Berichte zu zwei Erkrankungsfällen, Epid Bull 05/02 (PDF

ROBERT KOCH INSTITUT
Epidemiologisches Bulletin
1. Februar 2002 / Nr. 5
aktuelle daten und informationen zu infektionskrankheiten und public health
Syphilis im Stadium I – Aspekte der Diagnostik
Diese Woche
Im Zusammenhang damit, dass frische Syphilis-Erkrankungen in einigen Regionen Deutschlands wieder häufiger beobachtet wurden, soll anhand zweier aktueller
Fallbeispiele besonders auf das diagnostische Procedere bei frischen Infektionen eingegangen werden.
Berichte zu zwei Erkrankungsfällen
1. Im Dezember 2001 stellte sich ein 24-jähriger, in einer festen Beziehung lebender homosexueller Mann in der STD-Beratungsstelle eines Berliner Gesundheitsamtes vor. Eine Woche zuvor war ihm ein Bläschen an der Glans aufgefallen. Inzwischen hatte sich daraus ein schmierig belegtes, indolentes Ulcus
und ein Abklatschherd am inneren Präputialblatt entwickelt. In der linken Leistenbeuge war ein etwa kirschgroßer indolenter Lymphknoten tastbar. Der naheliegende Verdacht auf einen syphilitischen Primäraffekt konnte durch die Serodiagnostik zunächst nicht bestätigt werden, der TPPA-Test fiel in zwei parallelen
Untersuchungen negativ aus.
Nach einer Woche war das Ulcus krustig belegt und geringfügig größer geworden. Zusätzlich wurden ziehende Schmerzen im Hoden angegeben. Die
Haut und Schleimhäute waren sonst unauffällig. Bei einer Kontrolluntersuchung nach 7 Tagen hatten jetzt der TPPA-Test und der FTA-ABS-Test ein positives Ergebnis, auch der VDRL-Test war in einer Serumverdünnung von 1 : 2
positiv. Unter den empfohlenen Möglichkeiten der Therapie wurde in diesem
Fall Doxycyclin gewählt (2 mal 100 mg oral über 14 Tage), es kam zu einer raschen Rückbildung der Symptome.
2. Ein 39-jähriger Mann mit einer seit 1988 bestehenden HIV-Infektion unter
antiretroviraler Therapie (CD4+-Zellen: 320, Viruslast: 130) begab sich Ende November 2001 in hautfachärztliche Behandlung, weil sich seit etwa zwei Wochen
eine erosive Balanitis mit mehreren schmerzhaften Herden entwickelt hatte. In
der Leiste fanden sich beiderseits schmerzhafte Lymphknotenschwellungen. Es
wurde eine erhöhte Körpertemperatur (um 38 °C) beobachtet. Anfang Dezember imponierte ein größeres, schmerzhaftes Ulcus durum an der Glans. Differenzialdiagnostisch stand – obwohl die Klinik in mehreren Punkten nicht typisch war – der Verdacht auf eine primäre Luesinfektion und auf eine Infektion
mit Herpes-simplex-Virus im Vordergrund.
Der Patient wurde am 28.11.01 erstmals serologisch auf Syphilis untersucht,
die Suchteste waren negativ, der klinische Befund recht zweifelhaft, aber der
IgG-FTA-Test und der IgM-Westernblot fielen positiv aus. Am 30.11. erfolgte –
durch einen anderen Arzt veranlasst – eine weitere Untersuchung im gleichen
Labor. Zur Darstellung des zeitlichen Verlaufes der Reakivität der einzelnen Teste bei dieser akuten Treponema-pallidum-Infektion wurden mit noch vorhandenen Seren vom 10.8. und vom 21.11. nachträglich die analogen Untersuchungen
durchführt, dabei zeigte sich, dass der IgM-Westernblot schon am 21.11. reaktiv
ausgefallen war (s. Tabelle 1). – Am 4.12.2001 wurde versucht, in Abstrichmaterial aus dem Ulcusgrund mittels Dunkelfeldmikroskopie einen direkten Nachweis von Treponema pallidum zu führen, was nicht gelang.
5/2002
Syphilis (Lues):
䉴 Fallbeispiele Primärstadium –
Aspekte der Diagnostik
䉴 Fallbeispiel Neurosyphilis –
Bedeutung, Diagnostik,
Prävention
Salmonellose:
Erkrankung am Ende der
Schwangerschaft gefährdet
das Neugeborene – Fallbericht
Influenza/ARE:
Aktuelle Situation
Mitteilung:
Neu ernannte
Nationale Referenzzentren:
䉴 NRZ für Meningokokken
䉴 NRZ für tropische
Infektionserreger
䉴 NRZ für die Surveillance
nosokomialer Infektionen
Meldepflichtige
Infektionskrankheiten:
Aktuelle Statistik
Stand vom 30. Januar 2002
(2. Woche)
34
Robert Koch-Institut
Test
Epidemiologisches Bulletin Nr. 5
10.08.01
TPHA
neg.
VDRL
IgG-FTA
IgM-Westernblot
21.11.01 28.11.01 30.11.01 28.12.01
neg.
neg.
1 : 160
1 : 2.560
neg.
neg.
neg.
<1:2
1 : 16
neg.
Grenzwert
pos.
pos.
pos.
neg.
pos.
pos.
pos.
pos.
Tab. 1: Ergebnisse der serologischen Lues-Diagnostik im zeitlichen Verlauf
(die Befunde in den Seren v. 10.08. u. 21.11.01 wurden nachträglich erhoben)
Parallel durchgeführte serologische Untersuchungen
ergaben erhöhte IgG-Antikörper gegen Herpes-simplex-Virus (HSV) Typ I und II, CMV und EBV, die für früher abgelaufene Infektionen durch diese Erreger sprachen. Allerdings ließ die positive KBR im Falle des HSV I und II die
Reaktivierung einer früheren Infektion möglich erscheinen. Dieser Aspekt wurde dann nicht weiter verfolgt.
