Gesundheits- und Krankheitsmodelle

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1
Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten
schwert, die korrekte Diagnose zu stellen. Psychische
Störungen wie Depression und Angststörung werden deshalb in der Primärversorgung nur in der
Hälfte der Fälle erkannt. Die oben erwähnten Kompetenznetze versuchen, diese Defizite auszugleichen.
Eines ihrer Ziele ist es, Wissen und Kompetenz
bei den Ärzten in der Primärversorgung zu verbessern, damit psychische Störungen in höherem
Maße erkannt und angemessen behandelt werden
(7 Kap. 3.2.1).
i Vertiefen
Flick U (Hrsg) (1998) Wann fühlen wir uns gesund? Subjektive
Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit. Juventa,
Weinheim (Sammelband mit interessanten Beiträgen zum
Gesundheitserleben aus Sicht der Patienten)
Myrtek M (1998) Gesunde Kranke – kranke Gesunde. Psychophysiologie des Krankheitsverhaltens. Bern, Huber (Einführung in die Konzepte Krankheitsverhalten, Somatisierung, Interozeption)
Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P (1991) Clinical
epidemiology. A basic science for clinical medicine.
2. Aufl. Boston, Little, Brown & Co. (grundlegendes Buch
über die Prinzipien wissenschaftlich fundierten ärztlichen
Handelns)
1.2
Gesundheits- und
Krankheitsmodelle
> > Einleitung
Im folgenden Kapitel werden unterschiedliche theoretische Modelle von Gesundheit und Krankheit vorgestellt: Verhaltensmodelle, biopsychologische Modelle,
psychodynamische Modelle, sozialpsychologische Modelle und soziologische Modelle. Diese Einteilung reflektiert die bis in die jüngste Vergangenheit und zum
Teil auch heute noch vorherrschende Zersplitterung der
Wissenschaft. Sie ist aber nur noch aus didaktischen
Gründen zu rechtfertigen. Gesundheit und Krankheit
sind so komplexe Phänomene, dass es nicht angemessen ist, sie nur unter dem Blickwinkel eines einzelnen
Modells zu betrachten. Die Ergebnisse der verschiedenen Perspektiven werden heutzutage in zunehmendem
Maße miteinander verknüpft. In Studien, die sich auf
dem aktuellen Stand der Wissenschaft befinden, werden biologische und psychologische Einflüsse gleich-
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zeitig analysiert. Dies geschieht z.B. in verhaltensgenetischen Untersuchungen, in denen sowohl die Gene wie
auch elterliches Verhalten erfasst werden, um das Zusammenwirken von Anlage und Umwelt bei der Persönlichkeitsentwicklung aufzuklären.
1.2.1
Verhaltensmodelle
Das menschliche Verhalten spielt eine wichtige Rolle bei der Entstehung und Bewältigung von Krankheiten. Diejenigen Verhaltensweisen, die sich auf die
menschliche Gesundheit auswirken, werden Gesundheitsverhalten genannt. Ein Beispiel für ein
günstiges Gesundheitsverhalten ist körperliche Aktivität. Sie schützt vor der Entstehung von Herzerkrankungen und Krebs. Beispiele für ungünstiges,
riskantes Gesundheitsverhalten sind Bewegungsmangel, ungesunde Ernährung und Zigarettenrauchen. Diese Verhaltensweisen sind Risikofaktoren
für die Entstehung von Herzkrankheiten und Krebs.
Das Verhalten eines Menschen, der schon an einer
Krankheit leidet, wird als Krankheitsverhalten bezeichnet. Ein Beispiel für ein günstiges Krankheitsverhalten ist die Mitarbeit bei der medizinischen
Therapie, z.B. regelmäßige Medikamenteneinnahme
(Compliance, 7 Kap. 2.1.3). Hier bestehen allerdings
große Defizite: Nur ca. 50% der Patienten befolgen
die ärztlichen Ratschläge. Aus den Verhaltensmodellen, die im Folgenden vorgestellt werden, lassen sich
Strategien ableiten, wie man das Gesundheits- und
Krankheitsverhalten in eine günstige Richtung lenken kann.
Lerntheoretische und kognitionstheoretische Grundlagen
Verhaltensmodelle basieren auf der Lerntheorie.
