Herzchirurgie: Sterberaten, Komplikationen und Qualitätskontrolle
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Herzchirurgie Sterberaten +Komplikationen oder Warum im Gesundheitswesen keine Qualitätskontrolle existiert Paul R. Vogt HerzGefässZentrum Klinik Im Park, Zürich …was Sie nicht wissen möchten, aber was Sie von allen Seiten erfahren….. • Zentrum • • • • Heute ist „jeder“ ein Zentrum besser: Kompetenz-Zentrum... Experte Heute ist „jeder“ ein Experte Operations-Volumen: der „high-Volume“ Chirurg im „high-Volume“ Zentrum Weiterbildung: Weiterbildungs-Credit? Medien: Kommt mein Chirurg in der Zeitung und im Fernsehen? …was Sie wissen möchten, wenn Sie sich einer Herzoperation unterziehen müssen… • • • • • • Muss ich wirklich? Kann ich daran sterben? Bin ich nachher geschädigt? Kriege ich eine Infektion? Neurologische Komplikation? Ist nach 1x gut? Indikation Todesrisiko Invalidität Spitalkeim Schlaganfall Reoperation …Qualitätskontrolle, Qualitätskontrolle, Qualitätskontrolle, Qualitätskontrolle… • • • • • • Gibt es das in der Medizin? Nein Kann jeder machen, was er will? Ja Sind die öffentlichen Daten ehrlich? Nein Wird gelogen? Massiv Warum wird gelogen: Geld, Ruhm, Macht Kann die Politik etwas tun? Nein …Qualitätskontrolle, oder was wir nicht alles tun… • Freiwillige Register, z.B. STS Database • Studien, meist Industrie gesponsert • Umfragen: war das Essen gut? • Zahlen zu Sterberaten: BAG • Jahresberichte, Website, Hochglanz-Prospekte, H+, „Critical Incident Reporting“ • Mediale Auseinandersetzungen …Medizin und Flug-Industrie… • Jeder Unfall wird untersucht • Critical Incident Reporting System • Near Misses • Aviatik-Spezialisten und Risikomanager der Flug-Industrie: Vorträge bei Medizinern !!!! Die Bypass-Chirurgie ist eine sichere Sache !! Wirklich ?? Wie gut ist wer? USA: nationale Uebersicht • Operative Sterberate der BypassChirurgie: ~2% • Jeden Tag sterben in den USA 13 Patienten an einer Bypass-Operation Flüge • 30‘000 Flüge/Tag • 81% Auslastung • 2`900`000 Passagiere Der mündige Patient • Frage: Gibt es so etwas? Oder: wenn ich selbst ein neues Hüftgelenk bräuchte… Warum ist das so? • Häufigste Antwort: Eine adäquate Qualitätskontrolle in der Medizin ist nicht möglich. Dabei….. • Eine adäquate Qualitätskontrolle ist gerade in der Herz- und Gefässchirurgie derart einfach strukturiert, dass auch ein NichtMediziner die Unterschiede sehen kann… Annahme….. • Die Indikation zur Operation ist gegeben, weil der natürliche Verlauf der Krankheit ohne Operation ein bedeutend höheres Risiko hat, als der operative Eingriff. 74jh., sonst gesunde Frau: Aortenklappen-Ersatz 74jh., sonst gesunde Frau: Aortenklappen-Ersatz 74jh., sonst gesunde Frau: Aortenklappen-Ersatz+ Ersatz der aufsteigenden Hauptschlagader 74jh., sonst gesunde Frau: Aortenklappen-Ersatz+ Ersatz der aufsteigenden Hauptschlagader 74jh., sonst gesunde Frau: Aortenklappen-Ersatz+ Ersatz der aufsteigenden Hauptschlagader: 2. Herz-Operation Durchschnittliches Risiko • 100 Patienten mit Risiko 5.46% • 100 Patientin mit Risiko 15.56% • 100 Patienten mit Risiko 33.44% = durchschnittliches Operations-Risiko aller Patienten 18% = 18 / 100 Patienten werden nicht überleben …Predicted vs. Observed… • 300 Patienten mit einem durchschnittlichen „predicted“ Risiko von 18% • 18/100 werden versterben = 54 versterben • Wenn alle operiert sind, wissen wir die wahren Resultate = „observed“ • 3 Möglichkeiten: besser, gleich, schlechter Überlebens-Kurve Überlebens-Kurve Klinik Im Park: alle Eingriffe 08/2006 bis 10/2009 Vergleich „predicted“ zu „observed“ • „Predicted“ Sterberate: 8.08% • „Observed“ Sterberate: 0.49% Aortenklappen-Ersatz 08/2006 bis 10/2009 Predicted Mortality: 9.4% Observed Mortality: 