Adolescent Identity Treatment (AIT): ein integrativer

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Adolescent Identity Treatment
(AIT): ein integrativer Ansatz
zur Behandlung von
Persönlichkeitspathologie
in der Adoleszenz
Pamela A. Foelsch, PhD
Weill Medical College of Cornell University
Basel October 2014
Ätiologie von
Persönlichkeitspathologie
 Komplexe Ätiologie: nicht monokausal
 Genetische Dispositionen:
 Neurotransmitter Systeme
 Abnorme Affektivität:
 Negative Affekte, Aggressionen und abnorme Affektkontrolle
 Temperament
 Objektbeziehungen
 Chronisch chaotische Beziehungen und Verwischend er
Generationsgrenzen
 Vernachlässigung
 Trauma / Missbrauch
 Bindungsstörungen
Pamela Foelsch, PhD: Weill Cornell Medical College
Entwicklung der inneren Welt
Pamela Foelsch, PhD: Weill Cornell Medical College
S
+
S
S
+
o
+
S
-
o
o
S
+
Severe
S S
+ o
S
+
-
o
o
O
+-
Less
Severe
Pamela Foelsch, PhD: Weill Cornell Medical College
Normal
S+-
O+o
--
Identität (Erikson; Paulina Kernberg)
ein fundamentales Organisationsprinzip, das es
Menschen ermöglicht, unabhängig von anderen
zu funktionieren
Organisiert die Selbstwahrnehmung
Pamela Foelsch, PhD: Weill Cornell Medical College
Beschreibung zur Identität
(spätere Adoleszenz 15-18 Jahre)
„Ich bin 16 Jahre alt und gerade in die Oberstufe gekommen. Ich habe braune
Haare und blaue Augen. Ich spiele Tennis, außerdem spiele noch Violine und
Cello und ich singe auch. Meine ganze Familie ist ziemlich musikalisch und so ist
Musik ein Teil meines Lebens geworden und ich hoffe, dass sie es auch bleiben
wird. Ich mach die Schule ganz gut, bin besser als der Durchschnitt, aber
Herausforderungen außerhalb der Schule mag ich doch sehr viel mehr. Ich kann
nett sein und zuverlässig, wenn ich es will. Ich habe drei Schwestern, zwei ältere
und eine jüngere. Ich kann für mich selbst eintreten, wenn es notwendig ist, und
achte immer auf meine jüngere Schwester, auch wenn wir nicht einer Meinung
sind. Ich werde von meinen Freunden als die „Mama“ der Clique angesehen,
sowohl in der Schule als auch in der Freizeit, weil ich mich immer verantwortlich
fühle für meine Freunde, ihnen immer helfe, wenn es irgendwie möglich ist. Ich
neige dazu, meine Lehrer zu korrigieren, nicht aus Boshaftigkeit, sondern nur,
wenn ich weiß, dass ich Recht habe und nicht will, dass die anderen es falsch
mitkriegen. Ich mag Kinder und freue mich schon, wenn ich irgendwann selbst
welche haben werde und eine Familie gründe. Insgesamt bin ich eine witzige,
temperamentvolle Person, es sei denn ich schlafe nicht genug oder wenn ich
hungrig bin, dann will keiner so gern in meiner Nähe sein.“
Identitätskrise
• Diskrepanz zwischen rasch sich verändernden
physischen und psychologischen Erfahrungen
• Diskrepanz zwischen der Selbstwahrnehmung des
Adoleszenten und der Wahrnehmung durch andere
• Die Auflösung von Identitätskrisen führt zu einer gut
integrierten Identität.
Identitätskrisen
Entstehen bei
• Körperlicher Intimität
• Berufswahl/Studienwahl
• Aktive Konkurrenz
• Psychosozialer Selbstdefinition
Identitätsdiffusion
• Chronisch fehlende Integration des Konzepts von
sich Selbst und bedeutsamen Anderen (unsichere
Selbst- und Objektrepräsentanz)
• Führt zu einer disorganisierten Selbstwahrnehmung
Beispiel für eine Identitätsdiffusion
(17j. Mädchen)
• “Aufrichtig, schlecht im Lügen und Dinge spüren. Ich zeige immer meine Gefühle
- und ich kann das nicht immer als Vorteil sehen. Kreativ. Ich erfinde
Geschichten, zeichne gerne, dekoriere gerne mein Zimmer. Ich habe kein
richtiges Selbst-Gefühl. (?) Ich kenne mich nicht wirklich, ich weiss nicht. scheu.
Ich habe Schwierigkeiten, Gespräche zu beginnen. Wenn Du die richtige Person
bist, dann gehts. Ich denke, dass ich unterbewusst die richtigen Leute auswähle.
