INFEKTIONEN IN DER GYNÄKOLOGIE Innsbruck
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3. Session 3. Vortrag INFEKTIONEN IN DER GYNÄKOLOGIE Innsbruck: Univ.-Prof. Mag. Dr. Andreas WIDSCHWENDTER Universitätsklinik für Frauenheilkunde Anichstraße 35, 6020 Innsbruck Tel.: +43 (0) 50 504 23051, Fax: +43 (0) 50 504 23055 E-Mail: [email protected] Vulvitis – Kolpitis - Adnexitis A. Univ.-Prof. Mag. Dr.med. Andreas Widschwendter 20. März 2013 Frauenheilkunde Innsbruck Frauenheilkunde Innsbruck FLUOR Frauenheilkunde Innsbruck Fluor Definition Sekret Abgang aus der Vagina, der über das hinausgeht, was als normal empfunden wird. Sehr unterschiedliche Bewertung, so dass bei schwerer Kolpitis Angaben über Fluorbeschwerden fehlen können, eine leichte Hypersekretion der Zervix aber bereits als störend empfunden wird. Bei der gesunden, geschlechtsreifen Frau sorgen Lactobacillen für ein physiologisches Milieu in der Vagina Frauenheilkunde Innsbruck Infektiöse Ursachen • • • • • • Bakterielle Vaginosis (40-50%) Candidiasis (20-25%) Trichomoniasis (15-20%) Fremdkörper mit Superinfektion Condylomata accuminata Cervicitis Gonorrhoe, Chlamydia trachomatis, HSV Frauenheilkunde Innsbruck Nichtinfektiöse Ursachen • Physiologische Leukorrhoe • Atrophe Vaginitis • Irritantien, Allergene Parfümierte Einlagen, Spermizide, Seifen, Parfums, Latex-Kondome, topische Antimykotika, Samenflüssigkeit, chem. Antikonzeptiva • Desquamative inflammatorische Vaginitis Diffuse sterile exsudative VaginitisÆ Cortison Frauenheilkunde Innsbruck Nichtinfektiöse Ursachen • Zytolytische Vaginosis Lactobazillen ↑↑, bes. Lutealphase, NaHCO3Spülungen • Cervicale, vaginale Läsionen Ektopie, Polyp, Granulationsgewebe, Neoplasie • • • • Fisteln Erosiver Lichen planus Behcet´s Syndrom Pemphigus vulgaris Frauenheilkunde Innsbruck Diagnostik z Symptomatik: Jucken, Brennen, Schmerz, Geruch z Anamnese (Infekte, Med Therapie,…) z Farbe z Konsistenz z Menge z Amintest z Nativ z Hygiene Abstrich Frauenheilkunde Innsbruck SOORKOLPITIS Frauenheilkunde Innsbruck Candidiasis Candida albicans (68%), Candida glabrata (16%), Candida psarapiloris (9%) 75% aller Frauen erkranken mindestens 1x im Leben Kolonisation der östrogenisierten Vagina (20% 3. Trimenon; 30% Immunsup.) Risikofaktoren: Diabetes, Pille (hohe Östrogenspiegel), Schwangerschaft Diagnostik: • weißlicher, bröckeliger Fluor • pathognomische Pilzhyphen im Nativpräparat Frauenheilkunde Innsbruck Candidiasis Therapie: • Lokale Therapie (mindestens 7 die) • nach Therapie Gabe von Döderleinpräparaten (Gynoflor®, Döderlein med®). • Bei Rezidiv systemische Therapie erwägen • Asymptomatische Patientinnen bedürfen keiner Therapie • Candidiasis im 3. Trimenon SOLLTE behandelt werden • Präparate (lokal): GynoPevaryl®, Candibene®, Travocort® • Präparate (systemisch): Diflucan®, Sporanox® • in der Schwangerschaft Imidazole besser als Polyene Frauenheilkunde Innsbruck Recurrente Vulvovaginale Candidose - RVVC ● bis zu 5% der Frauen ● > 4 Episoden pro Jahr ● bis zu 90 % Candida albicans ● 5 - 10 % Candida glabrata ● 1 - 3 % Candida krusei ● Selten Candida tropicalis, Candida kefyr, Candida parapsilosis, Candida guilliermondii ● typische Symptome mit Pruritus, Erythem, weißer, teils gelblicher geruchsarmer Fluor, Rhagaden, haftende Beläge ● Diagnose durch Nativpräparat / Kultur mit Resistenzprüfung Frauenheilkunde Innsbruck Recurrente Vulvovaginale Candidose - RVVC Therapie ● Initialtherapie 150 od. 200mg Fluconazol (Diflucan) im Abstand von 48 -72h ● Erhaltungstherapien Fluconazol wöchentlich über mind. 6 Monate •Diflucan d 1,3,5 anschl. Pilzkultur •wenn neg. Fluconazol 1 x Woche für 2 Monate anschl. Pilzkultur •wenn neg. Fluconazol 1 x alle 2 Wochen für 4 Monate anschl. Pilzkultur •wenn neg. Fluconazol 1 x / Monat für 6 Monate ● Rezidivfreie Zeit nach 6 Monaten bei 90% ● LFP Kontrolle unter der Therapie ● Alternative: Itraconazol (Itrabene) Frauenheilkunde Innsbruck Recurrente Vulvovaginale Candidose - RVVC Schwangerschaft ● Gelegentlich beschwerdefrei – dann keine Therapie ● Topische Atimykotika z.B. •Clotrimazol (Candibene, Canesten) •Econazol (Gyno Pevaryl) •Miconazol (Dactrin) •Fenticonazol (Lomexin) •Isoconazol (Gyno Travogen) Frauenheilkunde Innsbruck Recurrente Vulvovaginale Candidose - RVVC Begleitende Maßnahmen ● Partnerbehandlung •bei Nachweis der selben Hefeart am Penis / im Sperma -> lokale / systemische Mitbehandlung ● Darmbehandlung? •kann in Erwägung gezogen werden •>4 KbE / g Stuhl •1-2 Wochen Nystatin od. Amphotericin B ● Hautpflege ● Vermeiden von Hautschädigungen ● Behandlung bakt. Infektion bei schwerer Entzündung (oft A-Streptokokken, S. aureus) ● Ausschluss Diabetes mellitus ● Ausschluss einer zusätzlichen Dermatose durch Biopsie Frauenheilkunde Innsbruck Recurrente Vulvovaginale Candidose - RVVC Schwangerschaft: Topische Antimykotika (Clotrimazol, Econazol, Miconazol, Ketokonazol, Fenticonazol, Isoconazol, Tioconazol, Bifconazol). Oft kann es vorkommen, daß Patientinnen mit einer RVVC in der Schwangerschaft beschwerdefrei sind und daher keine Therapie notwendig ist. Stillen: Topische Antimykotika (Clotrimazol, Econazol, Miconazol, Ketokonazol, Fenticonazol, Isoconazol, Tioconazol, Bifconazol) durch mindestens 7 Tage, nach der Stillzeit Kontrolle mittels Kultur und eventuell Umstellen auf perorale Dauertherapie. Frauenheilkunde Innsbruck HERPES GENITALIS Frauenheilkunde Innsbruck Herpes genitalis Erreger: Übertragung: Herpes simplex Virus Typ 2 sexuell ( selten:HSV-1) Nach der Primärinfektion - latente lebenslange Infektion, die jederzeit zu einer rezidivierenden Herpesinfektion führen kann Symptomatik: aufgrund der fehlenden AK-Reaktion ausgeprägtere klinische Symptomatik beim Primärinfekt als bei rezidivierender Infektion Schmerzhafte Bläschen i.d. Vulva und Zervix, Aufplatzen, krustöses Stadium, heftige Schmerzen, Juckreiz, heilen ohne Narbenbildung ab +evtl grippeähnliche Symptome: red. AZ; Fieber, Kopfschmerzen, Muskel- u Gelenkschmerzen Frauenheilkunde Innsbruck Herpes genitalis Diagnostik: hauptsächlich Anamnese und klinische Untersuchung Virusnachweis aus dem Bläschengrund Herpesserologie .... V.a. in der Primärdiagnostik Diff.diagnostik: bei ulzerierenden Genitalläsionen andere sexuell übertragbare Erkrankungen Frauenheilkunde Innsbruck Herpes genitalis Therapie: • Valaciclovir (2 x 500mg) (5 die) • Famciclovir (2 x 250mg) (5 die) • Aciclovir (3 x 5-10mg/kg) (5-10 die; i.v.) Lokal LV-Paste, Nerisona Partnerbehandlung! Frauenheilkunde Innsbruck Herpes genitalis Rezidivierende HSV-2 Infektionen zu Beginn der Monatsblutung: * Pille im Langzyklus + Therapie mit Valtrex 500mg 2 x 1 ..beim Auftreten erster Anzeichen der Infektion ! * Dauertherapie Frauenheilkunde Innsbruck Herpes genitalis in der SS ● Erreger: ● ● ● ● ● ● ● Prävalenz: Herpes simplex Virus (HSV) Typ 1 – Oro-labialer Herpes Typ 2 – 80% des genitalen Herpes dsDNA Latent – Primär/Rezidivierende Infektion Trigger - Stress, Menstruation, oportunistische Infektion, Sonnenlicht, mechanische Reizung >90% (HSV 1) ● Übertragung: ● ● ● ● Haut-oder Schleimhautkontakt mit frischen Läsionen Vertikal oder horizontal möglich Mann Î Frau HIV Transmissionsrisiko Ï Frauenheilkunde Innsbruck Herpes genitalis in der SS ● Primärinfektion: ● ● ● ● ● ● ● Durch HSV 1+2 50% asymptomatisch 3-14 Tage nach Kontakt Gruppierte/schmerzhafte Bläschen/Ulzerationen Lymphknoten-Schwellung > 50% Allgemeinsymptomatik 20% Dysurie ● Rezidivierender Herpes genitalis: ● 89% symptomatisch bei symptomatischer Primärinfektion ● Milderer Verlauf ● Selten Allgemeinsymptomatik ● Atypische Lokalisationen: Gesäβ-, Anal- und Oberschenkel Frauenheilkunde Innsbruck Herpes genitalis in der SS ● Perinatales Übertragungsrisiko: ● Primärinfektion>>Reaktivierung ● HSV1>>HSV2 ● 30% (Primär) – 1% (Reaktivierung) bei pos. Virusnachweis zum Geburtszeitpunkt ● Neonatologische Herpesinfektion: ● 50% Haut, Augen/Mund ● 33% Neonatale Herpesencephalitis (Krämpfe, Lethargie, oft