Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Uniklinikum
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Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Uniklinikum Giessen und Marburg GmbH, Standort Marburg Hinweise zur Probenentnahme und zu besonderen Erregern für die mikrobiologische Diagnostik PD Dr.med. Frank Sommer und das Kollegium des Institutes für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene in Marburg Version 3/2011 2 Wichtige Telefonnummern Prof. Lohoff Sekretariat 06421-58-66455 Funk 142-91402 OÄ Frau Dr. Kerwat 06421-58-64312 Funk 142-69669 OA PD Dr. Sommer 06421-58-64330 Funk 142-64330 Dr. Cherkasov 06421-58-66123 Funk 142-66123 Frau Dr. Streubel 06421-58-66068 Funk 142-66068 Mitarbeiter Hygiene Prof. Mutters 06421-5864302 Dr. Nonnenmacher 06421 09-64358 Funk 142-64358 Dr. Streubel (06421-58)-66068 Funk 142-66068 Befundauskunft 06421-58-66061 (Varia und TB) 06421-58-66055 (Stuhl und Urin) Ärztlicher Notdienst Erreichbar über Information Uniklinikum Marburg (06421 58) 63691 Sonstige Telefonnummern der Labore Hygiene -65673 Zentrallabor -66263 Virologie -65147 (PCR Labor) ZIVD (Serologie) -62098, -64313 3 Dienstzeiten Labor Marburg Montag bis Freitag 7.00 bis 18.00 Samstag 7.30 bis 15.30 Sonntag 8.00 bis 13.30 Außerhalb dieser Zeiten ist der ärztliche Notdienst erreichbar (s. unten). Die diensthabenden Ärzte sind während der regulären Dienstzeiten nicht über das NotdienstHandy erreichbar, sondern über ihre Funker (s. oben) oder über die 66061. Vorgehen bei Notfällen außerhalb der regulären Dienstzeiten 1) Rufen Sie den diensthabenden Mikrobiologen über Info Klinikum an. Tel (06421-58)-63691 2) Vereinbaren Sie, auf welche die Weise die Probe in das Labor kommt (weiteres s. Notfallschein). 3) Füllen Sie den Notfallschein aus (nur Kliniken Marburg). Dieser ist im Intranet/Hygieneportal/Formulare hinterlegt 4) Füllen Sie einen normalen Einsendeschein aus 4 Leistungsverzeichnis Aktinomykose (s.Kapitel 6 (letzter Abschnitt) und 15) Amöben (s. Kapitel 5) Angina Plaut-Vincentii (s. Kapitel 9) Ascaris (s. Kapitel 5 Bandwürmer/Ascaris) Aspergillus (s. Kapitel 15) Atypische Mykobakterien (s. Kapitel 12) Atypische Pneumonie (s. Kapitel 12) Bakterien allgemein via 16S PCR (s. Kapitel 15) Bandwürmer (s. Kapitel 5) Blutkulturen (s. Kapitel 2) Borrelien (s. Kapitel 15) Botulismus (s. Kapitel 15) Candida sp. (s. Kapitel 15) Chlamydia trachomatis (s. Kapitel 6) Chlamydophila pneumoniae (s. Kapitel 12) Chlamydophila psittaci (s. Kapitel 12) Clostridium difficile (s. Kapitel 5) Clostridium perfringens (S. Kapitel 15) Corynebacterium diphtheriae (s. Kapitel 9) C-MRSA (s. Kapitel 15) Diarrhoe (Untersuchung bei Diarrhoe) (s. Kapitel 5) Dimorphe Pilze (s. Kapitel 15) Diphtherie (s. Kapitel 9) Echinokokken (s. Kapitel 15) EHEC (Shiga-like-Toxin) (s. Kapitel 5) ESBL-bildende Bakterien (s. Kapitel 15) Gardnerella vaginalis (Kapitel 6) Gasbrand (s. Clostridium perfringens) Gonokokken (s. Kapitel 6) Helicobacter pylori (s. Kapitel 5) Herzklappe (s. Kapitel 13) HUS (Hämolytisch-Urämosches Syndrom) (s. EHEC) IGRA (Interferon-gamma release assay –TB) (s. Kapitel 12 unter “Tuberkulose”) Kryptosporidien (s. Kapitel 5) Lamblien (s. Kapitel 5) Leptospira ssp. ( s. Kapitel 15) Legionellen (s. Kapitel 12) Leishmaniasis (s. Kapitel 15) Malaria (s. Kapitel 15) Meningokokken (s. Kapitel Meningitis (s. Kapitel 7) Mikrosporidien (s. Kapitel 5) Mycoplasma pneumoniae (s. Kapitel 12) Morbus Whipple (s. Kapitel 15) MRSA (s. Kapitel 15) Nokardien (s. Kapitel 12) Oxyuren (s. Kapitel 5) Pneumonie (s. Kapitel 11 und 12) Pneumocystis jirovecii (carinii) (s. Kapitel 12) Schistosomen (s. Kapitel 15) Shiga-like-Toxin (s. EHEC) Staphylococcus aureus MRSA (s. Kapitel 15) Toxoplasmose (s. Kapitel 15) Typhus (s. Kapitel 5) Trichomonas vaginalis (s. Kapitel 6) Tuberkulose (s. Kapitel 12) Vancomycin-resistente-Enterokokken(VRE; s. Kapitel 15) Viren (Abteilung Virologie !) Wurmeier (s. Kapitel 5) Zystizerkose (s. Kapitel 15) 5 Inhaltsverzeichnis 1 Allgemeine Hinweise zur Probengewinnung /Probeneinsendung 2 Blutkulturen 3 Katheter und Katheterspitzen 4 Urin 5 Stuhl 6 Genitalabstriche/Sekrete 7 Liquor 8 Augenabstriche 9 Nasen-, Rachen-, und Tonsillenabstriche 10 Ohrabstriche 11 Materialien aus dem tiefen Respirationstrakt 12 Hinweise zu einzelnen Erregern (Atemwegsmaterialien) 13 Materialien von Wundinfektionen, Abszesse, Gewebe 14 Punktate aus primär sterilen Bereichen 15 Spezielle einzelne Erreger und Verfahren 16 Hinweise zur Antibiotikatherapie allgemein 17 Anhang 1 Allgemeine Hinweise /Probeneinsendung zur Probengewinnung Alle Proben sollten, wenn möglich, vor Beginn einer antimikrobiellen Therapie gewonnen werden. Bitte verwenden Sie für alle Abstriche, Punktate, Atemwegsmaterialien etc. den Schein MB1. Für Stuhl, Urin, Mykobakterien (TB) und Blutkulturen bitte den Schein MB2 verwenden. Mit einem Schein MB 1 können drei Materialien von einem (!) Patienten eingesendet werden. Vorgehensweise: 1. Kodieren Sie das Material (z.B. C2 für Nasenabstrich) indem Sie das Feld „C“ und das Feld „2“ mit einem Bleistift markieren. 2. Bringen Sie einen Patientenaufkleber im Feld Patientenetikett an. 3. Ziehen Sie den Aufkleber mit dem Barcode ab und bringen Sie diesen auf dem Probenröhrchen/Material an. Beschriften Sie zusätzlich auf diesem Barcodeaufkleber das Probenröhrchen mit dem Namen des Patienten. 4. Tragen Sie das Abnahmedatum in das entsprechende Feld ein. 5. Markieren Sie die gewünschte Untersuchung. Finden Sie die gewünschte Untersuchung nicht, geben Sie diese handschriftlich auf dem Einsendeschein an (im Feld Fragestellung). Bei „seltenen“ Untersuchungen rufen Sie bitte vorher das Labor an. Geben Sie rechts oben am Schein folgendes an: - Diagnose, Grunderkrankungen und/oder Symptomatik in Stichworten - Angaben zur antimikrobiellen Therapie - Reiseanamnese, falls vorhanden Die Abnahme einer Probe bei einem Patienten muss in den Patientenunterlagen dokumentiert werden (Wer ? Wann ? Was?). 6 Transport, Verpackung und Lagerung Transport und Verpackung Für die Verpackung sind die Richtlinien nach UN 3373 und die Verpackungsanweisung P 650 zu beachten. Die Verpackung setzt sich zusammen aus einer Innenverpackung (mit dichtschliessendem Probengefäß und Aufsaugmaterial) und einer Außenverpackung (von guter Qualität, die genügend widerstandsfähig ist, um den Stößen und Belastungen, die unter normalen Beförderungsbedingungen auftreten, standzuhalten). Lagerung von Proben (bis zur Abholung durch den Transportdienst) -Abstriche: bei Raumtemperatur -Sputum, Bronchialsekret, BAL: bei 4 Grad 0 -Blutkulturen: bei Raumtemperatur -Liquor: bei Raumtemperatur 0 -Urin: bei 4 Grad Die Proben sollten möglichst innerhalb von 2 Stunden im Labor bearbeitet werden. Die 2 Stunden Frist gilt insbesondere für Proben aus den tiefen Atemwegen und alle Proben aus primär sterilen Gebieten. In Ausnahmefällen können Proben länger gelagert werden (s. unten im Text). Eine Zeit von 12 h soll dabei nicht überschritten werden. 