Psychotrope Substanzen - Juristischen Fakultät Basel

Forensische Psychiatrie für Juristen
Psychotrope Substanzen
(Alkohol, Drogen, Medikamente etc.)
Basel, 21. März 2012
Dr. med. Marc Graf
Forensisch Psychiatrische Klinik
Universitäre Psychiatrische Kliniken
Basel
Forensisch-psychiatrische
Relevanz
•
«Psychotrop» = auf die Psyche einwirkend
– sedierend bis hin zu Koma und Tod
– antriebssteigernd
– Beeinträchtigung psychischer Funktionen:
•
•
•
•
Emotionen (Gefühlslage)
Kognitionen (Denken)
Psychomotorik (Bewegungssteuerung)
Gedächtnis / Aufmerksamkeit
•
•
•
Schuldfähigkeit
Legalprognose
Therapiefähigkeit / Massnahmebedürftigkeit
•
•
•
Fahreignung
Glaubhaftigkeit von Aussagen
Zivilrecht
1
Nutt et al. The Lancet 2010
2
F1 Störungen durch psychotrope
Substanzen
•
•
•
•
F1x.0 Akute Intoxikation: unmittelbare Substanzwirkung, je nach
Stoff sehr variabel
F1x.1 Schädlicher Gebrauch: Schädigung der körperlichen oder
psychischen Gesundheit
F1x.2 Abhängigkeitssyndrom: chronische Schädigung, unfähig zur
Abstinenz
F1x.4 Entzugssyndrom: variabel, körperliche und psychische
Symptome, von leichter Unruhe bis zu lebensgefährlichen
Störungen wie Delir oder epileptische Krampfanfälle
F1x.2 Abhängigkeitssyndrom
Mindestens drei der nachfolgenden Kriterien während des letzten
Jahres gleichzeitig vorhanden:
1.
Zwanghaftes Verlangen nach der Substanz
2.
Kontrollverlust
3.
Konsum zur Verminderung von Entzugssymptomen
4.
Körperliches Entzugssyndrom
5.
Toleranzentwicklung
6.
Eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang mit Substanz
7.
Vernachlässigung anderer Interessen und Pflichten
8.
Fortsetzung des Konsums trotz bewusster Schädigung
3
Rückfallbasisraten
•
•
•
•
•
Rezidivraten > 50 %
– SVG, Drogen, homosexuelle Pädophilie
Rezidivraten 25 – 50 %
– Körperverletzung, Eigentum, Exhibitionismus, heterosexuelle Pädophilie
Rezidivraten 10 – 25 %
– Raub, Brandstiftung, Vergewaltigung, sexuelle Nötigung
Rezidivraten 3 – 10 %
– Inzest, Gewaltdelikte bei Pädophilie
Rezidivraten < 3 %
– Mord und Totschlag
Nedopil 2005
Delinquenzmodell nach
Dittmann
prädisponierende Faktoren
Situation
Umfeld
Absicht,
kriminelle Identität
organisch
Substanz
Rausch
Delikt
Schizophrenie
affektiv
psychosoz.
