Wahrnehmung emotionaler Stimuli bei Patientinnen mit

Aus der Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.Br.
Wahrnehmung emotionaler Stimuli bei Patientinnen
mit Essstörungen und Depression
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.Br.
vorgelegt 2010
von
Melanie Gille
geboren in Sinsheim
Dekan:
Prof. Dr. Dr. h.c. mult. Hubert E. Blum
1. Gutachter:
Prof. Dr. med. Almut Zeeck
2. Gutachter:
Prof. Dr. med. Sebastian Rauer
Jahr der Promotion:
2012
________________________________________________________Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
1.1. Emotionen und Emotionsforschung
4
5
1.1.1. Emotionen - Definitionen und begriffliche Abgrenzung
5
1.1.2. Emotionen - Aspekte der Emotionsforschung
8
1.1.2.1. Überblick einiger Emotionstheorien
8
1.1.2.2. Entwicklung von Emotionen
10
1.1.3. Basisemotionen
11
1.1.4. Alternative Emotionskonzepte
16
1.2. Depression
1.2.1. Epidemiologie der Depression
18
18
1.2.2. Klassifikation, Symptomatik und Verlauf der Depression 19
1.2.3. Ätiologie und Pathogenese der Depression
22
1.2.4. Therapie der Depression
23
1.3. Essstörungen
24
1.3.1. Klassifikation, Symptomatik und Verlauf der
Essstörungen
24
1.3.2. Epidemiologie der Essstörungen
26
1.3.3. Ätiologie und Pathogenese der Essstörungen
26
1.3.4. Therapie der Essstörungen
27
1.4. Komorbidität bei Essstörungen–
Zusammenhänge zwischen Essstörungen und Depression
1.4.1. Essstörungen und Depression: Komorbidität
29
29
1.4.2. Zusammenhänge zwischen Essstörungen und Depression 29
1.5. Emotionen bei Depression
32
1.5.1. Alexithymie bei Depression
32
1.5.2. Emotionswahrnehmung
33
1.5.3. Erkennung emotionaler Gesichtsausdrücke
35
1.5.4. Angst
36
1.5.5. Ärger
36
1
________________________________________________________Inhaltsverzeichnis
1.5.6. Ekel
37
1.5.7. Freude
38
1.5.8. Trauer
39
1.6. Emotionen bei Essstörungen
40
1.6.1. Rolle von Emotionen bei restriktiven Esspathologien
40
1.6.2. Rolle von Emotionen bei bulimischen Esspathologien
41
1.6.3. Alexithymie bei Essstörungen
42
1.6.4. Emotionserkennung und Emotionswahrnehmung
43
1.6.5. Angst
43
1.6.6. Ärger
44
1.6.7. Ekel
45
1.6.8. Freude
45
1.6.9. Trauer
46
2. Fragestellung und Hypothesen
47
2.1. Fragestellung
47
2.2. Hypothesen
48
3. Material und Methoden
3.1. Stichprobe
49
49
3.1.1. Einschlusskriterien
50
3.1.2. Ausschlusskriterien
51
3.2. Messinstrumente
51
3.3. Versuchsaufbau und Ablauf der Untersuchung
55
3.3.1. Bilderset und Ratingbogen für die affektiven Stimuli
55
3.4. Auswertung und Einteilung der affektiven Bilder
59
3.5. Statistische Verfahren
62
4. Ergebnisse
63
4.1. Stichprobenbeschreibung
63
4.2. Einteilung affektiver Stimuli in Bilderklassen
68
4.3. Emotionale Wahrnehmung der Stimuli durch Patientinnen 71
mit restriktiver Anorexia nervosa, Bulimia nervosa und
gesunde Kontrollen
4.3.1. Angstbilder
71
2
________________________________________________________Inhaltsverzeichnis
4.3.2. Ärgerbilder
71
4.3.3. Angst-Ärger-Bilder
72
4.3.4. Trauerbilder
73
4.3.5. Angst-Trauer-Bilder
73
4.3.6. Freudebilder
73
4.4. Emotionale Wahrnehmung der Stimuli durch
Depressionspatientinnen, Essstörungspatientinnen und
gesunde Kontrollen
75
4.4.1. Angstbilder
75
4.4.2. Ärgerbilder
76
4.4.3. Angst-Ärger-Bilder
80
4.4.4. Trauerbilder
83
4.4.5. Angst-Trauer-Bilder
84
4.4.6. Freudebilder
86
5. Diskussion
89
6. Zusammenfassung
7. Literaturverzeichnis
105
106
8. Danksagung
9. Lebenslauf
126
127
10. Anhang
128
10.1. Abkürzungsverzeichnis
128
10.2. Fragebögen der Studie
129
3
________________________________________________________________Einleitung
1. Einleitung
Die Diskussion um die Rolle von Emotionen und ihrer Verarbeitung gewinnt bei
vielen
psychopathologischen
Störungen
einschließlich
Essstörungen
und
Depressionen an Bedeutung, und ist zentraler Bestandteil der Forschung in diesen
Bereichen. Bis zum heutigen Zeitpunkt ist allerdings nicht geklärt, welche Rolle
Emotionsprozessen
bei
der
Entstehung
und
Aufrechterhaltung
der
Krankheitssymptomatik zukommt (Gross 2002).
Essstörungen sind psychische Erkrankungen, die durch eine übermäßige
Beschäftigung mit dem Körperleben, durch einen Schlankheitsdruck sowie eine
erhebliche Selbstwertproblematik gekennzeichnet sind. Dabei kommt es zu
ausgeprägten und unterschiedlichen Störungen der Nahrungsaufnahme, wie
Essanfällen oder restriktivem Essverhalten sowie weiteren Verhaltensstörungen
wie übermäßigem Sport. Im Mittelpunkt gedanklicher und emotionaler
Beschäftigung stehen das Körpererleben mit einer oft gestörten Wahrnehmung
des eigenen Körpers und das Thema „Essen“. Eine der hierbei am häufigsten
beobachteten
Komorbiditäten
von
Essstörungen
stellt
eine
depressive
Symptomatik dar (Strober et al. 2000).
Die Depression gehört zu den häufigsten psychischen Erkrankungen und zählt zu
den affektiven Störungen. Hauptsymptom ist eine Veränderung der Stimmung und
der Affektivität.
Die häufige Komorbidität der beiden Krankheitsbilder lässt auf eine Verbindung
beider Erkrankungen schließen, die bis heute nicht vollständig entschlüsselt ist.
Nach aktuellem Stand der Forschung handelt es sich vermutlich um ein
komplexes Zusammenspiel verschiedener Faktoren.
Die hier vorgestellte Studie untersucht das emotionale Erleben beider
Krankheitsgruppen, ausgelöst durch spezifische Stimuli, um krankheitsübergreifende und/oder -spezifische Störungen der Emotionsverarbeitung zu
differenzieren.
4
________________________________________________________________Einleitung
Eine
frühere
Arbeit
der
Essstörungsarbeitsgruppe
der
Abteilung
für
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie an der Universitätsklinik Freiburg
i.Br. untersuchte die emotionale Wahrnehmung bei restriktiven Anorexiepatientinnen und Bulimiepatientinnen im Vergleich zu gesunden Probandinnen.
Zunächst wird ein Überblick über Emotionen und Emotionsforschung gegeben
sowie die Krankheitsbilder der Depression und Essstörungen als auch der aktuelle
Forschungsstand zur Bedeutung von Emotionen bei diesen beiden Erkrankungen
vorgestellt. Anschließend wird das methodische Vorgehen der aktuellen Arbeit
beschrieben, um dann die Ergebnisse vorzustellen und zu diskutieren.
1.1. Emotionen und Emotionsforschung
Emotionen stellen eine wesentliche Dimension des menschlichen Daseins dar und
sind
von
großer
Relevanz
in
verschiedenen
Situationen
(z.B.
bei
zwischenmenschlichen Kontakten) (Ulich 2003). Sie sind als äußerst komplexe
Prozesse nur schwer zu fassen, sodass die Diskussion um eine einheitliche
Definition und theoretische Fundierung bis heute andauert.
1.1.1. Emotionen – Definitionen und begriffliche Abgrenzung
Die Begrifflichkeit „Emotion“ wird oft synonym mit anderen Begriffen, wie z.B.
„Gefühl“ oder „Stimmung“, benutzt. Im folgenden Abschnitt soll auf die
verschiedenen Begrifflichkeiten eingegangen werden, wobei zu beachten ist, dass
sich je nach Theorieansatz unterschiedliche Bedeutungen und Definitionen
ergeben.
Emotionen: Eine Emotion ist eine „unmittelbare, kurzfristige und intensive
Reaktion auf Ereignisse“ (Ekman 1999), die durch drei wesentliche Aspekte
charakterisiert ist:
5
________________________________________________________________Einleitung
1. Emotionen entstehen, wenn sich ein Individuum in einer Situation befindet,
und das Individuum diese Situation als relevant für seine aktuellen Ziele
bewertet (Lazarus 1991).
2. Eine Emotion ist sehr facettenreich. Sie involviert Veränderungen in den
Bereichen subjektives Erleben, Verhalten und Physiologie (Mauss et al.
2005). So beschreiben Mesquita et al. (1997) kognitive, physiologische sowie
Gefühls- und motivationale Komponenten als elementare Bestandteile der
Emotion.
3. Emotionen zeichnen sich durch ihre Formbarkeit aus (Gross 2008).
Gross (2008) beschreibt in seinem „Modal Model of Emotion“ den
„Emotionsgenerierungsprozess“. Dieser Prozess beginnt mit einer für das
Individuum psychologisch relevanten Situation, woraufhin die Aufmerksamkeit
und die Bewertung dieser Situation durch das Individuum folgen. Am Ende steht
schließlich die emotionale Antwort, die sich in Erleben, Verhalten und
Physiologie äußert.
Ein weiterer essentieller Aspekt ist die interaktionelle Funktion von Emotionen.
Der Emotionsforscher Paul Ekman (1999) beschreibt phylogenetisch festgelegte
„Basisemotionen“, die er in zahlreichen Studien anhand von kulturübergreifenden
Gesichtsausdrücken definiert: Fröhlichkeit, Überraschung, Ekel, Furcht, Wut,
Verachtung und Traurigkeit. Izard (2000) spricht von zehn Emotionen: Interesse,
Freude, Überraschung, Aversion, Zorn, Verachtung, Schuldgefühl, Leid, Scham
und Furcht.
An dieser Stelle soll auf weitere Begrifflichkeiten emotionaler Prozesse
eingegangen werden.
Emotionsregulation: Äußere und innere Prozesse, welche die Emotionen, die wir
haben,
beeinflussen
(Gross
2008).
Gross
(2008)
unterscheidet
fünf
Regulationsprozesse, die an unterschiedlichen Stellen des Emotionsgenerierungsprozesses eingreifen:
6
________________________________________________________________Einleitung
Situationsauswahl,
Situationsmodifikation,
Aufmerksamkeitsveränderung,
kognitive Veränderungen und Antwortmodifikation.
Emotionswahrnehmung: Beschreibt das subjektive Erleben einer durch einen
Reiz ausgelösten Emotion.
Emotionserkennung: Fähigkeit, Emotionen anhand von Bildern, Gesichtern und
Musik zu erkennen (Mayer et al. 2008).
Gefühl: Der Begriff „Gefühl“ bezeichnet das subjektive Erleben, also einen
Zustand, in dem eine bestimmte Emotion wahrgenommen wird (Otto et al. 2000;
Schmidt-Atzert 1996). Somit ist das Gefühl nicht mit der Emotion gleichzusetzen.
Das Gefühl ist wie bereits oben beschrieben eine Teilkomponente der Emotion
und komplettiert zusammen mit Kognition, physiologischer Reaktion und
Motivation den Emotionsprozess.
Stimmung: Die Stimmung unterscheidet sich von Emotionen und Gefühlen
besonders durch ihre zeitliche Länge und den Auslöser. Sind Emotionen eher
kurzanhaltende Ereignisse, denen vom Fühlenden ein konkreter Auslöser
zugeordnet werden kann, so beschreibt die Stimmung ein langandauerndes
Empfinden, welchem meist keine genaue Ursache zugeordnet werden kann (Ulich
2003). Die Stimmung ist eine Art Färbung des Grundempfindens eines Menschen.
Affekt: Der Begriff des Affekts ist schwer zu definieren, da er oft unterschiedlich
benutzt wird. Laut Bauer (1991) handelt es sich bei einem Affekt um eine
plötzlich entstehende und kurz dauernde, intensive Gefühlsregung in Verbindung
mit starken Emotionen wie Angst, Wut, Eifersucht und Begeisterung. Im
Vordergrund
steht
hierbei
die
starke
Erregung,
die
sich
in
einer
Ausdrucksdimension, körperlichen und motivationalen Dimension niederschlägt.
Meist ist der Affekt hierbei gekoppelt mit körperlichen Begleiterscheinungen wie
erhöhten Puls- und Blutdruckwerten, schneller Atemtätigkeit und Veränderungen
der Gesichtsfarbe (Odenbach 1974). In der Psychologie wird der Affekt auch als
ein komplexes, angeborenes Reaktionsmuster beschrieben, welches durch
bestimmte Reize ausgelöst wird (Barrett et al. 2007).
7
________________________________________________________________Einleitung
1.1.2. Emotionen – Aspekte der Emotionsforschung
1.1.2.1. Überblick einiger Emotionstheorien
Um zumindest eine begrenzte Systematik in die Vielfalt der Modelle zu
Emotionen zu bringen, werden einige maßgebliche Theorieansätze beschrieben.
Die Vertreter der evolutions-biologischen Denkweise sehen Emotionen als
phylogenetische Anpassungen im Kampf um das Dasein, welche sich verfestigt
haben (Lazarus 1991). Die meisten Emotionen und emotionsspezifischen
Ausdrücke werden laut Darwin daher biologisch-genetisch festgelegt und somit
vererbt und nicht erlernt. Auf den Grundlagen dieser Annahme entwickelte sich
die Theorie der
phylogenetisch
„Basisemotionen“.
festgelegte
Ausdrucksuntersuchungen
als
Angenommen werden grundlegende
Emotionen,
universal
gültig
welche
anerkannt
anhand
werden,
von
aber
soziokulturellen Einflüssen unterliegen (Ekman 1999; Izard 1977; Plutchik 1980;
Tomkins 1962).
Abweichend von diesem kategorialen Modell können Emotionen auch in
dimensionalen Systemen als Zustand zwischen zwei Extremen innerhalb mehrerer
bipolarer Dimensionen, z.B. Valenz, Erregung und Dominanz, beschrieben
werden (Lang 1995; Wundt 1901). Die Dimension der Valenz (Lust /Unlust)
erlaubt eine Aussage darüber, inwieweit eine Emotion von der fühlenden Person
als angenehm oder unangenehm empfunden wird und spielt eine entscheidende
Rolle für die Handlungsbereitschaft eines Menschen (Lang 1995). Die Erregung
beschreibt die innere Ruhe bzw. Unruhe, die eine Emotion bei einem Menschen
auslöst. Sie entscheidet bei einem Emotionsprozess darüber, inwieweit eine
Emotion eine Handlung auslöst, wie hoch also ihr Aktivierungsgrad ist (Bradley
et al. 1993). Die Dominanz schließlich beschreibt das Kontrollgefühl der
fühlenden Person in einer Situation.
Viele der im 19. Jahrhundert erstellten Theorien der Emotionspsychologie
beschäftigten sich mit der Frage, wie Emotionen entstehen, wie wir Gefühle
wahrnehmen und woher wir wissen, was wir fühlen. Der Zusammenhang mit
8
________________________________________________________________Einleitung
physiologischen Prozessen ist dabei oft von Bedeutung und führte zur
Begründung einiger psychophysiologischer Gefühlstheorien.
Die beiden Autoren William James und Carl Lange (James 1884) gingen davon
aus, dass Emotionen Folgen und Begleitphänomene körperlicher Veränderungen
seien. Die Wahrnehmung eines emotionsauslösenden Phänomens hat in ihren
Augen eine meist reflexartige viszerale Körperreaktion zur Folge, die dann mit
Hilfe des autonomen Nervensystems an das menschliche Gehirn weitergeleitet
und dadurch aktiv wahrgenommen wird (James 1884). Die Empfindung der
Körperreaktion ist laut James und Lange die Emotion.
Walter Cannon (1929) stellte eine davon abweichende Theorie auf. Er war der
Ansicht, dass eine Wahrnehmung sowohl eine Körperreaktion als auch Emotionen
auslöse und somit die physiologische Reaktion keine notwendige oder
hinreichende Bedingung einer Gefühlsreaktion sei. Beide Reaktionen, die
emotionale und die physiologische, seien unabhängige Folgen auf einen
wahrgenommenen Reiz.
Der Sozialpsychologe Stanley Schachter befasste sich ebenfalls mit dieser
Problematik und entwickelte eine eigene Theorie, die sogenannte Zwei-FaktorenTheorie (Schachter & Singer 1962): Eine Emotion kann laut ihm nur entstehen,
wenn ein Reiz eine körperliche Veränderung auslöst und diese kognitiv
interpretiert und die Erregung somit erklärt werden kann. Diese von Schachter
aufgestellte These stellte einen Meilenstein der Emotionspsychologie dar,
insbesondere weil zu diesem Zeitpunkt zum ersten Mal die Denkprozesse eines
Menschen in die Entstehungstheorie von Emotionen mit einbezogen wurden.
Die Vertreter der kognitiven Bewertungstheorien (Arnold 1960; Lazarus 1991)
hingegen, sehen die Emotion als ein Zusammenspiel aus der kognitiven
Bewertung einer Situation oder eines Ereignisses, des damit verbundenen Urteils
und
den
daraus
folgenden
Handlungsimpulsen
und
körperlichen
Reaktionsmustern. Auf der Grundlage dieser Theorien entstanden die sogenannten
Komponentenmodelle, die auf verschiedene Teilaspekte von Emotionsprozessen
eingehen, und die in Kapitel 1.1.4. genauer erläutert werden.
9
________________________________________________________________Einleitung
1.1.2.2. Entwicklung von Emotionen
Babies und Kleinkinder sind bereits sehr früh in der Lage, ihr Befinden z.B. durch
Lachen oder Weinen auszudrücken. Schon im Alter von zwei Jahren können
Kinder systematisch über ihre eigenen Gefühle sprechen (Wellman et al. 1995).
Ein differenziertes Verständnis von Emotionen und deren Auslösern scheint
jedoch erst im Alter zwischen fünf und sechs Jahren zu bestehen (Harris 2008).
Niedenthal (2008) beschreibt ein Modell der emotionalen Entwicklung, an deren
Beginn ein „bipolares emotionales Leben“ steht. Bereits mit drei Monaten
scheinen Kinder Freude und Trauer sowie Ekel zu empfinden. Bis zum neunten
Monat entwickeln sich daraufhin laut Autor die anderen Basisemotionen Ärger
(4.-6. Monat), Überraschung (6. Monat) und Angst (7.-8. Monat). Diese
Grundemotionen äußern sich im ersten Lebensjahr (bzw. im vorsprachlichen
Bereich) besonders in Form von Gesichtsausdrücken.
In der zweiten Hälfte des zweiten Lebensjahrs scheinen sich dann neue kognitive
Fähigkeiten in Form von Bewusstsein und Selbstwahrnehmung entwickelt zu
haben. Hierdurch entsteht eine neue Klasse von Emotionen, die z.B.
Überlegenheit und Sympathie beinhaltet. Laut Niedenthal (2008) können Kinder
dann ab einem Alter von zwei oder drei Jahren ihr eigenes Verhalten gegenüber
Standards bewerten. Emotionen wie Stolz und Scham entstehen. Durch diesen
letzten Entwicklungsschritt ist ein komplexes Emotionssystem entstanden,
welches im Laufe des Lebens weitere Differenzierungen durchläuft.
Bis heute ist jedoch nicht eindeutig geklärt, welche Faktoren diese Entwicklung
beeinflussen. Soziale und objektorientierte Interaktionen scheinen jedoch eine
wichtige Rolle zu spielen (Saarni 2008).
10
________________________________________________________________Einleitung
1.1.3. Basisemotionen
Die heute bekannteste und angesehenste Arbeit zu den oben beschriebenen
Basisemotionen geht auf Paul Ekman (1999) zurück. Er identifizierte anhand
universeller Gesichtsausdrücke sechs Basisemotionen: Angst, Ärger, Ekel,
Freude, Trauer und Überraschung. Sie stellen den Ausgangspunkt für die
Entstehung einer Vielzahl von Emotionen dar. So beschreibt Scherer (1983) in
seiner Palettentheorie die Basisemotionen als eine Art Grundfarben, aus denen
verschiedene Farbtöne gemischt werden können. An dieser Stelle sei aber auch
erwähnt, dass sich Emotionen mehr und mehr als komplexe Gebilde darstellen,
die nicht nur auf Basis der Grundemotionen zu erklären sind.
Im Folgenden sollen kurz die Grundemotionen Angst, Ärger, Ekel, Freude, Trauer
und Überraschung beschrieben werden.
Angst: Der Begriff „Angst“ selbst stammt von dem indogermanischen Wort
„anghu“ und dem späteren altdeutschen Wort „angust“ ab, beide bedeuten
übersetzt „beengt“ (Kluge 1999).
Angst ist der Ausdruck einer stark empfundenen Bedrohung, dem Bewusstwerden
von Gefahren und einer belastenden Ungewissheit (Mayring 2003). Als
Grundlagen der Entstehung von Angst werden hierbei das Gefühl des
Kontrollverlustes und der Hilflosigkeit angesehen, wobei das kognitive
Vorwegnehmen des Nicht-Bewältigen-Könnens und somit der Erwartung, dass
etwas Schlimmes und Ungewisses passieren wird, entscheidend ist.
Es existiert eine Vielzahl von Situationen, die zu dem Empfinden von Angst
führen können. Physiologisch gesehen kommt es hierbei zu spezifischen
neuronalen Prozessen, die besonders eine Sympathikuserregung bewirken
(Mayring 2003). Diese Vorgänge sind normale Reaktionen, welche in
Gefahrensituationen durch Vorbereitung auf eine Kampf- oder Fluchtsituation das
Überleben sichern sollen. Es kommt zu verschiedenen körperlichen Reaktionen
wie erhöhter Herzfrequenz, schnellerer Atmung, erhöhter Muskelanspannung und
in bestimmten Situationen zur Auslösung des Totstellreflexes. Die betroffene
11
________________________________________________________________Einleitung
Person empfindet die Angst meist als ein beengendes, gespanntes und nervöses
Gefühl.
Zu unterscheiden sind verschiedene Formen von Angst. In der neueren
Emotionsforschung wird eine situationsspezifische Angst beschrieben, die
sogenannte „State-Angst“. Sie wird durch unterschiedliche angstverursachende
Ereignisse, Personen oder Objekte ausgelöst und endet meist mit der
Überwindung dieser Situationen. Eine als Persönlichkeitsdisposition anzusehende
unspezifische Angst wird hingegen als „Trait-Angst“ bezeichnet. Sie beschreibt
eine Art Grundängstlichkeit eines Menschen, dessen Auslöseschwelle der
Emotion Angst im Vergleich zu anderen Individuen niedriger ist (Izard 2000;
Mayring 2003).
Ärger: Ärgeremotionen sind spontan auftretende Reaktionen, die dann entstehen,
wenn ein Individuum auf Hindernisse trifft und/oder sich geschädigt fühlt (Weber
1994). In den Augen der Evolutionsbiologen dienen Ärgeremotionen und Ärgerreaktionen
der
Bereitstellung
von
Energien
zur
Verteidigung
in
unvorhergesehenen Situationen mit einem Feind (Plutchik 1980). Desweiteren
verändert Ärger physiologische Konstanten, wie z.B. Erhöhung der Herzfrequenz
zur Kampfvorbereitung (Levenson et al. 1990), und reguliert psychologische
Prozesse im Zusammenhang mit Selbstverteidigung und Beherrschung. Ärger
kontrolliert somit soziales und interpersonales Verhalten (Saarni et al. 2006). Die
Situationen, in welchen Ärger empfunden wird, variieren interindividuell sehr
stark, unterliegen aber auch sozialen Regeln (Mayring 2003). Ärgeremotionen ist
gemein, dass sich das Individuum als verletzt und geschädigt erlebt und dass es
eine starke Anspannung und Reizbarkeit empfindet. Der Betroffene nimmt einen
eindeutigen Gesichtsausdruck in Form von Stirnrunzeln, drohendem Blick und
Zeigen der Zähne an, der laut Ekman (1999) interkulturell besteht.
Ärger kann nach innen oder nach außen ausgetragen werden. Es kann dazu
kommen, dass Ärger zu einem Persönlichkeitsmerkmal in Form von „Trait-Ärger“
(z.B. ständige Gereiztheit) wird, der im Gegensatz zum sogenannten „State-
12
________________________________________________________________Einleitung
Ärger“ nicht nur in ärgerauslösenden Situationen entsteht, sondern ständiger Teil
der betroffenen Person ist (Izard 2000; Mayring 2003).
Ekel: Ekel beschreibt das Empfinden von Abneigung und Abgestoßensein
gegenüber „schädlichen“ Reizen (Objekten, Menschen oder Ereignissen). Der
Betroffene verspürt dabei meist eine starke Missbilligung gegenüber dem
ekelauslösenden Objekt, oftmals reicht sogar die alleinige Vorstellung oder
Assoziation dieses Objektes aus, um eine entsprechende Reaktion auszulösen.
Der Evolutionsbiologe Plutchik (1980) sieht in der Ekelemotion eine der primären
Emotionen, welche die Funktion erfüllt, uns von schädigenden Einflüssen wie
verdorbener Nahrung oder Verschmutzungen fernzuhalten. Rozin et al. (2008)
vermuten eine biologische und kulturelle Evolution des Ekelgefühls: Aus einem
Mechanismus, der den Körper vor Schädigungen schützen soll (in Form von Ekel
vor z.B. verdorbenen Speisen oder Infektionen), wurde ein Mechanismus, die
Seele zu „beschützen“, in Form von Ekel vor moralisch verwerflichen Dingen.
Die meisten Forscher vertreten die Theorie, dass die Fähigkeit Ekel zu empfinden
genetisch angelegt ist, die Objekte auf welche sich der Ekel bezieht aber erst
später durch die jeweilige Kultur festgelegt werden. Dies erklärt auch, dass
interkulturell verschiedene Dinge als ekelauslösend angesehen werden. Die
entsprechende Körperreaktion und der damit einhergehende Gesichtsausdruck
(Ekman 1999) sind hingegen interkulturell vergleichbar. Beim Betroffenen
kommt es zu einem Würgereflex, Speichelsekretion, Übelkeit und Brechreiz. Der
entsprechende Gesichtsausdruck besteht in Naserümpfen, Oberlippe hochziehen
und einem Herunterziehen der Mundwinkel. Da Ekel oft mit Verachtung und
Ärger einhergeht, bezeichnet Izard (2000) diese drei Emotionen auch als
„Feindseligkeitstriade“.
