Suchtstörungen und Suchttherapie im Kindes

Suchtstörungen und
Suchttherapie im Kindesund Jugendalter
Rainer Thomasius
Der Kinder- und Jugendmediziner hat bei der Diagnostik, Frühintervention und Behandlungszuweisung von Kindern und Jugendlichen mit substanzbezogenen Störungen eine Schlüsselstellung.
In der weiterführenden Suchttherapie werden neben somatischen
und pharmakologischen Behandlungsansätzen verschiedene psycho-, körper-, sozial- und familientherapeutische sowie pädagogische Verfahren eingesetzt.
SUBSTANZMISSBRAUCH IM KINDES- UND
JUGENDALTER
Der Konsum legaler und illegaler psychotroper Substanzen ist
im Jugend- und jungen Erwachsenenalter weit verbreitet, stellt
aber für die Mehrzahl der Jugendlichen ein passageres, auf die
Adoleszenz zeitlich beschränktes Entwicklungsphänomen dar.
Im Kindesalter kommen Substanzgebrauch und -missbrauch
deutlich seltener vor. Die Adoleszenz ist wie kein anderer
Lebensabschnitt mit Experimentierfreude und Risikobereitschaft verbunden. Jugendliche erwarten sich vom Konsum psychotroper Substanzen Glücksgefühle sowie Abbau von Hemmungen, Erhöhung ihres sozialen Status in der Peergroup und Entlastung von Alltagsproblemen. Aus entwicklungspsychologischer Sicht kann der Substanzkonsum zur Lösung der für die
Adoleszenz typischen Entwicklungsaufgaben beitragen.
Beispielsweise demonstriert Substanzgebrauch Autonomie
und eigenen Lebensstil, welche die Ablösung von den Eltern
unterstützen. Der Substanzkonsum wird eingestellt, wenn
keine psychischen oder sozialen Beeinträchtigungen aus der
Kindheit die altersgerechte Entwicklung behindern und zusätzlich soziale Netzwerke protektiv auf diese einwirken („maturing out“). Nur ein relativ kleiner Teil unter den konsumerfahrenen Jugendlichen entwickelt relevante Missbrauchs- oder
Abhängigkeitsmuster bzw. substanzbezogene Störungen. Bei
den von Suchtstörungen betroffenen Jugendlichen treffen
häufig lebensgeschichtlich früh einwirkende Risikofaktoren
mit problematischen Folgen des Konsums zusammen.
Epidemiologie und besondere Hintergründe
Seelische Kindergesundheit
DIAGNOSTIK UND ALTERSSPEZIFISCHES VORGEHEN
In der Diagnostik substanzbezogener Störungen ist bei Jugendlichen eine offene und vertrauensvolle Beziehung zwischen
Arzt und Patient von ausschlaggebender Bedeutung. Selbstauskünfte über den Substanzkonsum sind in diesem Fall meist
zuverlässig zu erhalten.
In Tabelle 1 werden diagnostisch zu berücksichtigenden Indikatoren benannt, die das Risiko für das Auftreten einer substanzbezogenen Störung im Jugendalter erhöhen und daher in
der Anamnese- und Befunderhebung Berücksichtigung finden
sollten.
Tabelle 1: Diagnostisch zu berücksichtigende Indikatoren für eine
substanzbezogene Störung im Jugendalter
•Familienanamnese: Substanzmissbrauch der Eltern und Geschwister, Dissozialität in der Familie, gestörte Eltern-Kind-Beziehungen,
psychische Erkrankungen in der Familie
•Komorbide psychische Störungen: z. B. AD(H)S, Störung des
Sozialverhaltens, affektive Störung, Angststörung, Suizidalität,
Störung der Emotionsregulation
•Erlebte negative (Entzug, „Craving“) und erhoffte positive (Statuszuwachs, Problemreduktion) Wirkungen und Folgen des Substanzkonsums, früher Tabakkonsum
•Psychische Traumatisierung, Gewalterfahrung (auch in Zeugenschaft), frühe Sexualkontakte, frühe Schwangerschaft
•Nachlassende Schulleistung, sozialer Rückzug, Schulabbruch
•Dissoziales Verhalten (Erwachsene belügen, Eltern bestehlen),
Delinquenz
•Substanzkonsum und Delinquenz bei den Peers
•Ökonomisch-soziale Benachteiligung, Zugehörigkeit zu „Randgruppen“, depriviertes Wohnumfeld und hohe Kriminalitätsrate
Jugendliche mit substanzbezogenen Störungen weisen pathophysiologische und entwicklungspsychopathologische Eigenarten auf, die in der Behandlung berücksichtigt werden müssen. Der frühe Alkohol- und Drogenkonsum hat bereits im
Jugendalter aufgrund der besonderen Vulnerabilität des
pubertären Gehirns neurotoxische und neurodegenerative
Auswirkungen. Eine Suchtmittelabhängigkeit entwickelt sich
Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e. V.