Zunächst dominierte hier der Behaviorismus, der
nur beobachtbares Verhalten als Gegenstand der
Psychologie akzeptierte und die Betrachtung von
inneren Prozessen (Introspektion) als unwissenschaftlich ablehnte. Die menschliche Psyche wurde
als »black box« betrachtet, in die man nicht hineinsehen kann. Verhalten wurde allein durch Umweltbedingungen zu erklären versucht. Während diese
radikale Perspektive damals einen Fortschritt gegenüber einer rein spekulativen Psychologie darstellte und viele (tier-)experimentelle Untersuchun-
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1.2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle
gen anregte, schoss sie doch über das Ziel hinaus
und schränkte die Erkenntnismöglichkeiten der
Psychologie unnötig ein. In der zweiten Hälfte des
20. Jahrhunderts hat deshalb die sog. »kognitive
Wende« stattgefunden. Kognitionen, d.h. Gedanken, Bewertungen, Erwartungen, Ziele etc., werden
heute als wichtige verhaltenssteuernde Faktoren
angesehen. Die Lerntheorie hat gerade den weiteren Schritt vollzogen, auch unbewusste Lernprozesse anzuerkennen, so dass möglicherweise in
nicht allzu ferner Zukunft lerntheoretische und
psychodynamische Modelle miteinander kombiniert werden.
In diesem Abschnitt werden die Lerntheorien
kurz im Überblick dargestellt (7 Kap. 1.4.2).
Merke
Die Lerntheorien werden unterschieden in
5 respondentes Modell (klassische Konditionierung),
5 operantes Modell (operante Konditionierung),
5 kognitives Modell (Lernen durch Eigensteuerung, Lernen durch Einsicht).
Respondentes Modell
Das respondente Modell betrifft Verhalten, das
durch einen Reiz ausgelöst wird. Daher der Name:
Das Verhalten stellt die Antwort (response) auf
diesen Reiz dar. Synonym ist der Begriff klassische Konditionierung. Begründer dieses Modells
ist der russische Physiologe Iwan Pawlow. Im Rahmen seiner Experimente zum Speichelfluss bei
Hunden stellte er eher beiläufig fest, dass bei den
Versuchstieren schon dann Speichelfluss auftrat,
wenn sie den Tierpfleger sahen, der ihnen das
Futter brachte, oder ihn auch nur kommen
hörten. Der Klang seiner Schritte war zu einem
Signal dafür geworden, dass es bald Futter gab.
Pawlow führte eine Serie von Experimenten durch,
in denen als Signalreiz beispielsweise ein Glockenton verwandt wurde: Regelmäßig kurz vor der Fütterung wurde eine Glocke geläutet. Nach einigen
Versuchsdurchgängen löste alleine der Glockenton
Speichelfluss aus.
Grundlage der klassischen Konditionierung ist
ein angeborener Reflex. Dieser besteht aus einem
1
unkonditionierten Reiz (unconditioned stimulus,
UCS) und einer unkonditionierten Reaktion (UCR):
Futter (UCS) löst Speichel (UCR) aus. Nimmt man
nun einen neutralen Reiz wie einen Glockenton
(der zunächst nur eine Orientierungsreaktion, z.B.
ein neugieriges Ohrenaufstellen, provoziert) und
setzt ihn mehrfach kurz vor der Futtergabe ein
(Koppelung mit dem UCS), so wird der neutrale
Reiz zum konditionierten Reiz (CS). Er wirkt wie
ein Signal für den darauf folgenden UCS und ist
schließlich auch alleine in der Lage, Speichelfluss
auszulösen, selbst wenn danach gar kein Futter gegeben wird. Eine konditionierte Reaktion (CR) ist
entstanden.
Merke
Das Modell der klassischen Konditionierung
sieht kurzgefasst so aus:
1. unkonditionierter Reiz (Futter) → unkonditionierte Reaktion (Speichel)
2. neutraler Reiz (Glocke) → Orientierungsreaktion (z.B. Aufstellen der Ohren)
3. konditionierter Reiz (Glocke) nach mehrfacher Koppelung mit unkonditioniertem
Reiz (Futter) → konditionierte Reaktion
(Speichel)
Bei der klassischen Konditionierung wird eine Assoziation zwischen UCS (Futter) und CS (Glocke)
gelernt. Das Individuum entwickelt die Erwartung,
dass nach dem CS der UCS eintreten wird. Geschieht dies nicht mehr, d.h. tritt CS auf Dauer nur
noch ohne UCS auf, wird die konditionierte Reaktion wieder gelöscht (Extinktion). Dabei verschwindet die Verbindung von UCS und CS aber nicht
vollständig. Gelöschte Reaktionen können später
erneut auftreten (spontane Erholung). Manche
Forscher nehmen an, dass konditionierte Furcht
unauslöschlich ist und lediglich gehemmt werden
kann.