2 Blutkulturen Indikationen -V.a. Bakteriämie -Systemische Infektionen, Sepsis -Meningitis, Pneumonie -Endokarditis -Kontrolle einer positiven Blutkultur (z.B. mit S.aureus oder Candida) Materialien -venöses Blut in Blutkulturflasche (Bactec, BD)) Hinweise zur Entnahme Bitte nur Bactec-Flaschen verwenden. Bitte eine aerobe und eine anaerobe Flasche abnehmen. Speziell für kleine Volumina an Blut (insbesondere Kinder) gibt es die „Pedibact“ Flasche. Bei Verdacht auf Pilzinfektionen empfiehlt sich die „Myko“ Flasche. Zwar können Pilze auch mit den „Standard“ Blutkulturen-Flaschen nachgewiesen werden, die „Myko“-Flasche weist aber eine höhere Sensitivität bei Pilzinfektionen auf. Flaschen nicht belüften. Für Blutkulturen keine anderen Gefäße verwenden. Lagerung der unbeimpften Flaschen: kühl und dunkel. Bitte achten Sie auf das Verfallsdatum der Flaschen. Blutkulturflaschen werden bis zu 5 Tagen bebrütet, d.h. ein negatives Ergebnis erhalten Sie nach 5 Tagen. Beimpfung und Blutabnahme: 7 Gummimembran mit 70%-Ethanol desinfizieren. Wichtig ist die sorgfältige Hautdesinfektion bei der Abnahme von venösem Blut (Händedesinfektion; Einmalhandschuhe verwenden; Desinfektion der Entnahmestelle; Desinfektionsmittel mindestens 1 Min. einwirken lassen; nach der Desinfektion nicht mehr palpieren!). Maximal 3-10 ml Patientenblut durch die Gummimembran in die Blutkulturflasche injizieren (optimal sind 8 ml pro Flasche). Für Pedibakt-Flaschen ist ein Volumen von 1-3 ml optimal (falls nicht mehr zu gewinnen ist - auch nur 0,5 ml). Nährmedium und Blut vorsichtig mischen. Blutkulturflasche mit dem Barcode von Schein MB2 bekleben. Dort auch den Namen des Patienten eintragen (auf den Barcode-Kleber). Blutkulturflaschen bis zur Abholung bei Raumtemperatur lagern. Möglichst im Fieberanstieg mehrere (2-3) Blutkulturen abnehmen! Eine Blutkultur ist keine! Im Notfall (z.B. V.a. auf beginnende Sepsis) natürlich sofort abnehmen, so dass keine Verzögerung entsteht. Die Entnahme vor Antibiotikagabe ist im Zweifelsfall wichtiger, als das Warten auf Fieber. Dringende Fälle (akute Endokarditis, septischer Schock): sofort 2-3 Blutkulturen in rascher Folge abnehmen. Weniger dringende Fälle (unklares Fieber, subakute Endokarditis): 2-3 Blutkulturen innerhalb von 24 Stunden abnehmen. Insbesondere bei Endokarditis ist die Abnahme mehrerer Blutkulturen vor Beginn der Antibiose sehr wichtig! Eine laufende Antibiotikatherapie ist keine Kontraindikation zur Untersuchung, insbesondere wenn unter Antibiose weiterhin Fieber besteht, bzw. die Antibiose klinisch nicht anspricht. Zur Bewertung der Relevanz eventuell nachgewiesener Keime sind bei Blutkulturen klinische Angaben besonders wichtig. Bitte Grund für die Abnahme von Blutkulturen und eventuelle VorAntibiose angeben. 3 Katheter und Katheterspitzen Indikation: -Katheterinfektion, Kathetersepsis Material: -Katheter und Katheterspitzen: in sterilem Röhrchen einsenden. Hinweise zur Entnahme: Katheter steril entfernen (Katheterspitze nicht berühren und auch nicht über nicht-sterile Oberflächen streifen lassen; „no-touch Methode“), die vorderen 5 cm des Katheters mit einer sterilen Schere abtrennen und in einem sterilen Röhrchen nativ, ohne Zusatz von Flüssigkeit oder Nährmedien ins Labor einsenden. 4 Urin Indikation: -Harnwegsinfektionen (z.B. Zystitis, Pyelonephritis) Materialien: Mittelstrahlurin, (steriles Versandröhrchen). Die genaue Instruktion des Patienten ist sehr wichtig (s. unten „Hinweise zur Entnahme“) 10 ml sind ausreichend. Katheterurin, Blasenpunktionsurin: (steriles Versandröhrchen). Einmalplastikbeutel bei Säuglingen. Nur als orientierende Untersuchung nach sorgfältiger Reinigung des Perineums praktikabel. Externe Einsender (Einsender außerhalb von Marburg): bitte Urikult benutzen 8 Hinweise zur Entnahme/Lagerung Urin möglichst schnell ins Labor bringen, sonst kühl lagern (Kühlschrank!). Eine Transportzeit von 24 Stunden darf nicht überschritten werden. Bei längerer Lagerung/längerer Transportzeit Eintauchobjektträger (Urikult) verwenden. Externe Einsender, die nicht in Marburg sind, bitte Urikults verwenden. (Vorgehen beim Urikult: Urin in Tauchagargefäß auffangen, Agar vollständig eintauchen und abtropfen lassen, überschüssigen Urin verwerfen (!). Tauchagar im Gefäß einsenden.) Mittelstrahlurin beim Mann: Hände und Vorhaut mit Seife waschen. Vorhaut zurückziehen, Eichel waschen, mit frischem Wasser spülen und sauberem Tuch abtrocknen. Die erste Portion Urin verwerfen. Dann 10-20 ml Urin in einem sterilen Gefäß auffangen. Mittelstrahlurin bei der Frau: Äußeres Genitale gründlich mit Seife waschen, mit Wasser abspülen. Urethralmündung und Umgebung mit feuchten sterilen Tupfern reinigen, mit einem sterilen Tupfer trocknen. Weiteres Vorgehen wie beim Mann. Katheterurin: bei Dauerkatheter nach Desinfektion Punktion des Katheters an der dafür vorgesehenen Einstichstelle oder aus dem Katheter ablaufen lassen. Nicht aus dem Beutel entnehmen. Bei Verdacht auf Urogenital-TBC 50 ml Morgenurin an drei aufeinanderfolgenden Tagen einsenden. Bewertung der Keimmenge 5 >10 Keime /ml Harnwegsinfektion wahrscheinlich 4 5 10 bis 10 Keime/ml Grenzbereich. Harnwegsinfektion möglich. Bei Kindern sind bereits 4 Keimzahlen ab 10 Keimen/ml verdächtig für eine Harnwegsinfektion. 3 <= 10 Keime/ml Harnwegsinfektion unwahrscheinlich (Ausnahme z.B. unter antibiotischer Therapie) 5 Stuhl Indikation -Diarrhoe durch bakterielle Erreger (Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter sp., Aeromonas) -Antibiotika-induzierter Durchfall: Clostridium difficile (Toxinnachweis). -Verdacht auf Infektion mit entero-hämorrhagischen Escherichia coli (EHEC) -Personaluntersuchung auf Salmonellen/Shigellen -Verdacht auf Infektion mit Kryptosporidien oder Mikrosporidien -Untersuchung auf Wurmeier und Parasiten Untersuchungsmaterial -Stuhl Eine erbsengroße Menge fester Stuhl, bzw. ca. 1ml flüssiger Stuhl oder Schleim ist ausreichend! Stuhlröhrchen zu einem Drittel füllen, falls parasitologische und Antigen-Tests angefordert werden. Bei der Entnahme von Stuhl mit dem Löffel sollten blutige, schleimige oder eitrige Anteile bevorzugt entnommen werden. Führt der Patient dies selbständig durch, sollte er darauf hingewiesen werden. o Probenlagerung bei 4 C. -Biopsiematerial 9 -Duodenalsaft (für Untersuchung auf Lamblien) Duodenalsaft transportieren. möglichst schnell ins Labor Magenbiopsie (f. Untersuchung auf H.pylori, s. unten unter „H.plyori“).) Untersuchungen -pathogene Keime (Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter) -Dyspepsie Coli (nur bis zu einem Alter von 2 Jahren sinnvoll) Folgende Untersuchungen bitte gesondert anfordern (sind nicht in der Anforderung „pathogene Keime“ enthalten !) -Parasiten (z.B. Lamblien, Amöben, Wurmeier) -Enterohämorrhagische E.coli (EHEC) -Nachweis von Clostridium difficile Toxin -Nachweis von Spross- und Schimmelpilzen -Viren (z.B. Adenoviren, Rotaviren, Noro-Viren ) Diese bitte mit dem Virologie Schein anfordern (Schein 24). Hinweise: Bei Krankenhauspatienten ist, wenn die Symptomatik erst mehr als 3 Tage nach Aufnahme beginnt, eher an nosokomiale Ursachen zu denken (z.B. Clostridium-difficile Colitis) als an Salmonellen. Untersuchung auf Salmonellen aber sinnvoll bei Verdacht auf Salmonellen-Ausbruch innerhalb des Krankenhauses. Hinweise zu einzelnen Erregern (Stuhldiagnostik) Clostridium difficile Bei Verdacht auf C.difficile Infektion Stuhl – wie oben beschrieben- einsenden. Es wird ein Elisa auf Toxin im Stuhl durchgeführt und eine Kultur, um den Erreger anzuzüchten. Das Ergebnis des Elisa auf Toxin liegt noch am selben Tag vor, wenn die Probe bis 12.00 im Labor ankommt. Das Ergebnis der Kultur liegt nach 48h vor. Für einige Einsender wird (da so gewünscht) die Kultur nur in besonderen Fällen durchgeführt. Interpretation besonderer Fälle: Toxin-Elisa-negativ, Kultur auf C.difficile positiv, das Isolat produziert kein Toxin. Es liegt wahrscheinlich eine Besiedlung mit einem nicht-Toxin produzierendem C.difficile-Stamm vor. Dies hat keinen Krankheitswert und erfordert keine Hygienemaßnahmen. Toxin-Elisa-negativ, Kultur auf C.difficile positiv, das Isolat produziert Toxin. Der Toxin-Elisa ist wahrscheinlich falsch negativ (das Toxin ist relativ instabil). C.difficile-assoziierte Erkrankung möglich, bei Diarrhoe sind entsprechende Hygienemaßnahmen erforderlich Oxyuren Bei Verdacht auf Oxyuren, bitte nicht Stuhl, sondern Analabklatschpräparat (Tesafilm) einsenden! Typhus Bei Patienten mit Verdacht auf Typhus sind Stuhlkulturen nur ab der 2. Woche sinnvoll. In der akuten Phase erfolgt bei Typhus die Diagnose über Blutkulturen. 10 Ruhr- oder Choleraverdacht Bei Ruhr- oder Choleraverdacht bitte telefonische Rücksprache mit dem Labor. Amöben Bei Verdacht auf eine Infektion mit Entamöba histolytica empfehlen wir die Durchführung einer PCR im Bernhard-Nocht-Institut in Hamburg. Die Probe wird durch uns dorthin verschickt. Zusätzlich wird im Institut f. Med. Mikrobiologie, Marburg, eine mikroskopische Untersuchung durchgeführt. Die mikroskopische Untersuchung hat aber – selbst bei geübten und erfahrenen Untersuchern – eine relativ niedrige Sensitivität. Außerdem ermöglicht die Mikroskopie nicht die Differenzierung zwischen der pathogenen Form (E.histolytica) und apathogenen Formen (z.B. E.dispar). Allerdings kann mit der Mikroskopie (oft, aber nicht immer) sehr schnell (in wenigen Stunden) eine Verdachtsdiagnose gestellt werden. Daher sollte auf die Mikroskopie in akuten Fällen nicht verzichtet werden. Einsendung von Stuhl zur Mikroskopie: Für den Nachweis von Zysten reicht normal-eingeschickter Stuhl aus. Zysten sind relativ stabil und gehen auch über Nacht nicht kaputt. Soll der Nachweis von beweglichen Trophozoiten versucht werden (macht nur Sinn bei Verdacht auf akute Amöbiasis bei blutigem Stuhl) muss Stuhl in der Warmhaltebox innerhalb von 30 Minuten ins Labor gebracht werden. Bei Verdacht auf Amöbeninfektion daher bitte immer Rücksprache mit dem Labor. Lamblien Die Untersuchung auf Lamblien erfolgt mikroskopisch im Stuhl (erbsengroße Menge an Stuhl im Stuhlröhrchen einschicken). Auf Schein MB2 Parasiten/Wurmeier ankreuzen und bei „Speziell“ vermerken „Lamblien“. EHEC EHEC (entero-hämorrhagischer E.coli) ist ein Erreger von Diarrhoe, blutiger Diarrhoe (Colitis) und dem HUS). Die Untersuchung auf EHEC im Stuhl erfolgt: -mittels eines chromatographischen Schnelltestes (Dieser erkennt das Shiga-Toxin und den Stamm O157). Das Ergebnis liegt ca. 1 Stunde nach dem Eingang im Labor vor. -eine Kultur und eine PCR auf Verotoxin (Shiga-like Toxin) im Stuhl. Dies ist eine Fremduntersuchung (Uni Giessen). Wir leiten das Material nach Giessen weiter. Anforderung Schein MB2: EHEC. Zusätzlich ist eine serologische Untersuchung in bestimmten Fällen sinnvoll (Serum einsenden), evtl. telefonische Rücksprache. Bandwürmer/Ascaris Bei V.a. auf Bandwürmer/Ascaris 3x Stuhl, wie oben beschrieben einschicken. Markieren: Parasiten/Wurmeier. Soll ein Wurm differenziert werden, diesen in physiologischer Kochsalzlösung (z.B. in einem Urinbecher) einschicken. Typhus Bei Verdacht auf Typhus im Stadium der Kontinua nicht Stuhl, sondern Blutkulturen einsenden. Im Stuhl können die Erreger erst nach ca. 2-3 Wochen nachgewiesen werden. Kryptosporidien oder Mikrosporidien Stuhl einsenden, wie oben beschrieben. Bitte handschriftlich vermerken: Kryptosporidien und Mikrosporidien. Der Nachweis erfolgt mikroskopisch nach modifizierter Ziehl-Neelsen Färbung. Zystizerkose Bei Verdacht auf Zystizerkose Serum mit Schein 23 an das ZIVD schicken. 11 Helicobacter pylori Für die Resistenzbestimmung von H.pylori wird eine Biopsie benötigt. Magenbiopsie unmittelbar nach Entnahme in „Portagerm Pylori“ einbringen ! Kein anderes Medium verwenden ! Die Biopsie(n) muss/müssen sich deutlich (mindestens 5 mm) unter der Oberfläche des Mediums befinden (Biopsien nicht auf das Medium legen!), da H.pylori sonst rasch abstirbt. Bitte beimpftes Medium noch am Tag der Abnahme ins Labor schicken ! 6 Genitalabstriche/Sekrete Indikation -Urethritis -Vaginitis, auch bakterielle Vaginose (Gardnerella vaginalis) -Zervicitis, Adnexitis -Prostatitis, Epididymitis -Untersuchungen in der Schwangerschaft (z.B. Chlamydien, B-Streptokokken) Geeignete Materialien -Cavumabstrich -Cervix- oder Vaginalabstriche -Sekret, Fluor (Abstrich in Transportmedium) -Ejakulat, Prostataexprimat (steriles Gefäß) Hinweise zur Entnahme Mann: Harnröhrenöffnung mit Wasser reinigen, Harnröhre ausstreichen, so dass ein Tropfen Sekret mit sterilem Tupfer entnommen werden kann. Frau: Zervixsekret oder Vaginalsekret unter Verwendung eines sterilen Vaginalspekulums entnehmen. Urtehralabstrich nach Reinigen der Harnröhrenöffnung mit Wasser entnehmen. Ejakulat oder Prostataexprimat wird in einem sterilen Röhrchen aufgefangen. Wichtiger Hinweis: Die Untersuchungsanforderung „pathogene Keime“ enthält bei Cervix-/Urethralabstrichen auch Mycoplasmen, Ureaplasmen und Gardnerella vaginalis. Im Gegensatz dazu sind Chlamydien und Gonokokken nicht in der Anforderung „pathogene Keime“ enthalten. Bei Verdacht auf Urethritis durch diese Keime (bzw. STD) bitte diese Keime gesondert anfordern und gesondertes Abnahme-Material verwenden. Für Chlamydien-PCR bitte spezielle Abstriche verwenden (s. unten) Gardnerella vaginalis Die bakterielle Vaginose ist durch das Auftreten bestimmter Bakterien gekennzeichnet. Einer dieses „Leitkeime“ ist Gardnerella vaginalis. Die bakterielle Vaginose kann am besten durch ein direktes Präparat von Vaginalsekret nachgewiesen werden („Clue-cells“). Gardnerella vaginalis kann auch kulturell nachgewiesen werden. Der kulturelle Nachweis und Differenzierung kann bis zu 96h dauern. Daher erhalten viele Befunde von Vaginalabstrichen den Kommentar „Untersuchungsergebnis auf Gardnerella vaginalis folgt“. Trichomonadendiagnostik: 