Eng verknüpft mit der Emotion Ekel sind auch die Begriffe Schuld, die auch als
eine Form des Ekels bezüglich einer Handlung, und Scham, welche als eine Form
des Ekels das Selbst betreffend, angesehen werden können (Power & Dalgleish
1997).
13
________________________________________________________________Einleitung
Freude: Freude bezeichnet ein allgemeines situationsspezifisches Wohlfühlen
(Mayring 2003). Dieses Gefühl stellt eine spontane, innere emotionale Reaktion
dar, welche meist an ein positives Erlebnis gebunden ist. Auslöser von freudigen
Gefühlen können sehr unterschiedlich sein, sie sind also nicht spezifisch.
Der funktionale Aspekt der Freude besteht wohl in einer sozialen Funktion, so
dient sie besonders der Kommunikation und der Bindungsförderung. Oft ist sie
gekennzeichnet von einem Gefühl von Vertrauen, Zufriedenheit und durch das
Empfinden geliebt zu werden (Izard 2000). Desweiteren wird vermutet, dass
Freude und andere positive Emotionen der Bereitstellung langanhaltender
persönlicher Ressourcen dienen, welche wiederum die Lebenszufriedenheit
erhöhen (Fredrickson & Joiner 2002).
Freude führt meist zu einem angenehmen und warmen Gemütszustand, der
einhergeht
mit
einer
erhöhten
Herzfrequenz
sowie
einer
erhöhten
Gesichtsmuskelaktivität und einer unregelmäßigen Atmung (Mayring 2003). Die
dabei entstehende Mimik ist laut Ekman (1999) international identifizierbar, es
handelt sich dabei meist um ein Lächeln ausgelöst durch Aktivierung des
Musculus zygomaticus major sowie Musculus risorius und dabei entstehende
Lachfalten.
Trauer: Das Gefühl der Trauer bezeichnet einen emotionalen Zustand bzw. eine
Gemütsstimmung, welche geprägt ist durch subjektives Unbehagen (Mayring
2003). Trauer bedeutet laut Mayring (2003) seelischer Schmerz, Leiden und
psychische Krise bis hin zu dem Gefühl, ein Stück des eigenen Selbst verloren zu
haben. Der Trauernde fühlt sich niedergeschlagen, bedrückt, entmutigt und
deprimiert und erlebt eine sehr starke negative Situationseinschätzung. Diese ist
besonders dann umso ausgeprägter, je stärker der Trauernde die Situation als
„internal“ (selbstverschuldet), „stabil“ (ausweglos) und „global“ (ganzheitlich)
erlebt (Seligman 1999).
Die Ursachen für das Empfinden von Trauer sind vielfältig. Im Unterschied zur
Niedergeschlagenheit, welche eher eine unspezifische starke Bedrücktheit ohne
14
________________________________________________________________Einleitung
einen zu benennenden Auslöser darstellt, ist dem Trauernden meist die genaue
Ursache seines Empfindens bekannt.
Trauer wird auch als eine Art Hilfeappell an die Umwelt gesehen. So gehen
Emotionsforscher davon aus, dass Trauer sowohl eine biologische, als auch
psychologische Reaktion ist, die bereits im Kindesalter auch sozialen Zwecken
dient (Izard 2000). Ekman (1999) beschreibt einen interkulturell vergleichbaren
Ausdruck der Trauer, der aus niedergeschlagener Körperhaltung und Weinen
sowie einem Gesichtsausdruck, bei welchem die Mundwinkel nach unten hängen,
besteht. Trauer hat somit einen kommunikativen, im Sinne von „Ich trauere
gerade und benötige Hilfe“ sowie einen motivationalen Aspekt in Form von
Ursachenbeseitigung (Lazarus 1991).
Überraschung: Überraschung lässt sich im Allgemeinen als eine kurzfristige
emotionale Reaktion auf unvorhergesehene Situationen, Gefühle oder Ereignisse
beschreiben (Mayring 2003). Evolutionsbiologen vertreten die Auffassung, dass
die
Überraschung
zu
den
primären
Emotionen
zählt,
da
sie
eine
überlebenswichtige Orientierungsreaktion auf plötzliche und neu erscheinende
Objekte darstellt und somit wichtig ist für das Überleben des einzelnen
Individuums (Plutchik 1980). Während einer Überraschungsreaktion kommt es
laut Izard (1977) zu einer Unterbrechung der laufenden motorischen und
kognitiven Prozesse und gleichzeitig zu einem Anstieg der neuronalen
Stimulierung.
Es gilt hierbei zwischen den Emotionen Überraschung und Schreck zu
differenzieren (Mayring 2003). Die Überraschung wird im Unterschied zum
Schreck eher als angenehm empfunden, wohingegen der Schreck oft ein eher
dunkles und abwehrendes Gefühl darstellt. Beiden gemein ist jedoch das
Empfinden wachgerüttelt, aufgeregt oder verdutzt zu sein. Dadurch lösen beide
meist auch eine spontane, reflexartig ablaufende, heftige Körperreaktion wie
Augenschluss und Anspannung aus (Izard 2000). Auch der hierbei ausgelöste
international vergleichbare Gesichtsausdruck in Form von hochgezogenen
15
________________________________________________________________Einleitung
Augenbrauen, großen runden Augen und oval geöffnetem Mund sind
Überraschung und Schreck gemeinsam (Ekman 1999).
1.1.4. Alternative Emotionskonzepte
In der aktuellen Forschungssituation dominieren neben den oben beschriebenen
kategorialen und dimensionalen Modellen, sogenannte Komponentenmodelle
(z.B. Grandjean et al. 2008). Mesquita und Frijda (1992) sowie Ulich (1991)
beschreiben sieben Komponenten die für den Emotionsprozess entscheidend sind:
1. Ein vorausgehendes Ereignis, welches ein Gefühlserleben auslöst
2. Die Kategorisierung dieses Ereignisses je nach Kultur und Individuum
3. Die Einschätzung des Ereignisses auf seine subjektive Bedeutung
4. Ein
physiologisches
Reaktionsmuster
(erfassbar
durch
die
Herzfrequenz, den Hautwiderstand, die Fingertemperatur und faziale
Elektromyographie (Bradley et al. 2001, Levenson 2003))
5. Eine Veränderung der Handlungsbereitschaft
6. Ein emotionales Verhalten, besonders das Ausdrucksverhalten in Form
der Mimik
7. Die Regulation von Gefühlszuständen
Power und Dalgleish (1997) wiederum beschreiben das „Schematic Propositional
Analogical Associative Representation System -Modell“, kurz SPAARS-Modell.
Emotionen entstehen hierbei entweder als Antwort auf das Agieren einer Person
im Zusammenhang mit externen und internen Stimuli („appraisal route“) oder als
eine Art Automatismus, ausgelöst durch einen bestimmten Stimulus („direct
route“).
Das von Scherer (1984; 2001) beschriebene „Component Process Model“ (CMP)
versucht die dimensionalen und kategorialen Emotionsmodelle hinsichtlich der
Multivariabilität an Prozessen, die Emotionen zugrunde liegen, zu erweitern.
Scherer (1984; 2001) beschreibt Emotionen als eine dynamische Episode im
16
________________________________________________________________Einleitung
Leben eines Individuums, die Veränderungen in verschiedenen „Subsystemen“
(z.B. Kognition, Motivation und physiologische Reaktionen) beinhaltet. Diese
Vorgänge sollen dem Individuum eine möglichst flexible Anpassung an
Ereignisse mit hoher Relevanz ermöglichen. Hierfür entscheidend ist, laut
Grandjean et al. (2008), besonders die neuronale Synchronisation der
Veränderungen der verschiedenen „Subsyteme“ im zentralen Nervensystem,
welche letztendlich auch für das bewusste, subjektive Wahrnehmen von
Emotionen in Form von Gefühlen verantwortlich sein soll.
17
________________________________________________________________Einleitung
1.2. Depression
Die Depression (D) ist zusammen mit den Angststörungen die am häufigsten
auftretende psychische Erkrankung. Sie ist sowohl Symptom, Syndrom als auch
eine nosologische Einheit, die wiederum in sehr viele Subgruppen einzuteilen ist
(Mambour & Hiller 1990).
Die Depression wird nach ICD-10 den „affektiven Störungen“ und nach DSM-IV
den „Mood Disorders“ zugeordnet (WHO 2005; American Psychiatric
Association 1994). Bei den affektiven Störungen handelt es sich laut WHO (2005)
um Störungen, deren Hauptsymptome in einer Veränderung der Stimmung oder
der Affektivität entweder zur Depression - mit oder ohne begleitende(r) Angst oder zur gehobenen Stimmung bestehen. Dieser Stimmungswechsel wird meist
von einer Veränderung des allgemeinen Aktivitätsniveaus begleitet.
Je nach Symptomatologie, Schweregrad, Krankheitsdauer und Rückfallrisiko
werden sowohl im ICD-10, wie auch im DSM-IV verschiedene Subtypen
unterschieden.
1.2.1. Epidemiologie der Depression
Die Lebenszeitprävalenz der Depression, alle Formen eingeschlossen, liegt bei
16-20% (Bijl et al. 1998; Ebmeier et al. 2006; Jacobi et al. 2004). Das Risiko im
Laufe des Lebens an einer unipolaren Depression (Depressive Episode,
rezidivierende depressive Episode, Dysthymie) zu erkranken ist mit 17% deutlich
höher als das Risiko an einer bipolaren Störung (Wechsel zwischen depressiver
und gehobener Stimmung) (ca. 1%) zu erkranken (Jacobi et al. 2004).
Die Punktprävalenz für unipolare Depression beträgt 5,6% der Bevölkerung
zwischen 18 und 65 Jahren und die 12-Monatsprävalenz 10,7% (Jacobi et al.
2004). Für bipolare Störungen liegen die Punktprävalenz bei 0,6% und die 12Monatsprävalenz bei 0,8% (Jacobi et al. 2004).
18
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Frauen sind mit einer Lebenszeitprävalenz von 25% doppelt so häufig betroffen
wie Männer (Lebenszeitprävalenz 12,3%) (Jacobi et al. 2004; Kahn & Halbreich
2005; Kessler 2003; Kühner 2003).
1.2.2. Klassifikation, Symptomatik und Verlauf der Depression
Wie bereits oben erwähnt, zählt die Depression in der ICD-10 Klassifikation zu
den „Affektiven Störungen“ (WHO 2005), welche im amerikanischen DSM-IV
den „Mood disorders“ (American Psychiatric Association 1994) entsprechen
(Tab. 1-1).
Affektive Störungen nach ICD-10 (WHO 2005):
F30 Manische Episode
Einzelne manische oder hypomanische Episode, deren Betroffenen davor keine andere
affektive Episode hatten.
F31 Bipolare affektive Störung
Störung, die durch wenigstens zwei Episoden charakterisiert ist, in denen Stimmung und
Aktivitätsniveau des Betroffenen deutlich gestört sind. Diese Störung besteht einmal in
gehobener Stimmung, vermehrtem Antrieben und Aktivität, also Hypomanie (bipolar I) oder
Manie (bipolar II), dann wieder in einer Stimmungssenkung und vermindertem Antrieb und
Aktivität (Depression).
F32 Depressive Episode
Gewichtige mindestens zwei Wochen bestehende Erkrankung, charakterisiert durch
depressionsspezifische Symptome. Abhängig von Anzahl und Schwere der Symptome ist eine
depressive Episode als leicht, mittelgradig oder schwer zu bezeichnen.
F33 Rezidivierende depressive Störung
Störung mit sich wiederholenden depressiven Episoden, wobei die erste Episode in jedem
Lebensalter auftreten kann. Die Dauer einer Episode kann hierbei von wenigen Wochen bis zu
vielen Monaten reichen.
F34 Anhaltende affektive Störungen
Anhaltende Stimmungsstörungen, bei denen die Mehrzahl der einzelnen Episoden nicht
ausreichend schwer genug sind, um als hypomanische oder auch nur leichte depressive Episode
gelten zu können.
Dysthymie: leichtere depressive Verstimmung, die die meiste Zeit des Tages über mindestens
zwei Jahre hinweg einnimmt
Zyklothymie: leichte Form von depressiven und hypomanen Schwankungen über mindestens
zwei Jahre hinweg
19
________________________________________________________________Einleitung
F38 Andere affektive Störungen
Restkategorie für Stimmungsstörungen, die die Kriterien der oben genannten Kategorien nicht
erfüllen.
F39 Nicht näher bezeichnete affektive Störungen
Tabelle 1-1: Einteilung affektiver Störungen nach ICD-10 (WHO 2005)
Die Symptome der Depression sind sehr vielfältig und stellen eine Mischung aus
Veränderungen in physiologischen, somatischen, psychologischen, sozialen und
das Verhalten betreffenden Bereichen dar (Davis et al. 1986).
Im Folgenden sollen nun kurz die häufigsten Symptome der depressiven Episode
auf Grundlagen des ICD-10 (WHO 2005) beschrieben werden.
Hauptsymptome:
Depressive Stimmung: Depressive Patienten berichten oftmals von einer inneren
Niedergeschlagenheit, Verzweiflung oder Hoffnungslosigkeit. Schneider (1920)
beschreibt dies als ein „Gefühl der Gefühllosigkeit“, das durch eine Verarmung
und Entleerung des inneren Erlebens charakterisiert ist, welche dem Patienten
quälend bewusst sind.
Interessenverlust
und
Freudlosigkeit:
Die
Patienten beschreiben eine
tiefgreifende Interesselosigkeit, die so weit geht, dass alltägliche Dinge wie
Haushalt, Körperpflege und Beruf vernachlässigt werden.
Störungen des Antriebs: Dieses Symptom kann sich durch eine Hemmung und
Blockierung des Antriebs sowie eine Störung des Wollens und Handelns
ausdrücken. Diese zeigen sich beim betroffenen Patienten meist durch
Energieverlust, Willens- und Entschlusslosigkeit sowie der Unfähigkeit,
zielgerichtete Handlungen durchzuführen (Kuhs & Trölle 1987).
20
________________________________________________________________Einleitung
Nebensymptome
Störungen des Denkens, der Wahrnehmung und des Gedächtnisses:
Patienten, die an einer Depression leiden, fühlen sich oft in ihrem Denken
gehemmt. Nach Kraepelin (1913) kann sich dies z.B. in Schwerfälligkeiten des
Denkens, Konzentrationsstörungen und sogenanntem Gedanken-Kreisen äußern.
Gefühl von Wertlosigkeit und Schuld: Depressive haben oft einen massiven
Selbstwertmangel, basierend auf dem Verlust der Gewissheit bisheriger
Eigenschaften und Kompetenzen (Berger & van Calker 2000).
Vermindertes
Selbstwertgefühl
und
Selbstvertrauen:
Bereits
beim
Symptomkomplex „Wertlosigkeit“ beschriebener Verlust des Selbstwertgefühls.
Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven: Die Gedankengänge bei
einer Depression sind geprägt von einer tiefen Hoffnungslosigkeit und
Verzweiflung, was sich besonders in negativen Erwartungen bezüglich der
Zukunft äußert (Kuhs & Trölle 1987).
Suizidgedanken / Suizidalität: Mit etwa 50% stellt die Depression die häufigste
Ursache von Suiziden dar (Berger & van Calker 2000).
Schlafstörungen: Einschlaf- und Durchschlafstörungen werden in vielen
Untersuchungen als das häufigste Symptom depressiver Patienten angegeben
(Berger & van Calker 2000).
Appetitminderungen: Patienten, die an einer Depression leiden, geben oft eine
Verminderung des Appetits und einen dadurch verursachten Gewichtsverlust an
(Kuhs & Trölle 1987).
21
________________________________________________________________Einleitung
1.2.3. Ätiologie und Pathogenese der Depression
Im Rahmen dieser Dissertation sollen überblickartig einige wesentliche
ätiologische Faktoren dargestellt werden.
Als eindeutig bewiesen gilt der Einfluss genetischer Faktoren bei der Entstehung
depressiver Erkrankungen (z.B. Maier et al. 2000). Im Laufe der Zeit entwickelten
sich aus verschiedenen Beobachtungen im Bereich von Pharmakologie und
Psychiatrie verschiedene ätiologische Modelle bezüglich Neurotransmittern – die
Monoaminmangel-Hypothese
als
Imbalance
zwischen
cholinergem
und
aminergem Transmittersystem (Janowsky et al. 1972) und die RezeptorHypothese (Aldenhoff 1997). Heute wird von den meisten Forschern ein
integrativer Ansatz in Form eines gestörten Zusammenspiels zahlreicher
Transmittersysteme und endokriner Systeme vermutet (Henn 2000).
Der Einfluss von Persönlichkeitsfaktoren auf die Entstehung der Depression
(Klein et al. 2009; Klein & Bessaha 2007; Tellenbach 1961) wird ebenso
diskutiert wie psychodynamische Erklärungsmodelle (Klein et al. 2009), wobei
letztere die Rolle einer frühkindlich entstandenen Vulnerabilität für Depression
betonen, die besonders geprägt ist durch ein niedriges Selbstwertgefühl und einen
damit einhergehenden Wunsch nach Abhängigkeit in Beziehungen, die oft stark
ambivalent besetzt sind (Freud 1917; Hoffmann & Hochapfel 1999). Desweiteren
werden durch ein stark ausgeprägtes Gewissen Aggressionen oftmals gegen sich
selbst gerichtet, was zu Selbstvorwürfen und depressiver Verstimmung führen
kann. Seligman et al. (1975) beschreiben in ihrem Konzept die Entstehung von
Hilflosigkeit durch Situationen in denen ein Individuum erfährt, dass bestimmte
negative Erfahrungen sich unbeeinflussbar durch eigenes Verhalten wiederholen
und die daraus resultierende Erwartung, dass auch in Zukunft entsprechende
Situationen nicht durch das eigene Verhalten beeinflusst werden können. Auch
Beck (1976, 2008) betont in seinem Modell der Depressionsentstehung die Rolle
negativer Denkschemata. Laut Allen und Badcock (2006) soll die Depression
Sympathie und Schutzimpulse bei anderen auslösen und eine Form der
Ehrerbietung gegenüber einem überlegenen Gegner darstellen.
22
________________________________________________________________Einleitung
Die meisten heutigen Theorien gehen aber davon aus, dass bei der Entstehung
einer Depression ein bio-psycho-soziales Zusammenspiel stattfindet, bei welchem
die oben beschriebenen genetischen, neurobiologischen und psychosozialen
Faktoren eine Prädisposition darstellen, die aber erst durch ein auslösendes
aktuelles Ereignis eine Depression verursachen (Aldenhoff 1997; Brown et al.
1990 a, b; Finlay–Jones & Brown 1981).
1.2.4. Therapie der Depression
Die Behandlung einer Depression setzt eine richtige Indikationsstellung auf der
Basis einer zutreffenden Diagnose voraus. Die Erstellung eines umfassenden und
mehrdimensionalen Behandlungsplanes stellt dann einen spezifischen Vorgang
dar, der je nach Symptomatik, Suizidalität und Vorstellungen des Patienten ein
individuelles Schema für die Behandlung beinhaltet. Im Rahmen dieser
Dissertation seien die etablierten Therapieoptionen der Depression kurz benannt,
ohne dass weiter darauf eingegangen werden kann (Bauer & Helmchen 2000):
1. Pharmakotherapie mit Antidepressiva
2. Stützendes ärztliches Gespräch
3. Spezifische Psychotherapie
4. Andere somatische Therapieverfahren wie Schlafentzug oder Lichttherapie
5. Soziotherapeutische Maßnahmen
23
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1.3. Essstörungen
Essstörungen (ED) bezeichnen Phänomene, bei denen die Menge der
aufgenommenen Nahrung bzw. das resultierende Körpergewicht als krankhaft
gelten (Habermas 2008). Der zentrale Aspekt ist hierbei die ständige gedankliche
und emotionale Beschäftigung mit dem Thema „Essen“ und dem eigenen Körper.
Seit der Erstbeschreibung der Anorexia nervosa durch die Ärzte Gull (1873) und
Lasègue (1874) durchliefen die Definitionen und Begrifflichkeiten der
Essstörungen einige Wandlungen, und im Fall der Anorexia nervosa wurden erst
in den 70er und 80er Jahren des 20. Jahrhunderts die zentralen psychologischen
Hintergründe vor allem durch die Arbeiten von Hilde Bruch (1973) geprägt. Im
ICD-10 gehören Essstörungen zu den „Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung
mit körperlichen Störungen und Faktoren (F50-F59)“ (WHO 2005) und werden
somit, wie auch im DSM-IV, als eigenständige psychiatrische Erkrankungen
angesehen.
Im folgenden Abschnitt soll nun kurz auf die Krankheitsbilder Anorexia nervosa
(AN) und Bulimia nervosa (BN) eingegangen werden.
1.3.1. Klassifikation, Symptomatik und Verlauf der Essstörungen
Definition und Klassifikation der Essstörungen erfolgen nach den Kriterien der
ICD-10- oder DSM-IV-Klassifikation. Hierbei wird die Krankheitsgruppe in drei
große Gruppen unterteilt, die Anorexia nervosa (AN), die Bulimia nervosa (BN)
und die atypischen Essstörungen (WHO 2005), die DSM-IV-Klassifikation
(American Psychiatric Association 1994) grenzt in den Forschungskriterien ferner
die „Binge-Eating-Disorder“ als eigenständige Gruppe ab.
Die Symptomatik der AN und der BN weisen einige Gemeinsamkeiten, aber auch
grundlegende Unterschiede auf, die hier nun kurz erläutert werden sollen.
Gemeinsamer zentraler Hauptbestandteil der beiden Krankheitsbilder ist die
Überbewertung der eigenen Figur und des eigenen Gewichtes. Patientinnen
24
________________________________________________________________Einleitung
definieren ihren Selbstwert in sehr hohem Maße über ihre Figur und ihr Gewicht
und zusätzlich über die Kontrolle, die sie über beides haben (Fichter 2005). Hilde
Bruch (1973) betont in ihren Arbeiten das Vorliegen von Körperschemastörungen,
Störungen der proprio- und interozeptiven sowie der emotionalen Wahrnehmung
und ein alles durchdringendes Gefühl eigener Unzulänglichkeit als zentrale
Symptome bzw. Auffälligkeiten der Essstörungen.
Die AN zeichnet sich dabei durch einen gravierenden selbstinduzierten
Gewichtsverlust bis hin zur lebensbedrohlichen Unterernährung aus. Dies wird
von den Patientinnen meist durch eine starke Reduktion der Kalorienaufnahme
und eventuell durch exzessives Sporttreiben erreicht (sogenannte restriktive AN,
AN-R). Bei der sogenannten Binge-/Purging-Form kommt es zusätzlich zu
bulimischer Symptomatik mit Essanfällen und kompensatorischen Maßnahmen
z.B. in Form von selbstinduziertem Erbrechen oder Laxanzien- bzw.
Diuretikamissbrauch.
Als Folge dieses Gewichtsverlustes leiden die Patientinnen an einer Reihe von
somatischen Symptomen, wie z.B. Hypothermie, Hypotonie, Bradykardie,
Lanugobehaarung (Flaumhaarbildung), Ödemen sowie metabolischen und
neuroendokrinen Veränderungen, welche sich in Form einer Amenorrhoe oder
Verminderung der Knochendichte manifestieren.
BN-Patientinnen leiden im Unterschied zur AN unter dem wiederholten Auftreten
von Essanfällen, bei denen sie eine große Menge an Nahrung, im Mittel etwa
1000 - 2000 kcal (Rosen 1996), in kürzester Zeit verschlingen. Während dieser
Anfälle erleben die Patientinnen einen Kontrollverlust.
Das mittlere Erkrankungsalter der AN liegt bei etwa 16 Jahren, wobei die
Krankheit meist mit einem stark restriktiven Diätverhalten beginnt (Fairburn &
Harrison 2003). Die AN ist dabei die einzige Essstörung, die nachweislich eine
erhöhte Mortalität von etwa 5% zeigt, die bei einer Katamnesedauer von mehr als
zehn Jahren sogar auf 9,4% steigt (Steinhausen 2002).
Das Krankheitsbild der BN beginnt durchschnittlich etwa mit 19 Jahren. Oftmals
beginnt sie wie die AN und erfüllt in einem Viertel der Fälle teilweise sogar deren
25
________________________________________________________________Einleitung
Kriterien (Fairburn & Harrison 2003). Patientinnen mit BN zeigen in ca. 30% 50% der Fälle eine Remission 6-12 Monate nach Therapiebeginn. Für einen
mittelfristigen Verlauf von 2-5 Jahren ergeben sich Remissionswerte von ca. 50%
und bei längerfristigen Verläufen (9-12 Jahren) sogar 70% (Quadflieg & Fichter
2008). Eine Chronifizierung bei BN-Patientinnen tritt in etwa 10% der Fälle auf
(Quadflieg & Fichter 2008).
1.3.2. Epidemiologie der Essstörungen
Die Ergebnisse im Rahmen von epidemiologischen Studien im Bezug auf
Essstörungen in westlichen Industrieländern variieren je nach Studientyp und
untersuchten Personen.
Ein Vergleich verschiedener Studien für AN ergeben eine durchschnittliche
Lebenszeitprävalenz für Frauen zwischen 0,9% – 1,0% (Hudson et al. 2007;
Wittchen et al. 1998). Bei Männern liegen die Zahlen deutlich niedriger, so zeigt
sich bei ihnen eine durchschnittliche Lebenszeitprävalenz von 0,1% – 0,3%
(Wittchen et al. 1998; Hudson et al. 2007).
Bei BN liegt die durchschnittliche Lebenszeitprävalenz für Frauen zwischen 1,1%
– 1,7 % (Garfinkel et al. 1995; Wittchen et al. 1998). Auch hier sind die Zahlen
für Männer deutlich geringer, es zeigt sich bei ihnen eine durchschnittliche
Lebenszeitprävalenz von 0,1% (Garfinkel et al. 1995).
1.3.3. Ätiologie und Pathogenese der Essstörungen
Essstörungen und damit assoziiertes Verhalten treten familiär gehäuft auf
(Fairburn & Harrison 2003). Die gefundenen Werte der Erblichkeit variieren
jedoch stark (Bulik et al. 1998; Kendler et al 1995).
