Neue Leitlinien zu funktionellen und
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26 Übersicht Neue Leitlinien zu funktionellen und somatoformen Störungen Autoren Constanze Hausteiner-Wiehle1, Rainer Schäfert2, Heribert Sattel2, Joram Ronel1, Markus Herrmann3, Winfried Häuser4, Alexandra Martin5, Peter Henningsen1 Institute Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet Schlüsselwörter ▶ Somatoform ● ▶ Behandler-Patient● Beziehung ▶ Gesprächsführung ● ▶ Diagnostik ● ▶ Psychotherapie ● Zusammenfassung Abstract Die S3-Leitlinie „Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden“ betont syndromübergreifend die Gemeinsamkeiten im Management der vielfältigen Manifestationen unklarer Körperbeschwerden in allen Fächern und Versorgungssektoren. Sie legt besondere Schwerpunkte auf Haltung, Behandler-Patient-Beziehung, Gesprächsführung, biopsychosoziale Diagnostik sowie eine schweregradgestufte, kooperative Therapie. Die „Evidenzbasierte Leitlinie Psychotherapie somatoformer Störungen und assoziierter Syndrome“ liefert eine differenzierte Analyse der Datenlage zur Wirksamkeit verschiedener psychotherapeutischer Interventionen bei den wichtigsten Störungsbildern. Beide Leitlinien zusammen stellen einen großen Fortschritt hinsichtlich der Sicherung und Weiterentwicklung der Behandlungsqualität in Deutschland dar, zeigen aber auch enorme Struktur- und Forschungsdefizite auf. The S3 guideline “Dealing with patients with non-specific, functional and somatoform bodily symptoms” emphasizes the similarities in the management of the manifold manifestations of so called “medically unexplained symptoms” and gives recommendations for a stepped and collaborative diagnostic and therapeutic approach in all subspecialties and all levels of health care. It has a special focus on recommendations regarding attitude, physician-patient-relationship, communication, the parallelization of somatic and psychosocial diagnostics and a stepped therapeutic approach. The “Evidence-based guideline psychotherapy in somatoform disorders and associated syndromes” provides a differentiated analysis of the current evidence regarding the effectiveness of various psychotherapeutic interventions for the most relevant manifestations of functional and somatoform disorders. In combination, both guidelines pose important advances for treatment quality in Germany, but also illustrate remarkable structural and research deficits. Einleitung chotherapie (DGPM). Eine wichtige Ergänzung zu dieser syndrom- und fächerübergreifenden Leitlinie stellt die von der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs), Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie, initiierte und koordinierte „Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie somatoformer Störungen und assoziierter Syndrome“ dar [2]. Auf letztere, demnächst veröffentlichte Leitlinie wird in diesem Artikel nur am Rande eingegangen; sie soll in einem späteren Beitrag ausführlicher dargestellt werden. Die parallele Entwicklung zweier Leitlinien erklärt sich aus den unterschiedlichen Patientenzielgruppen (Patienten mit allen Manifestationsformen sogenannter „unklarer“ Körperbeschwerden einschließlich ihrer frühen und leichteren Key words ▶ somatoform ● ▶ physician-patient● relationship ▶ communication skills ● ▶ diagnostics ● ▶ psychotherapy ● eingereicht akzeptiert ▼ 20. Mai 2012 7. August 2012 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0032-1323743 Psychother Psych Med 2013; 63: 26–31 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0937-2032 Korrespondenzadresse PD Dr. med Dr. Constanze Hausteiner-Wiehle, MD Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Technische Universität Langerstraße 3 81675 München [email protected] ▼ Derzeit werden 2 für das weite Feld der funktionellen und somatoformen Störungen wichtige neue Leitlinien vorgelegt. Thema dieses Beitrags ist in erster Linie die Vorstellung der bereits veröffentlichten S3 Leitlinie „Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden“ [1], vorgelegt von 28 somatischen