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Kinder‐undJugendpsychiatrieWeissenauamZfPSüdwüttemberg ÄrztlicheLeiterin: Prof.Dr.RenateSchepker JugendlicheSuchtpatienten–UnterschiedeinKonsumverhalten, psychopathologischemHintergrund,Risikofaktoren DissertationzurErlangungdesDoktorgradesderMedizinderMedizinischenFakultät derUniversitätUlm vorgelegtvon Eva‐LuiseTöpper Essen 2013 AmtierenderDekan: Prof.Dr.ThomasWirth 1.Berichterstatter: Prof.Dr.RenateSchepker 2.Berichterstatter: Prof.Dr.HaraldGündel TagderPromotion: 13.11.2014 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis.................................................................................................................................................I Abkürzungsverzeichnis...................................................................................................................................IV 1.Einleitung............................................................................................................................................................1 1.1.Begriffserläuterung..............................................................................................................................................2 1.2.SubstanzkonsuminStudien.............................................................................................................................2 1.2.1.DrogenaffinitätsstudiederBundeszentralefürgesundheitlicheAufklärung(BZgA).........................3 1.2.2.Alkohol....................................................................................................................................................................................3 1.2.3.Tabak.......................................................................................................................................................................................4 1.2.4.IllegaleDrogen....................................................................................................................................................................5 1.2.5.SubstanzkonsumundAufmerksamkeitsdefizit‐/Hyperaktivitätsstörung...............................................6 1.3.Stationclean.kick...................................................................................................................................................6 1.4.FragestellungundHypothesen........................................................................................................................7 1.4.1. Frage 1: Wie haben sich die Konsummuster in der Normalbevölkerung verglichen mit den PatientenderStationclean.kickzwischen2002und2010entwickelt?...............................................................7 1.4.2.Frage2:Hatdas„Komasaufen“indenletztenJahrenzugenommen?.......................................................8 1.4.3.Frage3:KanndieKonstellationderAchseV‐DiagnosendieArtderBeendigung(Entlassstatus) voraussagen?....................................................................................................................................................................................8 1.4.4. Frage 4: Besteht ein Zusammenhang zwischen dem psychopathologischen Aufnahmebefund unddemSubstanzkonsum?KannanhanddespsychopathologischenAufnahmebefundesdieArtder Beendigungvorausgesagtwerden?....................................................................................................................................10 1.4.5. Frage 5: Hat eine Aufmerksamkeitsdefizit‐/Hyperaktivitätsstörung Einfluss auf den Substanzkonsum?.......................................................................................................................................................................11 2.MaterialundMethoden.............................................................................................................................13 2.1.Untersuchungsinstrument.............................................................................................................................13 2.2.Erhebungszeitraum...........................................................................................................................................13 2.3.DatenerfassungundFremdbewertungdurchTherapeuten............................................................13 2.4.SelbsteinschätzungdurchdieJugendlichen............................................................................................14 2.5.DokumentationundAuswertungderDaten...........................................................................................14 2.6.StatistischeVerfahren......................................................................................................................................14 2.6.1.EntwicklungderKonsumgruppen..........................................................................................................................14 2.6.2.Zunahmedes„Komasaufens“....................................................................................................................................15 2.6.3.KonstellationderAchseV‐DiagnoseninBezugaufdenEntlassstatus...................................................15 2.6.4. Prädiktorwert des psychopathologischen Befundes für die Art der Beendigung der Therapie undBeziehungzumSubstanzkonsum...............................................................................................................................16 2.6.5.DerEinflussvonHyperaktivitätssyndromenaufdenSubstanzkonsum................................................17 3.Ergebnisse.......................................................................................................................................................18 3.1.Stichprobe:deskriptiveStatistik.................................................................................................................18 3.1.1.ErstdokumentationenunddemographischeDaten........................................................................................18 3.1.2.ArtderBeendigung........................................................................................................................................................21 3.2.Frage1:EntwicklungderKonsumgruppen............................................................................................21 3.2.1.AllgemeineÜbersicht....................................................................................................................................................21 3.2.2.Cannabis..............................................................................................................................................................................25 3.2.3.Alkohol.................................................................................................................................................................................26 3.2.4.Tabak....................................................................................................................................................................................28 3.2.5.AndereDrogen.................................................................................................................................................................28 3.3.Frage2:EntwicklungdesRauschtrinkens..............................................................................................28 3.4.Frage3:KonstellationderAchseV‐DiagnosenundihrBezugzurArtderBeendigung.......31 3.4.1.SummenscoresundihrEinflussaufTherapiebeendigung...........................................................................32 3.4.2.Globalbeurteilung(AchseVIMAS)...........................................................................................................................38 3.5.Frage4:EinflussdespsychopathologischenAufnahmebefundesaufdenSubstanzkonsum unddenTherapieverlauf.........................................................................................................................................42 3.5.1.DeskriptiveStatistik......................................................................................................................................................42 3.5.2.PsychopathologieundEntlassstatus......................................................................................................................43 3.5.3.PsychopathologieundSubstanzkonsum..............................................................................................................45 3.6.Frage5:EinflussvonADHSaufSubstanzkonsum................................................................................46 3.6.1.Häufigkeiten......................................................................................................................................................................47 3.6.2.Chi‐QuadratfürganzeStichprobe...........................................................................................................................48 3.6.3.Geschlechtsunterschiede.............................................................................................................................................49 3.6.4.ADHSundEntlassstatus...............................................................................................................................................49 4.Diskussion.......................................................................................................................................................50 4.1.Schulbildung.........................................................................................................................................................50 4.2.EntwicklungderKonsumgruppen..............................................................................................................51 4.2.1.Cannabis..............................................................................................................................................................................51 4.2.2.Alkohol.................................................................................................................................................................................54 4.2.3.Tabak....................................................................................................................................................................................56 4.2.4.Substanzkonsumgesamt.............................................................................................................................................57 4.3.EntwicklungRauschtrinken..........................................................................................................................57 4.4.AchseVundVI.....................................................................................................................................................58 4.4.1.KonstellationderAchseV‐DiagnosenundihrBezugaufdieArtderBeendigung............................59 4.4.2.SummenscoresAchseVundihrEinflussaufdieTherapiebeendigung..................................................61 4.4.3.AchseVI...............................................................................................................................................................................63 4.5.EinflussdespsychopathologischenAufnahmebefundesaufdenSubstanzkonsumundden Therapieverlauf...........................................................................................................................................................65 4.5.1.PsychopathologieundEntlassstatus......................................................................................................................65 4.5.2.PsychopathologieundSubstanzkonsum..............................................................................................................66 4.6.ADHS........................................................................................................................................................................71 4.7.Schlussfolgerungen...........................................................................................................................................75 4.7.1.Methodenkritik................................................................................................................................................................75 4.7.2.Ausblick...............................................................................................................................................................................76 5.Zusammenfassung.......................................................................................................................................79 6.Literaturverzeichnis....................................................................................................................................81 7.Abbildungsverzeichnis...............................................................................................................................97 8.Tabellenverzeichnis....................................................................................................................................99 Anhang................................................................................................................................................................101 Danksagung......................................................................................................................................................114 Lebenslauf.........................................................................................................................................................115 Abkürzungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis ACE Adversechildhoodexperiences ADHS Aufmerksamkeitsdefizit‐/Hyperaktivitätsstörung ANOVA Varianzanalyse(analysisofvariance) Bado BasisdokumentationderStationclean.kick BZgA BundeszentralefürgesundheitlicheAufklärung CASCAP‐D Psychopathologisches Befund‐System für Kinder und Jugendliche (deutsche Fassung der Clinical Assessment‐Scale for Child and AdolescentPsychopathology) CGAS Children’sGlobalAssessmentScale Clean.kick Jugenddrogenentzugsstation am Zentrum für Psychiatrie Südwürttemberg,Abt.Kinder‐undJugendpsychiatrieWeissenau d EffektgrößenachCohen DSM Diagnostisches undStatistischesManualder mentalenStörungender AmerikanischenPsychiatrischenGesellschaftAPA F F‐Wert,systematischeVarianzindereinfaktoriellenANOVA HBSC Health‐BehaviourinSchool‐agedChildren HKS hyperkinetische Störung ICD‐10 InternationaleKlassifikationderKrankheiten derWHO,10.Revision JUST Jugendsuchttherapie n Anzahl p Signifikanzniveau,p<0,05signifikant,p<0,001hochsignifikant r KorrelationskoeffizientnachSpearman‐Rho SD Standardabweichung S‐N‐K Post‐hoc‐TestnachStudent‐Newman‐Keuls SPSS StatisticalPackagefortheSocialSciences χ² Chi‐QuadratnachPearson Einleitung 1.Einleitung Der Alkohol‐, Tabak‐ und Drogenkonsum unter Jugendlichen stellt ein enormes gesundheitliches und soziologisches Problem dar. Gerade der frühe Beginn eines Substanzmissbrauchs führt oft zu intensiverem Konsum und häufigeren Abhängigkeitsdiagnosen im Erwachsenenalter und somit zu weitreichenden Folgen (Kandel und Yamaguchi 1993, Buchmann et al. 2009, King und Chassin 2007). Nach neuenBerechnungensterbeninDeutschlandjährlichca.74.000MenschenandenFolgen alleine eines Alkoholmissbrauchs. Rauchen ist das größte vermeidbare Risiko für Morbidität und Mortalität in Deutschland (Mader 2012). Auch der aktuelle „Global burdenofdisease“–BerichtderWHObestätigt,dass2010Rauchen,Passivrauchenund der Alkoholkonsum neben Hypertonie zu den drei führenden Gesundheitsgefahren gehörte(Limetal.2013). Vorliegende Zahlen unterstreichen die Notwendigkeit einer frühen Intervention bei vorhandenem Konsum legaler (Alkohol und Tabak) und illegaler Drogen unter Jugendlichen. Obwohl in der aktuellen Drogenaffinitätsstudie der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) ein höheres Einstiegsalter für regelmäßigen Alkohol‐, Tabak‐ und Drogenkonsum unter Jugendlichen (12‐18jährigen) sowie ein leichter Rückgang dieses Konsums beschrieben wird, sind die Zahlen weiterhin sehr hoch (BZgA 2012). So verzeichnet das statistische Bundesamt eine stetige Zunahme des riskanten Alkoholkonsums unter 15‐25jährigen. Vor allem das sogenannte „Komasaufen“ (der KonsumvonfünfundmehrGetränkenhintereinander)isteinzunehmendesProblem. „Rechnerisch komme in Deutschland derzeit alle elf Minuten ein junger Mensch wegen DrogenkonsumsineineKlinik“(TK‐Pressestelle2012). Während1999ineinerStudieADHSnichtalsalleinigerRisikofaktorfürdieEntstehung eines Suchtmittelgebrauchs ‐ sondern nur in Verbindung mit dem Vorliegen einer Verhaltensstörung – benannt wurde (Disney et al. 1999), belegten mehrere spätere Studien,dasseinsignifikanterZusammenhangzwischenADHSunddemAuftretenvon 1 Einleitung Suchtverhaltenbesteht(Wilensetal.2011,Elkinsetal.2007). Unumstritten ist der Tabak‐, Alkohol‐ und Drogenkonsum unter Jugendlichen ein allgegenwärtiges Thema, das zwar positive Tendenzen zeigt, jedoch nach wie vor intensiveAufmerksamkeitundInterventionerfordert. 1.1.Begriffserläuterung Gemäß der derzeit gültigen Fassung des Klassifikationssystems der WHO, der ICD‐10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision), können psychische StörungendurchdenKonsumpsychotroperSubstanzenwiefolgtunterteiltwerden: Schädlicher Gebrauch wird diagnostiziert, wenn die psychische oder physische Gesundheit des Konsumenten beeinträchtigt wurde oder soziale Probleme auf den Konsumzurückzuführensind–beispielsweisefamiliäreKonfliktemitdenElterninfolge häufigen Alkoholkonsums oder Leistungseinbußen im schulischen Bereich wegen regelmäßigen Alkoholkonsums ‐ jedoch die Kriterien einer Abhängigkeitserkrankung nichterfülltsind. EineAbhängigkeitliegtnachICD‐10vor,wenndreiderfolgendensechsKriterieneinen Monat lang erfüllt sind: Der Betreffende hat ein starkes Verlangen, die Substanz einzunehmen; es liegen Schwierigkeiten vor, Einnahmebeginn, ‐ende und Menge des Konsums zu kontrollieren; es bestehen körperliche Entzugssymptome; der Abhängige benötigtimmergrößereMengen,damitdiegewünschteWirkungeintritt.DesWeiteren definieren eine progressive Vernachlässigung früherer Interessen, neuer Verpflichtungen und Aktivitäten und der fortdauernde Gebrauch der Substanz trotz schädlicherFolgendieAbhängigkeit(Dillingetal.2011). Derzeit wird die neue Klassifikation DSM V erwartet, in der die diagnostische Unterscheidung zwischen Missbrauch und Abhängigkeit dem gemeinsamen Begriff Substanzgebrauchsstörungweichenwird(RumpfundKiefer2011). 1.2.SubstanzkonsuminStudien AlkoholundDrogenabusushatweitreichendeFolgenbisinshoheErwachsenenalterund ist wegen der hohen Morbiditäts‐ und Mortalitätsrate ein weites Feld für Primär‐ und 2 Einleitung Sekundärprävention(Hallmannetal.2007): 1.2.1.DrogenaffinitätsstudiederBundeszentralefürgesundheitlicheAufklärung(BZgA) In Telefoninterviews wurde in einer Stichprobe von 5001 Jugendlichen die Drogenaffinität erfragt. Die Befragten waren zwischen 12 und 25 Jahren, 51,2 % männlich, 48,8% weiblich. In einigen Fragestellungen wurde die Stichprobe in 12‐ 17jährige (38,8%) und 18‐25jährige (61,2%) gesplittet. Für Trendaussagen wurden vorherigeDrogenaffinitätsstudien,AlkoholsurveysundErgebnissederrauchfrei‐Studien vonfrüherenJahrenhinzugezogen(BZgA2012).DieErgebnissedieserStudiewerdenin dieserArbeitzumVergleichhinzugezogen. 1.2.2.Alkohol Der Alkoholkonsum bei Jugendlichen wird als führendes gesundheitliches und soziales ProblemangesehenundvorallemdasRauschtrinkenkannmitgesundheitlichriskantem Verhaltenassoziiertwerden(Milleretal.2007). Alkoholkonsum in der Jugend kann zu Störungen des Knochenstoffwechsels und des endokrinenSystemsführen(Emanueleetal.2002).Außerdemhatderübermäßigefrühe Konsum von Alkohol Einfluss auf die Gehirnentwicklung, was die Beeinträchtigung der neuropsychologischenundkognitivenLeistungzurFolgehabenkann(Tapertetal.2004, Hansonetal.2011).DadenJugendlichenundjungenErwachsenendiesesBewusstsein unddieEinblickefehlen,sehensieihrenAlkoholkonsumseltenalskritischoderriskant an(Montietal.2004). Unter Komasaufen oder Rauschtrinken wird der Konsum von fünf und mehr Standardgetränken hintereinander verstanden (Blomeyer 2009). Die Drogenaffinitätsstudie2011ergabfolgendeErgebnisse: In der Gruppe der 12‐17jährigen konsumieren 42,0 % in den letzten 30 Tagen vor der BefragungAlkohol,15,2%davonkonsumierenmindestenseinmalmehralsfünfGläser hintereinander(Rauschtrinken),3,7%gebenRauschtrinkenöfteralsviermalimletzten Monatan.Insgesamtkonsumieren14,2%derBefragtenregelmäßig(einmalproWoche) Alkohol. Bezogen auf das Rauschtrinken findet sich eine deutliche Mehrheit an männlichenJugendlichengegenüberweiblichenAltersgenossinnen. 