Spätfolgen) ● 17% Disseminierte Form (Hepatitis, Pneumonie, DIC, Schock) ● 60% Symptome 5 Tage bis 4-6 Wochen postnatal Frauenheilkunde Innsbruck Herpes genitalis in der SS ● Primärinfektion im ersten und zweiten Trimester: ● Behandlung je nach klinischem Allgemeinzustand ● Option der IV oder oralen Aciclovir-Therapie ● Wo möglich abwartendes Verhalten mit dem Ziel einer vaginalen Entbindung ● Suppressive Therapie ab 36.SSW (400mg 3x1) zur Prävention von Läsionen am Termin. ● Primärinfektion im dritten Trimester: ● Sectio caesaria ● Bei vaginaler Geburt: ● vermeide PROM, invasive Techniken, fetale Scalpelektrode: ● Maternale IV Aciclovir-Gabe intrapartal und postpartal für den Fetus ● Neonatoloie-Input Legende Frauenheilkunde Innsbruck Herpes genitalis in der SS ● Rezidivierender Herpes genitalis in der Schwangerschaft: ● Geringes Risiko des neonatologischem Herpes ● Vaginale Geburt bei Auftreten im 3. Trimester möglich wenn zum Zeitpunkt der Geburt keine frischen Läsionen vorliegen ● Event. preventive Aciclovir Therapie (400mg 3x1) ab 36.SSW ● Benefit von Abstrichen zur Kultivierung/PCR und Identifizierung von asymptomatischem Virusshedding nicht bewiesen. ● Frühschwangerschaft ● Vermeidung von Aciclovir ● Im Falle schwerer Erkrankung titrieren von Dosis zu minimalem Effektlevel Frauenheilkunde Innsbruck Herpes genitalis in der SS ● Rezidivierender Herpes genitalis in der Schwangerschaft: ● HIV ● Prophylaxe ab 32. SSW empfohlen ● Reine Seropositivität rechtfertigt keine prophylaktische Therapie ● Frische Läsion bei Geburtsbeginn: ● Sectio caesaria (3% Risiko von neonatalem Herpes bei vaginaler Geburt) ● Keine Rolle von Abstrichen ● Beachte: Keine Zulassung von Aciclovir in der SS. Bisher einziger nachteiliger fetaler/neonatologischer Effekt: transiente Neutropenie[1] [1] Acyclovir and Valacyclovir in Pregnancy Registry final report. April 1999. Available at: http://pregnancyregistry.gsk.com/acyclovir.html Frauenheilkunde Innsbruck CONDYLOME Frauenheilkunde Innsbruck Hippokrates Erstmalige geschichtliche Erwähnung der Condylomata acuminata Frauenheilkunde Innsbruck Condylome - England Rate per 100,000 population 300 Males Females 250 200 150 100 50 0 20 0 6 8 19 9 4 19 9 19 9 0 2 19 9 8 19 9 19 8 4 2 6 19 8 19 8 0 19 8 19 8 6 4 8 19 7 19 7 19 7 19 7 2 0 Years CDR Weekly 2001;11 Frauenheilkunde Innsbruck Prävalenz Condylome (%) Condylome - Skandinavien 16 14 12 Dänemark Island 10 8 Norwegen Schweden 6 4 2 0 1979-86 1974-78 1969-73 1964-1968 1958-1963 Geburtenjahrgänge Prävalenz von Condylomen: N = 69.147 Frauen 10,6% Condylome 1 von 10 Frauen (bis zum 45. Lebensjahr) Kjaer et al. J Inf Dis 2007 Frauenheilkunde Innsbruck Behandlungskosten - Deutschland resisten cases recurrent cases new cases 0 400 800 1200 1600 2000 costs (€)/per patient Total annual costs of genital warts: 54.100.000 € Hillemans P. et al., BMC Infect Dis, 2009 Frauenheilkunde Innsbruck Therapie Chirurgisch/Destruktion Konservativ/Topisch Laservaporisation Podophyllotoxin Exzision Imiquimod Fulguration Sinecatechin Kryotherapie Trichloressigsäure Frauenheilkunde Innsbruck Lasertherapie Autor Jahr N Follow-up (Monate) Rezidiv Grundsell 1984 78 6 9% Krebs 1985 48 - 21% Duus 1985 15 6 57% Ruffieux 1990 11 6 68% Petersen 1991 13 3 78% Ferenczy 1995 135 6 49% Savoca 2001 80 12 12.5% Chen 2007 21 3 19.1% Aynaud 2008 43 6 18,8% 49 6 36,8% Mittelwert Frauenheilkunde Innsbruck Rezidiv – Follow-up (2006-07) Rezidiv - Therapie Rezidiv 80% 2,9% 72% 2,9% 5,8% 70% Laser 60% Aldara 50% 15,9% Exzision 40% 50,7% 28% % 30% Condylox 20% Fulguration 21,7% 10% Andere 0% kein Rezidiv Rezidiv Rezidi v ● ● Rezidiv Rez eziid ez idi div iinnerhalb d nnerhalb von 3 Mon Monaten: on o na ate at t n: 51,5% Rezidiv innerhalb bv von vo o 12 Monaten: 86,8% Frauenheilkunde Innsbruck Fra Condylox® Podophyllotoxin-0,5%-Lösung Wirkstoff Podophyllotoxin ist der therapeutisch wirksame Bestandteil des Podophyllins, dem Harz der Podophyllum-Pflanze