Für die Angaben zu diesen Erkrankungsfällen danken wir
Frau Dr. R. Hörnle, Beratungsstelle für STD am Gesundheitsamt
Berlin-Schöneberg, Herrn PD Dr. J. Kölzsch, Hautfacharzt in eigener
Niederlassung, Berlin, Herrn Dr. St. Dupke, Gemeinschaftspraxis
Carganico/Dupke, Berlin, Herrn Dr. St. Neifer, Labor Dr. Berg, Berlin,
Frau Dr. U. Futh, Mikrobiologisches Labor, Vivantes Auguste ViktoriaKlinikum, Berlin, sowie dem Labor 28, Gemeinschaftspraxis für
Laboratoriumsmedizin, Berlin.
Anmerkungen
Man wird an einen alten Spruch erinnert: ››Nur selten
weiß eine Krankheit, wie sie sich nach dem Lehrbuch zu
verhalten hat!‹‹ Natürlich ist es trotzdem sinnvoll, das
Lehrbuchwissen gelegentlich zu ›boostern‹...
An dem zweiten Erkrankungsfall ist bemerkenswert,
dass der Patient mehrere erfahrene Hautärzte konsultierte,
die angesichts der Symptomatik starke Zweifel am Vorliegen einer frischen Syphilis hatten. Es wird vermutet, dass
die lange bestehende HIV-Infektion und/oder ein reaktivierter Herpes genitalis die Symptomatik verschleiert haben. Allerdings muss mit solchen atypischen Verläufen immer gerechnet werden.
Die Inkubationszeit der Syphilis im Primärstadium beträgt (10–) 14–24 (–90) Tage, erste klinische Erscheinungen
sind der Primäraffekt (Ulcus durum) an der Eintrittspforte
des Erregers, dann der Primärkomplex (Ulcus und regionale Lymphknotenschwellung). Zur Serokonversion kommt
es – in Abhängigkeit vom Test und auch von der Serumverdünnung – meist nach (1o–) 14–40 Tagen. Die Serodiagnostik kann selbst bei einer typischen klinischen Symptomatik
noch einige Zeit negative Befunde liefern.
Die Stufendiagnostik zur serologischen Bestätigung
der Syphilis sieht zunächst einen Suchtest vor. Es wird
empfohlen, als Suchtest einen spezifischen Test, z. B. den
TPHA-Test(Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest), den
TP-PA (Treponema-pallidum-Partikelagglutinationstest) oder
einen EIA (Enzymimmunoassay) und einen unspezifischen
Test – z. B. den VDRL-Test (Veneral-Disease-Research-Laboratories-Test) zu kombinieren. Verfügbar sind Teste, die
IgG- und IgM-Antikörper simultan oder auch differenziert
erfassen, ein polyvalenter EIA als Suchtest bietet Vorteile.
Der VDRL-Test (oder ein anderer auf Lipoid-AntigenReaktion beruhender Test) ist zur Diagnostik einer frischen
Infektion allein nicht geeignet, weil die Lipoid-Antikörper
1. Februar 2002
teilweise erst spät auftreten können und die Spezifität relativ gering ist. Seine Stärke ist es, Hinweise auf die Aktivität
des Prozesses und die Wirksamkeit der Behandlung zu geben.
Am Beispiel des zweiten Patienten zeigt sich, dass es
sinnvoll sein kann, bei einem Verdacht auf primäre Syphilis einen isolierten IgM-Nachweis (z. B. den IgM-Westernblot) frühzeitig in die Untersuchung einzuschließen, weil
die Suchteste in der frühen Phase der Infektion noch negativ sein können.
Bei Reaktivität eines Suchtests schließt sich ein Bestätigungstest an, geeignet ist der FTA-Abs-Test. Ergänzend
können in speziellen Fällen weitere Teste, z. B. ein Treponema-pallidum-Immunoblot, eingesetzt werden.
Bei klinischem Verdacht und bis dahin negativen Untersuchungsbefunden sollte die serologische Lues-Diagnostik in Abständen von 1–2 Wochen wiederholt werden. Erst
nach 8–10 Wochen kann bei eindeutig negativen Ergebnissen eine primäre Syphilis als mit hoher Wahrscheinlichkeit
ausgeschlossen gelten.
Die Serodiagnostik bestätigt eine Infektion und gestattet Aussagen über die Behandlungsbedürftigkeit. Die Behandlungsbedürftigkeit kann durch das Verfolgen der
VDRL-Titer in Verbindung mit dem Nachweis spezifischer
IgM-Antikörper eingeschätzt werden (letzteres, weil in der
Frühphase der Infektion, bei Spätlatenz oder Spätsyphilis
Lipoid-Antikörper fehlen können). Bei Reinfektionen können auch die IgG-Titer bedeutsam sein. Im Anschluss an
die Bestätigung und antibiotische Behandlung der Syphilis
ergibt sich die Notwendigkeit serologischer Verlaufskontrolluntersuchungen, die nach 3, 6 und 12 Monaten und
dann einmal jährlich über 4 Jahre durchgeführt werden
sollten. Geeignet sind der VDRL-Test, der TPHA-Test und –
besonders bei unklaren Ergebnissen dieser Teste – der 19SIgM-FTA-Abs-Test. Je länger eine unbehandelte Lues bestanden hat, desto länger dauert es bis zur Normalisierung
der serologischen Befunde.
Ausgewählte Informationsquellen:
1. MiQ Qualitätsstandards in der mikrobiologisch-infektiologischen Diagnostik: Syphilis (erarbeitet von H.-J. Hagedorn). Heft 16, Urban & Fischer, München, Jena, 2001; ISBN 3–437–41586–7
2. Deutsche STD-Gesellschaft: Diagnostik und Therapie sexuell übertragbarer Krankheiten – Leitlinien 2001 (Hrsg.: D. Petzoldt, G. Gross). Springer-Verlag, 2000
Zur Meldung: Der direkte oder indirekte Nachweis von Treponema pallidum ist – soweit ihm eine akute Infektion zugrunde liegt – nach dem IfSG (§ 7 Abs. 3) durch den Laborleiter nichtnamentlich direkt an das RKI zu melden. Die
behandelnden Ärzte tragen durch Begleitangaben auf
einem Durchschreibebogen zu dieser Meldung bei. Bisherige Erfahrungen zeigen, dass dieses neue Meldeverfahren
gut angenommen wurde, wofür allen Beteiligten auch an
dieser Stelle gedankt werden soll. Die Morbidität wird offenbar deutlich besser abgebildet als durch die frühere Meldung nach dem GBGK (Zahlen der gemeldeten Erkrankungen erscheinen zu Beginn jeden Monats im Epidemiologischen Bulletin).