Soziokulturelle Faktoren spielen eine wichtige Rolle. Viele Frauen erleben das
Schönheitsideal der westlichen Welt als einen enormen Druck und versuchen,
26
________________________________________________________________Einleitung
diesem Ideal durch verschiedene Maßnahmen zur Gewichtsreduktion zu
entsprechen (Laessle & Kim 2009; Rodin et al. 1985).
Einigen Charaktereigenschaften wird eine Rolle als prädisponierende Faktoren bei
der Entstehung von Essstörungen zugewiesen: Perfektionismus, ein niedriges
Selbstwertgefühl und dichotomes Denken scheinen besonders entscheidend zu
sein (Fairburn et al. 1999).
In den letzten Jahren entwickelten sich mehr und mehr Modelle, die der Rolle von
Emotionsverarbeitungsprozessen und der Affektregulation bei der Entstehung von
Essstörungen eine zentrale Rolle beimessen. Hierauf wird in Kapitel 1.6.
detaillierter eingegangen.
In vielen Fällen geht dem Beginn einer Essstörung ein externes Ereignis in Form
von kritischen Lebensereignissen, z.B. Trennungs- und Verlustereignisse oder
Angst vor Leistungsversagen, voraus (Halmi 1974). Solche neuen Anforderungen
tauchen besonders in der Pubertät auf, die neben neuen Möglichkeiten oftmals
auch neue Pflichten und Verantwortungen birgt (Fichter 2005).
Als weitere ätiologische Faktoren werden das weibliche Geschlecht, eine frühe
Pubertät und bestimmte Erziehungsformen der Eltern (z.B. strenge Regeln und
hohen Erwartungen) angesehen (Fairburn & Harrison 2003).
1.3.4. Therapie der Essstörungen
Zur Therapie von Essstörungen liegen verschiedene Reviews sowie Leitlinien aus
unterschiedlichen Ländern vor (z.B. Deutsche Gesellschaft für Kinder- und
Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 2007). Was die Therapie der AN betrifft
gibt es nur wenige kontrollierte Psychotherapiestudien, für die BN-Therapie
liegen in etwa 60 randomisierte kontrollierte Therapieevaluationsstudien vor
(Fichter 2005). Die Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Kinder- und
Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2007) empfehlen für die Therapie von
Essstörungen
z.B.
grundsätzlich
einen
multimodalen
Ansatz,
der
zusammenfassend die folgenden Punkte enthält:
27
________________________________________________________________Einleitung
1.
Ernährungstherapie: Gewichtszunahme als zentraler Bestandteil der Therapie
2.
Störungsspezifische Psychotherapie
3.
Psychosoziale Intervention
4. Eventuell zusätzlicher, die Psychotherapie ergänzender
Einsatz von
medikamentöser Therapie bei BN in Form von Selektiven Serotonin
Reuptake Inhibitoren (SSRI)
28
________________________________________________________________Einleitung
1.4. Komorbidität bei Essstörungen –
Zusammenhang zwischen Essstörungen und Depression
Bei Essstörungen treten besonders häufig depressive Störungen, Angststörungen
und Persönlichkeitsstörungen als komorbide, psychische Störungen auf (z.B.
Zonnevylle-Bender et al. 2004).
1.4.1. Essstörungen und Depression: Komorbidität
Die mittlere lebenszeitbezogene Komorbidität für eine Depression liegt sowohl
bei bulimischen als auch bei restriktiven AN-Patientinnen zwischen 50% und 80%
(Godart et al. 2004; Zonnevylle-Bendler et al. 2004).
In Studien gaben außerdem 35% - 40% der AN-Patientinnen an, bereits vor
Beginn ihrer Essstörung unter einer depressiven Episode gelitten zu haben (von
Wietersheim 2008).
Bei BN-Patientinnen liegen die Werte für die mittlere lebenszeitbezogene
Komorbidität für eine Depression bei 50% - 80% (Telch & Stice 1998; Yanovski
et al. 1993) Die Zahlen für depressive Episoden liegen bei etwa 40% - 60%
(Specker et al. 1994; Wilfley et al. 2000). Studien zeigen, dass etwa 60% der BNPatientinnen bereits vor Beginn der Bulimie depressive Symptome hatten, bei
34% traten diese erst nach Auftreten der BN auf und bei 5% gleichzeitig mit
Eintritt der BN (von Wietersheim 2008).
1.4.2. Zusammenhänge zwischen Essstörungen und Depression
Die beiden Krankheitsbilder scheinen aufgrund der hohen Prävalenzzahlen für
Depression bei Essstörungen und der Tatsache, dass das Vorkommen einer
Depression bei Verwandten ersten Grades von Essgestörten erhöht ist (Strober et
al. 2000), keine voneinander unabhängigen Krankheitsbilder zu sein.
29
________________________________________________________________Einleitung
Einige Autoren behaupten, dass Essstörungen eine atypische Form der Depression
seien und nicht eine eigenständige, primäre psychische Störung darstellen
(Cantwell et al. 1977; Hudson et al. 1983, 1984; Pope et al. 1983). Es zeigen sich
jedoch besonders bei BN signifikante qualitative Unterschiede zwischen
Essstörungs- und Depressionspatienten bezüglich depressiver Symptome (Cooper
& Fairburn 1986; Kennedy et al. 1994). Die Depression ist demnach besonders
von Symptomen wie „manifester Traurigkeit“, „reduziertem Schlaf“ und
„Selbstmordgedanken“ geprägt, wohingegen bei BN „innere Anspannung“ und
„pessimistische Gedanken“ im Vordergrund stehen. Die meisten Autoren sehen
bei gemeinsamem Auftreten die Essstörung daher als die primäre psychische
Störung an, die von depressiven Symptomen begleitet wird (Hinz & Williamson
1987; Levy et al. 1989).
Einige Autoren verfolgen die Überlegung, dass die Depression eine ätiologische
Rolle bei der AN und der BN spielt. Grundlage dieser Annahme ist ein operanter
Lernprozess bei dem sich die mit einer depressiven Störung assoziierte
Appetitlosigkeit verselbständigt (z.B. Schweiger 2008; Strober & Katz 1988). Die
Autoren beschreiben, dass einige Essverhaltensweisen von AN- und BNPatientinnen kurzfristig günstige Effekte, im Sinne einer Reduktion von
subjektivem Leiden, bewirke und es dadurch zu einer positiven Verstärkung
dieser Verhaltensweisen komme. So besteht die Möglichkeit, dass das bulimische
Essverhalten zur Reduktion von z.B. bei Depression empfundener Angst und
Anspannung führt. Ebenso kann restriktives Essverhalten durch eine Fokussierung
auf nahrungsbezogene Themen von anderen negativen Gedanken ablenken und so
zu einer Reduktion von subjektiv empfundenem Leiden führen. Das durch die
Depression ausgelöste gestörte Essverhalten kann sich dadurch zu einem eigenen
Krankheitsbild, einer primären Essstörung, entwickeln (Strober & Katz 1988).
Die Depression könnte aber auch eine Folge bzw. Komplikation der Essstörung
sein. Schweiger (2008) beschreibt, dass einige Verhaltensweisen der Essstörungen
(z.B. das ständige Verheimlichen des Verhaltens) oftmals zu einer Zunahme von
negativen interpersonellen Erfahrungen und Misserfolgserlebnissen führen.
Desweiteren leiden Essstörungspatienten meist unter einem geringen Selbstwert
30
________________________________________________________________Einleitung
und die meist chronisch verlaufenden Essstörungen führen zu sozialer Isolation
und Mangelernährung. Diese Umstände können Voraussetzungen darstellen, die
die Entwicklung einer komorbiden psychischen Störung (z.B. einer Depression)
fördern. Auch in Langzeitstudien zeigt sich eine beständige und signifikante
Assoziation zwischen der Schwere der Essstörung und dem Grad der Depression
(Herpertz-Dahlmann & Remschmidt 1993).
Ein weiteres Modell der Interaktion zwischen Depression und Essstörungen geht
von einem gemeinsamen Hintergrund beider Krankheiten aus. Unterstützt wird
dieses Modell durch Befunde gemeinsamer genetischer Transmission bei
Essstörungen und Depression und gemeinsamen komorbiden Störungen (Bulik et
al. 2002; Wade & Lowes 2002). Power und Dalgleish (1997) beschreiben ferner
ähnliche Veränderungen der Emotionsverarbeitung und ähnliche Probleme in
interpersonalen sowie das Selbst betreffenden Bereichen.
31
________________________________________________________________Einleitung
1.5. Emotionen bei Depression
Anhedonie - die Unfähigkeit Dinge als angenehm zu empfinden - und eine
persistierende, alles durchdringende depressive Stimmung gehören zu den
wichtigsten Symptomen der depressiven Störungen.
Es existiert eine Reihe von Studien, welche die Rolle und die Veränderungen der
Stimmung und Emotionen sowie deren Erkennung und Wahrnehmung bei
depressiven Patienten untersuchen. Im folgenden Abschnitt soll hierzu ein
Überblick gegeben werden.
1.5.1. Alexithymie bei Depression
Der Begriff Alexithymie bedeutet „keine Worte für Gefühle“ und beschreibt
verschiedene spezifische Beeinträchtigungen in emotionalen Prozessen. Im
Mittelpunkt
steht
dabei
die
Schwierigkeit
eigene
Gefühlszustände
zu
identifizieren, zu beschreiben und von körperlichen Geschehnissen zu
differenzieren sowie die unzureichende Fähigkeit, Gefühle anderer Menschen
wahrzunehmen (Nemiah & Sifneos 1970).
Bei der Alexithymie könnte es sich um eine sekundäre Reaktion („state“) auf die
Depression (Bagby et al. 1994; Hendryx et al. 1991; Honkalampi et al. 1999;
Taylor et al. 1985, 1992) und dem damit einhergehenden Stress handeln. So
stellen Honkalampi et al. (2000) in einer sechsmonatigen Studie bei einer Gruppe
von depressiven, pharmakotherapeutisch behandelten Patienten einen Rückgang
von Alexithymiewerten bei Besserung der depressiven Symptomatik fest.
In Betracht kommt aber auch, dass es sich bei der Alexithymie um einen
überdauernden Persönlichkeitszug („trait“) handelt, der eventuell sogar eine
Prädisposition für die Depression darstellt (Parker et al. 1991). Diese Hypothese
bestätigt sich in einigen follow-up-Studien, bei denen sich trotz Besserung der
depressiven Symptomatik
keine
signifikante
Veränderung
der
erhöhten
32
________________________________________________________________Einleitung
Alexithymiewerte einstellt (Luminet et al. 2001; Ogrodniczuk et al. 2004;
Salminen et al. 1994; Wise et al. 1995).
Desweiteren zeigt sich, dass alexithyme Depressive oftmals einen schwereren
Verlauf der Depression aufweisen (Honkalampi et al. 1999; Lumley et al. 1996;
Rief et al. 1996; Taylor et al. 1992), was vermutlich mit dem reduzierten
Bewusstsein für die eigenen Gefühle und der herabgesetzten Fähigkeit, diese
Gefühle nach außen zu kommunizieren, zusammenhängt (Bankier et al. 2001;
Hendryx et al. 1991; Lane et al. 1996).
1.5.2. Emotionswahrnehmung
Im
Laufe
der
Zeit
Emotionswahrnehmung,
haben
sich
-erkennung
besonders
und
drei
-verarbeitung
Hypothesen
bei
zur
Depressiven
herauskristallisiert - die „Positive Attenuation Hypothesis“ („Hypothese der
positiven Abschwächung“), die „Negative Potentiation Hypothesis“ („Hypothese
der negativen Potenzierung“) und die „Emotion Context Insensitivity (ECI) Hypothese“ („emotionsabhängige Unempfindlichkeit“).
Die Hypothese der positiven Abschwächung beschreibt, dass Depressive im
Vergleich zu Gesunden nur ein geringes Maß an positiven Emotionen
wahrnehmen und erleben (Rottenberg 2005). So zeigen depressive Patienten eine
reduzierte emotionale Antwort auf positiv bewertete Stimuli und ein geringeres
Empfinden von Freude beim Betrachten positiver und angenehmer Stimuli im
Vergleich zu gesunden Probanden (Berenbaum & Oltmanns 1992; Dunn et al.
2004; Liverant et al. 2008; Renneberg et al. 2005; Rottenberg et al. 2002; Sloan et
al. 2001).
Die Hypothese der negativen Potenzierung besagt, dass Depressive eine erhöhte
emotionale Reaktivität bezüglich negativer emotionaler Stimuli und eine erhöhte
negative emotionale Antwort auf negative Stimuli hin zeigen. Als Grundlage
dienen die Theorieansätze von Beck (1976, 2008), dass die bei Depressiven
vorherrschenden negativen kognitiven Strukturen die Emotionsverarbeitung zum
33
________________________________________________________________Einleitung
Negativen hin lenken und die Verarbeitung negativer Informationen verstärken.
Neutrale Stimuli werden von depressiven Patientinnen oft negativ bewertet
(Rottenberg et al. 2002). Einige Studien beschreiben eine erhöhte selektive
Aufmerksamkeit Depressiver für negativ bewertete Stimuli (Gotlib & McCann
1984; Mogg et al. 1993), was Mogg et al. (1993) in einer früheren Studie jedoch
nicht feststellen können. Auch Dunn et al. (2004) finden in ihrer Studie zwar ein
erhöhtes Trauerempfinden Depressiver beim Betrachten positiver Stimuli, nicht
aber beim Betrachten negativer Stimuli.
Die Emotion Context Insensitivity Hypothesis (ECI) besagt, dass Depressive
sowohl weniger Reaktivität auf positive als auch auf negative Stimuli zeigen
(Rottenberg 2005). Rottenberg vermutet daher, dass die Depression die
Variationsbreite der emotionalen Reaktionen auf verschiedene Stimuli minimiert,
also die emotionale Landkarte abflacht und emotionale Reaktionen einschränkt.
Allerdings scheint es nicht eindeutig zu sein, welche Bereiche die ECI betrifft.
Berenbaum und Oltmanns (1992) sowie Gehricke und Shapiro (2000) beobachten
die ECI zwar im Verhalten der Depressiven, die Selbsterfahrungsberichte der
Patienten bestätigen diese aber nicht. Rottenberg et al. (2002) dagegen sehen die
ECI nicht im Verhalten und der Physiologie der depressiven Patienten, aber in
deren Selbsterfahrungsberichten.
Bylsma et al. (2008) diskutieren, dass die reduzierte Reaktivität bezüglich
Emotionen jeglicher Valenz darauf beruhen, dass die Depression einen defensiven
Motivationszustand darstellt, der „environmental Disengagement“ fördert.
Hiernach entwickeln sich depressive Zustände als interne Signale, um den
Organismus vor Situationen zu schützen, in welchen eine hohe Aktivität eine
Bedrohung darstellen könnte.
Seidel et al. (2010) testen diesbezüglich in einer Studie kontrollierte und
automatisierte
Prozesse
in
interpersonalem
Annäherungs-
und
Vermeidungsverhalten bei Konfrontation mit emotionalen Gesichtern. Hierbei
zeigt sich, dass Depressive im Vergleich zu Gesunden bei automatisierten
Prozessen
nur
bezüglich
ärgerlicher
Gesichtsausdrücke
eine
größere
Vermeidungstendenz (z.B. keine Annäherung an den anderen Menschen) in ihrem
34
________________________________________________________________Einleitung
Verhalten aufzeigen, bei kontrollierten, kognitiv bewusst ablaufenden Prozessen
dagegen bei jeglicher Konfrontation mit Gesichtsemotionen.
1.5.3. Erkennung emotionaler Gesichtsausdrücke
Einige Studien ergeben ein alle Emotionen betreffendes Defizit bei Depressiven
bezüglich der Erkennung von Gesichtsausdrücken (Asthana et al. 1998; Davidson
et al. 2002; Mikhailova et al. 1996), wobei Depressive wohl dazu neigen, negative
Ausdrücke wie Angst oder Trauer verstärkt wahrzunehmen bzw. Ausdrücke im
Vergleich zu Gesunden negativer zu bewerten und positive Ausdrücke zu meiden
(Bouhuys et al. 1999; Gollan et al. 2008; Gur et al. 1992; Mandal & Bhattacharya
1985; Mathews & MacLeod 1994; Rubinow & Post 1992; Surguladze et al. 2004).
Chan et al. (2009) erklären die gesteigerte Aufmerksamkeit gegenüber negativen
Stimuli dadurch, dass diese im Unterschied zu positiven Stimuli als selbstrelevant
angesehen werden.
Eine
Reihe
weiterer
Studien
spricht
für
emotionsspezifische
Wahrnehmungsdefizite bei depressiven Patienten bezüglich der Emotion Freude
(Mandal & Bhattacharya 1985) und Ärger (Mendlewicz et al. 2005). Gollan et al.
(2008) stellen fest, dass Depressive im Vergleich zu gesunden Kontrollen
ärgerliche Gesichter als stärker beängstigend wahrnehmen, was mit einer
generellen Konfliktvermeidungstendenz zusammenhängen könnte (Joiner 2000).
Viele Studien fanden eine Veränderung bei der Bewertung neutraler Gesichter im
Sinne einer traurigen (Gollan et al. 2008; Gur et al. 1992; Leppänen et al. 2004;
Mikhailova et al. 1996), generell negativeren (Bower 1981) Bewertung.
Im Widerspruch zu den bisher erwähnten Studien, stehen jedoch eine Reihe von
Untersuchungen, welche keinerlei Defizite bei der Erkennung emotionaler
Gesichtsausdrücke Depressiver feststellen können (Gaebel & Wölwer 1992;
Kessler et al. 2006).
35
________________________________________________________________Einleitung
1.5.4. Angst
Epidemiologische Studien zeigen, dass über die Hälfte der depressiven Patienten
die Kriterien für eine oder mehrere akute oder die komplette Lebenszeit
betreffende Angststörungen erfüllt (Brown & Barlow 1992; Kessler & Walters
1998). Neben diesem Zusammenhang zeichnen sich besonders die generalisierte
Angststörung und depressive Episoden auch durch gemeinsame Symptome
(Clayton et al. 1991; Coplan & Gorman 1990; Keller & Hanks 1995) und
gemeinsame genetische Risikofaktoren (Kendler et al. 1992) aus.
Dunn et al. (2004) zeigen, dass Depressive verschiedene Emotionen durch mit
Gesunden vergleichbaren Angstwerten bewerten. Einige bildgebende Studien
stellen dagegen dar, dass die Amygdala, welcher eine wichtige Rolle bei der
Bewertung vor allem angsterregender Stimuli zukommt, bei Depressiven eine im
Vergleich zu Gesunden erhöhte Aktivität sowohl in Ruhe als auch bei
angsterregenden Bildern zeigt (Drevets et al. 1992; Drevets 2000; Morris et al.
1996, 1998).
Eine Reihe von Autoren vermutet, dass der empfundene Level an Angst eines
depressiven Patienten entscheidend mit der oben beschriebenen negativen
Tendenz bei der Bewertung von emotionalen Stimuli zusammenhängt. Mathews
und MacLeod (1994) meinen, dass die negative „Entcodierungs-Tendenz“
Depressiver nur wenig mit der Depression selbst als vielmehr mit der erhöhten
Angst zusammenhängt.
1.5.5. Ärger
Der Emotion Ärger und deren Kontrolle im Sinne einer „Über- oder
Unterkontrolle“ wird eine wichtige Rolle im Zusammenhang mit der Depression
zugeteilt.
Freud (1917) nimmt an, dass Depressionen aus Ärger gegen das Selbst entstehen,
wobei intrapsychische Prozesse eine entscheidende Rolle spielen. Eine Reihe von
Studien (Fava et al. 1991, 1997; Koh et al. 2002) zeigt, dass Depressive höhere
36
________________________________________________________________Einleitung
Raten an Ärger, dessen Ausdruck nach außen und Aggressionen aufweisen als
Gesunde (Feldbau-Kohn 1998; Weissman et al. 1971). Koh et al. (2002) vermuten
daher, dass nicht die Unterdrückung und nach innen gerichteter Ärger, sondern
eine Überexpression dieser Emotion im Zusammenhang mit Depressionen stehen.
So erleben 30-40% aller Depressiven im erhöhten Maße Ärgerattacken (Fava et
al. 1991, 1997; Morand et al. 1998). Fava et al. (1990) beschreiben diese
Ärgeranfälle
als
sehr
plötzlich auftretende,
oftmals
für
die Situation
unangebrachte und von den Individuen selbst als egodyston erlebte Attacken,
welche häufig von Schuldgefühlen begleitet werden.
Goldman und Hagga (1995) dagegen können keine erhöhte Aggressivität bei
Depressiven feststellen. Die Autoren vermuten aber, dass dies daran liegt, dass
Depressive ihren Ärger aus Angst vor dessen Konsequenzen unterdrücken.
Eine Reihe von Autoren betont ein erhöhtes Maß an nach innen gerichtetem Ärger
bei Depressiven (Becker & Lesiak 1977; Friedman 1970; Schless et al. 1974;
Wolfersdorf & Kiefer 1998). Es scheint also nicht klar zu sein, ob eine erhöhte
Ärgerunterdrückung
oder
aber
eine
erhöhte
Ärgerexpression
mit
dem
Krankheitsbild der Depression zusammenhängt (Dougherty et al. 2004, Luutonen
2007).
1.5.6. Ekel
Ekel ist, obwohl Phillips et al. (1998) ein abnormales Ekelempfinden bei einigen
Psychopathologien feststellen, eine im Zusammenhang mit der Depression eher
wenig erforschte Emotion.
Muris et al. (2000) und Schienle (2003) untersuchen den Zusammenhang
zwischen Ekel und Depression und können hierbei keine Korrelation zwischen
Ekelempfinden und depressiven Symptomen feststellen.
Phillips et al. (1998) jedoch betonen einen Zusammenhang zwischen der
Depression und Gefühlen von Schuld (Ekel bezüglich einer Aktion) und Scham
(Ekel gegen sich selbst). In einer von Power und Tarsia (2007) durchgeführten
37
________________________________________________________________Einleitung
Studie kann dies bestätigt werden. Depressive zeigen hier signifikant mehr Trauer,
Angst und Ekel im Vergleich zu gesunden Kontrollen. Bereits in einer früheren
Arbeit zur Depression vermuten die Autoren (Power & Dalgleish 1997), dass
weniger ein verstärktes generelles Ekelempfinden als vielmehr ein erhöhter
Selbstekel und dessen Kopplung mit der Emotion Trauer eine zentrale Rolle bei
der Depression spielen.
Overton et al. (2008) zeigen eine signifikante Korrelation zwischen Selbstekel
und depressiven Symptomen. Die Autoren vermuten, dass dieser Selbstekel
zusammen mit anderen negativen Gefühlen dieser Art, wie z.B. Abneigung
gegenüber sich selbst oder Scham, eine Spirale von Negativität (Beck 1976, 2008)
bestärken und letztlich in Depressionssymptomen gipfeln.
Im Bereich der Emotionswahrnehmung gibt es nur wenig spezifisch auf Ekel
bezogene Untersuchungen und Ergebnisse, wobei sich tendenziell eine normale
Antwort auf negative Stimuli (z.B. Ekel) zeigt (Sloan et al. 2001).
1.5.7. Freude
Rottenberg (2005) vermutet, dass Depressive eine verminderte emotionale
Reaktivität auf positive emotionale Stimuli zeigen (s.a. Kapitel 1.5.2. „Positive
Attenuation Hypothesis“; „Emotion Context Insensitivity“ (ECI)). Weitere
Studien stellen fest, dass Depressive eine geringere Reaktion auf einen amüsanten
Film zeigen (Rottenberg et al. 2002) und dass Depressive bei allen emotionalen
Stimuli weniger Freude empfinden (Berenbaum & Oltmanns 1992; Surguladze et
al. 2004). Die Autoren vermuten, dass die fehlende positive Stimmung
Depressiver zu einer Abmilderung positiver emotionaler Reaktivität führt.
Sloan et al. (2001) legen depressiven Patienten angenehme Diabilder vor,
woraufhin diese eine im Vergleich zu Gesunden abgemilderte Reaktion aufweisen
und die Freudebilder mit niedrigeren Valenz- und Arousal-Punkten bewerten.
Weitere Studien (Bouhuys et al. 1999; Gur et al. 1992; Surguladze et al. 2004)
38
________________________________________________________________Einleitung
beschreiben, dass Depressive eher dazu tendieren, negative Gesichtsausdrücke
wahrzunehmen und freudige oder positive Ausdrücke eher vermeiden.
Es existiert auch eine Reihe von Studien, welche die Erkennung von positiven
Emotionen und Freude untersuchen. Depressive Patienten scheinen eine
eingeschränkte Fähigkeit zu besitzen, positive Emotionen, besonders Freude, in
Gesichtern zu erkennen (Mikhailova et al. 1996; Rubinow & Post 1992; Suslow et
al. 2001).
Jedoch gibt es auch Untersuchungen, die diese Beobachtungen nicht bestätigen.
Leppänen (2006) z.B. zeigt in einer Studie, dass Depressive und Gesunde bei der
Wahrnehmung freudiger Gesichtsausdrücke keine Unterschiede aufweisen.
1.5.8. Trauer
Depressive Patienten sind häufig von einem alles umfassenden Gefühl der Trauer
erfüllt. Allerdings scheint es sich laut Power und Tarsia (2003) dabei nicht nur um
die Emotion „Trauer“ zu handeln, sondern um ein breiteres Spektrum an
aversiven Qualitäten (z.B. Elend, Hoffnungslosigkeit).
Rottenberg (2005)
zeigt
Depressiven einen Kurzfilm,
welcher
sowohl
Trauerzustände als auch neutrale Zustände auslösen soll. Die Patienten reagieren
auf Trauerstimuli wie die gesunden Kontrollen, berichten bei den neutralen
Stimuli aber von einer stärkeren Trauer. Desweiteren zeigt sich, dass Depressive
auf verschiedene Stimuli unterschiedlicher Valenz mit dem gleichen Level an
Trauer reagieren. Zusammenfassend scheint es so, als ob die Depression die
Trauerreaktivität hemmt. Dunn et al. (2004) lassen Depressive ausgesuchte Bilder
nach Arousal und Valenz sowie Einzelemotionen bewerten. Die Patienten zeigen
erhöhte Trauer bei positiven Bildern, jedoch nicht bei negativen Bildern und
empfinden sogar weniger Trauer bei Trauerbildern.
39
________________________________________________________________Einleitung
1.6. Emotionen bei Essstörungen
Neben dysfunktionalen, kognitiven Annahmen bezüglich Essen, Körperfigur und
Gewicht (z.B. Fairburn et al. 1999, Vitousek & Ewald 1993) wird heute die Rolle
von Emotionen, deren Dysregulation und Störungen im Bereich ihrer
Verarbeitung bei Essstörungen betont (z.B. Cooper et al. 2004; Fairburn &
Harrison 2003). Bruch (1962, 1973) beschreibt bereits in den 60er und 70er
Jahren des 20. Jahrhunderts eine Störung der emotionalen Wahrnehmung, geprägt
von einem limitierten Zugang zu eigenem emotionalen Erleben oder einem
Gefühl, von den eigenen Emotionen beherrscht und überwältigt zu werden.
