Molarenextraktion - Progressive Orthodontic Seminars

73. Extraktion der oberen 7er:
Front-Torque: Li/R. Lingual im OK zur Kompensation des Drahtbogenspins im Bracketslot und
für den zu erwartenden skelettalen Widerstandes. Roth im UK, um etwas Advancement der Front zu
erlauben, zur Reduktion des skelettalen Widerstandes. Labialer Wurzeltorque UK bei mittleren
Engstand (6mm).
Eckzahn-Torque: Li/Li. Lingualer Wurzeltorque im OK, um die Retraktion auf Kantdraht zu
erleichtern, Li im UK für beste Okklusion mit dem OK.
Bukkale Tuben Molar: 16/26R2tipMhgsh für Headgear, dann TPA Schlösser zur Stabilisation.
Tip-Lötung, um den, durch die Mechanik zu erwartenden distalen Kronentip, zu kompensieren.
36/46CIIE zur Kompensation bei Anwendung von Klasse II Gummizügen. Beklebung oder
Bebänderung der unteren 7er, um Elongation in die Extraktionslücke des oberen 7ers zu vermeiden.
Verwendung der pe-Variation (für teilweise durchgebrochene Zähne), wenn die unteren 7er noch nicht
voll durchgebrochen sind (nur auf den mesialen Höcker geklebt).
Drahtbögen: um Form und Größe des unteren Zahnbogens zu erhalten. Auswahl eines
schmalen Drahtbogens im OK als Kompensation für die TPA Expansion, zur Unterstützung des
lingualen Wurzeltorques und zur Vergrößerung des anterioren Overjets. Besondere Beachtung sollte
auf das Ende des Drahtes gelegt werden, damit der obere erste Molar zwischen der bukkalen und
lingualen Kortikalis bewegt wird.
Rotationen: bei der Modellvermessung ausgewählt und anhand des Studienmodells mit der
Schablone des gewählten Drahtbogens bestätigt
Positionierung: Normal 0% bei normalem Überbiss, 51% Tiefbiss bei normaler Spee’scher
Kurve, 81% Tiefbiss bei tiefer Spee’scher Kurve, Offener Biss 0% bei Advancement mit wenig Überbiss
zu Beginn.
Zusammenfassung
1. Einreihen mit 012N, gefolgt von 18x25N hitzeaktiviert, kühlen und retie, um das
Einreihen abzuschließen, Torque und Bogenform zu etablieren. 8-10wöchige
Terminintervalle werden für beste klinische Effizienz empfohlen. Headgear ab dem
zweiten Behandlungsmonat. Das Bracket des oberen 5ers wird nicht geklebt, damit die
oberen 5er nach distal driften können. Beklebung des Zahnes vor der Feineinstellung
zum endgültigen Einreihen.
2. Drahtwechsel auf 19x25ss T Loop im OK mit Gabel Bend (15-20°) distal des T Loops
für zusätzliche Intrusion und Torque und 19x25ss im UK (keine Loops)
3. Niti Druckfeder 6-4 und Headgear bis 2-3mm Klasse III Molar, Einsetzen eines TPAs.
4. 9mm Niti Zugfeder 6-4, Aktivierung Stufe 2 mit 4wöchiger Aktivierungsintervallen bis
Klasse I Prämolar,
5. 9mm Niti Zugfeder 6-3, Aktivierung Stufe 2 mit 4wöchiger Aktivierungsintervallen plus
Klasse II Gummizüge (6oz ¼”) bis Klasse I Eckzahn.
6. Fortschritts-Fernröntgen zur Beurteilung des skelettalen Widerstandes. 19x25ss T zur
Retraktion der OK Front mit 4wöchigen Intervallen
7. Entfernen des TPAs, wenn vorhanden. Beklebung der oberen 5er, Feineinstellung mit
4wöchigen Intervallen
**nicht kooperative Fälle: lesen Sie weitere Details unterhalb
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Indikationen:
Steigert die Effektivität des Headgears, wenn eine Distalisierung des 6ers erwünscht ist
(posteriorer Engstand). Die oberen 7er können in Phase I extrahiert werden, um zu Beginn der
Phase II sicher Klasse I Molar zu haben.
