Cannabis

Cannabiskonsum ein schadenstiftendes Verhalten
Prof. Dr. R. Erkwoh
12.05.2017
Cannabis
Tetrahydrocannabinol
• pflanzliches Produkt mit einer Vielzahl an Namen:
• „Gras/Marihuana“: getrocknete Blüten der weiblichen Hanfpflanze
• „Haschisch“: gesammeltes und meist gepresstes "Harz" der Hanfpflanze. Es kann
nicht nur aus den Blüten, sondern auch aus mit Harzen besetzten Blättern
gewonnen werden.
• Auch „Weed, Pot, Herbs, Gras, Joint, Tüte, Mary Jane, Dagga, Dope, Bhang, Skunk,
Boom, Gangster, Kif oder Ganja“
• Wirkung über CB1- (Kleinhirn, Basalganglien, Hippocamus) und CB2-Rezeptoren
(Immunsystem) = Endocannabinoidsystem
• Liganden für diese Rezeptoren verhalten sich wie Neurotransmitter: Anandamid
• Wirkungsstärke des handelsüblichen Cannabis = Gehalt an Δ9-THC
• 1% bis ca. 15% für typische Cannabispflanzen
• 10% bis 20% für Haschisch (steigend)
die Cannabis-Pflanze
die weiblichen Pflanzen produzieren wesentlich mehr
THC, CBN (Cannabinol) und CBD (Cannabidiol) als männliche.
Nur die weiblichen Pflanzen können blühen.
Knoten mit Haaren
weiblich
Ende der Blütezeit
männlich: nur Knoten
Konsumarten
• Pfeifen, Wasserpfeifen (Bongs oder Shishas)
• Zigaretten (Joints oder Tüten)
• ausgehöhlte Zigarren (Blunts)
• Beimischung im Essen oder in Keksen
• Verdampfen des Pflanzenmaterials, Freiwerden der psychoaktiven
Cannabinoide zum Inhalieren: schneller Wirkungseintritt
Störung durch Cannabiskonsum I (DSM-V)
(„Mißbrauch“ und „Abhängigkeit“ zusammen)
• ein problematisches Konsummuster führt in klinisch bedeutsamer Weise zu
Beeinträchtigungen oder Leiden, wobei mindestens zwei der folgenden
Kriterien innerhalb eines Zeitraumes von 12 Monaten vorliegen:
• Cannabis wird häufig in größeren Mengen oder länger als beabsichtigt konsumiert
• Anhaltender Wunsch oder erfolglose Versuche, den Cannabiskonsum zu verringern
oder zu kontrollieren.
• Hoher Zeitaufwand für Beschaffung, Konsum oder Erholung.
• Craving oder ein starkes Verlangen nach Konsum.
• Wiederholter Konsum, der zu einem Versagen bei der Erfüllung wichtiger
Verpflichtungen bei der Arbeit, in der Schule oder zu Hause führt (auch bei nicht
täglichem Konsum).
• fortgesetzter Konsum trotz ständiger oder wiederholter sozialer oder
zwischenmenschlicher Probleme, die durch die Wirkung verursacht oder verstärkt
werden.
Störung durch Cannabiskonsum II
• Wichtige soziale, berufliche oder Freizeitaktivitäten werden aufgrund der
eingeschränkten kognitiven Leistungsfähigkeit aufgegeben oder eingeschränkt
• Wiederholter Konsum in Situationen, in denen der Konsum zu einer körperlichen
Gefährdung führt: Autofahren, bestimmte Sportarten, Führen von Maschinen
• Fortgesetzter Konsum trotz Kenntnis eines anhaltenden oder wiederholten
körperlichen (chronischer Husten) oder psychischen Problems (Sedierung), das
wahrscheinlich durch Cannabis verursacht wurde oder verstärkt wird: Konflikte
mit Partnern, Eltern, Konsum im Beisein von Kindern.