1.8% Aortenklappen-Ersatz mit einem EuroSore >20% seit 08/2006 bis 10/2009 Predicted Mortality: 36% Observed Mortality: 8% Stroke Rate: 0% Mortalität: alle Eingriffe / Jahr mit identischer Risikoverteilung 3.2% 1.7% alle 2007 1.3% 2008 0.6% 2009 CUSUM: alle Eingriffe / Jahr mit identischer Risikoverteilung Isolierte Aortenklappen-Chirurgie • Sterberate bei EuroScore <20% – „Observed“ Sterberate: – Hirnschlag Rate: <1% 0% • Hoch-Risiko AKE mit EuroScore >20% – „Predicted“ Sterberate: 36% – „Observed Sterbrate“: 8% – Hirnschlag Rate: 0% Isolierte Bypasschirurgie • Elektive Koronarchirurgie: – „Predicted“ Sterberate: 4.80% – „Observed Mortality“: 0.3% – Alle nicht-kardial bedingt • Akutes Koronarsyndrom: – „Predicted“ Sterberate bei EuroScore >10: – „Observed“ Sterberate: – „Predicted“ Sterberate bei Euro Score >20: – „Observed“ Sterberate: 26% 3.8% 37% 2.7% Ergebnisse • Chirurgie mit tiefem und mittlerem Risiko mit „geringer“ Sterberate <1.0% oder <0.2% • Fortschritte in der Hoch-Risiko-Chirurgie: beobachtete Sterberate bis zu 1/16 der im EuroScore „predicted“ Sterberate Komplikationen • Permanente Neurologie: 0.5% • Perioperativer Myokardinfarkt: 0.3% • Sternumrevision + Pektoralislappen: 1.5% seit September 2009: 0% Wundprobleme Infektionen 300 Herzoperationen 10% Wundinfektionen = 30 Patienten Reoperation + 3x VAC-Wechsel + Wundverschluss = 150 Operationen Infektionen 2009: ein Jahr mit 10% Infektionen 450 Herzoperationen bei 300 Patienten 2010: ein Jahr ohne Infektionen 300 Herzoperationen bei 300 Patienten Resultate und Reaktionen Im Jahr 2010 werden 150 Operationen weniger durchgeführt als in 2009 Klinik-Leitung: warum? Medien: Rückgang der Patientenzahlen in der Klinik X!! Resultate und Reaktionen Im Jahr 2010 werden 150 Operationen mehr durchgeführt als in 2009 Klinik-Leitung: toll, gratuliere! Medien: • Klinik X besser ausgelastet !! • Klinik X hat in 2010 mehr Patienten behandelt als in 2009 !! Fazit • Resultate sind objektiv erfassbar und vergleichbar • Sie können alles und alle vergleichen • Sterberate • Invalidität, Infekt, Reoperation • EuroScore „observed“ vs. „predicted“ • Überlebens-Kurve • Unabhängige Datenbank und unabhängige Kontrollen …keine neue Erfindung… • Die NSQIP – Story („national surgical Quality Improvement Program“) • Leapfrog Initiative • Veterans Administration Hospital • Herz-, Gefäss- und allg. Chirurgie • Senkung der Mortalität und Morbidität …was Sie nicht wissen möchten, aber was Sie von allen Seiten erfahren….. • Zentrum • • • • Heute ist „jeder“ ein Zentrum besser: Kompetenz-Zentrum... Experte Heute ist „jeder“ ein Experte Operations-Volumen: der „high-Volume“ Chirurg im „high-Volume“ Zentrum Weiterbildung: Weiterbildungs-Credit? Medien: Kommt mein Chirurg in der Zeitung und im Fernsehen? Wie kommen wir zu Qualität? • Die Politik kann es nicht alleine • Die Ökonomie kann es nicht alleine • Die Fallpauschalen kosten nur und bringen gar nichts • Wasser predigen und Wein trinken Oder: eine neue Herzchirurgie in St. Gallen Wie kommen wir zu Qualität? • Ohne eine adäquate, unangemeldete und sanktionierende Kontrolle gibt es keine Reform des Gesundheitswesens • Die Mediziner müssen ihren Teil dazu leisten • Alle Spezialfächer, welche keine Risiko-adjustierte Zahlen präsentieren können, haben ihre Hausaufgaben nicht gemacht. Wie kommen wir zu Qualität? • Die teuren, invasiv tätigen Disziplinen müssen kontrolliert werden, nicht die Hausärzte, welche chronische Kopf- und Rückenschmerzen behandeln. • BAG, Parlamentarier, Bundesrat Was können Sie tun – was nicht? • Zweit-Meinung holen • Mundpropaganda • Internet → Sie können sich zu 90% versichern Und was ist mit den letzten 10%? Die letzten 10% sind Vertrauen: „mit dem wird es klappen…!“ Besten Dank