12 Zur Trichomonadendiagnostik einen Objektträgerausstrich direkt vor Ort anfertigen und lufttrocknen. Bitte diesen Ausstrich unfixiert und ungefärbt ins Labor schicken. PCR auf Chlamydien (Chlamydia trachomatis) und Gonokokken Bei Verdacht auf STD für die Untersuchung auf Chlamydien und Gonokokken bitte einen Abstrich mit den entsprechenden „Chlamydien“ Abstrich-Besteck vornehmen. Alternativ eignet sich auch Urin, hier am besten Morgenurin (10 ml). Bei Verdacht auf Chlamydien-Infektion des Auges mit einem Wattestäbchen (evtl. angefeuchtet mit steriler isotonischer NaCl) etwas Sekret entnehmen, bzw. abstreichen. Lagerung in einem sterilen Röhrchen mit etwas steriler, isotonischer Kochsalzlösung. Wattestäbchen nicht in ein Röhrchen mit Gel einbringen! Aktinomykose im Urigenitalbereich Bei Verdacht auf Aktinomykose, diese Untersuchung bitte auch gezielt anfordern. Materialien von Patienten mit Verdacht auf Aktinomykose werden länger bebrütet (bis zu 2 Wochen). Dementsprechend erhalten Sie ein negatives Ergebnis erst nach dieser Zeit. (Schein MB1, sonstige Untersuchung, Aktinomykose handschriftlich hinzufügen!). Gonokokken Zum Nachweis von Gonokokken steht eine PCR-Methode und die Kultur zur Verfügung. Die sicherste Methode ist die PCR (s. oben „PCR auf Chlamydien (Chlamydia trachomatis) und Gonokokken“) 7 Liquor Indikation -ambulant erworbene Meningitis -nosokomiale Meningitis (z.B. postoperativ) -Meningitis bei liegenden Liquordrainagen -Neuroborreliose (z.B. für B.burgdorferi-Serologie) -Tertiäre Lues mit ZNS-Beteiligung für Lues-Serologie Geeignete Materialien -Liquor Hinweise zur Entnahme Liquorpunktion unter streng aseptischen Bedingungen durchführen. Für die Bakteriologie wird ein Extra-Röhrchen benötigt (zusätzlich zur Zytologie, bzw. Zellanalyse). Wird eine PCR-Untersuchung gewünscht (z.B. Tuberkulose-, Herpes oder Borrelien PCR ) ist ein zusätzliches, steriles Röhrchen mit Liquor erforderlich. (Volumen: 500 µl ) Transport und Lagerung bei Raumtemperatur. Zusätzlich zum nativen Liquor kann ein Teil des Liquors in eine Blutkulturflasche gegeben werden. Diese dann bitte als Liquorflasche kennzeichnen auf dem Schein MB2. Eventuell außerdem Blutkulturen abnehmen (s.oben) Liquor sofort ins Labor transportieren. Bei V.a. auf eitrige Meningitis außerhalb der normalen Dienstzeiten den Notdienst der Mikrobiologie informieren (erreichbar über Info Klinikum Marburg – 06421-5863691) . Meningokokken Bei Verdacht auf Meningokokken Liquor einsenden (wie oben beschrieben) und Blutkulturen abnehmen. Tuberkulose 13 Für die Untersuchung auf Tuberkulose ist nur nativer Liquor geeignet. Für die Untersuchung auf TBC im Liquor wird ein relativ großes Volumen benötigt (5 ml und mehr)! Bei Verdacht auf tuberkulöse Meningitis empfiehlt sich auch die Durchführung einer PCR. Daher bitte ein Extra Liquor Röhrchen für die (gesamte) TB-Diagnostik mit dem Schein MB2 einsenden. 16S/18S PCR In besonderen Fällen kann auch eine 16S/18S PCR durchgeführt werden, siehe Kapitel 15. 8 Augenabstriche Indikation -V.a. bakterielle Konjunktivitis -Endophtalmitis -Acanthamoeben-Keratitis Geeignete Materialien -Bindehaut-Sekret/Abstrich (Abstrich in Transportmedium) -Kammerspülwasser, Glaskörperpunktat Hinweise Bindehaut: Abstrich mit Abstrichtupfer entnehmen. Punktate: Punktat direkt im sterilen Röhrchen einsenden (kein Abstrich!). Bei Chlamydiendiagnostik bitte Rücksprache mit Labor. Bei V.a. auf seltene Erreger z.B. Toxocariose oder Akanthamöben bitte immer Rücksprache mit dem Labor. 9 Nasen-, Rachen-, und Tonsillenabstriche Indikation -Nasenabstrich: Nachweis einer Kolonisation mit MRSA; eitrige Rhinitis -Rachenabstrich: Angina, Pharyngitis (z.B. durch A-Streptokokken) -Diphtherie -Mykose im Nasen-/Rachenbereich Geeignete Materialien -Abstrich mittels Abstrichtupfer vom entsprechenden Bereich Hinweise zu einzelnen Erregern Diphtherie Bei Verdacht auf Rachendiphtherie: Abstrich unterhalb der pseudomembranösen Belege, bitte Vorabinformation des Labors; bereits der Verdacht auf Diphtherie ist meldepflichtig. Bitte 2 Abstriche einschicken! (Einer wird für ein mikroskopisches Präparat, der andere für die Kultur benötigt). Da Corynebakterien physiologischerweise im Rachen vorkommen, kann die Aussage des Präparates gering sein. Es ist wahrscheinlich, dass auf Basisdes Präparates ein Diphtherie-Verdacht weder bestätigt noch ausgeschlossen werden kann. In einigen Fällen kann aber eine Verdachtsdiagnose untermauert werden (beim reichlichen Vorkommen „typisch“ aussehender Bakterien). Einen sicheren „Schnelltest auf Diphtherie“ gibt es somit nicht. MRSA Untersuchung Siehe Anhang „Hinweise zur Untersuchung auf MRSA“. Angina Plaut Vincentii 14 Bei Verdacht auf Plaut-Vincentii Angina bitte diesen Verdacht handschriftlich auf dem Befund vermerken! Hier bitte auch stets ein mikroskopisches Präparat anfordern (2 Tupfer) 10 Ohrabstriche Indikation - Otitis externa - Otitis media Geeignete Materialien -Mittelohrsekret -Gehörgangsabstrich Hinweise Geeignetes Material von der Läsion mittels Abstrichtupfer entnehmen. Abstrichtupfer mit Transportmedium einschicken. Otitis externa: eventuell vor dem Abstrich Krusten entfernen. Mit dem Tupfer Läsionen abstreichen. Bei trockenen Läsionen Tupfer ggf. mit etwas phys. Kochsalzlösung anfeuchten. Lagerung bei Raumtemperatur. Wird als Diagnose Otitis externa angegeben werden routinemäßig die Pilzplatten länger (bis zu einer Woche) bebrütet. Nach 48h wird allerdings bereits ein Endbefund erstellt, da nur sehr selten Schimmelpilze noch nach dieser Zeit kulturell nachgewiesen werden können. 11 Materialien aus dem tiefen Respirationstrakt Indikation -Pneumonie -Verdacht auf Tuberkulose -atypische Pneumonie Geeignete Materialien Sputum Sputum (Auswurf) kann einfach (nicht-invasiv) gewonnen werden und ist für die Infektionsdiagnostik geeignet. Sputum wird von Patienten häufig mit Speichel gleichgesetzt. Daher muss den Patienten und dem beteiligten medizinischen Personal die richtige Gewinnung von Sputum erklärt werden, wobei besonders auf den Unterschied zwischen Sputum und Speichel hinzuweisen ist. Eine Anleitung für Patienten befindet sich im Anhang. Besonders gut geeignet ist das erste Morgensputum. Kann spontan kein Sputum aus der Tiefe produziert werden, lässt sich durch Inhalation von ca. 25 ml steriler, hyperosmolarer Kochsalzlösung (3-6 %) mittels Vernebler die Sekretion in den Atemwegen anregen und auf diese Weise ein induziertes Sputum gewinnen (Cave: Infektionsgefahr für das Personal und andere Patienten). Der Patient inhaliert über einen Düsen- oder Ultraschallvernebler solange (meist 15 bis 20 min) die hypertone NaCl Lösung, bis eine ausreichende Menge an Sputum in den Atemwegen induziert wurde. Dieses Sputum wird alle paar Minuten in ein steriles Gefäß expektoriert. Es sollte nur makroskopisch eitriges Sputum eingesandt werden Immunsuppression, Verdacht auf Legionellose, Verdacht auf dimorphe Pilze). (Ausnahme: z. B. 