Forum: Zusammenspiel von Therapie und

DBT und traumapädagogische Konzepte
Verbinden eine Kooperative Herausforderung
Den Drachen reiten….
Fachtag des CJD-Altensteig
Marc Schmid, Altensteig, 14. November 2014
Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik
Einleitung
Zusammenspiel von Therapie und Pädagogik
„Mit einer Hand lässt sich kein Knoten knüpfen.“
Mongolisches Sprichwort
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Gliederung
› Die Ausgangslage: Risikofaktoren, psychische Belastung von Heimkindern
und deren Auswirkungen auf den Verlauf von stationären Hilfen.
› Wann ist ein Fall psychiatrisch und wann sozialpädagogisch? Kann man die
Seele eines Kindes teilen?
› Ist das Thema aktuell oder ein Dauerbrenner?
› Wie kann Kooperation gelingen? Welche Haltung braucht es?
› DBT und Traumapädagogik – Unterschiede und Gemeinsamkeiten
› Was brauchen die Kinder? Was brauchen die sozialpädagogischen
Mitarbeiter von der Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie?
› Fazit und Diskussion
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Warum Kooperation?
› Diagnostik, Begutachtung und Beratung.
› Medikamentöse Therapie, Psychotherapie.
› Stationäre Krisenintervention.
› Rehabilitation nach einer stationären Behandlung Schutz vor psychosozialen Belastungen.
› Über 25% der Kinder und Jugendlichen, die stationär in der Kinderund Jugendpsychiatrie behandelt werden, werden anschliessend in der
stationären Jugendhilfe begleitet (Presting et al., 1998; Martin, 2002,
Beck & Warnke, 2009).
› Einige Krankheitsbilder sind nur langfristig im Rahmen eines stabilen
und strukturierten milieutherapeutischen Umfeldes zu behandeln.
› Hohe psychische Belastung der Kinder und Jugendlichen.
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Kooperation braucht Struktur
„Schließe Freundschaft solange
Du sie nicht brauchst“
Amerikanisches Sprichwort
› Es lohnt sich, klare
Kooperationsstrukturen aufzubauen.
› Kooperation sollte primär
unabhängig von den Fällen nach den
Bedürfnissen der Institution
organisiert werden.
› Beide Kooperationspartner müssen
in gleicher Art und Weise von der
Kooperation profitieren.
› Kooperation benötigt
Ressourcen!
› Alle institutionellen Ebenen sollten
von der Kooperation profitieren.
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Kreismodell von verschiedenen Kooperationen
Funktionsträgerebene kooperieren miteinander
Leitung
Fachdienst
Versorger
Jugendamt
Team
Kinderund
Jugendpsychiatrie
Kind
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Teilnehmende Institutionen: MAZ.
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Modellversuch Abklärung und Zielerreichung MAZ.
Geschlechtsspezifische Altersverteilung
N = 592
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Psychosoziale Risikofaktoren
› 28% Sucht mindestens eines Elternteils
› 30% psychiatrische Auffälligkeiten der KM
› 11% KV im Gefängnis
› 45% mindestens ein Schulwechsel wegen disziplinarischen
Schwierigkeiten.
› 50% der über 16jährigen waren vor der aktuellen Massnahme
mindestens einmal fremdplatziert
›
30% weisen zwei oder mehr Platzierungen auf
› Traumata
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Traumata
› 80% berichten traumatische Erlebnisse im ETI
› 49% geben 3 oder mehr traumatische Erlebnisse an
80%
Kein traumatisches Erlebnis
Mindestens ein traumatisches Erlebnis
20%
N=420
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Psychische Belastung
MAZ.-Stichprobe
(Gesamtwert CBCL für t1)
Normpopulation (D&USA)
25
20
15
10
5
0
-45
-50
-55
-60
-65
-70
-75
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-80
>=80
N=421
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Psychische Belastung
(Gesamtwert CBCL für t1)
• 76% der Stichprobe im klinisch auffälligen Bereich (T-Wert > 60)
• 32% im klinisch hoch auffälligen Bereich (T-Wert von mind. 70)
MAZ.-Stichprobe
Normpopulation (D&USA)
-50
-65
25
20
15
10
5
0
-45
-55
-60
-70
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-75
-80
>=80
N=421
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6-Monats-Prävalenz nach ICD-10
mind. 1 Diagnose
(N=483)
keine Diagnose
26%
74%
Allgemeinbevölkerung (Median): 18% (Ihle & Esser, 2002)
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Diagnosen x Massnahmendauer
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Prävalenz x Dauer Massnahme
90%
82,0%
80%
(N=483)
77,4%
70%
60%
54,9%
47,1%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
unter 2 Jahren
2-3 Jahre
3-4Jahre
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mehr als 4 Jahre
| 15
Komorbidität nach DSM-IV
(N=483)
35%
30,0%
30%
25,7%
25%
22,6%
20%
13,7%
15%
10%
6,4%
5%
1,7%
0%
keine Diagnose
1 Diagnose
2 Diagnosen
3 Diagnosen
4 Diagnosen
5 Diagnosen
44%
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Trauma-Entwicklungsheteropie
Schmid, Fegert, Petermann (2010)
Substanz
missbrauch
Bipolare
Störungen im
Kindesalter
Affektive Störungen
Störung des
Sozialverhaltens
Emotionale
Störungen
Angststörungen
Bindungsstörungen
Regulationsstörungen
Geburt
Vorschulalter
Störungen der
Persönlichkeits
-entwicklung
Selbstverletzung
Suizidalität
ADHS
Oppositionelles
Verhalten

 Traumafolgestörungen + biologische Faktoren
Schulalter
Pubertät
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Adoleszenz
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Biologische Faktoren
Genetik, prä- und perinatale
Risikofaktoren
Soziale
Wahrnehmung
weniger
soziale
Kompetenzen
PTSD:
Hyperarousal,
Intrusionen,
Vermeidung
Störungen
der
Empathiefähigkeit
Mentalisierung
Bindungsstörung
Störungen
der Interaktion
Störung der
Impulskontrolle
Selbstregulation
Stresstoleranz
Invalidierende,
vernachlässigende
Umgebung
Typ-II-Traumata
Selbstwert, Gefühl d.