Stress
Biographie
Persönlichkeit
Sexualität
Intelligenz
psychische Störungen
4
Komplexe Interaktionen
hinsichtlich outcome-Variable
„Gewalt“
psychotrope
Substanz
Intoxikation
Abhängigkeit
Psychische
Störung
Persönlichkeit
Soziales Umfeld
„peers“
Beziehung
Zusammenhang psychische
Störung und Tötungsdelikte
Schizophrenie und
Alkoholabhängigkeit
antisoziale
Persönlichkeitsstörung
Alkoholabhängigkeit
Schizophrenie
Depression
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
relative Risikoerhöhung (OR) für Tötungsdelikte
10
Eronen et al. 1996
5
Straftaten nach psychiatrischer
Behandlung (>70 % ambulant)
nach Komorbidität
Gewalttaten
Tötungsdelikte
Eigentumsdelikte
Sexualdelikte
AD + SUD
AD - SUD
alle affektiven Störungen
Schiz. + SUD
Schiz. - SUD
alle Schizophrenie
0
5
10
15
20
25
30
35
OR
Wallace et al. 1998
11
Prävalenz psychischer
Erkrankungen im Strafvollzug
Psychische Störung
Allgemeinbevölkerung
Haftpopulation
(%)*
(%)*
Alkoholmissbrauch
2–7
25 - 44
Drogenmissbrauch
<1
6 - 49
Psychotische Störung
0,3
0,8 - 9
2-5
6,5 - 14
Angststörung
7
7,3 - 13
Persönlichkeitsstörung
11
7 - 17
1–3
17 – 47,5
Depressive Störung
Dissoziale PS
*) Punktprävalenz 12
Blaauw et al. 2000
6
Psychotrope Substanzen und
Gewalt
jeglicher Substanzmissbrauch
Alkohol
Drogen
Opiate
Sedativa
Kokain
Amphetamine
Halluzinogene
Lösungsmittel
Polytox
drogeninduzierte Psychose
0
5
*PAF=Proportion of violent crimes in the
whole population that may be attributed to
patients with substance misuse
% PAF*
10
15
20
25
Grann, Fazel: Substance misuse and violent crime: Swedisch population
study. BMJ 2004
Psychotrope Substanzen bei
Opfern von Tötungsdelikten
BAK<=0.8
BAK >0.8
Amphetamine
Antidepressiva
Kokain
Marihuana
Opiate
andere
0
10
20
30
40
50
60
70
%
76,2 % von 12‘340 Opfern getestet
Surveillance for Violent Deaths --- National Violent Death Reporting
System, USA, 2005
7
Belohungssystem
Förstl, Hautzinger, Roth 2006
Mechanismen des Belohnungssystems
Alkohol
Indirekt: Feuerrate dopaminerge Neurone
Direkt: Hemmung GABAerger Interneurone in Substantia nigra und VTA >> extrazelluläre Dopaminkonzentration
Kokain
Blockade der Dopamintransporter >> extrazelluläre Dopaminkonzentration
Amphetamin
Freisetzung von Dopamin aus präsynaptischem Spalt >> extrazelluläre Dopaminkonzentration
Opiate
Aktivierung von Opiatrezeptoren >> Hemmung GABAerger Interneurone im VTA >> extrazelluläre Dopaminkonzentration
Nikotin
Aktivierung prä- und postsynaptischer nikotinerger Rezeptoren >> extrazelluläre Dopaminkonzentration
(auch GABA,
Acetylcholin, Noradrenalin, Serotonin)
Cannabis
Aktivierung von Cannabinoid Rezeptoren >> extrazelluläre Dopaminkonzentration
im Nucleus accumbens und
präfrontalen Cortex
Förstl, Hautzinger, Roth 2006
8
„Selbstmedikation“
Psychotrope Substanzen als „Selbstheilungsversuch“ bei:
– Abhängigkeitserkrankungen:
• Benzodiazepine, Alkohol, Antidepressiva und Neuroleptika
als „downers“
– Schizophrenen Störungen
– Affektiven Störungen
– Persönlichkeitsstörungen
– ADHD (Psychostimulanzien)
Disinhibitoren
•
•
•
•
•
psychotrope Substanzen
Anonymität
Stress
Angst
sexuelle Erregung, Pornographie
9
Alkohol (1)
•
•
•
•
In der Schweiz leben über 300‘000 Menschen mit einer
Abhängigkeitserkrankung von Alkohol.
In der Schweiz trinken fast eine Million Menschen alle zwei Wochen
übermässig Alkohol
Risiken des Rauschtrinkens sind von der Gesellschaft und der
Forschung lange Zeit unterschätzt worden.
Alkohol verursacht eine Vielzahl von Todesfällen.
Alkohol (2): Risiken
•
•
•
Alkohol vermag in genügend hoher Konzentration nahezu jede
Körperzelle zu schädigen!
Zerstörerische Auswirkungen treten wahrscheinlich ab einer
täglichen Menge von ca. 40 g reinem Alkohol auf, das entspricht ca.
