Vulnerabilitätskonzepte bei psychischen Störungen
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nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn n ­­ Vulnerabilitätskonzepte bei psychischen Störungen Zusammenfassung: Trotz intensiver Forschung in den letzten Jahrzehnten ist die Suche nach der ¾tiopathogenese psychiatrischer Erkrankungen nach wie vor aktuell. In den letzten Jahren gewannen Vorstellungen über die ¾tiopathogenese psychotischer Erkrankungen zunehmend an Bedeutung, die auf dem Konzept der ¹Vulnerabilitätª in seinen verschiedenen Varianten und Entwicklungen basieren. Dazu beigetragen haben vor allem die Veröffentlichungen von Zubin und Mitarbeitern zu einem ¹Vulnerabilitätsmodellª. Schizophrene Störungen entwickeln sich nach diesem Erklärungsmodell infolge von Reizen oder Stressoren unter Modulation der sozialen und physikalischen Umwelt sowie in Abhängigkeit von der prämorbiden Persönlichkeit. Die hierbei zugrundeliegende erhöhte Vulnerabilität wird als Schwellensenkung des Individuums gegenüber Reizen (mit einem Defizit an Gegenregulationen) angesehen. Es wird auûerdem von einer Multikausalität der Vulnerabilität ausgegangen, wodurch sich die Möglichkeit verschiedener Therapieansätze ergibt. Überdies wird hier, entgegen dem vorherrschenden Pessimismus, Schizophrenie sei eine prozesshaft fortschreitende Erkrankung, eine episodische Natur schizophrener Psychosen mit einer langfristig durchaus günstigen Prognose postuliert. Zubins Konzept der Vulnerabilität erfuhr in den letzten Jahren, obwohl dies oft nicht explizit genannt wird, zweifellos auch verschiedene Weiterentwicklungen (genannt seien zum Beispiel das Vulnerabilitätsstressmodell von Nuechterlein und Mitarbeitern sowie das integrative psycho-biologische Schizophreniemodell von Ciompi). Erwähnt seien auûerdem verschiedene neuere Konzepte der Systemwissenschaften (zum Beispiel aus der Kybernetik, Synergetik, Chaostheorie, Kommunikationstheorie, Strukturdeterminismus u. a.), die sich um eine Aufklärung des Psychoseproblems bemühen. Die Bewertung zentraler neurophysiologischer Funktionsabweichungen bei Schizophrenen und ihren Angehörigen orientiert sich bislang vor allem an dem von Zubin und Nuechterlein vertretenen Vulnerabilitätsmodell, welches zeitlich relativ stabile Traitmarker mit weitgehend unveränderter Ausprägung in prä-, intra- und postpsychotischen Stadien, sowie Episodenmarker und intermediäre Marker unterscheidet. Spezifische Faktoren, die zur Pathogenese der schizophrenen Störungen beitragen, wurden bislang jedoch nicht gefunden. Es gibt zudem noch eine Vielzahl von methodischen Problemen und Besonderheiten, um die Erwartung an ein umfassendes Konzept zu erfüllen, mit dem die ganze Komplexität des Auftretens, des Verlaufs und Ausgangs von Psychosen erklärt werden kann. Die Wiedereinfüh- Fortschr Neurol Psychiat 2001; 69: 300 ± 309 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York ISSN 0720-4299 · R. Stamm, K. E. Bühler Würzburg rung des Begriffes Vulnerabilität erfuhr sogar, wie es schon Schmidt-Degenhardt formulierte ¹eine nahezu inflationär anmutende Verwendungsrenaissance und durchaus fragwürdige Popularisierung ¼ ohne Bezug auf seine historischen Implikationen ¼ª. Daher scheint eine kritische Betrachtung der Anwendung dieses Begriffes notwendig zu sein. Conceptions of Vulnerability in Mental Disorders: Despite intensive research in recent decades, the search for the aetiopathogenesis of psychiatric diseases is just as relevant as ever. In recent years, ideas of the aetiopathogenesis of psychotic diseases based on the concept of ªvulnerabilityº in its diverse variations and developments have been gained increasingly ground. The publications of Zubin and associates above all have contributed to a ªvulnerability modelº. According to this descriptive model, schizophrenic disturbances develop as a result of stimuli/irritants or stress factors under modulation of the social and physical environment as well as dependent on the premorbid personality. The increased vulnerability which gives rise to this is perceived as a threshold descensus of the individual towards stimuli/irritants (with a deficit counter ± irritants impulses). Apart from that, multi-causality of vulnerability is assumed as the starting point, whereby there is the possibility of several therapy approaches. Moreover, contrary to the prevailing pessimistic view that schizophrenia is a process-type progressive disease, an episodic nature of schizophrenic psychoses is postulated with a prognosis that is indeed positive in the long term. In recent years, although often not explicitly stated, Zubins concept of vulnerability was also indubitably subjected to various further developments (the vulnerability stress model by Nuechterlein and associates as also the integrative psycho-biological schizophrenia model by Ciompi may serve as examples). Worth mentioning are also various new concepts from system sciences (such as those from cybernetics, synergetics, the chaos theory, the communication theory, structure determinism etc.), which endeavour to clarify the problem of psychosis. The evaluation of central neurophysiological function deviations with schizophrenics and their relations has so far been oriented above all towards the vulnerability model of Zubin and Nuechterlein, which differentiates temporarily relatively stable trait markers with generally unaltered expressivity at the pre-, intra-, and post-psychotic stages as well as episode markers and intermediate markers. However, specific factors contributing to the pathogenesis of schizophrenic disturbances have not as yet been found, in addition, there is still a multitude of