und psychosozialen, medizinischen und psychologischen Fachgesellschaften, einem Patientenverband und der Arbeitsgemeinschaft medizinischer Fachgesellschaften (AWMF), unter der Federführung des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische Medizin (DKPM) und der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psy- Hausteiner-Wiehle C et al. Neue Leitlinien zu funktionellen … Psychother Psych Med 2013; 63: 26–31 ▼ Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. New Guidelines on Functional and Somatoform Disorders Verläufe einerseits; Patienten mit ausgewählten, klar definierten Störungsbildern andererseits), aber auch Behandlerzielgruppen (alle beteiligten Behandler mit einem Schwerpunkt auf hausärztlicher und psychosomatischer Grundversorgung einerseits; psychologische und ärztliche Psychotherapeuten mit rein psychotherapeutischen Empfehlungen andererseits). Um eine gute wechselseitige Ergänzung der beiden Leitlinien zu erreichen, standen die Steuerungsgruppen der beiden Leitlinien-Projekte in engem Austausch, z. T. überschnitten sie sich auch in ihrer personellen Zusammensetzung. S3 Leitlinie „Umgang mit Patienten mit nichtspezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden“ ▼ Begriffe Bereits in ihrem Titel macht diese Leitlinie klar, dass sie nicht erst bei den in der Regel sehr langen Krankheitsverläufen von Patienten mit kriteriumsgemäß ausgeprägten funktionellen und somatoformen Störungen ansetzen will. Gerade durch die Adressierung von „nicht-spezifischen“ Körperbeschwerden will sie auch Empfehlungen für die Versorgung von Patienten mit neu aufgetretenen, leichter verlaufenden, noch keiner spezifischen Erkrankung zugeordneten Beschwerden geben. Ausschlaggebend dafür sind 2 Gründe: Erstens wird ein Großteil der betroffenen Patienten in der Primärversorgung betreut, die oft keine kategorialen Diagnosen vergibt, sondern mit sog. „SymptomDiagnosen“ arbeitet. Zweitens tragen ärztliche Einstellungen und Verhaltensweisen in der Frühphase des Beschwerdeverlaufs unter Umständen entscheidend zur Chronifizierung und damit zur Entstehung funktioneller und somatoformer Störungen bei („iatrogene Somatisierung“) [1]. Die Begriffsdiskussion nahm während der Erarbeitung und Verabschiedung der Leitlinie einen hohen Stellenwert ein. Mit starkem Konsens wurde beschlossen, die in Vorbereitung von DSMV bzw. ICD-11 revidierten Begrifflichkeiten (wie z. B. „somatoforme Störungen“) aufzubrechen und zur Diskussion zu stellen. Anstelle der unübersichtlichen Terminologie im Feld der „unklaren Körperbeschwerden“ soll der 3-fachbegriff „nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden“ die Parallelklassifikation für funktionelle Syndrome und somatoforme Störungen aufgreifen und durch eine allgemeinmedizinische Perspektive ergänzen, nicht zuletzt um vorschnelles diagnostisches Etikettieren durch ein sogenanntes „abwartendes Offenhalten“ zu verhindern. Methodisches Vorgehen und Ziele Als evidenz- und konsensbasierte S3 Leitlinie folgte die Leitlinienentwicklung einer aufwendigen Methodik. Einer breiten und systematischen Literaturrecherche schloss sich die Sichtung und Bewertung der relevanten Literatur an. 9 Arbeitsgruppen erarbeiteten 148 Statements und Empfehlungen, die dann in 2 Online-Delphi-Runden und 3 Konsensus-Konferenzen modifiziert und konsentiert wurden. Diese konsentierte Leitlinien-Version war 4 Wochen lang im Internet öffentlich zugänglich und kommentierbar. Darüber hinaus wurden 3 Gutachten von externen Experten erstellt und die Leitlinie in den Vorständen der beteiligten Fachgesellschaften und Verbände noch einmal diskutiert und verabschiedet. Die daraus resultierende Endfassung wurde im April 2012 von der AWMF angenommen. Die wesentlichen Ziele dieser Leitlinie sind die Formulierung von Kriterien zur möglichst frühen Erkennung schwererer Verläufe und von praxisnahen Empfehlungen für alle relevanten Themen und alle Behandlergruppen. Dadurch sollen mittelfristig in Deutschland vor allem die Lebensqualität und Funktionsfähigkeit der Betroffenen, die Position