1 Liter Bier bzw. ½ Liter Wein.
Betroffene Organe sind insbesondere:
• Gehirn
• Nerven
• Mundschleimhaut/Kehlkopf
• Herz/Kreislauf
• Magen
• Bauchspeicheldrüse
• Leber
10
leichter Alkoholrausch
•
•
•
•
•
•
psychomotorische Funktion
Enthemmung
Rede- und Handlungsdrang
Selbstkontrolle
soziales Kontaktverhalten
Gefühl erhöhter Leistungsfähigkeit
mittelgradiger Alkoholrausch
•
•
•
•
•
•
•
•
•
euphorische Glücksstimmung
Gereiztheit
Selbstkritik
Sprunghaftigkeit
Hemmungs- und Distanzlosigkeit
sex. Enthemmung
inkonsistente Willensbildung und Handlungsabläufe
Willensstarrheit und Penetranz des Handelns
Impulsivität
11
schwerer Alkoholrausch
•
•
•
Bewusstseinsstörungen
Verlust des realen Situationsbezuges
illusionäre situative Verkennung
• «KOMASAUFEN» 24.01.08 FOCUS
Prozess um tödliches Wetttrinken:
– 16 J. Lukas W. trank mehr als 45
Gläser Tequila;
– Koma; BAK 4,8 ‰;
– Exitus letalis nach 5 Wochen
Blutalkoholkonzentration BAK
12
Alkoholentzugssyndrom (AES)
Wahn
Halluzination
Desorientiertheit
Unruhe
Angst
Blutdruckanstieg
Pulsanstieg
Zittern
Schwitzen
leichtes AES
schweres AES
vegetative Symptomatik
Delirium
psychische Symptomatik
Entwicklung der
Alkoholabhängigkeit
Schmidt 1997
13
Alkohol und Sexualität
•
•
•
Alkohol wirkt als Anxiolyticum bei sozialer Unsicherheit als
Entaktogen
Alkohol als „cue“ für mit Alkohol assoziierte:
• Einstellungen (erotisiert, attraktiv, kompetent…)
• Erwartungen (sexuelle Kontaktaufnahme, sexuelle
Handlungen)
• Wahrnehmung (andere Person ist sexuell attraktiv, will Sex)
• Verhalten (Eingehen höherer Risiken, aggressiveres
Vorgehen)
Aber in höheren Dosen negative Wirkung auf sexuelle Funktionen
Kompensation mit Viagra und Kokain
27
Cannabis (THC)
•
•
•
•
•
Wirkstoff: ∆9-Tetrahydrocannabinol
(THC)
Konsum ist heute (bekanntlich) sehr
verbreitet
THC-Gehalt schwankt zwischen 150-300
mg/Joint, deutlich höher als in den 70er
Jahren (5-25 mg)
Konsum von Cannabis ist mit
kurzfristigen und bei chronischem
Konsum teilweise auch mit langfristigen
neurokognitiven und psychomotorischen
Leistungseinbussen verbunden
Konsum von Cannabis kann zu
dysphorischen Reaktionen führen und mit
Angst- und Panikanfällen sowie
paranoidem Erleben verbunden sein.
14
Wirkung von Cannabis
•
•
•
•
•
•
Euphorisierung, Schamgefühl ↓
Entspannung, angenehme
Gelassenheit, Antrieb ↓
Wahrnehmungsverzerrung,
Desorientiertheit,
Selbstüberschätzung,
Risikobereitschaft ↑, Kritikschwäche
Angst- und Panikattacken,
paranoides Erleben, Halluzinationen
Wirkungsdauer ca. 2 – 3 Stunden
Chronisch: amotivationales
Syndrom, kognitive und
psychomotorische Beeinträchtigung
Cannabis und Unfallrisiko
• Der Konsum von Cannabis ist mit einem erhöhten
Unfallrisiko im Strassen-, Bahn- und Flugverkehr assoziiert
(Ashton, 2001; Leirer et al, 1991).
30
15
Toleranz, Abhängigkeit und
Entzug
• Toleranzentwicklung in meheren Studien nachgewiesen
(z.B. Jones & Benowitz, 1976), kann zu Dosissteigerung
führen
• 180 mg THC über 11-21 d können ein Entzugssyndrom
hervorrufen (Jones, 1983)
• Entzugssymptome: Unruhe, Schlafstörungen,
Angstzustände, vermehrte Aggressionen, Appetitverlust,
Muskelzittern, u.a.