15 Trachealsekret Die Untersuchung von Trachealsekret ist eine wichtige und komplikationsarme Technik. Möglichst unmittelbar nach Wechsel des Trachealtubus wird mit Hilfe eines sterilen Katheters Sekret so weit wie möglich aus den tiefen Abschnitten des Bronchialbaums aspiriert und in ein dicht schließendes, steriles Transportgefäß mit Schraubverschluss gegeben. Invasive Methoden (BAL, PSB, Bronchialsekret) Allgemein gilt: je näher zum Infektionsherd die Probe gewonnen wird, um so spezifischer (wenig Kontamination durch Mundflorakeime) und sensitiver (Keim in höherer Konzentration vorhanden als in der Peripherie) ist die mikrobiologische Diagnostik. Zu beachten ist, dass topisches Lidocain die Wiederfindungsrate beeinflussen kann. Bronchoalveoläre Lavage (BAL) Gewinnung von BAL-Material Im Mund-Nasen-Rachenraum und der Trachea befindliche Sekretansammlungen sollten vor Einführen des Bronchoskops abgesaugt werden. Nach Möglichkeit sollte vor Gewinnung der Proben für die mikrobiologische Untersuchung kein Sog angewandt werden, da sonst die Kontaminationsgefahr erheblich zunimmt. Es ist zu berücksichtigen, dass anästhesierende Gele antimikrobiell wirken können. Zur bronchoalveolären Lavage führt man die Spitze des Bronchoskops in das Bronchuslumen ein und dichtet dieses mit der Spitze ab. Nach Instillation von bis zu 160 ml isotoner Kochsalzlösung in das Lumen wird die Flüssigkeit portioniert soweit möglich wieder aspiriert, wobei mindestens 50 ml Flüssigkeit wiedergewonnen werden sollten. Das erste Aspirat wird verworfen (Ausnahme: Suche nach obligat pathogenen Erregern bei abwehrgeschwächten Patienten), das zweite und ggf. folgende Aspirate entstammen eher der Lungenperipherie. In der Pädiatrie werden zur Gewinnung der BAL 3-4 x 1 ml/kg KG (bis max. 50 ml/Portion) vorgewärmte 0.9 %ige NaCl – Lösung verwendet. Die zurückgewonnene Flüssigkeit wird zusammengeführt. Davon werden Aliquots zur Erregerdiagnostik und zur zytologischen Diagnostik verwendet. Geht es nur um die Gewinnung von vorwiegend bronchialem Probenmaterial, reicht die Instillation einer kleineren Flüssigkeitsmenge aus (siehe auch „Minilavage“). Hier haben sich 1 bis 2 ml/kg KG bewährt. Dieses Verfahren ist auch die Methode der Wahl bei suppurativen Lungenerkrankungen (z. B. Mukoviszidose oder eitrige Bronchiektasen), da so eine Verschleppung von Erregern ins alveoläre Kompartiment vermieden wird. Dem Labor sollen die bei BAL instillierten und zurückgewonnenen Flüssigkeitsmengen mitgeteilt werden. Geschützte Bürste (PSB) Relevanz der geschützten Bürste Um das Problem der Kontamination von Materialien mit Besiedlungskeimen in den oberen Atemwegen zu umgehen, wurde die geschützte Bronchialbürste (Protected Specimen brush = PSB) entwickelt. Diese Technik erlaubt die kontaminationsarme Gewinnung von Proben aus dem Bereich der unteren Atemwege. Nachteil dieser Methode ist, dass sehr wenig Material asserviert wird. Dies führt zu einem sehr geringen „Sampling“ Volumen, mit der entsprechenden Gefahr eines „Sampling Errors“. Außerdem reicht das sehr geringe Volumen möglicherweise nicht für alle Untersuchungen aus. Durchführung der PSB Bei der geschützten Bronchialbürste wird eine Bürste verwendet, die von zwei Kathetern umhüllt ist. Nach Einführen des doppelten (Teleskop-) Katheters durch den Arbeitskanal des Bronchoskops wird der innere Katheter vorgeschoben. Die Bürste selbst wird dann mittels Führungsdraht soweit vorgeschoben, bis sie aus dem inneren Katheter herauskommt. Nach Bürsten einer geeigneten Stelle wird die Bürste in den inneren Katheter zurückgezogen, dieser sodann in den äußeren zurückverlagert. 16 Bronchoskopisch gewonnenes Sekret Die Untersuchung eines gezielten, unter Sicht gewonnenen eitrigen Materials besitzt eine hohe Sensitivität und Spezifität, insbesondere auch zum Nachweis obligat pathogener Mikroorganismen (z. B. Mycobacterium tuberculosis). Hierbei besteht der große Gewinnung Vorteil, hochqualitatives Probenmaterial direkt aus dem Infektionsherd zu gewinnen.Das Sekret wird über einen Arbeitskanal des Bronchoskops aus einem größeren Bronchus aspiriert; ggf. muss vor der Aspiration eine geringe Menge isotoner Lösung (z. B. Kochsalzlösung), die keine antibakteriellen Zusätze enthält, instilliert werden. Blinde invasive Techniken (Mini-BAL, BPSB) Vorteile der sogenannten blinden invasiven Verfahren (Mini-BAL, BPSB) sind die einfachere technische Durchführbarkeit und die geringere Belastung für den Patienten. Durchführung Bei der Mini-BAL werden über einen geschützten oder ungeschützten Katheter 20 bis 150 ml ml Flüssigkeit instilliert. Dem Labor müssen die bei der Mini-BAL instillierten und wieder gewonnenen Flüssigkeitsmengen mitgeteilt werden. Bei der blind-durchgeführten Bronchialbürste (blinded protected specimen brush, PBSP) wird die Probe wie oben beschrieben, aber ohne Bronchoskopie (blind) entnommen. Weitere Untersuchungsmaterialien Nasen-Rachenspülwasser Zur Gewinnung von Sekreten der oberen Atemwege kann bei Säuglingen z.B. bei V.a. Bronchiolitis über eine durch ein Nasenloch eingebrachte und mit einem Mundabsauger versehene Sekretfalle 0.5 bis 1 ml 0.9 % NaCl instilliert und rasch wieder abgesaugt werden. Auf diese Weise kann hochwertiges Material vor allem zur viralen Erregerdiagnotik aus dem Nasen- und Rachenraum gewonnen werden. Lungenbiopsiematerial, transthorakale Feinnadelpunktion Die offene Lungenbiopsie erbringt das beste Untersuchungsmaterial, ist allerdings mit dem Narkoseund Operationsrisiko belastet. Sie ist gegebenfalls indiziert, wenn alle anderen diagnostischen Verfahren ausgeschöpft sind und nicht zu einem verwertbaren Ergebnis geführt haben. Sie sollte frühzeitig durchgeführt werden, um die Therapie ggf. anpassen zu können. Eine Mikroskopie ist in jedem Fall durchzuführen. Geeignetes Untersuchungsmaterial ergibt auch die transthorakale Feinnadelpunktion, die bei erfahrenen Untersuchern eine niedrige Komplikationsrate zeigt. Biopsate für die mikrobiologische Diagnostik müssen direkt in einem sterilen Röhrchen mit physiologischer Kochsalzlösung eingesandt werden. Bioptat-Material muss umgehend ins Labor transportiert und sofort verarbeitet werden. Pleuraflüssigkeit Besteht ein Pleuraerguß oder -empyem, so haben die darin nachgewiesenen Erreger einen hohen diagnostischen Wert. Pleuraflüssigkeit muss stets auch auf obligate Anaerobier untersucht werden. Ein steriles Serumröhrchen kann zum Transport verwendet werden, das umgehend in das Labor zur Anlage-Verarbeitung gesandt werden muss, Ein längerdauernder Luftzutritt ist unbedingt zu vermeiden. Der Versand und/oder Transport von Pleuraflüssigkeit in einer Spritze ist obsolet. Falls mittels Spritze aspiriert muss die Probe in ein steriles, verschraubbares Röhrchen umgefüllt werden. Hinweise: Die Anforderung „pathogene Keime“ beinhaltet keine atypischen Erreger wie Legionellen, Mycoplasmen, Chlamydien oder gar Viren. Diese müssen gesondert angefordert werden (s. unten). 