3 Einleitung InsgesamthatderregelmäßigeAlkoholkonsumunterJugendlichennachAuswertungen derBZgAseit1979abgenommen.Auchdie30‐Tage‐PrävalenzdesRauschtrinkensnahm in den letzten Jahren ab: Im Jahr 2004 gaben noch 22,6% der Jugendlichen an, in den letzten 30 Tagen vor der Erhebung mindestens einmal Rauschtrinken praktiziert zu haben,imJahr2011nurnoch15,2%(BZgA2012). Die ESPAD‐Studie (European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs) untersuchte 2011 in 36 europäischen Ländern den Alkohol‐ und Drogenmissbrauch unter 15‐16jährigen Schülern. Die 30‐Tage‐Prävalenz beträgt 57%, wobei eine leichte Zunahme zu den vorliegenden Studien von 2003 und 2007 zu erkennen ist. Starke Länderunterschiede sind hierbei jedoch zu berücksichtigen. Auch in dieser Studie lässt sicheinGeschlechterunterschiedinderPrävalenzdesRauschtrinkensfeststellen,jedoch auch mit der Tendenz, dass die Zahl der weiblichen Jugendlichen mit Alkoholkonsum ansteigt.Seit1995hateseineZunahmederweiblichenRauschtrinkervon29%auf41% im Jahre 2007 gegeben, seitdem aber einen erneuten leichten Abfall auf 38% im Jahr 2011(Hibelletal.). Trotz Abnahme ist bei nach wie vor hohen Fallzahlen und der häufigen Unwissenheit über die Gefahren eine Aufzeichnung der Risiken und das Erlernen alternativer VerhaltensweisenbesonderswichtigfürJugendliche,dieverstärktAlkoholkonsumieren (Bagnardietal.2011). 1.2.3.Tabak Die meisten Raucher beginnen bereits vor dem 18. Lebensjahr mit dem Rauchen. Der Zeitraum des Nikotinkonsums ist somit sehr lang und das Risiko kardiovaskulärer Krankheitenhoch(Bullen2008,Prasadetal.2009).Umdieszuumgehenwurdeninder VergangenheitbereitsvieleInterventionsstudiendurchgeführt,indenenStrategienzur Verminderung der Anzahl an Rauchern unter Jugendlichen getestet wurden. Zum Beispiel gab es Projekte, in denen untersucht wurde, ob Anreize wie der Gewinn eines PreisesbeiNikotinabstinenzodererhöhteZigarettenpreiseeinenRauchstartverhindern können. Es konnte jedoch keine signifikante Zurückhaltung im Konsumverhalten nachgewiesen werden (Johnston et al. 2012). Präventionsprogramme, die Jugendliche frühüberdieRisikendesRauchensinformieren,erreichenimGegensatzdazuallerdings 4 Einleitung einen Rückgang des Tabakkonsums (Patnode et al. 2012). Ansatzpunkt sind vor allem Schulen,dadortalleKinderundJugendlichengleichzeitigzuerreichensind(Raketeetal. 2010). Hierbei scheint ein Präventionsansatz vor Beginn des Rauchens deutlich effektiver als die Intervention und Information nach einem Rauchstart (Stamm‐ Balderjahnetal.2012).DaRaucherundRaucherinnenvieleherdazutendieren,andere Drogen ‐ vor allem Cannabis ‐ zu konsumieren als NichtraucherInnen, ist Rauchen als weicheEinstiegsdrogeanzusehen(Baumgärtner2009). Bei clean.kick‐einerBehandlungsstation fürsuchtkrankeJugendliche,aufderenDaten nachfolgende Untersuchungen basieren – behandelte Jugendliche haben bereits regelmäßig Drogen konsumiert und somit ist hier der Schritt der primären Prävention desNikotinkonsumsmeistverpasstunddieInterventionrücktindenVordergrund.Die RatederRaucherbeiclean.kickbetrugimMittelüberdieJahre99,1%. 1.2.4.IllegaleDrogen In einer amerikanischen Studie, die den Drogenkonsum von 1494 afroamerikanischen Schülern beleuchtete,wurdenpsychosoziale Risikofaktoren,die einenSubstanzkonsum bedingen, untersucht. Ein Hauptaugenmerk liegt auf der Peergroup, das heißt der Gruppe von Gleichaltrigen, die als sozialer Bezug für den Jugendlichen gilt. Diese und ihretoleranteEinstellungzumSubstanzkonsumlassensichalsführenderEinflussfaktor aufdenSubstanzkonsumeinesJugendlichenidentifizieren(Lynchetal.2012). Des WeiterenistfürdieSchweredesAlkohol‐undCannabismissbrauchsvor allemdas Einstiegsalter der Abhängigen ausschlaggebend. Körperlicher Missbrauch durch die Eltern ist häufig in der Anamnese der Jugendlichen zu finden (Schäfer et al. 2002, Simpson et al. 2002). Insgesamt sind elterliches Monitoring, elterliche Zuwendung und akademische Erfolge des Heranwachsenden beeinflussende Faktoren auf dessen Konsumverhalten(WrightundFitzpatrick2004). Durch die zunehmende Untersuchung der Konstellation verschiedener psychosozialer und persönlicher Faktoren kommt man der Definition eines Risikoprofils für suchtgefährdeteJugendlichenäher.HierfürwurdeninStudienRisikoprofileuntersucht, beispielsweisebeiderBetrachtungschwierigerKindheitsverhältnisse,zusammengefasst im ACE‐Score (adverse childhood experiences), die einen nachgewiesenen Einfluss auf 5 Einleitung den Beginn eines Drogenkonsums haben (Dube et al. 2003). Zu den ACE zählen emotionaler, psychischer und sexueller Missbrauch, psychisch kranke oder substanzabhängige Familienmitglieder, physische oder emotionale Vernachlässigung, nur ein oder kein Elternteil, eine körperlich missbrauchte Mutter oder ein inhaftiertes Familienmitglied(Felittietal.1998). 1.2.5.SubstanzkonsumundAufmerksamkeitsdefizit‐/Hyperaktivitätsstörung Ein eigenes Feld der Forschung bezogen auf den Konsum von Alkohol und anderen DrogenstelltderBezugzueinermöglicherweisevorliegendenAufmerksamkeitsdefizit‐ /Hyperaktivitätsstörung(ADHS)dar.InderNormalbevölkerungsindca.5%derKinder imAltervon3bis17Jahrendavonbetroffen,JungenviermalhäufigeralsMädchen(Huss etal.2008). ADHSstellteinenwichtigenRisikofaktorfürdieEntstehungeinesSubstanzkonsumsdar (Wilensetal.2011),voralleminderVerbindungmitKindesmisshandlung(DeSanctiset al.2008). ADHS konnte mit einem früheren Beginn des Substanzkonsums, einem vermehrten Übergang des Konsums von Alkohol zu härteren Drogen und einer schlechteren AnspracheaufTherapieversucheinVerbindunggebrachtwerden(Tammetal.2012). 1.3.Stationclean.kick Clean.kick ist eine niederschwellige Behandlungsstation für Jugendliche mit Drogenproblemen der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes‐ und Jugendalters am Zentrum für Psychiatrie (ZfP) Südwürttemberg in Ravensburg‐ Weissenau. Niederschwellig bedeutet, dass die Jugendlichen ohne besondere VorbedingungenmitderEntzugsbehandlungbeginnenkönnenundauchdieMöglichkeit haben,dieBehandlungjederzeitbeendenzukönnen.DieBereitschaftzurVeränderung sowie die Einsicht in die Sucht stellen Therapieziele dar. Voraussetzung für die Aufnahme ist lediglich die freiwillige Bereitschaft zur Entzugstherapie. Das Programm wurde im März 2002 ins Leben gerufen und war zur Zeit der Gründung das einzige dieserArtinBaden‐Württemberg.IneinemZeitraumvon63Behandlungstagenfindet die stationäre qualifizierte Entzugsbehandlung 6 der Jugendlichen in einer Einleitung milieutherapeutischen Gruppe statt. Die Jugendlichen werden unter fachärztlicher, psychotherapeutischer und pädagogischer Betreuung in einen strukturierten Alltag eingebunden. Durch das erstmalige Konzept der niederschwelligen Frühintervention hatte die Station in der Bundesrepublik Deutschland bei ihrer Entstehung Modellcharakter. Bei den behandelten Jugendlichen liegt ein schädlicher Gebrauch oder bereits eine AbhängigkeitvonpsychoaktivenSubstanzenvor(Fetzer2008).EinenwichtigenTeildes Konzepts von clean.kick stellt die Erlebnistherapie dar, bei der Ressourcen der Jugendlichenaktiviertwerdensollen(Schag2009). DieBereitschaftzuVeränderungenunddieEinsichtindieSuchtstörungsollenwährend desAufenthaltsbeiclean.kickerarbeitetwerden(Bernhardtetal.2004). Behandlungsziel ist die Motivation zur Abstinenz von Alkohol, illegalen Drogen oder sonstigen psychotropen Suchtstoffen. Nicht stoffgebundene Süchte (z.B. PC‐Sucht) sind keineAufnahmeindikationfürclean.kick. 1.4.FragestellungundHypothesen In der vorliegenden Arbeit werden die Basisdokumentationen (Bado) der Behandlungsstation für Jugendliche mit Drogenproblemen mit aktuellen Daten der Normalbevölkerungverglichenundanalysiert.DiefolgendenFragenverfolgendasZiel, festzustellen, welche Risikofaktoren einen Einfluss auf den Erfolg des Aufenthalts bei clean.kick haben, welche psychopathologischen Befunde mit Sucht in Verbindung gebracht werden können, u.a. inwiefern man eine Aufmerksamkeitsdefizitstörung in VerbindungmitdemGebrauchpsychoaktiverSubstanzenbringenkann. 1.4.1.Frage1:WiehabensichdieKonsummusterinderNormalbevölkerungverglichenmit denPatientenderStationclean.kickzwischen2002und2010entwickelt? DielegalenSuchtmittelAlkoholundTabakstehensowohlbeiJugendlichenalsauchbei Erwachsenen an der Spitze des Suchtmittelgebrauchs. Cannabis ist die am meisten konsumierteillegaleDroge. InderaktuellenDrogenaffinitätsstudiederBZgA,derenjüngsteDatenausdemJahr2011 sowie den Trends der regelmäßigen Erhebungen seit 1973 stammen, wurden 5001 7 Einleitung Jugendliche (2011) zu ihrem Alkohol‐, Tabak‐ und Drogenkonsum befragt. Die Trends zeigen einen Rückgang vor allem im Alkohol‐ und Tabakkonsum in den letzten Jahren unter der Normalbevölkerung hinsichtlich des regelmäßigen, nicht aber des hochriskantenKonsums(BZgA2012). FürdieseArbeitwirdderTrend,hierdieVerteilungderSuchthauptdiagnosen,unterden JugendlichenmitDrogenproblemen,diebeiclean.kickbehandeltwurden,imVerlaufder Jahre 2002 bis 2010 erhoben und mit den jeweiligen Daten der Normalbevölkerung in FormderErgebnissederBZgA‐Drogenaffinitätsstudieverglichen.EswirddieHypothese untersucht, dass Patienten bei clean.kick repräsentativ verglichen mit Normalbevölkerungsind. 1.4.2.Frage2:Hatdas„Komasaufen“indenletztenJahrenzugenommen? Die Prävalenz des Rauschtrinkens bei den Jugendlichen, die bei clean.kick behandelt wurden,wirdvergleichendzurNormalbevölkerunguntersucht.Hierzuwerdenebenfalls dieDatenderBzgA‐Studie(2012)herangezogen. 1.4.3. Frage 3: Kann die Konstellation der Achse V‐Diagnosen die Art der Beendigung (Entlassstatus)voraussagen? Im multiaxialen Klassifikationssystem der Kinder‐ und Jugendpsychiatrie zur ICD‐10 beschreiben Achse V‐Diagnosen die „abnormen psychosozialen Umstände“, also Belastungen, mit denen die Jugendlichen erschwerend in ihrem Leben zurechtkommen müssen. Dazu zählen abnorme intrafamiliäre Beziehungen, psychische Störung/ abweichendes Verhalten oder Behinderung in der Familie, inadäquate/verzerrte intrafamiliäre Kommunikation, abnorme Erziehungsbedingungen, abnorme unmittelbare Umgebung, akute, belastende Lebensereignisse, gesellschaftliche Belastungsfaktoren,chronischeBelastungenimZusammenhangmitSchuleoderArbeit, belastende Lebensereignisse infolge von Verhaltensstörungen oder Behinderungen des Kindes (s. Bado). Solche, von Dube als adverse childhood experiences (ACE) beschriebene, Belastungen wirken sich ungünstig im Sinne einer Zunahme auf die Einnahme psychoaktiver Substanzen aus (Dube et al. 2003). Diese abnormen psychosozialen Umstände des Jugendlichen werden während der Behandlung erfasst, 8 Einleitung undzwarinderRegelfürdenZeitraumvon6MonatenvorderAufnahme(Remschmidt etal.2006). AlsHypothesewirdformuliert,dasseinehöhereAnzahlanAchseV‐Diagnosenmiteiner höheren psychosozialen Beeinträchtigung und damit mit einer höheren Zahl nicht regulärer Behandlungsabschlüsse (vorzeitige Entlassung oder Therapieabbruch) einhergeht. Bei einem regulären Behandlungsende, d. h. zufriedenstellender Entwicklung des Jugendlichen während der Behandlung bei clean.kick und eventueller Bereitschaft zu einer nachsorgenden Weiterbehandlung, kann eher mit einem gutem Outcome und längerfristigerDrogenabstinenzgerechnetwerden(WilliamsundChang2000). DieAchseVIdesmultiaxialenKlassifikationssystemsstellteineglobaleBeurteilungdes psychosozialenFunktionssystemsdar(Remschmidtetal.2006).AuchdieseBeurteilung wird in Bezug auf den Entlassstatus des Jugendlichen betrachtet und in Hinblick auf folgende Hypothese dargestellt: Jugendliche, die die Therapie regulär beenden, zeigen einebesserepsychosozialeAnpassungnachderTherapiealssolche,diedenAufenthalt beiclean.kickvorzeitigbeendethaben. Abnorme psychosoziale Umstände, vor allem in Kumulation, können Drogenkonsum bedingen, besonders, wenn im sozialen Umfeld das Angebot an Alkohol und anderen Drogengutzugänglichist(Benjetetal.2012). Im weiteren Verlauf können bei einer Behandlung des Drogenmissbrauchs Risikofaktoren wie ein Mangel an sozialem Rückhalt und negative familiäre Einflüssen einenmöglichenRückfallvorhersagen,jedochnichtdirektalsUrsachefürpsychosoziale Dysfunktion bewertet werden. Psychosoziale Dysfunktion bei Drogenabusus kann vor allem mit jungem Alter und dem psychopathologischen Persönlichkeitsbild bei Konsumbeginn in Verbindung gebracht werden und sie erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls. Andersherum kann angenommen werden, dass eine Alkohol‐ und DrogenabstinenzlangfristigzueinerVerbesserungderpsychosozialenSituationführen kann(Andersonetal.2008). Es sollen statistisch relevante Zusammenhänge zwischen psychosozialen Belastungen der Jugendlichen und der Summe der diesbezüglichen Abweichungen sowie ihrer Chancen,dieBehandlungdennochregulärabzuschließen,gefundenwerden. 9 Einleitung 1.4.4. Frage 4: Besteht ein Zusammenhang zwischen dem psychopathologischen Aufnahmebefund und dem Substanzkonsum? Kann anhand des psychopathologischen Aufnahmebefundes die Art der Beendigung vorausgesagt werden? Das Gesundheitsrisiko steigt mit Dauer und Fortbestand des Substanzabusus an. Ein längerer und fortschreitender Substanzkonsum kann zu Störungen der Psyche führen (Thomaetal.2010). Hingegen sind bestimmte Persönlichkeitszüge und vor allem negative Emotionalität ‐ alsodieTendenzzurDepression,ängstlicherPersönlichkeitundschlechterUmgangmit Stress ‐ generelle Risiken für die Entstehung eines Substanzkonsums im Jugendalter (Elkinsetal.2006). Für viele Jugendliche stellt die Adoleszenz eine Zeit des Ausprobierens dar. So kann in vielenFälleneinpassagererSubstanzkonsuminderJugendverzeichnetwerden,derim frühen Erwachsenenalter aber wieder remittiert. Dies bezieht sich vor allem auf die DiagnosedesschädlichenGebrauchsvonCannabis(RennebergundHammelstein2006). Während Charakterstärke, Selbstbewusstsein, soziale Kompetenz, enge persönliche BindungenunddieFähigkeitzurFremdfürsorgepositiveEinflüsseaufdiekindlicheund jugendlicheEntwicklunghaben(Bowersetal.2010),gibtesbegünstigendeFaktoren,die zu erhöhtem Substanzkonsum bei Jugendlichen führen können. Letztere versucht der psychopathologischeAufnahmebefundzuerfassen. Aber auch wenn die Zeit des Heranwachsens und der Pubertät mit den körperlichen, psychischen und sozialen Veränderungen und ebenso den für das Alter typischen gruppendynamischen Prozessen als eine labile Phase angesehen werden können, verbringen die meisten Jugendlichen eine harmonische Teenagerphase mit gesunden Beziehungen zu den Eltern, die nach wie vor positiven Einfluss auf ihre Kinder haben. DiemenschlicheEntwicklungwirdnichteinzigdurchPersönlichkeitsmerkmaleodernur durch Einflüsse der Umwelt beeinflusst, sondern ist ein Ergebnis des Zusammenspiels dieserFaktoren(Lerner2001). Der psychopathologische Aufnahmebefund in der Bado beschreibt die psychische Symptombelastung der Jugendlichen in vielen Bereichen. Der Befund wird mittels 10 Einleitung psychopathologischem Befund‐System für Kinder und Jugendliche (CASCAP‐D) operationalisiert(Döpfner1999). Es soll untersucht werden, ob sich eine Korrelation der psychischen Beeinträchtigung mit der Menge der konsumierten Substanzen oder der Intensität des Konsums beobachten lässt. Außerdem wird untersucht, ob die Hypothese zutrifft, dass die KonstellationdespsychopathologischenAufnahmebefundesbzw.dasZusammentreffen einiger psychopathologischer Ausprägungen eine tendenzielle Aussage über die Therapiebeendigungzulassen. 1.4.5. Frage 5: Hat eine Aufmerksamkeitsdefizit‐/Hyperaktivitätsstörung Einfluss auf den Substanzkonsum? Die Diagnose der Aufmerksamkeitsdefizit‐/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) oder hyperkinetischenStörung(HKS)wirdnachICD‐10gestellt,wennfolgendePunkteerfüllt sind: DerBeginnerfolgtindenerstensiebenLebensjahrenundmachtsichbemerkbardurch Mangel an Konzentration bei Tätigkeiten und einem häufigen Wechsel der Tätigkeiten, ohneetwaszuEndezubringen.DieKindersindüberschießendundunkontrolliertaktiv und neigen zu starker Impulsivität. Beziehungen sind durch Distanzstörungen und Isolation gekennzeichnet. Die motorische und sprachliche Entwicklung zeigt sich verzögert,sekundärtretenoftdissozialesVerhaltenundniedrigesSelbstwertgefühlauf (ICD‐10,Remschmidtetal.2006) Studienergebnisse über den Zusammenhang von hyperkinetischen Störungen im Kindesalter und dem Konsum legaler und illegaler Drogen sind häufig widersprüchlich (Huss 2009). Dennoch lässt sich epidemiologisch eine positive Korrelation von Aufmerksamkeitsdefizitstörungen und der Entwicklung eines Substanzkonsums dokumentieren(Fergussonetal.2007). In einigen Feldstudien fanden sich Hinweise darauf, dass die medikamentöse BehandlungvonADHSmitStimulanzienwieMethylphenidat,abervorallemdiedadurch erreichbare Erhöhung des psychosozialen Funktionsniveaus, die Entstehung von psychiatrischen Komorbiditäten ‐ wie auch den Gebrauch psychoaktiver Substanzen ‐ 11 Einleitung reduzierenkann(Tammetal.2013,Biedermanetal.2009).DieBehandlungeinerADHS mit Methylphenidat scheint jedenfalls weder zu einem höheren Risiko des Auftretens einer substanzbezogenen Störung, noch – bei Vorliegen sowohl einer ADHS als auch einer substanzbezogenen Störung ‐ zu einer Verschlechterung der substanzbezogenen Störungzuführen(Klassenetal.2012). 12 MaterialundMethoden 2.MaterialundMethoden 2.1.Untersuchungsinstrument DieErhebungderDatenerfolgtemitderBasisdokumentationvonclean.kick,diesichaus einer adaptierten Version der Basisdokumentation der drei kinder‐ und jugendpsychiatrischenFachverbändeBKJPP,BAGKJPPundDGKJP(Englertetal.1999) sowie aus Fragen aus dem European Addiction Severity Index (EuropASI), deutsche Version (Gsellhofer et al., 1997), und dem Modul Sucht (Englert et al., 1998) zusammensetzte(sieheAnhang). ImRahmenjedesAufenthalteseinesJugendlicheninderEinrichtungclean.kickwirdeine solche Bado erstellt. Hierbei gibt es sowohl Abschnitte, die vom behandelnden Therapeuten, als auch solche, die von den Jugendlichen selbst ausgefüllt werden (z.B. Selbstbeurteilung der Konsumgewohnheiten). Das Instrument wird in clean.kick überwiegendzurQualitätssicherungeingesetzt. Die Ergebnisse mit Tabellen und Grafiken beziehen sich, wenn nicht anders vermerkt, aufdieJugendlichen,diebeiclean.kickbehandeltwurden. 2.2.Erhebungszeitraum DieBasisdokumentationenwerden seitEröffnungderStationimMärz2002erstellt.In dieseArbeitwurdenalleBados,dieBehandlungsepisodenzwischendem07.03.2002und dem14.05.2010dokumentieren,eingeschlossen. 2.3.DatenerfassungundFremdbewertungdurchTherapeuten DiedurchdenTherapeutenzudokumentierendenPunktebeinhaltenFolgendes: Bei der Aufnahme werden Sprache, Staatsangehörigkeit, Vorstellungs‐ und Aufnahmebedingungen,WohnsituationsowieSozialstatusundSchulabschlussderEltern dokumentiert. In der persönlichen Anamnese des Jugendlichen wurden Schulbildung und familiäres Umfeld eruiert. Der Therapeut erstellt bei Aufnahme einen psychopathologischen Befund und überträgt die ärztlich festgestellte Ausprägung des somatisch‐neurologischenBefundesdesJugendlichenindieBado.Desweiterenwerden die Hauptdiagnosen und Nebendiagnosen bei Entlassung dokumentiert. Die Erfassung 13 MaterialundMethoden der psychiatrischen Diagnosen wird von dem Therapeuten in Rücksprache und Zusammenarbeit mit der Chefärztin und dem Oberarzt durchgeführt und nach Berücksichtigung der Gespräche während der Behandlung komplettiert. So können bestimmte Konsummuster erst während der Behandlung durch zunehmende Offenheit imGesprächinvollemAusmaßerkanntwerden. Im Anschluss an den Aufenthalt des Jugendlichen wird die Dokumentation durch Therapieverlauf, Behandlungsende, Behandlungsergebnis und empfohlene Weiterbehandlung ergänzt. Außerdem werden Schwierigkeiten während der Behandlungbeschrieben. 