31
Fallvignette
•
•
•
•
•
•
27-j. Nigerianer, ♂
Selbstzuweisung auf
Notfallstation USB
Klagt über akute
Bauchschmerzen
V.a. psychotisches
Zustandsbild (Wahn?,
Halluzinationen?)
schreit, tobt, weite Pupillen,
BD und Puls ⇑
Notfallmässige Verlegung in
die UPK zur akuten
psychiatrischen Behandlung
ohne weitere somatische
Abklärungen
16
Ein paar Fakten zu Kokain (1)
Einnahme: geraucht, gesnifft,
intravenös, kombiniert mit Heroin
(„Cocktail“)
Wirkung: stark stimulierend;
Hemmungen verschwinden,
Aggressionspotential steigt
In den meisten europäischen
Ländern Steigerung der
Konsumhäufigkeit in den letzten
zehn Jahren; aktuell stagnierend
Etwa 10–20% der Gebraucher entwickeln eine eigentliche
Abhängigkeit.
Rund 80% der unbehandelten Heroinabhängigen konsumieren
auch Kokain, bei Behandelten dürfte dieser Prozentsatz bei rund
35% liegen
Ein paar Fakten zu Kokain (2)
Kokain kann durch chemische
Reaktion rauchbar gemacht werden:
Erhitzen von Kokain mit Ammonium oder
Äther: Freebase (Pulver, frei von
Unreinheiten und Streckmitteln)
Kokain zusammen mit Bicarbonat (am
billigsten in Backpulver enhalten)
aufgekocht Crack (Klumpen, enthalten
noch sämtliche Unreinheiten)
„binge*) cocaine use“ als typisches
Konsummuster
*) binge:
„rasch und immer wiederkehrend“
17
Wirkungsverlauf der Euphorie
(Kick)
Euphorie
rauchen (Freebase, Crack)
Zeit
Sekunden
3 Minuten
30 Minuten
Ein paar Fakten zu Kokain (3)
Risiken:
Gefässverengende Wirkung
Durchblutungsstörungen bis hin zu Infarzierungen (Herz, Gehirn,
Darm), Blutdrucksteigernde Wirkung, Gefässrupturen
Neurologische Störungen
Übererregbarkeit, Kopfschmerzen, epileptische Anfälle
(generalisierte tonisch-klonische Anfälle)
Psychische Veränderungen
Induktion psychotischer Zustände, depressives
Syndrom nach Beendigung des Konsums,
höhere Reizbarkeit und Gewaltbereitschaft
Anderes:
Infekte, Schädigungen der Nasenschleimhaut,
Augen, Leber usw.
18
Gamma-Butyro-Lacton GBL
•
•
•
•
Master Ex® - 250 ml - 33,32 €
(Gamma-Butyrolacton 99,94%)
„Der Alleskönner! Löst und entfernt
mühelos Etiketten und deren
Rückstände, Graffitis und Striche von
wasserfesten Stiften.“
Toxikologische Hinweise „... Nach
Resorption großer Mengen:
Kreislaufstörungen, Narkose ... Wir
weisen ausdrücklich darauf hin, dass die
orale Einnahme von Master Ex eventuell
geistige und körperliche Schäden zur
Folge haben kann und bei hohem
Konsum wahrscheinlich auch zum Tod
führen könnte.“
Synthese GHB
Gamma-Butyrolacton (GBL)
Serum-Lactonase
Gamma-Hydroxy-Butyrat (GHB)
Alkohol- und
Aldehyd-Dehydrogenase
1,4-Butandiol (1,4-BD)
19
GHB als «k.o.-Tropfen»
•
•
Früher: kurzwirksame Benzodiazepine wie
Lexotanil oder Dormicum
Intendierte Wirkung:
– Enthemmung
– anterograde Amnesie
•
•
Gleichzeitiger Alkoholgenuss verstärkt und
verlängert GHB-Wirkung
Nachweisbarkeit einer exogenen Zufuhr im
Urin ≅ 4 Stunden (>Haarprobe!)