Entstehung einer Phobie. Berühmt geworden ist ein
(aus heutiger Sicht ethisch fragwürdiges) Experiment des amerikanischen Begründers des Behaviorimus John B. Watson aus dem Jahr 1920: Einem
kleinen Jungen (»der kleine Albert«) wurde eine
Ratte gezeigt. Immer wenn er seine Hand nach ihr
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Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten
ausstreckte, schlugen die Experimentatoren hinter
seinem Rücken auf eine Eisenstange und erzeugten
dadurch lauten Lärm. Albert zuckte zurück und
weinte. Nach fünf Durchgängen genügte schon der
Anblick der Ratte, Angst auszulösen, ohne dass erneut Lärm gemacht wurde. Lärm ist für Kinder ein
unkonditionierter Angstreiz. Durch die Koppelung
mit der Ratte wurde eine konditionierte Angstreaktion auf die Ratte erzeugt: Eine Rattenphobie war
entstanden. Um die Reaktion wieder zu löschen,
müsste der kleine Albert sich mit der Ratte konfrontieren, ohne dass Lärm erschallt, so dass er die Erfahrung machen kann, dass nichts Schlimmes passiert,
wenn er die Ratte sieht.
Versuche anderer Forscher in den folgenden Jahren, diese Studie zu wiederholen, schlugen allerdings
fehl. Heute wird die klassische Konditionierung eines zuvor neutralen Reizes deshalb von manchen
Forschern nicht mehr als notwendige Entstehungsbedingung einer Phobie betrachtet. Die meisten
Menschen, die eine Phobie entwickeln, haben keine
traumatischen Erfahrungen mit dem Objekt ihrer
Furcht gemacht. Was als Furchtobjekt ausgewählt
wird, hängt vielmehr von einer biologischen Bereitschaft des Reizes ab (preparedness). Dadurch erklärt
sich, dass es zwar viele Schlangenphobiker, aber keine Steckdosenphobiker gibt. Watson hat in seinem
Experiment mit dem kleinen Albert unabsichtlich
einen biologisch vorbereiteten Reiz als CS gewählt
(ein kleines behaartes Tier). Möglicherweise sind die
Replikationsversuche deshalb fehlgeschlagen, weil
die Forscher andere, biologisch sinnlose Reize als CS
auswählten.
äAntizipatorische
Übelkeit bei Chemotherapie.
Die Chemotherapie mit Zytostatika ist ein bewährtes Verfahren zur Behandlung von Krebskrankheiten. Zytostatika töten schnellwachsende Krebszellen
ab. Sie werden nicht nur bei fortgeschrittenen Tumoren eingesetzt, die schon Metastasen gebildet
haben, sondern auch als zusätzliche (adjuvante)
Maßnahme, z.B. nach einer Operation bei Brustkrebs, um die Gefahr eines Rezidivs zu verringern.
Meist erfolgt die Chemotherapie in mehreren Zyklen, zwischen denen die Patienten nach Hause entlassen werden. Viele gebräuchliche Zytostatika haben als Nebenwirkung starke Übelkeit, die direkt im
Gehirn ausgelöst wird. Chemotherapeutisch behan-
delte Patienten entwickeln diese Übelkeit im Laufe
der Zeit manchmal schon beim Anblick der Klinik
oder dem Geruch der Station, wenn sie zu einem
erneuten Zyklus aufgenommen werden. Selbst die
Farbe der Zytostatikalösung oder die Erwartung
(Antizipation), am nächsten Tag wieder in die Klinik gehen zu müssen, können Übelkeit auslösen.
Diese antizipatorische Übelkeit (Nausea) lässt sich
mit der klassischen Konditionierung erklären: All
diejenigen Bedingungen, die während der Chemotherapie zugegen waren, können zum konditionierten Stimulus werden. Mittels Entspannungsverfahren (7 Kap. 2.4.3) lässt sich die konditionierte Übelkeit abmildern.
Immunkonditionierung. Zytostatika töten nicht nur
Krebszellen ab. Sie beeinträchtigen auch die Immunabwehr (deshalb werden sie auch bei Transplantationen eingesetzt, um Abstoßungsreaktionen zu
verhindern). Ganz analog zur konditionierten Übelkeit hat man bei Chemotherapiepatienten auch eine
konditionierte Abschwächung der Immunabwehr
festgestellt. Immunkonditionierung wurde experimentell in Tierversuchen ausführlich untersucht:
Ratten, die zunächst ein Zytostatikum gemeinsam
mit einer Zuckerlösung zugeführt bekamen, zeigten
nach mehrfacher Koppelung schließlich auch allein
auf die Gabe der Zuckerlösung eine Verminderung
von Immunzellen. In einem Experiment mit Menschen hat man die klassische Konditionierung
genutzt, um die Immunabwehr zu stärken. Die
Versuchspersonen erhielten Adrenalin, das einen
kurzfristigen Anstieg der Immunabwehr bewirkt,
gemeinsam mit einem Brausebonbon. Nach mehrmaliger gekoppelter Gabe war auch das Brausebonbon für sich genommen in der Lage, den Effekt auszulösen. Allerdings war der Effekt nicht sehr groß
und nur kurzfristig vorhanden, so dass unklar bleibt,
ob er klinisch von Bedeutung ist. Denkbar, wenn
auch bisher nur im Tierexperiment untersucht, ist
auch, Konditionierung einzusetzen, um die Abstoßungsreaktion gegenüber Transplantaten abzuschwächen oder Autoimmunerkrankungen wie die
rheumatoide Arthritis günstig zu beeinflussen.
