HIV-Formular - BaG

2017
leer lassen
Eidgenössisches Departement des Innern EDI
Bundesamt für Gesundheit BAG
Direktionsbereich Öffentliche Gesundheit
HIV-Infektion
Bitte innerhalb 1 Woche an
Kantonsärztin/-arzt senden
a
(nicht direkt ans BAG).
Meldung zum klinischen Befund
Angaben Meldelabor
Name, Adresse oder Stempel des Labors:
b
Datum der positiven Bestätigung: ___/___/______
HIV-1
Typ:
HIV-2
Auftrag von:
behandelndem Arzt
Screeninglabor
Hinweis auf frische Infektion?
ja
kein Recency-Test
nein
unklar
Laborinterne ID: _____________________________________________
Bemerkungen: ______________________________________
Angaben Labor
Entnahmedatum der Probe: ___/___/______
Viruslast (HIV-RNA): _______________________ (Kopien / ml)
3
Entnahmedatum der Probe: ___/___/______
CD4 T-Zellen: ____________________________ (Anzahl / mm )
Resistenztest gegen antiretrovirale Substanzen durchgeführt?
Anlass:
klinischer Verdacht
Besteht eine Schwangerschaft?
nein
ja
unbekannt
d
c
anderer: _____________________________
Screening
Individueller Checkup
Exposition
nein
ja
Patient/in
e
Aus Vornamen gebildeter Code : ____ ____
Geburtsdatum: ___/___/______
Gender:
PLZ/Wohnort: ______________________________________________ Kanton: ______
Nationalität:
g
CH
andere: ___________________________ Herkunftsland :
m
trans (MtF)
f
f
trans (FtM)
f
VGE
Wohnsitzland, falls nicht CH: ________________________
CH
ja
Nimmt der/die Patient/in an der Schweizerischen HIV-Kohorte teil?
w
anderes: ___________________________________
unbekannt
nein
ist geplant
Diagnose und Manifestation
Hat der/die Patient/in klinische Zeichen einer akuten HIV-Infektion (Serokonversionskrankheit)?
ja, Datum Symptombeginn: ___/___/______
nein
Hat der Patient Symptome, die auf eine fortgeschrittene HIV-Infektion hinweisen?
CDC-Stadium B
nein
ja, Stadium:
CDC-Stadium C
a
Wenn die Kriterien für min. eine Aids-Indikatorkrankheit erfüllt sind (CDC-Stadium C) bitte auch eine AIDS-Meldung ausfüllen!
Verlauf
Anamnese: War ein früherer Test jemals positiv?
War ein früherer Test jemals negativ?
Therapie: Erhielt der/die Patient/in jemals eine antiretrovirale Therapie?
ja, erstmals:
___/___/______
nein
unbekannt
ja, zuletzt:
___/___/______
nein
unbekannt
ja, Therapiebeginn:
___/___/______
nein
Therapiestart
wird erwogen
Exposition (aus Sicht des Arztes/der Ärztin: bitte die wahrscheinlichste Möglichkeit angeben)
Wo:
CH, Ort: ___________________________________
Wann:
Ausland, Land:___________________________________
unbekannt
Vermuteter Zeitpunkt der Infektion: ___/___/______
h
Bei Personen mit Nationalität/Herkunftsland anders als CH , Datum der Einreise in die Schweiz: ___/___/______
Wie:
Sexualkontakt mit:
w
m
f
trans (MtF)
trans (FtM)
f
f
VGE
Konsum von injizierbaren Drogen (IDU)
perinatal
anderer Übertragungsweg: _______________________________________________
nicht eruierbar
Bei Übertragung durch Sexualkontakt, Art der Beziehung:
anonymer Partner
bekannter Partner
bezahlter Sex
ja
nein
unbekannt
nicht eruierbar
Massnahmen (für HIV-infizierte Personen empfohlen)
Wurden die Sexualpartner/-innen über die HIV-Diagnose informiert?
Arzt/Ärztin
Datum:
Name, Adresse, Tel., Fax:
___/___/______
Falls Patient/in an andere Stelle überwiesen wird, bitte angeben:
Unterschrift: ________________________________
als Arzt/Ärztin mit Funktion im Freiheitsentzug, offizielle Bezeichnung der Anstalt:
_________________________________________________________
Kantonsarzt/-ärztin
Datum:
a
b
c
d
e
f
g
h
___/___/______
Unterschrift: _______________________________
Aktuelle Formulare abrufbar unter http://www.bag.admin.ch/infreporting
Autorisierte Labors: Liste unter www.bag.admin.ch/infreporting oder bei [email protected]
Individuelles Testen z.B. bei MSM, bei Personen >45 Jahren im Rahmen eines Gesundheitschecks, etc.
Vorsorge- bzw. Reihenuntersuchungen in spezifischen Zielgruppen, z.B. Schwangere, Rekruten, Blutspendende oder Studienteilnehmende
Erster Buchstabe und Anzahl Buchstaben; wenn mehr als 9 Buchstaben: Länge=0, bei mehrteiligen Vornamen mit Bindestrich oder in zwei Wörtern:
nur ersten Teil. Beispiele: Susanne=S7, Jean-Jacques=J4, Gianpietro=G0
Trans (MtF) und (FtM) = Person mit Geschlechtsumwandlung Mann zu Frau resp. Frau zu Mann; VGE = Variante der Geschlechtsentwicklung (intersexuell)
Falls der Patient oder seine Eltern in die Schweiz eingewandert sind, bitte das Herkunftsland angeben.
Bei denen klar ist, dass es sich NICHT um Grenzgänger, (Medizinal-)Touristen oder Geschäftsreisende handelt.
2017V1