methodological problems and distinctive features to fulfil the expectation of a comprehensive concept with which the whole complexity of the occurrence, the progress, and the out- Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 300 ORIGINALARBEIT Vulnerabilitätskonzepte bei psychischen Störungen come of psychoses can be explained. Reintroduction of the concept of vulnerability experienced, as Schmidt-Degenhardt put it, ªa renaissance in use that appeared almost inflationary and a completely dubious popularisation ¼ without reference to its historical implications¼º. Consequently, a critical view of the use of this term would appear to be necessary. Fortschr Neurol Psychiat 2001; 69 301 Unschärfe einher, die mit einer Uneinheitlichkeit und Heterogenität hinsichtlich seiner Auslegung verbunden ist. So wird der Vulnerabilitätsbegriff häufig ohne Bezug und vermutlich auch in Unkenntnis des Zubinschen Modells verwendet. Geschichtliche und definitorische Aspekte Einleitung Trotz intensiver Forschung in den letzten Jahrzehnten ist die Suche nach kausalen Faktoren, die das Erkrankungsrisiko für psychiatrische Erkrankungen oder wenigstens die Manifestation der Symptome erklären würden, unvermindert aktuell [1 ± 3]. Die Frage nach der Ursache psychiatrischer Störungen stellt somit nicht nur ein theoretisches Problem, sondern vor allem auch ein praktisches Anliegen dar. So könnte das Wissen um die Ursachen eine verbesserte Therapie, Rehabilitation und vor allem eine primäre Prävention ermöglichen. Weitgehende Übereinstimmung besteht heute darin, dass bei der Entwicklung psychiatrischer Störungen von einer Ursachenkette ausgegangen werden kann. Man spricht daher auch von Multikausalität beziehungsweise multifaktorieller Entstehung [3 ± 12]. Die derzeit international am meisten anerkannten Vorstellungen über die ¾tiopathogenese psychotischer Erkrankungen wurden während der letzten 20 Jahre vor allem durch das Konzept der ¹Vulnerabilitätª in seinen verschiedenen Varianten und Entwicklungen geprägt [7, 8,13 ± 18]. Dabei waren es insbesondere Veröffentlichungen von Zubin und Mitarbeitern [4, 5] zu einem ¹Vulnerabilitätsmodellª, die das Interesse erneut auf die Vulnerabilitätsthematik gelenkt haben. Dieses Konzept, das ursprünglich zur Schizophreniegenese entwickelt worden ist, wurde in den letzten Jahren zunehmend erweitert bzw. auch auf die Genese anderer Formen psychischer Störungen übertragen [13,17,19, 20]. Der gegenwärtig zunehmende Einfluss des Vulnerabilitätskonzepts zeigt fernerhin ein Abrücken vom fragwürdig gewordenen Denkschema des Endogenitätsparadigmas. Eine wichtige Konsequenz des Vulnerabilitätskonzepts ist, dass entgegen dem vorherrschenden Pessimismus von einer langfristig durchaus günstigen Prognose hinsichtlich des Verlaufs psychotischer Störungen ausgegangen wird. Das derzeitig groûe Interesse am Vulnerabilitätskonzept ist nicht zuletzt auch darauf zurückzuführen, dass auf eine eingleisige Kausalität verzichtet beziehungsweise von einem Wechselspiel verschiedener Faktoren, wie genetische, biologische, hirnorganische, entwicklungs-, stressbedingte oder psychogene, bei der Pathogenese psychotischer Erkrankungen ausgegangen wird, wodurch sich die Möglichkeit verschiedener Therapieansätze ergibt. Es existiert jedoch noch eine Vielzahl von methodischen Problemen und Besonderheiten, um den Erwartungen an ein umfassendes Konzept, mit dem die ganze Komplexität des Auftretens, des Verlaufs und Ausgangs von Psychosen erklärt und nachvollziehbar gemacht werden kann, gerecht zu werden. Wie zudem die Durchsicht der Literatur zeigt, geht jenes Ansteigen in der Anwendung des Vulnerabilitätsbegriffs in letzter Zeit sogar mit einer eher zunehmenden inhaltlichen In Heyses ¹Allgemeines Fremdwörterbuchª, im Jahre 1835 erschienen, wird Vulnerabilität als ein medizinischer Terminus bezeichnet, der wahrscheinlich in der Medizin der Aufklärungszeit im 18. Jahrhundert geprägt wurde. Die Schöpfung des Substantivs ¹Vulnerabilitasª wurde vermutlich durch den Bedeutungswandel des viel älteren Adjektivs ¹vulnerabilisª möglich, das bei dem Arzt Caelius Aurelianus (5. Jahrhundert nach Christus) noch in aktivischer Hinsicht verwendet wird (vulnerabilis materia = verletzender Stoff), dann aber etwa seit dem 16. Jahrhundert eine passivische Bedeutung erfährt (in verletzlich, verwundbar) [22]. In einem sehr allgemeinen Definitionsansatz kann heute unter Vulnerabilität eine in der Person verankerte, genetisch, biochemisch oder auch durch Geburtstrauma bedingte Disposition, Anfälligkeit oder Sensibilität verstanden werden [13]. Die Wiedereinführung dieses Begriffes erfuhr, wie SchmidtDegenhard [21] darlegt, ¹eine nahezu inflationär anmutende Verwendungsrenaissance und durchaus fragwürdige Popularisierung ¼ ohne Bezug auf seine historischen Implikationen ¼ª. So wird der Begriff Vulnerabilität in verschiedenen Teilbereichen, wie zum Beispiel in der Psychophysiologie und der Sozialpsychologie, verwendet. Dabei wird dieser einmal als ¹unspezifische Ich-Prädispositionª [23] und ein andermal als ein für Schizophrenie ¹spezifischer Zugª [24] verstanden. Ferner wurden Hypothesen über eine affektive und bei so genannten schizoaktiven Psychosen zu beobachtende spezifische Vulnerabilität [25] aufgestellt, wobei Vulnerabilität zur Bezeichnung spezifischer Krankheitsdispositionen aufgefasst wird. Daneben wird er auch als eher uncharakteristische Dispositionsmatrix unterschiedlicher psychischer Erkrankungen verstanden, vergleichbar dem ebenfalls ätiologisch unspezifischen Begriff der Degeneration [21]. Fernerhin wird bei Depressionen neben einem psychosozialen Anteil interpersoneller Dynamik auch von einem biologischen Anteil endogener