Herbal Ecstasy
•
•
•
•
Pillen oder Kapseln
«Trance», «Cloud 9», «Rave Energy»
oder «Pulse»
Bestandteile: Kolanuss, Ginseng, GotuKola, Guarana, Ephedra, Kalmus und
Kava Kava
Multiple synthetische Zusätze
20
Phenylethylamine
Substitutierte Phenethylamine, gelistet nach Struktur
Name
Rα
Rβ
R2
R3
R4
Tyramin
R5
RN
chemischer Name
OH
OH
OH
Adrenalin
Dopamin
OH
OH
OH
Noradrenalin
OH
OH
OH
OH
CH2OH
OH
Salbutamol
Methamphetamin
CH3
Ephedrin,
Pseudoephedrin
CH3
OH
Bupropion
CH3
=O
4-Hydroxy-phenethylamin
3,4-Dihydroxy-phenethylamin
β,3,4-Trihydroxy-phenethylamin
Cl
Mescalin
OCH3
OCH3
MDA
CH3
-O-CH2-O-
MDMA
CH3
-O-CH2-O-
β,3,4-Trihydroxy-N-methyl-phenethylamin
CH3
C(CH3)3
2-(tert-Butylamino)-1-(4-hydroxy-3-hydroxymethylphenyl)ethanol
CH3
N-Methyl-amphetamin
CH3
N-Methyl-β-hydroxy-amphetamin
C(CH3)3
3-Chlor-N-tert-butyl-β-keto-amphetamin
OCH3
3,4,5-Trimethoxy-phenethylamin
3,4-Methylendioxy-amphetamin
CH3
3,4-Methylendioxy-N-methyl-amphetamin
Phenylethylamine
Substitutierte Phenethylamine, gelistet nach Struktur
Name
Rα
Rβ
R2
R3
Tyramin
Dopamin
R4
OH
3,4-Dihydroxy-phenethylamin
OH
OH
OH
OH
OH
Salbutamol
OH
CH2OH
OH
CH3
OH
Bupropion
CH3
=O
Mescalin
chemischer Name
OH
OH
CH3
RN
4-Hydroxy-phenethylamin
Adrenalin
Ephedrin,
Pseudoephedrin
Peyote Kaktus
OH
Noradrenalin
Methamphetamin
R5
OCH3
MDA
CH3
-O-CH2-O-
MDMA
CH3
-O-CH2-O-
β,3,4-Trihydroxy-N-methyl-phenethylamin
C(CH3)3
2-(tert-Butylamino)-1-(4-hydroxy-3-hydroxymethylphenyl)ethanol
CH3
N-Methyl-amphetamin
CH3
N-Methyl-β-hydroxy-amphetamin
C(CH3)3
3-Chlor-N-tert-butyl-β-keto-amphetamin
β,3,4-Trihydroxy-phenethylamin
Cl
OCH3
CH3
OCH3
3,4,5-Trimethoxy-phenethylamin
3,4-Methylendioxy-amphetamin
CH3
3,4-Methylendioxy-N-methyl-amphetamin
21
Phenylethylamine
Substitutierte Phenethylamine, gelistet nach Struktur
Name
Rα
Rβ
R2
R3
R4
Tyramin
R5
RN
chemischer Name
OH
OH
OH
Adrenalin
Dopamin
OH
OH
OH
Noradrenalin
OH
OH
OH
OH
CH2OH
OH
Salbutamol
Methamphetamin
CH3
Ephedrin,
Pseudoephedrin
CH3
OH
Bupropion
CH3
=O
4-Hydroxy-phenethylamin
3,4-Dihydroxy-phenethylamin
Thai Pillen
β,3,4-Trihydroxy-phenethylamin
Cl
Mescalin
OCH3
OCH3
MDA
CH3
-O-CH2-O-
MDMA
CH3
-O-CH2-O-
β,3,4-Trihydroxy-N-methyl-phenethylamin
CH3
C(CH3)3
2-(tert-Butylamino)-1-(4-hydroxy-3-hydroxymethylphenyl)ethanol
CH3
N-Methyl-amphetamin
CH3
N-Methyl-β-hydroxy-amphetamin
C(CH3)3
3-Chlor-N-tert-butyl-β-keto-amphetamin
OCH3
3,4,5-Trimethoxy-phenethylamin
3,4-Methylendioxy-amphetamin
CH3
3,4-Methylendioxy-N-methyl-amphetamin
Phenylethylamine
Substitutierte Phenethylamine, gelistet nach Struktur
Name
Rα
Rβ
R2
R3
R4
Tyramin
Dopamin
OH
3,4-Dihydroxy-phenethylamin
OH
OH
OH
OH
OH
OH
Salbutamol
OH
CH2OH
OH
CH3
CH3
OH
Bupropion
CH3
=O
Mescalin
MDA
CH3
CH3
OCH3
CH3
β,3,4-Trihydroxy-N-methyl-phenethylamin
C(CH3)3
2-(tert-Butylamino)-1-(4-hydroxy-3-hydroxymethylphenyl)ethanol
CH3
N-Methyl-amphetamin
CH3
N-Methyl-β-hydroxy-amphetamin