Overton et al. (2005) sehen das Erlernen von Fähigkeiten zur Emotionsregulation
als einen grundlegenden Entwicklungsprozess an. Die Autoren unterscheiden
hierbei zwischen primären und sekundären Emotionen. Empfindet ein Individuum
z.B. Trauer als primäres Gefühl, dann kann dieses von einem intensiveren
sekundären Gefühl, z.B. Panik oder Ärger, überdeckt werden, was wiederum die
Verarbeitung und Regulation des primären Gefühls verhindert, aber auch als
Schutzfunktion dienen kann. Personen, die ungenügende Coping-Strategien für
intensive Emotionen entwickelt haben, entdecken unter Umständen das
Essverhalten zur Emotionsregulation, was zu einer Essstörung führen kann
(Greenberg & Bolger 2001).
1.6.1. Rolle von Emotionen bei restriktiven Esspathologien
AN-Patientinnen
zeigen
eine
Neigung
zur
emotionalen
Überkontrolle,
möglicherweise aufgrund einer unzureichenden Fähigkeit, mit Emotionen
umzugehen (Casper et al. 1992). Bruch (1962, 1973) bezeichnet die AN als eine
Störung, die aus der Unfähigkeit heraus entsteht, die eigenen Gefühle zu erleben
und auszudrücken. Waller et al. (2007) sehen in jeglichem pathologischen
Essverhalten eine Strategie zur Emotionsunterdrückung. So soll die Restriktion
dazu dienen, das Auftreten von Emotionen primär zu vermeiden.
40
________________________________________________________________Einleitung
Crisp et al. (1980) vermuten den Ursprung der Emotionsvermeidung durch
restriktives Essverhalten erst in der Pubertät, sie betrachten die Restriktion als
Versuch, den Entwicklungsprozess hin zum Erwachsenwerden und die damit
verbundenen Emotionen zu unterdrücken.
1.6.2. Rolle von Emotionen bei bulimischen Esspathologien
Clyne und Blampied (2004) beschreiben Essanfälle als eine Art ineffektives
Management starker dysphorischer Emotionen und Fairburn et al. (2003) sehen
diese als Fluchtversuch vor negativen Affekten. Auch Overton et al. (2005)
vermuten, dass BN-Patientinnen von als stark und schmerzlich empfundenen
Emotionen überwältigt werden. Essanfälle sollen den BN-Patientinnen helfen,
schmerzvolle Emotionen zu kontrollieren und negative Affekte nicht wahrnehmen
zu müssen (Cooper et al. 2004). Heatherton und Baumeister (1991) berichten von
einer kognitiven Einengung während der Essanfälle, die zu einer Einschränkung
der Selbstwahrnehmung und damit auch negativer Gedanken und Gefühle führt.
Die Selbstwahrnehmung und somit die negativen Gefühle kehren jedoch im
Anschluss an den Anfall zurück.
Im Unterschied zum restriktiven stellt das bulimische Essverhalten keine primäre,
sondern eine sekundäre Vermeidung von Emotionen dar, die erst einsetzt
nachdem die Gefühle bereits aufgekommen sind (Fox & Power 2009). So
beobachten Arnow et al. (1995), dass Gefühle von Angst, Depression und Ärger
oftmals als Auslöser von Essanfällen beschrieben werden.
In einer anderen Studie zeigen sich BN-Patientinnen vor einem Essanfall deutlich
negativ gestimmt (Johnson & Larson 1982). Während des Essanfalls und dem
anschließend folgenden Erbrechen verschlechtert sich die Stimmung dann weiter.
Schuld, Scham und Ärger treten zunehmend auf. Nach dem Anfall stellt sich bei
den meisten zwar eine Reduktion des anfänglichen negativen Affekts ein, dieser
bleibt aber trotzdem erhöht (Abraham & Beumont 1982; Cooper et al. 1988;
Johnson & Larson 1982; Kaye et al. 1986). Es scheint also fraglich, ob Essanfälle
41
________________________________________________________________Einleitung
wirklich als wirksame Strategie zur Regulation negativer Emotionen angesehen
werden können.
1.6.3. Alexithymie bei Essstörungen
Wie oben bereits beschrieben bedeutet Alexithymie „keine Worte für Gefühle“
und umfasst verschiedene spezifische Beeinträchtigungen bei emotionalen
Prozessen (Nemiah & Sifneos 1970).
Essstörungspatientinnen zeigen oftmals erhöhte Alexithymiewerte (z.B. Bourke et
al. 1992; Cochrane et al. 1993; Zoonevijlle-Bender et al. 2002); daher wird
diskutiert, ob der Alexithymie eine mögliche Rolle bei der Entstehung und
Aufrechterhaltung der Essstörungssymptomatik zukommt (z.B. Beales & Dalton
2000; Bydlowski et al. 2005; Gilboa-Schechtman et al. 2006, Montebarocci et al.
2006; Pedrosa et al. 2009; Taylor et al. 1996, Wheeler et al. 2005, ZonnevijlleBender et al. 2002). Bestätigt wird dies durch eine Studie, bei der sich eine
positive Korrelation zwischen pathologischem Essverhalten und Alexithymiewerten zeigt (Laquatra & Clopton 1994). Ferner scheinen bei den meisten
Patientinnen auch nach Verbesserung der Essstörung im Vergleich zu gesunden
Probanden noch erhöhte Alexithymiewerte vorzuliegen (Iancu et al. 2006). Die
Alexithymie tritt daher vermutlich nicht nur als Folge des gestörten Essverhaltens
auf.
Allerdings bestehen auch bei anderen psychischen Erkrankungen oft erhöhte
Alexithymiewerte, sodass sich in diesem Zusammenhang die Frage der Spezifität
stellt (Haviland et al. 1988; Kosturek et al. 1998; Okasha et al. 1999; Wise et al.
1988). Hinsichtlich des komplexen Zusammenspiels zwischen Alexithymie,
Affektiven Störungen und Essstörungen, sind viele Fragen noch unbeantwortet
(Bydlowski et al. 2005).
42
________________________________________________________________Einleitung
1.6.4. Emotionserkennung und Emotionswahrnehmung
Im Mittelpunkt der Erfassung der Emotionswahrnehmung steht das bewusst
wahrgenommene subjektive Erleben im Zusammenhang mit einem Stimulus (Joos
et al. 2009). Dies bedeutet, dass Mentalisierungsvorgänge notwendig sind.
Ergänzend
ist
davon
auszugehen,
dass
(unbewusste)
assoziierte
psychophysiologische Prozesse ablaufen. Relevant aus Forschungssicht ist, dass
standardisierte Reaktionen auf einen gegebenen Reiz verglichen werden - im
Unterscheid zu den zahlenmäßig häufigeren Selbstbeurteilungsskalen.
Ein weiterer wichtiger und häufiger untersuchter Emotionsforschungsaspekt ist
die Emotionserkennung, auch im Bereich der Essstörungen. Diese Studien
befassen sich mit der Frage, ob Essstörungspatientinnen Defizite bei der
Erkennung von Emotionen in Gesichtern anderer aufweisen. Dies spielt eine
wichtige Rolle bei den Schwierigkeiten, die Essstörungspatientinnen im
interpersonalen bzw. sozialen Bereich aufzeigen (z.B. Jones et al. 2008; Kessler et
al. 2006; Kucharska-Pietura et al. 2004; Mendlewicz et al. 2005; ZonnevijlleBender et al. 2002).
Mehrere Studien im Bereich Essstörungen zeigen letztendlich uneinheitliche
Ergebnisse
hinsichtlich
Essstörungspatientinnen,
Defizite
wobei
die
in
der
Studien
Emotionserkennung
methodisch
stark
bei
variieren
(Kucharska-Pietura et al. 2004; Jones et al. 2008; Zonnevijlle-Bender et al. 2002).
Im Folgenden soll der aktuelle Stand der Forschung zur Bedeutung der Emotionen
Angst, Ärger, Ekel, Freude und Trauer bei Essgestörten aufgeführt werden.
1.6.5. Angst
Bei Essstörungen zeigt sich sowohl eine hohe Komorbidität mit Angststörungen
(Godart et al. 2006) als auch ein erhöhter Level an Angstwerten (Bhanji &
Mattingly 1981; Bydlowski et al. 2005; Robinson et al. 1983). Allerdings
reagieren
Essstörungspatientinnen
lediglich
bei
der
Präsentation
von
essstörungsspezifischen Stimuli, wie Nahrung und Körper, mit im Vergleich zu
43
________________________________________________________________Einleitung
gesunden Kontrollen erhöhten Angstwerten (Harvey et al. 2002; Uher et al. 2003),
nicht jedoch bei allgemeinen Angststimuli (Joos et al. 2009; Schienle et al. 2004;
Uher et al. 2003).
Dies lässt darauf schließen, dass sich die Emotion Angst bei Essstörungen
überwiegend auf Bereiche der körperlichen Figur und der Nahrung bezieht
(Bhanji & Mattingly 1981; Bydlowski et al. 2005; Robinson et al. 1983).
1.6.6. Ärger
Fox (2009) stellt in einer Studie fest, dass das Leben von Essstörungspatientinnen
von einem im Vergleich zu Gesunden stärkeren Ärgererleben geprägt ist. Als
charakteristisch zeigt sich hierbei, dass die Patientinnen diese Emotion tendenziell
als etwas „Überwältigendes“ erleben, das unterdrückt werden muss. Diese daraus
resultierende Angst vor Ärger führt somit zu einer Emotionsunterdrückung, wie
Ioannou und Fox (2009) anmerken. Bestätigt wird diese Hypothese von Fox und
Harrison (2008), die beobachten, dass AN-Patientinnen nach der Induktion von
Ärger ein höheres Ärgerempfinden erleben, diesen erlebten Ärger aber
unterdrücken. Fassino et al. (2001) und Penas-Lledo et al. (2004) betonen
besonders bei BN einen stark ausgeprägten Ärger, der seinen Ausdruck in
Essanfällen und der typischen Impulsivität der BN-Patientinnen findet. BNPatientinnen scheinen ihren Ärger eher nach außen auszudrücken, wohingegen
AN-Patientinnen Ärgeremotionen unterdrücken oder gegen sich selbst richten
(Tiller et al. 1995; Truglia et al. 2006).
Joos et al. (2009) finden, dass AN-Patientinnen beim Anblick von Ärgerbildern
mehr Angst empfinden als gesunde Kontrollpatientinnen. Dies könnte durch eine
gesteigerte Introversion der AN-Patientinnen und deren Tendenz, interpersonale
Konflikte zu vermeiden, erklärbar sein.
44
________________________________________________________________Einleitung
1.6.7. Ekel
Nahrungsmittel, visuelle Nahrungsstimuli und körperbezogene Bilder (Form,
Gewicht, Figur) lösen sowohl bei essgestörten Patientinnen als auch bei Frauen
mit pathologischem Essverhalten eine im Vergleich zu Gesunden stärkere
Ekelreaktion aus (Davey et al. 1998; Harvey et al. 2002; Troop et al. 2002).
Schienle (2003) findet, dass Frauen die zu Essstörungen neigen, nicht nur ein
erhöhtes Ekelempfinden bei spezifisch auf Figur und Nahrung bezogenen Stimuli
zeigen, sondern auch bei bereichsübergreifenden Stimuli, wie z.B. neutralen und
angstauslösenden Stimuli, und dies eventuell eine entscheidende Rolle bei
symptomspezifischen und -übergreifenden Aspekten bei Essstörungen spielt. Dies
steht allerdings im Widerspruch zu mehreren anderen Studien (Harvey et al. 2002;
Troop et al. 2000; Schienle et al. 2004), sodass nach derzeitigem Forschungsstand
nicht von einem allgemein erhöhten Ekelempfinden bei Essstörungen auszugehen
ist.
1.6.8. Freude
Anorexiepatientinnen erleben im Vergleich zu gesunden Kontrollen beim Anblick
von freudeauslösenden Bildern signifikant weniger Freude (Joos et al. 2009).
Dieser Befund ist mit erhöhten Depressionswerten assoziiert. Auch GilboaSchechtman et al. (2006) vermuten, dass die Defizite der Emotionswahrnehmung
und -regulation bei Essstörungspatientinnen durch die komorbiden Erkrankungen
Depression und Angststörungen zu erklären sind.
Overton et al. (2005) beschreiben, dass die Essstörungssymptomatik vermutlich
hauptsächlich zur Regulation von negativen Emotionen genutzt wird, hierdurch
gleichzeitig aber auch ein Erleben von angenehmen Gefühlen ermöglicht wird.
Positive Gefühle in Form von Euphorie, die aufgrund des Gefühls der Kontrolle
und Erfolg durch die Nahrungsrestriktion und den Gewichtsverlust entstehen,
scheinen bei der Aufrechterhaltung der Pathologie bei AN und BN eine wichtige
Rolle zu spielen (Vitousek & Ewald 1993).
45
________________________________________________________________Einleitung
1.6.9. Trauer
In einer 1982 durchgeführten Studie berichten BN-Patientinnen über signifikant
mehr negative Affektzustände (Johnson & Larson 1982). Die Patientinnen fühlen
sich in hohem Maße besonders vor den Ess- und Brechanfällen trauriger, einsamer
und schwächer. Aber auch nach den „reinigenden“ Maßnahmen bleibt ein starkes
Gefühl von Trauer bei den Patientinnen zurück. Ebenso beschreiben Fox und
Fromm (2009) eine starke Korrelation zwischen Essstörungssymptomen und der
Emotion Trauer.
Stice (1998) kann im Gegensatz dazu keinen Zusammenhang zwischen der
bulimischen
Symptomatik
und
dauerhaften
negativen
Gefühlszuständen
feststellen. Auch Joos et al. (2009) können in einer Studie in welcher AN- und
BN-Patientinnen verschiedene Bilder aus dem International Affective Picture
System (IAPS) emotional bewerten, keinen Unterschied zwischen den
Essstörungspatientinnen und gesunden Probandinnen bei der Wahrnehmung und
dem Erleben der Emotion Trauer feststellen.
46
_______________________________________________Fragestellung und Hypothesen
2. Fragestellung und Hypothesen
Ziel der vorliegenden Arbeit ist zu erfassen, inwiefern sich die emotionale
Wahrnehmung von visuellen emotionalen Stimuli bei Patientinnen mit einer
Essstörung (restriktive Anorexia nervosa und Bulimia nervosa) und Patientinnen
mit einer depressiven Störung unterscheidet, und inwiefern es im Vergleich zu
gesunden Kontrollprobandinnen zu Abweichungen kommt. Es wurden Bilder aus
dem International Affective Picture System (Lang 1995) eingesetzt, um das
Erleben der fünf Grundemotionen Angst, Ärger, Ekel, Freude und Trauer zu
beurteilen.
Der erste Teil der Untersuchung sollte der Validierung einer früheren Arbeit zur
Wahrnehmung
und
Bewertung
emotionaler
Reize
bei
restriktiven
Anorexiepatientinnen und Bulimiepatientinnen im Vergleich zu gesunden
Probandinnen dienen, indem die Ergebnisse durch eine erweiterte Stichprobe
essgestörter Patientinnen überprüft wurden. In der Essstörungsgruppe wurden
Patientinnen mit einer AN-R und solche mit BN unterschieden, um die beiden
gegensätzlichen
Pole
der
Essstörungspalette
(restriktiv/kontrolliert–
bulimisch/impulsiv) abbilden zu können (Fairburn et al. 2003).
Im Hauptteil der Studie wird eine Gruppe depressiver Patientinnen mit der
Essstörungsgruppe und der gesunden Kontrollgruppe verglichen.
2.1. Fragestellung
Folgende Fragen sollen geklärt werden:
1. Bewerten
restriktive
Anorexie-
und
Bulimiepatientinnen
visuelle
emotionale Stimuli anders als gesunde Kontrollprobandinnen?
2. Bewerten depressive Patientinnen visuelle emotionale Stimuli anders als
gesunde Kontrollprobandinnen?
47
_______________________________________________Fragestellung und Hypothesen
3. Wie unterscheidet sich die Emotionswahrnehmung der depressiven und
essgestörten Patientinnengruppen d.h. können krankheitsübergreifende
und krankheitsspezifische Veränderungen der Emotionswahrnehmung
identifiziert werden?
2.2. Hypothesen
Basierend auf dem Stand der aktuellen Forschung und den Ergebnissen der zu
validierenden Studie, erwarten wir für die oben aufgeführten Fragestellungen
folgende Ergebnisse:
1. Patientinnen beider Essstörungsgruppen und der Depressionsgruppe
zeigen Veränderungen der Wahrnehmung von Stimuli, die sich auf die
Emotion Ärger beziehen, und zwar in Form eines verminderten
Ärgerempfindens. Die Ausprägung ist bei Patientinnen mit Depression
tendenziell stärker.
2. Patientinnen mit restriktiver Anorexia nervosa reagieren auf Ärgerreize im
Vergleich zu gesunden Probandinnen verstärkt mit der Emotion Angst.
3. Bilder, die sich auf die Emotion Freude beziehen, werden von allen drei
Patientinnengruppen negativer erlebt. Die Ausprägung ist bei depressiven
Patientinnen stärker. Insgesamt ist dies auf die erhöhten Depressionswerte
(Beck Depressionsindex, BDI) zurückzuführen.
4. Depressive Patientinnen zeigen bei Stimuli, welche die Emotion Trauer
darstellen, ein vermindertes Trauererleben, wohingegen Patientinnen mit
Essstörungen hier keine Veränderungen zeigen.
5. Die
Emotion
Angst
wird
von
der
Depressionsgruppe,
der
Essstörungsgruppe und den gesunden Probandinnen in vergleichbarer
Form wahrgenommen.
48
____________________________________________________Material und Methoden
3. Material und Methoden
Der Versuchsaufbau wurde entsprechend der 2009 veröffentlichten und an der
Abteilung
für
Psychosomatische
Medizin
und
Psychotherapie
des
Universitätsklinikums Freiburg i.Br. durchgeführten Studie konzipiert, um den
direkten Vergleich beider Studien zu ermöglichen (Cabrillac 2008; Joos et al.
2009).
Die Grundlage unserer Untersuchung beruht hierbei auf einem Bilderset aus dem
sogenannten International Affective Picture System (IAPS, siehe Kapitel 3.3.1.),
das genutzt wurde, um das Erleben der fünf Grundemotionen Angst, Ärger, Ekel,
Freude und Trauer bei den Studienteilnehmerinnen zu untersuchen.
Im folgenden Abschnitt soll zunächst der Ablauf der Patientenrekrutierung
erläutert werden. Der Versuchsaufbau, der Fragebogen und die Zusammenstellung
des Bildersets werden in Kapitel 3.2. und 3.3. beschrieben.
3.1. Stichprobe
Für diese Studie wurden insgesamt vier Probandengruppen rekrutiert: depressive
Patientinnen (D), essgestörte Patientinnen (ED), aufgeteilt in eine Gruppe mit
restriktiver Anorexia nervosa (AN-R, in Tabellen und Grafiken vereinfacht als
AN bezeichnet) und eine Gruppe mit Bulimia nervosa (BN), und eine
Vergleichsgruppe mit gesunden Kontrollprobandinnen (C).
Die Ein- und Ausschlusskriterien werden im Folgenden beschrieben.
Die Patientenrekrutierung für diese Studie beschränkte sich bei allen
Probandengruppen auf das weibliche Geschlecht, da Essstörungen deutlich
häufiger beim weiblichen Geschlecht auftreten und geschlechtsspezifische
Unterschiede ausgeschlossen werden sollten.
Die Patientinnenrekrutierung erfolgte in einem Zeitraum von November 2005 bis
Februar 2010. Die Patientinnen wurden auf der Station, in der Tagesklinik und der
Ambulanz der Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie des
49
____________________________________________________Material und Methoden
Universitätsklinikums Freiburg i.Br. sowie auf der Station für depressive
Erkrankungen
der
Abteilung
für
Psychiatrie
und
Psychotherapie
des
Universitätsklinikums Freiburg i.Br. und in der Werner-Schwidder-Klinik
(Krankenhaus für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Bad Krozingen)
rekrutiert.
3.1.1. Einschlusskriterien:
Depressionsgruppe:
In die Gruppe der Depressionspatientinnen wurden Patientinnen eingeschlossen,
welche die Kriterien einer depressiven Episode nach ICD-10 und einen BDI
(Beck Depression Inventary, siehe Kapitel 3.2.) von mindestens 11 Punkten
erfüllten. Außerdem mussten die Patientinnen unter 40 Jahre alt sein, um die
Vergleichbarkeit mit der Essstörungsgruppe zu gewährleisten. Sie durften keine
Esspathologie aufweisen.
Anorexiegruppe:
In die Gruppe der Anorexiepatientinnen wurden Patientinnen eingeschlossen,
welche die Kriterien der restriktiven Anorexia nervosa nach ICD-10 (WHO 2005)
seit mindestens einem Jahr erfüllten, und keine Ess- oder Brechanfälle in den
vergangenen zwei Jahren gehabt hatten.
Bulimiegruppe:
In die Gruppe der Bulimiepatientinnen wurden Patientinnen eingeschlossen,
welche die Kriterien der Bulimia nervosa nach ICD-10 seit mindestens einem Jahr
erfüllten (WHO 2005).
Kontrollgruppe:
Die Kontrollpersonen durften, wie bereits erwähnt (Cabrillac 2008; Joos et al.
2009), weder unter einer aktuellen oder einer in der Vergangenheit liegenden
Essstörung noch unter einer aktuellen sonstigen psychischen Störung (inklusive
einer Depression) leiden.
50
____________________________________________________Material und Methoden
3.1.2. Ausschlusskriterien:
-
Alter unter 18 Jahre, über 40 Jahre
-
aktueller Substanzmissbrauch
-
neurologische, insbesondere zerebrale Erkrankung
-
Psychosen
oder
im
Vordergrund
stehende
schwere
Persönlichkeitsstörungen
-
männliche Patienten
3.2. Messinstrumente
Bevor die rekrutierten Patientinnen und Probandinnen an der hier beschriebenen
Studie teilgenommen haben, wurde mit ihnen ein Vorgespräch, unter anderem zur
Erhebung einiger Basisdaten geführt.
Es wurden folgende Basisdaten erhoben:
1. Bei allen drei Patientinnen- und Probandinnen-Gruppen:
-
Alter
-
Alter bei Beginn der Erkrankung
-
Body-Mass-Index (BMI; Größe und Gewicht)
-
Einnahme von Medikamenten/Hormonpräparaten, Nikotin, Alkohol,
Drogen (anhand des Arztbriefes und Patientenbefragung)
-
Bisherige Behandlung
-
Komorbidität (anhand des Arztbriefes und Patientenbefragung)
-
Schulbildung, Beruf
-
Familienstand und Partnersituation
2. Zusätzlich bei der Essstörungsgruppe:
-
Mindest-BMI (geringster BMI im Krankheitsverlauf)
-
Art und Ausmaß der Essstörung (Häufigkeit von Ess-, Brechattacken,
sonstige gewichtsreduzierende Maßnahmen, Diät, Sport, Menstruation,
körperliche Beschwerden)
51
____________________________________________________Material und Methoden
Zur Erfassung von Krankheitspathologie und Ausmaß der Erkrankung bei den
rekrutierten Patientinnen wurden bei der Essstörungsgruppe das Eating Disorder
Inventory 2 (EDI-2) und das Beck Depression Inventory (BDI) eingesetzt. Bei der
Depressionsgruppe wurde ebenfalls das Beck Depression Inventory (BDI)
genutzt. Beide Fragebögen wurden zum Vergleich bei den gesunden
Probandinnen eingesetzt. Zur Erfassung der kristallinen Intelligenz wurde bei
allen Gruppen ein Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest (MWT-B) eingesetzt.
Im Folgenden werden die in der Studie verwendeten Fragebögen beschrieben.
Beck Depression Inventory – BDI (Beck and Beamesderfer 1974)
Der BDI ist ein Selbstbeurteilungsfragebogen, welcher der Erfassung des
Schweregrades einer depressiven Symptomatik dient. Der Fragebogen wird seit
über 30 Jahren sowohl national als auch international eingesetzt und ist gut
validiert.
Der BDI entstand durch Beobachtungen depressiver Patienten und enthält alle bei
einer depressiven Symptomatik als relevant betrachteten Beschwerden.
Folgende Punkte werden als zentrale Themen in dem Inventar abgebildet:
- Stimmung
- Selbstwert
- Schuldgefühle
- Suizidalität
- Schlaf
- Appetit
- Gewicht
- Libido
Der zeitliche Bearbeitungsaufwand beträgt etwa 10 Minuten, hierbei wird vom
Patienten für jedes der in dem Fragebogen enthaltenen 21 Items ein Wert von 0
(keine Symptome) bis 3 (starke Symptome) angegeben.
52
____________________________________________________Material und Methoden
Je nach Gesamt-Score ergibt sich folgende Bewertung (Hautzinger et al. 1995):
Gesamt-Score
00-10 :
unauffälliger, normaler Befund
Gesamt-Score
11-17 :
milde bis mäßige depressive Symptomatik
Gesamt-Score
ab 18 :
klinisch relevante Depression
Eating Disorder Inventory – EDI-2 (Garner et al. 1983)
Der EDI-2 zählt seit vielen Jahren zu den mit am häufigsten international
eingesetzten Fragebögen bei Essstörungen. Er dient der mehrdimensionalen
Erfassung der psychopathologischen Aspekte der Essstörungen sowie des
pathologischen Verhaltens bei Anorexia und Bulimia nervosa. Die Normierung
des Bogens erfolgte anhand von Stichproben von 246 Patienten mit Anorexia
nervosa, 217 Patienten mit Bulimia nervosa und 288 Kontrollpersonen. Außerdem
zeigt sich eine gute Validität.