Selbstunwirksamkeit
kognitive Schemata
Dissoziationsneigung/
Sinneswahrnehmung
Schmid (2008)
Störung der
Emotionsregulation
Störungen des
Körperselbst
Körperwahrnehmung
Somatisierung
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Störung der
exekutiven,
kognitiven
Funktionen
| 18
Nochmals genauer nachlesen?
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Verhältnis ambulante vs. stationäre Hilfen
› Durch den Ausbau der ambulanten Hilfen, steigt die
traumatische und psychische Belastung von
fremduntergebrachten Kinder!
› Indikationsstellung nur bei schlechter Prognose, bestehender
Kindeswohlgefährdung oder bereits gescheiterten
ambulanten Hilfen.
› Oft erfolgt der Eintritt erst in oder nach der Pubertät –
Bindungsentwicklung dann nicht mehr an pädagogische
Bezugspersonen sondern eher an Gleichaltrige.
› Defensive Position der stationären Hilfen wegen der
vergleichsweise hohen Kosten.
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Abbrüche in der stationären Jugendhilfe
Häufigkeit, individuelle und gesellschaftliche
Folgen, auslösende Faktoren
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Viele Beziehungsabbrüche I
› Je mehr Beziehungsabbrüche und gescheiterte Hilfen in der
Vorgeschichte, desto schlechter die Wirksamkeit der aktuellen
Jugendhilfemaßnahme und desto höher das Risiko für weitere
Abbrüche (EVAS, 2004, Schmidt et al. 2002).
› Jeder Wechsel ist zudem mit Ressourcenaufwand / Kosten im
Jugendhilfesystem verbunden.
› Die Zahl der Beziehungsabbrüche geht mit einer höheren und
schweren Delinquenz (Ryan & Testa 2004) sowie einer stärkeren
Teilhabebeeinträchtigung (Aarons et al. 2010) auf dem weiteren
Lebensweg einher.
› Wesentlich höhere Folgenkosten im medizinischen Bereich (Rubin
et al. 2004).
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Irreguläres Ende der Massnahme
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Viele Beziehungsabbrüche II
› Je mehr Beziehungsabbrüche desto schlechter die
Bindungsqualität und desto wahrscheinlicher Bindungsstörungen
(Schleiffer 2002, Pérez et al. 2011).
› Klienten mit positiven Beziehungserfahrungen haben einen
besseren Verlauf bei psychosozialen Interventionen (Zersen et al.
2006, Skodol et al. 2007).
› Im Sinne der aus der psychoanalytischen Familientherapie
stammenden Replikationshypothese können viele
Beziehungsabbrüche auch als unbewusste Wiederholung von
innerfamiliären Beziehungserfahrungen betrachtet werden.
› Beziehungsabbrüche belasten nicht nur die Heranwachsenden
sondern auch die beteiligten Fachkräfte auf den Wohngruppen
und die Pflegeltern, da diese ebenfalls eine emotionale Beziehung
zu den Heranwachsenden aufgebaut haben.
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Abbrüche in der stationären Jugendhilfe
Einfluss von Persönlichkeitseigenschaften des „Psychopathy Konzepts
RR = 3.2
RR = 1.9
RR = 1.9
Schmid et al. 2014 Kindheit und Entwicklung, 23(3), 161-173.
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Einfluss von psychischen Erkrankungen auf den
Verlauf von Jugendhilfemassnahmen
Irreguläres Massnahmenende
%
20
18
16
14
12
10
Häufigkeit (%)
8
6
4
2
0
Keine Diagnose Eine Diagnose Zwei Diagnosen Mehr als drei
(n = 124)
(n = 145)
(n = 109)
(n = 105)
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Gliederung
› Die Ausgangslage: Risikofaktoren, psychische Belastung von Heimkindern
und deren Auswirkungen auf den Verlauf von stationären Hilfen.
› Wann ist ein Fall psychiatrisch und wann sozialpädagogisch? Kann man die
Seele eines Kindes teilen?
› Ist das Thema aktuell oder ein Dauerbrenner?
› Wie kann Kooperation gelingen? Welche Haltung braucht es?
› DBT und Traumapädagogik – Unterschiede und Gemeinsamkeiten
› Was brauchen die Kinder? Was brauchen die sozialpädagogischen
Mitarbeiter von der Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie?
› Fazit und Diskussion
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| 27
Martin Kühn, 2009
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Eigentlich ein altbekanntes physikalisches Prinzip
Reihenschaltung
RGes = R1 + R2
Bei einer Reihenschaltung von
Widerständen / psychosozialen
Hilfen wird der Widerstand größer
Parallelschaltung
Rges = 1/R1 + 1/R2
Bei einer Parallelschaltung von
Widerständen / psychosozialen Hilfen
wird der Widerstand kleiner als die
einzelnen Widerstände (vgl. RosenRunge 2009)
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Pädagogischer oder psychiatrische Falldefinition
Ist die Seele eines Kindes teilbar?
Es braucht eine gemeinsame interdisziplinäre Falldefinition mit
geklärten Verantwortlichkeiten:
„Das psychoreaktiv erkrankte Kind braucht Psychotherapie,
weil es krank ist - und es braucht Pädagogik, weil es ein Kind ist.“
Heinz Stefan Herzka (Kinder- und Jugendpsychiater , Zürich)
Es ist nicht möglich, einen Fall eines/er fremdplatzierten
psychisch belasteten Heranwachsenden entweder nur aus einer
rein kinder- und jugendpsychiatrischen/-psychotherapeutischen
Perspektive oder aus einer rein pädagogischen Perspektive heraus zu
betrachten - es braucht immer beide! - Eine kleine Demonstration.
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Gliederung
› Die Ausgangslage: Risikofaktoren, psychische Belastung von Heimkindern
und deren Auswirkungen auf den Verlauf von stationären Hilfen.
› Wann ist ein Fall psychiatrisch und wann sozialpädagogisch? Kann man die
Seele eines Kindes teilen?
› Ist das Thema aktuell oder ein Dauerbrenner?
› Wie kann Kooperation gelingen? Welche Haltung braucht es?
› DBT und Traumapädagogik – Unterschiede und Gemeinsamkeiten
› Was brauchen die Kinder? Was brauchen die sozialpädagogischen
Mitarbeiter von der Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie?