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aufgrund der erhöhten neurobiologischen Ansprechbarkeit des
sogenannten Suchtgedächtnisses in der Pubertät besonders
rasch. Reifungsstörungen der Hirnentwicklung, Identitätsstörungen und andere komorbide psychischen Störungen erfordern ein hohes Maß an störungs- und altersspezifischer Orientierung. Neben den psychosozialen und suchtmedizinischen
Umständen und Auswirkungen des Missbrauchs psychoaktiver
Substanzen müssen die alterstypischen Entwicklungsphasen
des Jugend- und jungen Erwachsenenalters im Rahmen entwicklungspsychiatrischer Diagnostik und Behandlung angemessen berücksichtigt werden:
THERAPIEPLANUNG UND -GESTALTUNG
Für Jugendliche mit substanzbezogenen Störungen werden
ambulante, stationäre und (selten) teilstationäre Behandlungsformen angeboten. In der Suchttherapie unterscheidet
man zwischen der Akut- und Postakutbehandlung. In der Akutbehandlung ist die qualifizierte Entzugsbehandlung von
Bedeutung. Sie dauert 2 bis 4 Wochen und wird von medizinischen Leistungserbringern durchgeführt. Ziele der qualifizierten Entzugsbehandlung sind medizinische Diagnostik, Behandlung von Entzugssymptomen und somatischen Begleiterkrankungen, kinder- und jugendpsychiatrische, neuropsychologische und psychosoziale Diagnostik, Förderung von Einsicht in
die Problematik des Substanzkonsums und Motivationsförderung für die Inanspruchnahme weiterführender Therapie. Die
Ziele der sich anschließenden Postakutbehandlung sind die
Festigung von Abstinenz, die Einleitung weiterführender
Suchttherapie mit psychoedukativen und rückfallpräventiven
Inhalten und die ursächliche Behandlung komorbider psychischer Störungen. Die Dauer der Postakutbehandlung ist je nach
Setting sehr unterschiedlich. Sie beträgt indikationsgeleitet
8 bis 16 Wochen in einem Suchtschwerpunkt der stationären
Kinder- und Jugendpsychiatrie. Manche Bundesländer halten
in Deutschland für Jugendliche mit Suchtstörungen spezielle
Rehabilitationseinrichtungen vor, in denen eine Behandlungsdauer von 12 bis 18 Monaten sichergestellt ist. Die Angebote
werden anteilig aus Krankenkassen (SGB V) und Hilfen zur
Erziehung bzw. der Jugendhilfe (SGB VIII) finanziert.
Suchttherapie bei Jugendlichen ist in aller Regel hoch strukturiert und angemessen einsichtsorientiert. Ausgehend von
einer biopsychosozialen entwicklungsorientierten Perspektive
ist ein multimodales interdisziplinäres Therapiekonzept unter
Einbeziehung verschiedener Behandlungselemente notwendig. Das Spektrum der einzelnen Interventionen umfasst
neben den somatischen und pharmakologischen Behandlungsverfahren sowohl psychotherapeutische und körpertherapeutische Verfahren als auch sozialtherapeutische Maßnahmen.
Psychotherapeutische Ansätze (Einzel- und Gruppentherapie,
Familientherapie, Rückfallpräventionstraining, sog. Boostersessions) werden durch komplementäre Therapieformen
ergänzt (Bewegungs- und Körpertherapie, Ergotherapie und
Musiktherapie). Pädagogische, schulische und berufsvorbereitende Förderung sind ebenfalls notwendig. Das Behandlungsteam zeichnet sich durch fundierte Kenntnis der
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Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e. V.
suchtspezifischen Kommunikationsmuster aus. Es muss hochgradig belastbar sein und erhält regelmäßig externe Supervision.