1. Februar 2002
Epidemiologisches Bulletin Nr. 5
Robert Koch-Institut
Neurosyphilis – Fallbericht, Bedeutung, Diagnostik und Prävention
Syphilis und Neurosyphilis entwickelten sich in Deutschland
in den vergangenen Jahrzehnten rückläufig. Seit 2001 gibt es
allerdings Hinweise auf eine erneute Zunahme der Syphilis
und damit Veranlassung, auch auf die Bedeutung der Spätstadien einer unbehandelten Syphilis hinzuweisen. Hier wird
über einen Patienten mit progressiver Paralyse berichtet – ein
zwar selten gewordenes, aber für die Psychiatrie das wichtigste Krankheitsbild der Neurosyphilis. Es werden Empfehlungen für die Diagnostik und Prävention abgeleitet:
Fallbericht: Progressive Paralyse – Spätmanifestation einer
unbehandelten Syphilis
Anlass der Aufnahme und Vorgeschichte: Ein 56-jähriger
Mann kommt in Begleitung seiner Vermieterin zur psychiatrischen stationären Aufnahme wegen seit Wochen rasch
zunehmender Verwirrtheit, Desorientiertheit und Wesensänderung. Aktuelle körperliche Beschwerden bestehen
nicht. Der Patient macht nur wenig Angaben zur Vorgeschichte und zur aktuellen Situation. Die Anamnese stützt
sich auf die Vermieterin: Ein Wohnungswechsel fand vor
3 Wochen wegen Liquiditätsproblemen statt, die Wohnung
war in einem verwahrlosten Zustand. In der aktuellen
Wohnung sind aus Sicherheitsgründen Elektroherd und
Wasser außer Betrieb. Dem Patienten ist wegen Unzuverlässigkeit gekündigt worden. Kurz vor Aufnahme hatte er
einen Verkehrsunfall verursacht. – Im Alter von 18 Jahren
fand eine ärztliche Behandlung wegen einer Gonorrhoe
statt. Über eine frühere Syphilis-Erkrankung ist nichts bekannt. Früher hatte der Patient zahlreiche Reisen nach
Thailand unternommen.
Klinische Untersuchungsbefunde: Der Allgemein- und
Ernährungszustand sowie der Pflegezustand sind stark reduziert. Die internistische körperliche Untersuchung ist
ohne pathologische Auffälligkeiten. Neurologisch imponiert eine absolute Pupillenstarre mit Mydriasis paralytica,
leichtgradige Dysarthrie. Die übrigen Hirnnerven, die Koordination, Motorik und der Reflexstatus sind intakt. Psychopathologisch auffällig sind progrediente Demenz, Desorientiertheit, Gedächtnisstörungen (Langzeit- und Kurzzeitgedächtnis), Kritik- und Urteilsschwäche, gestörte AfVor Behandlungsbeginn
AK-Titer im Serum
TPHA-Test
TPHA-Test:
VDRL-Test
VDRL-Titer:
Zellzahl:
6 Wochen nach Abschluss d. Antibiose
1 : 51
1 : 32
278/3 Zellen
1 : 10
1 : 16
57/3 Zellen
56 mg/dl
0,77 g/l
normal
1 : 40
1:1
55 mg/dl
0,46 g/l
normal
1:1
1:1
Liquordiagnostik
Liquor-Zucker:
Eiweiß:
Laktat:
TPHA:
VDRL:
Spezielle
Liquordiagnostik
19S-IgM-ABS reaktiv
19S-IgG-FTA-ABS reaktiv
autochthone Immunglobuline
oligoklonale Banden
Tab. 1: Laborbefunde vor und nach Behandlung
19S-IgM-ABS negativ
19S-IgG-ABS reaktiv
weiter nachweisbar
weiter nachweisbar
fektivität im Sinne einer Depression, Antriebsreduzierung.
Keine formalen und inhaltlichen Denkstörungen, keine
Sinnestäuschungen.
Paraklinische Diagnostik: Das Differenzialblutbild zeigt eine leichte Lymphopenie und Neutrophilie. Serologische Untersuchungen: Teste auf HIV I
und II und Borreliose bleiben negativ, TPHA-Test positiv; Titer 1 : 40. Liquordiagnostik: Mäßig erhöhte Zellzahl (278/3 Zellen), leicht erhöhter Liquor-Zucker (56 mg/dl), Eiweißerhöhung (0,77 g/l), normale Laktatwerte,
positiver TPHA-Test, positiver VDRL-Titer, Nachweis von IgG- und IgMFTA-ABS, autochthone Immunglobulinproduktion und oligoklonale Banden. Die Diagnose einer aktiven Neurosyphilis wurde durch die Kriterien
nach Prange1,2 gesichert. EKG: Sinusarhythmie, Steiltyp, keine Erregungsrückbildungsstörungen, Zeichen einer Rechtsherzbelastung. Röntgen-Aufnahme des Thorax: Emphysem, Verdacht auf pulmonale Hypertonie, Malignomverdacht. EEG: unregelmäßige Alpha-Aktivität 8–11/sec. Diffuse ThetaWellen mittlerer/höherer Frequenz – teilweise gruppiert bzw. generalisiert.
Kraniale Computertomographie: kortikal betonte Hirnsubstanzminderung.
Wertung der Befunde, Therapie und Verlauf: Die Liquorbefunde sprechen gemäß den Aktivitätszeichen nach Prange
für eine aktive Neurosyphilis, auch die Computertomographie legt die Diagnose einer progressiven Paralyse nahe,
die durch den klinischen Verlauf weiter gestützt wird. –
Unter antimikrobieller Hochdosistherapie mit Penicillin G
(5 x 5 Mill. Einheiten) trat zunächst Stagnation, dann eine
deutliche Besserung der anfänglich rapide verlaufenden
Verschlechterung kognitiver Funktionen ein. Im Liquor
wurde der 19S-IgM-FTA-ABS negativ, der TPHA-Titer fiel
ab, die Zellzahl reduzierte sich, die Eiweißwerte normalisierten sich. Tabelle 1 zeigt ausgewählte Laborbefunde vor
und nach der 6-wöchigen Behandlung .