› Fazit und Diskussion
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| 31
Kooperation und Interdisziplinarität
Hochaktuell oder „alter Wein in neuen Schläuchen“
Ein Buch zur „Erziehungskunst für Ärzte
und Pädagogen“ (1914)
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Heilen und Bilden (1914)
Ein Buch zur „Erziehungskunst für Ärzte und Pädagogen“
Alfred Adler und Carl Furtmüller sprechen in ihrem Untertitel von
„Erziehungskunst“ - ein wunderbarer Begriff, der uns abhanden
gekommen ist, wird im heutigen Allgemeinverständnis von pädagogischer
und milieutherapeutischer Arbeit nicht mehr benutzt. Heute wird im
Zusammenhang mit Fremderziehung von „aushalten“ oder „begleiten“
gesprochen.
Das Wort „Kunst“ bezeichnet im weitesten Sinne jede entwickelte Tätigkeit,
die auf Wissen, Übung, Wahrnehmung, Vorstellung und Intuition gegründet
ist (Heilkunst, Kunst der freien Rede). Im engeren Sinne werden damit
Ergebnisse gezielter menschlicher Tätigkeit benannt, die nicht eindeutig
durch Funktionen festgelegt sind. Kunst ist ein menschliches Kulturprodukt,
das Ergebnis eines kreativen Prozesses.
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Heilen und Bilden (1914) 100 Jahre alt und hoch aktuell
Ein Buch zur Erziehungskunst für Ärzte und Pädagogen
› Erziehungskunst: Spass und Freude daran, die Bedürfnisse des
Kindes interdisziplinär zu entdecken und kreativ zu fördern.
› Interdisziplinarität ein Buch für Ärzte und Pädagogen bzw.
Pädagogen und Ärzte.
› Teilhabe sicherstellen – sozialpsychiatrischer und
sozialpädagogischer Auftrag für eine gute schulische Integration.
› Sehr exakte Beschreibung von pädagogischen Problemen und den
Beziehungsbedürfnissen der Kinder.
› Adler und Furtmüller betonen die Bedeutung der Pädagogik zur
Prävention von psychischen Erkrankungen/Neurosen im Kindesund Erwachsenenalter.
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Gliederung
› Die Ausgangslage: Risikofaktoren, psychische Belastung von Heimkindern
und deren Auswirkungen auf den Verlauf von stationären Hilfen.
› Wann ist ein Fall psychiatrisch und wann sozialpädagogisch? Kann man die
Seele eines Kindes teilen?
› Ist das Thema aktuell oder ein Dauerbrenner?
› Wie kann Kooperation gelingen? Welche Haltung braucht es?
› DBT und Traumapädagogik – Unterschiede und Gemeinsamkeiten
› Was brauchen die Kinder? Was brauchen die sozialpädagogischen
Mitarbeiter von der Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie?
› Fazit und Diskussion
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Einleitung
Probleme bei der Kooperation und Vernetzung
„Kooperation: Die Kunst, den Partner mit einem Kaktus zu
streicheln .“
Carlo Franchi, ital. Autorennfahrer und Politiker
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Was macht Kooperation so schwierig?
› Unterschiedliche Professionen und Zugänge erschweren es,
eine gemeinsame Haltung zu generieren.
› Mangelnde Ressourcen auf beiden Seiten
› Die betroffenen Familiensysteme halten Kontakte oft nicht
aufrecht. Kommunikation verläuft oft in Triaden (Familie, JA
KJPP, Institutionen)
› Die komplexe Symptomatik der Heranwachsenden selbst
(schwere Bindungsstörungen, etc.) und der vergleichsweise
geringe Behandlungswunsch der Jugendlichen selbst.
Nur 9% der psychisch belasteten Heimjugendlichen wünschen
psychotherapeutische oder kinder- und jugendpsychiatrische
Unterstützung obwohl über 80% psychisch belastet sind und die
zuweisenden Sozialarbeiter eine Therapie wünschen (Mount et al. 2004)
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Was macht die Kooperation angeblich schwierig
Die liebe Schweigepflicht
Die Schweigepflicht ist sehr wichtig, ihre formale Einhaltung essentiell.
Sie stellt aber bei einer partizipative und transparenten Grundhaltung kein
Hindernis dar! Es gibt doch vielr „gute Gründe“ miteinander zu reden!.
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Umgang mit der Schweigepflicht
Eine Herausforderung für die Liaison?
› Wem möchte ich was, warum erzählen – was soll und wird zwischen
uns bleiben?
› In Anbetracht der enthemmten Bindungsmuster und den
Problemen der Patienten, die Intimität von Beziehung
einzuschätzen und zu gestalten – finde ich es wichtig, dass wir diese
Themen aktiv reingeben und eher überbetonen und mit dem
Patienten aktiv lösen.
› Ich habe es noch nie erlebt, dass ich etwas, was mir wichtig ist, nicht
erzählen durfte.
› Viele Heimjugendlichen haben entweder die Vorstellung, dass sich
niemand für sie interessiert und alle ständig über sie reden.
› Es scheint mir wichtig, sie für verschiedene Intimitätsgrade
von Beziehungen zu sensibilisieren.
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| 39
Enge Kooperation, weil….
Zusammenspiel von Therapie und Pädagogik
› Man verfolgt die gleichen Ziele und ist gemeinsam Stärker.
› Themen aus dem Alltag in der Therapie
› Informationen aus der Therapie in die Pädagogik
› Unterstützung des Transfers des in der Therapie gelernten
Vermittelten Verhaltens in den Alltag.
› Gemeinsame Interventionen und Verhandlungen
› Regelmässige gemeinsame Auswertung
› Mit Fachkräften sollte genau so intensiv gearbeitet werden,
wie mit Eltern.
