Sensibilisierung der MitarbeiterInnen und PatientInnen für
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21.04.2016 1 21.04.2016 2 21.04.2016 Sensibilisierung von PatientInnen und MitarbeiterInnen für das Thema Patientensicherheit Oder: Wie erreichen wir in Zeiten der Informationsflut und des zunehmendem Widerstandes gegen „Neuerungen“ noch jemanden..? Das UKH Kalwang liegt zwischen Leoben und Rottenmann besteht schon 100 Jahre gehört seit 1982 der AUVA ist eines der sieben AUVA Unfallkrankenhäuser ist seit 2007 nach KTQ® zertifiziert hat 70 Betten und 220 Mitarbeitende E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 3 21.04.2016 Wie kam es zu dem Projekt 3x ULG Risikomanagement und PatientInnensicherheit an Uni Klagenfurt Infektion durch IPS u. Gesundheitsplattform Patientensicherheit (PS) in aller Munde Neue Perspektive für QM-Arbeit Risikoreduktion für Pat und MA QM, Hygiene und CIRPS Team durch Hype motiviert E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 4 21.04.2016 PS-Ziele Korrekte Identifizierung des Patienten Verbesserung der Kommunikation Verbesserung der Sicherheit bei kritischen Medikamenten Sicherstellung der Durchführung von Operationen an der richtigen Stelle, mittels des richtigen Verfahrens und am richtigen Patienten Verringerung des Risikos von behandlungs-assoziierten Infektionen Verringerung des Verletzungsrisikos der Patienten durch Stürze E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 Projektziele Sensibilisierung MA und Pat zum Thema PS Reduktion von Unerwünschten Ereignissen Positive Fehlerkultur Zusammenfassung bisheriger Maßnahmen in einem Handbuch Projektteam QM CIRPS Hygiene E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 5 21.04.2016 Projektziel in Prosa Ziel ist, das Thema Patientensicherheit entsprechend der Ziele der WHO bzw. der Joint Commission im Krankenhaus zu promoten: Alle Mitarbeiter sollen wissen, worum es geht, warum es wichtig ist und wie man dazu beitragen kann. Gleichzeitige sollen auch die Patienten über unterschiedliche Medien sanft mit dem Thema in Berührung gebracht werden. Der selbstbestimmte, aufmerksame Patient, der sich im Rahmen seiner Möglichkeiten aktiv in den Behandlungsprozess einbringt und damit die Arbeit der Health Professionals ergänzt, die bereits ein geschärftes Bewusstsein punkto Patientensicherheit entwickelt haben, ist unser Wunsch. Alle bisherigen in Kalwang gesetzten Maßnahmen zum Thema Patientensicherheit, Risikoreduktion und Fehlerkultur sollen in einem Handbuch zusammengefasst und Indikatoren festgelegt werden. E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 Ideensammlung – Wie schaffen wir Bewusstsein? Slogan „Wir haben ganz schön PS unter der Haube“ Slogan „Auch Sie können mithelfen..“ PatEmpowerment Nutzen des 1. Internationalen Tages der Patientensicherheit am 17.9.2015 Info-Material bereitstellen E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 6 21.04.2016 „Auch Sie können mithelfen..“ Medikamentensicherheit – Acemin, Acetan, Aspirin? Das Medikamenten-Einteilen erfolgt auf unseren Bettenstationen nach einem speziellen „Ritual“: Unser Pflegepersonal zieht sich zur „Einschachtelung“ (Vier-AugenPrinzip) Ihrer Medikamente in einen ruhigen Raum zurück. Das Telefon wird abgegeben und alle wissen, dass nicht gestört werden soll. So vermeiden wir Verwechslungen oder Irrtümer bei der Medikation! Auch Sie können mithelfen! Sie sollten zu Ihrer eigenen Sicherheit beim Pflegepersonal oder bei den Ärzten nachfragen, wenn Sie Ungewohntes bei Ihren täglichen Medikamenten auf Station bemerken! E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 „Auch Sie können mithelfen..“ Hände sauber? Das UKH Kalwang beteiligt sich seit 2014 an der Aktion „Saubere Hände“. Diese Aktion wurde ins Leben gerufen, da man vor einigen Jahren erkannte, dass zu viele Patienten in den Gesundheitseinrichtungen sogenannte „nosokomiale“ Infektionen erleiden (Infektion durch Krankenhauserreger). Händedesinfektion wir daher bei uns groß geschrieben! Auch Sie können mithelfen! Waschen ODER desinfizieren Sie Ihre Hände gründlich nach jeder Toilettenbenützung! Desinfektionsmittel-Spender befinden sich überall im UKH! Unsere Mitarbeiter müssen es tun – Sie sollten es tun! E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 7 21.04.2016 „Auch Sie können mithelfen..