2.4.SelbsteinschätzungdurchdieJugendlichen Jeder Jugendliche füllt zu Beginn des Aufenthaltes einen Fragebogen aus. Hier werden folgendeDatenerfasst: Rechtsgrundlage für die Behandlung, Aufnahmesituation (eigene Motivation, Aufnahmeanlass), familiäres und soziales Umfeld, rechtliche Probleme, FolgekomplikationendesSuchtmittelgebrauchs.DarüberhinausgebendieJugendlichen detaillierte Auskunft über den Substanzmittelkonsum mit Angabe der jeweiligen SubstanzenundEinnahmehäufigkeiten. BeidiesenDatenistzuberücksichtigen,dassessichumeinesubjektiveDatenerfassung handelt. 2.5.DokumentationundAuswertungderDaten DieBasisdokumentationenwurdenkodiertineinerExcel‐Tabellezusammengefasst. Die statistische Auswertung erfolgte mittels SPSS (Statistical Package for the Social Sciences)Statistics19. Die Daten werden anonym behandelt. Es liegt ein positives Votum zu dieser UntersuchungdurchdieEthikkommissionderUniversitätsklinikUlmvor. DasSignifikanzniveaufürdieWahrscheinlichkeit(p)beträgtinderganzenArbeit5%. 2.6.StatistischeVerfahren 2.6.1.EntwicklungderKonsumgruppen Um die Entwicklung der Konsumgruppen zu untersuchen wurden die relativen 14 MaterialundMethoden HäufigkeitendesSubstanzkonsumsfürAlkohol,Opioide,Cannabinoide,Sedativa,Kokain, Stimulanzien, Halluzinogene, Tabak, flüchtige Lösungsmittel und Gase und deren Untergruppen für jedes Jahr zwischen 2002 und 2010 ausgezählt. Hierzu wurden die Hauptdiagnosen der Jugendlichen betrachtet, also der Drogenkonsum, der bei dem jeweiligenJugendlichenimVordergrundsteht. Um Aussagen über den Trend des jeweiligen Konsums zu treffen wurde eine RangkorrelationnachSpearman‐Rhoerstellt. 2.6.2.Zunahmedes„Komasaufens“ HierwerdendieAngabenderJugendlicheninHäufigkeitenzwischen„nie“,„selten“und „häufig“indenletzten6MonatenvorTherapiebeginnaufgezeigt. EineRangkorrelationnachSpearman‐RhosollTrendtendenzenanzeigen. Der Chi‐Quadrat‐Test wurde angewandt, um die Häufigkeitsverteilung des RauschtrinkensinBeziehungzusetzenmitdenJugendlichenmiteinerAlkoholdiagnose unddenJugendlichen,dieeineandereSubstanzhauptsächlichkonsumieren. 2.6.3.KonstellationderAchseV‐DiagnoseninBezugaufdenEntlassstatus Für jeden der neun Bereiche der assoziierten aktuellen abnormen psychosozialen Umstände wird ein Summenscore der zutreffenden Unterpunkte berechnet. Dieser soll wiedergeben, wie stark die psychosoziale Belastung des Jugendlichen ausgeprägt ist. ZumBeispielsindfürdenBereich„AbnormeinterfamiliäreBeziehungen“diefolgenden sechsUnterpunktezueruieren: Mangel an Wärme in der Eltern‐Kind‐Beziehung, Disharmonie in der Familie zwischen Erwachsenen, feindliche Ablehnung/Sündenbockzuweisung gegenüber dem Kind, körperliche Kindesmisshandlung, sexueller Missbrauch (innerhalb der Familie) und andere. ImMaximalfalllägederScorebei6,minimalbei0. Die Scores werden einzeln für jeden Bereich und danach als Gesamtscore für die psychosoziale Belastung mit dem Entlassstatus verglichen. Dieser wird bei Entlassung oder Abbruch der Therapie dokumentiert, es wird zwischen den Punkten „regulär beendet“, „vorzeitige Beendigung durch Patienten/Eltern“ und „vorzeitige Beendigung durchBehandler“entschieden. 15 MaterialundMethoden Die Varianzanalyse (ANOVA) soll zeigen, ob es einen Zusammenhang zwischen der psychosozialen Vorbelastung und der Wahrscheinlichkeit, dass ein Jugendlicher die Behandlungregulärbeendet,gibt. Bei auftretenden Signifikanzen schloss sich an die ANOVA der Post‐hoc‐Test nach Student‐Newman‐Keuls(S‐N‐K)an. FürdenVergleichderGlobalbeurteilungderpsychosozialenAnpassungvorundnachder Behandlung wurden t‐Tests für abhängige Stichproben zum Gruppenvergleich durchgeführt. Die Varianzanalyse mit Messwiederholung zeigt den zeitlichen Verlauf der Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung durch die Berechnung eines Faktors mitderZeit. BeisignifikantemErgebnisdest‐TestswurdedieEffektstärkenachCohenberechnet,um diepraktischeRelevanzderSignifikanzzubestimmen. EffektgrößenachCohen: (μ₁=Mittelwert der 1. Variable, μ₂= Mittelwert der 2. Variable, s₃= gepoolte Standardabweichung) d=0,2‐>kleinerEffekt d=0,5‐>mittlererEffekt d=0,8‐>starkerEffekt 2.6.4. Prädiktorwert des psychopathologischen Befundes für die Art der Beendigung der TherapieundBeziehungzumSubstanzkonsum Die Erhebungspunkte des psychopathologischen Aufnahmebefundes werden in Bezug auf den Entlassstatus – operationalisiert als Therapie regulär abgeschlossen, Therapie vorzeitigdurchPatientenoderElternbeendet,TherapievorzeitigdurchdenBehandler beendet‐einereinfaktoriellenANOVAunterzogen.HierfürwerdenSummenscoresder Psychopathologien gebildet, für die Summe der leicht ausgeprägten, der stark 16 MaterialundMethoden ausgeprägten und einer Gesamtsumme der beiden. Bei vorliegender Signifikanz folgte einepost‐hoc‐KontrastanalysenachS‐N‐K. DesWeiterenwerdendieamhäufigstenvorkommendenPsychopathologieneinzelnmit demEntlassstatuskorreliert.HierzuwurdenKreuztabellenerstelltundderChi‐Quadrat‐ TestzurDetektionmöglicherZusammenhängeangewandt. Für die Beziehung des psychopathologischen AufnahmebefundeszumSubstanzkonsum wurdefüralleKonsumdiagnosenF10‐F19eineSchweregradeinteilungnach„regelmäßig indenletzenvierWochen“,„selten“und„nie“vorgenommen.ImChi‐Quadrat‐Testnach Pearson werden die Häufigkeitsverteilungen der Psychopathologien denen des Substanzkonsumsgegenübergestellt,ummöglicheZusammenhängezuerkennen. 2.6.5.DerEinflussvonHyperaktivitätssyndromenaufdenSubstanzkonsum Die Jugendlichen, die eine ADHS‐Diagnose verzeichnen, wurden mit der Schwere ihres Substanzkonsums(häufigindenletzten4Wochen,selten,nie)inBeziehunggesetztund mitdenJugendlichenohneADHSverglichen. Der Substanzkonsum wurde wieder in die drei Punkte „regelmäßig in den letzen vier Wochen“, „selten“ und „nie“ eingeteilt. Die Gruppe der Jugendlichen mit ADHS wurden den Jugendlichen ohne ADHS in Bezug auf ihren Konsum gegenüber gestellt. Die BerechnungenerfolgtenmitdemChi‐Quadrat‐Test. Der Bezug einer ADHS‐Diagnose auf den Entlassstatus wurde ebenfalls mittels Chi‐ Quadrat‐Testuntersucht. 17 Ergebnisse 3.Ergebnisse AlleErgebnissewurdenmittelsSPSSberechnetundanalysiert. 3.1.Stichprobe:deskriptiveStatistik Untersuchtwurden1223Basisdokumentationen,765davonsindErstdokumentationen, derRestWiederholungsaufenthalte. Tabelle1HäufigkeitenderuntersuchtenBasisdokumentationenzwischen2002und2010 Jahr 2002 Häufigkeit 136 2003 173 2004 197 2005 169 2006 163 2007 158 2008 151 2009 60 2010 16 Gesamt 1223 Die meisten der statistischen Berechnungen beziehen sich nur auf die Erstdokumentationen.DieswirdbeideneinzelnenSchrittenbeschrieben. Aufgrund von einzelnen fehlenden Werten können die Fallzahlen von Variable zu VariableUnterschiedeaufweisen. Da die Stichprobe von 2010 eine relativ geringe Fallzahl (n=16) umfasst, werden die DatendiesesJahresineinzelnenBerechnungennichtberücksichtigt. 3.1.1.ErstdokumentationenunddemographischeDaten Die 765 Erstdokumentationen beziehen sich auf 575 (75,2 %) männliche und 190 (24,8%)weiblicheJugendliche. 89,4 % (n=734) der Untersuchten sind deutscher Staatsangehörigkeit, von diesen sind 90%auchdeutscheMuttersprachler,4,1%habeneineandereMutterspracheund5,9% sindmehrsprachigaufgewachsen. 18 Ergebnisse DasmittlereAlterbeiAufnahmeinclean.kickliegtbei16,68Jahren(n=765,SD:1,411). Abb.1:AltersverteilungderJugendlicheninclean.kickbeiAufnahme Die Drogenaffinitätsstudie der BZgA teilt ihre Stichprobe in 12‐17jährige und 18‐ 25jährige ein, dabei ist die Verteilung 38,8% jüngere und 61,2% Jugendliche über 18 Jahren(BZgA2012). VergleichtmandieGeschlechterverteilungderJugendlichen,diebeiclean.kickbehandelt wurden, mit den Daten der BZgA, kann in beiden Stichproben ein erhöhter DrogenkonsumbeiJungenimGegensatzzuMädchenfestgestelltwerden. DieschulischeBildungistwiefolgtaufgeteilt: Tabelle2höchsterSchulabschlussderJugendlichenbeiAufnahmeinclean.kick Schulabschluss Gültig kein Schulabschluss Häufigkeit Prozent Gültige Prozente 187 24,4 24,9 Sonderschule 23 3,0 3,1 Hauptschule 303 39,6 40,3 Realschule 53 6,9 7,1 FH/Uni trifft alters‐oder schulbedingt nicht zu 1 0,1 178 23,3 0,1 23,7 6 0,8 0,8 751 98,2 100,0 unbekannt Gesamt Fehlend 14 1,8 Gesamt 765 100,0 19 Ergebnisse Tabelle3SchulbesuchderJugendlichenbeiAufnahmeincleankick.DerBegriffFörderschulefasst diePunkteFörderschule(fürLernbehinderte),SchulefürErziehungshilfe,Schulkindergartenund SchulformunabhängigeOrientierungsstufe/Förderstufezusammen Schule Gültig Hauptschule Häufigkeit Gültige Prozente Prozent 110 14,4 14,8 Realschule 71 9,3 9,6 Gymnasium 22 2,9 3,0 Förderschule 53 6,9 7,2 andere Sonderschule 11 1,4 1,5 Fach‐/Berufsschule 107 14,0 14,4 ausgeschult 262 34,3 35,4 aus anderen Gründen kein 101 13,2 13,6 4 0,5 0,5 741 96,9 100,0 Schulbesuch unbekannt Gesamt Fehlend 24 3,1 Gesamt 765 100,0 DiefürDeutschlandrepräsentativeStichprobederDrogenaffinitätsstudie2011derBZgA zeigtefolgendeVerteilung: Tabelle 4 Schulbesuch der Jugendlichen in der Drogenaffinitätsstudie 2011 der BZgA (BundeszentralefürgesundheitlicheAufklärung,BZgA2012) Schule Häufigkeit Prozent Hauptschule 133 2,6 Realschule 525 10,5 Gymnasium 1332 26,6 Fach‐/Berufsschule/Auszubildende 871 17,4 Gesamtschule 153 3,1 1663 33,3 88 1,8 235 4,7 5000 100,0 Ausgeschult/Studierend/Erwerbstätig aus anderen Gründen kein Schulbesuch/arbeitslos Unbekannt/Sonstige Gesamt 20 Ergebnisse 3.1.2.ArtderBeendigung Ein wichtiges Kriterium bei der Beurteilung des Therapieerfolgs ist die Art der Therapiebeendigung. So haben nur 228 (29,8 %, n=723) die Therapie regulär abgeschlossen,bei237(31%)wurdederAufenthaltbeiclean.kickfrühzeitigdurchden PatientenselberoderAngehörigeabgebrochenundbei258(33,7%)Jugendlichenwurde einevorzeitigeEntlassungderJugendlichendurchdieStationveranlasst. 3.2.Frage1:EntwicklungderKonsumgruppen Es erfolgt eine Aufstellung der einzelnen Konsummuster nach Missbrauchs‐ und Abhängigkeitsdiagnose.HierzuwurdennurdieErstdokumentationenberücksichtigt.Die Zuordnung zu einem Jahr erfolgte jeweils nach dem Datum der Aufnahme. Die AufstellungerfolgthierinProzentangabenderStichprobeerfolgt. 3.2.1.AllgemeineÜbersicht In der Bado werden vom Therapeuten die bei Entlassung erhobenen Diagnosen des Drogenkonsums gestellt. Die Konsumgruppen werden nach der jeweils eingetragenen HauptdiagnosedesJugendlichenbetrachtet.Hierwirdunterschiedenzwischen: PsychischeundVerhaltensstörungenundihreBezeichnungimICD‐10 1. durchAlkohol–schädlicherGebrauch F10.1 2. durchAlkohol–Abhängigkeitssyndrom F10.2 3. durchCannabinoide–schädlicherGebrauch F12.1. 4. durchCannabinoide–Abhängigkeitssyndrom F12.2 5. durchOpioide–Abhängigkeitssyndrom F11.2 6. durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen‐schädlicherGebrauch F19.1 7. durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen‐Abhängigkeitssyndrom F19.2 8. sonstige: durch Sedativa (F13), Kokain (F14), Halluzinogene (F16), flüchtige Lösungsmittel(F18),Gase,Pilze,anderepsychotropeSubstanzen(F19) Die Aufsplittung in schädlichen Gebrauch und Abhängigkeitssyndrom wird bei den Opioidennichtgenutzt,danurAbhängigkeitssyndromediagnostiziertwurden. Der Tabakkonsum wird einzeln betrachtet, weil dieser immer eine Nebendiagnose bei 21 Ergebnisse vorherrschendem Konsum anderer Drogen war. Eine Aufnahme in die Entzugsbehandlung alleine wegen eines missbräuchlichen oder abhängigen Nikotinkonsums konnte gemäß der Aufnahmeindikation der Station clean.kick nicht erfolgen. Die Häufigkeitsauszählungen der einzelnen Konsumgruppen ergaben folgende Ergebnisse(nurErstdiagnosenberücksichtigt): Tabelle 5 Alkohol: schädlicher Gebrauch und Abhängigkeitssyndrom, Häufigkeiten der Jugendlichenbeiclean.kickmitentsprechenderDiagnosezwischen2002und2010in%,N=Anzahl deruntersuchtenJugendlichenimangegebenenJahr F 10.1 F 10.2 Alkohol Alkoholabhängigkeit (%) schädlicher Gebrauch (%) 2002 (N=100) 8 0 2003 (N=109) 2,8 0 2004 (n=123) 0,8 1,6 2005 (N=104) 2,9 4,8 2006 (N=95) 5,3 12,6 2007 (N=97) 7,2 17,5 2008 (N=93) 3,2 26,9 2009 (N=41) 0 31,7 2010 (N=11) 9,1 9,1 22 Ergebnisse Tabelle 6 Cannabis: schädlicher Gebrauch und Abhängigkeitssyndrom, Häufigkeiten der Jugendlichenbeiclean.kickmitentsprechenderDiagnosezwischen2002und2010in%,N=Anzahl deruntersuchtenJugendlichenimangegebenenJahr F 12.1 F 12.2. Cannabis Cannabisabhängigkeit (%) schädlicher Gebrauch (%) 2002 (N=100) 14 22 2003 (N=109) 5,5 55 2004 (N=123) 8,1 59,3 2005 (N=104) 4,8 67,3 2006 (N=95) 3,2 65,3 2007 (N=97) 4,1 44,3 2008 (N=93) 2,2 38,7 2009 (N=41) 4,9 24,4 2010 (N=11) 0 18,2 Tabelle 7 Opioidabhängigkeit, multipler Substanzgebrauch schädlicher Gebrauch, multipler Substanzgebrauch Abhängigkeitssyndrom und sonstige, Häufigkeiten der Jugendlichen bei clean.kick mit entsprechender Diagnose zwischen 2002 und 2010 in %, N= Anzahl der untersuchtenJugendlichenimangegebenenJahr 2002 (N=100) F 11.2 Opioid‐ abhängigkeit (%) 7 F 19.1 Multipler Substanzgebrauch schädlicher Gebrauch (%) 30 F 19.2 Multipler Substanzgebrauch Abhängigkeit (%) 18 2003 (N=109) 9,2 12,8 11 3,7 2004 (N=123) 4,9 5,7 17,9 1,6 2005 (N=104) 1 3,8 14,4 1 2006 (N=95) 2,1 2,1 8,4 1,1 2007 (N=97) 3,1 1 21,6 1 2008 (N=93) 0 3,2 24,7 1,1 2009 (N=41) 4,9 2,4 31,7 0 2010 (N=11) 9,1 18,2 18,2 18,2 23 F 15.1, F 19.5 sonstige (%) 1 Ergebnisse Abbildung 2 Entwicklung der Konsumgruppen, Häufigkeiten der Jugendlichen bei clean.kick mit entsprechenderDiagnosezwischen2002und2010in%,N=AnzahlderuntersuchtenJugendlichen imangegebenenJahr(2010gestrichelt,dawegengeringerFallzahlengeringereAussagekraft) Abbildung 3 Entwicklung der Konsumgruppen, Häufigkeiten der Jugendlichen bei clean.kick mit entsprechenderDiagnosezwischen2002und2010in%,N=AnzahlderuntersuchtenJugendlichen imangegebenenJahr(2010gestrichelt,dawegengeringerFallzahlengeringereAussagekraft),die DiagnosenschädlicherGebrauchundAbhängigkeitzusammengefasst 24 Ergebnisse In diesen Berechnungen werden die suchtbezogenen Nebendiagnosen aus dem Kapitel F1 des ICD‐10 nicht berücksichtigt. Diese können den Konsum einer oder mehrerer weiterer Drogen beschreiben. Konsumieren die Jugendlichen drei und mehr Drogen gleichzeitig führt dies zur Hauptdiagnose des multiplen Substanzgebrauchs. Die Untersuchungen in diesem Kapitel betrachten einzig die Entwicklung der Suchthauptdiagnosen. Im Jahr 2009 und vor allem im Jahr 2010 sind die Fallzahlen deutlich geringer als in den vorherigen Jahren, da hier weniger Bados in die Untersuchungeingehen. 3.2.2.Cannabis DerKonsumvonCannabis(schädlicherGebrauchundAbhängigkeit)istdieamweitesten verbreiteteHauptdiagnoseunterdenJugendlichen,diebeiclean.kickbehandeltwerden: Zwischen 2002 und 2010 konnte unter den 765 Erstdokumentationen die Diagnose „Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide“ (F12.1 und F12.2) 422 mal gestelltwerden(55,2%,n=765).UnterdergesamtenStichprobewarenes668Cannabis‐ Hauptdiagnosen(54,6%,n=1223). Das mittlere Einstiegsalter für den Konsumvon Cannabis bei den Jugendlichen, die bei clean.kick behandelt wurden, beträgt 13,0 Jahre (Mittelwert, n=672). Das mittlere Einstiegsalter für den Cannabiskonsum in der Normalbevölkerung lag 2011 bei 16,7 Jahren(BZgA2011). EineTendenzzurAbnahmedesCannabiskonsumsistzuerkennen.IndieserStichprobe bedeutet diese Entwicklung jedoch immer eine Abnahme zugunsten einer anderen Substanz. Nicht so bei Studien der Normalbevölkerung, in denen es eine VergleichsgruppeohneSubstanzkonsumbzw.inderGesamtstichprobeauchvielenicht konsumierende Individuen gibt. Daher werden im Folgenden nur Entwicklungen des Konsums der clean.kick‐Patienten mit Entwicklungen in der Normalbevölkerung verglichen. 25 Ergebnisse Abbildung 4 Der Konsum von Cannabis im zeitlichen Verlauf, Häufigkeiten der Jugendlichen bei clean.kick mit entsprechender Diagnose zwischen 2002 und 2010 in %, N= Anzahl der untersuchten Jugendlichen im angegebenen Jahr (2010 gestrichelt, da wegen geringer Fallzahlen geringereAussagekraft) In der Rangkorrelation nach Spearman‐Rho kann für den schädlichen Gebrauch von Cannabis eine signifikante Trendumkehr berechnet werden: der schädliche Gebrauch von Cannabis unter den Jugendlichen, die bei clean.kick behandelt wurden, nimmt ab (Korrelationskoeffizient r = ‐0,767; p=0,02). Die Cannabisabhängigkeit zeigt über die JahreeinenquadratischenVerlauf,zeigtdaherimTrendtestkeineSignifikanz(r=‐0,450, p=0,22).InderNormalbevölkerungwirdeingenerellerRückgangdesCannabiskonsums derJahreseit2004beschrieben(BZgA2012). 3.2.3.Alkohol Alkohol wird von Jugendlichen häufig neben anderen illegalen Drogen konsumiert. Die alleinige Abhängigkeit bzw. der schädliche Gebrauch von Alkohol war in den ersten Erhebungsjahrenseltenerzubeobachten. Im Vergleich zu den Erhebungen der BZgA in den vergangenen Jahren ist bei den Jugendlicheninclean.kicksogareindeutlicherAnstiegderJugendlichenzuverzeichnen, dieinersterLiniewegeneineralkoholbezogenenStörungzurBehandlungkamen.Dies wird vor allem bei der gemeinsamen Betrachtung von schädlichem Gebrauch und Abhängigkeitdeutlich(Abb.5). 26 Ergebnisse Abbildung 5 Der Konsum von Alkohol –differenziert in schädlichen Gebrauch und Alkoholabhängigkeit ‐ im zeitlichen Verlauf der Erhebung, Häufigkeiten der Jugendlichen bei clean.kick mit entsprechender Diagnose zwischen 2002 und 2010 in %, N= Anzahl der untersuchten Jugendlichen im angegebenen Jahr (2010 gestrichelt, da wegen geringer Fallzahlen geringereAussagekraft) Abbildung6DerKonsumvonAlkoholimzeitlichenVerlauf,ZusammenschlussderDiagnosenF10.1 (schädlicher Gebrauch) und F10.2. (Abhängigkeitssyndrom), Häufigkeiten der Jugendlichen bei clean.kick mit entsprechender Diagnose zwischen 2002 und 2010 in %, N= Anzahl der untersuchten Jugendlichen im angegebenen Jahr (2010 gestrichelt, da wegen geringer Fallzahlen geringereAussagekraft) 27 Ergebnisse Während in der Normalbevölkerung ein Alter von 14,5 Jahren für den ersten Alkoholkonsum zu verzeichnen und das Alter für den ersten Alkoholrausch sogar bei 15,6 Jahren anzusiedeln ist (BZgA 2011), ist das Einstiegsalter bei clean.kick‐Patienten 12,6Jahre(Mittelwert,n=596). Im Trendtest nach Spearman‐Rho konnte für den schädlichen Gebrauch von Alkohol keinesignifikanteTrendzunahmeberechnetwerden(r=0,117;p=0,765).ImFalleder Alkoholabhängigkeit lässt sich eine hoch signifikante Zunahme belegen (r = 0,828; p= 0,01). 3.2.4.Tabak Das mittlere Einstiegsalter für das Rauchen beträgt bei den Jugendlichen, die bei clean.kickbehandeltwurden,11,5Jahre(Mittelwert,n=645).InderNormalbevölkerung liegtdasmittlereEinstiegsaltergegenwärtigbei14,3Jahren(BZga2011). Von allen Jugendlichen, die das erste Mal bei clean.kick stationär sind, geben 99,1 % einenTabakkonsuman(n=739),nur0,9%rauchenbeiAufnahmenicht. 3.2.5.AndereDrogen EineZunahmedesKonsumsillegalerDrogenkannzwischen2002und2010imBereich des multiplen Substanzgebrauchs mit Abhängigkeitssyndrom festgestellt werden (r=0,667; p=0,05). Der schädliche Gebrauch mehrerer Drogen, die Opioidabhängigkeit und der Konsum anderer Drogen wie Kokain, Crack, Sedativa, Stimulanzien, HalluzinogeneundflüchtigerLösungsmittelunterdenJugendlichenbeiclean.kickzeigen keinesignifikantzunehmendenoderabnehmendenTendenzen. 3.3.Frage2:EntwicklungdesRauschtrinkens Eine Aufstellung der Verbreitung des Rauschtrinkens ‐ definiert als der Konsum von mindestens fünf Gläsern hintereinander ‐ unter den bei clean.kick behandelten weiblichen und männlichen Jugendlichen zeigen die folgenden Tabellen. Berücksichtigt werdendieErstdokumentationen. Die Angaben beziehen sich auf die letzten sechs Monate vor Beginn der Therapie. Die Jugendlichengebenselberan,obsienie,selten(1‐5mal)oderhäufig(mindestens6mal) Rauschtrinkenpraktizierten. 28 Ergebnisse Tabelle 8 Rauschtrinken unter den weiblichen Jugendlichen, Häufigkeiten und Prozentsatz der Jugendlichenbeiclean.kickallerErstdokumentationen2002‐2010 Häufigkeit Gültige Prozente nie 42 24,4 selten (1‐5 mal) 50 29,1 häufig (min. 6 mal) 80 46,5 172 100,0 Gesamt Tabelle 9 Rauschtrinken unter den männlichen Jugendlichen, Häufigkeiten und Prozentsatz der Jugendlichenbeiclean.kickallerErstdokumentationen2002‐2010 nie Gültige Häufigkeit Prozente 85 16,2 selten (1‐5 mal) 208 39,5 häufig (min. 6 mal) 233 44,3 Gesamt 526 100,0 Für die Darstellung der Entwicklung des Rauschtrinkens (Abb. 6) werden die Jugendlichen berücksichtigt, die „häufig in den letzten 6 Monaten“ angaben. Die Erhebungsjahre 2009 und 2010 wurden aufgrund der geringen Fallzahlen nicht in die Berechnungeingeschlossen. 