17 12 Hinweise zu einzelnen Erregern (Atemwegsmaterialien) Legionellen Folgende Nachweismethoden stehen zur Verfügung a) direkte Anzüchtung aus Materialien der tiefen Atemwege (z.B. Bronchialsekret, BAL) (Schein 23) b) PCR aus Bronchialsekret oder BAL (Schein 24) c) Bestimmung des Legionellen-Antigens im Urin (am besten Morgenurin). Hierzu bitte Nativurin (kein Urikult) einsenden! (Schein 23). Diese Untersuchung ist im Notfall auch nachts im Zentrallabor verfügbar (bitte Zentrallabor anrufen). d)Bestimmung von Antikörpern gegen Legionellen (Serum, Schein 23) Mycoplasma pneumoniae Antikörpernachweis aus Serum. In besonderen Fällen auch die PCR (nur nach Rücksprache). Chlamydophila pneumoniae Antikörpernachweis aus Serum. Bei speziellen Fragestellungen auch PCR. Dann bitte telefonische Rücksprache. Chlamydophila psittaci Antikörpernachweis aus Serum Nocardiose Bei Verdacht auf Nocardiose bitte Rücksprache mit dem Labor. Nocardiose muss gesondert angefordert werden. Materialien von Patienten mit Verdacht auf Nocardiose werden länger bebrütet (bis zu 7 Tagen). Dimorphe Pilze (s. Kapitel 15) Tuberkulose Vorgehen bei Tuberkulose-Verdacht: Patienten 3 mal Sputum abhusten lassen zur Gewinnung einer größeren Menge an Sputum (ca. 2 – 10 ml). 24-h Sammelsputum ist obsolet. Evtl. auch Magensaft einsenden (v.a. bei Kindern). Für den Magensaft bitte die speziellen „Magensaftröhrchen“ benutzen. (Falls diese benötigt werden, bitte Rücksprache mit dem Labor). Sputen einsenden in sterilen Röhrchen. Lagerung bei 4 Grad. Für eine optimale Diagnostik 3 zu verschiedenen Zeitpunkten gewonnene Sputen einsenden. Bei Verdacht auf Tuberkulose die Materialien bitte in bruchsicheren, fest verschraubten Röhrchen einsenden. Die Röhrchen dürfen keine Materialanhaftungen außen besitzen. Bei allen Einsendungen auf Tuberkulose wird noch am selben Tag eine Ziehl-Neelsen Färbung auf säurefeste Stäbchen durchgeführt. Der Nachweis von säurefesten Stäbchen im Sputum ist kein Beweis, bei entsprechender Klinik aber ein starker Hinweis auf eine Tuberkulose (auch atypische Mykobakterien sind säurefeste Stäbchen). Das kulturelle Ergebnis liegt nach 2-6 Wochen vor. PCR: Auf Wunsch wird auch eine PCR auf M.tuberculosis durchgeführt. Die PCR ist offiziell nur für Atemwegsmaterialien zugelassen. Wir führen die PCR auch aus anderen Materialien durch (z.B. Lymphknoten), weisen auf dem Befund aber darauf hin, dass es sich nicht um ein validiertes 18 Testverfahren handelt. Die PCR erkennt nur typische Mykobakterien (M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum), nicht aber atypische Mykobakterien. Zusätzlich bieten wir einen IGRA (Interferon-gamma-Release-Assay) an. Dies ist ein Test mit dem TB-spezifische T-Lymphozyten in einem Elispot Assay nachgewiesen werden. Der Test macht eine Aussage darüber, ob eine Immunantwort gegen M.tuberculosis stattgefunden hat. Mit BCG geimpfte Personen sind negativ. Benötigt werden Vollblut und spezielle Röhrchen. Falls Röhrchen benötigt werden, bitte bestellen über Apotheke (Klinikum Marburg), externe Einsender bitte das Labor anrufen (06421-58-66061). Atypische Mykobakterien Bei Verdacht auf pulmonale atypische Mykobakteriose Vorgehen wie oben für Tuberkulose beschrieben. Sollen Materialien, die nicht (!) Atemwegsmaterialien sind (z.B. Blut, Haut) auf atypische Mykobakterien untersucht werden, bitte Rücksprache mit dem Labor. Bewertung von befunden: Pneumocystis (carinii) jirovecii Zum Nachweis von P.carinii ist die BAL das bestgeeigneteste Material. Ankreuzen auf Schein MB1 „Pneumocystis jirovecii“. Verfahren ist der PCR-Nachweis. Bei negativer PCR werden keine weiteren Verfahren durchgeführt. Bei positiver PCR werden zusätzlich die Immunfluoreszenz und/oder die Grocott Färbung (Versilberung) durchgeführt. In Notfällen kann, wenn die PCR nicht zur Verfügung steht (z.B. abends), eine Immunfluoreszenz durchgeführt werden. Pertussis Bestes Verfahren beim Verdacht auf akute Infektion ist die PCR (Fremduntersuchung). Für die Pertussis-PCR bitte Abstriche ohne Gel benutzen. Alternativ kann eine Untersuchung auf Pertussis Antikörper angefordert werden (Serum !). 13 Materialien von Wundinfektionen, Abszesse, Gewebe Indikation -v.a. primäre Weichteilinfektion, Knochen- oder Gelenkinfektion -Abszesse -Wundinfektionen (nosokomial, Bissverletzung) -Eiter -Wundabstrich 3 -intraoperatives Material, Gewebe (falls möglich bis zu 1 cm ) Eiter in einem sterilen Röhrchen einsenden. Wenn genügend Flüssigkeit/Eiter vorliegt (ca. 1 ml oder mehr) ist es stets besser dieses Material in einem sterilen Röhrchen einzusenden und keinen Abstrich zu verwenden! Wenn wenig Eiter vorliegt, Eiter mit dem Abstrichtupfer aufnehmen und im Transportmedium versenden. Gewebe und Biopsien in physiologischer Kochsalzlösung möglichst schnell ins Labor bringen. Herzklappe Steriles Gefäß, z.B. sterilen Becher oder 50 ml Zentrifugenröhrchen mit ca. 20 ml steriler Kochsalzlösung füllen. Herzklappe oder Teile der Herzklappe in dieses Gefäß einbringen. Umgehender Transport ins Labor bei Raumtemperatur. Schrittmacher: in einem sterilen Becher direkt ins Labor bringen. Wundabstriche Falls notwendig, die Wunde mechanisch reinigen, oberflächliches Sekret (z.B. mittels sterilem Tupfer) entfernen, Nekrosen abtragen. Material aus der Tiefe oder vom Rand zum Gesunden hin entnehmen. Bei Abstrichen aus Fisteln zunächst austretendes Sekret verwerfen, danach Material gewinnen (falls möglich aus der Tiefe aspiriert). 19 Wenn von einem Wundabstrich ein mikroskopisches Sofortpräparat durchgeführt werden soll (zusätzlich zur Kultur) bitte 2 Abstriche einschicken (entweder 2 Abstrichtupfer in einem Gel oder 2 komplette Abstriche). Bitte davon einen Kennzeichnen „nur für Präparat“. Alternativ kann auch ein direkt am Bett bestrichener Objektträger für das Präparat eingesandt werden. 14 Punktate aus primär sterilen Bereichen (Aszites, Gelenke, Pleuraflüssigkeit, Perikardpunktat) Indikation -Peritonitis -Arthritis -Pleuritis -Perikarditis Hinweise zur Entnahme Punktate bitte nicht in Abstrichröhrchen füllen (ein steriler Probentransport ist dann nicht gewährleistet). Punktate nur in fest verschraubbare, sterile Röhrchen füllen und möglichst viel Material einsenden. Lagerung und Transport bei Raumtemperatur. Ist bei flüssigen Materialien kein sofortiger Transport ins Labor möglich, sollte zusätzlich eine Blutkulturflasche mit dem Punktat beimpft werden. Gelenkpunktate Gelenkpunktate in sterile Gefäße einbringen. Festes Material ebenfalls in sterile Gefäße/Becher einbringen. Ist bei festen Materialien kein sofortiger Transport ins Labor möglich, physiologische Kochsalzlösung dazugeben (um Austrocknung zu verhindern). Ist bei flüssigen Materialien kein sofortiger Transport ins Labor möglich, sollte zusätzlich eine Blutkulturflasche mit dem Punktat beimpft werden. Blutkulturflasche und andere Proben bei Raumtemperatur lagern. Gelenkpunktate werden 14 Tage bebrütet. Nach 48h und 7 Tagen wird ein Zwischenbefund erstellt. 