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Pädagogische Haltungen nach Jesper Juul
Vier Werte, die Kinder brauchen gelten auch für
kooperationsbeziehungen
› Gleichwürdigkeit
› Authentizität
› Integrität
› Verantwortung
„Man muss nicht das Licht des anderen ausblasen, um
das eigene leuchten zu lassen.“
Aus Griechenland
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| 41
Ansatzpunkte der Therapie von Traumafolgestörungen
(Trauma-)Psychotherapie
Therapie der
Traumafolgestörungen im
Alltag
Therapie mit Einbezug
der traumatischen Erinnerung
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| 42
Ansatzpunkte der Therapie von Traumafolgestörungen
Traumapädagogik
(Trauma-)Psychotherapie
Therapie der
Traumafolgestörungen im
Alltag
Therapie mit Einbezug
der traumatischen Erinnerung
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| 43
Diagnostik und Beratung
Psychopharmakologische Unterstützung
Krisenintervention
Fall- und Teamberatung
Teamsupervision – Einzelcoaching für
Fachkräfte
KooperationsMöglichkeiten
der
Klienten
Intensität
der psychotherapeutischen
Behandlung
„Psychotherapeutische
Begleitung“
Psychotherapeutische
Gruppenangebote
Psychotherapie
Traumaspezifische
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| 11. Februar 2015
Psychotherapie
Möglicher/
notwendiger
Zeitaufwand
pro
Klient
| 44
Gemeinsame Falldefinition
Kinderund
Was muss das Kind lernen,
jugend
um seine Symptome
psychiatrischer
/psychoaufgeben zu können?
Unterstützung: Welche alternativen Beziehungserfahrungen therapeutischer
Alltag
Bereich
sollte es machen?
Milieutherapie
SozialPädagogischer
Bereich
Erlebnispädagogik
Elterngespräche
Förderung
Einzelkontakte
Resilienzstunden
Übersetzungsleistung: Symptome
in pädagogische Probleme - vice versa
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Unterstützung:
Beratung/
Psychotherapie
Medikation
Krisenintervention
| 45
Wie entstehen Therapieziele?
Beschwerden
Beschwerden
Beschwerden
Therapieziele
Beschwerden
Beschwerden
Beschwerden
›Therapieziele
Beschwerden
Beschwerden
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| 46
Beobachtbares Problemverhalten im Alltag
Defizitorientiert
Lösungsorientiert
Umformulierung mit XY: Welche Fertigkeiten und Kompetenzen müssen aufgebaut werd
Zentrale Frage: Was muss XY lernen um auf das Problemverhalten verzichten zu können?
Gemeinsame Zieldefinition: Ressourcenorientierte Beschreibung des erwartenten
Verhaltens – Realistische Zielvereinbarung
Psychotherapeutische
Interventionen zur
Zielerreichung
Elterliche /Sozialpädagogische
Interventionen zur
Zielerreichung
Ressourcenorientierte Evaluation der Zielerreichung und Verhaltensveränderung
| 47
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Verhaltensnahe – filmbare Ziele
Das Ziel muss filmbar sein, ich muss mir ein konkretes
Bild/Bildsequenz von meinem Zielverhalten vorstellen
können.
› Kognitiv (Was ist mein Ziel? Wie muss ich mir das
vorstellen? Was bedeutet das Zielverhalten für
mich?)
› Affektiv (Wie fühlt sich das erreichte Ziel an?
Welche Gefühle gehen mit dem Ziel einher?)
› Körper (Wie fühlt sich mein Körper an?)
› Motivational (Was bin ich bereit für das Ziel zu
investieren/ zu riskieren?)
› Verhalten (Was tue ich dann? Was habe ich gelernt,
um das Ziel zu erreichen?)
„Kaum verloren wir das Ziel
aus den Augen, verdoppelten
wir unsere Anstrengungen.“
Mark Twain
› Systemisch (Was machen die Anderen, wenn ich
mein Ziel erreicht habe, wie reagieren sie auf mich?)
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| 48
Sprache bei der Zielerreichung
› Verwenden Sie keine Verallgemeinerungen wie immer, nie, ständig benutze eine Sprache, die Veränderung impliziert.
› Mit den Zeiten arbeiten bisher ……. Zukünftig wollen Sie ………………?
› Beschreibe das Zielverhalten in Familien von Beginn an als Wunsch nicht
als Vorwurf - VW-Regel.
› Suche konkrete Beispiele, in denen Ansätze des Zielverhaltens bereits
gezeigt wurde und verwende diese als Ressource.
› Benennen Sie, was Sie an einer Zielerreichung warum freuen würde –
arbeiten Sie die positiven Aspekte für den Klienten und seine
Beziehungen heraus.
› Verwenden Sie so häufig wie möglich, das therapeutische Zauberwort
„noch nicht“.
› Verwenden Sie aktive Verben für das Verhalten im Zielzustand.
Beschreiben Sie das Zielverhalten möglichst verhaltensnah und konkret.
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| 49
Therapiebeginn und Zieldefinition
Der zentralste Punkt jeder Psychotherapie
„Das Wichtigste bei einer erfolgreichen
Therapie ist, dass man zu
Beginn ein lösbares Problem
definiert.“
Jay Haley (1923-2007)
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| 50
50
Realistische Erwartungen
Niemand kann zaubern
5%
50%
50%
Implizite und explizite Auftragsklärung – „filmbare“ Ziele
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| 51
Gliederung
› Die Ausgangslage: Risikofaktoren, psychische Belastung von Heimkindern
und deren Auswirkungen auf den Verlauf von stationären Hilfen.
› Wann ist ein Fall psychiatrisch und wann sozialpädagogisch? Kann man die
Seele eines Kindes teilen?
› Ist das Thema aktuell oder ein Dauerbrenner?
› Wie kann Kooperation gelingen? Welche Haltung braucht es?
› DBT und Traumapädagogik – Unterschiede und Gemeinsamkeiten
› Was brauchen die Kinder? Was brauchen die sozialpädagogischen
Mitarbeiter von der Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie?
› Fazit und Diskussion
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| 52
Einführung in die Traumapädagogik
„Man ist dort zu Hause, wo man verstanden wird.“
Indianisches Sprichwort
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| 53
Zwei Ebenen der Emotions- und
Beziehungsregulation
Aktuelle Gefühlsreaktionen
(nicht nur eigene)
werden heftiger und als
potentiell bedrohlich erlebt
Gegenwärtige Wirklichkeit
Wahrnehmung
Körperreaktion
Gedanken
Handlungsdrang
„Normale“ Beziehungen
Gefühle
Vergangenes traumatisches Erleben
Wahrnehmung
Körperreaktion
Gedanken
Gefühle
Handlungsdrang = Freeze/Fight/Flight
„Gefährliche“ Beziehungen
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„Glaubenssätze“
„Selbstbild“
| 54
Wirkungsweise der Milieutherapie
Gegenwärtige Wirklichkeit
Wahrnehmung
Körperreaktion
Gefühle
Gedanken
Handlungsdrang
´Traumapädagogisches Milieu / Therapie
Korrigierende Erfahrungen mit
Gefühlen und Beziehungen
im pädagogischen Alltag.