29 Ergebnisse Abbildung7EntwicklungdesRauschtrinkensuntermännlichenundweiblichenJugendlichen(alle Hauptdiagnosen)beiclean.kickvon2002‐2008,Häufigkeitenin% Die Rangkorrelation ergibt für beide Geschlechter keinen signifikanten Trendanstieg (männlich: r=0,393; p=0,383 und weiblich: r=0,643; p=0,119). Man erkennt, dass es keinenrelevantenUnterschiedzwischendenGeschlechterngibt. Um die Jugendlichen mit einer Alkoholdiagnose von denjenigen mit einer substanzbezogenen Hauptdiagnose zu unterscheiden folgt eine Berechnung, um abzuschätzen, ob das Rauschtrinken von einem vorherrschenden starken Alkoholkonsumabhängigist. Der schädliche Gebrauch von Alkohol und das Abhängigkeitssyndrom sind zusammengefasst. 30 Ergebnisse Tabelle10Chi‐QuadratnachPearsonfürdenZusammenhangzwischeneinerAlkoholdiagnoseals Hauptdiagnose und dem Rauschtrinken bei allen Erstdokumentationen der Jugendlichen bei clean.kickzwischen2002und2010 Rauschtrinken letztes halbes Jahr nie Alkoholdiagnose Alkoholmissbrauch oder Anzahl ‐abhängigkeit % innerhalb von selten (1‐5 mal) häufig (min. 6 mal) Gesamt 3 18 79 100 3,0% 18,0% 79,0% 100,0% 124 240 234 598 20,7% 40,1% 39,1% 100,0% 127 258 313 698 18,2% 37,0% 44,8% 100,0% Alkoholdiagnose andere Hauptdiagnose Anzahl % innerhalb von Alkoholdiagnose Gesamt Anzahl % innerhalb von Alkoholdiagnose DerZusammenhangzwischeneinerAlkoholdiagnoseunddemRauschtrinkennachChi‐ Quadrat nach Pearson ist hoch signifikant (56,536; df=2; p<0,01) im Vergleich zu den anderenHauptdiagnosen. 3.4. Frage 3: Konstellation der Achse V‐Diagnosen und ihr Bezug zur Art der Beendigung BeiAufnahmebzw.nachdererweitertenAnamneseerhebungwerdeninderBadodurch den Therapeuten die Achse V‐Diagnosen ausgefüllt. Diese stellen die assoziierten aktuellen abnormen psychosozialen Umstände dar. Erhebungsrelevant sind die letzten zweiJahrevorderAufnahme.InUnterpunktenwerdenfolgendeneunBereicheerfasst: 1. AbnormeintrafamiliäreBeziehungen(6Unterpunkte) 2. PsychischeStörung,abweichendesVerhaltenoderBehinderunginderFamilie(4 Unterpunkte) 3. Inadäquate/verzerrteintrafamiliäreKommunikation(1Unterpunkt) 4. AbnormeErziehungsbedingungen(5Unterpunkte) 5. AbnormeunmittelbareUmgebung(5Unterpunkte) 6. Akute,belastendeLebensereignisse(7Unterpunkte) 7. GesellschaftlicheBelastungsfaktoren(3Unterpunkte) 8. Chronische Belastungen im Zusammenhang mit Schule oder Arbeit (4 31 Ergebnisse Unterpunkte) 9. Belastende Lebensereignisse infolge von Verhaltensstörungen oder BehinderungendesKindes(4Unterpunkte) DiejeweiligeAusprägungwirdmit„unzutreffend“,„trifftzu“oder„unbekannt“bewertet. AlleBerechnungenbeziehensichaufdieErstdokumentationen. 3.4.1.SummenscoresundihrEinflussaufTherapiebeendigung Unter den Jugendlichen, die das erste Mal bei clean.kick behandelt wurden (n=723, 45 Angaben fehlend),schlossen31,5%die Behandlung regulärab,32,8%beendetendie Therapie selbständig oder auf Wunsch der Eltern und bei 35,7 % veranlasste der Therapeut (bzw. nach dem clean.kick‐Konzept einer gemeinsamen Entscheidung zwischenTherapeutundpflegerisch‐pädagogischerBezugsperson)eineBeendigungder Therapie. Die Tabellen 11‐20 zeigen die Ergebnisse der einfaktoriellen Varianzanalyse nach ANOVA.EswirdjeweilsderZusammenhangderangegebenenpsychosozialenBelastung mitdemEntlassstatusdesJugendlichenuntersucht. Tabelle 11 Abnorme intrafamiliäre Beziehungen (deskriptive Statistik), einfaktorielle VarianzanalysenachANOVA,N=HäufigkeitderuntersuchtenJugendlichenbeiclean.kickzwischen 2002und2010 Art der Beendigung Standard‐ N Mittelwert abweichung regulär 214 0,98 0,978 vorzeitige Beendigung 209 1,02 1,014 231 1,11 0,974 654 1,04 0,988 durch Patienten/Eltern vorzeitige Beendigung durch Behandler Gesamt Der Vergleich der Mittelwerte (ANOVA) ergibt keinen signifikanten Unterschied (F(2, 651)=0,973,p=0,379). 32 Ergebnisse Tabelle 12 Psychische Störung, abweichendes Verhalten oder Behinderung in der Familie (deskriptiveStatistik),einfaktorielleVarianzanalysenachANOVA,N=Häufigkeitderuntersuchten Jugendlichenbeiclean.kickzwischen2002und2010 Art der Beendigung Standard‐ N Mittelwert abweichung regulär 214 0,64 0,601 vorzeitige Beendigung 213 0,58 0,599 230 0,56 0,548 657 0,59 0,582 durch Patienten/Eltern vorzeitige Beendigung durch Behandler Gesamt Der Vergleich der Mittelwerte (ANOVA) ergibt keinen signifikanten Unterschied (F(2, 654)=1,275,p=0,280). Tabelle 13 Inadäquate/verzerrte intrafamiliäre Kommunikation (deskriptive Statistik), einfaktorielle Varianzanalyse nach ANOVA, N= Häufigkeit der untersuchten Jugendlichen bei clean.kickzwischen2002und2010 Art der Beendigung Standard‐ N Mittelwert abweichung regulär 191 0,69 0,463 vorzeitige Beendigung 185 0,59 0,492 189 0,68 0,469 565 0,65 durch Patienten/Eltern vorzeitige Beendigung durch Behandler Gesamt 0,476 Der Vergleich der Mittelwerte (ANOVA) ergibt keinen signifikanten Unterschied (F(2, 569)=2,257,p=0,106). 33 Ergebnisse Tabelle14AbnormeErziehungsbedingungen(deskriptiveStatistik),einfaktorielleVarianzanalyse nachANOVA,N=HäufigkeitderuntersuchtenJugendlichenbeiclean.kickzwischen2002und2010 Art der Beendigung Standard‐ N Mittelwert abweichung regulär 213 1,02 0,908 vorzeitige Beendigung 209 0,89 0,825 233 0,97 0,871 655 0,96 0,869 durch Patienten/Eltern vorzeitige Beendigung durch Behandler Gesamt Der Vergleich der Mittelwerte (ANOVA) ergibt keinen signifikanten Unterschied (F(2, 652)=1,178,p=0,308). Tabelle15AbnormeunmittelbareUmgebung(deskriptiveStatistik),einfaktorielleVarianzanalyse nachANOVA,N=HäufigkeitderuntersuchtenJugendlichenbeiclean.kickzwischen2002und2010 Art der Beendigung Standard‐ N Mittelwert abweichung regulär 218 1,19 0,954 vorzeitige Beendigung 221 1,12 0,902 240 1,35 0,952 679 1,22 0,940 durch Patienten/Eltern vorzeitige Beendigung durch Behandler Gesamt F(2, 676)=3,757, p=0,024. Eine abnorme unmittelbare Umgebung hat somit einen statistischsignifikantenEinflussaufdieArtderBeendigung. Bei den Patienten, bei denen die Therapie vorzeitig durch den Therapeuten beendet wurde, konnte statistisch eine Mehrzahl der Jugendlichen gefunden werden, die einer abnormenunmittelbarenUmgebungausgesetztwaren. Dieser Bereich umfasst die folgenden Unterpunkte: Erziehung in einer Institution, eine abweichende Elternsituation, isolierte Familie, Lebensbedingungen mit möglicher psychosozialer Gefährdung und andere nicht näher bezeichnete unter diesen Punkt fallendeSituationen. Die Post‐hoc‐Kontrastanalyse ergab keine Mittelwertunterschiede für die Kategorien 34 Ergebnisse „regulär abgeschlossen“ und „vorzeitige Beendigung durch Patienten/Eltern“, während einsignifikanterUnterschiedfürdieKategorie„vorzeitigeBeendigungdurchBehandler“ besteht. Tabelle 16 Akute, belastende Lebensereignisse (deskriptive Statistik), einfaktorielle VarianzanalysenachANOVA,N=HäufigkeitderuntersuchtenJugendlichenbeiclean.kickzwischen 2002und2010 Art der Beendigung Standard‐ N Mittelwert abweichung regulär 211 0,45 0,840 vorzeitige Beendigung 217 0,45 0,757 233 0,51 0,841 661 0,47 0,813 durch Patienten/Eltern vorzeitige Beendigung durch Behandler Gesamt Der Vergleich der Mittelwerte (ANOVA) ergibt keinen signifikanten Unterschied (F(2, 658)=0,382,p=0,683). Tabelle 17 Gesellschaftliche Belastungsfaktoren (deskriptive Statistik), einfaktorielle VarianzanalysenachANOVA,N=HäufigkeitderuntersuchtenJugendlichenbeiclean.kickzwischen 2002und2010 Art der Beendigung Standard‐ N Mittelwert abweichung regulär 215 0,12 0,341 vorzeitige Beendigung 220 0,15 0,370 235 0,16 0,391 670 0,14 0,369 durch Patienten/Eltern vorzeitige Beendigung durch Behandler Gesamt DerVergleichderMittelwerte(ANOVA)ergibtkeinensignifikantenUnterschied(F(2, 667)=0,719,p=0,488). 35 Ergebnisse Tabelle 18 Chronische Belastungen in Zusammenhang mit Schule oder Arbeit (deskriptive Statistik),einfaktorielleVarianzanalysenachANOVA,N=HäufigkeitderuntersuchtenJugendlichen beiclean.kickzwischen2002und2008 Art der Beendigung Standard‐ N Mittelwert abweichung regulär 212 0,47 0,611 vorzeitige Beendigung 213 0,38 0,574 225 0,46 0,640 650 0,43 0,610 durch Patienten/Eltern vorzeitige Beendigung durch Behandler Gesamt DerVergleichderMittelwerte(ANOVA)ergibtkeinensignifikantenUnterschied(F(2, 647)=1,458,p=0,233). Tabelle19BelastendeLebensereignisseinfolgevonVerhaltensstörungenoderBehinderungendes Kindes (deskriptive Statistik), einfaktorielle Varianzanalyse nach ANOVA, N= Häufigkeit der untersuchtenJugendlichenbeiclean.kickzwischen2002und2010 Art der Beendigung Standard‐ N Mittelwert abweichung regulär 216 0,32 0,568 vorzeitige Beendigung 218 0,22 0,426 237 0,33 0,562 671 0,29 0,526 durch Patienten/Eltern vorzeitige Beendigung durch Behandler Gesamt F(2, 668) = 3,186, p=0,042. Es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen belastenden Lebensereignissen des Jugendlichen und der Art der Beendigung. Dieser Bereich schließt institutionelle Erziehung, bedrohliche Umstände infolge von Fremdunterbringung, abhängige Erlebnisse, die zur Herabsetzung der Selbstachtung führenundanderemitein. Die Post‐hoc‐Kontrastanalyse ergab keine Mittelwertunterschiede für die Kategorien „regulär abgeschlossen“ und „vorzeitige Beendigung durch Patienten/Eltern“, während einsignifikanterUnterschiedfürdieKategorie„vorzeitigeBeendigungdurchBehandler“ besteht. 36 Ergebnisse Tabelle 20 Gesamtsumme der psychosozialen Belastung (deskriptive Statistik), einfaktorielle VarianzanalysenachANOVA,N=HäufigkeitderuntersuchtenJugendlichenbeiclean.kickzwischen 2002und2010 Art der Beendigung Standard‐ N Mittelwert abweichung regulär 219 5,69 3,203 vorzeitige Beendigung 223 5,10 3,060 242 5,79 3,065 684 5,54 3,118 durch Patienten/Eltern vorzeitige Beendigung durch Behandler Gesamt UnterziehtmandieBeziehungdesGesamtsummenscoresderpsychosozialenBelastung undderArtderBeendigungeinerVarianzanalyse(ANOVA),solässtsicheinstatistisch signifikanterZusammenhangbelegen(F(2,681)=3,276,p=0,038). Die Post‐hoc‐Kontrastanalyse ergab keine Mittelwertunterschiede für die Kategorien „regulär abgeschlossen“ und „vorzeitige Beendigung durch Behandler“, während ein signifikanter Unterschied für die Kategorie „vorzeitige Beendigung durch Patienten/Eltern“besteht. StatistischfallenalsodiemeisteneinzelnenpsychosozialenBelastungeninBezugaufden Entlassstatus der Jugendlichen nicht ins Gewicht, können aber in Addition zu einem ausschlaggebendenFaktorführen,alsobeiKumulationpsychosozialerBelastungenkann dieseinennegativenEffektaufdenBehandlungsabschlusshaben. WährendbeidenEinzelfaktoren„abnormeunmittelbarepsychosozialeUmgebung“und „BelastungeninfolgevonVerhaltensstörungen“sicheinZusammenhangzurBeendigung der Behandlung durch clean.kick ergab, sind es bei einer generellen Kumulation von psychosozialenBelastungenAbbrüchedurchPatientenund/oderihreEltern. InAbbildung8istdieVerteilungderpsychosozialenVorbelastungenderJugendlichenzu sehen. Die Häufigkeiten sind weitestgehend normalverteilt, nimmt die Summe zu, hat dies einen Einfluss auf die Durchführung und Beendigung der Therapie. Ein statistisch signifikanter cut‐off Wert, bei dem so viele psychosoziale Vorbelastungen addiert werden,dassmandavonausgehenkann,dassdieTherapienichtregulärabgeschlossen wird,lässtsichnichtbestimmen. 37 Ergebnisse Abbildung8HäufigkeitsverteilungderSummederpsychozozialenVorbelastungen(Maximum39), HäufigkeitenunterdenJugendlichenbeiclen.kickzwischen2002und2010 3.4.2.Globalbeurteilung(AchseVIMAS) ZusätzlichdokumentiertderTherapeutvorundnachderTherapiedieGlobalbeurteilung derpsychosozialenAnpassungnachfolgendenKriterien: 0. hervorragende/gutesozialeAnpassung 1. befriedigendesozialeAnpassung 2. leichtesozialeBeeinträchtigung 3. mäßigesozialeBeeinträchtigung 4. deutlichesozialeBeeinträchtigung 5. deutlicheundübergreifende(durchgängige)sozialeBeeinträchtigung 6. tiefgreifendeundschwerwiegendesozialeBeeinträchtigung 7. brauchtbeträchtlicheBetreuung 8. brauchtständigeBetreuung(24Stunden‐Versorgung) 9. Informationfehlt Der Vergleich dieser Werte bei Aufnahme und zum Entlassungszeitpunkt kann eine AussageüberdenErfolgderTherapietreffen.HatsichdiepsychosozialeAnpassungdes JugendlichendurchdenAufenthaltbeiclean.kickverbessert? Dert‐TestfürabhängigeStichprobenergabfolgendeErgebnisse: 38 Ergebnisse Tabelle 21 Mittelwerte und Standardabweichung (SD) für die Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung vor und nach der Behandlung, N= Anzahl der Jugendlichen bei clean.kick,diezwischen2002und2010untersuchtwurden Psychosoziale Anpassung Globalbeurteilung der Standard‐ N Mittelwert abweichung 740 3,73 1,158 740 3,32 1,273 psychosozialen Anpassung vor der Behandlung Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung nach der Behandlung Tabelle 22 t‐Test für die Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung vor und nach der Behandlung derJugendlichenbeiclean.kick,diezwischen2002und2010untersuchtwurden Psychosoziale Anpassung Globalbeurteilung vor der Behandlung ‐ Standard‐ Mittelwert abweichung 0,414 0,907 t 12,407 Signifikanz df (2‐seitig) 739 0,000 Globalbeurteilung nach der Behandlung Abbildung9GlobalbeurteilungvorundnachderBehandlungmitjeweiligerStandardabweichung Der t‐Test liefert ein hoch signifikantes Ergebnis für den Vergleich der Mittelwerte der Globalbeurteilung vor und nach der Behandlung. Da für eine so große Stichprobe die Signifikanz schon bei geringen Unterschieden erreicht werden kann, wurde auch noch 39 Ergebnisse dieEffektstärkednachCohenberechnet. DiesebeträgtfürvorliegendeWerted=0,337.NachderEinteilungnachCohenbedeutet dieseinenkleinenbismittlerenEffekt(0,2<d<0,5). In der Varianzanalyse mit Messwiederholung konnten die zeitlichen Verläufe in Bezug aufbestimmteVariablendargestelltwerden: Tabelle 23 Verteilung der Hauptdiagnosen, die für die Varianzanalyse zusammengefasst wurden; N= Häufigkeiten der Jugendlichen bei clean.kick zwischen 2002 und 2010, die die jeweilige Substanzkonsumierten Hauptdiagnose N Alkohol (F10.1 und F10.2) 102 Cannabis (F12.1 und F12.2) 409 Multipler Substanzgebrauch (F19.1 und F19.2) 186 sonstige (Opioide, Kokain, flüchtige Lösungsmittel etc.) 43 Abbildung10ZeitlicherVerlaufderGlobalbeurteilungderpsychosozialenAnpassungvorundnach Behandlung für die einzelnen Konsumgruppen (1=vor Behandlungsbeginn, 2= nachBehandlung), dieVarianzanalysemitMesswiederholungistnichtsignifikant(F(2)=2,170;p=0,090) 40 Ergebnisse MansiehtfüralleDiagnoseneinenZeiteffekt,deraberinderVarianzanalysestatistisch nicht signifikant ist. Ein Interaktionseffekt zwischen den einzelnen Gruppen besteht nicht,dieGruppenbeeinflussensichnichtgegenseitig,esbestehtabereinGruppeneffekt: wie gut die psychosoziale Anpassung vor der Behandlung ist und in wie weit sie sich verbessert,hängtdavonab,welcheDrogendieJugendlichenhauptsächlichkonsumieren. Tabelle 24 Verteilung der Gruppenzugehörigkeiten nach Entlassstatus, N= Häufigkeiten der untersuchtenJugendlichenbeiclean.kickzwischen2002und2010 Art der Beendigung N regulär 227 vorzeitige Beendigung durch Patienten/Eltern 228 vorzeitige Beendigung durch Behandler 255 Abbildung11ZeitlicherVerlaufderGlobalbeurteilungderpsychosozialenAnpassungvorundnach Behandlung für die Jugendlichen, in Gruppen nach Entlassstatus (1=vor Behandlungsbeginn, 2= nach Behandlung), die Varianzanalyse mit Messwiederholung ist statistisch signifikant (F(2)=37,308;p<0,01) 41 Ergebnisse HieristeinerheblicherGruppeneffektfürdieJugendlichen,diedieBehandlungregulär abschlossen,zuerkennen. Zu beachten ist, dass die vertikale Achse Mittelwerte zwischen 2,5 und 4,2, somit eine niedrige Bandbreite, umfasst. In beiden Fällen besteht kein Interaktionseffekt. Der Zeiteffekt für alle Gruppen geht in eine positive Richtung, das heißt die psychosoziale Anpassung der Jugendlichen bessert sich durch die Therapie, jedoch unterschiedlich starkundmehrbeiJugendlichen,diediegesamteTherapiedauerabsolvierthaben. AuchisteinGruppeneffektfestzustellen,beispielsweisezeigtAbbildung11einegrößere VerbesserungbeidenJugendlichen,diedieBehandlungregulärabgeschlossenhaben. 3.5. Frage 4: Einfluss des psychopathologischen Aufnahmebefundes auf den SubstanzkonsumunddenTherapieverlauf Der psychopathologische Aufnahmebefund wird von dem behandelnden, fallführenden Arzt oder Psychologen erhoben. In 17 Kategorien ist zwischen den Ausprägungen „unauffällig“, „leicht ausgeprägt“, „stark ausgeprägt“ und „nicht beurteilbar“ zu wählen. (sieheAnhang) DieUnterscheidunginleichtoderstarkausgeprägtePsychopathologienistimCASCAP‐D operationalisiert. 3.5.1.DeskriptiveStatistik Für diese Berechnungen wurden alle Bados herangezogen, da sowohl psychopathologischer Aufnahmebefund als auch Entlassstatus keine reproduzierbaren VariablensindundbeijedemAufenthalteinesPatientenneuerhobenwerdenmüssen. Folgende Tabelle zeigt die Verteilung der psychopathologischen Auffälligkeiten der JugendlichenbeiAufnahme: 42 Ergebnisse Tabelle 25 Deskriptive Statistik der Psychopathologischen Kategorien im Aufnahmebefund. N=AnzahlderJugendlichenbeiclean.kickmitAngabeninderKategorie.AngabenderNennungen in%.UnterschiedeinNaufgrundteilweisefehlenderAngaben. Psychopathologie (Häufigkeit) Unauffällig Störungen der Interaktion (N=1194) Störung des Sozialverhaltens (N=1194) Störung von Antrieb, Aufmerksamkeit, Impulskontrolle (N=1192) Störungen der Psychosomatik (N=1194) Störungen des Sprechens und der Sprache (N=1194) Angststörungen (N=1185) Störungen von Stimmung und Affekt (N=1194) Zwangsstörungen (N=1190) Essstörungen (N=1193) Funktionelle und somatoforme Störungen (N=1189) Merkfähigkeits‐, Orientierungs‐, Bewusstseinsstörungen (N=1190) Formale Denkstörungen (N=1194) Inhaltliche Denkstörungen (N=1189) Ich‐Störungen (N=1179) Sinnestäuschungen (N=1190) Mißbrauch/Abhängigkeit von psychotropen Substanzen (N=1195) Andere Störungen (N=1179) Leicht ausgeprägt Stark ausgeprägt 33,5 50,9 15,6 18,7 46,6 34,8 26,8 51,3 21,9 93,2 6,0 0,8 92,2 84,7 7,0 12,7 0,8 2,5 24,8 97,8 92,3 52,1 1,8 6,5 23,1 0,4 1,2 88,7 9,5 1,8 86,6 13,0 0,4 92,5 6,2 1,3 95,3 98,6 95,5 4,0 1,4 3,8 0,8 0,1 0,7 1,3 87,5 21,2 10,7 77,6 1,8 DasichderpsychopathologischeBefundaufdieSituationbeiAufnahmebezieht,kannes sein, dass einige Jugendliche „unauffällig“ im Punkt Mißbrauch/Abhängigkeit von psychotropen Substanzen sind, wenn sie schon einige Wochen vor Aufnahme auf clean.kickdenKonsumeingestellthaben. 3.5.2.PsychopathologieundEntlassstatus Die Ausprägung einzig einer leichten Psychopathologie (im Summenscore) konnte keinen signifikanten Einfluss auf die Therapiebeendigung zeigen (F(2,1134)=1,319; p=0,268). Für das Vorliegen schwer ausgeprägter Störungen ließ sich jedoch ein signifikanter Einfluss auf den Entlassstatus nachweisen: F(2, 1134)= 3,027; p=0,049. Die Post‐hoc‐ Kontrastanalyse ergab Mittelwertsunterschiede für alle drei Kategorien („regulär 43 Ergebnisse abgeschlossen“,„vorzeitigeBeendigungdurchPatienten/Eltern“,„vorzeitigeBeendigung durchBehandler“). Bei der Korrelation der häufiger vertretenen Psychopathologien (Störungen der Interaktion, des Sozialverhaltens, von Antrieb, Aufmerksamkeit und Impulskontrolle) mitdemEntlassstatusergabensichfolgendeErgebnisse: Für Störungen der Interaktion und Störungen von Antrieb, Aufmerksamkeit und Impulskontrolle konnte statistisch kein signifikanter Zusammenhang mit der Wahrscheinlichkeit,dieTherapieregulärodervorzeitigzubeenden,gefundenwerden: StörungenderInteraktion:(N=1134):²(4)=4,953,p=0,292 Störungen von Antrieb, Aufmerksamkeit und Impulskontrolle (N=1132): ² (4)=3,847, p=0,427 StörungendesSozialverhaltenshingegenzeigteneinensignifikantenZusammenhangzu der Art der Beendigung der Therapie: ² (4)=25,942, p<0,01 dergestalt, dass bei PatientenmitdieserStörungdieBehandlungdestohäufigerdurchdasBehandlungsteam abgebrochenwurde,jeausgeprägterdieStörungwar. 44 Ergebnisse Tabelle 26 Chi‐Quadrat nach Pearson für den Zusammenhang zwischen Art der Beendigung und einerStörungdesSozialverhaltensderJugendlichenbeiclean.kickzwischen2002und2010 Störung des Sozialverhaltens unauffällig Art der vorzeitige Beendigung: Beendigung durch Beendigung regulär Patienten/Eltern durch Behandler Gesamt Anzahl % innerhalb von vorzeitige 90 70 53 213 42,3% 32,9% 24,9% 100,0% 202 131 198 531 38,0% 24,7% 37,3% 100,0% 108 121 161 390 27,7% 31,0% 41,3% 100,0% 400 322 412 1134 35,3% 28,4% 36,3% 100,0% Störung des Sozialverhaltens leicht ausgeprägt Anzahl % innerhalb von Störung des Sozialverhaltens stark ausgeprägt Anzahl % innerhalb von Störung des Sozialverhaltens Gesamt Anzahl % innerhalb von Störung des Sozialverhaltens 3.5.3.PsychopathologieundSubstanzkonsum In Tabelle 27 werden die statistisch signifikanten Ergebnisse der Chi‐Quadrat‐Tests dargestellt (ausführliche Ergebnisse im Anhang). Der Substanzkonsum bezieht sich auf diepersönlichenAngabenderJugendlichenzuihremKonsumindenletzten4Wochen. 