten): Bestimmte Verhaltensweisen stehen in Beziehung zum Gesundheitsstatus (gesundheitsfördernd vs. gesundheitsschädlich). Entsprechende Gewohnheiten entwickeln und verfestigen sich. Beispiele: Fragebogen zur Erfassung des Gesundheitsverhaltens (FEG; Dlugosch & Krieger, 1995) 27 Erfassung gesundheitsbezogener Verhaltensweisen und Einstellungen in den Bereichen Ernährung, Rauchen, Alkohol, Bewegung, Medikamente, Schlaf, Allgemeines Wohlbefinden/ Psychosoziale Probleme & Umgang mit Gesundheit und Krankheit Fragebogen zum Essverhalten (FEV; Pudel & Westenhöfer, 1989) GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.3.2 Ziele und Bereiche der gesundheitspsychologischen Diagnostik 3. Persönlichkeitsmerkmale: Persönlichkeitsbereich Beispiele für Verfahren Typ-A-Muster, Ärger, Feinseligkeit Strukturiertes Interview (SI; Rosenman, 1978) Kontrollüberzeugung Fragebogen zu Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen (FKK; krampen, 1991) Hardiness (Amalgam aus internaler Kontrollüberzeugung, Engagement und Ansporn bzw. Herausforderung) Optimismus, Kompetenzerwartung 28 Hardiness-Skala (Maddi, 1987) Life Orientation Test (LOT; WielandEckelmann & Carver, 1990) GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.3.2 Ziele und Bereiche der gesundheitspsychologischen Diagnostik 3. Persönlichkeitsmerkmale: Persönlichkeitsbereich Beispiele für Verfahren Stressbewältigung Stressverarbeitungsfragebogen (SVF-78; Janke, Erdmann & Kallus, 2002) Vulnerabilität, negative Affektivität Positive and Negative Affect Schedule (PANAS; Watson, Clark & Tellegen, 1988) Symptomwahrnehmung und -bericht Pennebaker Inventory of Limbic Languidness (PILL, Pennebaker, 1982) 29 GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.3.2 Ziele und Bereiche der gesundheitspsychologischen Diagnostik 4. Konzepte: Leventhal und Diefenbach (1991): Theorie der Selbstregulation: Dimensionen der subjektiven Erkrankungsmodelle: 30 Identität: Vorstellungen des Patienten zur „Natur“ einer Krankheit, z.B. bezüglich der Symptome Verursachung: subjektive Theorien über die Ursachen einer Krankheit (z.B. schädliche Umwelteinflüsse) Zeit: Vorstellung des Patienten über die zeitlichen Verhältnisse bei einer Krankheit (z.B. akut, chronisch, zyklisch-episodisch) Konsequenz: individuelle Einschätzung der Schwere der Krankheit und Einfluss auf das körp., psy. und soziale Wohlbefinden Heilung: Überzeugungen über die Wirkung von Interventionen GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.3.2 Ziele und Bereiche der gesundheitspsychologischen Diagnostik 4. Konzepte: 31 Zur Erfassung dieser Komponenten entwickelten Weinman, Petrie, Moss-Morris und Horne (1996) das Illness Perception Questionnaire (IPQ) mit den entsprechenden Skalen (Identität,Verursachung, Zeit, Konsequenzen, Heilung). Revision von Moss-Morris et al. (2002): IPQ-R Ähnliche Zielsetzungen wie das IPQ verfolgt der deutschsprachige Patiententheoriefragebogen (PATEF, Zenz, Bischoff & Hrabal, 1996). GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.3.2 Ziele und Bereiche der gesundheitspsychologischen Diagnostik 5. Wissen: 32 Wissen über gesundheits- bzw. krankheitsrelevante Sachverhalte spielt bei Risikowahrnehmung und Ausübung eines entsprechenden Vorsorgeverhaltens (z.B. Infektionsprophylaxe) sowie bei der Gesundheitsförderung eine zentrale Rolle. Umfassende Wissenstests bislang nicht etabliert. Lediglich für spezifische chronische Erkrankungen, bei denen Wissen wesentlich ist für die Mitarbeit des Patienten bei der Behandlung (z.B. Diabetes-Wissens-Test – Typ I; DWT Typ I; Roth, Kulzer, Teupe & Borkenstein, 1996) existieren ausgearbeitete Wissenstests. GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.3.2 Ziele und Bereiche der gesundheitspsychologischen Diagnostik 6. Soziale Unterstützung: Der Fragebogen zur sozialen Unterstützung (F-SozU; Fydrich, Sommer & Brähler, 2007) erfasst mit 54 Items die, EU-Emotionale Unterstützung PU-Praktische Unterstützung, SI-Soziale Integration, BEL-Belastung aus dem sozialen Netzwerk, REZ-Reziprozität, VERT-Verfügbarkeit einer Vertrauensperson sowie ZUF-Zufriedenheit mit sozialer Unterstützung. AKTUELLE LITERATUR: Jäger, S. & Franke, G.H. (2010). Der Fragebogen zur sozialen Unterstützung: Psychometrische Prüfung an einer Stichprobe Studierender. Klinische Diagnostik und Evaluation, 3, 427-446. 33 GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia. 3.1.6.3.3 Evaluation gesundheitspsychologischer Maßnahmen Aspekte bei der Evaluation von Programmen: Zielrichtung der Evaluation Objekt der Evaluation Zeitpunkt der Evaluation Praxisorientierung (Bewertung konkreter Maßnahmen, z.B. zur Verbesserung der Zahnpflege im Kindergarten) Input (Bewertung der Güte verwendeter Testverfahren oder Lernmaterialien) Antizipatorisch (Bewertung der Konsequenzen bestimmter Maßnahmen, z.B. die der Freigabe „weicher Drogen“) Entwicklungsorientierung (Schaffung von Grundlagen für spätere Interventionen aus Erfahrungswerten) Compliance (Akzeptanz des Programms, z.B. Nahrungsangebot bei Ernährungsprogramm) Prozess (kontinuierliche Begleitung der Maßnahmen, um sofort eingreifen zu können) Theorieorientierung (Prüfung praktischer Bewährung theoretischer Ansätze) Output (Bewertung des angestrebten Ergebnisses, z.B. Gewichtsabnahme) Ergebnis (Wirksamkeitsbeurteilung einer Maßnahme; z.B. Kosten-NutzenAnalyse) 34 GHF B.Sc. 3.1.6 Klin. gesupsy. Dia.