15 Spezielle einzelne Erreger und Verfahren 16S/18S PCR für Bakterien und Pilze Bei primär sterilen Materialien, wie z.B. Gelenkpunktaten, Liquor, Pleurapunktat kann auch eine 16S/18S PCR sinnvoll sein. Dies ist ein Verfahren, um bakterielle/fungale DNA nachzuweisen. Mittels Sequenzierung ist (im positiven Fall) auch eine Speziesdifferenzierung möglich. Für eine 16S/18S PCR senden Sie bitte ein Extra-Röhrchen mit Material ein. Haben Sie z.B. ein Gelenk punktiert und wollen diese PCR senden Sie bitte zwei Röhrchen ein (eines f. die konventionelle Diagnostik und eines für die 16S/18S PCR). Das Verfahren macht z.B. Sinn: -wenn konventionell (via Kultur) keine Erreger nachgewiesen werden konnten, aber dringender Verdacht auf eine Infektion besteht -wenn bei Materialien, welche reichlich Granulozyten enthalten, kulturell kein Keimnachweis gelingt -wenn mikroskopisch, aber nicht kulturell ein Keimnachweis gelungen ist. Die 16S/18S PCR können Sie mit dem Schein 24 anfordern. Aktinomykose Die typische „Aktinomykose“ (zervikofazial, thorakal, abdominell) wird heute selten gesehen. Falls Verdacht auf eine solche Erkrankung besteht bitte Rücksprache mit dem Labor vor Einsendung von 20 Material. Aktinomyzeten werden aber auch häufig bei Mischinfektionen isoliert, z.B. bei Entzündungen/Abszessen im Bereich der Zähne, infizierten Pilonidalsinus und bei Pararektalabszessen. Aktinomyzeten sind Besiedler der Haut und auch des Gastrointestinaltraktes und können daher auch in Proben vorkommen ohne dass damit eine pathogene Bedeutung verbunden ist (z.B. Hautabstrich). Aspergillus Bei Verdacht auf pulmonale Aspergillose entsprechende Atemwegsmaterialien (Bronchialsekret, BAL) einsenden. Bei V.a. Aspergillose (insbesondere auch V.a. systemische Aspergillose) kann auch ein Antigentest im Serum durchgeführt werden (Fremduntersuchung). Hierzu Serum mit Schein 23 ins ZIVD senden. Bewertung von Befunden: Der Nachweis von Aspergillus fumigatus ist stets ernst zu nehmen. Auch bei (scheinbar) nicht immunsupprimierten Patienten liegt beim kulturellen Nachweis von Aspergillus nicht selten eine invasive Aspergillose vor! Borrelien Standarduntersuchung bei Verdacht auf Borreliose ist die Serologie (Schein23, ZIVD). Für ausgewählte Fragestellungen kann auch eine PCR auf Borrelien durchgeführt werden. In diesem Fall bitte telefonische Rücksprache. Botulismus Bei Verdacht auf Botulismus bitte Serum einschicken. Es wird ein Tierversuch durchgeführt. Bei Verdacht auf Säuglingsbotulismus Stuhl einsenden. Andere Materialien (z.B. Lebensmittelproben, Erbrochenes) können nicht verarbeitet werden. Diese bitte an entsprechende Landesuntersuchungsämter senden. Candida Bei Verdacht auf eine Pilzinfektion kreuzen Sie bitte auf dem Einsendeschein „Untersuchung auf Pilze“ an. In diesem Fall werden dann spezielle Pilzplatten mit angelegt, die die Wahrscheinlichkeit eines Nachweises von Pilzen erhöhen (bei Mischinfektionen). Pilze werden in der Regel aber auch ohne diese Anforderung (auf anderen Platten) nachgewiesen. Daher können Sie auch einen Befund „Candida albicans“ erhalten, ohne speziell Pilze angefordert zu haben. Sollen nur Pilze (keine Bakterien) untersucht werden, bitte auch nur Pilze anfordern. Clostridium perfringens (Gasbrand) Bei Verdacht auf Gasbrand umgehend Material („mit Notfallschein“) in die Mikrobiologie senden. Probe mit Hol- und Bringedienst sofort in die Mikrobiologie bringen lassen. Schicken Sie wenn möglich Gewebe statt Abstrichen ein. Wenn dies nicht möglich ist, bitte zwei Abstriche einsenden (einen für das Präparat und einen für die Kultur). Es wird in der Mikrobiologie umgehend ein Präparat angefertigt. Das mikroskopische Präparat erlaubt, falls dort reichlich die typischen grampositiven Stäbchen zu sehen sind, die Verdachtsdiagnose zu untermauern. Die kulturelle Bestätigung dauert 12 Tage. Dermatophyten Indikation -Infektionen von Haut, Haaren, Nägeln Hinweis: Dermatophyten werden im Labor der Universitäts-Hautklinik untersucht. Materialien auf Dermatophyten bitte dort hinschicken. Nur Materialien, die neben Dermatophyten auch auf andere Erreger (z.B. Tuberkulose) untersucht werden sollten in die Med. Mikrobiologie geschickt werden. Hinweise zur Entnahme Materialien immer im Randbereich der Entzündung entnehmen. Haut: etwas Material abschaben (z.B. mit Skalpell) und in einem sterilen Röhrchen einsenden (ohne Medium!). Nur im Ausnahmefall Abstrichtupfer einsenden. Nägel: mehrere kleine Nagelschnipsel gewinnen und einsenden 21 Die Untersuchung kann bis zu 6 Wochen und Wochen zur Speziesdiagnose !). länger dauern ! (3-4 Wochen zur Anzucht, 1-3 Werden Dermatophyten im Material nachgewiesen, ist dies generell als pathologisch zu werten. Auf dem Befund erscheint dann der Hinweis „Dermatophyten nachgewiesen“. Allerdings können auch nicht-Dermatophyten Hautmykosen verursachen, z.B. Sprosspilze (Hefen) und auch Schimmelpilze (z.B. Aspergillus). Dimorphe Pilze (Histoplasmose, Coccidiomykose) Achtung: Aufgrund der hohen Gefährdung dieses Materials für das Laborpersonal (Risikogruppe 3) ist jeder Verdacht vorab dem Labor mitzuteilen. Außerdem ist auf dem Einsendeschein gross und gut lesbar zu vermerken: Verdacht auf dimorphe Pilze! Alle weiteren Fragen bitte vorab telefonisch mit unserem Labor klären. Echinokokken Folgende zwei Untersuchungen werden angeboten: 1) Serologie (bitte Serum mit Schein 23 einsenden). 2) Untersuchung eines Punktates (nur falls bereits punktiert wurde!) auf Echinokokken„Häkchen“. ESBL ESBL steht für „Extented Spektrum ß-Laktamase“. Die Besiedlung von Patienten mit solchen Stämmen erfordert spezielle Hygienemaßnahmen. Eine gezielte Untersuchung auf ESBL-bildende Bakterien (z.B. im Stuhl, Haut etc.) macht nur in sehr besonderen Fällen Sinn. Eventuell in diesem Zusammenhang bitte Rücksprache mit der Hygiene, welche Untersuchungen hier sinnvoll sind. Ansonsten werden alle Materialien, in denen von gramnegativen Bakterien ein Antibiogramm erstellt wird (z.B. Trachealsekret, Wundabstriche), „automatisch“ auf die Anwesenheit von ESBL-Bildnern untersucht. Leishmaniasis Bei Verdacht auf Leishmaniasis bitte Rücksprache mit dem Labor zur Klärung des diagnostischen Procedere. Leptospirose Bei Verdacht auf Leptospirose bitte Rücksprache mit dem Labor. Prinzipiell steht hier eine serologische Untersuchung und eine PCR (Material: Urin) zur Verfügung. Malaria Die Untersuchung auf Malaria wird im Zentrallabor durchgeführt (Tel (06421-58) 66263). Morbus Whipple Bitte Rücksprache mit dem Labor wie der Fremdversand (Fremduntersuchung) organisiert wird. MRSA MRSA ist die Abkürzung für „Methicillin-resistenter Staphylokokkus aureus“. Methicillin entspricht dem in Deutschland verwendeten Oxacillin, daher wird teilweise auch die Bezeichnung „ORSA“ verwendet. Methicillinresistenz bei Staphylokokken beruht auf der Bildung eines alternativen Penicillin-bindenden Protein PBP2a, was bedingt, dass alle