Bedeutung der Neurosyphilis
Die Syphilis gehört – mit weltweit rund 12 Millionen geschätzten jährlichen Neuerkrankungen – nach AIDS zu
den am häufigsten tödlich verlaufenden sexuell übertragbaren Erkrankungen.3 Etwa 15 % der Betroffenen entwickeln
ohne Behandlung der Primärinfektion eine Neurosyphilis,
davon sind 33 % von einer progressiven Paralyse betroffen.4
Die Latenzzeit beträgt 8–15 Jahre. Der vorgestellte Patient
gehört zu dieser Gruppe der unbehandelten Personen, die
im Verlauf eine progressive Paralyse entwickelten.
Im Zusammenhang mit einem Rückgang der Morbidität der Syphilis in den Nachkriegsjahrzehnten, vor allem
durch die Einführung der Penicillintherapie, zeigten europäische Mortalitätsstatistiken für Neurosyphilis in England
und Wales – stellvertretend für andere Länder – eine deutliche Abnahme tödlicher Verlaufsformen zwischen 1974
(32 Fälle) und 1995 (4 Fälle).4 Ein Rückgang der Inzidenzraten für Syphilis darf nicht schematisch gleichgesetzt werden mit einer reduzierten Zahl von Spätmanifestationen
wie die der progressiven Paralyse, da fehlende oder ineffektive antibiotische Behandlungen der Primärinfektion die
Entwicklung chronischer Verlaufsformen begünstigen.5
Gegenwärtig gibt es verschiedene Hinweise auf eine
regionale Zunahme der Syphilis in europäischen Ländern,
auch in Deutschland, besonders drastisch in Osteuropa.6,7
Erfahrungsgemäß übertrifft die Zahl der tatsächlichen Erkrankungen die durch Meldung erfassten Fälle um das
35
36
Robert Koch-Institut
Epidemiologisches Bulletin Nr. 5
Mehrfache. Damit steigt auch das Risiko der Spätmanifestationen wieder an. Einzelfallbeschreibungen belegen,
dass sich eine progressive Paralyse als Folge einer syphilitischen Primärinfektion meist dann entwickelt, wenn die
Primärinfektion einen klinisch unauffälligen Verlauf zeigt,
eine Behandlung ausblieb oder ineffektiv war.5,8
Trotz ihrer gegenwärtigen Seltenheit besitzt die Neurosyphilis auch wegen ihrer Analogien zur Neuroborreliose
und wegen der möglichen Doppelinfektion von HIV und
Treponema pallidum ein aktuelles Interesse.9 Klinische Zeichen einer Neurolues können sich mit den neurologischpsychiatrischen Manifestationen von HIV-Infektionen überschneiden und dadurch maskiert werden.4 Epidemiologische Studien belegen eine statistisch bedeutende Assoziation zwischen HIV-Infektionen und Syphilis hinsichtlich
ihres Auftretens in bestimmten Bevölkerungsgruppen. Diese Ergebnisse legen die Empfehlungen nahe, dass erstens
eine Lues-Liquordiagnostik bei HIV-positiven Patienten mit
Syphilis in der Vorgeschichte oder positiver Lues-Serologie
diagnostisch sinnvoll sein kann und dass zweitens bei HIVpositiven Patienten mit neurologisch-psychiatrischen Erkrankungen an die Möglichkeit einer begleitenden Neurosyphilis im Sinne einer Doppelinfektion gedacht werden
muss. Unter den Bedingungen einer ausgeprägten zellulären Immundefizienz werden besondere klinische Verläufe, serologische Besonderheiten und verändertes therapeutisches Ansprechen der Syphilis beobachtet.10 Aufgrund der weltweiten Verbreitung von HIV-Infektionen,
der Migration und des Massentourismus könnte in Zukunft auch häufiger damit gerechnet werden, dass neurologisch bzw. psychiatrisch erkrankte HIV-Positive bzw. AIDSPatienten zugleich an einer Syphilis erkrankt sind.
Zum Suchtest in der Psychiatrie
In Zeiten hoher Syphilis-Inzidenz- und Prävalenzraten hatten viele psychiatrische Kliniken serologische Suchteste
(TPHA) für Syphilis in das Routineprogramm ihrer Laboruntersuchungen aufgenommen.11 Der Einsatz serologischer Teste zur Luesdiagnostik bei psychiatrischen Patienten als Screening-Verfahren wird aber inzwischen zunehmend kritisch beurteilt. Kosten-Nutzen-Analysen zeigen,
dass durch Luesscreening in der Allgemeinpsychiatrie bei
hohen finanziellen Kosten nur sehr selten die Verdachtsdiagnose einer Neurosyphilis gestellt werden kann.12
Alternativ zum routinemäßigen serologischen Massenscreening auf Lues werden von Banger Kriterien zur
Die Indikation zu einem TPHA-Test besteht, wenn eines der folgenden
Kriterien erfüllt ist und bisher keine Untersuchung erfolgte:
1. Lues in der Anamnese
2. Kombination einer Suchterkrankung mit einer zusätzlichen
psychischen Erkrankung
3. Auffälliger Neurostatus/auffälliges EEG
4. Homo- oder heterosexuelle Promiskuität in der Anamnese
5. HIV-Infektion bzw. AIDS
6. Migration, Massentourismus, positive Reiseanamnese bezogen auf
Länder mit hoher Syphilis-Prävalenz (z. B. Nigeria, Simbabwe)
Tab. 2: TPHA-Testindikation in einer Klinik für Allgemeine Psychiatrie (nach
M. Banger, Nervenarzt 66: 49–53; erweitert und modifiziert durch die Berichterstatter – Modifikation fett gedruckt)
1. Februar 2002
TPHA-Testindikation bei psychiatrischen Patienten vorgeschlagen.12 Es erscheint sinnvoll, diesem Vorschlag zu folgen, allerdings sollten aufgrund epidemiologischer Evidenz die Merkmale HIV-Infektion bzw. AIDS sowie Migration und Reisen als Risikofaktoren für eine Syphilis-Infektion bei psychiatrischen Patienten ergänzt werden (s.