Schutz vor Retraumatisierung
und den damit verbunden
Gefühlen.
Wahrnehmung
Körperreaktion
Gefühle
Gedanken
Vergangenes traumatisches Erleben
Handlungsdrang
Förderliche Beziehungsgestaltung
Wahrnehmung
Körperreaktion
Gefühle
„Glaubenssätze“ und
Gedanken
„Selbstbild“
verändern sich nur durch
Handlungsdrang = Freeze
alternative Beziehungserfahrungen und gute Therapie.
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| 55
Grundidee zur Analyse von Problemverhalten
Vom Du zum Wir – Überspitzt das klassische Modell
Erziehungsmassnahmen zur
Veränderung
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| 56
Grundidee zur Analyse von Problemverhalten
Vom Du zum Wir – Überspitzt das klassische Modell
Kind muss sich verändern
Erziehungsmassnahmen zur
Veränderung
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| 57
Grundidee zur Analyse von Problemverhalten
Vom Du zum Wir
Interaktion
pädagogische
Begegnung
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| 58
Grundidee zur Analyse von Problemverhalten
Vom Du zum Wir
Die Beziehungsfähigkeit des Kindes soll sich
verbessern? Wie können wir gemeinsam unsere
Ziele erreichen und die Entwicklungsaufgaben
des Kindes erfüllen?
Interaktion
pädagogische
Begegnung
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Kinder- und jugendpsychiatrische Unterstützung
Andere Perspektive auf die Gestaltung von förderlichen
pädagogischer Interaktionen
› Wie beeinflusst eine psychische Erkrankung die Interaktionen zu den
pädagogischen Fachkräften?
› Welches bio-psycho-sozialen Bedingungen/ Lernerfahrungen könnten dazu
beigetragen haben, dass ein Klient solche Beziehungsangebote macht bzw.
dieses „problematisierte“ Verhalten zeigt.
› Was brauchen beide Parteien, dass die Interaktionen effektiver/weniger
belastend gestaltet werden können? Wie beeinflusst das Wissen um den
guten Grund des kindlichen Verhalten die pädagogische
Haltung/Intervention?
› Was brauchen wir (Kind/Jugendliche/r, Mitarbeiter und Institution) um
weiter gut zusammenarbeiten zu können?
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Neue Beziehungserfahrungen
führen zu Veränderung
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Dialektisch Behaviorale Therapie
Therapiebausteine
› Einzeltherapie zweimal Wöchentlich 50 min
› Telefonberatung/-bereitschaft
› Skills-Training in der Gruppe
› Supervision (am besten mit Video- oder
Tonträgeraufzeichnungen)
› Interdisziplinärer Austausch aller Beteiligten, Einbezug von
Medikation, Sozialarbeit
62
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Dialektisch Behaviorale Therapie
Grundideen der DBT
Hauptprobleme in der Therapie von Borderlinepatienten:
› Durch die Instabilität des Lebens und der Beziehungen
vieler („aller“) Borderlinepatienten ist es sehr schwer,
kontinuierlich Themen in der Therapie zu bearbeiten.
› Borderlinepatienten fühlen sich bei sehr direktiven auf
Veränderung bedachten Therapien oft unverstanden.
› Non-direktive Therapien sind oft wenig zielführend und
der Patient erlebt sich in seinem Leidensdruck und
Wunsch nach „rascher“ Veränderung als nicht ernst
genommen.
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Traumapädagogik und DBT
Die Unterschiede
› Unterschiedlichen
Wurzeln und Aufträge
› DBT ist Psychotherapie und Traumapädagogik ist Pädagogik!!!
› Die DBT ist ein manualisiertes Therapieverfahren –
Traumapädagogik lässt sich schwerer manualisieren.
› Die DBT gibt ein klaren Rahmen vor
› Die DBT baut auf eine bewusste Entscheidung zur
Therapie und eine Veränderungsmotivation auf.
› Die DBT hat eine klare Hierarchie der Therapieziele –
die für die Jugendhilfe etwas adaptiert werden sollten
(Schmid, 2008)
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Dialektisch Behaviorale EinzelTtherapie
Hierarchie der Therapieziele in der Jugendhilfe
1.
Gefahren für Leib und Leben – Suizidales Verhalten
2.
Verhalten, dass den Verbleib in der stationären Wohngruppe
gefährdet.
3.
Verhalten, dass die Zusammenarbeit in der Therapie gefährdet
4.
Verfahren, dass die Lebensqualität reduziert und die weitere
Entwicklung gefährdet ( Drogenmissbrauch, pathologisches
Sexualverhalten, etc..)
5.
Fertigkeitentraining
6.
Bearbeitung dysfunktionellen Schemata - Selbstbild
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Traumapädagogik und DBT
Die Gemeinsamkeiten
› Ähnliche ätiologische Modelle – emotionale Invalidierung /
sequentielle Traumatisierung .
› Quasi identische Ansatzpunkte für pädagogische und
therapeutische Interventionen.
› Focus auf Stabilisierung
› Betonung der Haltung – Verhältnis zu Regeln
› Die Idee, dass die Fertigkeiten auch für die Bezugspersonen
relevant sind.
› Betonung der persönlichen Grenzen der Fachkräfte.
Strukturelle Einbindung von Supervision und Intervision.
