bei 2

Komorbidität …
Einleitendes zur Komorbidität I
• Institutionelles Dilemma: Konzepte der klassischen
Suchttherapie und der psychiatrischen Versorgung wenig
kompatibel
• Sucht: Fordernd, konfrontativ
• Psychiatrie: Stützend, fürsorglich
– Suchtpatienten: von psychiatrischer Versorgung oft
ausgeschlossen
– Psychiatriepatienten: zu labil für „harte Spielregeln“ der
Suchttherapie
Institutionelle Lösungen
• Sequenziell ?
• Parallel ?
• Integriert ?
Institutionelle Lösungen
• Sequenziell ?
• Parallel ?
• Integriert !
Integriertes Arbeiten auf Symptomebene
• Komorbide Störungen unterliegen oft gemeinsamen Problembereichen
– Diese herausarbeiten und aus einer Hand therapieren
– Bsp: Kog Verzerrungen
– Gestörte Affektregulation
• Funktionalität der Sucht herausarbeiten und ersetzen
– Häufig hat Sucht eine Funktion im Rahmen der komorbiden
Störung
• Affektregulation
• Kompensation sozialer Unsicherheit im Rahmen von Angststörungen
oder Psychosen
• …
Prävalenz für Komorbidität anderer Störungen und Sucht
NIMH ECA Studie (Regier et al. JAMA 1990), n=20.291
in Allgemeinbevölkerung
unter schizophrenen Patienten
16,7%
47%
unter Bipolar I Patienten
unter Bipolar II Patienten
60,7%
48,1%
Konsum stärker assoziiert mit manischen Episoden, insb.THC
(dep. Phasen eher mit Alkoholkonsum assoziiert)
unter Patienten mit Dysthymie
unter Patienten mit Major Depression
31,4%
27,2%
unter Patienten mit Panikstörung
35,8%
Wilens et al. ´97: Unter Patienten mit ADHS
bis 71 %
Lieb et al. 2004: Unter Patienten mit BPS
bis 80 %
(erklärt sich bei beiden Störungen u.a. durch Kriterium der Impulsivität)
Prozentuale Verteilung substanzspezifischer Präferenzen
F. 19
Polytoxikomanie
F. 12
27,7%
Cannabis
30,6%
F. 14
Kokain
2,2%
sonstige
9,1%
F. 10
Alkohol
F. 15
Stimulanzien
1,6%
F. 16
Halluzino
gene1,1%
F. 13
Sedativa
2,7%
F. 11
Opioide
1,3%
32,6%
(Schnell et al 2010)
Cannabis und psychische Störungen …
Schizophrenie
– Spezielle Beziehung, da endocannabioides System mit
Vulnerabilität für Psychose assoziiert ist
• früher Konsumbeginn mit erhöhtem Schizo.risiko assoziiert
– Sowohl pro- als auch antipsychotische Cannbabinoide (THC vs
CBD)
– Gute Prognose durch durchschnittlich geringe Vulnerabilität bei
SCH+CAN ? (Propsychotisches Potenzial von CAN)
– 2 deutsche suchtübergreifende Therapiekonzepte: D´Amelio
(GOAL); Schnell & Gouzoulis-Mayfrank (KomPAkt, KomPASs)
– Non-Responder: Bezug zu Forensik, da Antisoziale PKS in jeder
Studie ohne Response (Drake et al. 2008, Reanalyse eigener Daten)
Cannabis und psychische Störungen …
Angststörungen
– Häufigste Komplikation bei schwerem CANkonsum
(Prävalenz bis 20%, Kedzior & Laeber 2014)
– Doppeltes Risiko für Angst assoziierte Störungen im
Erwachsenenalter bei Konsumbeginn vor 15.Lj,
• Selbst wenn Konsum im Erwachsenenalter beendet
wird (Degenhardt et al. 2013)
– Jungen < Mädchen (hier wirkt „Frau sein“ nicht
protektiv)
Cannabis und psychische Störungen …
Persönlichkeitsstörungen, insb Borderline
– Impulsivität ist generell mit Substanzkonsum assoziiert
– Lebenszeitprävalenz für Sucht bei BPS = 78% (Kienast et al. 2014, Dt.
Ärzteblatt Int.)