Operantes Modell
Das Modell der operanten Konditionierung wurde
von dem amerikanischen Psychologen Burrhus
13
1.2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle
F. Skinner begründet. Er untersuchte die Konsequenzen, die auf ein Verhalten folgen, also von
diesem bewirkt werden (daher der Name: operantes Verhalten), und stellte fest, dass die Wahrscheinlichkeit eines Verhaltens steigt (Verstärkung), wenn auf das Verhalten eine angenehme
Konsequenz folgt. Tauben, Skinners Versuchstiere,
picken auf eine Scheibe, oder Ratten drücken
einen Hebel, wenn sie danach eine Futterpille erhalten. Die Wahrscheinlichkeit eines Verhaltens
steigt aber nicht nur, wenn es durch eine angenehme Konsequenz belohnt wird (positive Verstärkung), sondern auch dann, wenn dadurch etwas
Unangenehmes beseitigt wird (negative Verstärkung).
Merke
Negative Verstärkung muss klar von Bestrafung
unterschieden werden. Bestrafung verringert
die Wahrscheinlichkeit eines Verhaltens, negative Verstärkung erhöht sie.
Vermeidungsverhalten. Negative Verstärkung
spielt bei der Aufrechterhaltung einer Phobie eine
wichtige Rolle. Eine Person, die an einer Agoraphobie (7 S. 15) leidet, befürchtet z.B., dass sie auf
der Straße ohnmächtig werden könnte. Sie verlässt
deshalb ihr Haus nicht mehr ohne Begleitung. Dieses Vermeidungsverhalten führt dazu, dass sie die
Angst nicht mehr spürt (eine unangenehme Konsequenz bleibt aus), und wird dadurch aufrechterhalten (negative Verstärkung). Der Preis, den sie dafür
zahlt, ist aber eine starke Einengung ihres Bewegungsspielraums. Um die Angst zu löschen, wäre
es erforderlich, dass sie sich der angstauslösenden
Situation aussetzt (Reizkonfrontation, Exposition),
so dass sie die Erfahrung machen kann, dass das
befürchtete Ereignis, ohnmächtig zu werden, gar
nicht eintritt (7 Kap. 2.4.3).
Kognitives Modell
Das kognitive Modell schreibt Kognitionen (Gedanken, Erwartungen, Interpretationen) eine große Bedeutung für die Erklärung des Verhaltens zu. Kognitionen spielen bei der Depression eine wichtige
Rolle.
Merke
Welche der im Folgenden aufgezählten typischen Symptome einer äDepression finden
Sie im untenstehenden Fallbeispiel?
5 niedergeschlagene Stimmung
5 Verlust von Antrieb und Energie
5 Verlust von Lebensfreude und Interessen
5 körperliche Beschwerden: Konzentrationsstörung, motorische Hemmung, Müdigkeit,
Schlafstörung, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme, Schmerzen unterschiedlicher
Lokalisation
5 kognitive Symptome: negatives Bild von
sich selbst, der Welt und der Zukunft (kognitive Triade), Pessimismus, Sinnlosigkeitsgefühle, Schuldgefühle, Selbstmordgedanken (Suizidalität)
Kognitive Verhaltenstherapie. Das kognitive Modell nimmt an, dass irrationale, automatisch ablaufende Gedanken die depressive Stimmung aufrechterhalten. Daraus folgt, dass man in der Psychotherapie diese Gedanken verändern muss.
Klinik
Depressive Störung
Ein 20-jähriger Student kommt in die Sprechstunde. Er sitzt vornüber gebeugt auf dem Stuhl, den
Blick zum Boden gerichtet, und spricht mit leiser,
monotoner Stimme: »Ich bin völlig niedergeschlagen und ohne Energie. Nichts macht mir mehr
Freude. Sogar mich mit meinen Freunden zu treffen, habe ich keine Lust mehr. Morgens ist es am
Schlimmsten: Der Tag kommt mir dann wie ein
1
riesiger Berg vor, den ich nicht bewältigen kann.
Schon der Gedanke, aufzustehen und mich anzuziehen, ist mir zu viel. Am liebsten würde ich im
Bett bleiben. Ich fühle mich als völliger Versager.