Skelettal normal oder Fälle mit geschlossenem Biss. Extrahieren Sie NIE die oberen 7er in
Fällen mit skelettal offenem Biss
Unterscheiden Sie obere 7er Extraktion vs. Prämolaren-Extraktion aufgrund der vertikalen
Dimension. Bei dentalen Tiefbiss ist die Prämolaren-Extraktion nicht vorteilhaft (der Biss
vertieft sich durch die Retraktion der Front). In diesen Fällen wählen Sie Molaren-Extraktion.
In Fällen mit skelettaler Klasse II, ist eine Extraktion des oberen Molaren günstig, da der obere
Schneidezahn nicht so weit retrahiert werden muss. Wird der selbe Fall mit Extraktion der
oberen und unteren Prämolaren behandelt, so vergrößert jede Retraktion des unteren
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Schneidezahnes den skelettalen Widerstand gegen eine Retraktion der oberen Front. Obere
linguale Kortikotomie ist in einem Prämolaren-Extraktionsfall eventuell notwendig, nicht jedoch
bei Molaren-Extraktion.
Vorhandensein der oberen 8er, ausreichende Breite mesio-distal (mindestens eine
Prämolarengröße), und in günstiger Position.
Die Kieferhöhle sollte hoch oder normal sein. Extraktion der oberen 7er ist auch bei tiefer
Kieferhöhle möglich.
Kooperation beim Tragen des Headgears sollte zu erwarten sein. In nicht-kooperativen Fällen
kann eine Druckfeder verwendet werden, aber es funktioniert besser, wenn zusätzlich ein
Headgear verwendet wird
Fälle mit skelettaler Klasse II oder I. In Fällen mit skelettaler Klasse I reduziert die Extraktion
der oberen 7er den skelettalen Effekt des Headgears (mehr dentale Retraktion). In Fällen mit
skelettaler Klasse II, werden die oberen 7er gewählt, anstatt der oberen 6er, um mehr
skelettale Korrektur zu ermöglichen, statt reine dentale Korrektur, wie bei der Extraktion der
oberen 6er.
Oberer 7er einseitig bei einseitiger Klase II mit dem Plan den einen Quadranten im OK zu
distalisieren (der OK ist asymmetrisch).
Zerstörte oder schlecht positionierte obere 7er (normalerweise bukkaler Kreuzbiss)
Kontraindikationen:
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Kreuzbiss, da der OK verkleinert wird. Vermeiden Sie eine traumatische Extraktion der oberen
7er mit Verkleinerung der kortikalen Platten. Das verursacht posterioren Kreuzbiss im
Endergebnis.
Denken Sie an linguale maxilläre Kortikotomie, wenn signifikante Rtetraktion der oberen Front
geplant ist, besonders bei skelettaler Klasse II oder bei hohen Gaumen.
Fälle mit skelettal offenen Biss. Beim Versuch zu distalisieren, würde der Biss aufgehen, und
der Molar würde wahrscheinlich nicht distalisieren. Distalisiert der Molar doch, kommt es
wahrscheinlich erneut zu einem Driften nach mesial.
Tiefe Kieferhöhle ist nicht sehr günstig, dennoch nicht so kritisch wie bei der 6er Extraktion
Alter über 30 Jahre. Die 8er werden sich wahrscheinlich nicht mehr vollständig einreihen.
IP Apparatur® Design
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Wählen Sie IP Rotationsbrackets in der richtigen Richtung der Rotation entsprechend der
Größe und Form des verwendeten Drahtbogens. Sind die Eckzähne gerade, verwenden Sie
normale Roth-Brackets für alle Quadranten. Sind die Eckzähne nach mesial rotiert, verwenden
Sie Mesial-Rotationsbrackets. Sind die Eckzähne nach distal rotiert, verwenden Sie DistalRotationsbrackets.