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Das Gemeinsame
Ähnliche ätiologische Modelle
Invalidierendes bzw.
traumatisierendes Umfeld
Traumapädagogisches Milieu/
validierende Beziehungen
› Unberechenbarkeit
› Transparenz /Berechenbarkeit
› Einsamkeit
› Beziehungsangebote/ Anwaltschaft
› Nicht gesehen/gehört werden › Beachtet werden/wichtig sein
› Geringschätzung
› Wertschätzung (Besonderheit)
› Kritik und Entmutigung
› Lob und Ermutigung
› Bedürfnisse missachtet
› Bedürfnisorientierung
› Ausgeliefert sein – andere
› Mitbestimmen können Bestimmen absolut über mich Partizipation
› Leid
› Freude
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Folge: Emotionsphobie Spannungsreduktion
„Emotionsphobie“
Selbstverletzung
Parasuizid
Weglaufen
Aggression
Dissoziation
Konsum
Stimulus
Emotion
negiert
Reaktion
inadäquat
Spannungsanstieg
Das Dilemma ist, dass diese Patienten entweder zu viel oder zu wenig von
ihren Gefühlen wahrnehmen! (van der Hart)
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| 68
Die Gemeinsamkeiten
Quasi identische Ansatzpunkte für Interventionen
DBT-Fertigkeitentraining Traumapädagogische
Förderung
› Psychoeduaktion
› Konzept der Selbstbemächtigung
› Achtsamkeitstraining
› Verbesserung der Sinnes- und
Körperwahrnehmung
› Training der Emotionstregulation
› Verbesserung der Fertigkeiten der
Emotionsregulation
› Training der Stresstoleranz
› Selbstfürsorge- Selbstwirksamkeit
› Training der Sozialen Fertigkeiten
› Aufbau von positivem Selbstbild
› Erarbeitung von dynamischen
Resilienzfaktoren.
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Emotionsregulation
Ansatzpunkte
Emotionen möglichst früh wahrnehmen um sein Verhalten
frühzeitig daran ausrichten zu können.
Wie kann man Emotionen gegebenenfalls abschwächen?
› Akzeptieren, dass ich dieses Gefühl habe .
› Entgegengesetzt handeln.
› Entgegengesetzt denken.
› Entgegengesetzte Körperhaltung einnehmen.
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Arbeit mit Emotionen: Ausgangsniveau
Anspannung
Individueller Ausflippbereich
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t
Emotionen in der Psychotherapie
Psychotherapeutischer Umgang mit Grundemotionen
› Angst: Angstbewältigungstraining, Anspannungsniveau
› Scham: In der psychotherapeutischen Beziehung bearbeiten –
zentrales oft unterschätztes Thema
› Ekel: Konfrontation: Habituation und kognitive Umstrukturierung
Bewältigungserfahrungen.
› Schuld: Kognitiv emotionale Umstrukturierung – Visualisierung
(z.B. Knetkugeln, Tortendiagramme).
› Wut: Konjunktiv Therapie, Ärgerbewältigung/-ausdruck.
› Trauer: Beistand leisten, aktivieren, Rituale – verdeckte und negierte
Wut beachten.
› Freude: Nicht vergessen und in der Therapie leben!
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Umgang mit Emotionen in der verhaltenstherapeutisch
orientierten Beratung, Psychotherapie und Supervision
real der Situation
weitgehend angemessenen
Auslösendes
Ereignis
Emotionale
Validierung
Emotion
real der Situation
„angemessenen“
Jede emotionale Reaktion
ist, wie sie ist
und prinzipiell richtig!
Emotion
Emotion für das
auslösende Ergebnis
inadäquat stark
Verhaltensanalyse
Soziales
Problemlösen
- Rollenspiel
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Exposition, Emotion
abschwächen,
Bewältigungserfahrung
und Neubewertung
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Förderung der Emotionsregulation
Ansatzpunkte Traumapädagogik
› Sensibilisierung für das Erkennen von eigenen Emotionen
(Psychoedukation, Validierung, Protokolle)
› Unterstützung beim Erkennen der Gefühle von
Interaktionspartnern (Reflektion und Psychoedukation)
› Förderung des Selbstverstehens
› Emotional nachvalidierendes Umfeld
› Vulnerabilität für negative Emotionen reduzieren
› Förderung des adäquaten und sozial akzeptierten
Emotionsausdrucks.
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Emotionale Verwundbarkeit reduzieren
› Ritualisierte Alltagsabläufe – Ruhephasen im Alltag
› Rückzugsräume – beruhigendes Umwelt – Farben/Pflanzen
› Ausreichend Schlaf
› Viel Bewegung
› Gesunde Ernährung
› Ausreichend trinken (Dehydration verstärkt Dissoziation)
› Keine Drogen (THC)
› Behandlung von körperlichen Erkrankungen
› Soziale Alltagsprobleme ansprechen und abschliessen
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Das Gemeinsame
Focus auf Stabilisierung
“If your house is burning
you don’t ask who was
the architect.”
Marsha M. Linehan
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Das Gemeinsame
Ähnliche Haltung
› Mit traumatisierten Kindern eskalieren viele
Situationen, bei denen die Einhaltung von
Regeln eingefordert wird.
› Starre Gruppenregeln überfordern besonders
belastete Kinder häufig.
› Die meisten Regelübertretungen und die
damit einhergehende Eskalation können als
Kontrollverlust erklärt werden.
› Je rigider die Anwendung von Regeln desto
unsicherer sind in der Regel die Fachkräfte.
› Regeln werde daher individuell ausgehandelt
und begründet (Selbstwirksamkeit; Regeln
sichern gute Beziehungen).
› Regeln sollen personifiziert und internalisiert
werden (familienähnliche Struktur).
http://www.phpresource.de/forum/atta
chments/out-order/2455d1181334360na-toll-na-toll.jpg
› Regeln sind dazu da, Ausnahmen zu
begründen!
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Das Gemeinsame
Grundhaltung
Verhaltensorientierte Interventionen vs. therapeutisches Containment
Drang zur
Veränderung
Akzeptanz &
Validierung
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Das Gemeinsame
Achtsam auf eigene Grenzen: Narzissmusfalle
Mitarbeiter zieht sich zurück
oder reagiert über.
Auftreten der Symptomatik,
Entwertung des Mitarbeiters.
Narzissmusfalle
Jugendlicher macht
„besonderes“
Beziehungsangebot.
Mitarbeiter fühlt sich unwohl,
überfordert, emotional stark
involviert.
Jugendliche/r „testet“ Beziehung
aus, Reinszenierung von Abbrüchen,
Beziehungserfahrungen.
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Jugendliche/r fordert
Beziehung immer
stärker und intensiver
ein.
Hält diese intensive
Beziehungen kaum aus.
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Das Gemeinsame: Achtsam auf pers. Grenzen
Mittlerer Abstand in der Beziehungsgestaltung
„Der Verstand kann uns sagen, was wir unterlassen sollen.