der fehlerhaft behandelten Patienten und die Versorgungsstrukturen verbessert werden. Durch die Beteiligung von insgesamt 30 Fachgesellschaften und Organisationen verfolgt die Leitlinie einen breiten interdiszipli▶ Tab. 1 im Internet). nären Ansatz (● Zudem betont sie in einer symptom- und syndromübergreifenden Herangehensweise klar die Gemeinsamkeiten der verschiedenen Manifestationsformen nicht-spezifischer, funktioneller und somatoformer Körperbeschwerden. Ihre Empfehlungen gelten also für eine große Vielzahl von „unklaren“ Beschwerden ▶ Tab. 2 im Internet). und Syndromen aus allen Fachgebieten (● Für eventuelle Unterschiede bzw. Besonderheiten (wie z. B. eine gezielte, symptombezogene Organ- oder Labordiagnostik oder Pharmakotherapie) verweist sie auf bereits veröffentlichte Leitlinien zu speziellen funktionellen Beschwerden bzw. Syndromen (z. B. „Fibromyalgiesyndrom“ [3], „Reizdarmsyndrom“ [4] oder „Kreuzschmerz“ [5]). Im Sinne eines schweregradgestuften und kooperativen Vorgehens gibt die Leitlinie übergeordnete Empfehlungen für alle an der Versorgung betroffener Patienten beteiligten Behandlergruppen und Versorgungssektoren (v. a. Primär-, aber auch Sekundär- und Tertiärversorgung). Verschiedene Formen der Evaluation (z. B. Praxistest, Auswertung von Krankenkassendaten) sind vorgesehen. Die Leitlinie ist 5 Jahre lang gültig. Aufbau Die Langfassung der Leitlinie besteht aus Statements (die wichtige Hintergrundinformationen zu nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden zusammenfassen, z. B. zur Epidemiologie) sowie Empfehlungen (mit abgestuften Empfehlungsgraden A, B und 0; bzw. „klinischen Konsenspunkten“ (KKP) für Aussagen mit starkem Konsens, aber schwacher Evidenzbasierung) sowie aus Hintergrundkommentaren mit Literaturangaben und aus Praxistipps. Die Empfehlungsgrade leiteten sich im Wesentlichen von den zugrunde liegenden ▶ Tab. 3 im Internet); in begründeten Fällen Evidenzgraden ab (● (z. B. hohe klinische Relevanz, organisatorische oder ethische Gründe) konnten die Mandatsträger Empfehlungsgrade aufoder abwerten. Dank einer guten Vorbereitung in den einzelnen Arbeitsgruppen und einer sehr konstruktiven Diskussionskultur wurden in den Konsensuskonferenzen fast alle Statements und Empfehlungen mit einem starken Konsens ( > 95 % der Stimmberechtigten) verabschiedet; vereinzelt wurde nur ein Konsens von > 75 bis 95 % erreicht. Hierin kommt zum Ausdruck, dass sich in dieser Leitlinie erstmals eine sehr breite Gruppe von Beteiligten auf einen gemeinsamen Umgang mit dem Problemfeld einigen konnte. Neben der Langfassung existieren verschiedene Kurzfassungen und Materialien; eine Patientenfassung befindet sich in Vorbereitung. Ein ausführlicher Leitlinienreport beschreibt das methodische Vorgehen. Alle relevanten Texte sind auf den Webseiten der AWMF (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-001. html) sowie auf einer eigenen Leitlinien-Homepage (www. funktionell.net) abrufbar. Eine Besonderheit dieser Leitlinie ist die Integration von Praxistipps, meistens konkrete Formulierungshilfen für den konkreten Hausteiner-Wiehle C et al. Neue Leitlinien zu funktionellen … Psychother Psych Med 2013; 63: 26–31 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Übersicht 27 28 Übersicht Tab. 4 S3 Leitlinie „Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden“: Beispiel für eine Empfehlung zur Gesprächsführung mit Praxistipps [1]. ▶ Tab. 4). Sie übersetzen die EmpfehlunUmgang mit Patienten (● gen in den Praxisalltag und unterstützen so die Implementierung und Umsetzung der Leitlinie. Bei der Begutachtung durch die Fachgesellschaften wurden sie mehrfach als besonders innovativ und hilfreich hervorgehoben, auch wenn es natürlich für Einzelformulierungen dieser Körnungsgröße keine eigene Evidenz gibt. Empfehlungen ▼ Haltung, Behandler-Patient-Beziehung und Gesprächsführung Eine Besonderheit der Leitlinie stellt ihr Schwerpunkt auf Empfehlungen zu „weichen“ Faktoren wie Haltung, Behandler-Patient-Beziehung und Gesprächsführung dar (Stichwort: Umgang), die durch die