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Sind die unteren 7er vorhanden, müssen sie bebändert oder beklebt werden. Kleben Sie auf
die Molaren, die noch nicht ganz durchgebrochen sind, Brackets für teilweise durchgebrochene
Zähne. Kleben Sie diese Brackets auf die mesialen Höcker der Molaren. (37pe, 47pe).
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Zusätzliche TPA Schlösser und Headgear-Röhrchen an den Bändern der oberen 6er.
Zusätzlicher distaler Wurzeltip (mesialer Kronentip), um die erwartete Kippung während der
Distalisation zu kompensieren. (16R2hgshtipM, 26R2hgshtipM)
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Verwenden Sie an den oberen 3,4,5er Distal-Rotationsbrackets, um die retrahierende Kräfte,
die während der Distalisation aufreten, zu kompensieren. Ist einer dieser Zähne nach mesial
rotiert, dann verwenden Sie ein Mesial-Rotationsbracket, da die zusätzliche Distalrotation
durch die Mechanik eine Überkorrektur der Rotation bewirkt.
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Verwenden Sie Frontbrackets mit zusätzlichem lingualem Wurzeltorque im OK. Da die
Extraktion der oberen 7er nur dann gewählt wird, wenn viel Klasse II vorhanden ist, ist eine
Retraktion der Front von mindestens 3mm zu erwarten. (12Li, 11Li, 21Li, 22Li). Haben diese
Zähne außerdem Rotationen, dann wählen Sie Kombinationsbrackets mit der richtigen
Rotation und zusätzlichem lingualem Wurzeltorque.
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Die Drahtbögen sollten so gewählt werden, dass die ursprüngliche Bogenform im UK erhalten
bleibt. Wählen Sie schmale Drahtbögen im OK zur Kompensation der TPA Expansion, zur
Unterstützung des lingualen Wurzeltorques und zur Vergrößerung des anterioren Overjets.
Besondere Beachtung sollte auf das Ende des Drahtes gelegt werden, um sicher zu gehen,
dass der obere erste Molar zwischen der bukkalen und lingualen Kortikalis bewegt
wird.Verwenden Sie keine expandierten Drahtbögen im UK, da das während der Behandlung
zu posteriorem Kreuzbiss führen kann. Ist der OK komprimiert, verwenden Sie im OK größere
Drahtbögen als im UK, wenn möglich, um der natürlichen Verkleinerung durch die Extraktion
entgegen zu wirken.
BEHANDLUNGSPLAN:
Die oberen zweiten Molaren werden in Klasse II Fällen für eine Extraktion in Betracht gezogen,
damit man die 6er leichter distalisieren kann. Die Wahrscheinlichkeit eine volle Korrektur zu
erreichen wird dadurch erhöht. Verwendet man Headgear bei einen „Non-Extraktions“ Fall, so ist
der Effekt normalerweise nur eine Wachstumshemmung, vielleicht etwas Distalisierung des
Molaren. Wachstumshemmung ist ein langsamer Prozess und viele Fälle enden ohne vollständige
Korrektur der Klasse II. Entfernt man die oberen 7er und stellt die oberen 8er an ihre Stelle, kann
der erste Molar schnell distalisieren, indem man Headgear verwendet, 12 oz auf jeder Seite, 14
Stunden am Tag. . (Merke: manchmal verwendet man einen 24 oz Headgear in Fällen mit skelettal
und dental geschlossenen Biss, um die starke Muskulatur zu überwinden).
Bevor man sich für diese Diagnose entscheidet, muss sichergestellt sein, dass obere 8er
vorhanden sind. Die Kieferhöhle ist nicht so entscheidend wie bei der Extraktion der ersten
Molaren, dennoch ist es besser, wenn die Wurzel der Molaren nicht in die Kieferhöhle reichen.