Aber das Herz kann uns sagen, was wir tun müssen.“
Joseph Joubert
Emotionales
Engagement
Reflektierende/
professionelle
Distanz
Dammann 2006, Schmid 2007
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Dialektische Grundhaltung
Anwendung auf Kooperationsprobleme
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Antizipation von Problemen in der Kooperation
„ Ärger, den man nicht gehabt hat, hat man nicht gehabt.“
Eckhart von Hirschhausen
› Definition der stationären
Behandlungsbedürftigkeit
› Antizipation von Krisen –
gemeinsamer Krisenplan
› Niederschwellig
› Rechtzeitig
› Personelle Kontinuität
› Gleichwürdigkeit
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Ausgestaltung der Heimerziehung
Balance zwischen «Reparaturbetrieb» und Lebensort
Lebensort
Normalisierung
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Behandlungsort
Spezifische Förderung
Besserung
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Balance: Zeit für qualifizierte Diagnostik
„Ein Experte ist jemand der hinterher genau erklären kann
warum seine Prognose nicht gestimmt hat“
Sir Winston Churchill
Zeit für eine gute Diagnostik
und qualifizierte
Platzierungsentscheidung
Leidensdruck und
aktiviertes
Bindungssystem
verursachen Zeitdruck
„Sicherer Ort“ für
Platzierungsentscheidung
als Übergang definieren
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Balance: Kontinuitätsplanung ohne Rigidität
„Leben ist das was passiert, während Du eifrig dabei bist
andere Pläne zu machen“
John Lennon
Langfristige auf
Kontinuität der Betreuung
ausgerichtete
Hilfeplanung
Reagieren auf
veränderte
Lebensbedingungen und
Bedürfnisse der Familie
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| 85
Balance zwischen den Bedürfnisse der Gruppe
und der einzelnen Bewohner
„Der reißende Fluss wird gewalttätig genannt. Warum nicht das Flussbett,
welches ihn einengt?“
Bertolt Brecht
Optimale Ausgestaltung
der Hilfe für das einzelne
Kind und seine psychische
Belastungen
Individualisierung
Optimale Ausgestaltung der
Hilfe für alle Kinder einer
Wohngruppe
Orientierung an
Bedürfnissen der Gruppe
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Individualisierung
Gleiche Ausgangslage für alle?
Im Sinne einer gerechten
Auslese lautet die
Prüfungsaufgabe für alle
gleich: „Klettern Sie auf einen
Baum!“
Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 11. Februar 2015
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Balance: Zum richtigen Zeitpunkt aufgeben oder
gemeinsam durchhalten
„Es gibt mehr Leute, die kapitulieren, als solche die scheitern.“
Henry Ford
Einen schwierigen Verlauf
beenden, um neue
Chancen an einem anderen
Ort zu eröffnen.
(„Spezialeinrichtung“)
Krisen gemeinsam
durchstehen – neue
Beziehungserfahrungen
ermöglichen
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Das Gemeinsame
Grundidee Eltern und Fachkräfte
brauchen dieselben Fertigkeiten
› Eltern und Fachkräfte benötigen dieselben Fertigkeiten und
Resilienzfaktoren wie ihre Kinder/Klienten:
Achtsamkeit/Sinneswahrnehmung
Emotionsregulation
Soziale Fertigkeiten
Stresstoleranz / Kontrolle von Kampf und
Fluchtimpulsen
 Soziales Problemlösen




› Prinzip der emotionalen Validierung
› Neudefinition von Beziehungen (Entwicklung)
Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 20. Juli 2013
| 89
Das Gemeinsame
Supervision, Intervision und Unterstützung
› Es gilt als Selbstverständlich, dass die Arbeit mit derart belasteten
Patienten und die empathische Beziehungsgestaltung zu Ihnen die
Fachkräfte sehr herausfordert und Sie dabei Unterstützung benötigen.
› Supervision und gemeinsame Fallbesprechungen sind fest in den
Konzepten implementiert.
› Psychohygiene und Resilienzfaktoren der Fachkräfte werden gestärkt und
dafür werden Strukturen geschaffen.
› Selbstreflektion und Supervision ist wichtiges Qualitätsmerkmal und
Zeichen von Professionalität.
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Institution
Fallreflektion
Leitung
„Versorger„
„Fachdienst“
Fallreflektion
„Gruppenpädagogen“
Kind
Externe Hilfen: Kinder- und jugendpsychiatrische Liaison, Supervision
Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 11. Februar 2015
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Drei Ebenen der Unterstützung
› Administrative Ebene (eher Fachdienst)
› Abläufe
› Fachliche Weisungen
› Rechtliche Rahmenbedingungen
› Edukative Ebene
› Vermittlung von Wissen, Techniken
› Fallverstehen
› Supportive Ebene
› Emotionale Unterstützung/Entlastung
› Verständnis
Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 11. Februar 2015
| 92
Gliederung
› Die Ausgangslage: Risikofaktoren, psychische Belastung von Heimkindern
und deren Auswirkungen auf den Verlauf von stationären Hilfen.
› Wann ist ein Fall psychiatrisch und wann sozialpädagogisch? Kann man die
Seele eines Kindes teilen?
› Ist das Thema aktuell oder ein Dauerbrenner?
› Wie kann Kooperation gelingen? Welche Haltung braucht es?
› DBT und Traumapädagogik – Unterschiede und Gemeinsamkeiten
› Was brauchen die Kinder? Was brauchen die sozialpädagogischen
Mitarbeiter von der Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie?
› Fazit und Diskussion
Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 11. Februar 2015
| 93
Fazit
› Traumatische Erfahrungen und Psychische Erkrankungen sind in der
stationären Jugendhilfe die Regel, nicht die Ausnahme.
› Die hohe psychische Belastung von fremdplatzierten Kindern rechtfertigt
eine kinder- und jugendpsychiatrische Abklärung (Screening) bei jedem
neu aufgenommenen Klienten.
› Pädagogische Fachkräfte leisten unglaublich viel in der Betreuung dieser
schwer belasteten Kinder, Jugendlichen und jungen Erwachsenen –
Heimerziehung ist sehr erfolgreich und kosteneffektiv.
› Psychisch belastete Kinder die nicht bei ihren Eltern aufwachsen
können brauchen Therapie und eine (trauma-)sensible pädagogische
Begleitung.