– CAN scheint aversive Anspannung subjektiv zu reduzieren, verhindert
dabei aber den Aufbau „gesunder“ Fertigkeiten (Mangel an Studien)
– Komorbid Betroffene: Impulsiver u generell klinisch instabiler (spricht
gegen subjektiven Eindruck positiver Effekte hinsichtlich innerer
Anspannung) – erhöhte Suizidalität, mehr Therapie-dropouts
– Therapieansätze: DBT-S / Dual-Focus Schematherapie
Cannabis und psychische Störungen …
Depression
– Prävalenz von 25% innerhalb CANkonsumenten (Hälfte = Major
Depression, Hälfte = „severe mood disorders“, Chabrol et al. 2008)
– Früher Konsumbeginn und Frauen = erhöhtes Risiko
– DD amotivationales Syndrom, welches als chronische
Persönlichkeitsveränderung diskutiert wird, auf Symptomebene
Überschneidungen aufweist mit den Konzepten depressiver sowie
hebephrener Störungen
– Kokain, Amphetamin = langfristig mit Depression assoziiert
Cannabis und psychische Störungen …
Suizidalität
– 13-jahres Prospektivstudie in Norwegen, Altersspanne
Teenager bis Ende 20
• Dosisabhängige Beziehung zwischen
Cannabiskonsum und späterer Suizidalität
(Gedanken und Versuche, Pedersen 2008)
Cannabis und psychische Störungen …
PTBS
• Häufige Komorbidität durch kurzfristigen Nutzen bei Hyperarousel
• Langfristig fehlende Verarbeitung des Traumas durch CAN-assoziierte
Gedächtnisstörungen und Lerndefizite
• oft funktionale Beziehung, da PTBS-Symptome wie Intrusionen und
Hyperarousel mit Alkohol und CAN effektiv reduziert werden können
• Therapiekonzept „Seeking Safety“ (Sicherheit finden) v Najavits, dt.
Übersetzung I Schäfer)
– Fokus auf Stabilisierung im Hier und Jetzt !
Cannabis und … (Spezialfälle) …
Spezielle Fälle aufgrund erwiesenem therapeutischem
Nutzen von Cannabis sind:
Hier ist nicht von Doppeldiagnose zu sprechen !
ADHS, Tic-Störungen (Tourette), Essstörungen
– Insbesondere beim Tourette hat sich THC als
therapeutisch wirksam erwiesen, sodass bereits in
Einzelfällen eine Medikation mit Cannabis initiiert wurde
– Bei ES höhere Leptinlevel und positiver Effekt auf
Gewicht durch Anandamid (synthetisches THC)
EXKURS 1: Die Rolle des ECS
Das Endocannabinoidsystem als „Wächter“ im Gehirn
• Hildegard von Bingen: „einem gesunden Geist wird Cannabis nicht
schaden, ein labiler Geist wird jedoch erkranken“
– Gesunde Transmittersysteme können unbewacht funktionieren
– Vulnerable Systeme brauchen ein funktionierendes
Endocannabinoidsystem, um Entgleisungen zu kompensieren
– Erklärt Zusammenhang zw CAN und psychischen Störungen im
Allgemeinen
• Schizophrenie: Vulnerables dopaminerges System, aber auch
Serotonin, Glutamat …
• EC1-Rezeptoren beeinflussen die GABA u GLUTAMATAusschüttung, diese interagieren mit weiteren für Störungen
relevanten Systemen
EXKURS 2 Warum spielt das Einstiegsalter eine Rolle ?
• Es kann angenommen werden, dass exogen intensiv
zugeführtes Cannabis nachhaltige Schädigungen des
ECS bewirkt, wenn der Konsum erfolgt, solange das
Gehirn noch nicht „erwachsen ist (adoleszentes Gehirn).
– Hypothese 1: Früher Konsum (etwa vor 16.Lebensjahr)
als vulnerabilisierender Faktor bei zuvor nicht
psychotisch veranlagten Menschenr
– Hypothese 2: Früher Konsum als Trigger bei so
geringer Vulnerabilität, dass eine Psychose bei
Menschen ausbricht, die ihre Vulnerabilität ansonsten
hätten kompensieren können u ohne den Konsum nicht
erkrankt wären
Exkurs 3: THC versus CBD
Cannabidiol (CBD) kompensiert die Wirkung von THC auf
diversen Ebenen
CBD… …nicht psychotrop wirksam, aber neuroprotektive
Eigenschaften
…antipsychotische, anxiolytische und antidepressive
Eigenschaften (vgl CBD-Schizophrenie-Studie Markus
Leweke, Uniklinik Köln)
…Vorbehandlung mit CBD verhinderte in einem Experiment die
Induktion psychotischer Symptome durch THC
…neutralisiert akute THC-induzierte kognitive Defizite
17
Borgwardt
et al. 2008, Bhattacharyya et al. 2010
Cannabis – Risikofaktor oder Therapeutikum ?