• Toleranzentwicklung, definiert durch eines der folgenden Kriterien:
• Verlangen nach ausgeprägter Dosissteigerung, um einen Intoxikationszustand oder einen
erwünschten Effekt herbeizuführen
• Deutlich verminderte Wirkung bei fortgesetztem Konsum derselben Menge
• Rückbildung der Toleranz nach längerer Konsumkarenz
• Entzugssymptome, die sich durch eines der folgenden Kriterien äußern:
• Charakteristisches Entzugssyndrom (Kriterien folgen)
• Cannabis (oder eine sehr ähnliche Substanz) wird konsumiert, um Entzugssymptome zu
lindern oder zu vermeiden
Nebenmerkmale
Cannabiskonsum
subjektives Motiv:
Besserung von
objektiv analysiert:
Verschlimmerung von
Stimmung
Schlaf
Schmerz
weitere körperliche
und psychische
Probleme
Produktion weiterer
Motive:
Euphorie erleben
Probleme vergessen
Reaktion auf Ärger
angenehme soziale
Aktivität („Chillen“)
Entwicklungen
• Cannabis, Alkohol und Tabak „ausprobieren“ – Cannabis wird für
weniger schädlich gehalten, zeigt weniger schwerwiegende
Konsequenzen (vgl. Alkoholintoxikation) – häufigerer Konsum und in
mehreren Situationen
• Übermäßiger Konsum mit Gleichaltrigen – Teil anderer delinquenter
Verhaltensweisen: Konflikte mit anderen Gleichaltrigen, die den
Konsum mißbilligen, mit Schulleitung, mit Familie
• Jugendliche: Veränderungen der Stimmungsstabilität, des
Aktivitätsniveaus, der Eßgewohnheiten
• Erwachsene: verfestigtes Muster täglichen Konsums. Häufiger
werdend (Kohorteneffekt der hohen Prävalenzen der 1960er und
1970er Jahre
• Früher Beginn (<15 Jahre) = robuster Prädiktor für die Entwicklung
einer Konsumstörung
Remission?
• „Teilremission“:
• Es müssen die Kriterien der Cannabiskonsumstörung vollständig erfüllt sein
• dann für eine Zeit – mindestens 3 Monate, weniger als 12 Monate –keines
der Kriterien mehr vorhanden – außer Craving
• „Anhaltende Remission“:
• zu keinem Zeitpunkt der letzten 12 Monate (oder länger) ist irgendein
Kriterium erfüllt – außer Craving
• Remission „in geschützter Umgebung“
• streng überwachte, substanzfreie Gefängnisse, therapeutische
Gemeinschaften, geschlossene Klinikbereiche
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)
epidemiologische Suchtsurveys
12-Monatsprävalenzen des Cannabiskonsums, Repräsentativbefragung 2012
12- bis 17-jährig
4,6 %
„ausprobiert“
1,3 %
regelmäßig (>10x)
18- bis 20-jährig
16,2 %
regelmäßig (>10x)
15- bis 34-jährig
11,1 %
regelmäßig (>10x)
18- bis 64-jährig
4,5 %
regelmäßig (>10x)
18- bis 25-jährig
17,7 %
mind. einmal
2008: 11,6 %
12- bis 25-jährig
3,5 %
regelmäßig (>10x)
2008: 2,3 %
Cannabisintoxikation I
• Kurz zurückliegender Konsum
• klinisch bedeutsame verhaltensbezogene oder psychische
Veränderungen, die sich während oder kurz nach dem Konsum
entwickeln haben:
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beeinträchtigte motorische Koordination
Euphorie
Angst
Gefühl der Zeitverlangsamung
beeinträchtigtes Urteilsvermögen
sozialer Rückzug
Cannabisintoxikation II
• Mindestens zwei der folgenden Symptome, die sich innerhalb von 2
Stunden nach dem Konsum entwickeln:
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Rötung der Bindehaut
Gesteigerter Appetit
Mundtrockenheit
Beschleunigter Puls
es können Halluzinationen bei intakter Realitätskontrolle auftreten oder
akustische, visuelle oder taktile Halluzination ohne Delir
• es gibt keine bessere Erklärung durch einen anderen Krankheitsfaktor
Cannabisentzug (neu im DSM V)
• Abrupte Beendigung (Unfall, Krankenhaus, Haft) von schwerem und
langandauerndem Konsum = normalerweise täglicher oder beinahe
täglicher Konsum über eine Zeitspanne von mehreren Monaten oder
länger!!!