“ Falsche Seite? Nicht bei uns! Wenn Sie im UKH Kalwang zu einer Operation aufgenommen werden, markieren wir die zu operierende Stelle deutlich mit einem wasserdichten, schwarzen Textmarker, damit es zu keinen Verwechslungen kommt (Seite, Gelenk..)! Auch Sie können mithelfen! Auf vorher eingecremter Haut kann es manchmal dazu kommen, dass die Markierung abgeht. Melden Sie dies unbedingt dem Pflegepersonal! Ist Ihnen an der Markierung irgendetwas unklar, sprechen Sie dies bitte gleich an! E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 „Wir haben ganz schön PS unter der Haube“ Was wir bereits jetzt tun, um die PS zu erhöhen: • • • • • • • • • • • Behandlungspfade nach aktuellem Wissenstand Anämie-, HbA1c- und MRSA-Screening vor TEP TÜV-Pickerl für Mobilitätshilfen Maßnahmen zur Medikamentensicherheit Aktion Saubere Hände Team Time Out, Markierung des OP-Gebietes Identifikationsband, SOP bei Namensgleichheit Schockraumtraining Sturz- und Dekuprophylaxe Verbesserung der Übergaben Führen der Komplikations- und Infektionsstatistik E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 8 21.04.2016 Info-Material Patienten – – – – Info-Flyer Patientenbroschüren Homepage Bildschirmeinblendungen im UKH Hausärzte – Info-Brief Mitarbeitende – Fortbildungen für Mitarbeitende – Thematisierung in Besprechungen – QM-News 9 21.04.2016 Speziell für Mitarbeitende PS als Thema in Innerbetrieblichen Fortbildungen & Besprechungen & neuen Abläufen Rechtliche Aspekte unerwünschter Ereignisse Vorstellung und Durchführung London-Protokoll Einschlägige Informationen in allen seither erschienenen QM-News E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 10 21.04.2016 Nutzen des 1. Internationalen Tages der PS Forcieren der Öffentlichkeitsarbeit „Ausstellung“ im Warteraum Stände mit Werbe- und Anschauungsmaterial Video – und Aufklärungsmaterial Quiz für Pat und MA mit Preisen E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 11 21.04.2016 „Soft and hard facts“ für Projektevaluierung Umfrage unter den Mitarbeitenden Compliance bei Händedesinfektion Infektionsstatistik „Komplikationsstatistik“: Vermeidbare Reoperationen, Verwechselungen, Behandlungs-Verzögerungen CIRPS-Meldungen (zu Verwechslungen, Medikationsfehler etc.) E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 12 21.04.2016 Umfrage bei Mitarbeitenden / vorher und nachher Was wissen die Mitarbeitenden über PS Anreiz zur interdisziplinären Diskussion Bereitstellung von Literatur und Dokumenten zur Patientensicherheit im Intranet und im Corpman (Dokumentenleitsystem) E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 Beispiele der Umfrage Ein "unerwünschtes Ereignis" ist: a) immer das Resultat eines Fehlers b) das negative Ergebnis einer medizinischen Handlung c) die Anlieferung mehrere Verletzter durch die Rettung ohne Ankündigung d) eine Gedächtnisbeeinträchtigung als Folge einer Schädelverletzung E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 13 21.04.2016 Beispiele der Umfrage Ein "Second victim" ist: a) ein Hollywood Blockbuster b) ein Mitarbeiter, dem ein Fehler passiert ist und der durch den traditionellen beschuldigenden und beschämenden Umgang mit Fehlern in einer Organisation selbst psychischen Schaden erleidet c) ein Patient, der zum zweiten Mal einen Behandlungsfehler erleidet d) eine Berufsgruppe, die indirekt an der Entstehung eines Fehlers beteiligt war E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 Beispiele der Umfrage Die Rate der Todesfälle durch Fehler im Krankenhausbereich in Mitteleuropa beträgt pro Jahr etwa a) 1 pro 1000 b) 1 pro 10.000 c) 1 pro 100.000 d) 1 pro 1.000.00 E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 14 21.04.2016 Beispiele der Umfrage Wieviel % der unerwarteten schwere Schäden an Patienten sind Ihrer Schätzung nach durch Kommunikationsmängel verursacht: a) 5% b) 20% c) 35% d) 60% E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 15 21.04.2016 Ergebnis der Umfrage / vorher und nachher UMFRAGE Jun.15 Feb.16 Der Begriff "Patientensicherheit" bedeutet das Resultat einer fehler- und