45 Ergebnisse Tabelle 27 Statistisch signifikante Ergebnisse der Chi‐Quadrat‐Tests zu Zusammenhängen zwischen jeweiliger Psychopathologie und vorliegendem Substanzkonsum (fett gedruckt die am häufigsten vertretenen Psychopathologien) der Jugendlichen bei clean.kick zwischen 2002 und 2010 Psychopathologien Statistischer Zusammenhang mit dem Konsum von: Störungen der Interaktion Tabak, andere Drogen Störungen des Sozialverhaltens Alkohol Störungen von Antrieb, Aufmerksamkeit und Impulskontrolle Störungen der Psychomotorik Cannabinoide, Kokain und Crack Störungen des Sprechens und der Sprache Angststörungen Opioide, Tabak Opioide Opioide, Tabak Störungen von Stimmung und Affekt Alkohol, Cannabinoide Zwangsstörungen Sedativa, Tabak Eßstörungen Sedativa Funktionelle und somatoforme Störungen Kokain und Crack Merkfähigkeits‐, Orientierungs‐ und Bewusstseinsstörungen Formale Denkstörungen Cannabinoide, Kokain und Crack, Stimulanzien Keine Korrelation Inhaltliche Denkstörungen Andere Drogen Ich‐Störungen Sedativa Sinnestäuschungen Halluzinogene Mißbrauch/Abhängigkeit von psychotropen Substanzen Andere Störungen Alkohol, Cannabinoide Flüchtige Lösungsmittel 3.6.Frage5:EinflussvonADHSaufSubstanzkonsum Neben der Suchtdiagnose stellen die behandelnden Therapeuten bei der Aufnahme gegebenenfalls auch individuelle psychiatrische Nebendiagnosen („Komorbidität“). HierzugehörtunteranderenauchdieDiagnoseADHS. Die durchgeführten statistischen Untersuchungen sollten feststellen, ob für die Jugendlichenbeiclean.kickderinderLiteraturbeschriebenenegativeEinflussvonADHS aufeinenSubstanzkonsumreproduzierbarist. Für die Tests wurden alle Basisdokumentationen eingeschlossen, da der SubstanzkonsumsichaufdieletztenvierWochenvorAufnahmebezieht. 46 Ergebnisse 3.6.1.Häufigkeiten Beiden1223erhobenenBadoswurdebei94(7,7%)JugendlichenADHSdiagnostiziert. Bei diesen Jugendlichen handelt es sich in 55 Fällen (59%) um Erstaufnahmen, in 28 Fällen(30%)umZweitaufnahmen,bei9Fällen(10%)umDrittaufnahmenunddemRest (2 Fälle, ca. 1 %) um mehr als 3 Aufnahmen. Die Tendenzeiner Mehrfachaufnahmeist somitfürJugendlichemiteinerADHS‐Diagnoseetwashäufiger–jedochnichtstatistisch signifikant ‐ im Vergleich mit Jugendlichen ohne ADHS‐Diagnose: Bei diesen sind von 1129 Bados 710 (63%) Erstaufnahmen, 289 (26%) Zweitaufnahmen, 90 (8%) Drittaufnahmenund40(3%)mehrals3Aufnahmen. UnterdenErstaufnahmenfindetmandieDiagnoseADHSin7,2%derFälle(55von765). Tabelle 28 Verteilung der Hauptdiagnosen unter (Aufmerksamkeitsdefizit‐/Hyperaktivitätsstörung) Hauptdiagnose Alkohol schädlicher Gebrauch F10.1 Häufigkeit Prozent 2 2,1 10 10,6 4 4,3 69 73,4 Opioidabhängigkeit F11.2 5 5,3 Multipler Substanzgebrauch schädlicher 2 2,1 1 1,1 1 1,1 94 100 Alkoholabhängigkeit F10.2 Cannabis schädlicher Gebrauch F12.1 Cannabisabhängigkeit F12.2 Gebrauch F19.1 Multipler Substanzgebrauch Abhängigkeit F19.2 sonstige (Kokain, flüchtige Lösungsmittel etc.) Gesamt 47 den Jugendlichen mit ADHS Ergebnisse Abbildung12HäufigkeitenderCannabis‐undandererDiagnosenunterdenJugendlichenmiteiner ADHS‐(Aufmerksamkeitsdefizit‐/Hyperaktivitätsstörung) Diagnose über die Jahre 2002‐2010 (2009und2010wegengeringerStichprobenmengetransparent) 3.6.2.Chi‐QuadratfürganzeStichprobe Im Chi‐Quadrat Test nach Pearson konnte ein signifikanter Zusammenhang nur mit Cannabinoidengefundenwerden(²=6,466;df=2;p=0,039). Tabelle29Chi‐QuadratfürJugendlichemitCannabiskonsum,bezogenaufPatientenmitundohne ADHS‐ (Aufmerksamkeitsdefizit‐/Hyperaktivitätsstörung) Diagnose (die Differenz in der Gesamtzahl der ADHS‐Patienten liegt daran, dass einige Patienten keine Angabe zu ihrem Substanzkonsumgetätigthaben) Regelmäßiger Keine ADHS‐ Konsum in letzten 4 Seltener Konsum Wochen Kein Konsum Gesamt Anzahl 594 214 194 1002 % innerhalb der F12‐ 90,4% 94,7% 94,6% 92,1% Anzahl 63 12 11 86 % innerhalb der F12‐ 9,6% 5,3% 5,4% 7,9% Anzahl 657 226 205 1088 % innerhalb der F12‐ 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Diagnose Diagnosen Mit ADHS‐Diagnose Diagnosen Gesamt Diagnosen 48 Ergebnisse Für die übrigen Drogen konnte kein statistisch signifikanter Zusammenhang gefunden werden: Alkohol(N=1079):²(2)=1,047,p=0,593 Opioide(N=377):²(2)=0,711,p=0,701 Sedativa(N=221):²(2)=4,872,p=0,088 KokainundCrack(N=560):²(2)=1,463,p=0,481 Stimulanzien(N=820):²(2)=0,398,p=0,820 Halluzinogene(N=346):²(2)=0,877,p=0,645 Tabak(N=1090):²(2)=3,869,p=0,145 FlüchtigeLösungsmittel(N=245):²(2)=1,125,p=0,570 Andere(N=634):²(2)=0,979,p=0,613 3.6.3.Geschlechtsunterschiede Tabelle30zeigtdieGeschlechteraufteilungderJugendlichenmiteinerADHS‐Diagnose. Tabelle 30 Geschlechteraufteilung der Jugendlichen bei clean.kick mit ADHS‐ (Aufmerksamkeitsdefizit‐/Hyperaktivitätsstörung)Diagnosezwischen2002und2010 Geschlecht Häufigkeit Prozent Männlich 89 94,7 Weiblich 5 5,3 Gesamt 94 100,0 3.6.4.ADHSundEntlassstatus Im Chi‐Quadrat‐Test nach Pearson konnte kein statistisch berechenbarer Zusammenhang zwischen einer ADHS‐Diagnose und der Art der Beendigung der Therapiefestgestelltwerden:²=2,206;df=2;p=0,332,n=1145. 49 Diskussion 4.Diskussion Die große Stichprobe und der lange Erhebungszeitraum ermöglichen es, die Daten aus der Basisdokumentation zu vielfältigen Fragestellungen heranzuziehen und mit den Daten der Normalbevölkerung zu vergleichen. Die Ergebnisse dieser Arbeit werden im FolgendenmitdenenausderLiteraturverglichenunddiskutiert. 4.1.Schulbildung WennmandieAuflistungderbesuchtenSchulenunterdenJugendlichenbeiclean.kick, dieausBaden‐Württembergstammen,mitderListederBundesschulstatistik(s.Anhang, Statistisches Bundesamt 2013) vergleicht, fällt auf, dass in der Normalbevölkerung der GroßteilderSchülerGymnasienbesucht(41,5%derSchülerimSchuljahr2011/12)und nur11,2%Hauptschulen.InsofernsinddieSchulbesuchsformenderBZgA‐Stichprobeals repräsentativfürdieNormalbevölkerunganzusehen(BZgA2012). Beiclean.kickstelltsichdiesesVerhältnisandersdar:diemeistenJugendlichenbesuchen eineHauptschule.Darauskönntemanschließen,dassJugendlichemitDrogenproblemen meist eine niedrigere Schulbildung haben als Jugendliche ohne. In diesem Zusammenhang scheint vor allem niedrige soziale Unterstützung bezogen auf die SchulbildungdenSubstanzgebrauchzubegünstigen(Fletcheretal.2009). Kritisch anzumerken ist, dass die BZgA in ihrer Drogenaffinitätsstudie zum Beispiel Sonderschulennichtberücksichtigt.BetrachtetmandieVerteilungderJugendlichenbei clean.kick, stellt dieser Umstand eine negative Risikoselektion dar: es kommt zu einer Verzerrung von Ergebnissen, wenn eine Gruppe von Risikopatienten für den SubstanzkonsumkomplettausderStudieausgegrenztwird. WährendTabakrauchenauchinderNormalbevölkerungmitniedrigeremsozialenStatus und Hauptschulausbildung korreliert (Stolle et al. 2007), kann dies für anderen Drogenkonsum nicht nachgewiesen werden (Lampert und Thamm 2007). Dies verhält sichbeidenJugendlichen,diesicheinerBehandlungbeiclean.kickunterziehen,inBezug auf die Schulform ähnlich. Die Hälfte der Jugendlichen besuchen die Hauptschule (14,4%) oder haben als höchsten Schulabschluss einen Hauptschulabschluss (40,3 %). 50 Diskussion Da 99 % der Jugendlichen bei der Aufnahme in clean.kick Raucher waren, kann hier aufgrund des Deckeneffekts keine Korrelation mit der besuchten Schulform berechnet werden. Die Schulabbrecherquote liegt in clean.kick im Vergleich zum Durchschnitt in Baden‐ Württemberg‐derindenJahren2005‐2009jeweilsnurQuotenum5‐6%aufwies,was deutlich unter denen aller anderen Bundesländer ausfiel (Bertelsmann‐Stiftung 2009)‐ exorbitanthoch. In Betracht zu ziehen ist darüber hinaus, dass unter Gymnasial‐ und RealschulabbrechernimSinneeinesschulischenAbstiegsJugendlichezufindensind,die bereits jahrelang Drogen konsumiert haben. Auch unter denjenigen, die noch Hauptschüler sind, ist es wahrscheinlich, dass darunter einige Schulabsteiger sind, die ursprünglich eine Gymnasialempfehlung bekommen hatten, aber ihr Bildungspotenzial aufgrundvonSubtanzkonsumnichtausgeschöpfthaben. 4.2.EntwicklungderKonsumgruppen 4.2.1.Cannabis BeiderAufstellungderHauptdiagnosenwirdsichtbar,dassCannabisdieamhäufigsten regelmäßigkonsumierteDrogeunterdenJugendlichenbeiclean.kickdarstellt. Der Test nach Spearman‐Rho zeigt für Cannabisabhängigkeit keine Signifikanz. Das heißt, hier liegt kein Trend in Richtung Zunahme oder Abnahme über den kompletten Erhebungszeitraum vor. Dennoch lassen die Zahlen erkennen, dass über die Jahre Schwankungen vorhanden sind: zwischen 2002 und 2005 nimmt die Zahl der Cannabisabhängigen zu, danach fällt sie wieder ab. Hingewiesen sei in diesem Zusammenhang auf die mangelnde empirische Trennschärfe der Missbrauchs‐ und Abhängigkeitsdiagnosen bei jugendlichen Cannabis‐Konsumenten (Hartman et al. 2008), so dass im neu erscheinenden DSM‐V die Unterscheidung zwischen Missbrauch undAbhängigkeitssyndromaufgegebenwurde. Die seit 2005 zu verzeichnende, kontinuierliche Abnahme der Diagnose Cannabisabhängigkeit (F12.2) bei Jugendlichen, die bei clean.kick behandelt wurden, könnte als positive Entwicklung in Bezug auf den Konsum illegaler Drogen angesehen werden. Jedoch zeigen unsere Daten, dass die Cannabisabhängigkeit innerhalb der 51 Diskussion PatientenstichprobevomGebrauchandererDrogenabgelöstwird. Clean.kickziehtalsoindenletztenJahrenJugendlichemitstärkerenProblemenbezogen aufAlkohol‐undMischkonsuman,dieselösendenCannabiskonsumab. In der Drogenaffinitätsstudie der BZgA wird dargestellt, dass 2011 in der Normalbevölkerungca.0,9%der12‐17jährigenmehralszehnmalinnerhalbderletzten zwölfMonateillegaleDrogenkonsumierthaben(BZgA2012). Auch die BZgA legt besonderes Augenmerk auf Cannabis als die mit Abstand am häufigstenkonsumierteillegaleDroge. Die Stichproben der BZgA und der Jugendlichen von clean.kick können nicht direkt verglichenwerden,weilessichinderNormalbevölkerungumJugendlichemitundohne und bei clean.kick nur um Jugendliche mit Drogenproblemen handelt. Deshalb können bei dieser Untersuchung lediglich Trends dahingehend gegenübergestellt werden, welchen Ausschnitt aus der Normalbevölkerung jeweils die clean.kick‐Patienten repräsentieren. Betrachtet man den Verlauf des Cannabiskonsums unter den 12‐17jährigen zwischen 1979und2011inderBZgA‐Studie,kannmaneinigeParallelenmitderEntwicklungbei clean.kick erkennen. Die BZgA betrachtet vier Aspekte: die Lebenszeitprävalenz, die Trends des 12‐Monats‐, des 30‐Tages‐ und des regelmäßigen Cannabiskonsums. Für einen Vergleich mit den Jugendlichen von clean.kick sind vor allem die Trends der 30‐ Tages‐Prävalenz und des regelmäßigen Cannabiskonsums interessant. Es zeigt sich in beiden Kurven eine kontinuierliche Abnahme des Cannabiskonsums seit 2001, mit vor allem beim regelmäßigen Cannabiskonsum statistisch signifikanten Unterschiedenzum Jahr2011fürdieJahre2001,2004und2007(BZgA2012). Dies ist eine erfreuliche Entwicklung, die vor allem den Erfolgen von Primärpräventionsprogrammenzuzuschreibenist.AuchdieHBSC(Health‐Behaviourin School‐agedChildren)–Studie,eineschriftlicheBefragungzumGesundheitsverständnis von Kindern und Jugendlichen, unterstreicht diese Entwicklungen, jedoch wird die NotwendigkeitkonstanterPräventionsaktivitätenbetont(DieDrogenbeauftragte2012). Kilmeretal.(2007)untersuchtenunter725JugendlichenmitundohneCannabiskonsum derenRisikowahrnehmunginBezugaufCannabisundstelltenfest,dassJugendliche,die 52 Diskussion keinCannabiskonsumieren,detailliertereVorstellungenvonRisikenundFolgenhatten, alsJugendliche,diekonsumierten.Dasbedeutet,dassDrogenkonsumunterJugendlichen oftvonUnwissenheitgeprägtistoderunterKonsumentenentsprechendesFaktenwissen nicht rezipiert wird. Aufgeklärtere Jugendliche neigen weniger dazu, Drogen auszuprobieren, da sowohl Wirkungen als auch Risiken bekannt sind und somit die Neugierdeeingedämmtist.EinfrüherPräventionsansatzschoninderGrundschuleund SchulungderElternimÜberbringenderDetailsdieserRisikenistdringendindiziert. Ein auffallendes Kriterium stellt das Einstiegsalter für den Cannabiskonsum dar. Das durchschnittliche Einstiegsalter in den Cannabiskonsum von Jugendlichen, die bei clean.kick behandelt wurden, liegt zeitlich 3,7 Jahre vor dem der Normalbevölkerung. Diesbedeutet,dassPrimärpräventionsmaßnahmenbesondersfürdenCannabiskonsum schonsehrfrühgreifenmüssen.ObwohlesvieleAnsätzederPräventiongibt,diemehr oderwenigernachhaltigeResultateerzielen,stelltdiePrimärpräventionindiesemFeld nocheinenwichtigenForschungsgegenstanddarundbedarfneuerKonzepte(Norberget al.2013).Währendweithinangenommenwird,dassderDrogenkonsumvonlegalenzu illegalen Drogen fortschreitet, wird doch oft festgestellt, dass Cannabis ebenso eine EinstiegsdrogedarstelltwieAlkohol.ImKindes‐undJugendlichenalterbedeutet„illegale Droge“,dassdiekonsumierteSubstanzfürdieseAltersgruppenichtlegalzugänglichist (also auch Alkohol). Ein früher Beginn des Drogenkonsums führt zu verstärktem schädlichemGebrauchundAbhängigkeiteninderFolge(Kiriscietal.2013),auchwurde herausgefunden, dass der Konsum von Cannabis vor dem Konsum von Alkohol zu ausgeprägterenCannabis‐assoziiertenProblemenführt(Sartoretal.2013). Der Beginn des Drogenkonsums wird oft vom Freundeskreis und vom DrogenmissbrauchunterdenFreundenbestimmt(Pionteketal.2013).Jedochwirddie Annahmeeinesalleinigen,einseitigenEinflussesderPeerGroupfürdieEntstehungund EntwicklungeinesDrogenkonsumsmittlerweilealszuoberflächlichbeurteilt.Vielmehr bedingenJugendlicheundihrUmfeldsichgegenseitig:dergemeinsameDrogenkonsum schafftZusammenhaltundIdentifikation(FosterundSpencer2013). Die Tatsache, dass Sensationslust einen direkten Einfluss auf den Beginn eines 53 Diskussion Cannabiskonsums hat, legt nahe, dass eine frühe Aufklärung und näheres Auseinandersetzen mit Folgen und Risiken des Konsums die Neugier eindämmen und den Substanzkonsum somit minimieren könnte (Kaynak et al. 2013). Durch Seminare, Gruppenarbeit und persönliche Gespräche wird bei clean.kick eine gezielte Aufklärung verfolgt,diedenJugendlichendasAusmaßderphysischenundpsychischenGefährdung durch den Drogenkonsum offen legen. Das bedeuet, dass der nachweisliche Informationsrückstand bei Konsumenten therapeutisch ausgeglichen wird und einen zukünftigenverantwortungsbewussterenUmganginBezugaufDrogenerreichensoll. Eine der häufigsten Folgen des Cannabiskonsums sind Angststörungen und Depressionen, weshalb eine frühzeitige Intervention – gerade im Jugendalter – von großer Bedeutung ist (Scholes‐Balog et al. 2013, Gilder und Ehlers 2012). Bei langjährigemCannabiskonsumkonntenVeränderungenderHirnstrukturnachgewiesen werden (Batalla et al. 2013). In einer australischen Studie konnte eine signifikante Besserung durch eine mindestens 30‐tägige‐Entzugsbehandlung der Cannabis konsumierenden Jugendlichen erreicht werden, vor allem bezüglich der psychischen Probleme wie Angststörungen (Albertella und Norberg 2012). Clean.kick behandelt als akutepsychiatrischeBehandlungsstationauchdiepsychiatrischeKomorbidität. 4.2.2.Alkohol Der Alkoholkonsum unter den Jugendlichen bei clean.kick ersetzt ab dem Jahr 2006 immer mehr den Cannabiskonsum. Auch innerhalb der Diagnose des multiplen SubstanzgebrauchsstelltAlkoholregelhafteinenTeilderkonsumiertenSubstanzendar. DermultipleSubstanzgebrauchbeiJugendlichenistandersalsbeiErwachsenennichtals Polytoxikomanie im Sinne von 2‐3 definierten Drogen ausgeprägt, sondern eher als wahlloserMischkonsumdergeradeangebotenenundverfügbarenDrogen(Bailey1992). AlkoholwirdhiermeistnebenanderenDrogenkonsumiert.DieWahrscheinlichkeit,im LebennochweitereDrogenzukonsumieren,istbeiAlkoholabhängigensiebenmalhöher alsbeiMenschenohneSubstanzkonsum(Regieretal.1990). Der starke Anstieg des Alkoholkonsums unter den Jugendlichen bei clean.kick verläuft parallel zum Befund, dass in der Bevölkerung zwar insgesamt der Alkoholkonsum 54 Diskussion abnimmt,dieZahlderJugendlichenmitriskantemAlkoholkonsumunddieMengendes konsumiertenAlkoholsjeTrinkgelegenheitaberzunehmen.Diesgiltgleichermaßenfür ErwachsenewiefürJugendliche(DieDrogenbeauftragte2012,BZgA2012). Für die Zunahme des riskanten Alkoholkonsums unter Jugendlichen sind mehrere GründeverantwortlichundwahrscheinlichisteseineInteraktiondieserFaktoren,diezu exzessivemAlkoholkonsumbishinzurAbhängigkeitführen. Ein Grund, wie schon in einer DAK‐Studie belegt, ist der starke Einfluss von AlkoholwerbungaufdieJugendlichen,dieeinpositivesBilddesAlkoholsvermitteltund Wirkungserwartungenauslöst(Morgensternetal.2009,Gaßmannetal.2013). Des Weiteren orientieren sich Kinder und Jugendliche häufig an Eltern oder ihren erwachsenen Vorbildern. Die Zahlen für häufigen Alkoholrausch steigen unter Erwachsenen wie unter Jugendlichen an (Die Drogenbeauftragte 2012). Auch die Klinikaufenthalte aufgrund einer akuten Alkoholintoxikation zeigen in allen Altersklassen ansteigende Zahlen zwischen 2002 und 2011 (Statistisches Bundesamt undGesundheitsberichterstattungdesBundes2013). Die gesellschaftliche Akzeptanz des Alkoholkonsums als festem Bestandteil des alltäglichenLebensspieltbeiderBeeinflussungdesJugendlicheneinegroßeRolle.Nicht nur ist es „cool“ unter Jugendlichen Alkohol zu trinken; in einem Umfeld, in dem ErwachsenenachderArbeitStressundDruckmitAlkoholabbauen,wirddieserKonsum zurNormalität(Gaßmannetal.2013).AlkoholkonsumalsMännlichkeitsritualführtzur neuenFormdes„Kampftrinkens“(BZgA2012). Wie bei Cannabis, fällt auch bei Alkohol ein niedrigeres Einstiegsalter für den Konsum vonAlkoholunterdenJugendlichenvonclean.kickverglichenmitihrerAltersgruppeim Bundesdurchschnitt auf: im Durchschnitt liegt es bei 12,6 Jahren, in der Normalbevölkerung hingegen bei 14,5 für den ersten Konsum und bei 15,6 Jahren für den ersten Rausch (BZgA 2012). Der frühe Start eines Alkoholkonsums erhöht die Wahrscheinlichkeit des Konsums weiterer Drogen (King und Chassin 2007). Wieder machendieseZahlendeutlich,dasseinesuffizientePräventionschonimGrundschulalter beginnenmuss. 55 Diskussion 4.2.3.Tabak Während bei clean.kick Tabak nahezu von allen Jugendlichen konsumiert wird, als Begleitdroge angesehen wird und der Konsum in direktem Zusammenhang mit dem Drogenkonsum steht, kann in der Allgemeinbevölkerung eine Abnahme des Tabakkonsums unter Jugendlichen beobachtet werden. Daten der BZgA zeigen einen kontinuierlichen Rückgang des Tabakkonsums der 12‐17jährigen seit 2001 und einen gleichermaßen stetigen Anstieg des Anteils der Nieraucher. Für die Gruppe der 18‐ 25jährigen ist die Zunahme der Nieraucherinnen und Nieraucher ebenfalls signifikant, jedochnichtsomarkantwiefürdie12‐17jährigen(BZgA2012). Diese Tendenzen werden den Antiraucherkampagnen sowie den neueren gesetzlichen Regularien zugeschrieben. Durch Präventions‐ und Aufklärungsprogramme sind Jugendliche informierter über die Risiken. Durch erhöhte Preise, Alterskontrollen an Zigarettenautomaten und verstärkte Alterskontrollen im öffentlichen Handel ist der ZugangzuZigarettenfürMinderjährigeerschwert(Plamperetal.2006). Die klinische Erfahrung mit Jugendlichen bei clean.kick, lässt vermuten, dass diese Jugendlichen einen anderen Zugang zu Zigaretten (wie zu Drogen) haben, z.B. im Elternhaus oder imFreundeskreis. Der Konsum von Zigaretten ist für dieJugendlichen durch Akzeptanz in ihrem sozialen Umfeld kein bewusst gesundheitsgefährdender Faktor. Die Tatsache, dass nahezu alle Jugendlichen mit Drogenproblemen bei clean.kick rauchen, würde bestätigen, dass Rauchen bereits den Weg zum Drogenkonsum bahnt. Gray et al. (2011) konnten in einer Stichprobe von Jugendlichen einen direkten Zusammenhang zwischen dem Rauchen von normalen Zigaretten und von Cannabis nachweisen. Das frühe Einstiegsalter vor allem in Bezug auf Tabak unterstreicht auch bei den Jugendlichen, die bei clean.kick behandelt wurden, die Notwendigkeit einer frühen InterventionundPrävention.DerAnsatz,schoninganzjungenKindesjahrenüberLehrer und Eltern die Aufklärung der Kinder zu erreichen, bevor Gleichaltrige Normen und Wertevermitteln,zeigtpositiveOutcomes(Webster‐StrattonundTaylor2001). 