HIV-Formular - BaG
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2017 leer lassen Eidgenössisches Departement des Innern EDI Bundesamt für Gesundheit BAG Direktionsbereich Öffentliche Gesundheit HIV-Infektion Bitte innerhalb 1 Woche an Kantonsärztin/-arzt senden a (nicht direkt ans BAG). Meldung zum klinischen Befund Angaben Meldelabor Name, Adresse oder Stempel des Labors: b Datum der positiven Bestätigung: ___/___/______ HIV-1 Typ: HIV-2 Auftrag von: behandelndem Arzt Screeninglabor Hinweis auf frische Infektion? ja kein Recency-Test nein unklar Laborinterne ID: _____________________________________________ Bemerkungen: ______________________________________ Angaben Labor Entnahmedatum der Probe: ___/___/______ Viruslast (HIV-RNA): _______________________ (Kopien / ml) 3 Entnahmedatum der Probe: ___/___/______ CD4 T-Zellen: ____________________________ (Anzahl / mm ) Resistenztest gegen antiretrovirale Substanzen durchgeführt? Anlass: klinischer Verdacht Besteht eine Schwangerschaft? nein ja unbekannt d c anderer: _____________________________ Screening Individueller Checkup Exposition nein ja Patient/in e Aus Vornamen gebildeter Code : ____ ____ Geburtsdatum: ___/___/______ Gender: PLZ/Wohnort: ______________________________________________ Kanton: ______ Nationalität: g CH andere: ___________________________ Herkunftsland : m trans (MtF) f f trans (FtM) f VGE Wohnsitzland, falls nicht CH: ________________________ CH ja Nimmt der/die Patient/in an der Schweizerischen HIV-Kohorte teil? w anderes: ___________________________________ unbekannt nein ist geplant Diagnose und Manifestation Hat der/die Patient/in klinische Zeichen einer akuten HIV-Infektion (Serokonversionskrankheit)? ja, Datum Symptombeginn: ___/___/______ nein Hat der Patient Symptome, die auf eine fortgeschrittene HIV-Infektion hinweisen? CDC-Stadium B nein ja, Stadium: CDC-Stadium C a Wenn die Kriterien für min. eine Aids-Indikatorkrankheit erfüllt sind (CDC-Stadium C) bitte auch eine AIDS-Meldung ausfüllen! Verlauf Anamnese: War ein früherer Test jemals positiv? War ein früherer Test jemals negativ? Therapie: Erhielt der/die Patient/in jemals eine antiretrovirale Therapie? ja, erstmals: ___/___/______ nein unbekannt ja, zuletzt: ___/___/______ nein unbekannt ja, Therapiebeginn: ___/___/______ nein Therapiestart wird erwogen Exposition (aus Sicht des Arztes/der Ärztin: bitte die wahrscheinlichste Möglichkeit angeben) Wo: CH, Ort: ___________________________________ Wann: Ausland, Land:___________________________________ unbekannt Vermuteter Zeitpunkt der Infektion: ___/___/______ h Bei Personen mit Nationalität/Herkunftsland anders als CH , Datum der Einreise in die Schweiz: ___/___/______ Wie: Sexualkontakt mit: w m f trans (MtF) trans (FtM) f f VGE Konsum von injizierbaren Drogen (IDU) perinatal anderer Übertragungsweg: _______________________________________________ nicht eruierbar Bei Übertragung durch Sexualkontakt, Art der Beziehung: anonymer Partner bekannter Partner bezahlter Sex ja nein unbekannt nicht eruierbar Massnahmen (für HIV-infizierte Personen empfohlen) Wurden die Sexualpartner/-innen über die HIV-Diagnose informiert? Arzt/Ärztin Datum: Name, Adresse, Tel., Fax: ___/___/______ Falls Patient/in an andere Stelle überwiesen wird, bitte angeben: Unterschrift: ________________________________ als Arzt/Ärztin mit Funktion im Freiheitsentzug, offizielle Bezeichnung der Anstalt: _________________________________________________________ Kantonsarzt/-ärztin Datum: a b c d e f g h ___/___/______ Unterschrift: _______________________________ Aktuelle Formulare abrufbar unter http://www.bag.admin.ch/infreporting Autorisierte Labors: Liste unter www.bag.admin.ch/infreporting oder bei [email protected] Individuelles Testen z.B. bei MSM, bei Personen >45 Jahren im Rahmen eines Gesundheitschecks, etc. Vorsorge- bzw. Reihenuntersuchungen in spezifischen Zielgruppen, z.B. Schwangere, Rekruten, Blutspendende oder Studienteilnehmende Erster Buchstabe und Anzahl Buchstaben; wenn mehr als 9 Buchstaben: Länge=0, bei mehrteiligen Vornamen mit Bindestrich oder in zwei Wörtern: nur ersten Teil. Beispiele: Susanne=S7, Jean-Jacques=J4, Gianpietro=G0 Trans (MtF) und (FtM) = Person mit Geschlechtsumwandlung Mann zu Frau resp. Frau zu Mann; VGE = Variante der Geschlechtsentwicklung (intersexuell) Falls der Patient oder seine Eltern in die Schweiz eingewandert sind, bitte das Herkunftsland angeben. Bei denen klar ist, dass es sich NICHT um Grenzgänger, (Medizinal-)Touristen oder Geschäftsreisende handelt. 2017V1