genannten Praxistipps und Formulierungshilfen veranschaulicht werden. Hintergrund sind einerseits die von Betroffenen wie von Behandlern oft als frustrierend erlebten Behandler-Patient-Beziehungen und andererseits die zunehmende Erkenntnis, dass solche Faktoren den weiteren Beschwerdeverlauf gerade bei Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden entscheidend beeinflussen. Empfohlen werden u. a. eine empathische, aktiv-stützende und bewältigungsorientierte Grundhaltung, Anerkennen der Beschwerden, Vermeiden stigmatisierender Begriffe und Aussagen, stattdessen Aufgreifen alltagssprachlicher Metaphern („etwas schlägt auf den Magen“), abwartendes Offenhalten in der Diagnostik, partnerschaftliche Gesprächsführung und partizipative Entscheidungsfindung, vermehrte Transparenz durch verständliche Befundbesprechungen, Verhindern abwendbar gefährlicher Verläufe, gute Kooperation mit Vor- und Mitbehandlern sowie Einbeziehung des Praxisteams. Ein Beispiel für eine Empfehlung zur Gesprächsführung mit entsprechenden ▶ Tab. 4 dargestellt. Praxistipps ist in ● Diagnostik Entscheidend bei der Diagnostik von nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden ist – nach der Bilanzierung der Vordiagnostik – eine biopsychosoziale Simultandiagnostik (Sowohl-als-auch-Modell) ohne zusätzliche iatrogene Somatisierung und ohne (künstliche) Trennung von „somatischen“ oder „psychischen“ Beschwerden bzw. ihren Ursachen. Im Einklang mit der Revision der Störungsgruppe der somatoformen Störungen im DSM-V (voraussichtlich als „Somatic Symptom Disorders“) sollte deshalb die Frage nach der somatischen Erklärbarkeit der Beschwerden eine untergeordnete Rolle spie- len, dafür aber im Zweifelsfall eine funktionelle oder somatoforme Störung als Begleitdiagnose einer somatischen Erkrankung erwogen werden [6]. Der in der Leitlinie empfohlene Diagnos▶ Abb. 1 dargestellt. tik-Algorithmus ist in ● Wesentliches Ziel der Diagnostik ist demnach weniger die Zuordnung in „somatische“ oder „psychische“ „Schubladen“, sondern die Früherkennung komplizierender Faktoren wie dysfunktionaler Denk- oder Verhaltensweisen, psychosozialer Belastungen oder psychischer Komorbiditäten. Bereits der Titel der Leitlinie gibt zu verstehen, dass sie sowohl Handlungsempfehlungen für frühe und leichtere (z. B. „nicht-spezifische“) als auch für chronifizierte und schwerere (z. B. „somatoforme“) Verlaufsformen gibt. Dazu nennt sie die wichtigsten klinischen Charakteristika zur Unterscheidung leichterer von schwereren Verläufen ▶ Tab. 5) sowie („yellow flags“, Chronifizierungsfaktoren) (● Warnsignale für abwendbar gefährliche Verläufe („red flags“) ▶ Tab. 6). (● Therapie Die geeigneten therapeutischen Maßnahmen für leichtere und schwerere Verläufe werden aus didaktischen Gründen getrennt dargestellt, obwohl es sich natürlich in der Praxis immer um fließende Übergänge handelt. Die Behandlung leichterer Verläufe sollte idealerweise vom Hausarzt oder vom somatischen Facharzt geleistet werden. Sie besteht im Wesentlichen aus einer Versicherung und Beruhigung, Beratung und Information über funktionelle Körperbeschwerden, dem Aufbau einer tragfähigen Arbeitsbeziehung und der Förderung der Mitarbeit des Patienten (Eigenverantwortung). Unter Anknüpfung an die subjektive Krankheitstheorie des Patienten sollen psychophysiologische Zusammenhänge (Psychoedukation; z. B. Stressphysiologie, Teufelskreismodelle) vermittelt, schrittweise ein biopsychosoziales Erklärungsmodell mit einer positiven Beschreibung der Beschwerden (niemals „Sie haben nichts“!) erarbeitet und der Patient zu einer körperlichen und sozialen Aktivierung ermutigt werden. Eine begleitende Pharmakotherapie sollte nur zur Symptomlinderung, zeitlich befristet und nach kritischer RisikoNutzen-Abwägung und Aufklärung erfolgen. Eine ergänzende psychosoziale Mitbeurteilung und Beratung des Patienten kann z. B. auf dessen Wunsch hin oder bei (vermuteter) psychischer Komorbidität erfolgen. Bei schwereren Verläufen sollte das Vorgehen stärker strukturiert und nach Möglichkeit mit anderen Behandlern