Tabelle 2). Die weitere Entwicklung der Testindikationen
hängt von der epidemiologischen Situation ab.
Schlussfolgerungen
Obwohl die Inzidenz der progressiven Paralyse bei psychiatrischen Patienten in den letzten zwei Jahrzehnten dramatisch rückläufig war, sollte die Syphilis gegenwärtig in Anbetracht nicht erfasster Neuerkrankungen und der aktuellen
Zunahme der Inzidenz in Deutschland und vor allem in
Osteuropa sowohl diagnostisch und therapeutisch als auch
hinsichtlich präventiver Maßnahmen beachtet werden. Hinzuweisen ist hier besonders auf die möglichen Spätformen,
z. B. organische Psychosen, und auf die nicht so seltenen
Doppelinfektion bei HIV-Positiven bzw. AIDS-Patienten.
Eine TPHA-Testung auf Syphilis, die am Beispiel psychiatrischer Abteilungen behandelt wurde, kann bei bestimmten Anhaltspunkten (s. Tabelle 2) in verschiedenen
medizinischen Disziplinen sinnvoll sein. Die hier vorgestellten erweiterten Kriterien zur TPHA-Testindikation beziehen aktuelle medizinische, epidemiologische und gesellschaftliche Entwicklungen (HIV, AIDS, Migration, Tourismus) ein. Die diagnostische Eingrenzung des Verdachtes auf eine Neurosyphilis kann sehr gut anhand klinischer
und labordiagnostischer Merkmale erfolgen.
Um künftig eine valide Einschätzung des wahren Nutzens diagnostischer
Screening-Methoden für die Detektion von Syphilis zu erreichen, sollten Resultate bevölkerungsbezogener epidemiologischer Untersuchungen einbezogen und nicht ausschließlich Kosten-Nutzen-Erwägungen in Krankenhauspopulationen berücksichtigt werden.
Für diesen Fallbericht, die Darstellung der aktuellen Bedeutung der Spätmanifestationen der Syphilis und die praktischen Schlussfolgerungen
danken wir Herrn Dr. B. Th. Baune, Fakultät für Gesundheitswissenschaften, Bevölkerungsmedizin und biomedizinische Grundlagen, Universität
Bielefeld (PF 100131, 33501 Bielefeld, E-Mail: [email protected])
und Frau Dr. M.-L. Prüfer-Krämer, Praxis für Innere Medizin und
Tropenmedizin, Bielefeld.
1. Prange HW: Diagnostische Maßnahmen und Kriterien der Neurosyphilis. Dtsch Med Wochenschr 1986; 111: 625–627
2. Ritter G, Prange HW: Klinik, Diagnostik und Therapie der Neurosyphilis.
Nervenarzt 1987; 58: 265–271
3. WHO Genf: Sexually transmitted diseases. Fact Sheet N 110; 1997
4. Hilton C: General Parylysis of the insane and AIDS in old age psychiatry:
epidemiology, clinical diagnosis, serology and ethics – the way forward.
International Journal of Geriatric Psychiatry 1998; 13: 875–885
5. Hoffman BF: Neurosyphilis in a young man. Canadian Journal of Psychiatry 1981; 26: 68–70
6. RKI: Syphilis: Aktuelle Bedeutung. Epid Bull 1997; 16: 109–110
7. RKI: Anmerkungen zu den gegenwärtig gemeldeten Syphilis-Erkrankungen. Meldungen aus Berlin, Hessen und Baden-Württemberg signalisieren Zunahme. Epid Bull 2001; 45: 345
8. Gomez EA, Aviles M: Neurosyphilis in community mental health clinics:
A case series. Journal of Clinical Psychiatry 1984; 45: 127–129
9. Huber G: Entzündliche Hirnerkrankungen. In: Huber G. Psychiatrie.
Schattauer-Verlag, 1999, S. 106–107
10 Schöfer H et al.: Active Syphilis in HIV-Infection. Genitourin Med 1996;
72: 176–181.
11. Thomas CJ: The use of screening investigations in psychiatry. British
Journal of Psychiatry 1979; 135: 67–72
12. Banger M et al.: Zum Kosten-Nutzen-Verhältnis des Luesscreenings in
einer Klinik für allgemeine Psychiatrie. Nervenarzt 1995; 66: 49–53
1. Februar 2002
Epidemiologisches Bulletin Nr. 5
Robert Koch-Institut
Fallbericht: Salmonellose am Ende Schwangerschaft mit Infektion des Neugeborenen
In einer Kasuistik in der Ausgabe 37/01 des Epidemiologischen Bulletins war auf die Gefahren für das Neugeborene
hingewiesen worden, die aus einer Salmonellose der Mutter
am Ende der Schwangerschaft entstehen können. Die dort
mitgeteilten Erfahrungen und Empfehlungen werden hier
durch einen ähnlichen Fallbericht unterstrichen:
Nach unkompliziertem Schwangerschaftsverlauf war eine
15-jährige Frau in der 41. Schwangerschaftswoche an einer
Enteritis erkrankt – mit Nachweis von Salmonella Enteritidis und daraufhin eingeleiteter antibiotischer Therapie mit
Ampicillin unter stationären Bedingungen.
Nach 4 Behandlungstagen erfolgte die Spontangeburt
eines klinisch gesunden Neugeborenen, das Fruchtwasser
war klar. Im Rahmen der postnatalen Betreuung auf der
Wochenstation ergaben die initial bestimmten Laborparameter unauffällige Befunde. Am 3. Lebenstag trat jedoch
eine deutliche klinische Verschlechterung des Neugeborenen i.S. eines einlaufenden septischen Krankheitsbildes
ein mit erheblicher Turgorreduktion, muskulärer Hypotonie, Apathie und beginnender Kreislaufzentralisation. Die
paraklinischen Befunde bestätigten dies mit Erhöhung von
CrP/Neopterin/Procalcitonin, Leuko- und Thrombopenie
sowie Linksverschiebung im Differenzial-Blutbild (Monroe-Index 35,8 %).