Manchmal hatte ich auch schon den Gedanken,
gar nicht mehr auf der Welt sein zu wollen. Alles
ist grau in grau, und nichts wird sich jemals daran
ändern.«
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1
Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten
Merke
Die kognitive Verhaltenstherapie einer Depression besteht aus folgenden drei Komponenten:
5 Infragestellung verzerrter, irrationaler
Kognitionen im Dialog zwischen Patient
und Therapeut (z.B. »Ich werde es nie schaffen, eine Freundin zu finden«);
5 schrittweiser Aufbau angenehmer Aktivitäten, um den Verstärkerverlust zu kompensieren (z.B. Anregung, wieder einmal auszugehen);
5 Training sozialer Kompetenzen im Rollenspiel (z.B. Wie spreche ich im Café jemanden
an, der mir gefällt?).
Verhaltensanalytisches Genesemodell
Entstehung und Aufrechterhaltung. In einer Verhaltensanalyse werden diejenigen Bedingungen beschrieben, die für die Entstehung und Aufrechterhaltung eines Verhaltens verantwortlich sind.
Psychische Probleme wie z.B. eine Depression werden dabei als depressives Verhalten aufgefasst.
Rückzug von anderen Menschen ist ein Beispiel für
eine solche bei depressiven Menschen häufig auftretende Verhaltensweise. Diejenigen Faktoren, die
bei der Entstehung des depressiven Verhaltens eine
Rolle spielten, müssen nicht unbedingt dieselben
sein wie diejenigen, die aktuell dafür sorgen, dass
die Depression aufrechterhalten wird. Für die Entstehung kann beispielsweise ein Verlusterlebnis wie
die Trennung vom Beziehungspartner verantwortlich sein. Für die gegenwärtige Aufrechterhaltung
der Störung spielen aber möglicherweise rückzugsförderliche Kognitionen (»Es wird mir sowieso keine Freude machen, neue Kontakte aufzunehmen.«)
eine Rolle.
Zusätzlich können noch Bedingungen unterschieden werden, die dazu beitragen, dass ein Individuum besonders anfällig dafür ist, eine Depression
zu entwickeln, wie genetische Faktoren oder die individuelle Lerngeschichte, die sich in bestimmten
Einstellungen und Wertvorstellungen niederschlägt
(»Wenn es einem schlecht geht, ist es am besten, man
zieht sich zurück. Hilfe kann man eh keine erwarten.«). Wenn eine derartige Prädisposition besteht,
ist das Risiko erhöht, unter belastenden Lebensbedingungen mit einer Depression zu reagieren. Diese
Hintergrundbedingungen werden in der vertikalen
Verhaltensanalyse erfasst, in Ergänzung zur horizontalen Verhaltensanalyse, die die aktuell wirksamen aufrechterhaltenden Bedingungen beschreibt.
SORKC-Modell. Für die horizontale Verhaltensanalyse benutzt man das SORKC-Modell (Verhaltensgleichung). Das Wort »SORKC« setzt sich aus den
Anfangsbuchstaben von Stimulus, Organismus,
Reaktion, Konsequenz und Contingenz zusammen.
Auf diesen 5 Ebenen werden das problematische
Verhalten und die Bedingungen, die es steuern, beschrieben. Als Beispiel soll ein Patient mit ächronischen Rückenschmerzen dienen:
4 Stimulus (S): Die Schmerzen treten immer dann
auf, wenn der Patient eine Auseinandersetzung
mit einem Arbeitskollegen hat (auslösender
Reiz). Besonders stark werden die Schmerzen
erlebt, wenn seine Ehefrau anwesend ist (diskriminativer Reiz, SD).
4 Organismus (O): Die Rückenschmerzen treten
vor allem dann auf, wenn der Patient schon vorher innerlich angespannt ist, was sich auch in
einer Muskelverspannung äußert. Die Schmerzen werden durch katastrophisierende Gedanken gefördert (»Meine Beschwerden werden
immer schlimmer! Gegen meinen Kollegen
komme ich niemals an! Schlussendlich verliere
ich noch meinen Arbeitsplatz!«). Nicht nur körperliche, sondern auch kognitive Einflüsse werden zu den Organismusvariablen gerechnet.
4 Reaktion (R): Unter Reaktion wird die Schmerzsymptomatik selbst beschrieben, und zwar auf
sensorischer, vegetativer, emotionaler, kognitiver und motorischer Ebene (7 Kap. 1.2.2).
4 Konsequenz (K): Wenn der Patient seine
Schmerzen seiner Frau gegenüber zum Ausdruck bringt, tröstet sie ihn (positive Konsequenz). Sein Arzt schreibt ihn krank, so dass er
nicht zur Arbeit gehen muss und dadurch auch
nicht mit dem schwierigen Kollegen konfrontiert wird (Wegfall einer negativen Konsequenz).
Kurzfristig hat der Schmerz für den Patienten
also angenehme Konsequenzen. Langfristig
aber führt die körperliche Schonung zu einem
Verlust an Fitness (Dekonditionierung, Muskelabbau), die ihn schmerzanfälliger macht.