Vulnerabilität gesprochen [26]. In einer weiteren Studie nennen Pfeifer et al. [27] auûerdem eine dissoziative Vulnerabilität, die sich durch langdauernde Extremtraumata in der frühen Kindheit entwickelt und bis ins Erwachsenenalter bestehen bleiben kann, wodurch es zu Störungen mit multipler Persönlichkeit kommt. Wie überdies Shepherd [28] angibt, können im Verlauf der Sozialisation, neben dem Risiko für eine psychische Störung (Prädisposition), sowohl zusätzlich schädigende (vulnerabilisierende, wie negative Familienmuster, somatische Erkrankungen) als auch schützende (protektive) Faktoren hinzukommen. Dabei wird das Ergebnis der Wechselwirkungen als Vulnerabilität (Verletzlichkeit, Anfälligkeit) für psychische Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Eine einheitliche und allgemein anerkannte Definition für den Vulnerabilitätsbegriff existiert bislang nicht [13, 21]. Störungen im Allgemeinen oder im Speziellen (für bestimmte Erkrankungen) verstanden. Die zunehmende definitorische Unschärfe des Vulnerabilitätsbegriffs in der gegenwärtigen Literatur findet ferner auch Ausdruck in den begrifflichen Überschneidungen mit den Begriffen ¹Dispositionª, ¹Diatheseª, ¹Verletzlichkeitª oder ¹Verletzbarkeitª und ¹Verwundbarkeitª. Die Begriffe ¹Dispositionª und ¹Diatheseª bezeichnen eine allgemeine Denkfigur, die auf jegliche Entwicklung ihre Anwendung finden kann. Schon in der antiken Philosophie wurde ihnen die Bedeutung von ¹Anlageª bzw. ¹Veranlagungª zugesprochen [29]. Sie umfassen den Problembereich der ¾tiologie und Pathogenese, wobei zu dem thematischen Bereich verwandte Begriffe wie Konstitution, Habitus (als morphologischer beziehungsweise gestalthafter Ausdruck), Reizbarkeit und auch Vulnerabilität gehören [21]. Eine Disposition kann aber nicht empirisch erfasst, sondern nur aus ihren Wirkungen ¹a posterioriª erschlossen werden. Sie wird daher auch als eine ¹virtuelle und potenzielle Gröûeª bezeichnet, die als apriorische Bedingung des Werdens tatsächlicher Sachverhalte spekulativ vorausgesetzt wird [30]. Was die Vulnerabilität und Verletzlichkeit betrifft, so handelt es sich Schmidt-Degenhard [21] zufolge zwar um Begriffe, die eine gemeinsame thematische Relevanz besitzen; doch scheinen sie durchaus bedeutungsverschiedene Termini zu sein, wie ein begriffs- und problemgeschichtlicher Diskurs zeigt. Wie Freedman et al. [31] angeben, beinhaltet die Verletzlichkeit eines Menschen im Gegensatz zum wertneutralen Dispositionsbegriff einen negativen Wertakzent, d. h. ¹die Vorstellung von etwas Unerwünschtemª. Seelische Verletzung bedeutet demnach eine erhöhte Gefährdung des Menschen, seelische Störungen zu erleiden. Im Alltagsumgang ist sie ¹irgendwie subjektiv erspürbarª bzw. als ¹Erlebnis-Sachverhaltª zu verstehen und somit als ¹Ausdrucks-Begriffª zu bestimmen [32]. Einen hinsichtlich der Verletzungsfolgen unbestimmten Begriff formulierte Fahrenberg [33] mit dem Terminus der ¹individuellen psychophysischen Vulnerabilitätª. Danach sind einige Menschen durch bestimmte Verletzlichkeitsursachen verletzlicher als andere, wobei eine auf diese bestimmten Verletzlichkeitsursachen abgestimmte Disposition angenommen wird. Dies beinhaltet, dass die Merkmale von Verletzlichkeit nicht allein als Eigenschaften des verletzlichen Menschen, sondern nur gebunden an die Beziehung zwischen diesem und dem ihn verletzenden Agens bestimmt werden können. Der ideengeschichtliche Ursprung des Vulnerabilitätsbegriffs lässt sich nach Schmidt-Degenhard [21] auf die Theorienbildung zum Problem der Reizbarkeit zurückführen. Nach Hirschberg [34] sei allerdings eingewandt, dass der Begriff der Vulnerabilität von Schmidt-Degenhard [21] ideengeschichtlich in erster Linie nur anhand von Begriffen expliziert worden ist, welche die passive ¹Empfänglichkeitª des Individuums für psychische Störungen betonen und in ätiologischer Hinsicht unter dem Paradigma der Reaktivität stehen. Aus anderen medizinhistorischen Arbeiten (wie von Tsouyo- Stamm R, Bühler KE poulos [35], Uexküll und Wesiack [36]) ist jedoch zu entnehmen, dass diese Darstellung insofern unvollständig ist, da z. B. Brown in seinem im Jahre 1780 erschienenen Werk ¹principia medicinaeª den bereits zuvor gebräuchlichen Begriff ¹irritabilitasª dem von ihm neu eingeführten Begriff ¹incitabilitasª gegenüberstellte, der in der deutschen Übersetzung durch A. Röschlaub als ¹Erregbarkeitª bezeichnet wurde [34]. Während Reizbarkeit (irritabilitas) die passive Reaktionsfähigkeit eines Organismus auf einen äuûeren Reiz bedeutet, wird als Erregbarkeit (incitabilitas) das Verhältnis von Rezeptivität und Aktivität des Organismus verstanden, das heiût, dass lebende Organismen über eine primäre bzw. äuûeren Reizen vorgängige Aktivität verfügen, infolge derer sie Informationen aus der Umwelt gemäû ihren jeweiligen Bedürfnissen auswählen, modifizieren und verarbeiten können. Krankheit entsteht dann, wenn dieses Verhältnis nach der einen oder anderen Seite verschoben ist [35, 36]. Im Einklang mit dieser Konzeption steht Hirschberg [34] zufolge auch die Ansicht, dass die Entstehung psychischer Störungen häufig nicht allein durch eine erhöhte Irritabilität bzw. Vulnerabilität für belastende Ereignisse, sondern oft vielmehr durch eine geminderte Fähigkeit zur aktiven Bewältigung von ¹life eventsª erklärt werden kann [35, 36]. Hirschberg [34] kommt daher zu der Auffassung, dass die von Schmidt-Degenhard [21] diskutierten erkenntnistheoretischen und empirischen Probleme wahrscheinlich am ehesten dadurch gelöst werden könnten, wenn bezüglich der Theorienbildung zum einen künftig das ¹incitabilitasª- anstelle des ¹irritabilitasª-Konzepts weiter aufgegriffen würde, zum anderen auf der