Bei dem Neugeborenen wurde jetzt Salmonella Enteritidis im Stuhl und durch Ohrabstrich nachgewiesen, die
Blutkultur sowie weitere Haut- und Schleimhautabstriche
blieben ohne Wachstum. Unter antibiotischer Therapie mit
Ampicillin, Sulbactam und Cefotaxim über 7 Tage besserte
sich der Allgemeinzustand des Neugeborenen rasch, nach
14 Tagen konnte es voll gestillt nach Hause entlassen werden, nachdem Trinkverhalten und Temperaturregulation
stabil waren.
Der Erregernachweis war 2 Tage nach Therapieende
noch positiv, bei ambulanter Nachkontrolle nach 10 Tagen
jedoch bereits negativ. – In der Umgebung des Kindesmutter (eine Jugendwohngruppe des Kinderheimes) wurden bei
keiner der Kontaktpersonen Salmonellen nachgewiesen.
Schlussfolgerungen: Kommt es in der Spätschwangerschaft zu einer Salmonellose der werdenden Mutter, sollte
das Neugeborene postnatal intensivklinisch und paraklinisch überwacht werden. Die Übertragung des Krankheitserregers unter der Geburt ist wahrscheinlich, so dass die
kurzzeitige Prophylaxe mit einem wirksamen Antibiotikum eine Erkrankung des Neugeborenen mit einiger Sicherheit verhindern dürfte.
Für diesen Fallbericht danken wir Herrn Dr. med. H.-Chr. Gottschalk und
Frau U. Münch, Städtisches Klinikum Görlitz GmbH.
Akute respiratorische Erkrankungen (ARE) / Influenza – aktuelle Situation
Die Aktivität der akuten respiratorischen Erkrankungen
(ARE) bleibt insgesamt auf geringem Niveau. Die aktuelle
ARE-Aktivität ist – gemessen am Praxisindex der AGI – nur
in Brandenburg/Berlin und Mecklenburg-Vorpommern
leicht erhöht. Die Konsultationsinzidenzen weisen auf eine
zunehmende ARE-Morbidität bei Kindern und Jugendlichen hin.
Der Anteil Influenza-positiver Rachenabstriche im
NRZ für Influenza nimmt signifikant zu. Die Zahl der
Bundesländer, aus denen Influenzanachweise an das RKI
gemeldet wurden, hat sich auf neun erhöht. Bisher überwiegen die Nachweise von Influenza-B-Virus. Insgesamt
scheint die Influenza-Aktivität anzusteigen, ohne dass sich
dies bisher in der Gesamtmorbidität der ARE niedergeschlagen hat. Nach den vorliegenden virologischen Befunden
könnte der gegenwärtig beobachtete Morbiditätsanstieg bei
Kindern eine Folge zirkulierender Influenza-B-Viren sein.
In einer zunehmenden Zahl von Nachbarländern wird
eine sporadische bis lokale Influenza-Aktivität beobachtet,
teils mit zunehmender Tendenz. In Frankreich, Belgien,
Spanien und Portugal bleibt die Influenza-Aktivität nach
deutlicher Zunahme in einem Bereich, wie er auf dem
Höhepunkt einer normalen Influenzawelle in den entsprechenden Ländern beobachtet wird. Informationen zur Situation in Europa: http://www.eiss.org.
Quelle: Mitteilungen des Zentrums für Infektionsepidemiologie des RKI im
Zusammenwirken mit der Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI) und dem
NRZ für Influenza am RKI und am Niedersächsischen Landesgesundheitsamt, Hannover.
Neue Nationale Referenzzentren ernannt
Auf Vorschlag der Kommission Infektionsepidemiologie am RKI wurden
durch das Bundesministerium für Gesundheit drei neue NRZ ernannt:
䉴 Nationales Referenzzentrum für Meningokokken
Institut für Hygiene und Mikrobiologie der Universität Würzburg
Josef-Schneider-Straße 2, 97080 Würzburg
Leiter: Herr Prof. Dr. M. Frosch
Tel.: 0931 . 201 – 51 60, Fax: 0931 . 201 – 34 45
䉴 Nationales Referenzzentrum für die Surveillance
䉴 Nationales Referenzzentrum für tropische Infektionserreger
Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin
Bernhard-Nocht-Str. 74, 20359 Hamburg
Leiter: Herr Prof. Dr. B. Fleischer
Tel.: 040 . 42 818 – 401, Fax: 040 . 42 818 – 400
Ein Verzeichnis aller Nationalen Referenzzentrun und Konsiliarlaboratorien ist im Internet unter der www.rki.de veröffentlicht. Ein Sonderdruck
des Epidemiologischen Bulletins zum aktuellen Stand ist nach Vorliegen
aller Leistungangebote vorgesehen.
nosokomialer Infektionen
Institut für Hygiene der Freien Universität Berlin
Hindenburgdamm 27, 12203 Berlin
Leiter: Herr Prof. Dr. H. Rüden
Tel.: 030 . 84 45 – 36 80 / 81, Fax: 030 . 84 45 – 44 86
37
38
Robert Koch-Institut
Epidemiologisches Bulletin Nr. 5
1. Februar 2002
Aktuelle Statistik meldepflichtiger Infektionskrankheiten
Stand v. 30.1.2002 (2. Woche 2002)
Darminfektionen
Salmonellen-Ent.
2.
Land
Baden-Württemberg
1.–2.
2002
Paratyphus
1.–2.
2001
2.
1.–2.
2002
Typhus abd.
1.–2.
2.
2001
1.–2.
2002
EHEC-Inf.
1.–2.
2.
2001
1.–2.
E.-coli-Inf., sonst.
1.–2.
2002
2.
2001
1.–2.
2002
1.–2.