C(CH3)3
3-Chlor-N-tert-butyl-β-keto-amphetamin
β,3,4-Trihydroxy-phenethylamin
Cl
OCH3
MDMA
chemischer Name
OH
Adrenalin
Ephedrin,
Pseudoephedrin
RN
4-Hydroxy-phenethylamin
Noradrenalin
Methamphetamin
R5
OH
OCH3
3,4,5-Trimethoxy-phenethylamin
Ecstasy,
Adam, Cadillac, XTC
-O-CH -O2
-O-CH2-O-
CH3
3,4-Methylendioxy-amphetamin
3,4-Methylendioxy-N-methyl-amphetamin
22
Sections taken from the neocortex of
monkeys that were given Ecstasy twice a
day for 4 days (control monkeys were
given saline)
Quelle: NIDA, Dr. George A. Ricaurte, Johns Hopkins University School of Medicine
45
Wirkungsspektrum
23
Heroin
•
•
Diacetylmorphin = halbsynthetisches Opioid
Fa. Bayer 1896
•
Wirkung:
–
–
–
–
–
–
Analgesie (Schmerzmittel)
Euphorie („flash“)
Abschirmung vor unangenehmen Umweltreizen
Beruhigung
subj. angenehme Gleichgültigkeit
chronischer Konsum: Selbstbezogenheit, Isolation,
Depravation, Gefühlslabilität, Depressionen,
Suizidalität
24
CH: Drogentote 1976 – 1991
[Quelle: SCHWEIZERISCHE BETÄUBUNGSMITTELSTATISTIK 2008]
1979(!): ein politischer Vorstoss
•
•
Junger linksorientierter Zürcher Anwalt Moritz Leuenberger reichte
im Nationalrat (Bundesparlament) einen Vorstoss ein.
Darin forderte er den Bundesrat auf
o die Bestrafung des Drogenkonsums aufzuheben
o Methadon für Heroinsüchtige
− in allen Kantonen
− und unter weniger restriktiven Bedingungen zugänglich zu
machen
o sowie die Abgabe von Heroin zu prüfen
25
SchadensRepression
minderung
Therapie
Prävention
Wegweisende Drogenpolitik 1991
Das 4–Säulen-Modell
Die Idee der
SCHADENSMINDERUNG
•
„Fixerräume / Gassenzimmer“ (Kontakt- und
Anlaufstellen)
o Drogen für den Eigengebrauch
o Sauberes Spritzenmaterial
•
Tagesstruktur mit Verpflegung
•
Niederschwellige soziale Betreuungsangebote
(Notschlafstellen, Gassenküchen, etc.)
•
Schaffung von Beschäftigungsmöglichkeiten,
geschützten Arbeitsstellen
•
Flächendeckender Zugang zu Methadon für
Heroinsüchtige und unter weniger restriktiven
Bedingungen
•
Diacetylmorphin für schwerstsüchtige
26
CH: Drogentote 1976 – 2008
[Quelle: SCHWEIZERISCHE BETÄUBUNGSMITTELSTATISTIK 2008, BS keine Angaben aus den Jahren 06/07/08/GE 08]
Universitäre Psychiatrische
26.03.2011
27
Medikamente mit psychotroper Wirkung
(1)
•
•
längst nicht alle Psychopharmaka
machen abhängig!
Medikamente mit
Abhängigkeitspotential:
o Schmerzmittel (Analgetika)
o Dämpfende Mittel und Schlafmittel
(Sedativa, Hypnotika)
o Entspannungs- und
Beruhigungsmittel (Tranquilizer)
o Aufputschmittel (Stimulantien,
zentral erregende Mittel)
Medikamente mit psychotroper Wirkung
(2)
Benzodiazepine:
o Rohypnol®,Valium®, Dormicum®, Seresta®,
Temesta®, Lexotanil®, Xanax®, etc.
• synthetisch hergestellte Substanzen
• beruhigende, dämpfende, angstlösende Wirkung
• teilweise bis komplette Amnesie für Rauschzustand
möglich
• Häufig Kombination mit anderen psychoaktiven
Substanzen
28