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UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Hirntumoren Vorlesung Neurologie 08.06.2015 Peter Trillenberg UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Allgemeiner Teil ► Systematik ► Symptome von Hirntumoren ► bildgebende Diagnostik ► Therapieoptionen Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 1 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein WHO Klassifikation der Hirntumoren: nach Ursprung Neurofibrom … Neurinom Metastasen der peripheren Nerven …. Tumoren des Nervensystems neuroepithelial der Meningen Gliom neural oder glioneural … Meningeome Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg … UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein WHO Klassifikation der Hirntumoren: nach Malignität WHO °I WHO °II WHO °III Tumorzelldichte Zelluläre Polymorphie Mitoserate Gefäßproliferation Nekrosen Zelluläre Differenzierung Prognose Wachstum WHO °IV Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 2 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein WHO Klassifikation und Prognose Bsp. °I Meningeom: 80% langfristig rezidivfrei Bsp.: °II Oligodendrogliom Medianes Überleben 15a Bsp.. °III Astrozytom: Medianes Überleben 3-5a Bsp.: °IV Glioblastom Medianes Überleben 12 Monate Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Kaplan-Meyer Kurven (Prinzip) 0.5 Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 3 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Kaplan-Meyer Kurven (I°/II° Gliome) Datenbasis: 322 Patienten mit I°/II° Gliomen; Therapie: OP + Bestrahlung mit 2 unterschiedlichen Gesamtdosen Pignatti et al, J Clin Oncol 20:2076-2084 Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Kaplan-Meyer Kurven Prognosefaktoren für Überlebensdauer schlecht gut >40 <40 Alter Pignatti et al, J Clin Oncol 20:2076-2084 Tumordurchmesser >6 <6 Bilateraler Tumor nein ja Oligodendroglialer Anteil nein ja Neurol. Ausfälle nein ja Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 4 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Anamnese von Patienten mit Hirntumoren Entwicklung von Symptomen Ätiologie Beispiel Sekunden - Minuten vaskulär Hirninfarkt SAB Stunden - Tage entzündlich Meningitis Wochen neoplastisch Metastase Monate - Jahre degenerativ M. Parkinson Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Symptome von Patienten mit Hirntumoren ► Kopfschmerzen (50%) ► Ausfälle ● entsprechend dem Ort des Tumorwachstums ● entsprechend Fernwirkung durch erhöhten Druck ► neu auftretende Epilepsie Häufigkeit abhängig von der Lokalisation Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 5 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Exkurs: Häufigkeit von Anfällen und Lokalisation (Meningeom) 90% 10% Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Symptome von Patienten mit Hirntumoren ► Kopfschmerzen (50%) ► Ausfälle ● entsprechend dem Ort des Tumorwachstums ● entsprechend Fernwirkung durch erhöhten Druck ► neu auftretende Epilepsie Häufigkeit abhängig von der Lokalisation ► Bewußtseinsstörung ► B-Symptomatik nur bei Metastasen Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 6 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Sozialanamnese von Patienten mit Hirntumoren: Karnofski-Index 100 % Normal, keine Beschwerden, keine Krankheitszeichen sichtbar. notwendig. 90 % Fähig zu normaler Aktivität, keine Symptome oder Zeichen der Krankheit. 80 % Normale Aktivität unter Anstrengung, einige Krankheitszeichen oder symptome. 70 % Sorgt für sich selbst, unfähig zu normaler Aktivität oder zu aktiver Arbeit. sorgen, unterschiedlich viel Hilfe ist notwendig. ______________________________________________________________________ 60 % Braucht gelegentlich Hilfe, ist aber fähig, für die meisten seiner Angelegenheiten selbst zu sorgen. 50 % Braucht beträchtliche Hilfe und oft medizinische Pflege. 40 % braucht besondere Pflege und Hilfe. 30 % Stark behindert! Krankenhausaufnahme ist indiziert, noch keine Lebensgefahr 20 % Krankenhausaufnahme notwendig, sehr krank, aktive unterstützende Therapie notwendig. 