Wirkprinzip antimitotisch, tumordestruierend Anwendung 2x täglich für 3 Tage, dann 4 Tage Pause, max. 4 Zyklen Complete Clearance 56,4% (range: 37% - 83%) Rezidiv 33% (range: 2% - 90%) Nebenwirkungen Jucken, Brennen, Ulzeration Schmerzen, Erythem, Yan et al, Deramtology 2006 Erosion, Frauenheilkunde Innsbruck Aldara 5% Creme® Wirkstoff Imiquimod Wirkprinzip Immunmodulator, induziert Zytokinausschüttung von Makrophagen (IL2, IFN, TGF), Toll-like Rezeptor Agonist, Anwendung 3x pro Woche min. 4 Wochen, max. 16 Wochen Complete Clearance 51,3% (range: 37% - 67%) (Frauen bis zu 72%) Rezidiv 16% (range: 13% - 19%) Nebenwirkungen Lokal: Jucken, Brennen, Schmerzen, Erythem, Erosion, Ulzeration Systemisch (<5%): Kopfschmerzen, Fieber, grippeähnliche Symptome, Muskel-/Gelenksschmerzen, Müdigkeit, Übelkeit Yan et al, Deramtology 2006 Moore et al. BMC Inf Dis 2001 Frauenheilkunde Innsbruck Aldara 5% Creme® ¾ Complete Clearance: 65,4% - 91,5% ¾ Rezidivrate: 16% Hoyme et al, Inf Dis Obst Gyn 2002 Schofer et al, Eur J Dermatol 2006 ¾ Complete Clearance: 32% Saiag et al, BJD 2009 Frauenheilkunde Innsbruck Green tea catechins (Polyphenon E®, Veregen®) ● Grüner Tee (Camellia sinensis) ● Mischung aus mehreren Catechinen (V.a. Epigallocatechingallat) ● Chem.: Polyphenole ● antiviral, antioxidativ, entzündungshemmend ● 10%ige Salbe ● 3 x tgl. lokal ● Max. 16 Wochen ● Nur externe Condylome Frauenheilkunde Innsbruck Condylome: DD Hirsuties papillaris vulvae VIN Anatomische Normvariante „Pseudocondylom“ Echte Präkanzerose Frauenheilkunde Innsbruck Mollusa contagiosa Häufige, weltweit verbreite Infektionskrankheit. Übertragung: Schmier- oder Kontaktinfektion. Bei Erwachsenen meist sexuell. Erreger: Molluscipoxvirus (DNA-Virus) Frauenheilkunde Innsbruck Mollusa contagiosa Erscheinungsbild: • Stecknadelkopf- bis erbsengroße weißliche oder rötliche Knötchen mit glatter Oberfläche. • Im Zentrum eine Delle aufweisend. • Bei Erwachsenen vorwiegend im Genitalbereich. • Auf Druck lässt sich eine weiße rahmige Flüssigkeit aus dem Zentrum exprimieren. Frauenheilkunde Innsbruck Mollusa contagiosa Diagnose: Histologisch oder Blickdiagnose Therapie: Abtragung mit scharfem Löffel, Farbstofflaser oder Kryotherapie. Nach längerer Zeit auch Spontanheilung möglich. Frauenheilkunde Innsbruck AMINKOLPITIS Frauenheilkunde Innsbruck Aminkolpitis Häufigste Ursache für vaginalen Fluor / Schmerzen (50%) Gardenerella vaginalis, Anaerobier - Aminkolpitis Ersatz der physiologischen Döderleinflora durch pathogene Keime Diagnostik: • homogener, weißlicher (gelblicher) Fluor • ph > 5.0 • POSITIVER Amintest (Anaerobier bilden Amine, typisch „fischartig“) • pathognomische Clue Cells im Nativpräparat • Kultur mit Antibiogramm (nur in Sonderfällen notwendig) Frauenheilkunde Innsbruck Aminkolpitis Therapie: • Lokale Therapie vor Systemischer Therapie • nach antibiotischer Therapie Gabe von Döderleinpräparaten (Gynoflor®, Döderlein med®). • Bei Rezidiv Hygiene (+ Antibiogramm) • Asymptomatische Patientinnen bedürfen keiner Therapie • Bakterielle Kolpitis in der Schwangerschaft MUSS behandelt werden • Präparate (lokal): Dalacin Vaginalcreme®, Betasiodona supp®, Trichex® • Präparate (systemisch): Anaerobex® [Metronidazol] • in der Schwangerschaft: Dalacin oder Metronidazol (nach 1. Trimenon) Frauenheilkunde Innsbruck TRICHOMONDADEN Frauenheilkunde Innsbruck Trichomonaden Trichomoniasis wird verursacht durch Trichomonas vaginalis, ein 4 bis 30 µm großes, einzelliges Lebewesen. 