empirischen Ebene pathogene und insbesondere protektive Faktoren genauer als bisher erforscht und in ihrer Wechselbeziehung analysiert werden würden. Wie darüber hinaus Olbrich [7] anführt, läût sich kaum treffender formulieren, was man heute mit dem Vulnerabilitätsbegriff zum Ausdruck bringen will, wie es Griesinger bereits im Jahre 1845 mit folgenden Worten ausführte: ¹Erwägt man die auûerordentliche Häufigkeit aller schädlichen Einflüsse, welche als Ursachen der Geisteskrankheiten angegeben werden und ihre doch verhältnismäûig seltene Entstehung aus denselben, so wird man mit Nothwendigkeit zur Annahme geführt, dass es gewisser vorbereitender Umstände bedürfe, damit in den einzelnen Fällen überhaupt Erkrankung und gerade diese Erkrankung eintrete, dass eine gewisse Empfänglichkeit und Disposition zu solchen Krankheiten den ± zuweilen wenig intensiven ± erregenden Ursachen entgegenkommen müsseª [37]. Den Versuch, Vulnerabilität in einen allgemeinen biologischen Rahmen als funktionelle dynamische Störung zu konzeptualisieren, unternahm Virchow in seinem im Jahre 1854 erschienen Werk. Dabei postulierte er das HomoiostasePrinzip des Organismus, was besagt, dass ¹der Körper eine groûe Zahl regulatorischer Einrichtungenª besitzt, welche die Ausgleichung von Störungen möglich machen. Die ¹Praedispositionª wird dabei sowohl für die Störung als auch für die Ausgleichung derselben verantwortlich gemacht. Vulnerabilität bedeutet hingegen eine Störung der Selbstregulationsfähigkeit des Organismus, die der Erkrankung ihren Manifestationsweg bahnt. So sind manche Körper mehr vulnerabel und daher zur Regulation weniger disponiert, dagegen andere widerstandsfähiger oder härter, die somit eine gröûere Regu- Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 302 Fortschr Neurol Psychiat 2001; 69 lationsfähigkeit, eine bessere ¹Heilkraftª besitzen [38]. Diese Aussage entspricht nahezu der heuristischen Grundannahme von Zubin und Spring [4], eines Defizits an Gegenregulation, die der Organismus normalerweise bei Störungen in Gang setzt. ¾hnlich wie Zubin und Spring [4] fasste bereits Berze [39] Vulnerabilität als eine allen Menschen in unterschiedlicher Ausprägung zukommende Eigenschaft auf. Dabei sind ¹die Disponierten in dem Maûe stärker gefährdet ¼, als eben ihre Vulnerabilität über das durchschnittliche Maû hinausgehtª, während umgekehrt bei entsprechender Stärke der Noxen ¹auch bei durchschnittlicher Vulnerabilität eine schizophrene Symptomatik auftretenª könne [39]. Berze vermutete zunächst im ¹Wesen der Dispositionª zur Psychose eine in der ¹abnormen Anlage begründete erhöhte Vulnerabilität des subkortikalen Tonusregulatorsª [40] und später allgemeiner ¹des psychocerebralen Systemsª [39]. Als ¹über die Norm hinausgehende funktionelle Ansprechbarkeitª finde diese ihren seelischen Ausdruck in einer ¹gesteigerten apperzeptiven Irritabilitätª, einer ¹psychischen Hyperalgesieª, die das Ergebnis einer primär ¹in der Sphäre des denkenden Bewuûtseins und der Wahrnehmungª (eine kognitive Störung im heutigen Sinne) sei. Auûerdem sei darauf hingewiesen, dass Berze in einem rein psychopathologischen beziehungsweise charakterologischen Bezügen gewidmeten Abschnitt seiner im Jahr 1925 erschienenen Arbeit von der ¹erhöhten Verletzlichkeitª schizoider Menschen spricht und somit diesen Begriff einem von Vulnerabilität unterschiedlichen Bezugsrahmen zuordnet. Nach Berze verschwand dann der Begriff der Vulnerabilität zunächst weitgehend aus der psychiatrischen Literatur, bis das Interesse an den dispositionellen Voraussetzungen psychotischer Erkrankungen ± veranlasst vor allem durch die Veröffentlichungen von Zubin und Spring [4] und Zubin und Steinhauer [5] zum Vulnerabilitäts-Stress-Modell ± in starkem Maûe erneut aufgekommen ist. Zubins Vulnerabilitätskonzept und seine Weiterentwicklung Das Vulnerabilitätskonzept von Zubin und Mitarbeitern stellt ein Erklärungsmodell dar, mit dem unter Berücksichtigung des vorhandenen Wissens und einzelner ¾tiologiemodelle versucht wird, das schizophrene Geschehen verständlich zu machen. Die zugrundeliegende erhöhte Vulnerabilität einer schizophrenen Störung wird hierbei als Schwellensenkung des Individuums gegenüber Reizen definiert. Diese Reize werden dadurch zu Stressoren, die psychotisches Geschehen auslösen können. Als Ursache, dass Reize auf einem relativ niedrigen Stimulusniveau zu einer Psychosereaktion führen, wird ein Defizit an Gegenregulationen gesehen, die der Organismus üblicherweise bei Störungen seines ¾quilibriums in Gang setzt. Als Reize bzw. Stressoren werden dabei hauptsächlich exogene (soziale) Faktoren (so genannte ¹life eventsª) in Betracht gezogen. [4, 5]. Daneben können auch ± wie in der Veröffentlichung von Zubin et al. [6] eingeräumt wird ± endogene Stimulierungen, z. B. im Sinne biochemischer Veränderungen, infrage kommen. Neben Vulnerabilität und Fortschr Neurol Psychiat 2001; 69 303 Stressoren gehören noch Moderationsvariablen zu den konstituierenden Gröûen des Modells. Von diesen hängt es ab, ob durch eine konfrontative Reizbindung eine psychotische Episode bei einem vulnerablen Individuum zur Auslösung gebracht wird. Dabei werden vor allem zwei Moderatorvariablen, wie das soziale Netzwerk des Individuums und seine prämorbide Persönlichkeit, in Betracht gezogen. Das prämorbide Funktionsniveau umfasst den Bereich Kompetenz und ¹Copingª, d. h. ein Bewältigungsrepertoire, welches in schwierigen Situationen zur Verfügung steht (Kompetenz) und zielgerecht eingesetzt wird (Coping). Schizophrene Störungen entwickeln sich danach durch Stressoren unter Modulation der sozialen und physikalischen Umwelt (z. B. unterstützende Ressourcen) sowie in Abhängigkeit von der