• Mindestens drei der folgenden Symptome, die sich innerhalb von etwa
einer Woche nach Beendigung entwickeln:
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Reizbarkeit, Wut oder Aggression
Nervosität oder Angst
Schlafschwierigkeiten (Insomnie oder verstörende Träume)
Reduzierter Appetit oder Gewichtsverlust
Innere Unruhe
Depressive Stimmung
körperliche Symptome: Unterleibsschmerzen, Zittern/Tremor, Schwitzen, Fieber,
Kälteschauer, Kopfschmerzen
• alle diese Anzeichen oder Symptome müssen bedeutsam sein (soziale,
berufliche oder andere wichtige Funktionsbereiche!) und nicht durch
andere Krankheitsfaktoren besser erklärt werden können
Funktionelle Folgen I
• kognitive Funktionen, insbesondere die Erinnerung, das
Lernvermögen und die höheren exekutiven Funktionen sind
beeinträchtigt, dosisabhängig (akut und andauernd)
• die Fähigkeiten zur Planung, zum Treffen von Entscheidungen, zur
Konzentration auf ein Thema, zur Problemlösung, zum Behalten von
Informationen und zur Bewältigung unerwarteter Situationen etwas
herabgesetzt
• Reduktion von zielgerichteten sozialen Aktivitäten („amotivationales
Syndrom“), kausal sind dabei die schwere Intoxikation oder die
Erholung von den Folgen einer Intoxikation
• Cannabisrauch: krebserzeugende Stoffe
Funktionelle Folgen II
• Andauernder Konsum: Ausbruch und/oder Verschlimmerung vieler
psychischer Störungen
• kausaler Faktor für Schizophrenie und verwandte psychotische
Störungen
• Beeinflussung einer akuten psychotischen Episode, Verschlimmerung
einiger Symptome und ungünstige Auswirkung auf die Behandlung
• Ähnlichkeiten mit Generalisierter Angststörung
• ~ mit Persistierender Depressiver Störung (Dysthymie)
Molecular Psychiatry (2014) 19, 1201–1204;
doi:10.1038/mp.2014.51; published online 24 June 2014
Genetic predisposition to schizophrenia associated with
increased use of cannabis
R A Power1,2, K J H Verweij3, M Zuhair1, G W Montgomery4, A
K Henders4, A C Heath5, P A F Madden5, S E Medland4, N
R Wray2 and N G Martin4
1.1MRC Social, Genetic & Developmental Psychiatry Centre,
Institute of Psychiatry, King’s College London, London, UK
2.2Queensland Brain Institute, The University of Queensland, St
Lucia, QLD, Australia
3.3Department of Developmental Psychology and EMGO
Institute for Health and Care Research, VU University,
Amsterdam, The Netherlands
4.4QIMR Berghofer Medical Research Institute, Brisbane, QLD,
Australia
5.5Department of Psychiatry, Washington University School of
Medicine, St Louis, MO, USA
Correspondence: R Power, MRC Social, Genetic &
Developmental Psychiatry Centre, Institute of Psychiatry, King’s
College London, DeCrespigny Park, Denmark Hill, London SE5
8AF, UK. E-mail: [email protected]
Received 22 January 2014; Revised 18 March 2014; Accepted
22 April 2014
Advance online publication 24 June 2014
Robert Power et al.: „Es ist gut untersucht, dass Cannabis-Konsum unter Menschen, die an Schizophrenie leiden,
deutlich höher ist als in der allgemeinen Bevölkerung“
Cannabis steht im Verdacht, Ursache oder Trigger einer schizophrenen Psychose zu sein.
Cannabis kann akute, wenn gleich vorübergehende psychotische Episoden auslösen. Cannabis wird auch
zur Dämpfung von Symptomen wie Angst oder Unruhe während der Psychose eingesetzt.
Unklar ist, ob Cannabis direkt das Risiko steigert, an Schizophrenie zu erkranken, oder ob dieselben
Gene, die das Psychoserisiko steigern, auch das Risiko für Cannabisgebrauch steigern.
Unklar ist, ob Cannabis das Risiko steigert, an Schizophrenie zu erkranken, oder den Übergang vom Genotyp
zum Phänotyp erleichtert
2082 gesunde Probanden wurden untersucht. Konsumverhalten und Genome wurden analysiert. Fand man
im Genom ein Muster, das in den Genotypisierungsdatenbanken denjenigen Allelen glich, die ein Risiko für
Schizophrenie anzeigen, zeigten diese Probanden einen höheren Cannabiskonsum – höher als der Konsum
der Probanden, deren Genom diese Allele nicht hatten.
Je höher das Risiko ist, an Schizophrenie zu erkranken (ohne bereits erkrankt zu sein!), desto
wahrscheinlicher greift jemand auch zu Cannabis, und desto mehr konsumiert er davon, bevor er
erkrankt.
Diejenigen, die Cannabis rauchen, könnten bei ungünstiger genetischer Belastung die Fraktion ausmachen,
die eine cannabisassoziierte Schizophrenie entwickeln und aufgrund derselben Belastung bereitwilliger zur
Droge greifen.
Komorbidität I
• Cannabis als „Einstiegsdroge“?