Extrem unreif, extrem energievoll. Die Leute sagen mir, dass ich mich wie eine
2jährige benehme[sic]. oberflächlich. Die Leute sagen, ich sei eine Kriecherin,
deshalb habe ich beschlossen, eine zu sein. Ich sage merkwürdige Dinge.”
• Dies illustriert einen Mangel an: Kontinuität über die Zeit hinweg,
Aufrichtigkeit(obwohl dieses Wort benützt wird), konsistente Einstellungen und
Verhaltensweisen, subjektives Gefühl, sie selbst zu sein, … mangelhafte
Integration und Regulation
Pamela Foelsch, PhD: Weill Cornell Medical College
Identitätsdiffusion vs. -krise
Bei Identitätskrisen bleibt
eine Kontinuität des
Selbst über Situationen
und die Zeit hinweg
erhalten, obwohl mit
verschiedenen
Rollen
experimentiert wird.
Lösung der Krise führt zu
einer gut integrierten
Identität.
Pamela Foelsch, PhD: Weill Cornell Medical College
Diagnostischer Prozess
Pamela Foelsch, PhD: Weill Cornell Medical College
Arbeit mit Familien
Warum?
 Differenzierung, wo die zentrale Störung liegt
 Primäre Pathologie beim Adoleszenten (mit Auswirkung auf das Familiensystem)
 oder bei einem Familienmitglied (Adoleszenter als Symptomträger)
 Zur Vermeidung von Behandlungsabbrüchen (Eltern sollen die Einzeltherapie des
Jugendlichen unterstützen)
 Ankündigen, dass sich Familie verändern wird
 Auffangen von Beschlüssen, die die Behandlung stören
 Hilfestellung für die Eltern, die optimale Entwicklung des Adoleszenten zu unterstützen
 Angemessene Grenzen aufrechterhalten (Rollen / Beziehungen)
 Tolerieren / auffangen / modulieren von affektiven Dysregulationen
 Unterstützung der Loslösung von der Ursprungsfamilie
 Erhaltung von Grenzen der Behandlung … um dem Therapeuten Raum zum Denken zu
geben
 Auffangen der Eltern (Erwartungen, Affekte, Acting-out)
 Gegenübertragungsreaktionen der Eltern managen
Pamela Foelsch, PhD; Weill Cornell Medical College
Psychoedukation
Benennen der Entwicklungsaufgaben
• Entwicklung der Identität
• Entwicklung von Autonomie / Unabhängigkeit
• Herstellen von Intimität
• Entwicklung des Selbstwertgefühls
• Etablierung eines stabilen Körperbilds
• Leistungsbereitschaft
• Veränderungen in der Eltern-Kind-Beziehung
Erläuterung von relevanten Statistiken: Experimentieren mit Alkohol
und Drogen, sexuelle Aktivität, etc…
Pamela Foelsch, PhD; Weill Cornell Medical
College
Strategien für Eltern
 Kommunikation und Aufbau/Aufrechterhaltung einer
Beziehung
 Setzen von Grenzen
 Sicherheit / Rettung / Beurteilung / Autonomie
 Management von Affekten
Pamela Foelsch, PhD; Weill Cornell Medical College
Technik und Entwicklungsaufgaben
 Verstärkter Einsatz von Klärungen
 Verlangsamt den Prozess, ermöglicht dem Adoleszenten, sich zu entwickeln
 Indentifizierung von Affekten
 Differenzierung von Affekten
 Reflective Functioning (wodurch die “top-down Regulation” verbessert wird)
 Ermöglicht es, dass Konfrontationen (und eventuell auch) Deutungen toleriert,
verstanden und akzeptiert werden können
 Beginn der therapeutischen Arbeit in Beziehungen ausserhalb der Übertragung
 Hilft zur Etablierung einer therapeutischen Beziehung, wenn der initiale Focus auf
andere gerichtet ist, bevor direkt an der Übertragung gearbeitet wird.
 Die Intensität von Affekten wird zunächst “ausserhalb” gemanaged, danach erst in
den therapeutischen Raum gebracht (ausser in Krisen)
 Therapeut muss die Implikationen der extratransferentiellen Beziehungen auf die
Übertragung im Blick haben; ebenso, was dadurch in der Übertragung aktiviert wird
 Schlussendlich werden dem Jugendlichen diese Beobachtungen im Hier und Jetzt
direkt bewusst gemacht.