prämorbiden Persönlichkeit im Sinne eines für die Bewältigung belastender Situationen zur Verfügung stehender Bewältigungsrepertoires. Eine wichtige Konsequenz des Vulnerabilitätsmodells ist auûerdem, dass mit ihm die Vorstellung, die Schizophrenie sei eine prozesshaft fortschreitende Erkrankung, aufgegeben wird. An Stelle dessen wird eine episodische Natur schizophrener Psychosen postuliert, wonach die manifeste schizophrene Erkrankung ein vorübergehendes, vereinzeltes oder wiederholt auftretendes Ereignis mit durchaus günstiger Prognose darstellt. So kann beim Wegfall der Stressoren der krankhafte Zustand wieder in einen stabilen übergehen [4, 5]. Die auch heute noch zu beobachtenden chronischen Verläufe wurden, wie Küchenhoff und Hell [3] konstatieren, von Zubin und Mitarbeitern allerdings ungenügend berücksichtigt. Wenn man sich aber den Autoren zufolge ¹vor Augen hält, dass es sich eben um ein Modell handelt, so hilft es doch, komplexe Fakten unter einheitliche Perspektiven zu bündeln und die verschiedenen Behandlungsansätze praxisgerecht einzuordnenª. Zubin und Mitarbeiter betonen überdies die Relevanz ¹nongenetischerª Faktoren in Bezug auf die Entstehung von Vulnerabilität. Anders ausgedrückt bedeutet dies, das Vulnerabilität multikausal angelegt ist. Überlegungen zum genetischen Modell, wonach bestimmte Kombinationen von Erbfaktoren, der so genannte ¹Genotypusª, über bislang nicht bekannte Schritte zu einer schizophrenen Psychose führen sollen, sind zwar nach Zubin und Mitarbeiter weitgehend unumstritten, doch ist auch ein ¹look beyond geneticsª erforderlich, zumal wie genetische Studien wiederholt aufzeigten, schizophrene Zustandsbilder entstehen, ohne dass ein Zusammenhang mit einer Erbanlage nachgewiesen werden konnte. Unter Bezugnahme auf andere ¾tiologiemodelle (neben dem genetischen, das biochemische, das neurophysiologische, das neuroanatomische, das ökologische, das Entwicklungs- und das lerntheoretische Modell) wird daher vorgeschlagen, dem Genotypus ¹¾tiotypenª (im Sinne von Faktorenkombinationen) aus diesen Bereichen an die Seite zu stellen, wie einen Ökotypus für das ökologische und einen Chemotypus für das biochemische Modell usw. [5]. Es ergibt sich so eine heterogene Klasse ursächlicher Faktoren, die zu einer schizophrenen Erkrankung führen können. Zudem haben Zubin und Mitarbeiter eine Liste potenzieller Marker unter Berücksichtigung der genannten ¾tiologiemodelle vorgeschlagen, die ein diagnostisches Instrumentarium darstel- Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Vulnerabilitätskonzepte bei psychischen Störungen len könnten, vulnerable Personen bzw. solche mit einem erhöhten Psychoserisiko zu identifizieren. Es werden dabei Vulnerabilitäts- und Episodenmarker unterschieden, wobei letztere nur während einer psychotischen Episode in Erscheinung treten, und hingegen Vulnerabilitätsmarker im Sinne einer ¹Trait-Eigenschaftª schizophrener Verletzbarkeit durchgängig ± also auch in klinisch unauffälligen Zeiten ± präsent sein sollen. Neben den Episoden-/ Vulnerabilitätsindikatoren wird noch eine weitere Markertypologie formuliert, bei der zwischen ¹familialenª und ¹nonfamilialenª Indikatoren unterschieden wird. Dabei wird davon ausgegangen, dass beim Schizophrenen und seinen Angehörigen eine Markerkoinzidenz auf ursächlich genetische Faktoren hinweist; dagegen Fälle mit non-familialen Vulnerabilitätsmarkern für eine erworbene schizophrene Verletzbarkeit sprechen. Bemerkenswert ist darüber hinaus auch die Heterogenität der vorgeschlagenen Vulnerabilitätsindikatoren, die auch innerhalb eines ¾tiotypenbereichs auftritt. So werden zum Beispiel unter dem Marker ¹Entwicklungª unterschiedliche Merkmale subsumiert, wie ¹ophthalmologischer Defektª und ¹Mangel an persönlichen Bezügen in der Jugendª. Verwirrend ist auûerdem, dass in der Markerliste Gröûen genannt werden, denen bereits im Vulnerabilitätsmodell die Rolle einer Moderationsvariablen zugewiesen wurde, wie etwa das soziale Netzwerk beim Ökotypus. Im Zusammenhang mit dieser kritischen Registrierung ist allerdings auch zu bedenken, dass Zubin von einem Material, bestehend aus einer verwirrenden Mischung von Befunden und Spekulativem, ausging, die Forschungsbemühungen zur Schizophreniegenese bis dahin erbracht hatten. Nach Olbrich [7] scheint es daher angebracht zu sein, die vorgeschlagene Liste potenzieller Vulnerabilitätsmarker als einen vorläufigen Entwurf anzusehen. Zudem sind auch Bedenken hinsichtlich der Termini ¹Stressª und ¹Kriseª anzumelden. Sie sind den Autoren zufolge zu unscharf beschrieben, so dass eine empirische Beschäftigung mit dem Vulnerabilitätskonzept ohne Anheben des Definitionsstandards kaum möglich ist. Abgesehen von einer gegenwärtig nahezu inflationären Anwendung des Vulnerabilitätsbegriffs (verbunden mit einer inhaltlichen Unschärfe oder Uneinheitlichkeit in seiner Auslegung) bewirkte Zubins Konzept der Vulnerabilität ohne Zweifel auch eine Reihe von Weiterentwicklungen seiner Konzeption, genannt sei z. B. das ¹heuristic vulnerability stress model of schizophrenic episodesª von Nuechterlein und Dawson [41], weiterhin das ¹Vulnerability models for schizophrenia: state of the artª von Nuechterlein [42] und das integrative psycho-biologische Schizophreniemodell von Ciompi [43, 44]. Gemeinsam ist all diesen Modellen, dass sie neben biologischen auch psychologische und soziale Faktoren bei der Entstehung der Schizophrenie berücksichtigen. Ciompi [44] beschreibt in seiner Übersichtsarbeit vier mögliche Modellvorstellungen (ein biologisch-psychosoziales, ein psychosozial-biologisches, ein Parallelitäts- oder Mehrebenenmodell und ein zirkuläres Modell) zu den Kausalbeziehungen zwischen biologischen