Fälle mit skeletall offenem Biss sind schwierig zu distalisieren, und stellen eine Kontraindikation für
eine 7er Extraktion dar. Fälle mit skelettal geschlossenem Biss sind ideal für diese Diagnose, da
der zervikale Headgear den Biss öffnet, indem er unterhalb der Okklusionsebene angreift.
Mechanik:
1) Einreihen: Einreihen mit 012N, dann 18x25N hitzeaktiviert, kühlen und retie, um das Einreihen
abzuschließen, Torque und Bogenform zu etablieren. 8-10wöchige Terminintervalle werden für
beste klinische Effizienz empfohlen. Zunächst bekommen die oberen 5er kein Bracket, damit
sie gemeinsam mit dem ersten Molaren nach distal driften können, sobald dieser distalisiert.
Die unteren 7er müssen bebändert oder beklebt werden, damit sie nicht in die
Extraktionslücke des oberen 7er durchbrechen, und so das Distalisieren des oberen 6ers
verhindern.
Bei teilweise durchgebrochenem 7er verwendet man ein IP Bracket für teilweise
durchgebrochene Zähne und klebt es auf den mesialen Höcker (nicht ins Zentrum) des
Zahnes. Andere Methoden die Position der unteren 7er zu erhalten sind das Bebändern des
Zahnes mit Lokalanästhetikum oder man lötet eine okklusale Auflage lingual vom 6er Band auf
die okklusale Oberfläche des teilweise durchgebrochenen 7ers.
Im zweiten Behandlungsmonat bekommt der Patient einen zervikalen Headgear, 12oz pro
Seite (bzw. sobald sich der Patient an die fixe Zahnspange gewöhnt hat). Wenn Sie
Schwierigkeiten haben den Gesichtsbogen anzupassen, so ist der Grund dafür meist ein
rotierter Molar. Sind die Molaren rotiert, wird der Headgear erst eingesetzt, sobald die
Molaren durch die Drahtbögen ausrotiert wurden (3-4 Monate).
An den oberen 6er sollten TPA Schlösser angebracht sein, um nach vollendeter
Distalisierung intramaxilläre Mechanik anwenden zu können. Vergrößerung der Verankerung
im UK Zahnbogen für die Anwendung von Klasse II Gummizüge durch die CIIE Variation an
den unteren 6ern und labialen Wurzeltorque UK 2-2, um die Wurzel in die labiale Kortikalis zu
bewegen.
Kontrolle der Bracketposition: Kontrollieren Sie die Position der Brackets mit einem Studienmodell und
einem Panoramaröntgen. Wenn notwendig, kleben Sie Brackets neu und verwenden Sie einen
Nickeltitandraht, um die Zähne vollständig einzureihen. Endgültige Bracketpositionierung auf
Nickeltitandrähten abschließen, danach mindesten 2 Monate abwarten, bevor auf Stahlkantdraht
gewechselt wird.
2) Drahtwechsel auf 19x25ss T Loop im OK mit Gabel Bend (15-20°) distal des T Loops für
zusätzliche Intrusion und Torque 19x25ss (keine Loops) im UK
3) Beurteilen Sie die Notwendigkeit für Druckfedern: Es ist aber immer am besten weiter mit
Nickeltitan-Druckfedern und/oder Headgear zu distalisieren, bis der Molar in 2-3mm Klasse III ist.
Niti Druckfeder im OK von 4-6 (vorausgesetzt, dass der obere 5er nicht beklebt wurde), oder 6-5,
wenn der 5er beklebt wurde, bis Molar Klasse III.