koordiniert werden. Wichtig sind feste, zeitlich begrenzte, nicht beschwerdegesteuerte Termine und klare Absprachen mit dem Patienten sowie die Leitlinien-gerechte Behandlung eventueller Begleiterkrankungen. Hausteiner-Wiehle C et al. Neue Leitlinien zu funktionellen … Psychother Psych Med 2013; 63: 26–31 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Empfehlung 37: Dem Gesprächspartner sollte verbal und nonverbal Aufmerksamkeit und Interesse gezeigt werden („aktives Zuhören“), z. B. durch Blickkontakt, Schweigen, Hörersignale geben (nicken, „hmhm“), abwarten, ausreden lassen, bestätigen, akzeptieren, wiederholen, zusammenfassen und nachfragen, ggf. auch mittels gezielter Unterbrechungen. Dabei sollte wiederholt die Bereitschaft zu einem Arbeitsbündnis signalisiert werden („Wir…“). (Evidenzgrad 4) Empfehlungsgrad:↑B starker Konsens Praxistipp 7: Formulierungsbeispiele – für aktives Zuhören: Zunächst einmal wenig sagen, sondern nonverbal Interesse und Aufmerksamkeit signalisieren! – um zusammenzufassen: „Das habe ich jetzt so verstanden, dass…“, „Das würde ich folgendermaßen zusammenfassen“, „Verstehe ich Sie richtig …?“, „Wenn ich versuche, mir das vorzustellen, dann ist es doch so, dass …“ – um Unterbrechungen einzuleiten: „Da muss ich Sie jetzt unterbrechen …“, „Moment, da will ich nachfragen …“, „Wir sind bald am Ende der Zeit, daher …“, „Ich möchte noch wissen …“ – um die Bereitschaft zu einem Arbeitsbündnis zu signalisieren: „Das sollten wir noch besser verstehen.“, „Fällt es Ihnen schwer, darüber zu reden? – Ist ja auch kein leichtes Thema.“ Übersicht 29 Diagnostik-Algorithmus. Ausgangspunkte: unklare Körperbeschwerden ohne körperlich klar definierte Erkrankungen, die die Beschwerden hinreichend erklären Allgemeine Grundlagen und Voraussetzungen für Diagnostik und Therapie: bewusste Haltung und Gesprächsführung, Behandler-Patient-Beziehung und Praxisorganisation Abb. 1 S3 Leitlinie „Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden“: Diagnostik-Algorithmus [1]. somatische und psychosoziale Paralleldiagnostik Basis-Anamnese offene Fragen; Anzahl (!), Dauer und Intensität der Beschwerden; Verlaufsmuster, Trigger, Bewältigungsstrategien, subjektive Beeinflussbarkeit; (beiläufige) Hinweise auf psychosoziale Belastungen; aktuelle Funktionsfähigkeit im Alltag; psychisches Befinden; subjektive Ursachenannahmen; dysfunktionale Annahmen und Verhaltensweisen somatische Diagnostik geplant, nicht redundant, zeitlich gerafft bei Hinweisen auf psychosoziale Belastung: erweiterte Anamnese v.a. aktuelle Lebenssituation, Umstände des ersten Auftretens, Ressourcen, lebensgeschichtliche Belastungen, Lebensleistungen, berufl. Entwicklung Therapie der Grunderkrankung nein Besteht eine (andere) psychische Erkrankung (v.a. Depression, Angst, Sucht, PTSD)? ja Bestehen zusätzlich somatisch nicht hinreichend erklärte Beschwerden bzw. Beschwerdeanteile? nein ja (primäre/komorbide) nicht-spezifische, funktionelle, somatoforme Körperbeschwerden ggf. Diagnose einer definierten funktionellen und/oder somatoformen Störung nach ICD-10 Bestehen Charakteristika eines schwereren Verlaufs? polysymptomatischer Verlauf; häufige bzw. anhaltende Beschwerden; dysfunktionale Krankheitsannahmen/ Verhaltensweisen, z.B. katastrophisierendes Denken, hohe gesundheitsbezogene Angst, hohes Inanspruchnahmeverhalten, Schon- o. Vermeidungsverhalten; deutlich reduzierte Funktionsfähigkeit, z.B. Arbeitsunfähigkeit, sozialer Rückzug, körperliche Dekonditionierung, körperliche Folgeschäden; mäßige bis hohe psychosoziale Belastung, z.B. Niedergeschlagenheit, Zukunftsängste, wenig Sozialkontakte; psychische Komorbidität; „schwierige“ Behandler-Patient-Bez. nein haus- bzw. somatisch fachärztliche Basistherapie/ psychosom. Grundversorgung ja haus- bzw. somatisch fachärztliche Betreuung + gestufte Aktivierung + Psychotherapie Gibt es Warnsignale für abwendbar gefährliche Verläufe? CAVE: somatische und psychische Komplikationen, Suizidalität! ja nein Sofortige Veranlassung geeigneter Interventionen Nach Abwendung der Gefahr