1. Flagella 2. Schleppgeißel 3. Kinetosom 4. Zellkern Frauenheilkunde Innsbruck Inzidenz, Übertragung Inzidenz: • Weltweit häufigste nichtvirale sexuell übertragbare Erkrankung • USA: 8 Millionen Neuerkrankungen/Jahr • Ö/DL selten, Inzidenz geschätzt auf 2-3% Übertragung: • Geschlechtsverkehr • Auch Kontaktinfektion in Bädern, Toiletten • Perinatale Infektion weiblicher Neugeborener 2-17% (klinisches Bild korreliert mit Östrogenisierungsgrad) Vorkommen anderer STDs ist signifikant erhöht!! (HIV, Chlamydien, Gonorrhoe, Herpes genitalis, Syphilis) Frauenheilkunde Innsbruck Symptome, Diagnose • • • • Grünlich-gelber, schleimiger oder schaumiger Fluor Juckreiz, Brennen, Dysurie Häufig auch asymptomatisch Mischinfektion (bakteriellen Vaginose, Soorkolpitis) • • Zumeist asymptomatisch Urethritis, Ausfluß Urethra, Prostatitis, Epididymitis Diagnose am Nativpräparat Kultur im Spezialmedium PCR Frauenheilkunde Innsbruck Therapie Alleinige Lokaltherapie führt in 40% zu Rezidiven, da nur bei oraler Therapie auch die in der Urethra, den Paraurethraldrüsen und den Bartholin-Drüsen befindlichen Trichomonaden mitbehandelt werden. Standard: Single shot Metronidazol 2g oral Partnertherapie!! Schwangerschaft: Lokaltherapie mit Trichex 500 mg Vag.Kps. 10 d (Frühgeburtlichkeit!) Bei Versagen ab dem 2. Trimenon orale Therapie Stillzeit: Orale Therapie Milch für 24h nach Behandlungsende verwerfen Neugeborene: Metronidazol 10 mg/kg KG tgl. 5-8 d möglich Frauenheilkunde Innsbruck CHLAMYDIEN Frauenheilkunde Innsbruck Chlamydien Gilt als die häufigste sexuell übertragbare Erkrankung Erreger: • Chlamydia trachomatis Serotypen D-K • Obligat intrazellulär wachsende, gramnegative Erreger • Keimreservoir bei der Frau v.a. Endozervix und Urethra Frauenheilkunde Innsbruck Chlamydien Klinik: • Inkubationszeit 1-3 Wochen • 40-70% der infizierten Frauen sind asymptomatisch • Urethritis: Harndrang, Pollakisurie und Dysurie • Zervizitis: unspezifisch und wenig ausgeprägt, ev. schleimig-eitriger Fluor, Ektopie Frauenheilkunde Innsbruck Chlamydien Klinik: • Adnexitis: - asymptomatisch - subakut mit subfebrilen Temperaturen + mäßigen Beschwerden - akute Adnexitis mit Fieber, starke lokale Beschwerden, Blutungsstörung Frauenheilkunde Innsbruck Chlamydien Klinik: • Periappendizitis, Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis Syndrom) • Monarthritis: durch hämatogene Aussaat Morbus Reiter: besteht gleichzeitig noch eine Urethritis und eine Konjunktivitis Frauenheilkunde Innsbruck Chlamydien Komplikationen/Spätfolgen: • Tuboovarialabszeß • Pyo-, Hydrosalpinx • Peritonitis • Sterilität • Tubargravidität • Fehlgeburten, Frühgeburten Frauenheilkunde Innsbruck Chlamydien Diagnostik: • Gynäkologische Untersuchung Spiegeleinstellung: Ektopie, schleimig-eitriger Fluor, Blutung, Portiolüftungsschmerz, Chlamydienabstrich, Nativ Palpation: Druckschmerz im UB, RF tastbar • Sonographie • Labor, Temperaturmessung • Laparaskopie Frauenheilkunde Innsbruck Chlamydien Therapie: • Antibiotika: Doxycyclin Tetracyclin, Erythromycin • Laparoskopie Partnerbehandlung! Frauenheilkunde Innsbruck Therapie z Therapie nach Labordiagnose z Doxycyclin 100 mg 1x1 durch 14 Tage z Azithromycin 1g p.o. als Singleshot z Alternativen: andere Makrolide und Gyrasehemmer Frauenheilkunde Innsbruck Therapie in der Schwangerschaft z Josamycin 750 mg p.o. 2x1 durch 14 Tage z Doxycyclin und Gyrasehemmer sind kontraindiziert z Azithromycin ist noch nicht zugelassen Frauenheilkunde Innsbruck Therapie in der Stillzeit z Josamycin 750 mg p.o. 2x1 durch 14 Tage z Doxycyclin und Gyrasehemmer sind kontraindiziert z Azithromycin ist noch nicht zugelassen Frauenheilkunde Innsbruck Therapie z Immer Partnertherapie Frauenheilkunde Innsbruck ADNEXITIS Frauenheilkunde Innsbruck Adnexitis – Pelvic inflamatory disease (PID) Jedes Jahr… …erkranken weltweit > 1,000.000 Frauen an einer symptomatischen PID. … ist PID für Infertilität bei > 100,000 Frauen verantwortlich. … ist PID wahrscheinlich für Hauptanteil der EUG verantwortlich. … sterben mehr als 150 Frauen an Komplikationen einer PID. www.cdc.gov 70% der Patientinnen sind jünger als 25 Jahre 33% der Patientinnen erkranken vor dem 20. Lebensjahr Frauenheilkunde Innsbruck Pathogenese Aszendierende Infektion (Kolpitis > Cervicitis > Endo(myo)metritis > Salpingitis > Adnexitis). Deszendierende Infektion (ausgehend von Appendizitis, Divertikulitis). Iatrogene Infektion (nach gynäkologischen / chirurgischen