• Regelmäßiger Cannabiskonsum: Menschen greifen im Verlauf des Lebens mit
wesentlich höherer Wahrscheinlichkeit zu anderen, als gefährlicher eingeschätzte
Substanzen (Opioide, Kokain) als Nicht-Konsumenten
• Assoziationen zu:
• geringer Lebenszufriedenheit
• gehäufter Behandlung psychischer Störungen
• Krankenhausaufenthalte mit erhöhten Raten von
• Depressionen
• Angststörungen
• Suizidversuchen
• Störungen des Sozialverhaltens
Komorbidität II
• Abhängigkeiten von Cannabis oft kombiniert mit Alkohol- und
Tabakabhängigkeit
• 74% der Personen, die eine Cannabistherapie beginnen, haben auch
Probleme mit zu
• 40% Alkohol,
• 12% Kokain,
• 6% Methamphetamin,
• 2% Heroin und andere Opioide
Komorbidität III
• Cannabisabhängigkeit im vergangenen Jahr oder irgendwann ist
begleitet von gleichzeitig auftretenden anderen psychischen
Störungen:
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Major Depression (11%)
Angststörung (24%)
Bipolar-I-Störung (13%)
Antisoziale PS (30%)
Zwanghafte PS (19%)
paranoide PS (18%)
• etwa 33% der abhängigen Jugendlichen haben internalisierende
Störungen (Angst, Depression, PTSD) und 60% externalisierende
Störungen (Störungen des Sozialverhaltens, ADHS)
Grenzen der Diagnose
• medizinisch indizierte, bestimmungsgemäße Einnahme:
• Toleranz und Entzug, aber
• nicht als Kriterien der Cannabiskonsumstörung („Abhängigkeit“)
verwendbar
• unproblematischer Konsum?
• schwierige Attribution sozialer, Verhaltens- und psychischer Probleme
zur Substanz (multipler Substanzkonsum!)
• Leugnungsneigung derer, die von anderen in eine Behandlung
vermittelt werden
Cannabis als Medizin? - Beschriebene günstige Wirkungen
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Schmerzdämpfung
Spastik
Depression
Angst
PTSD
ADHS
Schlafstörungen
Erbrechen
Übelkeit
Appetitlosigkeit
Rheuma
entzündliche Darmerkrankungen
Glaukom
Asthma
Psoriasis
Neurodermitis
keine belastbaren
wissenschaftlichen
Daten
Cannabis als Medizin – Szene 1
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Synthetische Verarbeitungen des Delta-9-Tetrahydrocannabinol auf BtM-Rezept
bislang vertretene medizinische Indikationen:
Übelkeit und Erbrechen nach Chemotherapie,
Anorexie, Gewichtsverlust und Kachexie bei AIDS
M. Crohn, Reizdarm, Spastik bei MS., neuropathische Par- und Dysästhesien
Substanzen:
• Marinol (Dronabinol: ölige Tropfen oder Kapseln, vom Apotheker als Rezeptur
herzustellen) oder
• vollsynthetisch zugelassen: Cesamet (USA, GB) Canemes (AT, DE: Kapseln, Nabilon)
• zugelassene Fertigarznei: Sativex (Nabiximols) Mundspray mit Extrakten der C. sativa
• nicht-medizinische Indikationen: Pflanzenmaterial, mit cannabinoidhaltigen
Stoffen besprüht: K2, Spice, JWH-018, JWH073
Antwort auf Szene 1
• Patienten mit Indikation begannen, sich das Recht zu erklagen, ihren Hanf
zu Hause zu züchten. Der staatlich kontrollierte Drogenanbau war das
kleinere Übel
• 5 g Cannabis/Tag: 60 €/Tag: 22.000 €/Jahr
• (eine weibliche Hanfpflanze ca. 7,5 g)
• Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): z. Zt. 1.100
lizensierte kranke Cannabis-User → 1.100 Cannabis-Kunden (2007: < 50)
• BfArM: Agentur – 500.000 Bedürftige
• Anträge für 50 Krankheiten
• Expertengruppe im Auftrag der Arzneimittelkommission der deutschen
Ärzteschaft:
• keine ausreichenden Daten
• nicht sehr analgetisch effektiv – nur ganz bestimmte Menschen
mit Cannabis am Steuer: medicolegale Aspekte I
• Grenzwert im dt. Straßenverkehr: 1 ng THC/ml (Washington und Colorado: Cannabis
legal, 10 ng/ml; Schweiz 3 ng/ml)
• >1 ng THC/ml: FE, Bußgeld (>700€), MPU (>500€), Ergebnisse mehrfacher
Drogenscreenings, Vorbereitungskurs.