In den Behandlungsleitlinien der Fachgesellschaften werden
für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit substanzbezogenen Störungen Behandlungsziele und -prinzipien
wie folgt definiert:
•Die Behandlung soll intensiv und lang genug sein, um
eine dauerhafte Beendigung des Substanzmissbrauchs
sowie eine Verbesserung der assoziierten Verhaltens- und
emotionalen Probleme zu erzielen.
•Intensität und Dauer der Behandlung sollen an den individuellen Voraussetzungen ausgerichtet werden (bezüglich Substanzmissbrauch, Behandlungsmotivation, komorbider psychische Störungen, psychosozialem und beruflichem Förderbedarf).
•Die Interventionen sollen möglichst alle dysfunktionalen
Lebensbereiche des Jugendlichen abdecken.
• In die Behandlung soll die Herkunftsfamilie des Patienten
einbezogen werden.
•Die Eltern sollen in ihrer erzieherischen Kompetenz
gestärkt werden; eventuelle Suchtprobleme der Eltern
sollen erkannt und ebenfalls behandelt werden.
•Die Behandlung soll den Adoleszenten und seine Familie
dabei unterstützen, einen von Suchtmitteln abstinenten
Lebensstil zu entwickeln, wozu auch die Vermittlung sinnvoller Freizeitaktivitäten mit abstinenten Gleichaltrigen
gehört.
•Der Besuch von Selbsthilfegruppen soll angeregt werden.
•Die Behandlung soll sich auf die sozioökonomischen und
kulturellen Voraussetzungen der Patienten einstellen;
benachteiligten Familien sollen soziale Hilfen vermittelt
werden.
•Das Behandlungsprogramm soll mit anderen örtlichen
psychosozialen Versorgungseinrichtungen vernetzt sein.
VERSORGUNGSNETZWERK FÜR KINDER UND
JUGENDLICHE
In Deutschland greifen bei der Beratung, Betreuung und
Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit substanzbezogenen Störungen üblicherweise verschiedene Maßnahmen der
Jugendhilfe, Suchtkrankenhilfe, Schülerhilfe, Straffälligenhilfe, Polizei und Selbsthilfe mit den Angeboten der medizinischen Versorgung ineinander. Neben häufig beklagten Schnittstellenproblemen an den Übergangsbereichen von behördlicher oder institutioneller Zuständigkeit (Suchthilfe, Jugendhilfe, Schule, medizinische Versorgung) trifft man teilweise
auch innerhalb einzelner Versorgungssysteme auf unzureichende Vernetzung und Synergie. Darüber hinaus mangelt es
in vielen Regionen Deutschlands nach wie vor an speziellen
ambulanten und stationären Behandlungsplätzen für behandlungsbedürftige Kinder und Jugendliche mit substanzbezogenen Störungen. Die Bereitstellung von qualifizierten Entzugsbehandlungsplätzen ist für Kinder und Jugendliche in der
Bundesrepublik Deutschland zurzeit unzureichend; in vielen
Regionen fehlt ein entsprechendes Angebot vollends. Suchtkranke Minderjährige werden in Suchthilfeeinrichtungen für
Erwachsene nicht adäquat versorgt. Tatsächlich ist die gemeinsame Behandlung von Kindern und Jugendlichen sowie Erwachsenen aber noch heute gang und gäbe. Erwachsene Suchtkranke beeinflussen Kinder und Jugendliche mit einem Substanzmissbrauch ungünstig. Notwendig ist daher ein eigenes
Behandlungssetting für Minderjährige, das dem Entwicklungsstand und den schulischen sowie pädagogischen Entwicklungsanforderungen junger Menschen und dem vielfach aufgrund von psychischer Komorbidität bestehenden kinder- und
jugendpsychiatrischen Behandlungsbedarf Rechnung trägt.
Epidemiologie und besondere Hintergründe
Seelische Kindergesundheit
■ Prof. Dr. med. Rainer Thomasius
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Deutsches Zentrum für Suchtfragen des Kindes- u. Jugendalters (DZSKJ)
Martinistraße 52
20246 Hamburg
Literaturangaben unter:
Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e. V.
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