Eingriffen) Hämatogene Infektion (Genitaltuberkulose) Frauenheilkunde Innsbruck Risikofaktoren Promiskuität (OR 4.6 – 20) [Lee NC et al., Obstet Gynecol 1991] Gonorrhoe / Chlamydienurethritis in Partner - Anamese (in 40% asymptomatisch) PID in Anamese (OR 2.3 – 5) [Weström L, Am J Obstet Gyencol 1975] Alter (Risiko 15 – 25 J. 7x höher als > 35 J.) Kondom (Risikoreduktion um 50%; Nonoxynol-9 +25%) Pille (Risiko asymptomatischer Endometritis ↑ aber Risiko symptomatischer Adnexitis ↓). IUD (Risiko gering erhöht (OR 1.5 – 2.3) in ersten Wochen nach Einlage) Frauenheilkunde Innsbruck Keimspektrum Haupterreger sind Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis. (Anaerobier, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influencae, E. coli). Actinomyces im Zusammenhang mit IUD. PID subsummiert ein Spektrum infektiöser Erkrankungen des inneren Genitales: • • • • • Cervicitis Endo(Myo)metritis Salpingitis Tuboovarialabszeß pelvine Peritonitis Frauenheilkunde Innsbruck PID - Symptomatik Kardinalsymptome (müssen für empirische Behandlung vorhanden sein – CDC-Guidelines 2002) •UB-Schmerzen (ein- oder beidseitig) •Portiolüftungsschmerz •Druckschmerz in Adnexlogen Kriterien zur Diagnosestützung (CDC-Guidelines 2002) Kriterien zur Diagnosesicherung •Fieber (> 38.5°C) •vaginaler / cervicaler Fluor •Leukos, Bakterien im Nativ • CRP-Erhöhung, Leukozytose (CDC-Guidelines 2002) •Bioptische Sicherung •N. gonorrhoeae /Chlamydien Nachweis •Laparoskopische Visualisierung •Entzündlicher Aszites Frauenheilkunde Innsbruck PID - Diagnostik Ovar Uterus Abzess Abzess Abzess Konglomerattumor zystische neben soliden Anteilen Im Bereich der Adnexloge Frauenheilkunde Innsbruck Laparoskopie Akute Adnexitis Pyosalpinx Fitz-Hugh-Curtis Sign Tuboovarialabszess bds. Frauenheilkunde Innsbruck PID - Therapie • Körperliche Schonung während Therapie • Schwangerschaftstest bei allen Pat. im gebärfähigen Alter • Bei schwerem Krankheitsbild (Fieber, hohes CRP,…) i.v. Antibiose Stationäre Behandlung indiziert bei • Allenfalls Screening auf STD anbieten • Schwerem Krankheitsbild, Immunsupression • Konservative Therapie mit Antibiose und Analgetika (NSARs) • Schwangerschaft • KEINE Glucocorticosteroide • Versagen einer ambulanten, oralen Therapie, fehlende Compliance • Ein liegendes IUD sollte (bei schwerem KH-Bild) entfernt werden • DD: Appendizitis / EUG kann nicht ausgeschlossen werden • Tuboovarialabszess – antibiotische Anbehandlung, dann OP Pelvic Inflammatory Disease. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002 Frauenheilkunde Innsbruck PID - Therapie 1. Empirische Antibiose muss Keimspektrum so breit wie möglich abdecken • • • • • • • Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Anaerobes Gardnerella vaginalis Streptococcus agalactiae Haemophilus influenzae Enteric Gram (-) 2. Therapieadaptation lt. Antibiogramm Frauenheilkunde Innsbruck PID – Therapie (ambulant) Doxycyclin® 1 x 200mg (loading dose) > 1 x 100mg für 10-14 die Chlamydia trachomatis, Ureoplasma ureolyticum [Tetracyclin] (1) Clavamox® [Beta Lactam] 3 x 1000mg für 7-10 die Aerobe gram + (Gardenerella vaginalis, Staphs, Streps) Aerobe gram – (Haemophilus influencae, E. coli) (2) Anaerobex® 2 x 500mg für 7-10 die Trichomonaden, Anaerobier [Metronidazol] (3) Zithromax ® 2 x 500mg (Einzeldosis) alternativ zu Doxycyclin Ofloxacin ® (4) 2 x 400mg für 14 die alternativ zu Clavamox + Doxycyclin (1)kontraindiziert in SS; (2)erst ab 3. Trimenon; (3)erst ab 2. Trimenon; (4)kontraindiziert in SS Frauenheilkunde Innsbruck PID – Therapie (stationär) Vibravenös® 1 x 200mg für 10-14 die Chlamydia trachomatis, Ureoplasma ureolyticum [Tetracyclin] (1) Clavamox® 3 x 2.2g für 7-10 die Aerobe gram + (Gardenerella vaginalis, Staphs, Streps) Aerobe gram – (Haemophilus influencae, E. coli) [Beta Lactam] (2) Anaerobex® 1 x 300ml für 7-10 die Trichomonaden, Anaerobier [Metronidazol] (3) Cephalosporine, Gyrasehemmer bei Penicillinallergie (1)kontraindiziert in SS; (2)erst