4) Retraktion der Prämolaren und des Eckzahnes: Steht der Molar in leichter Klasse III,dann
verwendet man 9mm Niti-Zugfedern von 6-5, danach von 6-4, Aktiviertung Stufe 2 mit 4wöchigen
Kontrollintervallen, wenn ein TPA platziert wurde, um die Position der Molaren zu halten. Hat der 5er
kein Bracket, um ein Distal-Driften zu ermöglichen, wird eine Zugfeder von 6-4 eingesetzt. Nachdem
die Prämolaren in Klasse I sind, verwendet man dieselbe Niti Zugfedern von 6-3, Aktiviertung Stufe 2
mit 4wöchigen Kontrollintervallen, bis der Eckzahn in Klasse I ist. Trägt der Patient noch den Headgear
kann dieser zum Halten der Molaren verwendet werden. Bedenken Sie jedoch, dass die Niti-Zugfeder
die ganze Zeit wirkt, während der Headgear nur zeitweise wirkt, um der Mesialbewegung der Molaren
entgegen zu wirken.. Daher ist es besser einen TPA zu verwenden Klasse II Gummizüge vom UK
können verwendet werden um die Retraktion des Eckzahnes zu unterstützen. Verwenden Sie 4oz1/4“
Klasse II Gummizüge, um die Protrusion des UK zu vermindern, entsprechend des ursprünglichen
Engstandes und der Behandlungsziele für diesen Fall Bei mittleren Engstand kann labialer
Wurzeltorque für die UK Front verwendet werden.
5) Retraktion der oberen Front: Fortschritt-Fernröntgen zur Beurteilung der obere
Schneidezahninklination, der Distanz, die der obere Einser retrahiert werden muss, und um die
ursprüngliche skelettale Struktur für eine mögliche obere linguale Kortikotomie, beurteilen zu können.
Im OK wird ein 19x25ss T Loop plus Cinchback zur Retraktion der oberen Front
verwendet, 4wöchige Terminintervalle, außer es wurde eine Kortikotomie durchgeführt, dann
2wöchige Intervalle für die ersten 3 Monate Gabel Bend 15-20 Grad distal des T Loops für
zusätzliche Intrusion und Torque der Front, sollte bereits vorhanden sein, da dieser Draht
schon während der Retraktion der Prämolaren und der Eckzähne verwendet wurde. Wie bei
der Prämolaren-Extraktion setzt auch hier die skelettale Struktur der Retraktion Widerstand
entgegen. Je weiter der obere Schneidezahn retrahiert wird, umso mehr skelettalen
Widerstand wird der obere Einser spüren.
Beurteilen Sie die Menge an Overjet relativ zur Größe der Lücke 3-2. Das sollte immer
konstant sein. Wird Overjet frühzeitig verbraucht, dann kontrollieren Sie:
a) ob der obere Einser im Fortschritts-Fernröntgen retrokliniert ist. Um wieder richtige Inklination
und Overjet zu bekommen, verwendet man eine ss-Druchfeder zwischen dem oberen 3er und
2er. Dann wird die Front neuerlich retrahiert. Achten Sie darauf, dass dabei der T Loop nicht
überaktiviert wird. Obere linguale Kortikotomie sollte in Erwägung gezogen werden, wenn der
ursprüngliche ANB 6 Grad oder mehr beträgt, ODER wenn der untere Schneidezahn retrahiert
wurde, und dadurch der Retraktion des oberen Schneidezahnes ein skelettaler Widerstand
entgegensetzt wird. Als Methode, um die Notwendigkeit einer Kortikotomie vorherzusagen zu
können, addieren Sie 1 Grad zum ANB für jeden Millimeter Retraktion des unteren
Schneidezahnes
b) Beurteilen Sie die transversale Dimension und die Koordination der beiden Zahnbögen. Auch
wenn die Drahtbögen alle koordiniert sind, könnte die Expansion des OK größer sein als die
des UK, verursacht durch den Widerstand der Kortikalis im UK gegenüber Expansion. Ist die
obere 3-3 Distanz größer als die untere, dann verkleinern Sie den oberen T Loop-Drahtbogen
mit einer Della Rosa Zange, oder wählen Sie einen schmalen Drahtbogen aus dem Inventar.