56 Diskussion 4.2.4.Substanzkonsumgesamt Neben Cannabis, Alkohol und Tabak als Hauptsubstanzen spielen Opioide und andere illegale Drogen bei den clean.kick‐Patienten eine untergeordnete Rolle. Dies beruht darauf,dassCannabisundAlkoholalsEinstiegsdrogenzuwertensindunddeshalbunter diesen jüngeren Patienten weiter verbreitet sind. Jedoch nimmt seit 2006 auch der multiple Substanzgebrauch und somit die Tendenz, mehrere Drogen gleichzeitig zu konsumieren,unterdenbehandeltenJugendlichenzu.Tabakwirdbeiclean.kicknichtin die Diagnose des multiplen Substanzmißbrauchs (F19) mit einbezogen, wie es die damals gültige Definition des DSM‐IV mit dem Ausschluss von Nikotin und Coffein vorsieht. Es ist anzunehmen, dass Jugendliche, die sichbereits in einemDrogenmilieu aufhalten, auch leichter an andere illegale Drogen außer Cannabis kommen und durch den leichteren Zugang eher andere Drogen ausprobieren, auch sind diese Jugendlichen für DealereineguteZielgruppeimSinnederErschließungneuerAbnehmer. 4.3.EntwicklungRauschtrinken IndervorliegendenGrafikwirddeutlich,dassdasRauschtrinkenunterdenJugendlichen bei clean.kick keine starken Veränderungen zeigt. Wie in der Literatur mehrfach beschrieben(Kuntscheetal.2011,HBSC‐TeamDeutschland2011)gleichtsichauchbei clean.kickdieZahlderMädchenderZahlderJungenan.DirekteVergleichemitDatender BZgA verbieten sich, da bei clean.kick das Rauschtrinken der letzten 6 Monate angesprochenwirdundbeiderDrogenaffinitätsstudienurdieletzten4Wochenerfasst werden. Insgesamt ist das „Komasaufen“ auf sehr hohem Niveau vertreten: ca. die Hälfte der Jugendlichenbeiclean.kicktrinkenregelmäßigfünfGläserodermehramStück. Dasunterstreicht,dassdieJugendlichenbeiclean.kickdazutendieren,inihremKonsum zuübertreibenunddassinihremKonsumverhaltenAlkoholofteinegroßeRollespielt. Wie die Untersuchungen ergaben, zeigt der Chi‐Quadrat‐Test hoch signifikante Zusammenhänge zwischen einer Alkoholdiagnose und dem Praktizieren des Rauschtrinkens,d.h.dassvorallemalkoholmissbrauchendeund‐abhängigeJugendliche zum Rauschtrinken tendieren. Rauschtrinken stellt bei der clean.kick‐Klientel in aller 57 Diskussion Regel nicht ein „Nebenereignis“ in ansonsten alkoholfreien Zeiten überwiegenden KonsumsandererSubstanzendar. DassdiehohenZahleneinestarkeRelevanzhaben,wurdeimRahmenderHBSC‐Studie klar:VorallemdasfrüheBetrunkensein,alsoeinbzw.mehrereRäuscheinjungenJahren führen zu zukünftigen Problemen wie verstärktem Substanzkonsum, Austragen gewalttätigerKonflikteoderniedrigenschulischenLeistungen(Kuntscheetal.2013). 4.4.AchseVundVI Ein Drogenkonsum bei Jugendlichen ist häufig auch mit abnormen psychosozialen Umständen in Verbindung zu bringen bzw. kann Ursache dafür und eine Folge davon sein: DieAdverseChildhoodExperiences(ACE)StudykonnteeinendirektenZusammenhang zwischen einer Kumulation vieler schlechter Kindheitserfahrungen und dem Konsum vonillegalenDrogennachweisen(Felitti2003).UnterdenACE‐Scorefallensehrähnliche Punkte wie in der Achse V überprüft werden: emotionale, körperliche und sexuelle Misshandlung in der Familie, Vernachlässigung, abnorme Familienverhältnisse (Trennung, fehlende emotionale Bindung, Eltern mit Suchtproblemen), psychische Krankheiten in der Familie. Oft sind solche Erfahrungen miteinander assoziiert, es kommt also zu einer Kumulation psychosozialer Probleme (Dong et al. 2004), die wiederumproportionalzueinemhöherenRisiko,Drogenzukonsumieren,führen(Felitti undAnda2009,Benjetetal.2012).VorallemsexuellerundkörperlicherMissbrauchvon KindernkannzueinemDrogenabususführen(SimpsonundMiller2002).Insgesamtsind bei ca. der Hälfte der Jugendlichen mit Drogenproblemen abnorme Kindheitserfahrungenzufinden(ACE‐StudyHealthPresentations2013). Auch Steinhausen et al. (2007) konnten in einer Langzeitstudie über drei Zeitpunkte zwischenAdoleszenzundjungemErwachsenenalterpsychosozialeProblemealseineder GrundlageneinesSubstanzkonsumsnachweisen. Fürclean.kickwirddiesinAbbildung8deutlich:FastalleJugendlichen,diebeiclean.kick behandelt wurden, haben mindestens eine psychosoziale Vorbelastung, die meisten Jugendlichensogarmehrere. 58 Diskussion 4.4.1.KonstellationderAchseV‐DiagnosenundihrBezugaufdieArtderBeendigung Um Aussagen über den psychosozialen Hintergrund der Jugendlichen bei clean.kick in Bezug auf ihr Verhalten während der Entzugstherapie zu treffen, wurden die verschiedenen Achse V‐Diagnosen der Art der Therapiebeendigung gegenübergestellt, d.h. es wurde untersucht, ob bestimmte problematische psychosoziale Umstände einen EinflussaufdieWahrscheinlichkeithaben,dieTherapievorzeitigzubeenden. Statistisch signifikant war ein Zusammenhang bei den Items „abnorme unmittelbare Umgebung“ und „belastende Lebensereignisse infolge von Verhaltensstörungen oder Behinderungen des Kindes“. In beiden Fällen ist vor allem ein Zusammenhang mit der vorzeitigenBeendigungderTherapiedurchdenBehandlerstatistischsignifikant. Eine Gewöhnung an eine „abnorme unmittelbare Umgebung“ (z.B. Erziehung in einer Institution,eineabweichendeElternsituation,isolierteFamilie,Lebensbedingungenmit möglicher psychosozialer Gefährdung wie dissoziales Drogenmilieu, Trebertum) ist bei diesen Kindern und Jugendlichen besonders hoch und die Akzeptanz von Regeln bei clean.kickfälltihnenschwer.DadurchwerdenKriterienderBehandlungnichterfülltund die Beendigung der Therapie durch häufige Regelverletzungen „erzwungen“ oder die TherapieaufgrundeigenerEntscheidungabgebrochen. Bei vermehrt negativen Erlebnissen in der Vergangenheit, z.B. im Rahmen von Jugendhilfemaßnahmen, können die Jugendlichen an eine ihnen gegenüber wohlwollende Umgebung oft nicht glauben. In einer Art Wiederholungszwang reproduzieren diese Jugendlichen ihre negativen Erfahrungen immer wieder und müssendieTherapiemehrfachabbrechenundwiederkommenumdieHaltefähigkeitvon clean.kickunddasWohlwollenderMitarbeiterihnengegenüberzutesten. Fehlende elterliche Erziehung und damit oft verbunden eine fehlende emotionale Bindung können bei dem jeweiligen Jugendlichen Anpassungsstörungen begünstigen. Dadurch kann es während der Therapie zu einem Verhalten kommen, das für den Behandler in der Gruppe bzw. der stationären Umgebung nicht tragbar ist und woraufhin dieser sich gezwungen fühlt, die Therapie vorzeitig abzubrechen. Laut unseren Ergebnissen waren es in dieser Gruppe signifikant häufiger die Behandler als PatientenoderEltern,diedieTherapiebeendeten. 59 Diskussion Die Literatur bietet zu diesem Punkt überwiegend Belege für die protektive Wirkung positiver Eltern‐Beziehungen. Ein strukturierter Erziehungsstil sowohl bei den eigenen ElternalsauchbeiElternvonFreundenführtwahrscheinlicherzugeringeremKonsum vonAlkohol,ZigarettenundCannabisalsbeiEltern,dieihreKinderwenigerstrukturiert betreuenodergarvernachlässigen(Shakyaetal.2012).EinweitererFaktorist,dassdie AuswahlderpeergroupentscheidenddurchdieElternmitbestimmtwird(VanRyzinet al.2012,Clarketal.2012). Bei einer Untersuchung von Jugendlichen aus clean.kick in ihren Eltern‐Kind‐Dyaden wurde festgestellt, dass kein Paar aus dieser Gruppe sichere Bindungsrepräsentanzen aufwies (Amann 2009). Das kann als unmittelbarer Hinweis für ein erschwertes HerstelleneinertherapeutischenBeziehungherangezogenwerden. Der Faktor „belastende Lebensereignisse infolge von Verhaltensstörungen oder BehinderungendesKindes“,derinstitutionelleErziehung,bedrohlicheUmständeinfolge vonFremdunterbringung,abhängigeErlebnisse,diezurHerabsetzungderSelbstachtung führen, einschließt, zeigte ebenfalls einen signifikanten Einfluss auf ein vorzeitiges Beenden der Behandlung und ebenfalls nur für die Beendigung durch die Behandler. Erlebte Traumatisierungen infolge von jugendhilflicher Unterbringung (z.B‐ Misshandlungen in Pflegefamilien) tragen zur mangelnden Vertrauensfähigkeit der Kinder zusätzlich bei und erschweren das Entstehen einer therapeutischen Beziehung ebenso sehr. Oft wird eine mangelnde Regelakzeptanz auch im Rahmen einer externalisierendenAbwehrnachTraumatisierung–wieVerlusteinesFamilienmitglieds oder Missbrauch ‐ deutlich. Möglicherweise enthält diese Gruppe viele, durch die Jugendlichenschlechtaufgearbeitete,RückfälleindenSubstanzkonsum. DieEinflüsseaufeinenTherapieabbruchwurdenhierundimFolgendeneinzelnbezogen aufbestimmteItemsuntersucht.WieSchepkeretal.(2003)aberschonfeststellten,sind neben persönlichen Merkmalen der Patienten auch Fremdunterbringung, Suizidalität während des Aufenthaltes und Erwartungen an die Therapie aufgrund des hohen persönlichen Einsatzes Einflussfaktoren auf die Verweildauer, die in vorliegender Untersuchungnichtberücksichtigtwurden. 60 Diskussion 4.4.2.SummenscoresAchseVundihrEinflussaufdieTherapiebeendigung Nach Bildung der Summenscores der abnormen psychosozialen Umstände und Gegenüberstellung dieser mit der Therapiebeendigung wurde ein statistisch signifikanter Zusammenhangzwischeneinerhohen psychosozialenBelastung und dem frühzeitigen Abbruch der Therapie durch die Jugendlichen selbst oder ihre Eltern hergestellt. FürErwachsenewurdeinStudienvorallemdasCravingundderDrangnachdenDrogen als häufigerAbbruch‐Grund derTherapieerfasst,sozialeHintergründe,wiesiebeiden Jugendlichen bei clean.kick als auslösende Faktoren benannt werden können, spielen eineuntergeordnetereRolle(Lopez‐Gonietal.2012,Deaneetal.2012,CorreaFilhound Baltieri2012). Die Kumulation psychosozialer Risikofaktoren scheint ein negativer prognostischer Faktor zu sein. Dies erscheint logisch: Durch frühere mangelnde emotionale Bindung, Vernachlässigung und eventuelle Missbrauchs‐ und Misshandlungserfahrungen entwickelndieJugendlichenBewältigungsstrategien,diesieauchinderTherapieundin der Einpassung ins therapeutische Setting behindern. Die Jugendlichen weisen ein geringes Durchhaltevermögen auf und leben in einem Umfeld mit mangelnden Fähigkeiten,siebeimDurchhaltenzuunterstützen. Sind die Jugendlichen in einer Institution untergebracht oder in Jugendhilfe‐ Programmeninvolviert,istderständigeKontaktzuGleichaltrigenvielausgeprägterund zeitintensiver als im familiären Umfeld. Der Einfluss der peer group ist konstant. DadurchistesschwierigerfürdieJugendlichen,sicheinemeventuellenDrogenangebot zu entziehen, prosoziale peers sind in Jugendhilfeeinrichtungen eher selten zu finden. Daher sind Heimeinrichtungen in Baden‐Württemberg gefordert, eigene Suchtpräventionsprogramme und – interventionen gegen Konsum zu entwickeln. Darüber hinaus zeichnen sich clean.kick‐Patienten durch häufige Heimwechsel und SchwierigkeitenauchinnerhalbvonJugendhilfebetreuungaus. Luk et al. (2001) diskutieren in einer Studie über Therapieabbrecher mit Verhaltensstörungen folgende Risikofaktoren für einen verfrühten Therapieabbruch: junge, ungebildete Mütter, Unzufriedenheit der Eltern mit der Therapie und geringer 61 Diskussion FortschrittderJugendlichenwährendderTherapie.SolcheäußerenEinflüssesindinder Diskussion um Therapieabbrecher bei clean.kick mit zu berücksichtigen, da es meist nicht nur einen Grund – wie z.B. nur die Sozialverhaltensstörung – gibt, der zu einer vorzeitigenTherapiebeendigungführt,sonderndasZusammenspielmehrererFaktoren. AuchbeieinerstationärenTherapiebestehtderelterlicheEinflussweiterundebenfalls hieristdieUnterstützungderElternfürdieBehandlunggefragt,Elternarbeitistdaher imTherapiekonzeptvonclean.kickmiteingebunden. Wie auch in der ACE‐Studie hervorgehoben, kann davon ausgegangen werden, dass in einer Einrichtung für Jugendliche mit Drogenproblemen multiple psychosoziale Probleme vorliegen. Einer neuseeländischen Studie zufolge, in der Jugendliche in Entzugsbehandlung untersucht wurden, gibt es keine starren Parameter wie Alter, ethnische Gruppe oder psychiatrische Diagnosen, die als Prädiktoren für ein Therapie‐ Outcome herangezogen Ausprägungen den werden können. Therapieverlauf. Die Vielmehr bestimmen Reaktion der persönliche Mitarbeiter einer EntzugseinrichtungaufdiesepersönlichenUnterschiedeunddassensibleEingehenauf unterschiedliche Persönlichkeiten sind fundamental bei der stationären Behandlung (Schroder et al. 2009, Huttner 2006), in der bei den Jugendlichen oft täglich deren Durchhaltefähigkeitneuunterstütztwerdenmuss. Abnorme psychosoziale Umstände hatten in dieser Untersuchung auch in ihrer KumulationeinenegativeAuswirkungaufdieTherapiebeendigungd.h.unabhängigvon den häufig nicht signifikanten Einzelfaktoren verschlechterte eine Ansammlung an RisikendasoutcomederSuchtbehandlung.BeidenkumuliertenRisikenstelltesichkein ÜberwiegenderAbbrüchedurchdie Behandler mehrdar,sonderneinÜberwiegender vorzeitigenBeendigungdurchPatientenundEltern. Studien wie diese unterstreichen, dass eine Einrichtung wie clean.kick immer sehr individuell arbeiten muss. Auch wenn, wie hier statistisch nachgewiesen, die psychosoziale Vorgeschichte der Jugendlichen einen gewissen Prädiktorwert für die BeendigungeinerTherapiehabenkann,istdieKonsequenznicht,dassJugendlichenmit vielen Risikofaktoren keine erfolgreiche Therapie abschließen können. Es konnte kein 62 Diskussion statistisch signifikanter Cut‐off‐Wert berechnet werden, bei dem den Jugendlichen aufgrund sehr vieler Vorbelastungen die reguläre Therapiebeendigung auf keinen Fall mehr gelingt. Vielmehr stellen diese Jugendlichen eine besondere pädagogisch‐ therapeutischeHerausforderungdar. Für die Therapie von Kindern und Jugendlichen mit Drogenproblemen gekoppelt mit starken psychosozialen Problemen ist neben einer rein stationären Therapie auch eine multisystemischeTherapiealsstationsersetzenderZugangevaluiert worden,inderdie Jugendlichen inihrem Umfeld bleiben, über lange Zeit aber intensiv betreut, therapiert und unterstützt werden, um langfristig abstinent zu bleiben. Dies hat einen nachgewiesen positiven Langzeiteffekt und wesentlich geringere vorzeitige Therapiebeendigungen (Henggeler et al. 2008, Holth et al. 2011). Als Erweiterung der Akutbehandlungvonclean.kickwärediesemultisystemischeTherapie,diebishernurin der Schweiz etabliert ist (Rhiner et al. 2011), in Zukunft anzustreben, jedoch ist sie derzeit in Deutschland im sektoralen Finanzierungssystem der Versorgung leider noch nichtbreitumsetzbar. 4.4.3.AchseVI Als gut operationalisierte Bewertung der psychosozialen Anpassung kann die Achse VI (Remschmidt et al. 2006) vor und nach der Behandlung als Erfolgsparameter der Therapieherangezogenwerden.AlseineObjektivierungundOperationalisierungfürdie Quantifizierung der psychosozialen Anpassung auf der Achse VI kann die Children’s GlobalAssessmentScaleherangezogenwerden(CGAS,Shafferetal.1983). Im t‐Test wurde eine statistisch signifikante Besserung der psychosozialen Anpassung derJugendlichenvorundnachderBehandlungberechnet,dieEffektstärkenachCohen mit einem Wert von d>0,3 gibt einen kleinen Effekt an. Es ist also davon auszugehen, dass die Jugendlichen durch die Therapie eine Besserung ihrer psychosozialen Anpassungerfahren. Dies spricht für das Therapiekonzept von clean.kick, in dem durch Gruppentherapien, Erlebnistherapien,aberauchdurchdieEinbindunginSchuleoderArbeitstherapieneine soziale Anpassung gefördert und die Eingliederung in den Alltag nach der Therapie 63 Diskussion ermöglichtwerdensoll. Abbildung 10 zeigt, dass die Jugendlichen mit einer Alkoholdiagnose insgesamt am schlechtesten psychosozial angepasst sind. Mit Alkoholkonsum wird durch dessen enthemmendeWirkungantisozialesVerhaltenassoziiert(Steinhausenetal.2008,Steele und Southwick 1985), wobei die Frage zu klären ist, ob vor allem Jugendliche, die in einem antisozialen Umfeld aufwachsen, dazu tendieren, vermehrt Alkohol zu trinken oder ob der Alkoholkonsum zu stärkerem antisozialen Verhalten führt. Myers et al. (1998)stellten ineinerLangzeitstudiefest,dassIndividuen, die spätereineantisoziale Persönlichkeit entwickeln, öfter zu Alkohol und anderen Drogen greifen als Individuen ohne antisoziale Persönlichkeitsentwicklung, und dass diese auch schlechter im Alltag funktionieren. Die Varianzanalyse mit Messwiederholung zeigt keine statistische Signifikanz für den Zusammenhang eines bestimmten Substanzkonsummusters und der Besserung der psychosozialen Anpassung. Man kann also keine Aussage darüber machen, ob eher Jugendliche,dieAlkoholkonsumierenodersolche,dievornehmlicheineCannabis‐oder andereSubstanzdiagnosehaben,nachderTherapiebesserimAlltagzurechtkommen. ObdieJugendlichendieTherapieregulärabschließenhathingegeneinenEinflussaufdie Besserung der psychosozialen Anpassung. Die Jugendlichen, die die komplette Zeit bei clean.kick verbringen, erfahren in der Regel auch eine Besserung ihrer Anpassung im alltäglichenLeben.AuchwenndieVarianzderangegebenenWerteaufderAchseVInicht sehrweitgestreutist,istdiesesErgebnisbeidergroßenStichprobevonRelevanz. DassprichtfüreingutausgearbeitetesTherapiekonzept,beidemjederSchritt–vonder Eingangsstufeüber Behandlungsstufe 1mittherapeutischemProgramm, Einbindung in Schule/AusbildungundErlebnistherapiebishinzuBehandlungsstufe2mitVorbereitung auf weitere Eingliederungshilfe und/oder medizinische Rehabilitation, Anbindung an dasDrogen‐oderJugendhilfesystemundVorbereitungaufdenAlltagunddie„Realität“– wichtigist. SomitisteineregulärunddadurcherfolgreichabgeschlosseneTherapienichtnurfürdie Abstinenz von der Droge, sondern ebenso für das weitere soziale Leben und das ZurechtkommenimAlltagerstrebenswert.AuchkanndieimBundesdurchschnittmit9 64 Diskussion Wochen eher hohe angestrebte Behandlungsdauer in clean.kick durch dieses Ergebnis alssinnvollbestätigtwerden. 4.5. Einfluss des psychopathologischen Aufnahmebefundes auf den SubstanzkonsumunddenTherapieverlauf Der psychopathologische Aufnahmebefund wird, an CASCAP orientiert in 3 Stufen operationalisiert(Döpfner1999),durchdieTherapeutenbeiderAufnahmeerstellt.Die Jugendlichen bei clean.kick zeigen vor allem folgende Störungen: Störung der Interaktion,StörungdesSozialverhaltensundStörungdesAntriebs,derAufmerksamkeit undImpulskontrolle.DerEinflussdieserStörungenaufdenjeweiligenSubstanzkonsum bzw. im Umkehrschluss der Einfluss einer Substanz auf diese Störungen wird im Folgendendiskutiert. Da die Psychopathologischen Befunde direkt im Anschluss an das Aufnahmegespräch kodiertwerden,kannmannichtvoneinerBeurteilungderlangfristigenGesamtsituation ausgehen.DieaktuellepsychischeVerfassungdesJugendlichenkannnochdurchakuten Drogeneinfluss beeinträchtigt sein. So kann zum Beispiel ein sonst hyperaktiver und unruhiger Jugendlicher unter Cannabiseinfluss eine ruhige Persönlichkeit wiederspiegelnodereineherruhigerHeranwachsenderunterdemEinflussvonAlkohol oderanderenDrogenimAufnahmegesprächstarkeAggressivitätausstrahlen.Eventuell veränderte Einschätzungen im Verlauf konnten für die hier durchgeführten Untersuchungen der Bado nicht berücksichtigt werden, da sie nicht systematisch dokumentiertwurden. 4.5.1.PsychopathologieundEntlassstatus In der statistischen Untersuchung des Zusammenhangs von Therapieabbruch und Psychopathologie konnte eine Signifikanz für die Kumulation schwer ausgeprägter Störungen und ihren Einfluss auf die Therapiebeendigung berechnet werden. Jugendliche,dieschwerausgeprägteStörungenaufweisen,integrierensichschlechterin dieTherapieundkönnenschwerdortgehaltenwerden. 65 Diskussion Dies wird daran liegen, dass sie sich schlechter in eine Gruppe integrieren können, entweder Opfer von Diskriminierung durch Mitpatienten werden oder mit dem Behandlungsprogramm überfordert sind. Bei Jugendlichen mit Störungen im Sozialverhalten und in der Interaktion, die sich nie daran gewöhnt haben, klar zu kommunizierenundRegelnzubefolgen,wirdeinAlltag,derstarkvonRegelnbestimmt ist,kaumtragbarsein.IndemSettingderEntzugsstationfühlensiesichregelhaft,trotz offener Türen, eingeschlossen. Dies führt zu einem Teufelskreis: die Jugendlichen mit den höchsten Risikofaktoren für einen Drogenkonsum (abnorme psychosozialen UmständenundVerhaltensstörungen)sindauchdieJugendlichenmitstarkausgeprägter Psychopathologie, die tendenziell die Therapie vorzeitig abbrechen oder aus der Therapieentlassenwerdenmüssen. 