2001
105
188
167
0
0
0
0
0
0
0
1
2
3
4
5
Bayern
56
120
110
0
0
0
0
1
0
3
4
7
5
9
4
Berlin
23
40
5
0
0
0
0
0
0
0
1
0
6
9
0
Brandenburg
27
77
53
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
8
4
4
11
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
4
1
Hamburg
25
36
33
0
0
0
1
1
1
0
0
0
1
2
0
Hessen
57
80
100
0
0
0
0
0
0
0
0
2
1
1
2
Mecklenburg-Vorpommern
26
49
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
9
14
5
Niedersachsen
51
133
113
0
0
1
0
0
0
0
1
2
2
4
4
138
247
245
0
0
0
0
0
0
1
5
5
14
22
10
41
74
65
0
0
0
0
0
0
2
2
1
2
3
1
3
8
18
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14
Bremen
Nordrhein-Westfalen
Rheinland-Pfalz
Saarland
Sachsen
22
32
131
0
0
1
0
1
0
0
0
2
7
11
Sachsen-Anhalt
23
59
97
0
0
0
0
0
0
0
0
2
11
17
9
Schleswig-Holstein
34
56
48
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
Thüringen
28
56
87
0
0
0
0
0
0
0
1
0
4
8
8
663
1266
1315
0
0
2
1
3
2
6
15
23
73
117
67
Gesamt
Virushepatitis
Hepatitis A
2.
1.–2.
Land
Hepatitis B
1.–2.
2002
2.
1.–2.
2001
Hepatitis C
1.–2.
2002
2.
1.–2.
2001
1.–2.
2002
2001
Baden-Württemberg
4
7
11
10
13
10
20
29
16
Bayern
1
2
3
2
4
5
16
20
12
Berlin
3
6
0
1
2
0
0
0
0
Brandenburg
0
2
3
0
1
1
0
0
4
1
Bremen
1
1
3
0
0
3
1
1
Hamburg
3
4
1
1
1
1
0
0
1
Hessen
3
4
8
3
4
6
3
3
11
Mecklenburg-Vorpommern
0
0
1
0
1
1
1
1
0
Niedersachsen
3
5
7
1
3
7
10
18
14
Nordrhein-Westfalen
14
17
22
9
16
23
11
24
21
Rheinland-Pfalz
2
2
0
1
3
3
5
5
3
Saarland
0
1
0
0
0
0
0
0
2
Sachsen
1
1
2
0
0
0
0
0
0
Sachsen-Anhalt
0
0
1
4
4
1
4
4
0
Schleswig-Holstein
2
3
1
1
3
0
0
0
0
Thüringen
0
0
2
1
2
1
0
0
1
37
55
65
34
57
62
71
105
86
Gesamt
In der wöchentlich veröffentlichten aktuellen Statistik wird auf der Basis des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) aus dem RKI zeitnah zum Auftreten meldepflichtiger Infektionskrankheiten berichtet. Drei Spalten enthalten jeweils 1. Meldungen, die in der ausgewiesenen Woche im Gesundheitsamt eingegangen
sind und bis zum 3. Tag vor Erscheinen dieser Ausgabe als klinisch-labordiagnostisch bestätigt (für Masern, CJK, EHEC, Tuberkulose und Polio zusätzlich
auch klinisch bestätigt) dem RKI übermittelt wurden, 2. Kumulativwerte im laufenden Jahr, 3. Kumulativwerte des entsprechenden Vorjahreszeitraumes.
1. Februar 2002
Epidemiologisches Bulletin Nr. 5
Stand v. 30.1.2002 (2. Woche 2002)
Robert Koch-Institut
Aktuelle Statistik meldepflichtiger Infektionskrankheiten
Darminfektionen
Campylobacter-Inf.
2.
1.–2.
2002
Shigellose
1.–2.
2001
2.
1.–2.
2002
Yersiniose
1.–2.
2.
2001
1.–2.
2002
Norwalk-like-Virus-Inf.
1.–2.
2.
1.–2.
2001
2002
Rotavirus-Inf.
1.–2.
2.
1.–2.
2001
2002
1.–2.
2001
Land
90
140
140
4
6
5
6
13
11
6
14
1
132
217
74
Baden-Württemberg
69
102
93
2
6
1
8
14
7
4
12
0
78
159
26
Bayern
35
63
7
0
5
1
3
3
0
3
4
0
30
47
7
Berlin
36
65
51
0
0
0
2
4
6
1
1
0
58
113
43
Brandenburg
6
8
11
0
0
0
1
1
0
0
0
0
2
2
1
Bremen
32
47
43
2
2
1
4
7
5
3
3
1
22
41
5
Hamburg
42
67
92
1
3
4
4
9
5
0
0
0
51
89
37
Hessen
29
54
19
0
0
2
8
13
7
21
21
47
47
73
67
Mecklenburg-Vorpommern
50
106
87
0
0
2
7
22
11
13
14
11
63
118
77
Niedersachsen
206
350
288
0
2
2
23
44
25
0
0
91
200
339
143
Nordrhein-Westfalen
30
48
56
3
3
0
8
10
8
3
3
0
65
132
22
Rheinland-Pfalz
14
29
30
0
0
0
3
6
1
0
0
0
5
11
14
Saarland
56
82
100
0
0
4
9
16
13
32
50
258
60
103
157
Sachsen
28
40
19
0
0
0
6
9
10
29
54
112
48
110
54
Sachsen-Anhalt
27
42
44
0
0
0
1
6
5
0
0
0
15
19
22
Schleswig-Holstein
32
47
46
0
0
2
14
20
13
1
1
0
41
77
67
Thüringen
782
1290
1126
12
27
24
107
197
127
116
177
521
917
1650
816
Gesamt
Meningokokken-Erkr.
2.
1.–2.
Masern
1.–2.
2002
2.
2001
1.–2.
Tuberkulose
1.–2.
2002
2.
1.–2.
2001
1.–2.