Es handelt sich um einen Selbstbeurteilungsbogen, dessen Bearbeitungsdauer
etwa 15 bis 20 Minuten beträgt. Inhaltlich werden folgende acht Bereiche erfasst:
- Schlankheitsdruck
- Bulimie (Beschäftigung mit Nahrung und unkontrollierten Ess- und Brechattacken)
- Körperliche Unzufriedenheit
- Ineffektivität
- Perfektionismus
- Zwischenmenschliches Misstrauen
- Interozeptive Wahrnehmung
- Reifungsängste (Ängste vor dem Erwachsenwerden)
Die ersten drei Skalen werden als essstörungsspezifisch bezeichnet (Fairburn &
Harrison 2003; Hartmann et al. 2009): Die Skala „Schlankheitsdruck“ spiegelt die
exzessive Beschäftigung mit Diät und Gewicht bzw. die Angst an Gewicht
zuzunehmen wider, während die Skala „Bulimie“ die Intensität der Beschäftigung
mit Nahrung und unkontrollierbaren Ess- und Brechattacken beschreibt. Die dritte
Skala bezeichnet die Körperunzufriedenheit. Wir konzentrierten uns auf die ersten
zwei spezifischen Skalen, da Schlankheitsdruck ein essstörungsübergreifendes
53
____________________________________________________Material und Methoden
Phänomen darstellt (Garner 1991) und Bulimie spezifisch die bulimische
Symptomatik erfasst (Hartmann et al. 2009). Normstichproben ermöglichen die
Berechnung von T-Werten, die einen direkten Vergleich mit Normdaten erlauben
(Mittelwert der Normstichprobe = 50, SD = 10).
Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest – MWT-B (Lehrl 1977)
Dieser Fragebogen dient der Messung des allgemeinen Intelligenzniveaus,
speziell der orientierenden Erfassung der verbalen kristallinen Intelligenz. Er
besteht aus 37 nach Schwierigkeitsgrad angeordneten Wortreihen, welche jeweils
aus einem umgangs- oder wissenschaftssprachlich bekanntem Wort und vier
fiktiven
Wortkonstruktionen
bestehen.
Aufgabe
der
Probandinnen
und
Patientinnen ist es, das richtige, bekannte Wort zu finden und einzukreisen.
Hierbei unterliegen sie keiner zeitlichen Begrenzung. Die durchschnittliche
Bearbeitungsdauer beträgt etwa 5 bis 10 Minuten. Anschließend kann die
Gesamtzahl der richtig angekreuzten Wörter mit den Leistungen einer
repräsentativen Stichprobe deutschsprachiger Erwachsener von 20 bis 64 Jahren
verglichen werden.
Da es sich bei dem MWT um die Erhebung einer Wissensstichprobe handelt,
werden hierbei nur geringe Anforderungen an die aktuell verfügbare
Leistungsfähigkeit des Probanden gestellt, daher werden die Ergebnisse auch
kaum von leichten bis mittelschweren psychischen Störungen beeinflusst.
Außerdem wurde bei Erarbeitung des Tests darauf Wert gelegt, dass situative
Belastungen und Störeinflüsse das Testergebnis innerhalb bestimmter Grenzen
nicht beeinflussen. Durch Standardisierung der Anweisung, Durchführung,
Auswertung und Interpretation wird außerdem eine hohe Objektivität erzielt.
Beispiele der im MWT aufgeführten Wortreihen:
Nale – Sahe – Nase – Sehna
Siziol – salzahl – sozihl – sziam – sozial
Adept – Padet – Edapt – Epatt – Taped
54
____________________________________________________Material und Methoden
3.3. Versuchsaufbau und Ablauf der Untersuchung
Die Untersuchung auf welcher die in dieser Arbeit beschriebene Studie basiert
setzt sich aus folgenden Bestandteilen zusammen, welche teilweise bereits im
vorangegangenen Teil beschrieben wurden:
1. Aufklärung der Patientinnen und Probandinnen
2. Einverständniserklärung
3. Erhebung der Basisdaten
4. Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest (MWT-B)
5. Beck-Depression-Inventory (BDI)
6. Bei der Essstörungsgruppe: Eating Disorder Inventory (EDI-2)
7. Fragebogen zu dem aus dem IAPS ausgewählten Bilderset
Zu Beginn der Untersuchung wurden die Patientinnen und Probandinnen sowohl
schriftlich durch ein Informationsblatt, als auch mündlich über den Ablauf der
Studie informiert. Anschließend erfolgte vor Beginn des Experiments die
Unterzeichnung einer Einverständniserklärung.
Daraufhin erfolgte die Erhebung der bereits beschriebenen Basisdaten sowie die
Bearbeitung des MWT-Bogens und die Selbstbeurteilung mittels des BDI und des
EDI-2 durch die Patientinnen und Probandinnen.
Im Anschluss erfolgte anhand eines Fragebogens die Bewertung des im Rahmen
dieser Studie zusammengestellten Bildersets.
3.3.1. Bilderset und Ratingbogen für die affektiven Stimuli
Bilderset für die affektiven Stimuli
Im Rahmen unserer Studie wurden aus der Datenbank des International Affective
Picture Systems (IAPS) 31 affektive Bilder ausgewählt und den Patientinnen am
Computer gezeigt (Lang 1995).
55
____________________________________________________Material und Methoden
Das IAPS ist eine international genutzte und gut validierte Sammlung von
Farbfotos, die u.a. im Rahmen von Emotionsstudien eingesetzt wird.
Vor der Entwicklung des IAPS waren die bei Emotionsstudien eingesetzten
Methodiken oft nicht untereinander vergleichbar, da sie sich in vielerlei Hinsicht
unterschieden. Um dies zu vermeiden, wurden mit dem IAPS standardisierte
affektive Stimuli mit Normwerten für weibliche und männliche Stichproben
eingeführt, die sowohl eine bessere Reizauswahl sowie eine Vergleichbarkeit der
Ergebnisse verschiedener Studien ermöglichten.
Die ursprüngliche emotionale Bewertung der Bildersammlung beruhte auf den
drei Emotionsdimensionen: Valenz, Arousal und Dominanz (Lang 1995), wobei
es neuere Arbeiten gibt, die eine Charakterisierung der Bilder entsprechend
kategorialer Eigenschaften anhand der Basisemotionen favorisieren (Mikels et al.
2005).
In der 2009 veröffentlichten und an der Abteilung für Psychosomatische Medizin
und Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg i.Br. durchgeführten
Studie (Cabrillac 2008; Joos et al. 2009) wurde ebenfalls auf die kategoriale
Einteilung und Bewertung fokussiert, um subjektives emotionales Erleben
möglichst differenziert zu erfassen. Die dimensionale Bewertung der Bilder nach
Valenz wurde zwar ebenfalls eingesetzt, konnte aber keine differentiellen
Veränderungen der Emotionswahrnehmung nachweisen, da diese vermutlich zu
unspezifisch ist. Aus diesen Gründen wurde die dimensionale Bewertung der
IAPS-Bilder zwar in unsere Studie mit aufgenommen, die Ergebnisse aber bei der
Auswertung nicht berücksichtigt.
Den Studienteilnehmerinnen unserer Studie wurden folgende Bilder aus dem
IAPS in dieser Reihenfolge präsentiert:
2000, 2037, 2312, 1080, 2154, 2230, 2130, 2020, 2100, 2491, 2110, 2120, 2190,
2700, 2200, 2900.1, 2010, 6243, 2303, 2681, 2691, 2030, 2280, 2399, 1114, 2455,
2606, 2278, 2530, 2683, 2352
56
____________________________________________________Material und Methoden
Der Großteil der Bilder zeigt Menschen in möglichst eindeutigen Gefühlslagen
oder Situationen (z.B.: weinende Kinder, lachende Menschen, Kriegssituation
etc.).
Beispielbilder:
Ratingbogen für die affektiven Stimuli
Die Aufgabe der Studienteilnehmerinnen bestand darin, jedes der oben erwähnten
31 Bilder am Computer anzuschauen und dann anhand eines, im folgenden
erläuterten Bewertungsbogens, zu beschreiben, welche Emotionen sie dabei
erleben. Diese emotionale Bewertung erfolgte anhand eines eigens dafür erstellten
Fragebogens, welcher den Patientinnen und Probandinnen in Papierform vorlag
(Abb. 3-1).
Dieser Fragebogen bestand entsprechend der Anzahl der Bilder aus 31
Untereinheiten.
Diese waren
jeweils gleich aufgebaut
und durch die
dazugehörigen Bildnummern den Fotos der Präsentation in passender Reihenfolge
zugeordnet.
57
____________________________________________________Material und Methoden
Hierbei wurden jeweils die fünf Grundemotionen Ärger, Angst, Trauer, Freude
und Ekel und die bereits oben erwähnten drei Emotionsdimensionen Valenz,
Dominanz und Erregung anhand einer numerischen Skala von 1 bis 7 aufgeführt.
Die Grundemotionen wurden ausschließlich anhand dieser numerischen Skala
bewertet, wobei „1“ für „gar nicht“ und „7“ für „extrem“ stand. Die
verschiedenen Emotionsdimensionen wurden ergänzend anhand der von Lang et
al. (1995, 2005) eingeführten SAMs (Self-Assessment Manikins) kategorisiert.
Die Aufgabe der Studienteilnehmerinnen bestand darin, nach Betrachten eines
Bildes die dabei in ihnen ausgelösten Gefühle anhand der beschriebenen Skalen
festzuhalten, indem sie die entsprechende Zahl ankreuzten, wobei nur volle
Zahlen als Auswahlmöglichkeit zur Verfügung standen. Die Durchführung
unterlag zeitlich keiner Begrenzung.
Ärger
gar nicht        extrem
Angst
gar nicht        extrem
Trauer
gar nicht        extrem
Freude
gar nicht        extrem
Ekel
gar nicht        extrem
Angenehm
gar nicht        extrem
Erregung
gar nicht        extrem
Dominanz
gar nicht        extrem
Abbildung 3-1: Ratingbogen für die affektiven Stimuli
58
____________________________________________________Material und Methoden
3.4. Auswertung und Einteilung der affektiven Bilder
Die
Einteilung
der
ausgewählten
affektiven
Bilder
hinsichtlich
Emotionskategorien entsprechend der Basisemotionen wurde bereits während
einer früheren Studie zur Emotionswahrnehmung bei essgestörten Patientinnen in
unserer Abteilung vorgenommen (Cabrillac 2008; Joos et al. 2009). Daher stützt
sich die im Folgenden erläuterte Beschreibung auf diese Arbeit. Die Einteilung
der Bilder soll im Folgenden nochmals dargestellt werden, da es sich um ein
komplexes Procedere handelt, welches auch von anderen Autoren ausgeführt und
diskutiert wird (Mikels et al. 2005).
Kategoriale Einteilung der ausgewählten IAPS Bilder
Ziel dieses Schrittes war es, die Bilder in Kategorien einzuteilen, die für reine
Emotionen, wie z.B. „Ärger“ oder „Freude“, oder gemischte Emotionen, wie z.B.
„Angst-Ärger“, typisch sind.
Die
IAPS-Bilder
sind
wie
oben
beschrieben
ursprünglich
nach
Emotionsdimensionen charakterisiert (Lang et al. 2005). Eine valide Einteilung
der Bilder nach Emotionskategorien besteht noch nicht. Für einige IAPS-Bilder
liegen bereits Typisierungsversuche aus anderen Untersuchungen vor (Mikels et
al. 2005).
Für unsere Untersuchung wurden Referenzwerte anhand unserer Ergebnisse der
Gruppe mit gesunden Probandinnen errechnet. Hierbei wurden der Mittelwert und
das 95%-Konfidenzintervall für die fünf Grundemotionen (Ärger, Angst, Trauer,
Freude, Ekel) zum einen von allen Bildern zusammen errechnet und zum anderen
für jedes Bild einzeln bestimmt. Dadurch konnten die Werte jedes einzelnen
Bildes mit den Referenzwerten des gesamten Bildersets verglichen werden.
Zur Erfassung der emotionalen Kategorien der einzelnen Bilder wurden zunächst
die drei folgenden Charakterisierungswege der Bilder gewählt und im Anschluss
daran verglichen:
59
____________________________________________________Material und Methoden
Einteilung 1 (Rating = 4):
Ist der Mittelwert des Gefühls „X“ für ein bestimmtes Bild gleich oder größer als
4 (auf der numerischen Skala von 1 bis 7), so ist es ein typisches „X“-Bild.
Beispiel Bild Nr. 2020:
Mittelwert des Ratings der Kontrollprobandinnen für Ärger = 1,2
Mittelwert des Ratings der Kontrollprobandinnen für Freude = 4,62
Bild Nummer 2020 ist nach dieser Einteilung typisch für Freude (4,62>4) aber nicht für
Ärger (1,2<4)
Einteilung 2 (untere Grenze des 95%-Konfidenzintervalls im Vergleich zum
Referenzmittelwert eines Gefühls „X“):
Liegt die untere Grenze des 95%-Konfidenzintervalls vom Gefühl „X“ eines
Bildes über dem Referenzmittelwert, so wird das Bild als charakteristisch für
Gefühl „X“ eingestuft. Hierbei bezeichnet der „Referenzmittelwert“ den
Mittelwert (eines Gefühls „X“) von allen Bildern.
Beispiel Bild Nr. 2020:
95%-CI für Ärger = 0,99 – 1,42
Referenzmittelwert für Ärger = 2,34
95%-CI für Freude = 3,87 – 5,38
Referenzmittelwert für Freude = 2,47
Bild Nummer 2020 ist nach dieser Einteilung typisch für Freude (3,87>2,47) aber nicht
für Ärger (0,99<2,34)
Einteilung 3 (untere Grenze des 95%-Konfidenzintervalls im Vergleich zum 75%Quartil-Referenzwert eines Gefühls „X“):
Liegt die untere Grenze des 95%-Konfidenzintervalls von Gefühl „X“ eines
Bildes über dem oberen Quartil (75%-Quartil) aller Bilder (d.h. dem aus der
Gesamtheit der Bilder errechneten 75%-Quartil-Referenzwert für Gefühl „X“), so
wird das Bild als charakteristisch für Gefühl „X“ eingestuft. Durch diese
60
____________________________________________________Material und Methoden
Einteilung kann der emotionale Inhalt eines Gefühls „X“ in einem Bild mit
besonders hoher Sicherheit definiert werden.
Beispiel Bild Nr. 2020:
95%-CI für Ärger bei Nr.2020 = 0,99 – 1,42
75%-Quartil aller Bilder für Ärger = 3,0
95%-CI für Freude bei Nr. 2020 = 3,87 – 5,38
75 %-Quartil aller Bilder für Freude = 4,0
Bild Nummer 2020 ist nach dieser Einteilung weder typisch für Freude (3,87<4) noch für
Ärger (0,99<3).
Anhand dieser drei verschiedenen Einteilungsarten wurde jeweils bestimmt für
welche Emotionen jedes der eingesetzten Bilder typisch ist.
Hierbei wurde unterschieden, ob es sich bei dem Foto um ein „reines“ Bild, also
nur eine Emotion enthaltend, oder ein „gemischtes“ Bild, welches mehrere
Emotionen enthält, handelt (Abb. 4-2).
Beispiel: Bild Nr.2020
Nach den Einteilungen 1 und 2 ist das Bild Nr.2020 ein reines Freudebild.
Nach Einteilung Nummer 3 ist dieses Bild für keine Emotion typisch.
Die Auswertung der Untersuchungsergebnisse unserer Studie wurde anhand von
Bildergruppen,
entsprechend
der
Basisemotionen
einschließlich
„gemischter
Kategorien“
(z.B.
(z.B.
„Trauerbilder“)
„Angst-Ärger-Bilder“)
vorgenommen. Es wurden aus jeder Bilderklasse drei Bilder ausgesucht, wobei
eine hohe Übereinstimmung in den drei oben beschriebenen statistischen
Einteilungsarten angestrebt wurde.
Im Anschluss daran wurde pro Probandin für jede Emotion und jede Bildergruppe
der
Mittelwert
zu
den
drei
Bildern
errechnet.
Dann
wurden
die
Durchschnittswerte der Probandinnengruppen für alle bewerteten Emotionen für
jede Bildergruppe errechnet. Beispielsweise wurden für „Angst-Ärger-Bilder“
jeweils ein Mittelwert für die Emotionen Angst, Ärger, Trauer, Freude, Ekel für
61
____________________________________________________Material und Methoden
die Anorexie-, Bulimie-, Depressions- und Kontrollgruppe separat errechnet und
die Mittelwertunterschiede mittels Varianzanalyse auf statistische Signifikanz
geprüft (s.u.).
Zunächst erfolgte ein Dreigruppenvergleich der Gruppen AN-R, BN und C um
Unterschiede der Essstörungspatientinnen im Vergleich zu Gesunden zu erfassen.
Anschließend wurden die Gruppen D, ED (AN-R und BN) und C verglichen.
Dabei wurden alle ED in einer Gruppe zusammengefasst, sofern sich im ersten
Rechenschritt keine Unterschiede zwischen AN-R und BN ergeben hatten.
Zusätzlich wurde der BDI als Kovariate zur Erfassung der depressiven
Stimmungsauslenkung in die Auswertung miteinbezogen.
3.5. Statistische Verfahren
Bei der Beurteilung und Auswertung unserer Ergebnisse wurden zur
Beschreibung der Stichproben und der Verteilung der Variablen einfache
deskriptive Statistiken (Mittelwerte, Standardabweichungen und Standardfehler)
eingesetzt.
Für
die
Deskription
nominaler
Variablen
wurden
zusätzlich
Häufigkeitsauszählungen verwandt.
Mittelwertunterschiede wurden mittels einfaktorieller Varianzanalyse (ohne
Messwiederholung) auf Signifikanz getestet. Bei Signifikanz wurden post hoc
mittels
students-t-tests
Gruppenunterschiede
erfasst.
Bei
signifikanten
Unterschieden wurde außerdem der Einfluss möglicher konfundierender
Variablen, insbesondere der Depressionsschwere, d.h. des BDI, getestet. Als
Signifikanzniveau legten wir p < 0,05 fest.
Zur statistischen Analyse wurde SAS-JMP V.6 eingesetzt (Sall et al. 2004).
62
_______________________________________________________________Ergebnisse
4. Ergebnisse
4.1. Stichprobenbeschreibung
In dem Zeitraum vom 03.11.2005 bis zum 10.02.2010 wurden die folgenden 87
Patientinnen und Probandinnen rekrutiert:

35 Patientinnen mit einer depressiven Erkrankung (D)

52 Patientinnen mit einer Essstörung (ED):
23 Patientinnen mit Anorexia nervosa des restriktiven Typs (AN-R,
in Tabellen und Grafiken vereinfacht als AN bezeichnet)
29 Patientinnen mit Bulimia nervosa (BN)

25 gesunde Frauen (C)
15 der AN-R- und 19 der BN-Patientinnen waren Teil einer früheren
Emotionsuntersuchung, ebenso wie die Kontrollgruppe (Cabrillac 2008; Joos et
al. 2009).
Das Alter der Patientinnen betrug durchschnittlich 27,6 Jahre (SD = 5,7) bei D;
24,0 (SD = 4,7) bei AN-R; 26,2 (SD = 6,3) bei BN und 27,4 (SD = 5,5) bei der
gesunden Kontrollgruppe, ohne signifikante Unterschiede (Tab. 4-1).
Der BDI-Wert betrug bei der Depressionsgruppe 21,3 (SD = 8,6). Dies entspricht
einer mittelgradigen Depression. Bei beiden Essstörungsgruppen bestand eine
erhebliche Komorbidität mit einer Depression. Der durchschnittliche BDI-Wert
betrug bei AN-R-Patientinnen 23,2 (SD = 12,1) und bei BN-Patientinnen 23,0
(SD = 9,3). Somit zeigten die Essstörungsgruppen ebenfalls Werte einer
mittelgradigen
Depression.
Die
Kontrollgruppe
zeigte
einen
BDI-
Durchschnittswert von 4,38 (SD = 14,5). Alle drei Gruppen unterschieden sich
signifikant von den Kontrollen, jedoch nicht untereinander (Tab. 4-1).
Erwartungsgemäß lagen die durchschnittlichen BMI-Werte der Anorexiepatientinnen mit 16,3 kg/m2 (SD = 5,5) im untergewichtigen Bereich; die
Bulimiepatientinnen hatten einen durchschnittlichen BMI-Wert von 22,2 kg/m2
(SD = 3,9) und die Kontrollgruppe von 21,2 kg/m2 (SD = 1,9). Die depressiven
63
_______________________________________________________________Ergebnisse
Patientinnen bewegten sich mit durchschnittlichen Werten von 24,5 kg/m2 (SD =
4,9) im oberen Normalbereich des BMI und hatten im Vergleich zur
Kontrollgruppe einen höheren BMI (Tab. 4-1).
Der Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest (MWT-B) ergab keine Gruppenunterschiede (Tab. 4-1).
Die Essstörung bestand bei AN-R durchschnittlich seit 4,6 Jahren (SD = 3,8) und
begann durchschnittlich im Alter von 19,8 Jahren (SD = 4,4). Bei BN dauerte die
Essstörung im Mittel 9,1 Jahre (SD = 5,7), wobei das Erkrankungsalter bei
durchschnittlich 17,2 Jahren (SD = 4,1) lag.
Zur Erfassung der psychopathologischen Aspekte der Essstörungen wurde das
Eating-Disorder-Inventory
(EDI-2)
eingesetzt.
Der
EDI-Score
für
„Schlankheitsdruck“ war sowohl bei den Anorexiepatientinnen (M = 67,5; SD =
19,9) als auch bei den Bulimiepatientinnen (M = 82,4; SD = 18,1) im Vergleich
zu den gesunden Kontrollen (M = 43,0; SD = 3,1) höher. Der Wert der BNGruppe war höher als der Durchschnittswert der AN-R-Gruppe. Bei der BulimieSkala des EDIs zeigten nur Bulimiepatientinnen einen erhöhten Bulimie-Wert (M
= 84,1; SD = 20,8). Die Werte der EDI-Skala für „körperliche Unzufriedenheit“
waren besonders stark erhöht bei der BN-Gruppe (M = 70,5; SD = 10,7), aber
auch die AN-R-Gruppe zeigte einen hohen Durchschnittswert (M = 59,9; SD =
8,1). Der durchschnittliche Score der gesunden Kontrollen lag bei M = 45,2 (SD =
5,5) (Abb. 4-1; Tab. 4-1).
64
_______________________________________________________________Ergebnisse
120
100
Anorexia nervosa
Bulimia nervosa
Kontrollprobandinnen
80
60
40
20
0
67,5
82,4
43
EDI-F1
50,1
84,1
46,7
EDI-F2
59,9
70,5
45,2
EDI-F3
Abbildung 4-1: Eating-Disorder-Inventory scores F1 (Schlankheitsdruck), F2 (Bulimie),
und F3 (körperliche Unzufriedenheit) der Gruppen AN, BN, C
Die Ergebnisse der weiteren EDI-Skalen für die Gruppen AN-R, BN und C finden
sich in der Tabelle 4-1 zur Stichprobenbeschreibung.
65
-
-
-
-
-
-
-
-
EDISchlankheitsdruck
EDI-Bulimie
EDIKörperunzufriedenheit
EDI-Ineffektivität
EDI-Perfektionismus
EDI-Misstrauen
EDI-Interozeption
EDI-Reifungsängste
Eini
Tabelle 4-1: Stichprobenbeschreibnug
70,5 (15,4)
54,7 (15,9)
69,5 (20,2)
63,5 (18,6)
43,3 (8,6)
44,0 (1,7)
2,66
62,1 (15,4)
60,5 (10,9)
62,1 (15,4)
2,66
49,9 (12,2)
60,9 (15,3)
61,3(15,6)
2,63
2,66
2,66
44,5 (8,6)
73,0 (16,3)
73,5 (24,2)
2,66
2,74
2,74
3,108
3,108
3,108
3,108
df
70,5 (10,7)
45,2 (5,5)
46,7 (3)
43,0 (3,1)
31,0 (3,6)
21,3 (1,9)
4,4 (4,4)
27,4 (5,5)
C (n=25)
M (SD)
59,9 (8,1)
84,1 (20,8)
29,1 (3,5)
50,1 (7,5)
30,0 (4,3)
29,6 (3,5)
22,2 (3,9)
82,4 (18,1)
16,3 (1,3)
24,5 (4,9)
BMI (kg/m2)
23,0 (9,3)
26,2 (6,3)
BN (n=29)
M (SD)
67,5 (19,9)
23,2 (12,1)
21,3 (8,6)
BDI-Score
MWT
24,0 (4,7)
27,6 (5,7)
Alter (Jahre)
AN (n=23)
M (SD)
D (n=35)
M (SD)
Stichprobe
10,5
26,6
10,79
4,80
22,43
56,41
63,82
42,94
1,22
24,74
26,53
2,21
F
0,0001
< 0,0001
< 0,0001
0,0113
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
ns
< 0,0001
< 0,0001
ns
p
AN,BN>C
BN,AN>C
AN,BN>C
AN,BN>C
AN,BN>C
BN>AN>C
BN>AN,C
BN>AN>C
-
D>BN,C>AN
AN,BN,D>C
-
post-hoc
t-test
_______________________________________________________________Ergebnisse
66
_______________________________________________________________Ergebnisse
Einige der Patientinnen wurden zum Zeitpunkt der Studie mit Psychopharmaka
behandelt. Die folgende Tabelle soll einen Überblick über die von den
Teilnehmerinnen eingenommenen Medikamente liefern (Tab. 4-2).
D (n=35)
AN (n=23)
BN (n=29)
Anzahl Patientinnen
mit Medikation
Anzahl Patientinnen
mit Medikation
Anzahl Patientinnen
mit Medikation
7
5
9
3
1
1
4
-
1
5
1
-
-
-
2
2
-
-
Schilddrüsenhormone
5
2
4
Protonenpumpenblocker
1
-
2
Eisenpräparate
1
1
1
Statine
2
-
1
Antibabypille
4
2
3
Keine Medikamente
6
1
13
Medikamente
Antidepressiva SSRI
Antidepressiva –
Trizyklische Antidepressiva
AntidepressivaMirtazapin
AntidepressivaVenlafaxin
Antidepressivaphytotherapeutische
PhasenprophylaktikaLithium
Tabelle 4-2: Medikamenteneinnahme durch Probandinnen zum Zeitpunkt der Studie
67
_______________________________________________________________Ergebnisse
4.2. Einteilung der affektiven Stimuli in Bilderklassen
Entsprechend dem in 3.4.2. beschriebenen Vorgehen wurden die für die Studie
ausgewählten Bilder in folgende Bilderklassen eingeteilt (Abb. 4-2):
 „reine Emotionsbilder“: Bilder, die nur für ein Gefühl typisch waren
 „gemischte Emotionsbilder“: Bilder, die für mehrere Gefühle typisch waren
 „emotionsneutrale Bilder“: Bilder, die für kein Gefühl typisch waren
Freude
Angst
Trauer
Ärger
Emotionsneutral
Einteilung 1: M > 4
Einteilung 2: unteres 95%-CI > M (Ref)
Einteilung 3: unter 95%-CI > 75%-Quartil (Ref)
Abbildung 4-2: Schematische Darstellung der Bildereinteilung
Die 31 Nummern entsprechen der ursprünglichen IAPS-Nummerierung (siehe 3.3.1.). Der genaue
Vorgang der Bildereinteilung wird in 3.4. beschrieben. Bilder, die nach Einteilungen 1,2 oder 3 für
ein Gefühl typisch sind, werden mit einem Viereck, einem Punkt und/oder einem Dreieck in dem
entsprechenden Bereich dargestellt. Ist ein Bild für mehrere Gefühle gleichzeitig typisch, wird es
im überlappenden Bereich der betroffenen Gefühle dargestellt. Die vier Bilder die nach keiner
Einteilung typisch sind, werden als „emotionsneutral“ eingeteilt.