4.5.2.PsychopathologieundSubstanzkonsum Bei den vorliegenden Untersuchungen sollte vor allem folgende Frage beantwortet werden: Kann man bestimmte Drogen mit bestimmten Störungen in Verbindung bringen?Undwennja:KannderKonsumeinerbestimmtenSubstanzimUmkehrschluss als Selbstmedikation des Jugendlichen angesehen werden, der versucht, bestimmte Symptome einer psychischen Störung durch den Konsum zu minimieren oder sogar auszuschalten? Da neben den Störungen der Interaktion, des Sozialverhaltens und von Antrieb, AufmerksamkeitundImpulskontrolleanderePsychopathologienunterdenJugendlichen bei clean.kick sehr selten vertreten sind, sind statistische Zusammenhänge zwischen diesen anderen Störungen und dem Substanzkonsum schlechter auf die Realität übertragbar. Deshalb werden hier die häufig vertretenen psychopathologischen Auffälligkeiten diskutiert. EinstatistischsignifikanterZusammenhangwurdefürdieStörungdesSozialverhaltens und den häufigen Konsum von Alkohol in den letzten 4 Wochen gefunden. Generelle Grundfrage ist hier der Ursprung: gab es erst eine Sozialverhaltensstörung, die als Grundlage für einen Alkoholkonsum zu sehen ist oder resultiert ein Alkoholkonsum in 66 Diskussion einerStörungdesSozialverhaltens? VerhaltensstörungenkönnenimmerzueinemDrogenkonsumführen(Moffittetal2002) und bei jungen Erwachsenen mit Drogenproblemen können oft retrospektiv Verhaltensstörungenentdecktwerden(Kim‐Cohenetal.2003). Antisoziales Verhalten und Alkoholkonsum sowie anderer Drogenkonsum können miteinander in Verbindung gebracht werden. In Studien findet man oft antisoziales Verhalten schon in der frühen Kindheit, das damit als ursächlich für den Konsum angesehenwird(Comptonetal.2005). VerhaltensstörungenkönnenaberauchausdemKonsumentstehen:Brownetal.(1996) untersuchten in einer Langzeitstudie Jugendliche mit Drogenproblemen vor und nach Therapie.BeiEingangindieTherapiezeigten95%Verhaltensstörungen,vondenenaber 47% auch ohne Verbindung zum Alkohol‐ oder Drogenkonsum bestanden, also dem Konsumzeitlichvorausgingen.Eskannalsodavonausgegangenwerden,dassauchbei clean.kick ein Teil der im psychopathologischen Aufnahmebefund erfassten Störungen desSozialverhaltensundderInteraktionimZusammenhangmitdemSubstanzkonsum– meistvonAlkohol–entsteht. Auch als Teil einer Verhaltensstörung in Verbindung mit dem Drogenkonsum sind kriminelle Aktionen zu berücksichtigen. Diese können sowohl im Rahmen der Beschaffungskriminalität, z.B. in Form von Diebstählen oder Dealen, als auch aufgrund einersubstanzbedingtenEnthemmung,inFormvonz.B.Vandalismusoderaggressivem Verhalten, entstehen (Haller et al. 2003). Einige der Jugendlichen bei clean.kick führen dieTherapieaufgrundeinesgerichtlichenBeschlussesdurch,waseinenEinflussaufihre TeilnahmeanderTherapiehabenkann:einerseitshabensiesichnichtfreiwilligzuder Therapie entschieden – daher könnte man in dieser Gruppe höhere Abbruchquoten erwarten – andererseits stehen diese Jugendliche unter einem größeren Druck, da ein Abbruch zu einer Vorstrafe oder evtl. Freiheitsstrafe führen könnte. Dadurch sind sie vielleicht eher gewillt, die Therapie regulär abzuschließen. In der Bado ließe sich dies übereinenVergleichdermittlerenVerweildauerderermitgerichtlicherAuflageundder Jugendlichen ohne gerichtliche Auflage beschreiben. Hier findet sich jedoch kein statistischsignifikanterUnterschiedindenmittlerenVerweildauern.Jedochwirdinder BadonichtdirektdieAbbruchmotivationderJugendlichenobjektiviert. 67 Diskussion EineweiterewichtigeErkenntnisausBrown‘sStudieist,dassdieJugendlichen,dieauch unabhängigvomKonsumunterVerhaltensstörungenleidenbzw.schonvordemKonsum Auffälligkeitenaufweisen,einschlechteres2‐Jahres‐Outcomezeigen(Brownetal.1996). Für die Drogenentzugstherapie ist es wichtig, zu wissen, ob solche Schwierigkeiten bestehen und wie lange diese biographisch zurückzuverfolgen sind. Je stärker der Drogenkonsum und die Verhaltensstörung vor der Therapie waren, und je länger die Sozialverhaltensstörung dem Konsum vorausging, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Therapie frühzeitig abgebrochen wird und/oder die JugendlicheneinantisozialesVerhaltenbeibehaltenbzw.sichdiesesverstärkt(Moffittet al. 2002). Die Frage der Symptomdauer konnte aufgrund der Datenlage in clean.kick nicht mit untersucht werden. Eine Störung des Sozialverhaltens ist daher jedoch bei jederDrogenentzugstherapiemitzubehandeln. Kumulierte Risikofaktoren können ursächlich für eine Sozialverhaltensstörung sein. Auch andere Persönlichkeitsausprägungen, zum Beispiel die auch häufig bei clean.kick vertretenenStörungenderInteraktionundStörungenvonAntrieb,Aufmerksamkeitund Impulskontrolle, können bei Vorliegen abnormer Erziehungs‐ und Lebensbedingungen injungenJahreninderAdoleszenzstärkerausgeprägtsein.SonennenBornovalovaetal. (2012)vorallemunangepassteErziehungundKonflikteimElternhaussowieantisoziale Eltern als Ursachen für Verhaltensstörungen. Wilson et al. (2013) identifizierten des Weiteren körperliche Bestrafungen und alleinerziehende Eltern als mögliche Auslöser von Psychopathologien. Antisoziales Verhalten als vorherrschende Persönlichkeitsausprägung kann stark durch niedrige sozioökonomische Umstände im Umfeld begünstigt werden, elterliche Unterstützung und mütterliche Wärme können jedoch Missstände ausgleichen bzw. bei ihrem Fehlen verschlechtern (Odgers et al. 2012). Eine weitere statistische Signifikanz zeigte sich bei dem Zusammenhang einer Störung des Antriebs, der Aufmerksamkeit und der Impulskontrolle und dem Konsum von Cannabis. Die Selbstmedikationshypothese zur Entstehung von Drogenkonsum besagt, 68 Diskussion dass die Einnahme von Drogen eine Befreiung oder Veränderung schmerzhafter oder unkontrollierter Zustände bewirkt und deshalb von manchen Menschen genutzt wird währendanderekeine„Behandlung“persönlicherZuständebenötigen(Khantzian1997). ObwohlDrogenmissbrauchzuausgeprägtenProblemenundBeschwerdenführenkann, sei es in erster Linie, bei Beginn der Einnahme, doch ein Mittel gegen anderes persönlichesLeid(Khantzian2013). Die Selbstmedikationshypothese würde für den hier vorliegenden statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen Cannabiskonsum und der Störung von Antrieb, AufmerksamkeitundImpulskontrollebedeuten,dassdieJugendlichenversuchen,durch Cannabis impulsives Verhalten einzudämmen und deshalb regelmäßig konsumieren oderdasssielatentdepressiveAntriebsminderungenwenigerspürenwollen. Kritiker dieser Theorie mahnen zur Vorsicht: die Aussage einer Selbstmedikation impliziert,dass auchimmereinmedizinischesProblem vorliegt,das behandelt werden muss und bei dem, auch wenn der Drogenmissbrauch behandelt wird, immer noch die Notwendigkeit einer Behandlung des Grundproblems erwartet wird (Lembke 2013). Jedoch liegt nicht bei jedem Drogenkonsumenten eine psychiatrische oder andere Krankheitvor,diezwingendbehandeltwerdenmuss. Menschen mit Drogenproblemen weisen über 50% Komorbidität mit anderen psychischenKrankheitenauf(Regieretal.1990).Leeetal.(2007)habendiepersönliche Motivation von Jugendlichen in den USA, Cannabis zu probieren, erfragt und Spaß, Gruppenzwang und Neugierde als die drei häufigsten Gründe detektiert. Zu berücksichtigenist,dassindieseBefragungauchJugendlichemiteingehen,dielediglich einmalodernurseltenCannabiskonsumierthaben.DieseGründesindalsofürdaserste Ausprobierenzuwerten,fürdieEntwicklungeinesregelmäßigenKonsumsaddierensich meistweitereParameter. Impulsivität als Persönlichkeitsmerkmal, auch ohne klinische Relevanz, scheint häufig mit Sensationslust und Neugierde einher zu gehen. Alkohol‐ und Drogenkonsum im Jugendalter ist oft von Neugierde ausgelöst, die bei weniger impulsiv handelnden Jugendlichen vielleicht zurückgehalten werden kann, während impulsive Jugendliche eher zum Ausprobieren neigen und so in die Substanzabhängigkeit rutschen können 69 Diskussion (StautzundCooper2013). Bemerkt der Jugendliche, dass bei der Einnahme bestimmter Drogen sich Verhaltensweisen, die ihn im Alltag gestört haben, verändern oder verschwinden, tritt dieSelbstmedikationshypothese inKraft.SokannmandiePräferenz derkonsumierten Substanz–wieCannabiskonsumbeiJugendlichenmitStörungenderImpulskontrolle– alsSelbstmedikationinterpretieren. Auch Chabrol et al. (2012) konnten in einer Cluster‐Analyse einen signifikanten Zusammenhang zwischen impulsiven Persönlichkeitsmerkmalen und Cannabiskonsum benennen. Natürlich gibt es nicht einen „typischen“ Cannabiskonsumenten, jedoch ist es hilfreich für die Therapie einige Risikofaktoren zu erfassen, die man erfragen und auf die man währendderBehandlunggezielteingehenkann,umzuhelfen,alternativeStrategienim Umgangz.B.mitImpulsivitätzuentwickeln. DieStörungdesAntriebs,derAufmerksamkeitundderImpulskontrollekorreliertenach unserenErgebnissenauchmitdemKonsumvonKokainundCrack. Beide Drogen wirken stimmungsaufhellend und aktivitätssteigernd. Im Sinne der Selbstmedikationshypothese kann man argumentieren, dass Jugendliche, die an Störungen des Antriebs, der Aufmerksamkeit und der Impulskontrolle leiden, diese Drogen präferieren um fokussierter und leistungsstärker zu werden. Wie auch bei Cannabis ist die stimmungsaufhellende Wirkung bei depressiv gefärbten AntriebsstörungeneinpositivesErlebnis. Bei Erwachsenen wurde unter Kokainabhängigen bereits festgestellt, dass Impulsivität einen Kokainmissbrauch begünstigt (Moeller et al. 2001), Impulsivität und Kokainmissbrauch stehen aber auch in direktem Zusammenhang mit antisozialem Verhalten (Moeller et al. 2002). Kokain, mit einer ähnlichen Wirkung wie Methylphenidat, das zur Therapie von ADHS eingesetzt wird, führt zu Steigerung der LeistungundbessererKonzentrationundwirdsogehäuftentwederbewusstoderauch beinichtgestellterADHS‐DiagnoseunbewusstgegendieSymptomatikgenommen.Heute werden Kokain und Methylphenidat häufig von Leistungsträgern eingenommen, um verstärktenAnforderungengerechtzuwerden(FrankeundLieb2010). 70 Diskussion Für clean.kick bedeuten diese Ergebnisse eine Herausforderung: Jeder Jugendliche hat seinen eigenen persönlichen Hintergrund und eine spezielle Konstellation an Psychopathologie, auf die sowohl einzeln, als auch in Kumulation eingegangen werden muss. 4.6.ADHS Die Angaben zu den Diagnosehäufigkeiten zeigen bereits, dass unter den Jugendlichen bei clean.kick die Diagnose ADHS im Vergleich zur Normalbevölkerung überrepräsentiert ist (7,7% bei clean.kick im Vergleich zu 3,9% in der Normalbevölkerung); das Jungen‐Mädchen‐Verhältnis liegt in Feldstichproben bei 4:1 ebenso wie bei den clean.kick‐Patienten (Eggers et al. 2004). Das lässt bereits den Schluss zu, dass eine ADHS‐Diagnose mit Substanzkonsum in Verbindung gebracht werdenkann. AlsForschungsgrundlagefindetsichderZusammenhangzwischenADHSundDrogenin vielen Studien wieder: während Disney et al. (1999) keinen statistisch signifikanten ZusammenhangzwischeneinereinzelnenADHS‐DiagnoseunddemKonsumvonDrogen berechnen konnten, wurde dies in mehreren weiteren Studien wiederlegt (z.B. Groenmannetal.2013,Wilensetal.2011,DeSanctisetal.2008). Da für diese Untersuchungen alle Bados herangezogen wurden (nicht nur die Erstdokumentationen)musstezunächstgeprüftwerden,obdieÜberrepräsentationder ADHS‐Diagnosen bei clean.kick eher damit zusammenhängt, dass die Jugendlichen häufiger wieder aufgenommen werden. Das würde voraussetzen, dass Jugendliche mit einer ADHS‐Diagnose öfter impulsiv vorzeitig die Therapie abbrechen und daher überdurchschnittlichhäufigerneutaufgenommenwurden. Im Chi‐Quadrat‐Test zeigte sich jedoch keine statistische Signifikanz für den ZusammenhangzwischeneinerADHS‐DiagnoseunddemEntlassstatus. Tamm et al. (2013) assoziieren ein schlechteres Therapieansprechen bei Jugendlichen mit einer ADHS‐Diagnose, konnten aber ein besseres Ansprechen auf die Therapie bei Kombination von Verhaltens‐ und medikamentöser Therapie erkennen. Die eventuelle medikamentöseBegleittherapiemitMethylphenidatbeiJugendlichenmitADHSwurdein 71 Diskussion diesenUntersuchungennichtberücksichtigt.InnerhalbdesUntersuchungszeitraumshat sichdieLehrmeinungvonderKontraindikationderGabe„imDrogenmilieu“zuraktiven Verordnung retardierter, nicht injizier‐ oder sniefbarer MPH‐Zubereitungen (d.h. nicht verdealbarerPräparate)gewandelt,vergleichtmandie„Leitlinien“‐FassungenderDGKJP sowiedieLangfassungderBÄK‐Empfehlungenvon2005(Bundesärztekammer2005). In der deskriptiven Untersuchung wurde festgestellt, dass 59% der ADHSler und 63% der Jugendlichen ohne ADHS Erstaufnahmen waren, also die Jugendlichen mit ADHS etwashäufiger,jedochnichtstatistischsignifikant,Mehrfachaufnahmenverzeichnen. BerücksichtigtmannurdieErstaufnahmenderADHSler,findetsichbereitsdieeingangs erwähnte Überrepräsentation: 7,2% vs. 3,9% in der Normalbevölkerung (Bundesärztekammer2005). In Bezug auf den Substanzkonsum wurde bei den Jugendlichen, bei denen ADHS diagnostiziert wurde, im Chi‐Quadrat‐Test ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen ADHS und dem Konsum von Cannabis gefunden. Ansonsten korrelierte die DiagnosemitdemMissbrauchkeineranderenSubstanz. 77,7% der Jugendlichen mit ADHS‐Diagnose weisen als Hauptdiagnose eine cannabisbezogene Störung auf. Abbildung 12 zeigt die Entwicklung des Cannabiskonsums unter ADHSlern zwischen 2002 und 2010. Deutlich wird, dass CannabisnichtnurdieindieserGruppeamhäufigstenvertreteneSubstanzist,sondern auch–nichtwiederallgemeineTrendbeidenJugendlichen,diebeiclean.kickbehandelt wurden – kontinuierlich hohe Konsumzahlen vorweist. Cannabis bleibt auch in den Jahren ab 2006, in denen allgemein die Entwicklung weg von Cannabis‐ und hin zu Alkohol‐ und Mischkonsum geht, die mit Abstand am häufigsten konsumierte Substanz unter den Jugendlichen mit ADHS‐Diagnose. Jugendliche mit einer AufmerksamkeitsdefizitstörungscheinensomitgezieltzuderDrogeCannabiszugreifen. DiesscheintneurophysiologischSinnzumachen:Castellietal.(2011)untersuchtenan hyperaktivenMäusenüberspezielleRezeptorblockadendurchTHCeinenRückgangder Symptomatik, so dass erwogen wird, Cannabis sogar als Therapeutikum bei Patienten mitstarkerADHS‐SymptomatikinBetrachtzuziehen.Aharonovichetal.(2006)stellten fest,dassdermoderateKonsumvonCannabisbeikokainabhängigenPatientenmitADHS 72 Diskussion zu einer Verbesserung der Kokainabstinenz und der ADHS‐Symptomatik führt. Jedoch sind die nachgewiesenen negativen Wirkungen von Cannabis, wie kognitive Einschränkungen, das häufigere Verursachen von Verkehrsunfällen unter Cannabiseinfluss und die vorzeitige Erstmanifestation von schizophrenen Störungen nichtzuvernachlässigen(Kalant2004,Kalant2008).DerpharmakotherapeutischeWert lässt sich bei einer illegalen Straßendroge sehr unterschiedlichen Substanzgehaltes schwerevaluieren,sodassvonweiteremKonsumabzuratenist. In der Literatur lassen sich auch relativierende Angaben finden: Es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen ADHS und Substanzkonsum, jedoch wird die EinnahmeverschiedensterDrogen‐nichtnurvonCannabis‐begünstigt(Charachetal. 2011,Elkinsetal.2007). HiertrittdieSelbstmedikationshypothesewiederindenVordergrund.Wieschonvorher diskutiert, korrelieren Störungen von Antrieb, Aufmerksamkeit und Impulskontrolle– also Symptome von ADHS –, die bei der Aufnahme festgestellt werden, nach den hier vorgelegten Ergebnissen ebenfalls mit dem Konsum von Cannabis. Merken die Jugendlichen,dassbeimRaucheneinesJointseinegewisseEntspannungeintrittunddie Unruhe,diedieseJugendlichenoftverspüren,verschwindet,kanndieszueinerpositiven Verstärkung führen, d.h. dem Wunsch nach Wiederholung dieses Effekts, also dem weiterenKonsumvonCannabis.EventuellführtderCannabiskonsumkurzfristigzueiner alsbesserwahrgenommenenAnpassungimAlltag. FürdieTherapiemitdiesenJugendlichenistesdahereinwichtigesZiel,einebestehende ADHS‐Symptomatik erfolgreich zu therapieren, um den Konsum von Cannabis, Kokain oderanderenDrogenkausalzubehandeln. Es sollte immer individuell evaluiert werden, ob ein medikamentöser Ansatz ‐ der eventuell nur der Ersatz einer Droge (z.B. Kokain) mit einer neuen (Methylphenidat) wäre und der nach missbräuchlichem Konsum evtl. extrem hohe Dosierungen der SubstanzenfüreinenWirksamkeitsnachweisbenötigenwürde–sinnvollist,oderobbei diesen Jugendlichen besser mit Verhaltenstherapie gearbeitet werden sollte (Kollins 2008). Eventuell sind auch ein substanzfreies Intervall und eine Restrukturierung der betroffenenNeurotransmitterabzuwarten. In einer 10‐Jahres‐Langzeitstudie konnten Biederman et al. (2008) keinen direkten 73 Diskussion ZusammenhangzwischenStimulanzientherapievonADHSundSubstanzkonsumfinden. DiverseStudienundLiteraturreviewsbelegenimGegenteil,dassPsychostimulanzienbei JungenmitADHSdasRisikofüreinenspäterenSubstanzkonsumverringern(Klassenet al.2012,Katusicetal.2008). In vorliegenden Untersuchungen wurden Jugendliche, deren ADHS medikamentös behandelt wurde, nicht von denen ohne medikamentöser Therapie abgegrenzt. Groenman et al. (2013) belegten in einer Follow‐up‐Studie, dass medikamentös behandelteADHSlerwenigerdazuneigen,Drogenzukonsumieren,alssolche,diekeine Stimulanzien als Therapie einnehmen. Hier ist vor allem eine früh beginnende Stimulanzientherapie als protektiv in Bezug auf den Drogenkonsum anzusehen (Groenmanetal.2013). Monuteaux et al. (2008) stellten fest, dass eine ADHS‐Diagnose bei Jugendlichen auch einen statistischen Zusammenhang mit dem Konsum von Tabak aufweist. Bei den Jugendlichen, die bei clean.kick behandelt wurden, konnte dieser Zusammenhang nicht statistischbelegtwerden.Dasmagdamitzusammenhängen,dassdie„Raucherquote“in clean.kickpersesehrhochliegt. ADHS ist mit diversen psychiatrischen Komorbiditäten assoziiert, was die Therapie komplex und anspruchsvoll macht (Yoshimasu et al. 2012). Zum Beispiel korreliert ADHS eng mit Sozialverhaltensstörungen, somit kann eine Kombination dieser beiden StörungeneinenstarkenPrädiktorfürdieEntstehungeinesSubstanzkonsumsdarstellen (Schubiner et al. 2000, Monuteaux et al. 2007, Mannuzza et al. 2004). Bei den Jugendlichen,diebeiclean.kickbehandeltwurden,isteinedifferenzierteAbgrenzungder einfachenAktivitäts‐undAufmerksamkeitsstörung(F90.0)voneinerhyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens (F 90.1) nicht mehr möglich, da Jugendliche mit länger andauerndem Konsum oft schon zusätzlich eine Sozialverhaltensstörung entwickelt haben. 74 Diskussion 4.7.Schlussfolgerungen 4.7.1.Methodenkritik Die vorgelegte Arbeit hat einige Limitierungen, die sich folgendermaßen darstellen: Da die Bados im Verlauf des Erhebungszeitraums von verschiedenen Therapeuten erstellt wurden, unterliegen sie – trotz Operationalisierung der Erhebungsskalen – einer Subjektivität, die in der Persönlichkeit des Therapeuten, der Interaktion zwischen Therapeut und Patient sowie des Stadiums, in dem sich der Jugendliche befand, begründet ist. Andererseits vermeidet der Einbezug vieler Therapeuten einen systematischenBiasdurchwenigeUntersucher. DieEntwicklungvontherapeutischerundpädagogischerErfahrungüberdieGesamtzeit der Behandlung hat unterschiedliche Quoten von Abbrüchen durch die Behandler verursacht, d.h. zwischen 2002 und 2010 nahm die Quote an Abbrüchen ab. Es sind unterschiedliche Therapeuten tätig gewesen, die auch in ihrer eigenen Tätigkeit Entwicklungenerfahrenhaben. ÜberdieserfolgtedieEinschätzungderAchseVI,alsodieBeurteilungeinerVerbesserung derpsychosozialen Anpassung,durchdieTherapeuten,diedamitauch eineBewertung der Effizienz ihrer eigenen Tätigkeit abgeben, so dass ein möglicher Bias hin zu einer erwartetenBesserungnichtausgeschlossenist. BeiderErhebungderAchseV,dievondemjeweiligenTherapeutenalleindurchgeführt wird,bestandinderUrsprungsversionnureinemäßigeInterrater‐Reliabilität(vanGoor‐ Lambo 1987), da in die Bewertung subjektive Wahrnehmungen einfließen. Nach der RevisionderAchseVistdieInterraterreliabilitätdesInstrumentszwarbesser,aberim klinischenGebrauchfürdieseArbeitnichtuntersuchtworden(vanGoor‐Lambo1990). Des Weiteren haben sich Therapierichtlinien und –konzepte über den Zeitraum verändert. So wurde z.B. die Behandlung von ADHS‐Patienten mit Methylphenidat innerhalbderZeitderDatensammlungeingeführt.DieUnterscheidungderJugendlichen unter medikamentöser Therapie gegen ADHS von denen, die nicht medikamentös behandelt wurden, wäre ein Thema für weiterführende Untersuchungen mit mehr erhobenenParametern.SowurdenEntscheidungenfürodergegeneineBehandlungmit MPHundderenWirkungenfürdieseArbeitnichtsystematischdokumentiert. 