und psychosozialen Faktoren hinsichtlich Entstehung und Verlauf der Schizophrenie. Am besten entspricht dabei, so der Autor, das zirkuläre Modell, insbesondere ¹in Form der Vulnerabilität und noch mehr der Stamm R, Bühler KE Informationsverarbeitungshypotheseª. Mit einiger Spekulation impliziert es nach dem Autor ¹vielleicht sogar eine interessante Möglichkeit der Verallgemeinerung, indem ¼ die Information ¼ als eine Art Energie erscheint, die im psychosozialen Bereich zirkuliert und die Materie zu beeinflussen ¼ vermagª. Dieses Modell basiert auf positiven und negativen ¹Feedbackª-Mechanismen, die sowohl innerhalb als auch zwischen biologischen und psychosozialen Systemen eine zentrale Rolle spielen. Dabei können Wechselwirkungen im Rahmen von Ergänzungsreihen zwischen biologisch-organischen (kongenitalen oder erworbenen) Abweichungen einerseits und psychosozialen Einflüssen andererseits die Anlage stabiler affektiv-kognitiver Verhaltensprogramme beeinträchtigen. Diese Vulnerabilität (oder ¹Ichschwächeª) erschwert nach Ciompi [44] ihrerseits die Verarbeitung komplexer affektivkognitiver Einflüsse und begünstigt Überforderungsreaktionen bis zum Ausbruch akut psychotischer Erscheinungen. ¹Genau wie im Piagetschen Konzept der ¸Aktion internalisierten Verhaltensschemata ¼ postuliert wird, muss die neuronal-dendritische Feinstruktur des Gehirns ¼ geradezu als der verfestigte Niederschlag des psychosozialen Geschehens verstanden werden, vergleichbar einem durch den Gebrauch gebahnten Wegsystem. ¼ ¸Stress kann als Überforderung eines solchen ¼ ¸Wegsystems durch das Übermaû an einlaufender ¸Information im weitesten Sinne definiert werden. Wachsende Spannung und Verunsicherung, Angst und Ambivalenz, kognitiv-affektive Verwirrung bis hin zu Derealisations- und Depersonalisationserscheinungen und wahnhafthalluzinatorischen Reaktionen stellen dabei je nach individuellem Schwellenwert progressiv auftretende Überforderungssymptome eines informationsverarbeitenden Systems von gegebener ¸Kanalkapazität darª. Letzteres ist bei schizophreniegefährdeten Menschen stark herabgesetzt und bildet so ein wesentliches Element der so genannten ¹Stress-Diathesisª oder Vulnerabilitätshypothese [44]. In den letzten Jahren haben neuere systemische Modellvorstellungen zunehmende Aufmerksamkeit gefunden, mit denen versucht wird, ganzheitliches Denken in dynamisierter Form mit den Mitteln moderner Wissenschaft zu erfassen [45 ± 48]. Beispiele für eine systemische Betrachtung der Schizophrenie sind Untersysteme oder Prozesse, wie neurale Netzwerke als Basis interdependenter Gehirnzustände, biochemische und bioelektrische Homöostasefluktationen, familiäre Erziehungs- und Kommunikationsmuster, Feedbackspiralen in der Symptomgenese, Typologien des Krankheitsverlaufs, Mehrpersonentherapieformen, Versorgungssysteme für psychotische Personen u. a. [46]. Als Vorläufer systemischer Konzepte gelten Vorstellungen integrativer Schizophreniekonzepte, ± wie sie z. B. im Stimulus-Window-Modell von Wing und Brown [49], im Vulnerabilitätskonzept von Zubin und Spring [4], Zubin et al. [6], in der Informationsverarbeitungshypothese von Venables und Wing [50], Nuechterlein und Dawson [41], im integrativen psycho-biologischen Schizophreniemodell von Ciompi [43, 51], im Konzept der Basisstörungen von Huber et al. [52], Huber [53] und im interaktiven Entwicklungsmodell von Strauss und Carpenter [54] vertreten werden ±, da hier im Gegensatz zu statistisch deskriptiven Modellen und der vorrangigen Suche nach dominierenden ätiopathogenetischen Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 304 Fortschr Neurol Psychiat 2001; 69 Ursachenfaktoren das Schwergewicht auf interaktionelle Zusammenhänge gelegt wird bzw. die Homöostase psychischer Systeme über negative Feedback-Prozesse im Sinne der Kybernetik erster Ordnung oder der Rückkopplung zwischen biologischen und psychosozialen Einflussfaktoren einen wesentlichen Stellenwert besitzen [46]. Neue systemische Konzepte integrieren neben negativen auch positive Rückkopplungen im Sinne sich selbst aufschaukelnder vitiöser Zirkularitäten, wobei Schizophrenie als das Resultat komplexer, sich gegenseitig beeinflussender psychischer, biologischer und sozialer Veränderungen aufgefasst wird [42, 46, 55, 56]. Das Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungs-Konzept ± in seiner fortentwickelten Fassung ± von Nuechterlein [42] wird im angloamerikanischen Schrifttum derzeit als adäquateste Integration der Untersuchungsergebnisse aus den letzten 30 Jahren angesehen [14,18]. Im Vulnerabilitätskonzept von Nuechterlein und Mitarbeitern wird zwischen stabilen Vulnerabilitätsmarkern (trait marker), die sowohl vor, während, als auch nach einer manifesten psychischen Erkrankung feststellbar sind und Episodenmarkern (state marker) unterschieden, die eine signifikante Differenz nur während einer akuten Erkrankungsepisode gegenüber vor und nach der manifesten Episode zeigen. Zusätzlich werden auf einer methodischen Zwischenebene intermediäre Vulnerabilitätsindikatoren angenommen, wobei es sich um Faktoren handeln soll, die im Rahmen einer akuten Episode zunehmend auffällig werden oder erst auftreten sollen. Nach dem Abklingen der Episode sollen sie weiterhin bestehen bleiben bzw. nachweisbar sein. Diesbezüglich seien folgende Vulnerabilitätsfaktoren genannt: ± Dopaminerge Funktionsstörungen ± Verminderte Verarbeitungskapazität ± Autonome Überreaktion auf aversive Stimuli ± Schizotype Persönlichkeitsmerkmale. Mit ¹dopaminergen Funktionsstörungenª sind aber nicht nur neurochemische oder positronenemissionstomographisch faûbare Anomalien der Neurotransmission gemeint, sondern auch hirnstrukturelle