Cannabis = Überbegriff für eine Ansammlung versch Cannabinoide.
• Etwa 60 versch Substanzen, von denen die meisten noch nicht
erforscht sind. Gutr bekannt sind THC und CBD
• THC ist kritisch bei Psychosen und Angststörungen , dafür hilft es
therapeutisch bei Tic-Störungen wie Tourette
• CBD wirkt gegen Psychosen und gegen kognitive Defizite, die durch
THGC ausgelöst werden
• Da in natürlichem Cannabis die versch Cannabinoide immer in
Kombination vorkommen, antagonisieren sie sich teilweise.
• Die Effekte von Cannabinoiden in Reinform sind daher anders und die
Ergebnisse der Cannabisstudien sind nicht ohne weiteres darauf zu
übertragen – (siehe nachfolgend: legal highs)
Strukturformel von D 9 -Tetrahydrocannabinol
(HOWLETT et al., 2002)
EXKURS: legal highs… Räuchermischungen (Spice und Kollegen)
Badesalze, research chemicals
• Wie gefährlich sind sie wirklich ?
– Problem einer Subgruppe experimentierfreudiger Menschen
(„alles mal probieren“)
– Weitestgehend unerforscht …
– Problem ist die Fokussierung auf THC-ähnliche Verbindungen,
bei Fehlen CBD-assoziiertem „Schutz“ im natürlichen Cannabis
– Die wenigsten Konsumenten steigen von Cannabis um, sondern
konsumieren sie zusätzlich
– Hase und Igel-Spiel zwischen träger Gesetzgebung und der
pharmakologischen Forschung
EXKURS: legal highs… Räuchermischungen (Spice und Kollegen)
Badesalze, research chemicals
• Wie gefährlich sind sie wirklich ?
– Ergebnisse universitärer Forschung und Forschung der
Pharmaindustrie
– Wenige süchtige Konsumenten, aber hoher psychische Risiken
– Ein mögliches Konsummotiv: Blutprobe rein halten für eine kleine
Subgruppe relevant
– Neben Cannabinoiden werden sog Partydrogen (Amphetamin,
MDMA, Kokain) und sogar Opiatagonisten im Internet angeboten
– CAVE: Unterschiedliche pharmakologische Potenz in
Räuchermischungen… bis zu 90-facher Dosierung relativ zu
natürlichem THC
Ätiologische Störungsmodelle
1. Affektregulation
Stehen für das
therapeutische Dilemma
2. Störungsinduktion
3. Gemeinsame (biologische) Faktoren & epigenetische
Faktoren (SLC6A4 + Trauma = Dep; COMT + CAN = SCH)
Problematik differenter kurz- und lanfristiger
Konsequenzen bei Psychosen
kurzfristig subjektiv positive Effekte möglich
↓ Angst, ↓ Depressivität, ↓ Spannung, ↑ Coping
↓ Negativ-Symptome
Affektregulation
mittel- bis langfristig:
↑ Positiv-Symptome, ↑ Akut-Hospitalisationen, ↑ NL-Dosen,
teils ↑ Negativ-Symptome
↓ Compliance, ↑ tardive Dyskinesien
↓ Wohnverhältnisse, ↓ soziale Integration
↑ Fremdaggressivität, Delinquenz, ↑ Suizidalität
Psychoseinduktion
⇒
Schlechterer Verlauf mit Neigung zur Chronifizierung
24
Therapie
25
Grundlagen
• Störungsspezifische Therapiekonzepte für verschiedene
Kombinationen von psychischen Störungen und
Suchtformen?
• Bestehende Konzepte fokussieren aktuell auf eine
spezifische psychische Störung und auf Sucht im
Allgemeinen:
– PTBS & Sucht: Sicherheit finden (LM Najavits)
– Psychose & Sucht: GOAL (R DÁmelio), KomPAkt (E
Gouzoulis-M.), KomPASS (T Schnell)
– Borderline (PKS) & Sucht: DBT-S (M Linehan); Dual Fokus
Schematherapie (S.A. Ball)
Beziehung zw versch Störungen
Die Beziehung zw beiden Störungen analysieren
Was wirkt ?