Diagnostische Wiedereinschätzung der Schwere des Verlaufs nach spätestens 3 Monaten; ggf. Anpassung/Erweiterung der somatischen und psychosozialen Diagnostik Eine Übersicht über das therapeutische Prozedere und weitere Details zur Behandlung schwererer Verläufe bietet der Therapie▶ Abb. 2. Algorithmus der Leitlinie in ● Weitere Aspekte Darüber hinaus enthält die Leitlinie gesonderte Kapitel zur Problematik der uneinheitlichen und gerade im Umbruch befindlichen Terminologie, zu Epidemiologie, Ätiologie und Versorgungssituation, zu häufigen Fehlern und obsoleten Maßnahmen sowie zu präventiven, rehabilitativen, sozialrechtlichen und ethischen Aspekten des Umgangs mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden. Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie somatoformer Störungen und assoziierter Syndrome ▼ sensunskonferenzen sowie die Dokumentation von Zustimmungsraten. Sie verwendet die bislang üblichen Störungsbezeichnungen und richtet sich in erster Linie an approbierte psychologische und fachärztlich weitergebildete ärztliche Psychotherapeuten. Sie will eine reliable und valide Diagnostik der somatoformen Störungen sowie ihre Abgrenzung von anderen Störungen fördern und Psychotherapeuten bei der Auswahl wirksamer therapeutischer Maßnahmen unterstützen. Sie will Informationen über den Stand der Evidenz im Rahmen der Aus-, Weiter- und Fortbildung von Psychotherapeuten, aber auch der weiteren Fachöffentlichkeit (z. B. Hausärzte, Fachärzte) vermitteln. Das übergeordnete Ziel der Leitlinie ist es, die Qualität der Versorgung zu sichern und zu verbessern, d. h. dabei zu helfen, unnötige, unwirksame, unwirtschaftliche und nicht dem Stand des Wissens entsprechende psychotherapeutische Leistungen zu vermeiden und Qualitätsschwankungen im psychotherapeutischen Behandlungsangebot und Behandlungsrisiken für die Patienten zu vermindern. Ziele Diese evidenz- aber nicht konsensbasierte Leitlinie wurde nicht von einer größeren Gruppe offizieller Fachgesellschaftsvertreter, sondern von einer von der DGPs beauftragten Autorengruppe erarbeitet und verzichtete daher auch auf die Ausrichtung von Kon- Störungsbilder Die in dieser Leitlinie behandelten Störungsbilder sind: ▶ Somatisierungsstörung und undifferenzierte Somatisierungsstörung mit multiplen Körperbeschwerden, Hausteiner-Wiehle C et al. Neue Leitlinien zu funktionellen … Psychother Psych Med 2013; 63: 26–31 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. ja Besteht eine körperlich klar definierte Erkrankung? 30 Übersicht Tab. 5 S3 Leitlinie „Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden“ [1]. Orientierungshilfe zu wichtigen „Yellow flags“: Klinische Charakteristika leichterer und schwererer Verlaufsformen nicht-spezifischer, funktioneller und somatoformer Körperbeschwerden (fließende Übergänge, keine zwingenden Kriterien). Anzahl der Beschwerden Häufigkeit/Dauer der Beschwerden Annahmen/Verhaltensweisen in Bezug auf Krankheit und Gesundheit funktionelle Beeinträchtigung psychosoziale (evtl. auch biografische) Belastung psychische Komorbidität Behandler-Patient-Beziehung Für einen leichteren Verlauf Für einen schwereren Verlauf sprechen…. sprechen… eine oder wenige Beschwerden (mono-/ oligosymptomatischer Verlauf) selten bzw. kurz (längere beschwerdefreie Intervalle) weitgehend adäquat, z. B. angemessenes Inanspruchnahmeverhalten weitgehend normale Funktionsfähigkeit „Befinden“ entspricht weitgehend dem „Befund“ gering (z. B. weitgehend normale Stimmung und Lebensqualität oder nur kurzzeitige Belastung) keine relevante psychische Komorbidität weitgehend unkompliziert mehrere Beschwerden (polysymptomatischer Verlauf) häufig bzw. anhaltend (ohne oder nur mit seltenen/kurzen beschwerdefreien Intervallen) dysfunktional, z. B. katastrophisierendes Denken, starke gesundheitsbezogene Angst, hohes Inanspruchnahmeverhalten, Schon- und Vermeidungsverhalten deutlich reduzierte Funktionsfähigkeit; Arbeitsunfähigkeit > ca. 4 Wochen, sozialer Rückzug, körperliche Dekonditionierung, evtl. körperliche Folgeschäden mäßig bis hoch (z. B. Niedergeschlagenheit, Zukunftsängste, wenig Sozialkontakte) häufig (v. a. Depressionen, Angststörungen, Suchterkrankungen, PTSD) (von beiden) als „schwierig“ erlebt Tab. 6 S3 Leitlinie „Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden“ [1]. „Red flags“: Die wichtigsten Warnsignale für abwendbar gefährliche Verläufe. Suizidalität besonders schwere psychische Komorbidität: z. B. schwere depressive Entwicklung (majore depressive Episode); Angstsymptomatik, die den Patienten das Haus nicht mehr verlassen lässt Hinweise auf ernstes selbstschädigendes und/oder iatrogen schädigendes Verhalten schwerste Ausprägung der Beschwerden und körperlicher Folgeschäden: Fixierung von Fehlhaltungen, Einsteifen geschonter Gelenke, Kontrakturen, starke Gewichtszunahme, Bettlägerigkeit Auftreten bekannter Warnsignale somatisch definierter Erkrankungen (s. Leitlinien somatischer Fächer) ▶ Hypochondrie, ▶ chronische Rückenschmerzsyndrome, vor allem im Kontext der DSM-Kategorie somatoforme Schmerzstörung, ▶ umweltbezogene Körperbeschwerden, ▶ chronisches Erschöpfungssyndrom, ▶ Reizdarmsyndrom, ▶ Fibromyalgie-Syndrom, ▶ unspezifische, nicht-kardiale Brustschmerzen und ▶ Somatoformer Schwindel. Empfehlungen Neben einer einführenden Darstellung dieser ausgewählten Störungsbilder (mit Störungsmodellen und therapierelevanten Erklärungsansätzen) gibt diese Leitlinie zunächst einige Empfehlungen zur Diagnostik somatoformer Störungen einschließlich Fragebogenverfahren zur erweiterten Diagnostik. An ausführliche Darstellungen der Studienlage zu spezifischen Psychotherapieverfahren schließen sich, nach Störungsbildern geordnet, detaillierte Empfehlungen zu den einzelnen Verfahren mit einer abschließenden Übersicht über „wirksame“, „möglicherweise wirksame“ und Behandlungen „bislang ohne ausreichen▶ Tab. 7 im Internet). Dabei zeichnet de Wirknachweise“ an (● sich – bei überwiegend mittleren Effektstärken – bei fast allen Störungsbildern bislang nur für die kognitive Verhaltenstherapie eine wirklich breite Evidenzbasis ab; zu den meisten anderen Verfahren einschließlich psychodynamischer Therapieansätze liegen bislang nur wenige Studien zu einzelnen Störungs- bildern vor. Auch aus dieser Leitlinie werden letztlich die großen Forschungsdefizite zur Psychotherapie funktioneller und somatoformer Störungen klar. Fazit für die Praxis Hohe Prävalenzraten, unzureichende Versorgungsstrukturen, unübersichtliche Terminologien und Unsicherheit hinsichtlich geeigneter diagnostischer und therapeutischer Standards resultieren in einer derzeit unzureichenden Versorgungssituation und zeigen klar die Notwendigkeit wissenschaftlich belegter Handlungsempfehlungen. 2 neue, sich gut ergänzende deutsche Leitlinien zu nicht-spezifischen Körperbeschwerden im Allgemeinen und funktionellen und somatoformen Störungen im Speziellen können nun dazu beitragen, die Behandlungsqualität in Deutschland zu sichern und zu optimieren – sofern die dafür erforderlichen Strukturen geschaffen und finanziert werden. Die hoffentlich breite Implementierung der Leitlinien wird zeigen, ob sie die Versorgungssituation (und letztlich auch die Gerichts- und Gutachtenpraxis), die Patienten- aber auch die Behandlerzufriedenheit verbessern können. Hausteiner-Wiehle C et al. Neue Leitlinien zu funktionellen … Psychother Psych Med 2013; 63: 26–31 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Kriterium/Verlauf Übersicht 31 Therapie-Algorithmus: gestufte, kooperative und koordinierte Therapie Beachtung allgemeiner Grundlagen und Voraussetzungen für Diagnostik und Therapie haus- bzw. somatisch fachärztliche Basistherapie/psychosomatische Grundversorgung Abb. 2 S3 Leitlinie „Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden“: Therapie-Algorithmus [1]. Verlaufsbeurteilung des Behandlungserfolgs nach spätestens 3 Monaten Bestehen Charakteristika eines schwereren Verlaufs? ja nein weiteres Vorgehen im Rahmen fester, zeitlich begrenzter, nicht beschwerdegesteuerter Termine und klarer Absprachen mit dem Patienten sowie Leitlinien-gerechte Behandlung eventueller