10 % sterbend Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Klinischer Befund: Stauungspapille Stauungsblutung unscharfer Rand Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 7 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Klinischer Befund ► Ausfälle unspezifisch für die ART der Läsion, spezifisch nur für den ORT der Läsion ● entsprechend dem Ort des Tumorwachstums ● entsprechend Fernwirkung durch erhöhten Druck ► Fallstrick: Raumforderung in der hinteren Schädelgrube kann Meningismus verursachen ► Bewußtseinsstörung Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Diagnostik ► CCT als Notfalluntersuchung ► MRT elektiv ► Wenn benigner Charakter nicht klar erwiesen: Gewinnung der Histologie im Rahmen einer ● Resektion ● stereotaktischen Biopsie ► LP, wenn nicht kontraindiziert und V. a. Liquoraussaat ► Suche nach Primärtumor, wenn V. a. Metastase Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 8 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Bildgebung I Cortex Marklager Ventrikel Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Bildgebung I Ödem (hypodens im CT) Tumor primär hypodens Ringförmige KMAnreicherung Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 9 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Bildgebung II: Hirndruckzeichen Windungszeichnung vermindert Mittellinienverschiebung Liquoraufstau Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Bildgebung III: MRT vs. CT bei Metastasensuche CCT nativ MRT T1 + Gd Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 10 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Bildgebung IV: Aminosäure-PET FET-PET (18F-Fluoroethyltyrosin) MRT (T1 + Gd) Tracer: Indikation: 11C-Methionin oder FET („Aminosäure-PET“) malignesten Bezirk für Biopsie festlegen Differenzierung von Strahlennekrose und Rezidiv Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Symptomatische Therapie ► Hirndrucktherapie ● 4 x 8 mg Dexamethason; im Verlauf langsam reduzieren ● bei drohender Einklemmung 1 x lig 40 mg i. v.; ggfs. Mannitol oder Glycerol Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 11 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Exkurs: Hirnödem Vasogenes Ödem Zytotoxisches Ödem Tumor Steroide wirksam Hirninfarkt Steroide nicht wirksam Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Symptomatische Therapie ► Hirndrucktherapie ● 4 x 8 mg Dexamethason; im Verlauf langsam reduzieren ● bei drohender Einklemmung 1 x lig 40 mg i. v.; ggfs. Mannitol oder Glycerol ► antiepileptische Therapie ● akut Lorazepam i. v. ● chronisch Valproat oder Carbamazepin (jeweils retard) ► Therapie psychiatrischer Störungen Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 12 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Spezifische Therapie: Optionen Operation Bestrahlung Chemotherapie Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Operative Therapie: Besonderheiten ► Eloquente Areale können bei nicht kurativem Ansatz nicht reseziert werden ► Bei OP Funktion des Gewebes nicht erkennbar => funktionelle MRT und Neuronavigation, intraoperative Elektrophysiologie (Reizung und klinische Beobachtung bei WachOP oder Reizung und Ableitung in Narkose) ► Bei OP u. U. befallenes Gewebe nicht erkennbar => Tumormarkierung mit ALA Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 13 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Strahlentherapie: Zielvolumina Ganzhirnbestrahlung Lymphome SCLC Metastasen Erweiterte Tumorregion mit „homogener“ Dosisverteilung Gliome Stereotaktische Bestrahlung Akustikusneurinom Interstitielle Bestrahlung Gliome Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Strahlentherapie: Dosisverteilung ► konventionelle Fraktionierung: 2 Gy/d ► Hyperfraktionierung 1 Gy 2 x / Tag ►Hypofraktionierung 3 Gy 1 x /d ► stereotaktische Einzeitbestrahlung („Radiochirurgie“) Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 14 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Strahlentherapie: Risiken ► Strahlenencephalopathie ► Hirnödem/Radionekrose ►Läsion eloquenter Areale Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Chemotherapie der Gliome ……… A - T T - A G - C G - C C - G T - A A - T ……… TMZ* MGMT§ ……… A - T T - A G* - T G* - T C - G T - A A - T ……… MMRS ……… A - T T - A G* G* C - G T - A A - T ……… *Temozolomid; andere Alkylantien: ACNU, BCNU, CCNU, Procarbazin §O6-Methylguanin-DNA-Methyltransferase MMRS: mismatch repair system Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 15 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Spezieller Teil ► Metastasen ► Gliome ► Meningeom Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Ursprung von Metastasen 50% 20% 10% 5% 5% 5% BronchialCA Mamma CA Melanom Gastrointestinaltrakt Gynäkologische Tumoren Urologische Tumoren 5% Unbekannt Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 16 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Metastasen Therapieschema Metastase Kleinzelliges Bronchialkarzinom Kein Kleinzelliges Bronchialkarzinom >3 Metastasen