ab 3. Trimenon; (3)erst ab 2. Trimenon Frauenheilkunde Innsbruck PID - Differentialdiagnosen Gynäkologische Krankheitsbilder • ektope Schwangerschaft (HCG positiv) • • • • • Endometriose Ovarialtumor (Sono-Befund) rupturierte Ovarialzyste ovariale Stieldrehung Blutung eines Corpus luteum Chirurgische Krankheitsbilder • Appendizitis • M. Crohn • Colitis ulcerosa • Divertikulitis • Adhäsionen, Hernien • Enteritis • Koprostase Urologische Krankheitsbilder • Zystitis • Urolithiasis • Pyelonephritis Frauenheilkunde Innsbruck GONORRHOE Frauenheilkunde Innsbruck Gonorrhoe Erreger: Neisseria gonorrhoeae (Aerobe, gramneg. Diplokokken) Diagnose: - Methylenblau- und Gramfärbung - Kulturnachweis Vorteil Kultur: Resistenzbestimmung Nachteil: niedrige Sensitivität; außerdem bei längerer Transportzeit Verlust von anzüchtbaren Stämmen Die Sensitivität des Urethralabstriches liegt bei symptomatischen Männern bei 9095%, bei asymptomatischen bei 50-75%; bei Frauen erreicht der Abstrich aus der Endocervix eine Sensitivität von 50% und von der Urethra von 20%. - DNA/RNA-Amplifizierungsverfahren: höchste Sensitivität für den Gonokokkennachweis. Kombination mit Chlamydiennachweis möglich. ÖGSTD - Österreichische Gesellschaft für Sexually Transmitted Diseases und dermatologische Mikrobiologie Frauenheilkunde Innsbruck Gonorrhoe Weitere Untersuchungen: genitale Chlamydieninfektion, da hohe Koinfektion mit C. trachomatis Syphilisserologie (TPHA) HIV-Serologie Abklärung weiterer STDs - Konsiliarische Vorstellung an der Hautklinik - Partnerbehandlung Klinik: asymptomatische Infektion bei 10% der Männer und 50-80% der Frauen, pharyngeale und rektale Gonorrhoe in 90% symptomlos ÖGSTD - Österreichische Gesellschaft für Sexually Transmitted Diseases und dermatologische Mikrobiologie Frauenheilkunde Innsbruck Gonorrhoe Therapie der unkomplizierten genitoanalen Infektion (Infektion von Cervix, Urethra, Rectum) Kombinationstherapie: • Ceftriaxon 250mg i.m. ED plus Azithromycin 2g ED • Ceftriaxon 250mg i.m. plus Doxycyclin 100mg 2xd 7 Tage (cave: zunehmende Tetracyclinresistenz) Mitbehandlung einer Chlamydieninfektion Verlaufskontrolle mittels Abstrich 6 Wochen nach erfolgter Therapie (cave: bis zu 2-wöchige DNA/RNA-Persistenz nach erfolgreicher Therapie). Frauenheilkunde Innsbruck Gonorrhoe und Gravidität Neisseria gonorrhoeae: z STD während der Schwangerschaft < 1% z Urethritis, Zystitis, Bartholinitis, Zervicitis, Endometritis, Salpingitis, Proktitis, Phyryngitis und Konjunktivitis z in 50 % asymptomatisch z FGB, Blasensprung, AIS z Konjunktivitis und Sepsis beim Neugeborenen Diagnostik: Abstrich und Kultur in Selektivmedien Therapie: Penicillin Cephalosporine Augenprophylaxe Frauenheilkunde Innsbruck SYPHILIS Frauenheilkunde Innsbruck Syphilis • Klinik: Asymptomatisch oder Ulcus • Erregernachweis: Immunofluoreszenz / Dunkelfeldmikroskopie ím Nativ: Treponema pallidum • Serologie: VDRL-, TPHA-, FTA-ABS-, FTA-ABS-IgM-Test , IgM-ELISA • Lues I/ Lues II (bis Ende 1. Kh-jahres): Therapie: Benzathin Penicillin-G (2,4 Mill E) i.m. Penc Allergie: Doxycyclin 2x100mg p.o/14d Kontrolle: Serologie: nach 3+6 Mo (Abfall VRDL um 4 faches, sonst Liquorpkt notwendig), 12+24 Mo Frauenheilkunde Innsbruck Syphilis Lues III (Ab Ende 1. KHJahr) Th: Benzathin Penicillin G (2,4Mill E 3x)i.m im wöchentlichen Abstand Ko: Serologie: 3Mo, 6Mo Vorstellung Dermatologie Vorstellung Neurologie ( Lumbalpunktion) Frauenheilkunde Innsbruck Lues in der Schwangerschaft - Erreger: Treponema pallidum - Pflichtscreening im Muki-Pass - Meldepflichtige Erkrankung Frauenheilkunde Innsbruck Lues in der Schwangerschaft - 50% der Infektionen heilen spontan aus - Primärinfektion: 3 Wochen Inkubationszeit Ein oder mehrere Primäraffekte als Ulcus oder Oedema indurativum mit nicht schmerzhaften regionalen LKSchwellungen - Risiko für das Kind: Infektion kann wahrscheinlich zu jedem Zeitpunkt in der Schwangerschaft stattfinden - Höchstes Risiko bei Primärinfektion in der