• Soziale Kompetenztrainings
• Problemlösefertigkeiten.
• …
• (Aufbau von Kompetenzen)
ABER: Kompetenzen müssen auch eingesetzt werden,
wirken also nur, wenn jemand zum Anwenden gewillt ist
Zentrales Thema: Ambivalenz
„wir haben dem Patienten hilfreiche Skills vermittelt zur
Reduktion von Suchtdruck. Trotzdem wird er immer
wieder rückfällig…“
Aufbau von Kompetenzen vs. Aufbau von Motivation ?
Änderungsmotivation als Ziel und nicht als Bedingung der Therapie
Zentrales Thema: Ambivalenz
Aufbau von Kompetenzen vs. Aufbau von Motivation ?
• Viele Patienten haben in ihrer Konsumhistorie immer wieder Phasen
zu berichten, in denen sie aus eigener Kraft heraus über bestimmte
Zeiträume abstinent waren.
• Fazit: Es liegt in vielen Fällen kein Kompetenzdefizit vor, sondern ein
Problem der Aufrechterhaltung von Motivation (Ambivalenz)
• Fokus der Therapie sollte daher auf den Aufbau und die Stabilisierung
von Motivation gelegt werden
CAVE: Ein dauerhaft stabiler motivationaler Zustand existiert
nicht !
Elemente der integrierten Behandlung
Was genau wirkt ?
Alle erfolgreichen Programme bieten an:
•
Pharmakotherapie
• Motivationale Interventionen
•
Psychoedukation
Die meisten erfolgreichen Programme bieten auch an:
• Kognitiv-Behaviorale Therapie (CBT)
Manche erfolgreiche Programme bieten schließlich an:
• Familieninterventionen
• Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen
Drake et al 1998, Drake & Mueser 2000, Gouzoulis-Mayfrank 2006
EXKURS: Differenzielle Wirksamkeit (Vortrag Dr
Kemper)
• (Titanik der Suchtforschung)
– Analog zur Anorexia Nervosa
– Alles was man macht, wirkt irgendwie
– Kein besonderer Erfolg spezifischer Interventionen
– SOGAR: Besserer Erfolg unspezifischer
supportiver Intervention relativ zu manualisierten
Programmen bei AN
– Warum? Besseres Beziehungsangebot? Mehr
Kontrolle beim Patienten bei Patienten mit
hohem Kontrollbedürfnis?
Vielversprechende Interventionen
• Psychoedukation
• Motivierende Interventionen, MI
• DBT: Anti-Craving Skills, Entscheidung für den neuen Weg
Psychoedukation
• CAVE: Nicht gleichzusetzen mit Informationsvermittlung
• Erfolg misst sich am Erreichen von Handlungsrelevanten
Copingstrategien.
• Evaluation von PE erfolgt daher nicht mittels des
Abfragens von Wissen, sondern prüft, ob Betroffene das
konkrete Handlungsstrategien umsetzen (wird häufig
missverstanden)
KomPAkt * (Gouzoulis-Mayfrank 2003)
Ziele
1. Informationsvermittlung über Symptome und
Behandlung von Psychosen
2. Informationsvermittlung über Wirkungen und gesundheitliche Risiken durch Suchtmittel (Alkohol,
Beruhigungsmittel und illegale Drogen)
3. Informationsvermittlung über Zusammenhänge
zwischen Psychose und Suchterkrankungen
4. Steigerung der Abstinenzmotivation
* Komorbidität
5. Vermittlung von Alternativen zum Konsum
und Hilfsmöglichkeiten → Steigerung der
Abstinenzzuversicht
Psychose und
Abhängigkeit:
Psychoedukatives
Training
KomPAkt (Gouzoulis-Mayfrank 2007)