Veränderungen, insbesondere Substanzmangel im limbischen-paralimbischen Integrationssystem, sofern sie auf entsprechende Funktionsstörungen schlieûen lassen. Als wahrscheinlich kann zudem angenommen werden, dass sie auch schon vor der psychotischen Erstmanifestation bestehen. Unter ¹verminderter Verarbeitungskapazitätª sind gefundene Aufmerksamkeits- und Informationsverarbeitungsstörungen bei so genannten ¹High riskª-Kindern [57, 58], Abweichungen der langsamen und der saccadischen Augenfolgebewegungen [59] und das sensorisch evozierte kognitive Spätpotenzial 300 [60] zu verstehen. Die Aussage ¹autonome Überreaktion auf aversive Stimuliª nimmt auf die ¹High riskª± Forschung, und zwar besonders auf prospektive Langzeituntersuchungen an adoptierten Kindern schizophrener Eltern des Kopenhagener ¹High riskª-Projekts [61] Bezug. So schien es nach der Zwischenauswertung aus dem Jahre 1978, als könnten Anomalien der elektrodermalen Antwort zumindest beim männlichen Geschlecht spätere Psychoseentwicklungen voraussagen können. Obwohl Folgeuntersuchungen zu kontroversen Ergebnissen geführt haben, bleibt dieser psychophysiologische Parameter für Nuechterlein [42] und Nuech- Fortschr Neurol Psychiat 2001; 69 305 terlein und Zaucha [62] von Bedeutung. Die Autoren nehmen an, dass dieser Parameter in einem engen Zusammenhang mit den feinen Störungen der sensomotorischen Koordination steht, die bei Hochrisikokindern im Schulalter gefunden wurden [63, 64]. Beim ¹schizotypen Persönlichkeitsmerkmalª wird die klinisch-psychopathologische Untersuchungsebene einbezogen. Ein Grund für die Gleichsetzung des hier vermuteten Vulnerabilitätsfaktors mit schizotypen Persönlichkeitsmerkmalen besteht darin, dass sich die bei ¹High riskª-Kindern gefundenen emotionalen Störungsmuster aus Frustrationsintoleranz, ¾ngstlichkeit, Aggressivität und Anhedonie mit den DMS-IIISchizotypie-Kriterien überlappen. Ferner ist aus der Sicht der ¹High riskª-Forschung die ganze Schizotypie-Kategorie als ¹Schizophrenie-Spektrum-Störungª oder auch als ¹forme frustesª schizophrener Erkrankungen aufzufassen. Es werden zu den Schizotypie-Merkmalen aber auch subklinische kognitive Gleitvorgänge gerechnet, wie sie mit dem ¹Thought Disorder Indexª nach Arboleda und Holzmann [65] sowie selbsterlebte Leibgefühls- oder Wahrnehmungsstörungen, wie sie mit der ¹Physical Anhedoniaª oder der ¹Perceptual Aberration-Scaleª nach Chapman und Chapman [66] erfasst werden können. Als psychosoziale Stressoren werden fernerhin folgende genannt: ± Überstimulierendes soziales Umfeld ± Stresserzeugende Lebensereignisse ± Kritisches oder emotional aufgeladenes Familienklima. Die ersten beiden Stichworte stehen für stresserzeugende Lebensereignisse und eine überstimulierende soziale Umwelt, die psychotische Episoden auslösen können. Unter dem letzten Stichwort ist eine ungünstige Wechselwirkung familiendynamischer Prozesse zu verstehen. Werden schizophrene Episoden, Rückfälle oder Erstmanifestationen ohne erkennbaren äuûeren Anstoû ausgelöst, so ist der Konzeption zufolge von einer hohen genetisch und/oder exogenhirnorganisch bedingten Schizophrenieanfälligkeit auszugehen. Beruht dagegen ihre Auslösung auf einem Lebensereignis oder auf der Kombination eines ungünstigen Angehörigeneinflusses, so wird umgekehrt ein niedriger genetisch-hirnorganischer Vulnerabilitätsbeitrag angenommen, den psychosoziale Faktoren erst über die Schwelle zur schizophrenen Symptombildung anheben. Eine entscheidende Rolle spielen weiterhin folgende protektive Faktoren: ± persönlichkeitseigene Schutzfaktoren, Bewältigungspotenzial und Fähigkeit zur Selbsthilfe (z. B. günstiges Verhältnis zwischen ¹affective styleª und ¹coping styleª), antipsychotische Medikation ± umweltbedingte Schutzfaktoren Problemlösung in der Familie (z. B. keine ¹communication devianceª), supportive psychosoziale Intervention. Danach ist die kritische Schwelle um so höher anzusetzen, je besser das persönlichkeitseigene Bewältigungspotenzial und die Problemlösung in der Familie ist, sowie je mehr sich die Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Vulnerabilitätskonzepte bei psychischen Störungen Betroffenen eine prophylaktische Medikation und eine stützende psychosoziale Intervention zunutze machen. Reichen die protektiven Faktoren zur Abwehr nicht aus, dann überfordern psychosoziale Faktoren die vorbestehende kognitiv-affektive Störanfälligkeit und führen zu einer Überlastung der Verarbeitungskapazität mit entsprechenden Informationsverarbeitungsstörungen. Dies führt dann zu so genannten Prodromalsymptomen, die ihrerseits bei fehlender Gegensteuerung in schizophrene Episoden, Rückfälle oder in psychotische Erstmanifestationen übergehen [41, 42, 62]. Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang der von Bleuler im Jahre 1908 eingeführte ursprüngliche Schizophreniebegriff und die damit verbundene Hypothese. So nahm bereits Bleuler an, dass die typisch diagnostisch relevante Symptomatik dieser Erkrankung aus kognitiven Defiziten infolge einer neuralen Netzwerkstörung entsteht. Eine so genannte ¹primäre Assoziationsspaltungª kann dabei lange oder sogar lebenslang im Sinne einer bloûen Störanfälligkeit latent bestehen. Kritische Lebensereignisse müssen oft erst hinzukommen, um sie über die Schwelle der klinischen Manifestation zu heben, so dass die Symptome der ¹Persönlichkeitsspaltungª entstehen [67, 68]. Auûerdem sei darauf hingewiesen, dass auf anderem Wege und unabhängig von den amerikanischen Integrationsbemühungen die in der deutschen Psychiatrie entwickelte Basisstörungskonzeption bzw. die ¹Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms ± BSABSª [53, 69, 70] zu einer sehr ähnlichen Sicht der