Schwangerschaft (70-100%Infektionswahrscheinlichkeit): Frühschwangerschaft Abort, ab 4. Monat klinisch manifeste Lues connata - Auch Infektiosität im Sekundärstadium (max. 2 Jahre nach unbehandelter/unzureichend behandelter Primärinfektion ) Frauenheilkunde Innsbruck Lues in der Schwangerschaft - Sicherster Nachweis mit TPHA oder TPPATest- nur aussagekräftig bei Titeranstieg - TPHA-Test erfaßt floride und ausgeheilte Infektionen - VDRL-Test und IgM-AK-Nachweise erkennen Floridität und somit Behandlungsbedürftigkeit TPHA= Treponema pallidum Hämagglutinationstest, TPPA= T.p. Partikelagglutinationstest VDRL=Venereal Disease Research Laboratory (AK-Nachweis) Frauenheilkunde Innsbruck Lues in der Schwangerschaft Floride Infektion muss sofort und ausreichend behandelt werden - Länger zurückliegende Infektion wird aus Sicherheitsgründen behandelt - - Mittel der Wahl Penicillin - Wegen langsamer Teilungsrate der Treponemen lange Behandlungsdauer - Wegen Notwendigkeit der Mitbehandlung des Kindes hohe Dosierung - Benzathin-Penicillin 2,4 Mio. IE i.m. als Single-shot - Bei Penicillinallergie zunächst Austestung (und Desensibilisierung) - Alternativ: Ceftriaxon 1x250mg i.m. für 10 Tage Frauenheilkunde Innsbruck PARASITEN Frauenheilkunde Innsbruck Pediculosis pubis • Erreger: Phthirius pubis • Therapie: Pyrethrine 0,33% + Piperonylbutoxid 3,3% als Shampoo (Applikation: auf das trockene Haar auftragen, nach 10-minütiger Einwirkzeit mit Speiseessig/Wasser 1:5 auswaschen)(„Apar“) oder: 1%-iges Permethrin als Pumpspray („ Apar“) oder: Lindan (Hexachlorcyclohexan) 0,3%-ig als Lotion (Einwirkungszeit von 5 Minuten, Applikation wiederholen) („Jacutin“) • Therapie in Gravidität und Laktation: Entweder mit Pyrethrine + Piperonylbutoxid oder Permethrin • Reserve: Prioderm (Malathion), Caliderm (Carbaryl), Frauenheilkunde Innsbruck Pediculosis pubis Allgemeine Richtlinien: • eine Sicherheitstherapie nach 7 Tagen ist empfehlenswert • bei Wimpernbefall: 1. Mechanische Entfernung der Läuse 2. Applikation von „Neostigmin cum Pilocarpino„ Augentropfen (salbe) • Maschinenwäsche (60° - 90°), Wäschedesinfektion oder chemische Reinigung, Wäschetrockner (Heißlufttrocknung). • Kleidung mindestens 72 Stunden „auslüften“ lassen (am besten Minus Grade) • Sexualpartner sollte(n) mitbehandelt werden Frauenheilkunde Innsbruck Skabies • Erreger: Sarcoptes hominis • Therapie: Lindan (Hexachlorcyclohexan) („Jacutin“): 0,3%-ig als Lotion, Applikation über 3 Tage auf das gesamte Integument mit Ausnahme des Kopfes oberhalb der Kinnlinie • NICHT während der Schwangerschaft, der Laktation oder bei Kleinkindern unter 2 Jahren • NICHT unmittelbar nach dem Bad oder nach dem Duschen auf die überwärmte und gut durchblutete Haut applizieren. • Permethrin 5%-ig zur Lokaltherapie über 8 – 14 Stunden. Derzeit in Österreich nicht zugelassen, obgleich nach internationalem Standard (CDC) Therapie 1. Wahl („Lyclear“) • Alternative: Crotamiton („Eurax) 10%-ige Lotion: Applikation an 3-5 aufeinanderfolgenden Tagen 1 x täglich auf das gesamte Integument. Bei stillenden Frauen sollte das perimamilläre Areal ausgespart bleiben, über die Anwendung im 1. Trimenon der Schwangerschaft liegen keine ausreichenden Daten vor. Frauenheilkunde Innsbruck Wurmbefall • Oxyuris vermicularis (Madenwurm) Th: Pyrvinium (Molevac) Pyrantel (Combantrin) Mebendazol (Pantelmin) • Askariasis (Spulwürmer) Th: • Pyrantel Mebendazol Taeniasis (Bandwürmer) Th: Mebendazol Frauenheilkunde Innsbruck SUPPORTIVA BEI REZIDIVIERENDEN INFEKTIONEN Frauenheilkunde Innsbruck Supportive Therapie bei rezidivierenden Vulvovaginalen Infektionen z Antiseptika: Gute Wirkung bei spezieller Anwendung z Probiotika: Fragl Nutzen z Ansäuerung: Fragl Nutzen z NSAI: Wirkung bei spezieller Fragestellung z Steroide: Gute Wirksamkeit, aber NW beachten z Impfung: Unklarer Nutzen z Gerbstoffe: Symptomatik lindernd z Phytotherapie: Ev für ausgewähltes Patientengut Frauenheilkunde Innsbruck Frauenheilkunde Innsbruck