• Der FE-Inhaber muß seine Fahreignung beweisen (nicht umgekehrt: die
Führerscheinstelle seine Fahruneignung beweisen): Kurs zur Förderung der
Fahreignung (>1000€)
• Einwände:
• kaum eindeutig meßbare Beeinträchtigung am Grenzwert: Qualität des Stoffes,
körperlich-psychische Disposition, Maß der Gewöhnung
• Einnahmeart: Inhalieren – oraler Konsum: Wirkungseintritt Min. – Std.
• Andauer der Wirkung / Andauer des Verbleibens im Organismus
• THC-Einfluß aufs Fahrverhalten: defensiver, kein Zusammenhang zu
Verkehrsauffälligkeiten, Verdoppelung des Crash-Risikos
• Kombination mit Alkohol
• 0,5 Promille Alkohol entspricht 7-8 ng/ml THC (Studie Uni Würzburg)
• biologisch-psychisch vergleichbarer Grenzwert?
medicolegale Aspekte II
• Cannabis kann die Fahrtauglichkeit grundsätzlich beeinflussen oder
beseitigen.
• Teilnahme am Straßenverkehr, wenn nicht in der Fahrtüchtigkeit
eingeschränkt
• Keine Sanktion, „wenn Cannabis aus der bestimmungsgemäßen Einnahme
eines für einen konkreten Krankheitsfall verschriebenen Arzneimittels
herrührt“ = Fahrtüchtigkeit qua C. sichern!*
• Entziehung der Fahrerlaubnis möglich, wenn cannabishaltige Medikamente
missbräuchlich eingenommen werden.
• Heißt: BtM-Rezept mitführen!
• *) Dt Ärztebl 114, 15, April 2017
im neuen § 31 Absatz 6 SGB V
(10.03.2017) heißt es:
(6) 1Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben
Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von
getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität
und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen
Dronabinol oder Nabilon, wenn
1. eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard
entsprechende Leistung
a) nicht zur Verfügung steht oder
b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der
behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden
Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden
Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des
Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur
Anwendung kommen kann,
2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare
positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf
schwerwiegende Symptome besteht.
2Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine
Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten
Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der
Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist. 3
medizinisches Cannabis verordnungsfähig: Szene 2
• 10. März 2017: Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer
Vorschriften
• alle Ärzte, ohne zusätzliche Qualifikation (z.B. Suchtmedizin)
• Verzicht auf spezielle Indikationen oder Versagen von Vortherapien
• BtM-Rezept (Zulassung bei Bundesopiumstelle), auch privates BtM-Rezept
• schriftliche Begleiterhebung
• keine generelle Erstattungsfähigkeit seitens der GKV:
• Antragstellung! Ohne Genehmigung: Regressgefahr!
• bislang: Lizenz zur Verschreibung eine Ausnahme
• jetzt: Ablehnung der Erlaubnis „nur in begründeten Ausnahmefällen“
• erhöhtes zivilrechtliches und Kunstfehlerrisiko – keine der verschreibungsfähigen
Blütensorten ist offiziell für ein bestimmtes Gebiet zugelassen
• Bisherige Gesetzgebung: Konsum erlaubt, Besitz und Handel verboten
• Neue Gesetzgebung: Ein Schritt mehr in Richtung Legalisierung
Cannabidiol: anxiolytische, antipsychotische.
entzündungshemmende, antiemetische und
neuroprotektive Wirkungen
Cannabidiol: keine Effekte auf die akuten
psychotomimetischen Effekte der akuten
THC-Intoxikation
Hoher THC-Gehalt plus niedriger CBD-Gehalt:
unerwünschte Wirkungen
Behandlungsoptionen (Dt.Ärztebl., 113,39, 653-659
• kognitive Verhaltenstherapie (CBT) in Kombination mit
• MET (motivational enhancement therapy = motivationale Gesprächstherapie),
• PPS psychosocial problem solving = psychosoziales Problemlösetraining),
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Familienbasierte Therapie: MDFT (multidimensionale Familientherapie)
Motivationale Gesprächsführung: MI (motivationale interviewing), MET
Gabapentin: geringer Effekt auf die Konsummenge bzw. Abstinenz
Cannabinoid-Rezeptor-Agonsten (Dronabinol): Entzugssymptomatik
gelindert
• serotonerge Antidepressiva wirken sich negativ auf Entzugssymptome aus
und können die Rückfallswahrscheinlichkeit erhöhen
Sir Patrick Steward (Star Trek, X-Men): jeden
Tag Marihuana - Arthritis