Begleiterkrankungen Gibt es Warnsignale für abwendbar gefährliche Verläufe? CAVE: somatische und psychische Komplikationen, Suizidalität! Weiterführen der (haus-) ärztlichen Basistherapie, ggf. psychosoziale Mitbetreuung ja sofortige Veranlassung geeigneter Interventionen nein + Aufbau einer tragfähigen Beziehung; kontextbezogenes Vorgehen, v.a. unter Einbeziehung von Komorbidität, Soziallage, Arbeitsfähigkeit; initial Orientierung am Symptom und seiner Bewältigung, am subjektiven Erklärungsmodell sowie an individuellen Ressourcen; später ggf. Orientierung an individuellen Vulnerabilitätsfaktoren einschl. biographischer und Persönlichkeitsfaktoren; psychotherapeutische Begleitung der gestuften körperlichen Aktivierung bei Schmerzdominanz: Zeitlich befristete Gabe eines Antidepressivums bei fehlender Schmerzdominanz: Antidepressiva nur bei entsprechender psychischer Komorbidität evtl. allgemeine Zusatzmaßnahmen (Risiko-Nutzen-Abwägung! KEINE MONOTHERAPIE!) evtl. (körper-)psychotherapeutische Zusatzmaßnahmen (Risiko-NutzenAbwägung! KEINE MONOTHERAPIE!) Bestehen mögliche Indikationen für eine (teil-)stationäre Therapie? V.a. Suizidalität; Selbst- oder Fremdgefährdung; schwere körperliche u./o. psychische Symptome bzw. Komorbidität; Erfolglosigkeit ambulanter Therapien; hohe biographische Belastung; geringe soziale Unterstützung bzw. große Konflikte im familiären/beruflichen Umfeld; Notwendigkeit von eines multiprofessionellen Team unter fachärztlicher Behandlungsregie; Wunsch des Patienten ja (teil-) stationäre Behandlung nein nach etwa 3 Monaten: gemeinsame Verlaufsbeurteilung des Behandlungserfolgs und ggf. Anpassung des Behandlungsplans Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Institute Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Technische Universität München 2 Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik, Rupprecht-Karls-Universität Heidelberg 3 Institut für Allgemeinmedizin, Otto-von-Guericke-Universität, Magdeburg 4 Klinikum Saarbrücken, Klinik Innere Medizin 1, Saarbrücken 5 Psychosomatische und Psychotherapeutische Abteilung, Universitätsklinikum Erlangen 1 Literatur 1 Hausteiner-Wiehle C, Schäfert R, Sattel H et al. (Steuerungsgruppe): S3Leitlinie „Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden“ (AWMF-Reg.Nr. 051-001). Stuttgart: Schattauer, im Druck; www.awmf.org/leitlinien/detail/ ll/051-001.html oder www.funktionell.net 2 Martin A, Härter M, Henningsen P et al. Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie somatoformer Störungen und assoziierter Syndrome. Göttingen: Hogrefe, im Druck 3 Häuser W, Arnold B, Bär J et al. Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms“ (AWMF-Reg. Nr. 041004). www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html 4 Layer P, Andresen V, Pehl C et al. S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie (AWMF-Reg.Nr. 021016). Z Gastroenterol 2011; 49: 237–293 www.awmf.org/leitlinien/ detail/ll/021-016.html 5 Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz (NVL-Reg.Nr. 007). www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-007.html 6 American Psychiatric Association (APA). DSM-V Development. www. dsm5.org Ergänzendes Material ▼ Die Tabellen 1–3 und 7 finden Sie unter http://dx.doi.org/10.1055/ s-0032-1323743. Hausteiner-Wiehle C et al. Neue Leitlinien zu funktionellen … Psychother Psych Med 2013; 63: 26–31 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Störungs-/ressourcenorientierte Fachgebundene/Fachpsychotherapie Hausärztlich bzw. somatischfachärztliche Betreuung Aufbau einer tragfähigen Beziehung; stärkere Strukturierung von Setting und Inhalten; Einbeziehung weiterer Behandler; gemeinsames Erarbeiten konkreter + realistischer Therapieziele u. –maßnahmen; Thematisierung von Selbsthilfestrategien, Gesundheitsängsten, Sicherheitsuchendem, Schon- und Vermeidungsverhalten; gestufte körperliche Aktivierung ohne Überlastung und ohne übermäßige Schonung; Bewahren des Patienten vor iatrogener Schädigung; behutsame Vorbereitung einer (Überweisung zur) Psychotherapie
