Patientenausweis_fuer_Nachsorgekalender

Die Patientin Frau __________________________ geb. am__________
Die Patientin Frau __________________________ geb. am__________
ist Studienteilnehmerin in der
ist Studienteilnehmerin in der
- Studie:
Randomisationsnummer: ____________________ - B
Prämenopausal
Tumor:
pT
__
Östrogenrezeptor:
_____
pN __
Postmenopausal
Prämenopausal
M0
G __
Tumor:
pT
Negativ
Östrogenrezeptor:
_____
Positiv
Negativ
Progesteronrezeptor:
_____
Positiv
Negativ
Her2-Status:
_____
Positiv
Positiv
Progesteronrezeptor:
_____
Positiv
Her2-Status:
_____
Positiv
- Studie:
Randomisationsnummer: ____________________ - B
Negativ
Fish
Positiv
/Neg
Postmenopausal
__
pN __
M0
Fish
G __
Positiv
/Neg
Ergebnis Randomisierung:
Ergebnis Randomisierung:
Chemotherapie-Schema:
Arm AA
3 Zyklen FEC (5-FU-Epirubicin-Cyclophosphamid) q3w: 500/100/500mg
gefolgt von
3 Zyklen Docetaxel q3w: 75mg (d1) und Gemcitabine 1000mg (d1 und 8)
Chemotherapie-Schema:
Arm AA
3 Zyklen FEC (5-FU-Epirubicin-Cyclophosphamid) q3w: 500/100/500mg
gefolgt von
3 Zyklen Docetaxel q3w: 75mg (d1) und Gemcitabine 1000mg (d1 und 8)
oder:
oder:
Arm AB
Chemotherapie-Schema:
3 Zyklen FEC (5-FU-Epirubicin-Cyclophosphamid) q3w: 500/100/500mg
gefolgt von
3 Zyklen Docetaxel q3w: 100mg
Arm AB
Chemotherapie-Schema:
3 Zyklen FEC (5-FU-Epirubicin-Cyclophosphamid) q3w: 500/100/500mg
gefolgt von
3 Zyklen Docetaxel q3w: 100mg
Im Anschluss an die Chemotherapie Arm A und Arm B erfolgt eine leitliniengerechte Therapie mit
Trastuzumab (Herceptin):
Loading dose 8 mg/kg/KG i.v., danach immer 6 mg/kg/KG Erhaltungsdosis i.v. alle 3 Wochen über 1 Jahr.
Ja
Bestrahlung:
Im Anschluss an die Chemotherapie Arm A und Arm B erfolgt eine leitliniengerechte Therapie mit
Trastuzumab (Herceptin):
Loading dose 8 mg/kg/KG i.v., danach immer 6 mg/kg/KG Erhaltungsdosis i.v. alle 3 Wochen über 1 Jahr.
Ja
Bestrahlung:
Nein
Nein
Endokrine Therapie:
Endokrine Therapie:
Tamoxifen 20 mg 1x/d p.o. für 5 Jahre bei prämenopausalen Patientinnen
Tamoxifen 20 mg 1x/d p.o. für 5 Jahre bei prämenopausalen Patientinnen
Goserelin (Zoladex) 3,6 mg/Monat s.c. alle 4 Wochen für 2 Jahre bei Patientinnen < 40 Jahre oder
Menstruation innerhalb von 6 Monaten nach Ende der Chemotherapie oder LH < 20 mlE/ml, FSH < 20
mlE/ml und E2 > 20 pg/ml (unabhängig vom Lymphknotenstatus).
Goserelin (Zoladex) 3,6 mg/Monat s.c. alle 4 Wochen für 2 Jahre bei Patientinnen < 40 Jahre oder
Menstruation innerhalb von 6 Monaten nach Ende der Chemotherapie oder LH < 20 mlE/ml, FSH < 20
mlE/ml und E2 > 20 pg/ml (unabhängig vom Lymphknotenstatus).