2002
2001
Land
2
5
3
1
2
5
20
34
35
Baden-Württemberg
4
10
2
63
117
6
14
17
17
Bayern
0
0
0
0
0
0
3
3
0
Berlin
0
1
2
0
0
0
1
2
6
Brandenburg
1
1
1
0
0
0
3
4
3
Bremen
1
2
1
0
0
0
14
19
8
Hamburg
3
4
2
1
1
4
19
25
19
Hessen
0
0
0
0
0
0
2
3
1
Mecklenburg-Vorpommern
1
3
4
35
88
0
7
13
15
Niedersachsen
3
6
10
40
63
9
28
46
26
Nordrhein-Westfalen
1
2
0
8
11
0
3
4
6
Rheinland-Pfalz
0
0
1
0
0
0
0
0
6
Saarland
1
1
1
0
6
0
0
3
8
Sachsen
0
1
0
0
0
0
2
2
6
Sachsen-Anhalt
2
3
0
0
0
4
2
3
4
Schleswig-Holstein
0
1
1
1
1
3
2
2
0
Thüringen
19
40
28
149
289
31
120
180
160
Gesamt
Die Kumulativwerte ergeben sich aus der Summe übermittelter Fälle aus den ausgewiesenen Meldewochen, jedoch ergänzt um nachträglich erfolgte Übermittlungen, Korrekturen und Löschungen. – Für das Quartal und das Jahr werden detailliertere statistische Angaben herausgegeben. Ausführliche Erläuterungen zur Entstehung und Interpretation der Daten finden sich im Epidemiologischen Bulletin 18/01 vom 04.05.2001.
39
40
Robert Koch-Institut
Epidemiologisches Bulletin Nr. 5
1. Februar 2002
Aktuelle Statistik meldepflichtiger Infektionskrankheiten
Stand v. 30.1.2002 (2. Woche 2002)
Krankheit
Impressum
2. Woche
1.–2. Woche
1.–2. Woche
1.–52. Woche
2002
2002
2001
2001
Adenovirus-Infektion
Influenza
Legionellose
3
7
4
5
11
10
0
21
3
118
2447
321
FSME
Haemophilus-infl.-Infektion
Humane spongif. Enz. *
Listeriose
0
2
0
4
0
2
1
7
0
4
5
6
212
75
57
209
Brucellose
Hantavirus-Infektion
Leptospirose
Ornithose
Q-Fieber
Tularämie
1
0
1
0
1
0
1
2
1
0
1
0
0
2
0
1
2
0
23
180
42
52
289
3
54
9
0
82
15
0
25
2
0
3847
1467
7
Giardiasis
Kryptosporidiose
Trichinellose
* Meldepflichtige Erkrankungsfälle insgesamt, bisher kein Fall einer vCJK
Neu erfasste Erkrankungsfälle von besonderer Bedeutung:
䉴 Botulismus:
Niedersachsen, 53 Jahre, weiblich, Sterbefall (44. Woche 2001)
(8. Fall im Jahr 2001)
䉴 Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS):
Bayern, 1 Jahr, weiblich
(1. Fall in diesem Jahr)
䉴 Virusbedingtes hämorrhagisches Fieber (VHF):
Brandenburg, 43 Jahre, männlich, Dengue-Fieber nach Rückkehr aus Kuba
(4. Dengue-Fall in diesem Jahr)
An dieser Stelle steht im Rahmen der aktuellen Statistik meldepflichtiger Infektionskrankheiten
Raum für kurze Angaben zu bestimmten neu erfassten Erkrankungsfällen oder Ausbrüchen von besonderer Bedeutung zur Verfügung (›Seuchentelegramm‹). Hier wird ggf. über das Auftreten folgender Krankheiten berichtet: Botulismus, vCJK, Cholera, Diphtherie, Fleckfieber, Gelbfieber, HUS, konnatale Röteln, Milzbrand, Pest, Poliomyelitis, Rückfallfieber, Tollwut, virusbedingte hämorrhagische
Fieber. Hier aufgeführte Fälle von HUS oder vCJK sind im Tabellenteil als Teil der EHEC-Infektionen
bzw. der meldepflichtigen Fälle der Humanen spongiformen Enzephalopathie enthalten.
Herausgeber
Robert Koch-Institut
Nordufer 20
13353 Berlin
Tel.: 018 88 . 7 54 – 0
Fax: 018 88 . 7 54 – 23 28
E-Mail: [email protected]
Redaktion
Dr. sc. med. Wolfgang Kiehl (v. i. S. d. P.)
Tel.: 018 88 . 7 54 – 24 57
E-Mail: [email protected]
Sylvia Fehrmann
Tel.: 018 88 . 7 54 – 24 55
E-Mail: [email protected]
Fax.: 018 88 . 7 54 – 24 59
Vertrieb und Abonnentenservice
Vertriebs- und Versand GmbH
Düsterhauptstr. 17
13469 Berlin
Abo-Tel.: 030 . 4 03 – 39 85
Das Epidemiologische Bulletin
gewährleistet im Rahmen des infektionsepidemiologischen Netzwerks einen raschen
Informationsaustausch zwischen den verschiedenen Akteuren – den Ärzten in Praxen,
Kliniken, Laboratorien, Beratungsstellen und
Einrichtungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes sowie den medizinischen Fachgesellschaften, Nationalen Referenzzentren und
den Stätten der Forschung und Lehre – und
dient damit der Optimierung der Prävention.
Herausgeber und Redaktion erbitten eine
aktive Unterstützung durch die Übermittlung
allgemein interessierender Mitteilungen, Analysen und Fallberichte. Das Einverständnis
mit einer redaktionellen Überarbeitung wird
dabei vorausgesetzt.
Das Epidemiologische Bulletin erscheint in der
Regel wöchentlich (50 Ausgaben pro Jahr). Es
kann im Jahresabonnement für einen Unkostenbeitrag von E 49,– per Beginn des Kalenderjahres bezogen werden; bei Bestellung
nach Jahresbeginn errechnet sich der Beitrag
mit E 4,– je Bezugsmonat. Ohne Kündigung
bis Ende November verlängert sich das Abonnement um ein Jahr.
Die aktuelle Ausgabe des Epidemiologischen
Bulletins kann über die Fax-Abruffunktion
(Polling) unter 018 88 . 7 54 – 22 65 abgerufen
werden. – Die Ausgaben ab 1997 stehen im
Internet zur Verfügung unter:
http://www.rki.de/INFEKT/EPIBULL/EPI.HTM.
Druck
Paul Fieck KG, Berlin
Nachdruck
mit Quellenangabe gestattet, jedoch nicht zu
werblichen Zwecken. Belegexemplar erbeten.
ISSN 1430-0265 (Druck)
ISSN 1430-1172 (Fax)
PVKZ A 14273