4 Kontingenz (C): Unter Kontingenz versteht
man das Koppelungsverhältnis von Reaktion
1.2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle
15
1
und Konsequenz. Die Ehefrau tröstet den Patienten jedes Mal, wenn er seine Schmerzen äußert (kontinuierliche Verstärkung). Der Hausarzt schreibt ihn jedoch nicht immer krank, ohne
dass der Patient genau weiß, wovon dies abhängt
(intermittierende Verstärkung).
Das SORKC-Modell ist ein einfaches Schema, das
der ersten Orientierung dienen kann. In der modernen Verhaltenstherapie bezieht man auch komplexere Wechselwirkungen und Rückkopplungen ein, die
über das lineare SORKC-Modell hinausgehen.
Entstehung von äPanikstörungen. Eine Panikstörung ist durch plötzliche, auf den ersten Blick ohne
äußeren Anlass auftretende Angstanfälle (Panikattacken) gekennzeichnet. Die Anfälle gehen mit sehr
intensiv erlebten körperlichen Beschwerden einher:
Herzklopfen oder Herzrasen, Schwindel oder Benommenheit, Atemnot, aber auch Schweißausbrüche, Brustschmerzen, Übelkeit, Zittern, Hitze- und
Kältegefühl, Taubheitsgefühle u.a. Die Betroffenen
befürchten, ohnmächtig oder hilflos zu werden oder
gar zu sterben. Auch zwischen den Anfällen sind sie
ständig in Sorge vor neuen Anfällen (»Angst vor der
Angst«) und deren Folgen, befürchten z.B., infolge
der Angst einen Herzinfarkt zu erleiden. Wenn die
Anfälle schon einmal in der Öffentlichkeit aufgetreten sind, versuchen sie, öffentliche Orte zu vermeiden. Dann liegt zusätzlich zur Panikstörung eine
Agoraphobie (Angst vor öffentlichen Orten) vor.
Panikpatienten nehmen ihre Körperempfindungen besonders stark war, »bemerken« z.B. einen starken Pulsanstieg, auch wenn der Puls objektiv nur
wenig schneller ist, und interpretieren die Empfindung in übertriebener Weise als bedrohlich. Es
kommt dann zu einem Teufelskreis, in dem sich
kognitive Faktoren (Interpretation von Körperempfindungen als bedrohlich) und physiologische Faktoren (Herzklopfen als körperliche Begleiterscheinung der Angst; 7 Aktivierung, Kap. 1.2.2) gegenseitig
aufschaukeln (. Abb. 1.1).
Verhaltenstherapie, Verhaltensmedizin
Verhaltenstherapie. Verhaltenstherapie ist diejenige
Psychotherapieform, die auf den Lerntheorien beruht (7 Kap. 2.4.3). Sie analysiert die funktionellen
Zusammenhänge eines Verhaltens mit den unmittel-
. Abb 1.1. Teufelskreis der Angst (aus Margraf u. Schneider
2000)
bar vorausgehenden und nachfolgenden Bedingungen, also den auslösenden Reizen und den Konsequenzen (SORKC-Modell). Die kognitive Verhaltenstherapie der Depression haben wir schon kennen
gelernt. Die kognitive Verhaltenstherapie bei einer
Panikstörung hat drei Komponenten:
4 Informationsvermittlung: Gemeinsam mit
dem Patienten wird herausgearbeitet, welche
Rolle seine Wahrnehmungen und Kognitionen
beim Angstanfall spielen. Das Teufelskreismodell von . Abb. 1.1 wird auf diese Weise individuell auf den Patienten zugeschnitten.
4 Kognitive Therapie: Der Patient lernt im Dialog
mit dem Therapeuten, seine Fehlinterpretationen körperlicher Empfindungen als Anzeichen
einer bedrohlichen Krankheit infrage zu stellen
und aufzugeben.
4 Konfrontation mit angstauslösenden Reizen:
Durch »Verhaltensexperimente«, wie z.B. schnelles Treppensteigen oder absichtliches Hyperventilieren, setzen sich die Patienten den körperlichen Symptomen (Herzklopfen, Atemnot) aus
und machen dabei die Erfahrung, dass nichts
Schlimmes passiert.
Stressmanagement. Kognitive Faktoren spielen
auch bei der Stressbewältigung eine wichtige Rolle.
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1
Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten
In Programmen zum Stressmanagement, wie dem
Stressimpfungstraining von Meichenbaum, lernen
die Patienten, dysfunktionale automatische Gedanken, die die Belastung noch vergrößern (»Niemals
werde ich das schaffen!«), infrage zu stellen und
durch förderliche Selbstinstruktionen zu ersetzen
(kognitive Umstrukturierung). Anstatt zu denken
»Die Ereignisse überschwemmen mich!«, sagen sie
zu sich selbst: »Immer mit der Ruhe! Eins nach dem
anderen!« Wenn man die Situation als Herausforderung betrachtet, die man Schritt für Schritt bewältigen kann, sind Überforderungsgefühle weniger
wahrscheinlich. Die Patienten werden zudem angeleitet, Strategien der systematischen Problemlösung
einzusetzen, Handlungsalternativen abzuwägen, die
beste Lösung auszuwählen und ihre Wirksamkeit zu
überprüfen.