Weiterentwicklung zu 2003:
Erweiterung um Opiate
zusätzliche Version als Einzeltherapie
(Flexibilisierung)
Einbettung in ein umfassenderes
ambulantes Behandlungsprogramm
Motivation
(Prochaska,DiClemente, 1984)
Basis für die Motivationsbehandlung abhängiger Patienten
(MET, Miller & Rollnick 1991)
Rückfall
5. Aufrechterhaltung
1. Absichtslosigkeit
stabiler
Ausstieg
2. Absichtsbildung
4. Handlung
3. Vorbereitung
Therapeutenrolle:
Unterstützung des
Durchlaufens der
Stadien im
Uhrzeigersinn
Stadiengerechte Interventionen:
z.B. für Stadien 1/2 : Psychoedukation
für Stadien 3/4 : Skills-Training
Motivationale Interventionen
modifiziert nach MET für alkoholabhängige Patienten (Miller & Rollnick 1991)
Veränderungsmodell
Aufrechterhaltung
Handlung
Absichtslosigkeit
Absichtsbildung
Vorbereitung
Therapeutenrolle:
Unterstützung des
Durchlaufens der
Stadien im
Uhrzeigersinn
Förderung der intrinsischen Motivation
durch 5 Prinzipien:
• express empathy (Akzeptanz, Respekt,
Zuhören, Kritik vermeiden)
• develop discrepancy (wo bin ich? wo will
ich sein? pros und contras vermitteln;kurz- vs
langfristige Ziele)
• avoid argumantation (kein Bestehen auf
Akzeptanz eines labelings, Vermeidung der
Entwicklung verteidigenden, oppositionellen
Verhaltens beim Patienten)
• roll with resistance
• support self-efficacy (den realistischen
Optimismus stärken)
Wie wichtig ist es Ihnen, Ihren Drogenkonsum zu
reduzieren / beenden?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nach unten fragen (bei 2): „warum keine 1 angegeben?“
- entwickelt Argumente gegen Konsum
Umgekehrtes Fragen „warum keine 4 oder 5 angegeben?“
fördert dagegen eine Verteidigungshaltung des Patienten
(rechtfertigt den Konsum)
Wie zuversichtlich sind Sie, dass Sie es schaffen würden, wenn Sie es
wollten?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nach oben fragen (bei 9): „warum keine 10 angegeben?!
- entwickelt kritisches Denken
Motivation – der DBT-Entscheidungsskill
Entscheidung für einen neuen Weg !
• Zugrunde liegendes Problem: Menschen habituieren auch an der
Aktualität von Entscheidungsprozessen, d.h. die anfängliche Energie,
neues Verhalten zu zeigen, lässt nach und schafft Raum für alte
Schemata (hohes Rückfallrisiko)
• Entscheidung wird täglich bewusst aufs Neue
getroffen
• Fördert das tägliche Ausrichten auf die Abstinenz
• Hilfreich ist das zusätzliche Führen von Tagebuchkarten
Vorschlag „Tagebuchkarte Schizophrenie“ – Beispiel 1- Auswertung
5
1
2
4
4
5
j
n
4
n
0
n
n
-
n
0
4
1
3
3
5
5
n
n
3
n
0
n
n
-
n
0
nix
5
1
1
5
4
5
n
n
1
n
0
n
n
-
n
0
nix
4
1
2
5
5
5
j
n
2
n
0
n
n
-
n
0
nix
5
1
1
3
4
5
j
n
5
j
0
n
n
-
n
0
Besuch von Jörn
5
1
1
3
3
5
n
n
5
j
0
n
n
-
n
0
Besuch von Jörn
5
1
1
5
5
5
n
n
1
j
0
n
n
-
n
0
Mal wieder Gitarre gespielt
nix
Jörn in Therapie einladen zur
Pat hat Skills gegen Craving,
CAVE: keine Compliance mit Pharmakotherapie:
Psychoedukation Psychosen
Therapiestörendes Verhalten warum am Wo.ende nicht genutzt?