WBRT ≤3 OP oder RS (+WBRT) WBRT=whole brain radiation therapy (Ganzhirnbestrahlung) Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Gliome Astrozytäre Tumoren Mischformen Oligodendrogliale Tumoren Grad I Pilozytisches Astrozytom Grad II Diffuses Astrozytom Oligoastrozytom Isomorphes Oligodendrogliom Grad III Anaplastisches Astrozytom Anaplastisches Oligoastrozytom Anaplastisches Oligodendrogliom Grad IV Glioblastoma multiforme niedrigmaligne hochmaligne Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 17 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Gliome Astrozytäre Tumoren Mischformen Oligodendrogliale Tumoren Grad I Grad II 6-8a 15a Grad III 3 5 Grad IV 1 Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Gliome: Prognostische Marker Häufigkeit Prognose 1p/19q Kodeletion häufig II°/III°, seltener IV° günstiger Mutation von IDH1/2 häufig II°/III°, selten IV° günstiger Methylierung des MGMT Promotors häufig II°-IV° günstiger „häufig“: >40%; „selten“: <10% Hofer & Lassman, Targ Oncol 5: 201 Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 18 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Glioblastom ► häufigstes Gliom, Inzidenz 3/100000; Mehrheit primär, Minderheit sekundär als Rezidiv niedrigradigerer Gliome; häufig in höherem Lebensalter ► im CT hypodens, mit girlandenförmigem Enhancement Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Glioblastom: CCT-Befund Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 19 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Glioblastom: Standardtherapie (cave Alter / niedriger Karnofski) Resektion 60 Gy in 2Gy-Fraktionen … … Temozolomid oral (niedrige Dosis) Temozolomid oral (höhere Dosis) Beiträge der Therapiemodalitäten: OP OP und Radiotherapie: OP und Radiotherapie und Chemotherapie 18 Wo 38 Wo 70 Wo Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Glioblastom: Resultate Standardtherapie nach MGMT-Status MGMT-Promotor methyliert (wenig MGMT-Aktivität) Stupp et al. (2009) Lancet Oncol 10: 459–466 Stupp et al. (2005) N Engl J Med 352: 987-96 MGMT-Promotor unmethyliert (viel MGMT-Aktivität) Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 20 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Glioblastom ► häufigstes Gliom, Inzidenz 3/100000; Mehrheit primär, Minderheit sekundär als Rezidiv niedrigradigerer Gliome; häufig in höherem Lebensalter ► im CT hypodens, mit girlandenförmigem Enhancement ► Therapie: Komplettresektion, wenn erreichbar, anschließend kombinierte Radiatio und Chemotherapie (Temozolomid oral), anschließend Intervallchemotherapie (Temozolomid oral). ► Therapie im Rezidiv: erneute Resektion, wenn vertretbar, erneute Bestrahlung (insb. in kleinem Volumen und nach längerem Interval), experimentelle Chemotherapieregime (z. B. Dosissteigerung von Temodal, Bevazizumab, …) Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Meningeome ► Ursprung: arachnoidale Deckzellen, viele histologische Untergruppen, in den meisten Fällen °I ► Häufiger Tumor: Inzidenz 3/100000; häufiger in höherem Lebensalter; häufig asymptomatisch (Prävalenz 4 % in Autopsieserien bei Pat. > 80 a), Frauen > Männer ► Im CT primär hyperdens, stark KM-anreichernd, i. a. homogen, über den Ansatz hinaus in die Meningen reichend; regionale Hyperossifikation bei Knochenkontakt Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 21 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Meningeome: meningeal tail sign Kawahara Y et al., Neuroradiology 43: 462ff Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Meningeom: Häufige Lokalisation Falxmeningeom: Beinparese Konvexizitätsmeningeom: verschiedene fokale Ausfälle Keilbeinflügelmeningeom: Störung HN III, IV, V und VI Olfaktoriusrinnenmeningeom: Störung N. olfaktorius Kleinhirnbrückenwinkel: VII und VIII Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 22 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Meningeome ► Ursprung: arachnoidale Deckzellen, viele histologische Untergruppen, in den meisten Fällen °I ► Häufiger Tumor: Inzidenz 3/100000; häufiger in höherem Lebensalter; häufig asymptomatisch (Prävalenz 4 % in Autopsieserien bei Pat. > 80 a), Frauen > Männer ► Im CT primär hyperdens, stark KM-anreichernd, i. a. homogen, über den Ansatz hinaus in die Meningen reichend; regionale Hyperossifikation bei Knochenkontakt ► Indikation für Behandlung: Symptomatisches Meningeom; Vorgehen: radikale Resektion (Ausnahmen z. B. an der Schädelbasis) ► Prognose: 80% langfristige Rezidivfreiheit bei radikaler OP Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg 23