ß-Lactam Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine) und auch Carbapeneme (Imipenem, Meropenem) dann resistent sind. MRSA-Stämme sind mittlerweile weltweit verbreitet. Sie spielen eine große Rolle als Verursacher nosokomialer Infektionen, wie z.B. Wundinfektionen, Pneumonie, Katheterinfektion, etc. MRSA-Stämme können aber auch als reine Besiedler auftreten. MRSA Screening (konventionell) 22 Die Untersuchung auf MRSA wird von der Abteilung für Hygiene durchgeführt. Kliniken des Uniklinikums Marburg: Bitte die entsprechenden Hygiene-Einsendescheine benutzen. Diese können aus dem „Hygieneportal“ (Intranet) gedruckt werden. Befundabfrage: 65673 Für spezielle Fragestellungen (inkl. MRSA-PCR) bitte Kontakt mit der Abteilung Hygiene aufnehmen. Externe Einsender: Bitte den Schein MB1 verwenden und handschriftlich angeben „MRSA-Screening“. Befundabfrage Tel. 06421-58-66061. Wesentliche Prädilektionsstellen sind Nasenvorhof, Rachen, Perineum und Leistengegend. Beim MRSA Screening ist die Untersuchung mehrerer Orte (z.B. Nase und Rachen) sensitiver als ein Nasenabstrich allein. Nasenabstrich auf MRSA (konventionell). 1. MRSA sitzt vor allem im vorderen Bereich der Nasenhöhle 2. Es sollten immer beide Nasenhöhlen (mit einem Tupfer) abgestrichen werden cMRSA Bei Verdacht auf eine Infektion (z.B. multiple Abszesse) mit cMRSA (=community acquired oder ambulant erworbener MRSA) diesen Verdacht bitte auf dem Einsendeschein mitteilen. cMRSA Stämme sind unter anderem durch die Anwesenheit des Toxins PVL (Panton-Valentin-Leukozidin) gekennzeichnet. Wird aus der eingeschickten Probe ein MRSA isoliert, kann via PCR festgestellt werden, ob dieses Isolat positiv für PVL ist. Dies wird auf dem Befund entsprechend dokumentiert. Jeder Nachweis eines cMRSA wird dem Einsender telefonisch mitgeteilt. Schistosomen Bei Verdacht auf Schistomiasis bitte Rücksprache mit dem Labor, um die Diagnostik zu optimieren. Prinzipiell können die Eier mikroskopisch im Stuhl oder Urin nachgewiesen werden (je nach Erreger). Dazu kann es notwendig sein, mehrfach Stuhl oder Urin zu untersuchen, evtl. auch Sammelurin. Die Eiausscheidung ist abhängig vom Stadium der Erkrankung. Auch der Antikörpernachweis im Serum ist möglich (Fremduntersuchung). Toxoplasmose Bei Verdacht auf akute/reaktivierte Toxoplasmose Serum einsenden. In bestimmten Fällen kann die Durchführung einer PCR (z.B. aus Liquor) sinnvoll sein (Fremduntersuchung) VRE Soll in einem Material speziell auf VRE (Vancomycin-resistente-Enterokokken) untersucht werden, auf dem Schein MB1 unter „seltene weitere Erreger“ bitte handschriftlich „VRE“ angeben. Kontrolluntersuchungen auf VRE sind aber nur in ganz bestimmten Fällen sinnvoll. Dies bitte im Einzelfall mit der Hygieneabteilung besprechen. Zystizerkose Bei Verdacht auf Zystizerkose Serum (ZIVD, Schein 23) einsenden. 16 Hinweise zur Antibiotikatherapie allgemein Das Antibiogramm gibt darüber Auskunft, ob der isolierte Keim in vitro empfindlich oder resistent auf das getestete Antibiotikum reagiert. Das entsprechende Ergebnis muss nicht immer der Situation in vivo entsprechen, d.h. ein empfindlich getestetes Antibiotikum kann im Einzelfall in vivo versagen. Mögliche Gründe dafür können sein: -Pharmakokinetische Probleme: Das entsprechende Antibiotikum gelangt nicht oder nicht ausreichend an den Ort der Infektion (Wirkungsort) -Induktion einer Resistenz in vivo, z.B. bei längerer Antibiotika-Therapie. 23 -Das Antibiotikum wurde nicht ausreichend hoch dosiert. -Der Patient verfügt über keine Abwehr (z.B. Agranulozytose). Essentiell bei jeder Antibiotikatherapie sind daher die Fragen der richtigen Dosierung, der Pharmakokinetik und der einer möglichen Resistenzentwicklung. Die Behandlungsdauer sollte in der Regel 5-10 Tage betragen. Bestimmte Indikationen bedingen natürlich eine längere Therapie (z.B. schwere Staphylokokken Infektionen wegen hoher Rezidivgefahr, Tuberkulose). Einige Infektionen sind heutzutage gut mit einer Einmalgabe behandelbar. Dazu gehören z.B. die unkomplizierte Gonorrhoe oder die Zystitis bei jungen Frauen. In bestimmten Fällen ist eine Kombinationstherapie sinnvoll. Sinnvolle Kombinationen sind z.B. Amoxicillin mit Clavulansäure; ein Betalaktam-Antibiotikum mit einem Chinolon bei schweren intensivpflichtigen Pneumonien, wenn mit multiresistenten Keimen gerechnet wird. Beispiel für eine sinnvolle Indikation ist auch eine Kombinationstherapie von Amoxicillin (bzw. Ampicillin) und Aminoglykosid bei der Endokarditis durch Enterokokken. Bei schweren Pseudomonas Infektionen kann ebenfalls eine Kombination von Antibiotika sinnvoll sein z.B. ein Betalaktam (Ceftazidim, Meropenem oder Piperacillin) mit einem Chinolon (z.B. Ciprofloxacin). Wenn klinisch indiziert und/oder auf Anfrage, liefern wir auch genaue Minimale Hemmkonzentrationen (MHK) eines bestimmten Keimes gegen das Antibiotikum. Die MHK gegen Penicillin ist z.B. wichtig bei der Therapie der Endokarditis durch vergrünende Streptokokken. Bei der Endokarditis durch Enterokokken relevant ist die MHK gegenüber Aminoglykosiden zur Bestimmung ob eine Low-Level- oder High-Level-Resistenz vorliegt. Nur bei der Low-Level-Resistenz wirken Aminoglykoside synergistisch mit ß-Laktamen bei der Therapie der Enterokokken-Endokarditis. 17 Anhang Patientenanleitung zur Sputumgewinnung Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, zu den Maßnahmen, die wir zur Erkennung und Behandlung Ihrer Erkrankung durchführen möchten, gehört die Untersuchung von Sputumproben (Auswurf). Sputum ist das Sekret der Atemwege, das beim Husten in den Rachen gelangt und sieht in der Regel eitrig aus. Speichel (Mundflüssigkeit) aus dem Mundbereich ist für diese Untersuchung ungeeignet. Oft wird morgens besonders viel Sputum abgehustet, die Gewinnung von Sputum ist morgens daher leichter. Bitte versuchen Sie nach folgender Anleitung vorzugehen: 1. Wenn möglich, sollten Sie 1-2 Stunden vor der Sputumgewinnung keine Nahrung aufnehmen. 2. Wenn Sie morgens spontan husten müssen, versuchen Sie den dabei entstehenden Auswurf in dem Sputumbehälter aufzufangen. 3. Dazu den Deckel des Sputumbehälters entfernen. Bitte das Auffanggefäß nur von außen anfassen. 4. Konnten Sie nicht spontan Auswurf abhusten, versuchen Sie tief ein- und auszuatmen. Nach jedem Einatmen den Atem für ca. 3–5 Sekunden anhalten. Diesen Vorgang möglichst wiederholen. Durch die Atemarbeit wird die Lunge gut entfaltet und die Produktion von Sputum angeregt. 5. Erneut tief Luft holen und versuchen, Sputum abzuhusten. 6. Tuberkulosediagnostik: Das Abhusten zur Gewinnung einer möglichst großen Probenmenge 2 – 3mal wiederholen. 7. Sputumbehälter sofort bei dem Personal abgeben, damit die Probe rasch ins Labor transportiert werden kann. Falsche Ergebnisse durch zu lange Lagerungszeiten werden dadurch vermieden. 8. Sollten Sie kein Sputum aus der Tiefe der Lunge abhusten können, benachrichtigen Sie bitte das Personal und Ihre behandelnden Ärzte.