Verhaltensmedizin. Wenn man verhaltenstherapeutische Strategien in der Medizin anwendet,
nennt man dies Verhaltensmedizin (7 Kap. 3.2.2).
Gesundheits- und Krankheitsverhalten lassen sich
am besten verändern, wenn man die individuell
wirksamen Faktoren analysiert, die das Verhalten
steuern (individuelle Verhaltensanalyse). Auf diese
Weise lässt sich beispielsweise die Motivation fördern, mit dem Rauchen aufzuhören und körperlich
aktiver zu werden. Der Aufbau neuer Verhaltensweisen muss dabei schrittweise erfolgen, damit keine Überforderung eintritt und Misserfolgserlebnisse vorprogrammiert sind. Schon kleine Erfolge
sollten gelobt (verstärkt) werden. Hindernisse hingegen, die dem neuen Verhalten entgegenstehen,
sollten angesprochen werden, um Wege zu finden,
sie beiseite zu räumen. Verhaltensmedizinische Ansätze spielen auch bei der Patientenschulung (7 Kap.
2.4.2) und der Schmerzbewältigung (7 Kap. 1.2.2)
eine wichtige Rolle.
Verhaltensgenetik
Die Verhaltensgenetik untersucht genetische Einflüsse auf das Verhalten. Dabei benutzt sie Korrelationen zwischen Personen unterschiedlichen Verwandtschaftsgrads und damit unterschiedlicher genetischer Ähnlichkeit (z.B. sind eineiige Zwillinge
100% genetisch ähnlich, zweieiige Zwillinge/Geschwister 50%, Adoptivgeschwister 0%). Eine Zwillingsstudie erlaubt es, aus der größeren psychischen
Ähnlichkeit eineiiger im Vergleich zu zweieiigen
Zwillingen die Erblichkeit zu schätzen. Besonders
interessant sind auch Korrelationen zwischen getrennt aufgewachsenen eineiigen Zwillingen, deren
Ähnlichkeit nicht auf gemeinsame Umwelterfahrungen zurückgehen kann. Getrennt aufgewachsene
Zwillinge korrelieren in Persönlichkeitsmerkmalen
genauso hoch miteinander wie gemeinsam aufgewachsene, was für eine geringe Bedeutung der gemeinsamen Umwelt spricht.
In einer Adoptionsstudie vergleicht man die
Ähnlichkeit von leiblichen und Adoptivgeschwistern, die in derselben Umwelt aufgewachsen, genetisch einander aber nicht ähnlich sind. Adoptivgeschwister korrelieren in Persönlichkeitsmerkmalen
nicht miteinander, wohl aber mit ihren biologischen
Eltern, was ebenfalls für die geringe Bedeutung der
gemeinsamen Umwelt spricht.
Die besten Schätzungen der einzelnen Anteile
von Anlage und Umwelt erbringen Kombinationsstudien, in denen Menschen unterschiedlicher genetischer Ähnlichkeit und unterschiedlicher Umwelt
gemeinsam analysiert werden.
Einflussfaktoren. In der Verhaltensgenetik werden
folgende Einflussfaktoren unterschieden:
4 genetische Faktoren,
4 gemeinsame (geteilte) und
4 individuelle (nichtgeteilte) Umwelteinflüsse.
Während die gemeinsame Umwelt zu einer größeren
Ähnlichkeit zwischen den Mitgliedern einer Familie
beiträgt, bewirken individuelle, nichtgeteilte Umwelteinflüsse, dass die Mitglieder einer Familie einander unähnlich werden. Nichtgeteilte Umwelteinflüsse kommen häufig dadurch zustande, dass ein
und dasselbe Ereignis von den Mitgliedern einer Familie unterschiedlich verarbeitet wird. Unter nichtgeteilter Umwelt werden jedoch nicht nur psychosoziale Einflüsse gefasst, sondern auch Einflüsse der
physikalischen Umwelt (z.B. während der Schwangerschaft) und des Messfehlers (Abweichungen
durch ungenaue Messungen des psychischen Merkmals).
Gen-Umwelt-Interaktion. Von Gen-Umwelt-Interaktion spricht man, wenn die Wirkung eines Gens
davon abhängt, ob eine spezifische Umweltbedin-
17
1.2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle
Merke
Die Verhaltensgenetik hat für alle bisher untersuchten psychischen Merkmale mehr oder minder starke genetische Einflüsse gefunden.