schadensfreien ärztlichen Behandlung 43 (86%) und med. Gesundheitsleistung 40 (85,1%) Ein "unerwünschtes Ereignis" ist das negative Ergebnis einer medizinischen Handlung 24 (48%) 30 (63,82%) Ein unerwünschtes Ereignis kann vermeidbar oder nicht vermeidbar sein 42 (84%) 44 (93,61%) Ein "Sentinel-Event" ist ein Ereignis, bei welchem Tod oder schwerer Schaden für den Patienten auftritt 31 (62%) 29 (61,7%) Ein "Second victim" ist ein Mitarbeiter, dem ein Fehler passiert ist und der durch den traditionellen beschuldigenden und beschämenden Umgang mit Fehlern in einer Organisation selbst psychischen Schaden erleidet 30 (60%) 22 (46,8%) Zu den internationalen Patientensicherheitszielen zählt NICHT: immer nach dem letzten Stand des Wissens zu 32 (64%) therapieren 29 (61,7%) Die Rate der Todesfälle durch Fehler im Krankenhausbereich in Mitteleuropa beträgt pro Jahr etwa 1 pro 1000 13 (26%) (Überwiegend zu niedrig eingeschätzt) 12 (25,53%) Wie viel % der unerwarteten schweren Schäden an Patienten sind Ihrer Schätzung nach durch Kommunikationmängel der Health Professionals verursacht: ca 60% (Überwiegend zu niedrig eingeschätzt) 7 (14%) 7 (14,89%) Der "Internationale Tag der Patientensicherheit" am 17.9.2015 fand zum 1. Mal statt. 16 (32%) 31 (65,95%) Wieviel % der Patienten mit nosokomialen Infektionen versterben durchschnittlich an der Infektion? 2,6% (Überwiegend zu hoch eingeschätzt) 26 (52%) 28 (59,57%) E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 Ziele erreicht? E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 16 21.04.2016 Projektziel in Prosa Ziel ist, das Thema Patientensicherheit entsprechend der Ziele der WHO bzw. der Joint Commission im Krankenhaus zu promoten: Alle Mitarbeiter sollen wissen, worum es geht, warum es wichtig ist und wie man dazu beitragen kann. Gleichzeitige sollen auch die Patienten über unterschiedliche Medien sanft mit dem Thema in Berührung gebracht werden. Jaaiin.. Der selbstbestimmte, aufmerksame Patient, der sich im Rahmen seiner Möglichkeiten aktiv in den Behandlungsprozess einbringt und damit die Arbeit der Health Professionals ergänzt, die bereits ein geschärftes Bewusstsein punkto Patientensicherheit entwickelt haben, ist unser Wunsch. Jein Alle bisherigen in Kalwang gesetzten Maßnahmen zum Thema Patientensicherheit, Risikoreduktion und Fehlerkultur sollen in einem Handbuch zusammengefasst und Indikatoren festgelegt werden. Ja E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 Zielerreichung bezogen auf (PS-)Indikatoren Hüftnahe Femurfraktur Infektionsstatistik BSC Ziel: 100% OP innerhalb der ersten 48 h Indikation gegeben bei WZ > 48h TEP Hüfte < 1% TEP Knie < 1% Kreuzbandplastik < 2% Osteosynthese bei Knöchelfraktur < 3% Duokopf < 1% ASK Rotatorenmanschette Gesamt < 3% alle Indikator OP < 3% Nosokomiale Infektionen Indikation gegeben bei WZ > 48h 2013 2014 2015 erreicht grün 1,80% 3,10% erreicht ne 0 0 1,00% nicht erfasst 1% ja erreicht grün 0,49% 0,53% nicht err. 2,80% 25% 0 0,81% erreicht grün 0,47% 0.93% nicht err. 2,17% 0 0 nicht erfasst 1,43% 1% ja 1% ja Postop. Blutung op würdig 0 0 Sepsis (A41 A49,9 T80.2, T81.4 und T88.0) 1 0 Thrombosen als postop Komplikation, PAEs (I80, I26) 0 0 Anzahl der Pneus bei Cava-Katheter 0 0 Vermeidbare ungeplante Reop 6 ausständig Händehygiene Compl. 2016: 8 Händedesinfektionen pro Tag pro Patient 2015: 6 Händedesinfektionen pro Tag pro Patient 6,7 6 Schockraumtraining Zielwert ab 2015: 2 Teams pro Jahr erreicht London-Protokoll Jeder größere Zwischenfall wird nachbesprochen 2 Komplikationen ab 2014 E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 17 21.04.2016 Erkenntnis: PS wird angewandt, nur der Begriff PS ist noch wenig „bekannt“ Wichtigkeit der persönlichen Händehygiene Wichtigkeit guter zwischenmenschlicher Beziehungen und Kommunikation Vorteile einer positiven Fehlerkultur werden noch nicht ausreichend gesehen E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 Ausblick Kontinuierliche Integration des Themas PS im KH Schockraum-Teamtrainings / Kommunikation Evaluierung von unerwünschten Ereignissen und Diskussion mit den Betroffenen Risikoanalysen bei Prozessen PS = MS = OS E. Prelog-Igler, IPS Jahrestagung, April 2016 18