75 Diskussion 2007 wurde JUST (JugendSuchtTherapie, eine Langzeiteirichtung für Jugendliche mit schwerwiegenden Suchtproblemen) als unmittelbare Anschlussrehabilitation in räumlicher Nähe gegründet und bot Jugendlichen eine kontinuierliche Perspektive, wobeiJahreszahlenundweitereGründederhäufigerenoderwenigerhäufigenAbbrüche nicht mit ausgewertet wurden. Nicht auszuschließen ist, dass diese „institutionelle Intervention“ die Abbruchquoten v.a. bei den Patienten mit kumulierten Risiken verringerthabenmag. Nach der ersten Auswertung hätte eine multivariate Untersuchung der PsychopathologienundderAchsenVundVIeineGesamtsichtgebenkönnen.Diesstellte sichwegenschlechterVergleichbarkeitundunterschiedlicherErhebungderItems–z.B. bezieht sich die Achse V auf die letzten 2 Jahre vor der Erhebung, der psychopathologischeAufnahmebefundhingegenisteineaktuellbeiAufnahmeerhobene Größe‐alswenigobjektivdarunderfolgtesomitnicht. Daher lässt sich schlussfolgern, dass man die hier vorliegenden statistischen Zusammenhänge zwar einzeln interpretieren kann, in ihrer Gänze sind Psychopathologien, psychosoziale Umstände und Drogenkonsum jedoch nur erfasst, wenn man alle Störungen als Zusammenspiel und unter Berücksichtigung anderer UmständewieLebenssituationundpeergroupbetrachtet. 4.7.2.Ausblick InderUntersuchung,diesichmitderTherapievonDrogenproblemenbeiJugendlichen auseinandersetzt,wirdeinPunktimmerwiederdeutlich:Grundlagefüreinnachhaltiges EinwirkenaufdiegefährdeteKlientelistdiePrävention. Als Schwierigkeit wird diskutiert, dass die Jugendlichen das Ausmaß eines Drogenkonsums, weder kurzfristig und erst recht nicht langfristig, überschauen. Unter GleichaltrigenwerdenRisikennichtbesprochenoderheruntergespielt,dieElternsindzu wenig präsent, in zu geringem Maße emotional involviert oder leisten zu wenig Aufklärung. Die Jugendlichen, die ernsthafte Probleme mit Drogen entwickeln – also die für diese UntersuchungerfasstenFällebeiclean.kick–beginneninderRegelsehrfrühmitihrem 76 Diskussion Konsum und steigern sich schnell von Tabak über Cannabis und Alkohol zu eventuell noch stärkeren Drogen. Hier sollte eine früh ansetzende universelle Prävention angegangenwerden. AlledieseJugendlichenwiesenmultiplepsychosozialeProblemeinderKindheitauf,was eine selektive Prävention in Risikogruppen, beispielweise bei Kindern, die in Heimen aufwachsen,erfordert. Insgesamt ist es am sinnvollsten, Präventionsprogramme auf verschiedenen Ebenen durchzuführen:inderSchule,inderFamilieundimRahmenvonJugendgruppen,undbei demfrühenKonsumbeginnderhieruntersuchtenPatientenmöglichstfrüh. BeidemVorliegenvielerRisikofaktorenundschwererPsychopathologiewäreübereine stationären Therapie ‐ wie bei clean.kick ‐ hinaus eine langfristige multisystemische Therapie in Erwägung zu ziehen, bei der die Jugendlichen auch in ihrem häuslichen Umfeldweiterhinbetreutwerden.LeideristdiesbisherinDeutschlandaufgrundhoher KostennichtdurchführbarunddaherLangzeittherapieprogrammewieJUSTeinevorerst guteAlternative. Ein besonderes Augenmerk sollte außerdem bei der Prävention auf Jugendliche mit psychiatrischenKomorbiditäten,wiez.B.ADHSoderStörungdesSozialverhaltens,gelegt werden. Diese Gruppe könnte über orthopädagogische Unterstützung (Steigerung der Eigenverantwortlichkeit)derElternoderErzieher(O’Leary‐Barrettetal.2010)beraten werden, so dass Kinder mehr Struktur bekommen und hierdurch die Suche nach Selbstmedikation überflüssig wird. Eine frühe Behandlung von Kindern mit ADHS mit Methylphenidat könnte diesen den Zugang zu verbesserter Konzentration und Lernfähigkeit – somit zu höheren akademischen Leistungen – und gesünderen Copingstrategienerleichtern. DievorgelegtenDatenkönnenhelfen,einemPersönlichkeitsprofilvondrogensüchtigen JugendlichennäherzukommenundSchwierigkeitenderBehandlungaufzuzeichnen,um zukünftige Präventionsprogramme gezielter auf bestimmte Risikogruppen abzielen zu können. 77 Diskussion Hierzu zählt für die behandelnden Einrichtungen explizit auch die Prävention von vorzeitigen Therapiebeendigungen. Es ließ sich nachweisen, dass bei psychosozialen Belastungen wie abnormen psychosozialen Umständen und abhängigen negativen Ereignissen Beendigungen der Behandlungen überwiegend durch die Behandelnden ausgesprochen wurden. Indizierte Prävention hieße bei diesen bereits stark auffälligen Jugendlichen, besonders auf die Beziehungskontinuität und den Beziehungserhalt zu achtenundauchdieWiederaufnahmeeinerBehandlungnachAbbruchzubahnen. In künftigen Studien wäre es interessant, einen engeren Bezug zwischen besonderen psychosozialen und psychopathologischen Risikofaktoren herzustellen, wobei schon in derErhebungdieserItemsPersönlichkeitsprofileerstelltwerdenkönnten. Da der Drogenkonsum unter Jugendlichen gesellschaftlichen Einflüssen und Trends unterliegt,istdieseineThematik,dieimmerwiederneuenUntersuchungenunterzogen werden sollte, um Veränderungen im Verhalten von Kindern und Jugendlichen früh zu erkennenundeineangepassteuniversellePräventionzuentwickeln. 78 Zusammenfassung 5.Zusammenfassung DrogenkonsumbeiJugendlichenstellteinständigpräsentes,ernstzunehmendesRisiko dar: sowohl gesundheitlich als auch in Bezug auf gesellschaftliche und psychosoziale AspekteistderfrüheKonsumvonAlkohol,TabakundanderenDrogenproblematisch. Daher sind Einrichtungen wie die Drogenentzugsstation clean.kick für Jugendliche mit DrogenproblemeneinwichtigerBestandteilderHerangehensweisedieserProblematik. Durch statistische Auswertung der Basisdokumentation der Station clean.kick in den Jahren 2002‐2010 soll diese Arbeit eine Annäherung an Unterschiede in Konsumverhalten, psychopathologischem Hintergrund und Risikofaktoren bei jugendlichenSuchtpatientenerreichen. Die Auswertung erfolgte anhand der Basisdokumentationen von insgesamt 765 Jugendlichen,diezwischen2002und2010stationärbeiclean.kickbehandeltwurden,in 37,4% wiederholt. Unter dem Hintergrund von fünf Hypothesen bzw. Fragestellungen wurdendieDatenstatistischuntersucht. DieEntwicklungderKonsumgruppenüberdieJahrezeigtvor allemeineTendenzzum Mehrfachkonsum.CannabisstelltdieüberdieJahreammeistenkonsumierteDrogedar, entwickelt sich aber zugunsten von Alkohol oder der Kombination mehrerer konsumierterDrogengleichzeitigzurück. Das„Rauschtrinken“–derKonsumvonmindestensfünfGläsernAlkoholhintereinander – unter den Jugendlichen mit Drogenproblemen zeigt im Gegensatz zu Zahlen der AllgemeinbevölkerungeinestetighoheRepräsentation,dieüberdieJahrehinwegkaum Schwankungen unterliegt. Vor allem Jugendliche mit vorwiegendem Alkoholkonsum haben eine statistisch erhöhte Tendenz zum Rauschtrinken, ohne relevante Geschlechtsunterschiede. Jugendliche, die bei clean.kick behandelt wurden, weisen häufig gestörte psychosoziale Umständeauf.Das Zusammenspielmehrerer solcher Faktoren wurdeinBezugaufden Drogenkonsum der Jugendlichen untersucht. Statistisch signifikante Zusammenhänge mit pathologischem Alkohol‐ und/oder Drogenkonsum wurden vor allem für die 79 Zusammenfassung Häufung mehrerer psychosozialer Belastungen und isoliert für eine abnorme unmittelbare Umgebung und belastende Lebensereignisse infolge von Verhaltensstörungen oder Behinderungen des Kindes gefunden. Des Weiteren konnte festgestelltwerden,dassdurchdieTherapiebeiclean.kickbeiregulärerBeendigungeine VerbesserungderpsychosozialenAnpassungderJugendlichenerreichtwerdenkann. Die im psychopathologischen Aufnahmebefund erfassten Punkte wurden in Bezug auf den Substanzkonsum und die Therapiedauer der Jugendlichen untersucht. Auch hier konnte eine Häufung mehrerer stark ausgeprägter Psychopathologien als Prädiktor für eine frühzeitige Beendigung der Therapie gefunden werden. Die am häufigsten vertretenenPsychopathologiensindStörungenderInteraktion,desSozialverhaltensund von Antrieb, Aufmerksamkeit und Impulskontrolle, wovon eine Störung des SozialverhaltenseinestatistischrelevantevorzeitigeTherapiebeendigungbegünstigt. In der letzten Fragestellung wurde der in der Literatur häufig untersuchte Zusammenhang zwischen einer Aufmerksamkeitsdefizit‐/Hyperaktivitätsstörung und dem Substanzkonsum in die Untersuchungen dieser Arbeit mit einbezogen. Für die Jugendlichenbeiclean.kickkonnteeinsignifikanterZusammenhangzwischenADHSund demKonsumvonCannabisbeschriebenwerden. 80 Literaturverzeichnis 6.Literaturverzeichnis 1. 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(Abhängigkeitssyndrom), (2010 gestrichelt,dawegengeringerFallzahlengeringereAussagekraft)..........................................27 Abbildung 7 Entwicklung des Rauschtrinkens unter männlichen und weiblichen Jugendlichen(alleHauptdiagnosen)beiclean.kickvon2002‐2008..........................................30 Abbildung 8 Häufigkeitsverteilung der Summe der psychozozialen Vorbelastungen (Maximum39)....................................................................................................................................................38 Abbildung 9 Globalbeurteilung vor und nach der Behandlung mit jeweiliger Standardabweichung.......................................................................................................................................39 Abbildung10ZeitlicherVerlaufderGlobalbeurteilungderpsychosozialenAnpassungvor undnachBehandlungfürdieeinzelnenKonsumgruppen(1=vorBehandlungsbeginn,2= nach Behandlung), die Varianzanalyse mit Messwiederholung ist nicht signifikant ( F(2)=2,170;p=0,090)......................................................................................................................................40 Abbildung11ZeitlicherVerlaufderGlobalbeurteilungderpsychosozialenAnpassungvor und nach Behandlung für die Jugendlichen, in Gruppen nach Entlassstatus (1=vor Behandlungsbeginn,2=nachBehandlung),dieVarianzanalysemitMesswiederholungist statistischsignifikant(F(2)=37,308;p<0,01).......................................................................................41 Abbildung12HäufigkeitenderCannabis‐undandererDiagnosenunterdenJugendlichen mit einer ADHS‐Diagnose über die Jahre 2002‐2010 (2009 und 2010 wegen geringer 97 Abbildungsverzeichnis Stichprobenmengetransparent)................................................................................................................48 98 Tabellenverzeichnis 8.Tabellenverzeichnis Tabelle1HäufigkeitenderuntersuchtenBadoszwischen2002und2010............................18 Tabelle2höchsterSchulabschlussderJugendlichenbeiAufnahmeinclean.kick...............19 Tabelle3SchulbesuchderJugendlichenbeiAufnahme.DerBegriffFörderschulefasstdie Punkte Förderschule Schulkindergarten und (für Lernbehinderte), Schulformunabhängige Schule für Erziehungshilfe, Orientierungsstufe/Förderstufe zusammen............................................................................................................................................................20 Tabelle 4 Schulbesuch der Jugendlichen in der Drogenaffinitätsstudie 2011 der BZgA (BZga2012).........................................................................................................................................................20 Tabelle5Alkohol:schädlicherGebrauchundAbhängigkeitssyndrom.....................................22 Tabelle6Cannabis:schädlicherGebrauchundAbhängigkeitssyndrom..................................23 Tabelle 7 Opioidabhängigkeit, multipler Substanzgebrauch schädlicher Gebrauch, multiplerSubstanzgebrauchAbhängigkeitssyndromundsonstige...........................................23 Tabelle 8 Rauschtrinken unter den weiblichen Jugendlichen, alle Erstdokumentationen 2002‐2010............................................................................................................................................................29 Tabelle9RauschtrinkenunterdenmännlichenJugendlichen,alleErstdokumentationen 2002‐2010............................................................................................................................................................29 Tabelle 10 Chi‐Quadrat nach Pearson für den Zusammenhang zwischen einer AlkoholdiagnoseunddemRauschtrinken.............................................................................................31 Tabelle11AbnormeintrafamiliäreBeziehungen(deskriptiveStatistik)................................32 Tabelle 12 Psychische Störung, abweichendes Verhalten oder Behinderung in der Familie(deskriptiveStatistik).....................................................................................................................33 Tabelle13Inadäquate/verzerrteintrafamiliäreKommunikation(deskriptiveStatistik)33 Tabelle14AbnormeErziehungsbedingungen(deskriptiveStatistik)......................................34 Tabelle15AbnormeunmittelbareUmgebung(deskriptiveStatistik)......................................34 Tabelle16Akute,belastendeLebensereignisse(deskriptiveStatistik)...................................35 Tabelle17GesellschaftlicheBelastungsfaktoren(deskriptiveStatistik).................................35 Tabelle 18 Chronische Belastungen in Zusammenhang mit Schule oder Arbeit (deskriptiveStatistik).....................................................................................................................................36 Tabelle 19 Belastende Lebensereignisse infolge von Verhaltensstörungen oder 99 Tabellenverzeichnis BehinderungendesKindes(deskriptiveStatistik)............................................................................36 Tabelle20GesamtsummederpsychosozialenBelastung(deskriptiveStatistik)................37 Tabelle 21 Mittelwerte und Standardabweichung (SD) für die Globalbeurteilung der psychosozialenAnpassungvorundnachderBehandlung.............................................................39 Tabelle22t‐TestfürdieGlobalbeurteilungderpsychosozialenAnpassungvorundnach derBehandlung..................................................................................................................................................39 Tabelle23VerteilungderHauptdiagnosen,N=Häufigkeiten.......................................................40 Tabelle24VerteilungderGruppenzugehörigkeitennachEntlassstatus,N=Häufigkeiten ...................................................................................................................................................................................41 Tabelle 25 Deskriptive Statistik der Psychopathologischen Kategorien im Aufnahmebefund.n=AnzahlderJugendlichenmitAngabeninderKategorie.Angabender Nennungenin%.UnterschiedeinnaufgrundteilweisefehlenderAngaben.........................43 Tabelle 26 Chi‐Quadrat nach Pearson für den Zusammenhang zwischen Art der BeendigungundeinerStörungdesSozialverhaltens........................................................................45 Tabelle 27 Statistisch Zusammenhängen signifikante zwischen Ergebnisse jeweiliger der Chi‐Quadrat‐Tests Psychopathologie und zu vorliegendem Substanzkonsum(fettgedrucktdieamhäufigstenvertretenenPsychopathologien).......46 Tabelle28VerteilungderHauptdiagnosenunterdenJugendlichenmitADHS....................47 Tabelle29Chi‐QuadratfürJugendlichemitCannabiskonsum,bezogenaufPatientenmit und ohne ADHS‐Diagnose (die Differenz in der Gesamtzahl der ADHS‐Patienten liegt daran,dasseinigePatientenkeineAngabezuihremSubstanzkonsumgetätigthaben)..48 Tabelle30GeschlechteraufteilungderJugendlichenmitADHS‐Diagnose..............................49 100 Anhang Anhang 101 Anhang 102 Anhang 103 Anhang 104 Anhang 105 Anhang 106 Anhang 107 Anhang 108 Anhang 109 Anhang 110 Anhang Tabelle zu 3.5.3 Zusammenhang Psychopathologien und Substanzgruppen, ²=Chi‐Quadrat‐Wert nach Pearson, df für alle =4, p=Signifikanz (Signifikanzniveau<0,05),N=mittlereHäufigkeitderJugendlichenmitAngabenzumjeweiligenSubstanzkonsum;grauhinterlegteFelderzeigen signifikanteZusammenhänge Psychopathologien Alkohol Opioide Cannabinoide Sedativa N= 1069 N= 374 N= 1077 N= 218 Kokain und Crack N= 555 Stimulanzien Halluzinogene Tabak N= 814 N= 343 N=1080 Flüchtige Lösungsmittel N= 243 Andere N= ² 1,314 4,158 6,751 3,635 2,453 7,933 4,250 14,044 1,447 12,718 p-Wert 0,859 0,385 0,150 0,458 0,653 0,094 0,373 <0,01 0,836 0,013 ² 34,437 3,520 5,470 7,926 4,810 3,025 4,479 1,863 1,671 7,334 p-Wert <0,01 0,475 0,242 0,094 0,307 0,554 0,345 0,761 0,796 0,119 ² 6,596 3,923 10,636 3,118 10,117 4,976 0,769 5,930 2,288 4,812 p-Wert 0,159 0,417 0,031 0,538 0,039 0,290 0,943 0,204 0,683 0,307 Störungen der ² 2,991 13,618 0,466 0,269 6,988 5,056 1,668 12,091 0,661 0,806 Psychomotorik p-Wert 0,559 0,009 0,977 0,874 0,137 0,282 0,796 0,017 0,956 0,938 ² 1,351 18,466 3,893 2,664 0,735 8,510 0,390 5,446 0,482 5,761 p-Wert 0,853 0,001 0,421 0,264 0,692 0,075 0,823 0,245 0,786 0,218 ² 1,214 11,194 4,029 4,753 8,450 0,892 1,967 12,401 3,489 9,012 p-Wert 0,876 0,024 0,402 0,314 0,076 0,926 0,742 0,015 0,480 0,061 ² 20,834 0,958 16,596 4,511 3,855 9,135 2,749 2,085 2,616 3,152 p-Wert <0,01 0,916 <0,01 0,341 0,426 0,058 0,601 0,720 0,624 0,533 ² 3,678 8,849 1,202 14,914 6,072 6,428 7,054 23,170 0,748 0,711 0,133 <0,01 0,688 0,701 Störungen der Interaktion Störungen des Sozialverhaltens Störungen von Antrieb, Aufmerksamkeit und Impulskontrolle Störungen des Sprechens und der Sprache Angststörungen Störungen von Stimmung und Affekt Zwangsstörungen Eßstörungen Funktionelle und somatoforme Störungen Merkfähigkeits-, Orientierungs- und Bewusstseinsstörungen p-Wert 0,451 0,065 0,878 <0,01 0,194 0,169 ² 5,602 6,989 5,980 11,144 1,593 5,193 3,140 1,552 7,177 4,675 0,535 0,817 0,127 0,322 p-Wert 0,231 0,136 0,201 0,025 0,810 0,268 ² 1,300 4,474 5,276 1,160 11,012 0,767 2,247 2,253 0,617 3,220 p-Wert 0,861 0,346 0,260 0,885 0,026 0,943 0,690 0,689 0,961 0,522 ² 5,504 5,928 17,445 1,184 14,633 19,893 0,283 2,205 7,423 49,013 p-Wert 0,481 0,205 <0,01 0,553 0,023 <0,01 0,868 0,900 0,115 <0,01 111 Anhang Formale Denkstörungen Inhaltliche Denkstörungen Ich-Störungen Sinnestäuschungen Mißbrauch/Abhängigkeit von psychotropen Substanzen Andere Störungen ² 5,084 4,791 1,027 4,178 0,612 2,880 2,120 4,267 1,239 9,177 p-Wert 0,279 0,309 0,906 0,382 0,962 0,578 0,714 0,371 0,863 0,057 ² 1,582 1,682 1,733 2,669 1,943 4,599 0,920 1,355 5,299 14,662 p-Wert 0,812 0,794 0,785 0,263 0,746 0,331 0,922 0,852 0,258 <0,01 ² 0,050 3,188 4,102 8,760 1,745 2,675 1,150 1,005 1,012 3,272 p-Wert 0,975 0,203 0,135 0,013 0,418 0,263 0,563 0,605 0,603 0,195 ² 4,477 4,430 1,908 5,690 4,175 5,840 9,766 4,444 3,598 0,815 p-Wert 0,345 0,351 0,753 0,224 0,383 0,211 0,045 0,349 0,463 0,936 ² 33,499 7,286 31,447 2,031 8,341 14,241 3,373 2,774 2,817 2,356 p-Wert <0,01 0,122 <0,01 0,730 0,080 0,01 0,497 0,596 0,589 0,671 ² 6,587 4,158 4,588 8,738 3,457 2,953 2,268 5,700 10,694 5,631 p-Wert 0,159 0,385 0,332 0,068 0,484 0,566 0,687 0,223 0,030 0,228 112 Tabellezu4.1VerteilungderSchularteninderNormalbevölkerung.Vorklassen,Schulkindergärten und Grundschulen wurden aufgrund fehlender Relevanz für clean.kick herausgerechnet (StatistischesBundesamt2013) Schuljahr Schulart 2010/11 Allgemeinbildende Schulen 2011/12 5 930 424 Davon: 5 859 821 Schulartunabhängigen Orientierungsstufen 111 199 101 135 Hauptschulen 703 525 656 754 Schularten mit mehreren Bildungsgängen 370 852 399 899 Realschulen 1 166 509 1 130 004 Gymnasien 2 475 174 2 433 128 584 770 632 675 80 843 81 575 377 922 365 715 1 100 1 044 Abendrealschulen 21 345 20 480 Abendgymnasien 19 155 19 052 Kollegs 18 030 18 360 2 687 974 2 612 483 Integrierten Gesamtschulen Freien Waldorfschulen Förderschulen Abendhauptschulen Berufliche Schulen 113 Danksagung In erster Linie gilt mein Dank Herrn Dr. Nützel und Frau Prof. Dr. Schepker für die geduldige,ständigpräsente,unterstützendeundkonstruktiveBetreuung,durchdieder Mutnieganzverlorenging. FüralleAntwortenaufmeinevielenFragenbezüglichderStatistikdankeichHerrnProf. Dr.Keller. BesondersbedankenmöchteichmichdarüberhinausbeimeinerMutter,meinerFamilie undmeinenFreunden,diemichstetsunterstützthabenundmirwährenddesgesamten StudiumseinegroßeHilfewaren. 114 Lebenslauf Geburtsdatum 18.12.1984inEssen Schulbildung 1995‐2004Gymnasium:Carl‐Humann‐Gymnasium,Essen Juni2004:AllgemeineHochschulreife,Abiturfächer:Biologie, Englisch,Erziehungswissenschaften,Französisch Universität 2006‐2008UniversitätSzeged,Ungarn Juni2008:ErsterAbschnittderÄrztlichenPrüfung 2008‐2012UniversitätUlm November2012:ZweiterAbschnittderÄrztlichenPrüfung Famulaturen 03–04/2009ElisabethkrankenhausEssen:Kardiologie 08/2009DonauklinikUlm:Gynäkologie/Geburtshilfe 09/2009Alfried‐Krupp‐KrankenhausEssen:Neurologie 03‐04/2010GynäkologischePraxisDr.Becher,Bottrop 08‐09/2010 Polyclinique internationale St. Joseph, Lomé, Togo:InnereMedizinundGynäkologie Approbation Dezember2012:ApprobationzurÄrztin Facharztausbildung seit Juli 2013: Assistenzärztin Gynäkologie und Geburtshilfe imSt.JosefStiftDelmenhorst 115