Pamela Foelsch, PhD: Weill Cornell Medical College
AIT Behandlungsstruktur
Pamela Foelsch, PhD: Weill Cornell Medical College
AIT-Therapieprozess
Therapeut
Patient
Haltung
Setzt Rahmen
durch Vertrag
Erlebt einen sicheren Ort, um auftauchende
Gefühle reflektieren zu können
Ausdruck von Affekten beinhaltet Interaktionen, die
auf impliziten Objektbeziehungen basieren
versucht, zugrunde liegende
Objektbeziehungen zu
identifizieren
Klärung
Konfrontation
Deutung
bessere
Reflexionsfähigkeit
besseres
interpersonelles
Funktionsniveau
bessere
Affektmodulation
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Ziele der Klärung
 Affekte
 Identifizierung (Benennung)
 Differenzierung des Ursprungs (mein, nicht mein)
 Tolerierung (Verstehen & managen, nicht Ausagieren)
 Perspektive
 Zeit (Vergangenheit, Gegenwart & Zukunft)
 Blickwinkel (Selbst & Anderer)
 Objektbeziehungen
 Differenzierung zwischen Selbst und Gegenüber (Grenze)
 Integration von Selbst-Repräsentationen und den Repräsentationen
von Anderen (“good-enough”)
Pamela Foelsch, PhD: Weill Cornell Medical College
Konfrontation
die “Columbo” Technik
 Wenn Affekte toleriert werden können und erste Klärungen der Affekte stattgefunden haben
… und der Behandlungsrahmen wiederhergestellt worden ist
 Klären, ob Patient die Wechsel oder Widersprüche in seinem Verhalten wahrgenommen hat
 Falls ja, wird Exploration fortgesetzt;
 Falls nein, dem Patienten vermitteln, was wir beobachtet haben.
 Wenn sie zustimmen, wird weiter gegangen.
 Falls nicht, wird festgehalten, dass man “darin übereinstimmt, nicht übereinzustimmen”.
Der Gegensatz der Sichtweisen wird dann weiter exploriert.
 Erklären, dass nach einem Weg gesucht wird, diese Wechsel / Widersprüche zu verstehen
 Den Patient auffordern dem Therapeuten helfen zu verstehen/klären, was möglicherweiese
im Zusammenhang mit diesem Verhalten noch passiert.
 Zu beachten: Konfrontationen kehren oft zur Klärung zurück (Kreislauf). Genauso kann eine
Konfrontation aber auch zur Deutung führen, wenn der Jugendliche offen dafür ist oder wenn
eine Krise vorliegt, die eine schnelle Bewegung von der Oberfläche zur Tiefe erfordert.
Pamela Foelsch, PhD: Weill Cornell Medical College
Deutungen
 Deutungen werden als “Hypothesen” gegeben, über die der Jugendliche nachdenken soll,
wenn sich wiederholende Muster vom Jugendlichen (an)erkannt und verstanden sind
 Damit soll den Jugendlichen geholfen werden, ihre eigenen Gedanken und Handlungen zu
organisieren und ihnen eine Bedeutung zu geben
 Deutungen fokussieren auf
 konflikthafte Affekte und Verhaltensweisen, die Manifestationen von abgespaltenen
intrapsychischen internalisierten Objekten
 Schaffen von Verbindungen für Inhalte, die durch Klärung und Konfrontation
angesprochen worden sind
 Bennenen der Verbindung zwischen bewussten und unbewussten Inhalten, die einen
Einfluss auf Motivation und Funktionsfähigkeit des Jugendlichen haben
 Verbindung zwischen Sprache, nonverbalem Verhalten und Gegenübertragung
 Generell zunächst im Kontext von Beziehungen zu Familie und Peers, dann erst in
Beziehung zum Therapeuten. Nur bei einem Affektdurchbruch wird die Deutung direkt auf
die Übertragung bezogen.
Pamela Foelsch, PhD: Weill Cornell Medical College
Zusammenfassung der AIT-Techniken
 Festlegung des Rahmens für Patient und Familie
 Priorität von Klärungsprozessen, bevor Konfrontationen und Deutungengegeben
werden
 Arbeit an den Übertragungen ausserhalb der Beziehung, bevor an der
Übertragung selber gearbeitet wird
 Bei der Gege¨übertragung wird nicht nur der Jugendliche, sondern auch die
Eltern und die Familie als Ganzes einbezogen (wobei Objektivität gewahrt bleibt)
 “Konfrontation” als Einladung, sich Widersprüche anzuschauen (z.B. “Columbo”
Technik)
 “Deutungen” beziehen “spielerisch” den Jugendlichen ein bei der Entwicklung
von “Hypothesen”. Dabei wird speziell auf die Verbindung von nonverbalen
Zeichen, Affekt und Denken geachtet.
Pamela Foelsch, PhD: Weill Cornell Medical College
Adolescent Identity Treatment
Kontaktinformation:
[email protected]
Adolescent Project Information:
www.adolescentproject.org
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Adolescent Study Description:
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00571571
Pamela Foelsch, PhD: Weill Cornell Medical College
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