68
_______________________________________________________________Ergebnisse
Bei der Bilderklassifizierung ergab sich eine Besonderheit: Obwohl keine Bilder
der Ekelkategorie ausgewählt wurden (was eine Einschränkung der Studie ist, die
in der Diskussion nochmals aufgegriffen wird), wurden 16 Bilder nach den
statistischen Einteilungen 2 und 3 als typisch für das Gefühl „Ekel“ bewertet, was
hier nicht berücksichtigt wurde, da der Ekel-Mittelwert für kein einziges Bild über
„2“ lag (auf der Skala 1 bis 7). Dieser Sonderfall ergab sich dadurch, dass sowohl
der Referenzmittelwert, als auch das Referenz-75%-Quartil für Ekel den Wert „1“
(„keine
Ekelempfindung“)
betrugen.
Sobald
der
untere
95%-CI
der
Ekelbewertung eines Bildes knapp über „1“ lag, war es somit nach Einteilung 2
und 3 typisch für dieses Gefühl. Daher haben wir bei der Bildereinteilung für die
Emotionsklasse „Ekel“ ausschließlich die Einteilung 1 berücksichtigt, nach der
kein Bild der Klasse „Ekel“ zugeordnet wird.
Es ergaben sich folgende Bilderklassen (Tab. 4-3):
Reine Emotionsbilder
Gemischte Emotionsbilder
Angstbilder
Angst / Ärgerbilder
Bei diesen Bildern werden
Ärgerbilder
Trauer / Angstbilder
keine der genannten Gefühle
Trauerbilder
Emotionsneutrale Bilder
besonders stark empfunden
Freudebilder
Tabelle 4-3: Bilderklassen
69
_______________________________________________________________Ergebnisse
Die den Bilderklassen zugehörigen Bilder können der Abbildung 4-2 entnommen
werden. Für jede der sieben genannten Bilderklassen wurden dann jeweils drei
typische Bilder ausgesucht, bei denen möglichst alle drei Charakterisierungswege
übereinstimmen (siehe Kapitel 3.4.). Diese sind der Tabelle 4-4 zu entnehmen:
Bildergruppe
Bildnummer
Angst
1080
1114
2681
Ärger
2100
2110
2130
Trauer
2230
2280
2700
Freude
2000
2010
2530
Angst-Ärger
2683
2691
6243
Angst-Trauer
2278
2455
29001
Emotionsneutral
2200
2399
2491
Tabelle 4-4: Definitive Bildergruppen
Entsprechend unserem in Kapitel 3.4. vorgestellten Vorgehen wurden pro
Patientin schließlich für jede Bildergruppe die Mittelwerte der einzelnen Gefühle
über die drei zugehörigen Bilder berechnet und im Anschluss daran über die so
aggregierten Daten die Vergleiche nach den Gruppen durchgeführt und auf
Unterschiede getestet (s.u.).
70
_______________________________________________________________Ergebnisse
4.3. Emotionale Wahrnehmung der Stimuli durch
Patientinnen mit restriktiver Anorexia nervosa,
Bulimia nervosa und gesunde Kontrollen
4.3.1. Angstbilder: (IAPS-Nummern: 1080, 1114 und 2681)
Bei der Wahrnehmung der Angststimuli zeigte sich kein signifikanter Unterschied
zwischen den Gruppen.
4.3.2. Ärgerbilder: (IAPS-Nummern: 2100, 2110 und 2130)
Bei ärgertypischen Bildern empfanden Anorexiepatientinnen (M = 3,18; SD =
1,92) und Bulimiepatientinnen (M = 3,20; SD = 2,14) signifikant weniger Ärger
als gesunde Kontrollprobandinnen (M = 4,47; SD = 2,12) (F = 3,21; df = 2,74; p =
0,046), wobei sich kein signifikanter Unterschied zwischen den jeweiligen
Essstörungsgruppen fand (Abb. 4-3).
71
_______________________________________________________________Ergebnisse
Bei Einbeziehung des BDI als Kovariate war das Ergebnis knapp nicht mehr
signifikant, zeigte jedoch weiterhin einen sehr starken Trend (F = 2,94; df = 2,00;
p = 0,059).
*
7
*
AN
BN
C
Ärgerwerte
6
5
* signifikanter Unterschied
(p < 0,05)
4
3
2
1
3,2
3,2
4,5
AN
BN
C
Abbildung 4-3: Ärgerempfinden bei Ärgerbildern
4.3.3. Angst-Ärger-Bilder: (IAPS-Nummern: 2683, 2691 und 6243)
Bei der gemischten Kategorie Angst-Ärger zeigten sich keine signifikanten
Unterschiede zwischen den Gruppen. Das bei Essstörungspatientinnen (AN-R,
BN)
im
Vergleich
zu
gesunden
Kontrollen
signifikant
verminderte
Ärgerempfinden bei ärgertypischen Bildern war in dieser gemischten Kategorie
nicht zu beobachten.
72
_______________________________________________________________Ergebnisse
4.3.4. Trauerbilder: (IAPS: 2230, 2280 und 2700)
Bei der affektiven Bewertung der trauertypischen Bilder zeigten sich bei keiner
Emotion signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen AN-R, BN und C.
4.3.5 Angst-Trauer-Bilder: (IAPS-Bilder: 2278, 2455 und 29001)
Es fanden sich in der gemischten Kategorie Angst-Trauer keine signifikanten
Unterschiede zwischen den Gruppen bei der emotionalen Bewertung.
4.3.6. Freudebilder: (IAPS-Nummern 2000, 2010 und 2530)
Bei freudetypischen Bildern empfanden sowohl Anorexiepatientinnen (M = 4,28;
SD = 1,25) wie auch Bulimiepatientinnen (M = 4,66; SD = 1,61) signifikant
73
_______________________________________________________________Ergebnisse
weniger Freude als gesunde Kontrollen (M = 5,61; SD = 1,04) (F = 6,45; df =
2,74; p = 0,003) (Abb. 4-4).
Dieser Unterschied zeigt sich nach der Einberechnung des BDI als Kovariate
jedoch als nicht mehr signifikant.
*
7
*
AN
BN
C
Freudewerte
6
5
* signifikanter Unterschied
(p < 0,05)
4
3
2
1
4,3
4,7
5,6
AN
BN
C
Abbildung 4-4: Freudeempfinden bei Freudebildern
74
_______________________________________________________________Ergebnisse
4.4. Emotionale Wahrnehmung der Stimuli durch
Depressionspatientinnen, Essstörungspatientinnen
und gesunde Kontrollen
4.4.1. Angstbilder: (IAPS-Nummern: 1080, 1114 und 2681)
Bei der Wahrnehmung angsttypischer Bilder zeigten sich keine signifikanten
Unterschiede zwischen den Gruppen (Abb. 4-5; Tab. 4-5).
7
Depression
Emotionswerte
6
Essstörungen
5
Kontrollprobandinnen
4
3
2
1
Ekel
Freude
Trauer
Angst
Ärger
Abbildung 4-5: Bewertung der Angstbilder
75
_______________________________________________________________Ergebnisse
Emotion
Angst
Ärger
Trauer
Freude
Ekel
Gruppe
M
SD
D
ED
C
D
ED
C
D
ED
C
D
ED
C
D
ED
C
3,99
3,76
4,41
2,20
2,01
2,44
1,50
1,26
1,23
1,46
1,33
1,12
3,37
3,16
2,90
1,56
1,69
1,71
1,35
1,21
1,31
0,90
0,63
0,43
0,77
0,60
0,33
1,53
1,78
1,49
F
df
p
Post hoc
t-test
1,30
2,109
0,28
-
1,00
2,109
0,37
-
1,52
2,109
0,22
-
2,20
2,109
0,11
-
0,58
2,109
0,56
-
Tabelle 4-5: Bewertung der Angstbilder
4.4.2. Ärgerbilder: (IAPS-Nummern: 2100, 2110 und 2130)
Bei der Bewertung von Ärgerbildern zeigten sowohl depressive Patientinnen (M =
3,20; SD = 1,90) wie auch Essstörungspatientinnen (M = 3,19; SD = 2,03)
signifikant weniger Ärger als gesunde Frauen (M = 4,47; SD = 2,12) (F = 3,90; df
= 2,109; p = 0,0231). Dieser signifikante Unterschied blieb auch nach
Einberechnung des BDI-Werts als Kovariate bestehen (Abb. 4-7; Tab. 4-7).
Desweiteren zeigten sich signifikante Ergebnisse bei der Ekelempfindung bei
Präsentation der Stimuli der Kategorie Ärger. So gaben depressive Patientinnen
(M = 2,61; SD = 1,78) höhere Ekelwerte im Vergleich zu den gesunden
76
_______________________________________________________________Ergebnisse
Kontrollen (M = 1,55; SD = 0,91) an (F = 4,07; df = 2,109; p = 0,020). Dieses
Ergebnis blieb auch bei Einberechnung des BDI als Kovariate signifikant (Abb. 48; Tab. 4-8).
Depressive zeigten außerdem (M = 3,38; SD = 1,81) einen Trend hinsichtlich
eines vermehrten Angstempfindens bei Ärgerbildern im Vergleich zu der
Essstörungs- (M = 2,60; SD = 1,45) und der Kontrollgruppe (M = 2,59; SD =
1,45).
Ansonsten ergaben sich keine weiteren signifikanten Ergebnisse bei der affektiven
Bewertung der Ärgerbilder (Abb.4-6; Tab. 4-6).
°*
°*
7
Depression
Emotionswerte
6
Essstörungen
5
°*
Kontrollprobandinnen
4
* signifikanter Unterschied
(p< 0,05)
3
° signifikanter Unterschied
(p< 0,05) bei Einbeziehung
des BDI als Kovariate
2
1
Ekel
Freude
Trauer
Angst
Ärger
Abbildung 4-6: Bewertung der Ärgerbilder
°*
°*
7
Depression
6
Essstörungen
5
°*
Kontrollprobandinnen
4
3
2
1
Ekel
Freude
Trauer
Angst
Ärger
77
_______________________________________________________________Ergebnisse
Emotion
Gruppe
M
SD
D
ED
C
D
ED
C
D
ED
C
D
ED
C
D
ED
C
3,38
2,60
2,59
3,20
3,19
4,47
2,25
1,72
1,79
1,26
1,31
1,15
2,61
2,03
1,55
1,81
1,45
1,45
1,90
2,03
2,12
1,05
1,60
1,06
0,48
0,63
0,37
1,78
1,40
0,90
Angst
Ärger
Trauer
Freude
Ekel
F
df
p
Post hoc
t-test
3,00
2,109
0,05
-
3,90
2,109
0,02*
C > ED, D
2,00
2,109
0,14
-
0,82
2,109
0,44
-
4,07
2,109
0,02*
D > ED, C
Tabelle 4-6: Bewertung der Ärgerbilder
°*
7
°*
D
ED
C
Ärgerwerte
6
5
4
* signifikanter Unterschied
(p < 0,05)
3
° signifikanter Unterschied
(p < 0,05) bei Einbeziehung
des BDI als Kovariate
2
1
3,2
3,2
4,5
D
ED
C
Abbildung 4-7: Ärgerempfinden bei Ärgerbildern
78
_______________________________________________________________Ergebnisse
Effekt
Statistiken
F
df
p
2,95
3,108
0,036*
Kovariate BDI
1,04
1
0,31
Gruppeneffekt
3,89
2
0,023*
Kontraste
t
df
p
Gruppe [D] vs [C]
-1,77
1
0,080
Gruppe [ED] vs [C]
-1,97
1
0,0514
Gesamtmodell
Tabelle 4-7: Emotion Ärger bei Ärgerbildern bei Einbeziehung des BDI als Kovariate
7
D
ED
C
Ekelwerte
6
° *
5
* signifikanter Unterschied
(p < 0,05)
4
° signifikanter Unterschied
(p < 0,05) bei Einbeziehung
des BDI als Kovariate
3
2
1
2,6
2,0
1,5
D
ED
C
Abbildung 4-8: Ekelempfinden bei Ärgerbildern
79
_______________________________________________________________Ergebnisse
Effekt
Statistiken
F
df
p
2,70
3,108
0,049*
Kovariate BDI
0,04
1
0,82
Gruppeneffekt
3,42
2
0,037*
Kontraste
t
df
p
Gruppe [D] vs [C]
2,61
1
0,0105*
Gruppe [ED] vs [C]
-0,06
1
0,95
Gesamtmodell
Tabelle 4-8: Emotion Ekel bei Ärgerbildern bei Einbeziehung des BDI als Kovariate
4.4.3. Angst-Ärger-Bilder: (IAPS-Nummern: 2683, 2691 und 6243)
Depressive Patientinnen erlebten signifikant mehr Ekel (M = 3,00; SD = 1,97) als
gesunde Kontrollen (M = 1,73; SD = 1,11) (F = 4,44; df = 2,109; p = 0,014). Nach
Einbeziehung des BDI-Werts zeigte sich dieser Befund als weiterhin signifikant
(Abb. 4-10; Tab. 4-10).
Die Bewertung der gemischten Kategorie Angst-Ärger ergab ansonsten keine
weiteren signifikanten Ergebnisse (Abb. 4-9; Tab. 4-9).
80
_______________________________________________________________Ergebnisse
7
Depression
Emotionswerte
6
°*
Essstörungen
5
Kontrollprobandinnen
4
* signifikanter Unterschied
(p < 0,05)
3
° signifikanter Unterschied
(p < 0,05) bei Einbeziehung des BDI als Kovariate
2
1
Ekel
Freude
Trauer
Angst
Ärger
Abbildung 4-9: Bewertung der Angst-Ärger-Bilder
Emotion
Angst
Ärger
Trauer
Freude
Ekel
Gruppe
M
SD
D
ED
C
D
ED
C
D
ED
C
D
ED
C
D
ED
C
4,54
4,30
4,59
4,80
4,51
5,05
3,75
3,13
2,95
1,03
1,08
1,12
3,00
2,37
1,73
2,09
1,65
1,62
1,58
1,73
1,72
1,93
1,67
1,93
0,12
0,22
0,29
1,97
1,59
1,11
F
df
p
Post hoc
t-test
0,30
2,109
0,74
-
0,95
2,109
0,39
-
1,80
2,109
0,171
-
1,44
2,109
0,24
-
4,44
2,109
0,014*
D>C
Tabelle 4-9: Bewertung der Angst-Ärger-Bilder
81
_______________________________________________________________Ergebnisse
7
°*
6
Ekelwerte
D
ED
C
5
* signifikanter Unterschied
(p < 0,05)
4
° signifikanter Unterschied
(p < 0,05) bei Einbeziehung
des BDI als Kovariate
3
2
1
3,0
2,4
1,7
D
ED
C
Abbildung 4-10: Ekelempfinden bei Angst-Ärger-Bildern
Effekt
Statistiken
F
df
p
2,95
3,108
0,036*
Kovariate BDI
0,05
1
0,82
Gruppeneffekt
3,63
2
0,03*
Kontraste
t
df
p
Gruppe [D] vs [C]
2,66
1
0,0089*
Gruppe [ED] vs [C]
0,13
1
0,90
Gesamtmodell
Tabelle 4-10: Emotion Ekel bei Angst-Ärger-Bildern bei Einbeziehung des BDI als
Kovariate
82
_______________________________________________________________Ergebnisse
4.4.4. Trauerbilder: (IAPS: 2230, 2280 und 2700)
Die emotionale Bewertung von Trauerbildern ergab keine signifikanten
Unterschiede (Abb. 4-11; Tab. 4-11).
7
Depression
Emotionswerte
6
Essstörungen
5
Kontrollprobandinnen
4
3
2
1
Ekel
Freude
Trauer
Angst
Ärger
Abbildung 4-11: Bewertung der Trauerbilder
83
_______________________________________________________________Ergebnisse
Emotion
Angst
Ärger
Trauer
Freude
Ekel
Gruppe
M
SD
D
ED
C
D
ED
C
D
ED
C
D
ED
C
D
ED
C
2,82
2,76
3,01
2,22
1,93
2,12
3,99
3,90
4,51
1,24
1,24
1,17
1,62
1,34
1,28
1,67
1,47
1,54
1,39
1,11
1,03
1,52
1,73
1,72
0,45
0,40
0,32
1,22
0,70
0,50
F
df
p
Post hoc
t-test
0,22
2,109
0,80
-
0,68
2,109
0,51
-
1,14
2,109
0,32
-
0,77
-
0,23
-
0,26
1,48
2,109
2,109
Tabelle 4-11: Bewertung der Trauerbilder
4.4.5. Angst-Trauer-Bilder: (IAPS-Bilder: 2278, 2455 und 29001)
Wie bei den reinen Emotionen Angst und Trauer ergaben sich auch bei der
gemischten Bilderkategorie Angst-Trauer keine signifikanten Unterschiede bei
der emotionalen Wahrnehmung (Abb. 4-12; Tab. 4-12).
84
_______________________________________________________________Ergebnisse
7
Depression
Emotionswerte
6
Essstörungen
5
Kontrollprobandinnen
4
3
2
1
Ekel
Freude
Trauer
Angst
Ärger
Abbildung 4-12: Bewertung der Angst-Trauer-Bilder
Emotion
Angst
Ärger
Trauer
Freude
Ekel
Gruppe
M
SD
D
ED
C
D
ED
C
D
ED
C
D
ED
C
D
ED
C
3,11
3,40
4,03
2,43
2,42
1,99
4,66
4,76
5,15
1,29
1,17
1,28
1,44
1,29
1,25
2,04
1,61
1,77
1,64
1,32
1,25
1,53
1,69
1,47
0,56
0,40
0,56
0,87
0,61
0,54
F
df
p
Post hoc
t-test
1,97
2,109
0,14
-
0,94
2,109
0,40
-
0,75
2,109
0,48
-
0,72
2,109
0,49
-
0,65
2,109
0,52
-
Tabelle 4-12: Bewertung der Angst-Trauer-Bilder
85
_______________________________________________________________Ergebnisse
4.4.6. Freudebilder: (IAPS-Nummern 2000, 2010 und 2530)
Depressions- (M = 4,11; SD = 1,19) und Essstörungspatientinnen (M = 4,49; SD
= 1,46) empfanden bei Freudebildern signifikant weniger Freude als die gesunden
Kontrollprobandinnen (M = 5,61; SD = 1,04) (F = 10,27; df = 2,109; p < 0,001)
(Abb. 4-14; Tab. 4-14).
Nach Einberechnung des BDI als Kovariate zeigte sich lediglich bei Vergleich der
Depressionsgruppe und der Kontrollgruppe weiter ein Unterschied zur
Kontrollgruppe.
In der Bilderkategorie Freude zeigten sich neben dem oben beschriebenen Befund
sonst
keine
weiteren
signifikanten
Unterschiede
bei
der
emotionalen
Wahrnehmung. Die statistischen Werte können der Tabelle 4-13 entnommen
werden (Abb. 4-13; Tab. 4-13).
*
7
*
Depression
Emotionswerte
6
Essstörungen
5
Kontrollprobandinnen
4
* signifikanter Unterschied
(p < 0,05)
3
2
1
Ekel
Freude
Trauer
Angst
Ärger
Abbildung 4-13: Bewertung der Freudebilder
86
_______________________________________________________________Ergebnisse
Emotion
Gruppe
M
SD
D
ED
C
D
ED
C
D
ED
C
D
ED
C
D
ED
C
1,38
1,39
1,09
1,17
1,26
1,07
1,63
1,37
1,15
4,11
4,49
5,64
1,27
1,26
1,04
0,70
0,71
0,35
0,35
0,61
0,27
0,87
0,80
0,44
1,19
1,46
1,04
0,43
0,51
0,20
Angst
Ärger
Trauer
Freude
Ekel
F
df
p
Post hoc
t-test
2,02
2,109
0,14
-
1,45
2,109
0,24
-
3,03
2,109
0,05
-
10,27
2,109
2,56
2,109
<0,0001* C > ED, D
0,08
-
Tabelle 4-13: Bewertung der Freudebilder
*
7
*
D
ED
C
Freudewerte
6
5
* signifikanter Unterschied
(p < 0,05)
4
3
2
1
4,1
4,5
5,6
D
ED
C
Abbildung 4-14: Freudeempfinden bei Freudebildern
87
_______________________________________________________________Ergebnisse
Effekt
Statistiken
F
df
p
10,18
3,108
<0,001*
Kovariate BDI
8,58
1
0,004*
Gruppeneffekt
2,57
2
0,08
Kontraste
t
df
p
Gruppe [D] vs [C]
-2,93
1
0,0026*
Gruppe [ED] vs [C]
-2,26
1
0,920
Gesamtmodell
Tabelle 4-14: Emotion Freude bei Freudebildern bei Einbeziehung des BDI als
Kovariate
88
_______________________________________________________________Diskussion
5. Diskussion
Methodik – Aspekte und Probleme der Emotionsforschung
Die Erforschung von Emotionen ist eine besondere Herausforderung und birgt
eine Vielzahl von Problemen. Emotionen können nicht in vergleichbar „direkter“
Weise erforscht werden wie z.B. die Intelligenz (Ulich 1991). Sie stellen
komplexe Gebilde dar, deren Erleben nicht dasselbe ist wie das Beschreiben des
Erlebten. Bei Untersuchungen von Emotionen können verschiedene Ansätze
gewählt werden:

Induktion von Emotionen

Erhebung von Emotionen im Alltag

Retrospektive Erhebungen
In der hier vorgestellten Studie wurde die Induktion von Emotionen durch Bilder
zur Untersuchung der Emotionswahrnehmung gewählt. Bei diesem Ansatz wird
aktuelles Erleben für Untersuchungszwecke experimentell hervorgerufen, was
eine einfache Durchführbarkeit und eine gewisse Kontrollierbarkeit der
Bedingungen garantiert. Dieser experimentelle Ansatz führt allerdings dazu, dass
sich die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf den Alltag vermindert (Ulich 1991).
Ein weiterer wichtiger Aspekt bei Untersuchungen zu Emotionen stellt sicherlich
die Validität des ausgesuchten Induktionsmaterials dar, also die Frage ob die
Materialien die entsprechenden Emotionen auch wirklich auslösen. Um die
Validität unseres Bildmaterials, für das bisher noch keine valide kategoriale
Einteilung vorlag (siehe auch Mikels et al. 2005), zu gewährleisten, führten wir
eine Kategorisierung der ausgesuchten Bilder durch. Hierfür nutzten wir drei in
Kapitel 3.4. beschriebene Charakterisierungswege. Bilder, die hierbei nicht
eindeutig bestimmten Emotionen zugeordnet werden konnten, wurden aus der
Auswertung ausgeschlossen. Bei der endgültigen Zusammenstellung der
Bildergruppen wurden nur solche Bilder eingeschlossen, die den von uns zu
untersuchenden Emotionen klar zugeordnet werden konnten.
89
_______________________________________________________________Diskussion
Bei der Messung emotionalen Erlebens können verschiedene Methoden zum
Einsatz kommen, insbesondere die Erfassung des subjektiven Erlebens,
physiologische Reaktionen und das Ausdrucksverhalten.
Das Messen des subjektiven Erlebens, wie es in unserer Studie durchgeführt
wurde, kann durch Fragebögen und Einschätzungsskalen oder durch offene
Interviews erfolgen. Wir verwendeten eine analoge Likertskala von 1 bis 7, die
eine Vergleichbarkeit der emotionalen Bewertung der Probandinnengruppen
erlaubte. Allerdings gilt es zu beachten, dass den Probandinnen hierdurch gewisse
Vorgaben gemacht wurden, die nur begrenzt Spielraum für eigene Einschätzungen
und Interpretationen lassen und somit dem komplexen Emotionserleben nur
begrenzt
gerecht
werden
können
(Ulich
1991).
Desweiteren
ist
zu
berücksichtigen, dass es sich um verbale schriftliche Äußerungen handelt. Dies ist
dahingehend wichtig, dass sich die Sprachentwicklung der Probandinnen
unterscheiden kann. Aus diesem Grund wurde mit den Teilnehmerinnen unserer
Studie
ein
Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenz-Test
durchgeführt,
um
signifikante Unterschiede in diesem Bereich auszuschließen. Allerdings wird
hierbei nicht ausgeschlossen, dass die Bedeutung emotionaler Wörter individuell
variieren kann. Je nach individuellem Erlernen, geprägt durch Erziehung und
subjektives Erleben, kann ein emotionales Wort für verschiedene Personen
verschiedene emotionale Erlebensweisen darstellen. Auch können verbale
Äußerungen nur einen Teil von „bewusst“ wahrgenommenen Emotionsaspekten
wiedergeben, „unbewusst“ ablaufende Prozesse des Emotionserlebens und der
Emotionsverarbeitung werden hiermit nicht differenzierter erfasst (Grandjean et
al. 2008).
Der großen Variationsbreite von Emotionen ist in der Emotionsforschung nur
schwer gerecht zu werden. Einen bedeutenden Ansatz dies zu erleichtern, liefert
die Betrachtung von Basisemotionen, die teilweise genetisch festgelegt zu sein
scheinen und sich interindividuell sehr ähnlich sind (Ekman 1999), auch wenn
dieses Konzept nicht unumstritten ist (z.B. Grandjean et al. 2008; Lang 1995). Es
wird vermutet, dass sich diese Grundemotionen über verschiedene Kulturen
hinweg in physiologischen Reaktionen und Ausdrucksverhalten gleichen. Sie
90
_______________________________________________________________Diskussion
eignen sich daher besonders, um emotionales Erleben verschiedener Individuen zu
erfassen. Auch unsere Studie basiert daher auf diesen Basisemotionen.
In Anbetracht all dieser Aspekte schien es uns möglich, das emotionale Erleben
unserer Probandinnengruppen anhand analoger Skalen zu erfassen und
anschließend miteinander zu vergleichen.
Weitere Möglichkeiten der Erfassung von Emotionen betreffen die Erfassung
physiologischer Reaktionen und des Ausdrucksverhaltens. Bei Untersuchungen
der physiologischen Ebene von Emotionen werden verschiedene physiologische
Indikatoren, wie z.B. die Atmung, Hautwiderstand, Blutdruck oder der StartleReflex, gemessen. Soll das Ausdrucksverhalten beurteilt werden, kommen
beobachtende Verfahren, z.B. die Messung der Anspannung verschiedener
Muskeln der mimischen Muskulatur oder eine Sprachanalyse zum Einsatz.
