Intoleranz im Rahmen von Organinsuffizienzen
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Einführungsreferat Intoleranz im Rahmen von Organinsuffizienzen Klinik für Innere Medizin [email protected] Höchstleistung im Sekundentakt Filter §Substanz Geben Sie hier Ihren Text ein Leistung Exkretion NettoResorption (%) 180 0.5 - 3 >99 Natrium (mmol) 26‘000 100 - 250 99 Chlorid (mmol) 21‘000 100 - 250 99 Bikarbonat (mmol) 4‘800 0 100 Kalium (mmol) 800 40 - 120 80 - 95 Harnstoff (g) 54 27 - 32 40 - 50 Wasser (L) 2 Akutes Nierenversagen § Systemisches Syndrom • Inflammatorisch • Pro-oxidativ • Hyperkatabol § Unabhängiger Einfluss auf die Prognose § Studien zur Ernährungstherapie kaum vorhanden 3 Akutes Nierenversagen / MOF § Kalium, Phosphor, Magnesium § Metabolische Azidose § Magermasse 4 Metabolische Veränderungen bei ANV § Induktion eines inflammatorischen Zustandes § Aktivierung des Proteinkatabolismus § Periphere Glukose-Intoleranz, erhöhte Glukoneogenese § Hemmung der Lipolyse, gestörte Fett-Klärung § Depletion des anti-oxidativen Systems § Endokrine Störungen: Hyperparathyreoidismus • Insulin-, EPO-, GH-Resistenz 5 Kohlenhydrate Periphere Insulinresistenz Erhöhte Glukoneogenese Hyperglykämie 6 Fette § Fettoxidation § Triglyceride 7 Nierenersatzverfahren auf der IPS § Intermittierend § Kontinuierlich § Einfluss auf • Stoffwechsel • Nährstoffbedarf 8 Niere als Täter Pathophysiologische Folgen Kardiovaskulär Hyperzirkulation, Kardiomyopathie, Perikarditis Pulmonal Lungenödem, Alveolitis, Pneumonie, Lungenblutung Gastrointestinal Erosionen, Ulcera, Blutungen, Pankreatitis, Kolitis Neuromuskulär Neuropathie, Myopathie, Enzephalopathie Immunologisch Störung der humoralen/zellulären Infektionsabwehr Hämatologisch Anämie, hämorrhagische Diathese Metabolisch Insulinresistenz, Hyperlipidämie, Proteinkatabolismus Druml W. Intensivmed 2010;47:417-421. 9 Ernährungs therapie bei ANV • Abgestimmt auf den einzelnen Patienten, da abhängig von • Niereninsuffizienz • Nierenersatzverfahren • Grundkrankheit • Komplikationen 10 Nährstoffbedarf bei Patienten mit ANV Richtwerte, individuell sehr verschieden § Energie • 20-25 kcal/kg/Tag • Glukose < 3 - max. 5 g/kg/Tag • Fett 0.8 - 1.2 g/kg/Tag § Aminosäuren / Protein • Konservative Therapie 0.6 - 1.2 g/kg/Tag • + RRT 1.2 - 1.5 g/kg/Tag 11 Nährstoffbedarf bei Patienten mit ANV Richtwerte, individuell sehr verschieden § Vitamine • Wasserlösliche 2-mal RDA/Tag • Fettlösliche 1 - 2-mal RDA/Tag § Spurenelemente • 1-mal RDA/Tag (Selen 200 - 500 µg/Tag) § Elektrolyte • Bedarf muss individuell ermittelt werden 12 Störungen des GI-Traktes bei kritisch Kranken § Stressbedingte Mukosaläsion § Schockpankreas § Cholestase bei Sepsis § Schockleber § Gallenblasensludge § Akalkulöse Cholecystitis 13 § Bakterielle Translokation § Pseudoobstruktion § Ileuskrankheit § Nicht okklusive mesenteriale Ischämie § Clostridium difficile Infektion Leberinsuffizienz § 70 Partialfunktionen § 12 Stoffwechselwege im Vordergrund § Biologische Tag-Nacht-Rhythmen 14 Leber Wesentliche biochmemische Stoffwechselbereiche Bilirubinstoffwechsel Porphyrinstoffwechsel Gallensäurestoffwechsel Proteinstoffwechsel Kohlenhydratstoffwechsel