› Für die Zusammenarbeit zwischen Psychotherapie und Sozialpädagogik
sollten institutionelle Strukturen auf den verschiedenen
funktionsträgerebenen geschaffen werden.
Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 11. Februar 2015
| 94
Fazit
› Viele Heranwachsende leiden unter komplexen, schwer zu behandelnden
Störungsbildern. Ihre belastenden Beziehungserfahrung erschweren die
pädagogische und psychotherapeutische Arbeit – höheres Abbruchrisiko.
› Eine Kombination von DBT und Traumapädaogik adressiert ähnliche Ziele
mit vergleichbaren Haltungen, weshalb sich das gut kombinieren lässt.
› Zentral ist die Förderungen des Verständnisses dafür, wie die psychische
Belastung und Bindungsvorerfahrungen die pädagogische Beziehungen
beeinflussen.
› Die Selbstwirksamkeit der sozialpädagogischen Fachkräfte ist der
Schlüssel zu erfolgreicher Heimerziehung – das ist im Wesentlichen eine
Haltungsfrage.
Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 11. Februar 2015
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Auf die Haltung kommt es an!
„Haltung ist eine kleine Sache,
die einen grossen Unterschied
macht.“
Sir Winston Churchill
Slides unter www.EQUALS:CH
http://de.wikipedia.org/w/index.php?title=Datei:C
hurchill_V_sign_HU_55521.jpg&filetimestamp=2
0080414235020
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| 96
Kontakt und Literatur
Marc Schmid
Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik
Schanzenstrasse 13, CH-4056 Basel
+41 61 265 89 74
[email protected], www.upkbs.ch
www.equals.ch www.IPKJ.ch
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Haltungselemente
Ebene des Kindes in der Pädagogik
Kooperationspartner
Gleichwürdigkeit
Wertschätzung der Bedürfnisse des Kindes als
Gleichwertig mit denen der Erwachsenen
Gleiche Wertschätzung der Profession,
Arbeitsleistung der beteiligten
Kooperationspartner.
Authentizität
Man reagiert dem Kind gegenüber authentisch
und kommuniziert seine Grenzen, Motive und
Emotionen transparent.
Man reagiert dem Kooperationspartner
gegenüber authentisch und kommuniziert seine
Grenzen, Motive und Emotionen transparent.
Integrität
Die Eltern /Pädagogen achten auf ihre eigene
Integrität und achten die Integrität ihrer
Kinder. Grenzen, Kompetenzen und
Autonomiebedürfnisse der Kinder werden
gewahrt.
Jeder Kooperationspartner und Disziplin achtet
auf ihre eigene Integrität und beachtet die der
anderen. Die Grenzen aber auch die ureigensten
Kompetenzen der eigenen Profession werden
gewahrt und bewusst eingebracht.
Verantwortung
Die Eltern/Pädagogen übernehmen ihre
Verantwortung übertragen dem Kind aber auch
die seinem Entwicklungstand entsprechende
Eigen- Verantwortung und unterstützen die
Kinder ihre Verantwortung adäquat zu
übernehmen.
Es wird besonders beim Kind auf seine Stärken
geachtet, die Dinge die gut funktionieren werden
verstärkt und intensiv reflektiert.
Die Kooperationspartner übernehmen
Verantwortung für ihre Belange und übertragen
und lassen die Verantwortung bei anderen
Kooperationspartner
Ressourcenorientieru
ng
Freude
Es wird gemeinsam gelacht und Aktivitäten die
Freude machen werden gemeinsam untermauert
Es wird besonders auf Stärken des
Kooperationspartners geachtet und die Dinge die
gut funktionieren werden verstärkt und
nochmals reflektiert.
Freude in der Kooperation leben, sich auch
ausserhalb der Fallarbeit für einander
interessieren.
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Haltungselemente
Ebene des Kindes
Kooperationspartner
Unbedingte
Wertschätzung
Wertschätzung der Überlebensleistung und der
Besonderheit des Kindes.
Wertschätzung der Profession, Arbeitsleistung .
"Guter Grund"
Hinter jedem Problemverhalten und
Widerstand des Kindes steckt ein "guter
Grund".
Hinter Fehlverhalten oder Widerstand eines
Kooperationspartners steckt "ein guter Grund".
Individualisierung
Jedes Kind benötigte eine andere Förderung
und es darf nicht über- und unterfordert
werden. Auf die Bedürfnisse der Kinder wird
individuell eingegangen.
Jeder Kooperationspartner und Disziplin. Hat
spezifische Stärken die Sie in den Hilfeprozess
einbringen kann.
Achtsamkeit
Achtsamkeit auf Spannungszustände, Anzeichen Achtsamkeit auf Verhaltensweisen, die sich
von Über- und Unterforderung.
negativ auf die Kooperation und die Beziehung
der Partner auswirken könnten.
Transparenz
Das Kind wird über alle für das Kind relevanten
Abläufe informiert und die Motive der
Erwachsenen werden offen gelegt und
gegebenenfalls erklärt
Ich informiere die Kooperationspartner
Transparent und zeitnah über die Abläufe,
Geschehnisse (d.h. auch die Probleme) und die
Motive werden offen gelegt und erklärt
Partizipation
Wichtige Entscheidungen und Regelungen
werden gemeinsam ausgehandelt. Das Kind
darf, wo immer möglich, (mit)entscheiden.
Wichtige Entscheidungen und Regelungen
werden gemeinsam ausgehandelt.
Kooperationspartner können, wo immer
möglich, (mit)entscheiden.
Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 11. Februar 2015
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Dialektisch Behaviorale Therapie
Therapeutische Grundannahmen
› Borderline Patienten:
› Versuchen, das Beste aus ihrer gegenwärtig verheerenden
Situation zu machen.
› Wollen sich verbessern
› Müssen sich stärker anstrengen, härter arbeiten und stärker
motiviert sein, um sich zu verändern – dies ist ungerecht
› Haben ihre Probleme in der Regel nicht alle selbst verursacht,
müssen sie aber selbst lösen
› Müssen neues Verhalten im relevanten Kontext erlernen
› Können in der DBT nicht versagen
› Das Leben suizidaler Borderline-Patienten ist so, wie
es gegenwärtig gelebt wird, in der Regel unerträglich
› Therapeuten, die mit Borderline-Patienten arbeiten,
brauchen Unterstützung.
100
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11. Februar 2015
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