Stichprobe
Für
unsere
Studie
rekrutierten
wir
35
depressive
Patientinnen,
52
Essstörungspatientinnen (23 restriktive AN- und 29 BN-Patientinnen) sowie 25
gesunde Kontrollprobandinnen. Die Stichprobe war somit besonders was die
Anzahl
der
Essstörungspatientinnen
betrifft,
gerade
im
Vergleich
zur
Voruntersuchung (Cabrillac 2008; Joos et al. 2009), umfangreicher und erschien
ausreichend, um wesentliche und signifikante Unterschiede zu erfassen.
Das Alter betreffend gab es keine signifikanten Gruppenunterschiede und zur
Vermeidung geschlechtsspezifischer Unterschiede wurden nur weibliche Personen
in die Studie aufgenommen.
Zur Bewertung des Depressionsgrades der Patientinnen wurde der BDI eingesetzt.
Hierbei ergaben sich für die Depressionspatientinnen Werte einer mittelgradigen
Depression. Desweiteren zeigten sich sowohl bei Anorexie- als auch bei
Bulimiepatientinnen BDI-Werte, die mit einer mittelgradigen depressiven
Symptomatik übereinstimmten. Dieses Ergebnis entsprach der von uns erwarteten
Komorbidität mit Depression bei Essstörungspatientinnen und wurde bereits in
91
_______________________________________________________________Diskussion
früheren Studien bestätigt (Bydlowski et al. 2005; Godart et al. 2004; Joos et al.
2009; Lewinsohn et al. 2000; Specker et al. 1994; Telch & Stice 1998; Wilfley et
al. 2000; von Wietersheim 2008; Yanovski et al. 1993; Zonnevylle-Bender et al.
2004).
Für
die
Bewertung
der
Essstörung
wurden
der
BMI
sowie
der
Selbstbeurteilungbogen EDI-2 eingesetzt. Die erfassten BMI-Werte lagen bei den
AN-R-Patientinnen erwartungsgemäß im deutlich untergewichtigen Bereich, die
BN-Patientinnen unterschieden sich nicht von der Kontrollgruppe. Depressive
hingegen hatten im Vergleich zu Kontrollen einen erhöhten BMI.
Der EDI-Score für „Schlankheitsdruck“ war erwartungsgemäß sowohl bei den
Anorexiepatientinnen als auch bei den Bulimiepatientinnen erhöht.
Bei der Bulimie-Skala des EDIs zeigten nur Bulimiepatientinnen einen erhöhten
Bulimie-Wert. Somit konnte ein Ausschluss bulimischer Patientinnen in der
Anorexiegruppe gewährleistet werden und erlaubte eine klare Trennung der
Gruppen bezüglich der Esspathologien in restriktive Anorexiepatientinnen und
Bulimiepatientinnen.
Die aktuelle Medikation der Patientinnen wurde in dieser Studie ebenfalls erfasst.
Bei der Betrachtung der Emotionswahrnehmung der Patientinnen wurde diesem
Teilaspekt jedoch keine größere Aufmerksamkeit geschenkt. Daher kann in dieser
Studie keine differenzierte Aussage über den möglichen Einfluss von
Medikamenten, besonders Psychopharmaka, auf das subjektive Erleben von
Emotionen gemacht werden.
92
_______________________________________________________________Diskussion
Ergebnisse
Emotionskategorien Ärger und Angst-Ärger
Im Hinblick auf unsere erste Hypothese zeigten sowohl Depressive als auch
Essstörungspatientinnen in der Emotionskategorie Ärger ein vermindertes
Ärgerempfinden. Somit bestätigte sich in dieser Kategorie unsere Hypothese.
Unsere Befunde bezüglich den Essstörungspatientinnen sind teilweise vereinbar
mit den Ergebnissen von Joos et al. (2009): Ein bereits dort beschriebenes
vermindertes Ärgerempfinden erreichte in dieser früheren Studie keine statistische
Signifikanz. Bei der in der aktuellen Studie deutlich höheren Fallzahl zeigte sich
das Ergebnis
nun als
signifikant.
Einige
Studien
beschreiben,
durch
Selbstbeurteilungsbögen erfasste, erhöhte Ärgerlevel bei Essstörungspatientinnen
im Vergleich zu Gesunden (Fassino et al. 2001; Penas-Llledo 2004; Truglia et al.
2006). Allerdings gilt hierbei zu beachten, dass die meisten Studien, die sich im
Zusammenhang mit Essstörungen mit der Emotion Ärger beschäftigen als
methodisches Material ausschließlich solche Selbstbeurteilungsbögen verwenden
und daher nicht direkt mit unserer Studie vergleichbar sind. Die Präsentation von
visuellen Stimuli (z.B. in Form eines menschlichen Gesichtes), wie in unserer
Studie, hat für die Probanden meist auch eine interpersonelle Relevanz. Daher ist
es gut denkbar, dass im Unterschied zu Selbstbeurteilungsbögen, durch diese
interpersonelle
Komponente,
Ärgersuppression
im
Sinne
einer
Emotionsregulation (z.B. Unterdrückung von Ärger, um Konflikte mit anderen
Personen zu vermeiden) auftritt.
In einer weiteren Untersuchung anhand von Selbstbeurteilungsbögen wurde
allerdings auch über weniger Ärger berichtet (Overton et al. 2005). Unsere
Ergebnisse stimmen ansonsten mit Studien überein, die sowohl AN- als auch BNPatientinnen eine Tendenz zur Konfliktvermeidung („harm avoidance“) und
weniger Ärgerexpression bei gesteigerter Ärgerunterdrückung zusprechen
(Fassino et al. 2001; Penas–Lledo et al. 2004; Truglia et al. 2006). ANPatientinnen neigen diesbezüglich eher dazu, ihren Ärger zu unterdrücken oder
gegen sich selbst zu richten (Tiller et al. 1995; Truglia et al. 2006), wohingegen
93
_______________________________________________________________Diskussion
bei BN der stark ausgeprägte Ärger Ausdruck in Essanfällen und der typischen
Impulsivität findet (Fassino et al. 2001; Penas-Lledo et al. 2004). Fox (2009)
unterstützt in einer Studie mittels Selbstbeurteilungsbögen und Interviews mit
Essstörungspatientinnen dieses Ergebnis. Er findet bei den Patientinnen viele von
Ärger geprägte Lebenssituationen (z.B. Konfliktsituationen mit den Eltern), die
dazu führen, dass Ärger für diese Patientinnen zu einer „giftigen“ und damit zu
einer zu unterdrückenden Emotion wird.
Im Zusammenhang mit der Depression wurde bisher nur begrenzt die emotionale
Wahrnehmung von Ärger mittels emotionaler Stimuli untersucht. Studien
beschäftigten sich eher mit der Emotionserkennung von Ärger durch Depressive
und mit emotionalem Erleben anhand von Selbstbeurteilungsbögen. Hierbei zeigt
sich in einigen Studien ein Defizit bezüglich der Erkennung der Emotion Ärger
aus Gesichtsausdrücken (Mendlewicz et al. 2005; Rubinow & Post 1992). Andere
Studien untersuchten das „Maß an Ärger“. Eine Reihe von Autoren findet höhere
Raten von Ärger und nach außen gerichtetem Ärger bei Depressionspatientinnen
(Fava et al. 1991, 1997; Feldbau-Kohn 1998; Koh et al. 2002), was sich nicht mit
den Ergebnissen unserer Studie deckt. Allerdings handelt es sich hierbei um
Studien, die einen anderen methodischen Ansatz meist in Form von
Selbstbeurteilungsbögen verwenden. Manche Autoren beschreiben dagegen eine
verstärkte Unterdrückung von Ärger in Form eines nach innen gerichteten Ärgers
im Rahmen der Depression, wobei der Unfähigkeit Ärger auszudrücken, eine
wichtige Rolle bei der Psychopathologie der Depression zugesprochen wird
(Becker & Lesiak 1977; DiGiuseppe & Tafrate 2007; Friedman 1970; Schless et
al. 1974; Wolfersdorf & Kiefer 1998). Diese Ergebnisse sowie eine von Brody et
al. (1999) beschriebene Angst von Depressiven Ärger auszuleben, ist gut
vereinbar mit unseren Ergebnissen eines verminderten Ärgerempfindens der
Depressionsgruppe im Vergleich zu Gesunden.
Es gilt in dieser Emotionskategorie jedoch zu bedenken, dass die Ergebnisse der
Ärger-Kategorie beim Anblick von Angst-Ärger-Bildern nicht repliziert werden
konnten. Eine mögliche Ursache hierfür könnte sein, dass die in der Studie
verwendeten Ärgerbilder im Vergleich zu den Bildern der Kategorie Angst-Ärger
94
_______________________________________________________________Diskussion
menschliche Gesichter zeigen, die von einer stärkeren interpersonellen Relevanz
sind als die in der Angst-Ärger-Kategorie gezeigten Szenen.
Allerdings zeigt sich somit auch ein Unterschied zwischen der Wahrnehmung von
reinen Bildern, die nur eine Kategorie an Emotionen darstellen, und der
erschwerten Wahrnehmung von gemischten Emotionsbildern, die möglicherweise
aufgrund der höheren Komplexität variabler bewertet werden.
Zusammenfassend kann also gesagt werden, dass sich in unserer Studie eine
krankheitsübergreifende veränderte Wahrnehmung der Emotion Ärger zeigt.
Diesbezüglich ist besonders zu bedenken, dass Ärger eine von interpersonellen
Aspekten geprägte Emotion darstellt (Averill 1982; Luutonen 2007; Seidel et al.
2010; Truglia et al. 2006). So soll Ärger in zwischenmenschlichen Situationen
den Willen einer Person signalisieren, ein als störend empfundenes Hindernis zu
beseitigen (Averill 1982). Ärger kann auch ganz gezielt eingesetzt werden, um
andere zu kontrollieren (Luutonen 2007). Truglia et al. (2006) unterteilen Ärger in
einen kognitiven Aspekt, dem Bewusstsein der Verletzung der eigenen Person
und in den emotionalen Zustand Ärger, der einhergeht mit einer Aktivierung des
autonomen Nervensystems.
Das Ergebnis unserer Studie liefert zu bedenkende Aspekte bezüglich der
Therapieansätze und der Sekundärprävention der Krankheitsbilder. Zusätzlich
könnten unsere Ergebnisse einen neuen Blick auf die Psychopathologie der
Krankheitsbilder werfen. Eine Veränderung des Ärgererlebens scheint eventuell
einen störungsübergreifenden Aspekt psychischer Erkrankungen darzustellen, der
sich in unterschiedlichen Krankheitsbildern und Symptomen äußert. So zeigen
sich Schwierigkeiten bei der Ärgerregulation unter anderem auch bei
Angststörungen (Power & Tarsia 2007) und somatoformen Erkrankungen (Waller
& Scheidt 2004), was darauf schließen lässt, dass Ärgerdysregulation eher als ein
übergreifender
Aspekt
von
mentalen
Krankheitsbildern
und
nicht
als
krankheitsspezifisch auftretende Veränderung anzusehen ist.
Bei Joos et al. (2009) findet sich eine erhöhte Angstbewertung von Ärgerbildern
und Angst-Ärgerbildern durch AN-R-Patientinnen (Hypothese 2). In unserer
95
_______________________________________________________________Diskussion
Studie kann dieses Ergebnis trotz deutlich erhöhter Fallzahl nicht bestätigt
werden. Dies macht deutlich wie wichtig die Replikation von Studien ist,
besonders solcher mit einer geringen Fallzahl.
Hingegen fand sich bei Depressionspatientinnen zumindest ein Trend für
vermehrte Angst bei Ärgerbildern.
In
der
reinen
Emotionskategorie
Ärger
sowie
in
der
gemischten
Emotionskategorie Angst-Ärger zeigte sich ein verstärktes Empfinden von Ekel
bei Depressionspatientinnen. Die Emotion Ekel ist eine im Zusammenhang mit
Depression noch wenig erforschte Emotion. Im Widerspruch zu unserem Ergebnis
stehen zwei Studien, die keine Korrelation zwischen Ekelempfinden und
depressiven Symptomen feststellen können (Muris et al. 2000; Schienle et al.
2003). Allerdings ist zu beachten, dass die Definiton von Ekel hierbei eine große
Rolle spielt. Ekel stellt sowohl einen Mechanismus dar, der den Körper vor
Schädigungen zu schützen versucht, in Form von Ekel vor z.B. verdorbenen
Speisen oder Infektionen, er entwickelte sich im Laufe der Zeit aber auch zu
einem Mechanismus, der die Seele beschützen soll, in Form von Ekel vor
moralisch verwerflichen Dingen (Rozin et al. 2008). Die Autoren der beiden
erwähnten Studien untersuchen den Zusammenhang zwischen generellem Ekel
und der Depression. Ein erhöhtes Ekelempfinden Depressiver zeigt sich aber eher
in Form eines Ekels gegen sich selbst im Sinne von Schuldgefühlen. Unter dieser
Berücksichtigung finden sowohl Power & Tarsia (2003), wie auch Overton et al.
(2008) eine signifikante Korrelation zwischen Ekel vor sich selbst und
depressiven Symptomen. Es gibt keine weiteren Studien zu diesem Thema,
welches künftig mehr Beachtung finden sollte.
An dieser Stelle sei aber auch ausdrücklich zu bedenken, dass in unserer Studie
keine reinen Emotionsbilder der Kategorie Ekel bei der Untersuchung des
emotionalen Erlebens verwendet wurden (siehe auch Kapitel 4.2.).
Das
Ekelerleben
von
Essstörungspatientinnen
zeigt
in
keiner
der
Emotionskategorien Unterschiede im Vergleich zu den gesunden Kontrollen. Ein
vermehrtes Ekelerleben wird im Zusammenhang mit Essstörungen intensiv mit
insgesamt widersprüchlichen Ergebnissen diskutiert. So zeigen Frauen mit
96
_______________________________________________________________Diskussion
pathologischem Essverhalten beim Anblick von visuellen Nahrungsstimuli und
körperbezogenen Bildern ein vermehrtes Ekelempfinden (Davey et al. 1998;
Harvey et al. 2002; Troop et al. 2002). Fox und Harrison (2008) finden zusätzlich
in einer Studie sowohl bei AN- als auch BN-Patientinnen ein erhöhtes
Ekelempfinden bei Ärgerstimuli. Kongruent hierzu zeigt Schienle (2003) ein
erhöhtes Ekelempfinden bei Essstörungspatientinnen beim Anblick ekel- und
angstinduzierender sowie neutraler Bilder. Gleichwohl kann in einer weiteren
Studie dieses Ergebnis nicht bestätigt werden (Schienle et al. 2004). Auch Troop
et al. (2000) und Joos et al. (2009) können kein erhöhtes Ekelempfinden bei nicht
nahrungsbezogenen Stimuli feststellen und stimmen folglich mit unserem
Ergebnis überein.
Emotionskategorie Freude
Entsprechend unserer dritten Hypothese zeigte sich störungsübergreifend ein
vermindertes Freudeerleben beim Betrachten von Bildern, die Freude darstellen.
Bei statistischer Einbeziehung des BDI-Wertes war dieses Ergebnis jedoch nicht
mehr
signifikant.
Der
Unterschied
war
somit
durch die
vorliegende
Depressionsschwere erklärbar. Die Essstörung scheint daher an sich keine
Veränderung der Emotionswahrnehmung im Bereich der Freude zu verursachen.
Das Ergebnis für Essstörungspatientinnen deckt sich zum größten Teil mit der
Studie von Joos et al. (2009), bei der Anorexiepatientinnen ebenfalls ein
eingeschränktes Erleben von Freude zeigen, was auch hier durch die Depressivität
zu erklären ist. BN-Patientinnen weisen bei dieser Untersuchung keine
Einschränkung in der Emotionskategorie Freude auf. Bei höherer Fallzahl in der
aktuellen Studie zeigt sich jedoch auch für diese Patientinnen ein signifikant
vermindertes Freudeerleben. Ebenfalls gut vereinbar sind die Ergebnisse unserer
Studie mit einer von Fox und Power (2009) durchgeführten Studie, in welcher die
Autoren ein von negativen Gefühlen geprägtes Emotionssystem sowohl bei
restriktiven AN- als auch bei BN-Patientinnen beschreiben, in dem freudige
Emotionen als unangebracht angesehen und unterdrückt werden. Die Autoren
97
_______________________________________________________________Diskussion
äußern sich jedoch nicht zu einem möglichen Zusammenhang mit einer
komorbiden depressiven Symptomatik. Gilboa-Schechtman et al. (2006) sehen die
eingeschränkte Fähigkeit des Freudeerlebens von Essstörungspatientinnen
ebenfalls
im Zusammenhang
mit
der depressiven Symptomatik dieser
Patientinnen.
An dieser Stelle sei erwähnt, dass die Emotion Freude eine bisher nur wenig
erforschte Emotion im Zusammenhang mit Essstörungen darstellt.
Bezüglich des eingeschränkten Freudeempfindens der depressiven Patientinnen
beim Anblick von Freudebildern sind unsere Ergebnisse kongruent mit einer
Studie von Rottenberg et al. (2002) bei der Patientinnen beim Anschauen eines
amüsanten Filmes im Vergleich zu gesunden Kontrollen weniger Freude erleben.
Ebenso stellen Sloan et al. (2001) eine abgemilderte Reaktion Depressiver auf
positive Diabilder aus dem IAPS fest. Weitere Studien zeigen auch ein
eingeschränktes Erleben von Freude Depressiver beim Anblick von Bildern aus
anderen Emotionskategorien (Berenbaum & Oltman 1992; Surguladze et al.
2004).
In der aktuellen Studie stellt die Zuordnung zur Depressionsgruppe auch
unabhängig des BDI-Wertes, also der Depressionsschwere, statistisch eine
Assoziation zum verminderten Freudeerleben dar. Dies impliziert, dass zusätzlich
zum Ausmaß der Depressionsausprägung weitere Faktoren für dieses verminderte
emotionale Erleben verantwortlich sind. Hierbei spielen am ehesten komplexe
psychodynamische und auch neurobiologische Faktoren, die für die Entstehung
der Depression relevant sind, eine Rolle.
Emotionskategorien Trauer und Angst-Trauer
Die emotionale Bewertung von Trauerbildern und Angst-Trauer-Bildern ergab
keine signifikanten Unterschiede zwischen den Probandinnengruppen.
Dies bestätigt bezüglich der Essstörungsgruppe unsere Erwartung (Hypothese 4)
und deckt sich mit früheren Ergebnissen (Joos et al. 2009). Die emotionale
98
_______________________________________________________________Diskussion
Wahrnehmung
der
Emotion
Trauer
wurde
im
Zusammenhang
mit
Essstörungspatientinnen in keiner weiteren Studie spezifisch untersucht.
Die Autoren Fox und Fromm (2009) stellen in einer Selbstbeurteilungsstudie
jedoch eine starke Korrelation zwischen Symptomen der Essstörungen und der
Emotion Trauer fest. Die emotionale Wahrnehmung von durch Stimuli
ausgelösten Emotionen wurde in diesem Rahmen aber nicht untersucht.
Es existieren in diesem Zusammenhang Untersuchungen zur Emotionserkennung
von traurigen Gesichtsausdrücken. Hierbei zeigen Kucharska-Pietura et al. (2004)
ein Defizit bei Anorexiepatientinnen bei der Erkennung des mimischen Ausdrucks
von Trauer. Kessler et al. (2006) können dies jedoch nicht bestätigen.
Im Rahmen der Depression beschäftigten sich mehrere Studien mit der
emotionalen Wahrnehmung der Emotion Trauer. Dies liegt vermutlich daran, dass
Depressive oftmals unter einem alles umfassenden Gefühl der Trauer leiden
(Power & Tarsia 2003). Jedoch lässt sich hieraus nicht schließen, dass sich diese
traurige Stimmung auch auf die Wahrnehmung von Trauer bei anderen oder
trauerinduzierenden Stimuli niederschlägt. In unserer Studie zeigte sich keine
Veränderung der Wahrnehmung der Emotion Trauer, was sich nicht mit dem von
uns erwarteten verminderten Trauererleben deckt (Hypothese 4) und somit im
Widerspruch zu der von Rottenberg (2005) entwickelten „Emotion Context
Insensitivity Hypothesis“ steht. So scheinen Depressive in diesem Fall keine
veränderte Reaktivität auf negative Stimuli zu zeigen. Die Ergebnisse sind partiell
vereinbar mit dem Ergebnis von Dunn et al. (2004), bei deren Studie Depressive
beim Betrachten negativer IAPS-Bildern kein verstärktes Trauerempfinden
zeigen. Allerdings erleben die Patienten teilweise sogar weniger Trauer bei
negativen Bildern und zeigen ein erhöhtes Trauererleben bei positiven Bildern.
Dies zeigte sich bei unserer Studie nicht. Rottenberg et al. (2005) finden bei
Depressiven ebenfalls keine veränderte Reaktion auf Trauerstimuli, jedoch zeigen
sie ein verstärktes Trauerempfinden der Patienten bei neutralen Stimuli. Dies
bestätigt sich auch in Studien zur Emotionserkennung, bei welchen Depressive im
Vergleich zu Gesunden neutrale Gesichter als trauriger bewerten (Gur et al. 1992;
Leppänen et al. 2004; Suslow et al. 2001). Diese Ergebnisse unterstützen die
99
_______________________________________________________________Diskussion
Theorie, dass Depressive neutrale soziale Gegebenheiten als emotional
bedeutungsvoll wahrnehmen (Drevets 2001) und sind mit der „Theorie der
negativen Potenzierung“ (u.a. Beck 2008) in soweit vereinbar, dass neutrale
Stimuli von depressiven Patienten oftmals als traurig bewertet werden. Es zeigt
sich jedoch keine erhöhte negative emotionale Antwort bezüglich negativer
Stimuli.
Desweiteren ergibt sich auch in diesem Forschungsbereich überwiegend keine
Bestätigung für die Annahme, dass Depressive aufgrund ihrer Stimmung
besonders traurige soziale Stimuli verändert wahrnehmen (Gur et al. 1992;
Leppänen et al. 2004).
Emotionskategorien Angst, Angst-Trauer, Angst-Ärger
In den Emotionskategorien Angst und Angst-Trauer zeigten sich entsprechend
unserer fünften Hypothese sowohl bei Essstörungspatientinnen wie auch bei
Depressiven keine Unterschiede bezüglich der Emotionswahrnehmung im
Vergleich zu Gesunden. Diese Beobachtung bestätigen auch Joos et al. (2009), die
ebenfalls keine Veränderung des Angsterlebens von AN- und BN-Patientinnen
beim Betrachten von Angstbildern aus dem IAPS finden. Bezüglich der BNPatientinnen ist dies auch vereinbar mit einer anderen Studie, bei der die Autoren
keine signifikanten Unterschiede zwischen Patientinnen und gesunden Kontrollen
bezüglich der Angstreaktion beim Betrachten von ekel- und angstauslösenden
Bildern feststellen können (Schienle et al. 2004). Uher et al. (2003) bestätigen
diese Beobachtung für Anorexiepatientinnen.
Allerdings stehen hierzu im Gegensatz die Ergebnisse einer zweiten
Untersuchung dieser Autoren, bei der sich ein gesteigertes Angsterleben beim
Betrachten negativer Bilder aus der IAPS-Datenbank bei Essstörungspatientinnen
zeigt (Uher et al. 2004). Desweiteren finden auch Harvey et al. (2002) bei Frauen
mit pathologischem Essverhalten ein vermehrtes Erleben von Angst beim Anblick
von angstauslösenden Bildern im Vergleich zu Probandinnen ohne eine
Esspathologie.
100
_______________________________________________________________Diskussion
Im Zusammenhang mit der Depression gibt es nur wenige Studien zu
Untersuchungen des emotionalen Erlebens von Angst. Eine von Dunn et al.
(2004) durchgeführte Untersuchung
bestätigt
unsere Beobachtung, dass
depressive Patientinnen beim Betrachten von verschiedenen IAPS-Bildern kein
verändertes Angsterleben im Vergleich zu Gesunden beschreiben.
Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass bei beiden Krankheitsbildern,
sowohl bei Depression als auch bei Essstörungen, keine Veränderung der
Angstwahrnehmung bei der Präsentation angstauslösender Stimuli zu beobachten
ist. Dies impliziert, dass bei beiden Erkrankungen keine grundsätzliche
Veränderung der physiologisch und phylogenetisch wichtigen Emotion Angst
besteht. Allerdings zeigen Studien, dass bei Esstörungen eine störungsspezifische
Angst hinsichtlich Essen, Nahrung und Figur besteht (Harvey et al. 2002; Joos et
al. 2009; Uher et al. 2003).
Die Ergebnisse der Emotionskategorie Angst-Ärger wurden bereits weiter oben
diskutiert.
Limitationen der Studie
An erster Stelle sei hier die Erforschung von Emotionen als Limitation per se zu
nennen. So führt das experimentelle Auslösen von Emotionen, wie es in unserer
Studie durchgeführt wurde, dazu, dass sich die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf
den Alltag vermindert. Dabei wurde zwar versucht, der Variationsbreite an
Emotionen durch den Einbezug aller Basisemotionen sowie der Verwendung von
Bildern, die zum Teil alltägliche Szenen darstellten, gerecht zu werden, allerdings
wurden keine differenzierteren Emotionen, wie z.B. Scham und Schuld,
untersucht.
Eine weitere Limitation stellt die Validität des ausgesuchten Induktionsmaterials
dar. Die Frage, ob die von uns verwendeten Materialien die entsprechenden
Emotionen auslösen, kann nicht mit kompletter Sicherheit beantwortet werden.
101
_______________________________________________________________Diskussion
Desweiteren gilt zu beachten, dass es uns nicht möglich war, alle Emotionen
durch Bilderstimuli darzustellen. So konnte das Gefühl Ekel keiner Bilderklasse
zugeordnet werden. In zukünftigen Studien wäre es daher von Vorteil, Bilder
auszuwählen, die dieses Gefühl repräsentieren bzw. Filme oder Filmclips zu
verwenden, die diesen Emotionsbereich eventuell besser abdecken können. Auch
wäre in zukünftigen Studien zu überlegen, ob die vorgelegten Stimuli nur für eine
bestimmte standardisierte Zeit von den Probandinnen betrachtet werden dürfen.