Lipid- und Lipoproteinstoffwechsel Hormonstoffwechsel Vitaminstoffwechsel Spurenelemente und Leber Biotransformation und Entgiftung Alkoholabbau Säure-Basen-Haushalt 15 500 biochemische Prozesse in einer Leberzelle 16 Leber § Versorgt andere Organe mit Glukose und Azetoazetat für die Oxidation § Deckt eigenen Energiebedarf aus • Fettsäuren und Glyzerin (aus Fettgewebe) • Laktat, Alanin, Pyruvat (aus Erythrozyten und Muskulatur) 17 z.B. der Cori-Zyklus 18 Leberversagen § Einschränkung der Leberfunktion > 50% der Patienten § Schockleber • Erhöhung der Transaminasen • Einschränkung der Syntheseleistung - Albumin, Gerinnungsfaktoren • Gestörte Entgiftung - Bilirubinerhöhung 19 Aminosäuren § Verzweigtkettige AS (Valin, Leuzin, Isloleuzin) § Aromatische AS (Tyrosin, Phenylalanin, Tryptophan) § Schwefelhaltige AS (Cystein, Methionin) § Proteinkatabolie § Zusammenbruch der hepatischen Harnstoffsynthese 20 Kohlenhydrate und Fett § Hyperinsulinämie, Insulinresistenz § Glukosetoleranzstörung (DM 15%-37%) § Trotzdem Gefahr der Hypoglykämie ! § Fett-Klärung und Fettoxidation nicht eingeschränkt 21 Glukose (Hypoglykämie) Medikamente Hormone Ethanol Pyruvat Laktat NAD NADPH Azidämie Wasserstoff MEOS ADH Renale Azidose NADP Acetaldehyd Polare Metaboliten 22 Ersetzt FS NADH Ketose FS Harnsäure Azidämie Triglyceride Acetat Gicht Fettleber Hyperlipidämie Ernährungstherapie bei Leberzirrhose auf der IPS • Häufig schwere Mangelernährung • Eiweissmangel und Hypermetabolismus schlechte Zeichen • Indirekte Kalorimetrie wenn möglich • Nicht Eiweiss-Energie 25 kcal/kg/Tag • Eiweiss 1.2 - 1.5 g/kg/Tag, Verzweigtkettige AS nach GIBlutung und Enzephalopathie III/IV • Vitamine und Spurenelemente supplementieren • CAVE: Refeeding - Syndrom 23 Lungeninsuffizienz § Überaktivierte inflammatorische Kaskaden § Reduktion • Atemmuskelkraft • Atemantrieb § Immunsuppression § Schlechte Wundheilung § Risiko für nosokomiale Infektionen 24 Der respiratorische Quotient § Verhältnis zwischen gebildetem und abgeatmetem CO2 und eingeatmetem O2 § RQ = VCO2 / VO2 § RQ spezifisch für jeden verstoffwechselten Nährstoff • Protein RQ = 0.83 • Kohlenhydrate RQ = 1 • Fette RQ = 0.71 25 Der respiratorische Quotient § CO2 - Produktion vor allem durch • Kalorisches Überangebot • Weniger die Kohlenhydratzufuhr per se 26 ALI und ARDS § 4.1b(i) Composition of Enteral Nutrition: Fish Oils, Borage Oils and Antioxidants* May 2015 § 2015 Recommendation: „Based on 3 level 1 studies and 5 level 2 studies, the use of an enteral formula with fish oils, borage oils and antioxidants in patients with Acute Lung Injury (ALI) and Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) should be considered.“ 27 Mortalität 28 Mortalität 29 Multiorganinsuffizienz Die Mangelernährung häufig bei chronischer Nieren-, Leber-, Lungenkrankheit 30 Probleme auf der IPS 31 Mangelernährung bestimmt Prognose JPEN 2016 32 Mortalität (%) Mangelernährung Keine Nicht spezifisch PEM Anzahl 442 812 107 In-hospital 6.8 10.8 18.7 0.001 90 - Tage 13.1 18.6 31.8 < 0.001 365 - Tage 25.6 29.3 48.6 < 0.001 Re-Hosp (30) 18.7 17.8 28.7 0.048 33 p - Wert Also § ErnährungsStatus bei jedem Patienten bei IPS Aufnahme erfassen 34