Für psychische Störungen gilt:
5 starker Einfluss der Gene bei Autismus,
Schizophrenie (7 Kap. 1.4.1) und bipolarer
affektiver Störung (manisch-depressive Erkrankung),
5 mittelgroßer Einfluss der Gene bei Depression, Angststörungen und Substanzmissbrauch/-abhängigkeit.
1
oder zwei kurze Allele dieses Gens (mit geringerer
Transkriptionseffizienz) trugen, hatten nach belastenden Lebensereignissen mehr depressive Symptome, waren stärker suizidgefährdet und entwickelten
häufiger eine ausgeprägte Depression als Menschen
mit zwei langen Allelen, die gegenüber den negativen Auswirkungen der Lebensereignisse geschützt
waren. Bildgebende Verfahren deuten darauf hin,
dass bei Menschen, die das kurze Allel aufweisen,
das Angstzentrum im Gehirn (Amygdala) stärker
auf bedrohliche Reize aus der Umgebung anspricht
(7 Kap. 1.4.1, 1.4.4).
Merke
Gene wirken aber nicht nur bei psychischen Störungen, sondern auch bei normalen Persönlichkeitsmerkmalen, deren Ausprägung quantitativ variiert (7 Kap. 1.4.6).
gung vorliegt oder nicht. Oder umgekehrt, wenn
eine schädliche Umweltbedingung nur dann wirksam wird, wenn auch eine genetische Disposition
(Vulnerabilität) besteht.
So konnten Adoptionsstudien zeigen, dass die
Häufigkeit antisozialen Verhaltens bei nach der
Geburt von ihren Müttern getrennten und in Adoptivfamilien aufgenommen Kindern nur dann erhöht
war, wenn sowohl ein biologisches Risiko (antisoziales Verhalten der leiblichen Mutter) als auch
ein Umweltrisiko (Probleme in der Adoptivfamilie)
bestanden, nicht aber, wenn nur einer der beiden
Risikofaktoren vorlag. Eine molekulargenetische
Untersuchung konnte demonstrieren, dass das Risiko antisozialen Verhaltens im Erwachsenenalter
bei Menschen, die in ihrer Kindheit misshandelt
worden waren, dann stark erhöht war, wenn sie eine
wenig effiziente Form des Monoaminoxidase-AGens trugen. Die Aufgabe des vom MAOA-Gens
kodierten Enzyms besteht darin, Neurotransmitter
wie Noradrenalin, Serotonin und Dopamin zu metabolisieren und deren Funktion zu regulieren. Ein
voll funktionsfähiges Gen stellte einen Schutzfaktor gegenüber der Entwicklung antisozialen Verhaltens dar.
In einer ähnlichen Studie zeigte sich, dass der
Einfluss belastender Lebensereignisse auf die Entstehung einer Depression vom Serotonin-Transporter-Gen abhing (7 Kap. 1.4.1). Menschen, die ein
Gene und Umwelterfahrungen wirken bei der
Entstehung psychischer Störungen zusammen.
Gen-Umwelt-Korrelation. Gen-Umwelt-Korrelation
bedeutet gemeinsames Auftreten bestimmter Gene
und bestimmter Umweltfaktoren. Sie kann auf
dreierlei Weise zustande kommen:
4 aktiv, d.h. selbst hergestellt oder ausgewählt.
Menschen suchen sich ihre Umwelt aus, gestalten und verändern sie. Sie tun dies auch auf der
Basis genetisch verankerter Persönlichkeitsmerkmale und Vorlieben. Beispiel: Ein Kind
sucht sich die Spielgefährten, die zu seinem Temperament passen. Dies führt zu einer Stabilisierung der Persönlichkeitsentwicklung im Laufe
des Lebens;
4 evokativ oder reaktiv, d.h. vom Kind ausgelöst.
Die Umwelt reagiert auf genetisch beeinflusste
Persönlichkeitsmerkmale. Beispiel: Das Verhalten des Kindes löst ein komplementäres elterliches Verhalten aus; liebenswürdige Kinder erfahren mehr Wärme und Zuwendung, schwierige Kinder mehr negative Reaktionen;
4 passiv, d.h. von außen bewirkt. Eine passive
Korrelation kommt ohne Zutun des Genträgers
und ohne Reaktion der Umwelt zustande, sondern einfach deshalb, weil Eltern und ihre Kinder zum Teil dieselben Gene haben. Beispiel:
Intelligente Eltern schaffen für ihre Kinder eine
anregende Lernumwelt und haben zugleich eher
(genetisch vermittelt) intelligente Kinder. Deshalb korreliert die Zahl der Bücher in einem
Haushalt auch dann mit der Intelligenz der Kin-
http://www.springer.com/978-3-540-29995-0