vorrangig behandeln
41
Skills zur Affektregulation, sozialen Kompetenz und
Anti-Craving-Skills
• Strategien zur Beruhigung, Ablenkung, zum Aussitzen von
Suchtdruck („auf der Welle des Craving-Surven“)
• Achtsamkeit gegen Craving: Achtsamkeit distanziert
(Beobachterposition)
• Strategien zum „Nein-sagen“ von Drogen-Angeboten
– CAVE: Nur wirkungsvoll, wenn jemand NEINsagen will,
d.h. nur bei ausreichender Änderungsmotivation effektiv
Für Psychosen z.B: in KomPASs (Schnell), für BPS in DBT-S (Stieglitz), für PTBS
in Sicherheit finden (Schäfer)
Therapie-Response bei Schizophrenie u Sucht
Arbeitsgruppe um Drake (2008) definieren 4 Subgruppen
1: schnelles u stabiles Ansprechen auf Therapie
2: schnelles Ansprechen aber keinen stabilen Verlauf
3: langsame u stabile Therapieerfolge
4: Nonresponder
Therapie-Response
SubgruppenSubgruppen-Typisierung von DDDD-Patienten
Non-Responder:
- schwer gestört
- chronifizierte Verläufe
- oft wohnungslos
- triple-Diagnose: DD + antisoziale PKS
Vermutlich gutes Ansprechen:
- junge Patienten
- Erstmanifestationen der Psychose
- Subgruppe innerhalb Cannabis konsumierender
Patienten mit geringer Vulnerabilität, bei denen
Cannabis den entscheidenden „Load“ ausmachte
(Vulnerabilitätshypothese (Schnell et al 2009) )
Ausnahme ist die …
… Subgruppe der Nonresponder (triple-diagnosis)
- profitiert am ehesten von langfristig angelegter
stationärer Behandlung
- allerdings nur wenige Studien zu langfristigen und
stationären Konzepten
(Drake et al. 2008)
Komorbidität - Konsequenzen für die Behandlung
intensive,
niederschwellige,
langfristig angelegte (18-24 Monate),
schwerpunktmäßig ambulante,
motivationsfördernde Programme:
↓ drop out Raten
↓ Akuthospitalisationen
↓ Dauer stationärer Aufenthalte
↓ Ausmaß des Konsums
↓ medizinische Komplikationen
↓ soziale Komplikationen
Drake et al 1998, Drake & Mueser 2000, Gouzoulis-Mayfrank 2006
Verhaltenstherapie: KomPASs-Training
Abgrenzung gegenüber VT-Gruppentherapien
für Suchtpatienten ohne Komorbidität
Therapeutische Haltung: flexibler, stützender, weniger fordernd
Einleitend Psychoedukation bzgl. Interaktionen zwischen
Konsum und Psychose
Fokus auf „gemeinsame Themen“
- Vermittlung / Einübung von Skills für Situationen und
Kognitionen, die hinsichtlich beider Störungen risikoreich sind
- Definition von Krisen als Gefahrensituationen für Psychoseund/oder Suchtrückfall
Sicherheit finden
• PTBS und Sucht
• Stabilisierendes, hoch strukturiertes Programm
• Gruppentherapie
• Einzelne, separate Themen zur Reorientierung im Alltag
DBT-S
• BPS und Sucht
• Variante der S-DBT
• Gruppen-Skills-Training mit Fokus auf Anti-Craving-Skills
• Ähnlich wie bei DBT-F (Forensik) stärkere Ausrichtung an
männlichen Patienten (weniger „atmende Füße“ und
„Nasentiere“)
Dual-Fokus Schematherapie
• Persönlichkeitsstörung und Sucht
• Fokus auf Sucht-begünstigende Schemata
ENDE
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
[email protected]
Probleme der Therapie von psychischen Störungen
und komorbider Sucht
• Suchttherapie ist (auch ohne Komorbidität) nur mäßig erfolgreich
– hohe Rückfallraten
– Ambivalenz bzw geringe Motivation
– Änderungsorientiertes Arbeiten bei fehlender Änderungsmotivaton
• Bei komorbider Sucht ist Abstinenz zusätzlich erschwert
– Affektregulation = höhere Funktionalität der Sucht ?
– Wenig Copingstrategien u geringe Ressourcen bei Menschen mit
psychischen Störungen
– Kognitive Defizite: Cannabis, aber insb auch Methamphetamin &
best psych Störungen (Dep, PTBS, Schizoph …)
Selbstbeobachtung mittels Tagebuchkarten
Erfüllt mehrere Zwecke
– Aktive Auseinandersetzung mit den Therapiezielen und tägliche
innere Ausrichtung
– Struktur des Therapieablaufes kann leichter eingehalten werden
– Transparenz für Patienten u Therapeuten
– Effizienz: schneller Überblick über wesentliche Ereignisse der
Vorwoche, im freien Gespräch schwierig (was ist wichtig, was nicht?)
– Relevante Alltagsereignisse werden nicht übersehen, der
Therapieablauf wird dadurch aber nicht nachhaltig gestört (Gefahr,
jede Stunde eine andere Baustelle anzutherapieren
53