c) Beurteilen Sie einen übermäßigen Tiefbiss und/oder protrusive Interferenz mit dem unteren
Schneidezahnbracket. Versichern Sie sich, dass die unteren 7er bebändert sind, um die
Spee`sche Kurve kontrollieren zu können. Intrudieren Sie die obere Front indem Sie die
mesiale Schlaufe des T Loop zusammendrücken, und/oder intrudieren Sie die untere Front auf
die gleiche Weise, indem Sie auch im UK einen T Loop verwenden.
 Bei einigen dieser Fälle sollte eine obere linguale Kortikotomie in Erwägung gezogen
werden. Um die Notwendigkeit einer Kortikotomie vorherzusagen zu können, addieren Sie 1
Grad zum ANB für jeden Millimeter Retraktion des unteren Schneidezahnes. Beträgt der
„erwartete ANB“ 6 Grad oder mehr, dann kann mit einem skelettalem Widerstand gegen die
Retraktion der oberen Front gerechnet werden.
6) Feineinstellung im 018ss Draht mit 4wöchigen Terminintervallen: Entfernen Sie den TPA, wenn
einer vorhanden ist. Beurteilen Sie, ob die 5er beklebt werden müssen. Die oberen 8er (wenn
eruptiert) müssen, während man auf den Durchbruch der unteren 8er wartet, retiniert werden, um
eine Über-Eruption zu vermeiden.
NICHT KOOPERATIVE FÄLLE: Bei oberen 7er Extraktions-Fällen ist Headgear-Kooperation für ein
gutes Ergebnis unbedingt notwendig. Bei Patienten, die dabei nicht mitmachen, muss „Plan B“
verwendet werden um, auch ohne Kooperation, erfolgreich zu sein. Folgendes müssen Sie tun, wenn
der Headgear nicht getragen wird und eine signifikante Klasse II korrigiert werden muss.
1) Komprimierte NiTi Druckfeder von 4-6 im OK (das obere 5er Bracket wird zunächst nicht geklebt).
4oz1/4“ Klasse II Gummizüge vom unteren 6er zum oberen 3er. Die Gummizüge werden
verwendet, um ein Mesialisieren des OK zu reduzieren. Das wird fortgeführt bis der Molar 2-3mm
Klasse III hat, dann plazieren Sie einen TPA 6-6.  Trägt der Patient die Klasse II Gummizüge
nicht, dann geht die obere Front, aufgrund der Druckfeder, nach vorne, dh. der Overjet wird
größer. Die wichtigste Aufgabe ist es, den Molar in 2-3mm Klasse III zu bringen und dann mit Hilfe
eines TPA zu stabilisieren (expandiert in die bukkale Kortikalis).
2) 9mm Niti-Zugfeder 6-4 im OK, Aktiviertung Stufe 2 mit 4wöchigen Kontrollintervallen, um den
ersten Prämolaren in Klasse I zu bringen. Weiter Klasse II Gummizüge zum oberen Eckzahn.
3) Niti-Zugfeder 6-3 im OK, Aktiviertung Stufe 2 mit 4wöchigen Kontrollintervallen, um den Eckzahn
in Klasse I zu bringen. Weiter Klasse II Gummizüge.
4) Aktivierung des T Loops 1mm an den vertikalen Schenkeln des Loops in 4wöchigen Intervallen,
um die obere Front zu retrahieren.
5) 018ss Feineistellung in 4wöchigen Intervallen. Beurteilen Sie ob die oberen 5er beklebt werden
müssen.
Wenn der Patient gut mitarbeitet, kann der Fall leicht in 20-24 Monaten abgeschlossen werden. Bei
schlechter Patientenmitarbeit kann es 30 Monate und mehr dauern.
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