Letrozol (Femara) 2,5 mg 1x/d p.o. für 5 Jahre bei postmenopausalen Patientinnen
Letrozol (Femara) 2,5 mg 1x/d p.o. für 5 Jahre bei postmenopausalen Patientinnen
Verantwortliche Kollegen für die Studie:
Verantwortliche Kollegen für die Studie:
1._________________________________Tel.________
2._________________________________Tel.________
1._________________________________Tel.________
2._________________________________Tel.________
Studienleitzentrale:
Studienleitzentrale:
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München • Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe – Innenstadt
Studienzentrum Onkologie Maistraße 11 D-80337 München
Studiensekretariat
Tel: +49/ 089 – 5160 – 4170 Fax: +49/ 089 – 5160 – 4715
Email: [email protected]
www.success-studie.de
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Die Patientin Frau __________________________ geb. am__________
Die Patientin Frau __________________________ geb. am__________
ist Studienteilnehmerin in der
ist Studienteilnehmerin in der
- Studie:
Randomisationsnummer: ____________________ - B
Prämenopausal
__
- Studie:
Randomisationsnummer: ____________________ - B
Postmenopausal
Prämenopausal
M0
G __
Tumor:
pT
Positiv
Negativ
Östrogenrezeptor:
_____
Positiv
Negativ
Positiv
Negativ
Progesteronrezeptor:
_____
Positiv
Negativ
Her2-Status:
_____
Positiv
Tumor:
pT
pN __
Östrogenrezeptor:
_____
Progesteronrezeptor:
_____
Her2-Status:
_____
Positiv
Fish
Positiv
/Neg
Ergebnis Randomisierung:
Postmenopausal
__
pN __
M0
Fish
G __
Positiv
/Neg
Ergebnis Randomisierung:
Chemotherapie-Schema:
Arm AA
3 Zyklen FEC (5-FU-Epirubicin-Cyclophosphamid) q3w: 500/100/500mg
gefolgt von
3 Zyklen Docetaxel q3w: 75mg (d1) und Gemcitabine 1000mg (d1 und 8)
Chemotherapie-Schema:
Arm AA
3 Zyklen FEC (5-FU-Epirubicin-Cyclophosphamid) q3w: 500/100/500mg
gefolgt von
3 Zyklen Docetaxel q3w: 75mg (d1) und Gemcitabine 1000mg (d1 und 8)
oder:
oder:
Chemotherapie-Schema:
Arm AB
3 Zyklen FEC (5-FU-Epirubicin-Cyclophosphamid) q3w: 500/100/500mg
gefolgt von
3 Zyklen Docetaxel q3w: 100mg
Chemotherapie-Schema:
Arm AB
3 Zyklen FEC (5-FU-Epirubicin-Cyclophosphamid) q3w: 500/100/500mg
gefolgt von
3 Zyklen Docetaxel q3w: 100mg
Im Anschluss an die Chemotherapie Arm A und Arm B erfolgt eine leitliniengerechte Therapie mit
Trastuzumab (Herceptin):
Loading dose 8 mg/kg/KG i.v., danach immer 6 mg/kg/KG Erhaltungsdosis i.v. alle 3 Wochen über 1 Jahr.
Im Anschluss an die Chemotherapie Arm A und Arm B erfolgt eine leitliniengerechte Therapie mit
Trastuzumab (Herceptin):
Loading dose 8 mg/kg/KG i.v., danach immer 6 mg/kg/KG Erhaltungsdosis i.v. alle 3 Wochen über 1 Jahr.
Bestrahlung:
Bestrahlung:
Ja
Nein
Endokrine Therapie:
Ja
Nein
Endokrine Therapie:
Tamoxifen 20 mg 1x/d p.o. für 5 Jahre bei prämenopausalen Patientinnen
Tamoxifen 20 mg 1x/d p.o. für 5 Jahre bei prämenopausalen Patientinnen
Goserelin (Zoladex) 3,6 mg/Monat s.c. alle 4 Wochen für 2 Jahre bei Patientinnen < 40 Jahre oder
Menstruation innerhalb von 6 Monaten nach Ende der Chemotherapie oder LH < 20 mlE/ml, FSH < 20
mlE/ml und E2 > 20 pg/ml (unabhängig vom Lymphknotenstatus).
Goserelin (Zoladex) 3,6 mg/Monat s.c. alle 4 Wochen für 2 Jahre bei Patientinnen < 40 Jahre oder
Menstruation innerhalb von 6 Monaten nach Ende der Chemotherapie oder LH < 20 mlE/ml, FSH < 20
mlE/ml und E2 > 20 pg/ml (unabhängig vom Lymphknotenstatus).
Letrozol (Femara) 2,5 mg 1x/d p.o. für 5 Jahre bei postmenopausalen Patientinnen
Letrozol (Femara) 2,5 mg 1x/d p.o. für 5 Jahre bei postmenopausalen Patientinnen
Verantwortliche Kollegen für die Studie:
Verantwortliche Kollegen für die Studie:
1._________________________________Tel.________
1._________________________________Tel.________
2._________________________________Tel.________
2._________________________________Tel.________
Studienleitzentrale:
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München • Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe – Innenstadt
Studienzentrum Onkologie Maistraße 11 D-80337 München
Studiensekretariat
Tel: +49/ 089 – 5160 – 4170 Fax: +49/ 089 – 5160 – 4715
Email: [email protected]
www.success-studie.de
Studienleitzentrale:
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München • Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe – Innenstadt
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