Die verbale Erfassung des subjektiven Erlebens führt ebenfalls zu weiteren
Schwierigkeiten. Wie bereits erläutert kann die Bedeutung emotionaler Wörter
individuell variieren, und die Sprachentwicklung der Probandinnen kann sich
durchaus unterscheiden. Ebenfalls sei hier erwähnt, dass in der von uns
durchgeführten
Studie
zwar
das
subjektive
Erleben
und
somit
die
Emotionswahrnehmung untersucht wurde, jedoch physiologische Parameter wie
etwa der Hautwiderstand oder die Herzfrequenz sowie weitere Dimensionen der
Emotionen nicht erfasst wurden.
Eine weitere anzuführende Limitation stellt die Tatsache dar, dass weder für die
Essstörungspatientinnen
noch
für
die
depressive
Gruppe
komorbide
Angststörungen und Alexithymiewerte erfasst wurden, die eventuell einen
Einfluss auf das emotionale Erleben der Patientinnen haben können. Ferner ist zu
beachten, dass die depressiven Patientinnen lediglich nach dem Schweregrad der
Depression, ermittelt durch den BDI, klassifiziert wurden, jedoch nicht nach
genaueren Kriterien, wie z.B. der Art der Depression. Auch wäre es interessant
gewesen, die depressive Gruppe mit einer Gruppe von Essstörungspatientinnen
ohne depressive komorbide Symptomatik zu vergleichen.
Desweiteren gilt es zu bedenken, dass einige unserer Patientinnen medikamentös
behandelt wurden, was die Ergebnisse der Studie beeinflussen könnte. Die
Auswirkungen einer Medikation auf Emotionserleben und -wahrnehmung sind
bisher nicht genau geklärt bzw. untersucht.
102
_______________________________________________________________Diskussion
Schlussfolgerung
Die hier vorgestellte Studie untersucht das emotionale Erleben, ausgelöst durch
emotionale visuelle Reize bei verschiedenen Krankheitsgruppen anhand einer
Gruppe
von
Depressionspatientinnen
Essstörungspatientinnen,
um
und
krankheitsspezifische
einer
und
Gruppe
von
-übergreifende
Veränderungen der Emotionswahrnehmung zu erfassen.
Es zeigen sich besonders in der Emotionskategorie Ärger störungsübergreifende
Veränderungen
in
Form
eines
verminderten
Ärgererlebens
beider
Patientinnengruppen im Vergleich zu gesunden Kontrollprobandinnen. Der
Umgang mit der Emotion Ärger scheint in beiden Krankheitsgruppen einen
zentralen Aspekt darzustellen, der auch von anderen Autoren diskutiert wird. Im
Rahmen der Depression war bisher nicht eindeutig festzustellen, ob eine Überoder Unterkontrollierung von Ärger bzw. beide Aspekte gleichermaßen eine
wesentliche Rolle spielen. Auch bei Essstörungspatientinnen zeigte sich ein
veränderter Umgang mit der Emotion Ärger, der oftmals, vor allem bei ANPatientinnen, als eine „Gegen das Selbst gerichtete“-Form des Ärgers beschrieben
wird.
Eine Veränderung des Ärgererlebens scheint sich bei unterschiedlichen
Krankheitsbildern zu finden und könnte für Psychopathologie und Pathogenese
der Krankheitsbilder von zentraler Bedeutung sein.
Desweiteren zeigt sich in unserer Studie störungsübergreifend ein vermindertes
Erleben von Freude. Dies konnte bei beiden Patientinnengruppen durch die
Depression, in Form des BDI, weitgehend erklärt werden und scheint
insbesondere nicht im Zusammenhang mit den Essstörungen per se zu stehen.
In
den
Emotionskategorien
Ärger
und
Angst-Ärger
zeigten
Depressionspatientinnen ein verstärktes Erleben von Ekel, was andere neuere
Befunde hinsichtlich der Relevanz dieser Emotion bei Depression bestätigt, aber
zukünftiger Studien bedarf, um das Ekelempfinden genauer und differenzierter zu
untersuchen.
103
_______________________________________________________________Diskussion
Die aktuelle Studie zeichnet sich dadurch aus, dass Basisemotionen differenziert
erfasst wurden und dadurch insbesondere die Bedeutung der Emotion Ärger
gezeigt werden konnte, was mit einem anderen methodischen Vorgehen, welches
sich z.B. ausschließlich auf dimensionale Aspekte beschränkt, nicht zu erfassen
gewesen wäre.
Die Studie zeigt für die anderen Emotionskategorien im Vergleich zu Gesunden
sowie zwischen den Gruppen der AN-R- und BN-Patientinnen keine weiteren
signifikanten Unterschiede. Dabei ist zu beachten, dass die aktuelle Studie
lediglich „Grundemotionen“ wie Ärger, Angst, Ekel, Freude und Trauer, jedoch
keine spezifischeren Emotionen, wie z.B. Scham oder Stolz, untersuchte.
104
_________________________________________________________Zusammenfassung
6. Zusammenfassung
Prozesse der Emotionswahrnehmung und -regulation spielen im Zusammenhang
mit
psychischen
Erkrankungen
eine
zentrale
Rolle.
Aspekte
der
Emotionsverarbeitung werden daher im Rahmen verschiedener Erkrankungen
erforscht, wobei sich unterschiedliche Veränderungen zeigen. Allerdings ist
diesbezüglich nicht klar, wie diese Veränderungen genau aussehen und welchen
Einfluss sie auf die Erkrankungen haben. Unsere Studie untersuchte das
emotionale Erleben, ausgelöst durch visuelle Stimuli, anhand verschiedener
Krankheitsbilder, Depression und Essstörungen, um krankheitsspezifische und
krankheitsübergreifende Veränderungen der Emotionswahrnehmung zu erfassen.
Zur Untersuchung der Emotionswahrnehmung verwendeten wir Bilder aus dem
International Affective Picture System, die in die Kategorien „reine“
Emotionsbilder (Angst, Ärger, Trauer, Freude) und „gemischte“ Emotionsbilder
(Angst-Ärger, Angst-Trauer) eingeteilt wurden. Die Patientinnen bewerteten ihr
Erleben der Bilder entsprechend den fünf Basisemotionen Angst, Ärger, Ekel,
Freude und Trauer.
Hierbei
zeigten
Emotionskategorien
sich
Ärger
störungsübergreifende
und
Freude.
Veränderungen
Sowohl
Depressive
in
den
als
auch
Essstörungspatientinnen zeigten im Vergleich zu Gesunden signifikant weniger
Ärger beim Betrachten der Ärgerbilder, eine Emotion, die hohe interpersonelle
Relevanz hat und möglicherweise in Zusammenhang mit Genese und
Aufrechterhaltung der Erkrankung steht. Bilder, die Freude beinhalteten, wurden
von beiden Patientinnengruppen mit einem geringeren Freudeerleben bewertet,
was in engem und direktem Zusammenhang mit der Depressionsschwere stand.
Als störungsspezifisch zeigte sich ein im Vergleich zu gesunden Kontrollen
vermehrtes Empfinden von Ekel depressiver Patientinnen.
Zusammenfassend lässt sich somit sagen, dass sich mehr störungsübergreifende
als störungsspezifische Auffälligkeiten im Vergleich zu gesunden Kontrollen
zeigten. Der Emotion Ärger scheint dabei eine besondere Bedeutung
zuzukommen.
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Elburg,A., de Wildt,M., Stevelmans,E., and van Engeland,H. (2004)
Emotional functioning in anorexia nervosa patients: adolescents compared to
adults. Depress.Anxiety., 19, 35-42.
125
______________________________________________________________Danksagung
Die Seite 126 (Danksagung) enthält persönliche Daten. Sie ist deshalb nicht Bestandteil
der Online-Veröffentlichung.
126
_______________________________________________________________Lebenslauf
Die Seite 127 (Lebenslauf) enthält persönliche Daten. Sie ist deshalb nicht Bestandteil der
Online-Veröffentlichung.
127
__________________________________________________________________Anhang
10. Anhang
10.1. Abkürzungsverzeichnis
AN
Anorexia nervosa; Patientinnen mit Anorexia nervosa
AN-R
Anorexia nervosa vom restriktiven Typ; Patientinnen mit
restriktiver Anorexia nervosa (in Tabellen und Grafiken vereinfacht
als AN bezeichnet)
BDI
Beck Depression Inventory
BMI
Body Mass Index
BN
Bulimia nervosa; Patientinnen mit Bulimia nervosa
C
Gesunde Kontrollprobandinnen
CMP
Component Process Model
D
Depression; Patientinnen mit einer Depression
DSM-IV
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Auflage
ED
Patientinnen mit einer Essstörung
ECI
Emotion Context Insensitivity
EDI
Eating Disorder Inventory
IAPS
International Affective Picture System
ICD-10
International Classification of Diseases, 10. Auflage
SSRI
Selektive Serotonin Reuptake Inhibitoren
WHO
World Health Organisation
Statistische Größen:
df
Freiheitsgrad (degrees of freedom)
F
F-Statistik
M
Mittelwert
P
Wahrscheinlichkeit
SD
Standardabweichung (Standard Deviation)
T
T-Test
*
Signifikanter Unterschied, p < 0,05
128
__________________________________________________________________Anhang
10.2. Fragebögen der Studie
EDI – Eating Disorder Inventory
nie
manchmal
oft
gewöhnlich
immer
Dieser Fragebogen erfaßt eine Vielfalt von Einstellungen, Gefühlen und Verhaltensweisen. Einige der Fragen beziehen sich auf Nahrungsmittel und Eßgewohnheiten.
Andere fragen nach IHREN Gefühlen zu sich selbst. Da es keine richtigen oder falschen
Antworten gibt, bemühen Sie sich bitte um äußerste Ehrlichkeit bei Ihren Antworten. Ihre
Antworten werden streng vertraulich behandelt!
Lesen Sie jede Frage und machen Sie ein Kreuz in der Antwortspalte, die Ihnen am
zutreffendsten erscheint. Bitte beantworten Sie jede Frage.
Vielen Dank!
1. Ich esse Süßigkeiten und Kohlenhydrate, ohne dabei nervös zu sein
Ο Ο Ο Ο Ο
2. Ich empfinde meinen Bauch als zu dick
Ο Ο Ο Ο Ο
3. Ich wünschte, ich könnte zurückkehren in die Sicherheit meiner Kindheit
Ο Ο Ο Ο Ο
4. Ich esse, wenn ich mich durcheinander fühle
Ο Ο Ο Ο Ο
5. Ich stopfe mich mit Speisen voll
Ο Ο Ο Ο Ο
6. Ich wünschte, ich wäre jünger
Ο Ο Ο Ο Ο
7. Ich denke über Diäten nach
Ο Ο Ο Ο Ο
8. Ich bekomme Angst, wenn meine Gefühle zu stark werden
Ο Ο Ο Ο Ο
9. Ich empfinde meine Oberschenkel als zu dick
Ο Ο Ο Ο Ο
10. Ich fühle mich unfähig als Mensch
Ο Ο Ο Ο Ο
11. Ich fühle mich sehr schuldig, wenn ich mich überessen habe
Ο Ο Ο Ο Ο
12. Ich glaube, daß mein Bauch gerade die richtige Größe hat
Ο Ο Ο Ο Ο
13. In meiner Familie zählen nur hervorragende Leistungen
Ο Ο Ο Ο Ο
14. Die glücklichste Zeit im Leben ist die Kindheit
Ο Ο Ο Ο Ο
15. Ich zeige offen meine Gefühle
Ο Ο Ο Ο Ο
16. Ich habe Angst davor, zuzunehmen
Ο Ο Ο Ο Ο
17. Ich vertraue anderen
Ο Ο Ο Ο Ο
18. Ich fühle mich allein in der Welt
Ο Ο Ο Ο Ο
19. Ich bin mit der Gestalt meines Körpers zufrieden
Ο Ο Ο Ο Ο
20. Im allgemeinen habe ich das Gefühl, mein Leben unter Kontrolle zu haben
Ο Ο Ο Ο Ο
21. Ich bin oft verwirrt über meine wahren Gefühle
Ο Ο Ο Ο Ο
129
nie
manchmal
oft
gewöhnlich
immer
__________________________________________________________________Anhang
22. Ich wäre lieber ein Erwachsener als ein Kind
Ο Ο Ο Ο Ο
23. Es ist nicht leicht für mich, mit anderen zu verkehren/reden
Ο Ο Ο Ο Ο
24. Ich wünschte, ich wäre jemand anderer
Ο Ο Ο Ο Ο
25. Ich übertreibe die Bedeutung von Körpergewicht
Ο Ο Ο Ο Ο
26. Ich kann meine Gefühle klar voneinander unterscheiden
Ο Ο Ο Ο Ο
27. Ich fühle mich unzulänglich
Ο Ο Ο Ο Ο
28. Ich hatte schon Eßanfälle, bei denen ich das Gefühl hatte,
nicht mit dem Essen aufhören zu können
Ο Ο Ο Ο Ο
29. Als Kind habe ich es immer angestrengt versucht zu vermeiden,
meine Eltern und Lehrer zu enttäuschen
Ο Ο Ο Ο Ο
30. Ich habe enge zwischenmenschliche Beziehungen
Ο Ο Ο Ο Ο
31. Ich mag die Form meines Gesäßes
Ο Ο Ο Ο Ο
32. Der Wunsch, dünner zu sein, nimmt mich geistig voll in Anspruch
Ο Ο Ο Ο Ο
33. Ich weiß nicht, was in mir selbst vorgeht
Ο Ο Ο Ο Ο
34. Ich habe Schwierigkeiten, anderen meine Gefühle zu zeigen
Ο Ο Ο Ο Ο
35. Die Anforderungen der Erwachsenenwelt sind zu hoch
Ο Ο Ο Ο Ο
36. Ich hasse es, nicht der/die Beste zu sein
Ο Ο Ο Ο Ο
37. Ich fühle mich in mir geborgen/bin mir meiner selbst bewußt
Ο Ο Ο Ο Ο
38. Ich beschäftige mich gedanklich mit Eßanfällen
Ο Ο Ο Ο Ο
39. Ich bin froh, daß ich kein Kind mehr bin
Ο Ο Ο Ο Ο
40. Ich weiß oft nicht, ob ich hungrig bin oder nicht
Ο Ο Ο Ο Ο
41. Ich habe keine besonders gute Meinung von mir selbst
Ο Ο Ο Ο Ο
42. Ich glaube, daß ich meine Ziele erreichen kann
Ο Ο Ο Ο Ο
43. Meine Eltern haben hervorragende Leistungen von mir erwartet
Ο Ο Ο Ο Ο
44. Ich habe Angst, daß meine Gefühle außer Kontrolle geraten
Ο Ο Ο Ο Ο
45. Ich emfpinde meine Hüften als zu breit
Ο Ο Ο Ο Ο
46. Vor anderen esse ich gemäßigt und stopfe mich erst dann voll,
wenn ich wieder alleine bin
Ο Ο Ο Ο Ο
130
nie
manchmal
oft
gewöhnlich
immer
__________________________________________________________________Anhang
47. Ich fühle mich schon nach einer kleinen Mahlzeit aufgequollen
Ο Ο Ο Ο Ο
48. Ich glaube, daß Menschen am glücklichsten sind, wenn sie Kinder sind
Ο Ο Ο Ο Ο
49. Wenn ich ein Pfund zunehme, habe ich Angst
Ο Ο Ο Ο Ο
50. Ich glaube, daß ich ein wertvoller Mensch bin
Ο Ο Ο Ο Ο
51. Wenn ich mich durcheinander fühle, weiß ich nicht,
ob ich traurig, ängstlich oder wütend bin
Ο Ο Ο Ο Ο
52. Ich habe das Gefühl, ich erledige Dinge entweder perfekt oder besser gar nicht Ο Ο Ο Ο Ο
53. Ich denke daran zu erbrechen, um Gewicht zu verlieren
Ο Ο Ο Ο Ο
54. Ich muß andere Menschen immer in einer gewissen Distanz halten/fühle mich Ο Ο Ο Ο Ο
unwohl, wenn jemand versucht, mir zu nahe zu kommen.
55. Ich glaube, daß meine Oberschenkel gerade die richtige Form haben
Ο Ο Ο Ο Ο
56. Ich fühle mich innerlich leer
Ο Ο Ο Ο Ο
57. Ich kann über persönliche Gedanken und Gefühle sprechen
Ο Ο Ο Ο Ο
58. Die besten Jahre im Leben sind die, wenn man erwachsen wird
Ο Ο Ο Ο Ο
59 Ich empfinde mein Gesäß als zu breit
Ο Ο Ο Ο Ο
60. Ich habe Gefühle, die ich nicht richtig einordnen kann
Ο Ο Ο Ο Ο
61. Ich esse oder trinke heimlich
Ο Ο Ο Ο Ο
62. Ich bin zufrieden mit der Form meiner Hüften
Ο Ο Ο Ο Ο
63. Ich habe sehr hohe Maßstäbe
Ο Ο Ο Ο Ο
64. Wenn ich mich durcheinander fühle, habe ich Angst davor,
daß ich anfangen könnte zu essen
Ο Ο Ο Ο Ο
Bitte überprüfen Sie, ob Sie jede Frage beantwortet haben.
131
__________________________________________________________________Anhang
BDI – Beck Depression Inventory
Dieser Fragebogen enthält 21 Gruppen von Aussagen. Bitte lesen Sie jede Gruppe
sorgfältig durch.
Suchen Sie dann eine Aussage in jeder Gruppe heraus, die am besten beschreibt, wie Sie
sich in dieserWoche einschließlich heute gefühlt haben und kreuzen Sie die dazugehörige
Ziffer (0, 1, 2 oder 3) an.
Falls mehrere Aussagen einer Gruppe gleichermaßen zuzutreffen scheinen, können Sie
auch mehrere Ziffern markieren. Lesen Sie auf jeden Fall alle Aussagen in jeder Gruppe,
bevor Sie Ihre Wahl treffen.
□
1□
2□
3□
0
□
1□
2□
3□
0
□
1□
2□
3□
0
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1□
2□
3□
0
□
1□
2□
3□
0
□
1□
2□
3□
0
Ich fühle mich nicht traurig.
Ich fühle mich traurig.
Ich bin die ganze Zeit traurig und komme nicht davon los.
Ich bin so traurig oder unglücklich, daß ich es kaum noch ertrage.
Ich sehe nicht besonders mutlos in die Zukunft.
Ich sehe mutlos in die Zukunft.
Ich habe nichts, worauf ich mich freuen kann.
Ich habe das Gefühl, daß die Zukunft hoffnungslos ist, und daß die Situation nicht besser
werden kann.
Ich fühle mich nicht als Versager.
Ich habe das Gefühl, öfter versagt zu haben als der Durchschnitt.
Wenn ich auf mein Leben zurückblicke, sehe ich bloß eine Menge Fehlschläge.
Ich habe das Gefühl, als Mensch ein völliger Versager zu sein.
Ich kann die Dinge genauso genießen, wie früher.
Ich kann die Dinge nicht mehr so genießen, wie früher.
Ich kann aus nichts mehr eine echte Befriedigung ziehen.
Ich bin mit allem unzufrieden oder gelangweilt.
Ich habe keine Schuldgefühle.
Ich habe häufig Schuldgefühle.
Ich habe fast immer Schuldgefühle.
Ich habe immer Schuldgefühle.
Ich habe nicht das Gefühl, gestraft zu sein.
Ich habe das Gefühl, vielleicht bestraft zu werden.
Ich erwarte, bestraft zu werden.
Ich habe das Gefühl, bestraft zu gehören.
132
__________________________________________________________________Anhang
□
1□
2□
3□
0
□
1□
2□
3□
0
□
1□
2□
3□
0
□
1□
2□
3□
0
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1□
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3□
0
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2□
3□
0
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1□
2□
0
3
□
Ich bin nicht von mir enttäuscht.
Ich bin von mir enttäuscht.
Ich finde mich fürchterlich.
Ich hasse mich.
Ich habe nicht das Gefühl, schlechter zu sein als alle anderen.
Ich kritisiere mich wegen meiner Fehler und Schwächen.
Ich mache mir die ganze Zeit Vorwürfe wegen meiner Mängel.
Ich gebe mir für alles die Schuld, was schiefgeht.
Ich denke nicht daran, mir etwas anzutun.
Ich denke manchmal an Selbstmord, aber ich würde es nicht tun.
Ich möchte mich am liebsten umbringen.
Ich würde mich umbringen, wenn ich die Gelegenheit hätte.
Ich weine nicht öfter als früher.
Ich weine jetzt mehr als früher.
Ich weine jetzt die ganze Zeit.
Früher konnte ich weinen, aber jetzt kann ich es nicht mehr, obwohl ich es möchte.
Ich bin nicht reizbarer als sonst.
Ich bin jetzt leichter verärgert oder gereizt als früher.
Ich fühle mich dauernd gereizt.
Die Dinge, die mich früher geärgert haben, berühren mich nicht mehr.
Ich habe nicht das Interesse an Menschen verloren.
Ich interessiere mich jetzt weniger für andere Menschen als früher.
Ich habe mein Interesse an anderen Menschen zum größten Teil verloren.
Ich habe mein ganzes Interesse an anderen Menschen verloren.
Ich bin so entschlußfreudig wie immer.
Ich schiebe jetzt Entscheidungen öfter als früher auf.
Es fällt mir jetzt schwerer als früher, Entscheidungen zu treffen.
Ich kann überhaupt keine Entscheidungen mehr fällen.
Ich habe nicht das Gefühl schlechter auszusehen als früher.
Ich mache mir Sorgen, daß ich alt oder unattraktiv aussehe.
Ich habe das Gefühl, daß Veränderungen in meinem Aussehen eintreten, die mich häßlich
machen.
Ich finde mich häßlich.
133
__________________________________________________________________Anhang
□
1□
2□
3□
0
□
1□
2□
3□
0
□
1□
2□
3□
0
□
1□
2□
3□
0
□
1□
2□
3□
0
Ich kann so gut arbeiten wie früher.
Ich muß mir einen Ruck geben, bevor ich eine Arbeit in Angriff nehme.
Ich muß mich zu jeder Tätigkeit zwingen.
Ich bin unfähig zu arbeiten.
Ich schlafe so gut wie sonst.
Ich schlafe nicht mehr so gut wie früher.
Ich wache 1 bis 2 Stunden früher auf als sonst, und es fällt mir schwer, wieder einzuschlafen.
Ich wache mehrere Stunden früher auf als sonst und kann nicht mehr einschlafen.
Ich ermüde nicht stärker als sonst.
Ich ermüde schneller als früher.
Fast alles ermüdet mich.
Ich bin zu müde, um etwas zu tun.
Mein Appetit ist nicht schlechter als sonst.
Mein Appetit ist nicht mehr so gut wie früher.
Mein Appetit hat stark nachgelassen.
Ich habe überhaupt keinen Appetit mehr.
Ich habe in letzter Zeit kaum abgenommen.
Ich habe mehr als zwei Kilo abgenommen.
In habe mehr als fünf Kilo abgenommen.
Ich habe mehr als acht Kilo abgenommen.
Ich esse absichtlich weniger, um abzunehmen: □ ja □ nein
□
1□
0
2
□
3
□
□
1□
2□
3□
0
Ich mache mir keine größeren Sorgen um meine Gesundheit als sonst.
Ich mache mir Sorgen über körperliche Beschwerden, wie Schmerzen, Magenbeschwerden
oder Verstopfung.
Ich mache mir große Sorgen über gesundheitliche Probleme, daß es mir schwerfällt, an etwas
anderes zu denken.
Ich mache mir so große Sorgen über gesundheitliche Probleme, daß ich an nichts anderes
mehr denken kann.
Ich habe in letzter Zeit keine Veränderungen meines Interesses an Sex bemerkt.
Ich interessiere mich jetzt weniger für Sex als früher.
Ich interessiere mich jetzt viel weniger für Sex.
Ich habe das Interesse an Sex völlig verloren.
134
__________________________________________________________________Anhang
MWT-B – Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest
Anweisung: Sie sehen hier mehrere Reihen von Wörtern. In jeder Reihe steht
höchstens ein Wort, das Ihnen vielleicht bekannt vorkommt. Wenn Sie es
gefunden haben, streichen Sie es bitte durch.
1. Nale – Sahe – Nase – Nesa – Sehna
2. Funktion – Kuntion – Finzahm – Tuntion – Tunkion
3. Struk – Streik – Sturk – Strek – Kreik
4. Kulinse – Kulerane – Kulisse – Klubihle – Kubistane
5. Kenekel – Gesonk – Kellume – Gelenk – Gelerge
6. siziol – salzahl – sozihl – sziam – sozial
7. Sympasie – Symmofeltrie – Symmantrie – Symphonie – Symplanie
8. Umma – Pamme – Nelle – Ampe – Amme
9. Krusse – Surke – Krustelle – Kruste – Struke
10. Kirse – Sirke – Krise – Krospe – Serise
11. Tinxur – Kukutur – Fraktan – Tinktur – Rimsuhr
12. Unfision – Fudision – Infusion – Syntusion – Nuridion
13. Feudasmus – Fonderismus – Föderalismus – Födismus – Föderasmus
14. Redor – Radium – Terion – Dramin – Orakium
15. kentern – knerte – kanzen – kretern – trekern
16. Kantate – Rakante – Kenture – Krutehne – Kallara
17. schalieren – waschieren – wakieren – schackieren – kaschieren
18. Tuhl – Lar – Lest –Dall – Lid
19. Dissonanz – Diskrisanz – Distranz – Dinotanz – Siodenz
20. Ferindo – Inferno – Orfina – Firanetto – Imfindio
21. Rilkiase – Kilister – Riliker – Klistier – Linkure
22. kurinesisch – kulinarisch – kumensisch – kulissarisch – kannastrisch
135
__________________________________________________________________Anhang
23. Rosto – Torso – Soro – Torgos – Tosor
24. Kleiber – Beikel – Keibel – Reikler – Biekerl
25. Ralke – Korre – Ruckse – Recke – Ulte
26. Lamone – Talane – Matrone – Tarone – Malonte
27. Tuma – Umat – Maut – Taum – Muta
28. Sorekin – Sarowin – Rosakin – Narosin – Kerosin
29. beralen – gerältet – anälteren – untären – verbrämen
30. Kapaun – Paukan – Naupack – Aupeck – Ankepran
31. Sickaber – Bassiker – Kassiber – Sassiker – Askiber
32. Pucker – Keuper – Eucker – Reuspeck – Urkane
33. Spirine – Saprin – Parsin – Purin – Asprint
34. Kulon – Solgun – Koskan – Soran – Klonus
35. Adept – Padet – Edapt – Epatt – Taped
36. Gindelat – Tingerat – Indigenat – Nitgesaar – Ringelaar
37. Berkizia – Brekzie – Birakize – Brikazie – Bakiria
Punkte: ____________
136