Schizophrenie wie das Konzept von Nuechterlein geführt hat [15,16,18]. Die mit Basissymptomen gemeinten, feinen, oft noch subklinischen, aber durchaus schon quälend erlebten Störungen von Antrieb und Emotionalität, Denk- und Sprechakten, Wahrnehmung, Propriozeption und von Handlungsabläufen nehmen einerseits den Platz der in Nuechterleins [42] Schema nicht näher charakterisierten Prodromalsymptome ein; andererseits werden sie den als psychometrische Vulnerabilitätsfaktoren eingestuften Schizotypiemerkmalen beiseite gestellt. Retrospektiv und inzwischen auch prospektiv gewonnene Ergebnisse sprechen dafür, dass in Form der Basissymptome die eigene herabgesetzte Belastbarkeit oder die eigene erhöhte Beeindruckbarkeit bzw. die kognitiv-affektive Störanfälligkeit gegenüber Stressoren oft schon Jahre oder sogar Jahrzehnte vor der psychotischen Erstmanifestation selbst erlebt wird [14 ± 16,18, 71]. Im Rahmen des Kölner Früherkennungsprojektes konnten erstmals auch explorativ und retrospektiv herausgearbeitete Zusammenhänge zur Entstehung von Symptomen 1. Ranges mit bestimmten vorausgegangenen kognitiven Störungen anhand prospektiv gewonnener Ergebnisse belegt werden [15,16]. Wie die Kausalanalyse zeigte, scheinen vor allem die beiden prodromalen Subsyndrome ¹Informationsverarbeitungsstörungenª und ¹interpersonelle Verunsicherungª einen groûen Einfluss auf den Übergang in die Schizophrenie zu besitzen. Dabei handelte es sich gröûtenteils um selbst erlebte Denk-, Sprach- und Wahrnehmungsstörungen, die den psychotischen Episoden regelrecht vorausgegangen waren [15,16]. Wenn solche oft schon mehrere Jahre selbst erlebten kognitiven Störungen als Vulnerabilitätsindikatoren genutzt wür- Stamm R, Bühler KE den, dann böte sich zugleich auch ein guter Ansatzpunkt für eine Frühintervention (z. B. mit kognitivem Training und anderen gezielten psychologischen Maûnahmen und selektiver Psychopharmakatherapie), womit im Erfolgsfall der Ausbruch einer Psychose mit der Ausbildung der später kaum mehr oder nur schwer behandelbaren Negativsymptome von vornherein verhindert werden könnte [15,16, 72]. Darüber hinaus liegen derzeit verschiedene Theorienbildungen der Systemwissenschaften vor (z. B. aus der Kybernetik, Synergetik, Chaostheorie, Kommunikationstheorie, Strukturdeterminismus u. a.), die sich um eine Aufklärung des Psychoseproblems bemühen. Aus der Sicht der Theorie dynamischer Systeme hat Krankheit keine ontologische Qualität, sondern ist ein von der Norm abweichender Prozess. Sie stellt gewissermaûen eine andere Form des Funktionsniveaus ein und desselben Systems dar. Das wesentliche an einer ¹Dysfunktionª (Krankheit) ist danach eine veränderte Dynamik der Interaktion von Systemkomponenten. Psychotisches Verhalten kann so vom nichtpsychotischen Verhalten durch die Realisation eines anderen dynamischen Regimes bzw. einer anderen Form von Homöostase unterschieden werden. Die nicht prognostizierbare und oft turbulent anmutende Abfolge von täglichen Symptomausprägungen psychotischer Verläufe könnte dabei Ausdruck eines nichtlinearen Systems sein. Die Theorie dynamischer Systeme könnte schlieûlich Tschacher et al. [48] zufolge der Psychiatrie eine Palette von Methoden und Phänomenen eröffnen, die im Feld der dynamischen Wissenschaft, der Synergetik und Chaostheorie diskutiert werden. Nach Ciompi [47] scheinen nahezu alle Aspekte der nichtlinearen Dynamik komplexer Systeme ± auch Chaostheorie genannt ± für das Schizophrenieproblem von Bedeutung zu sein. Die Chaostheorie stellt somit einen neuen und für die Psychiatrie in der Zukunft aller Voraussicht nach wichtigen Aspekt der allgemeinen Systemtheorie dar. Chaos bedeutet dabei nicht Unkontrollierbarkeit, wie der Begriff im Alltagsgebrauch verstanden wird, sondern vielmehr zunehmende Unvorhersagbarkeit bei kurzfristiger Determiniertheit. Tschacher et al. [48, 73] zufolge könnte die nichtlineare Dynamik mithin auch Ausdruck eines Beispiels für Selbstorganisation sein. Die Autoren weisen in diesem Zusammenhang auûerdem auf die Worte von Scharfetter [74] hin, wonach jeder Mensch eine eigene Dynamik entwickelt, wobei Psychosen ebenfalls ¹private und kreative Phänomeneª darstellen, die nie restlos einer Kategorie zugeordnet werden können. Zudem schlieûen sich die Autoren der Auffassung von Strauss et al. [75] an ¹¼ the issues of sequence and patterns cannot be neglected: The potentially hold answers for too many crucial questionsª. Im Rahmen empirisch angelegter Forschung wurden zur Weiterentwicklung des Vulnerabilitätskonzepts in den letzten Jahren zumeist Studien veröffentlicht, in denen relativ isolierte Faktoren wie Marker bzw. Parameter, Variablen der Vulnerabilität oder ein bestimmtes Verhaltensmerkmal dahingehend untersucht wurden, ob eine unterschiedliche Ausprägung bei psychiatrischen Patienten im Vergleich zu unauffälligen Probanden besteht. Danach wird bestätigt, dass im Entstehungsgefüge der Schizophrenie neben genetischen Faktoren, strukturellen Veränderungen im Gehirn, neurophysio- Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 306 Fortschr Neurol Psychiat 2001; 69 logischen und biochemischen Faktoren (z. B. eine dopaminerge Unterfunktion im Mesokortex oder eine dopaminerge Überfunktion im mesolimbischen dopaminergen Neurogen bzw. ein Wechselspiel mit anderen Neurotransmittersystemen), zudem belastende lebensgeschichtliche Ereignisse, Störungen der familiären Konstellation, gestörte Persönlichkeitsentwicklung bzw. psychische und soziale Faktoren eine Rolle zu spielen scheinen [3, 76 ± 83]. Spezifische Faktoren, die zur Pathogenese schizophrener Störungen beitragen, wurden bislang allerdings nicht gefunden. Weitgehende Übereinstimmung besteht zwar heute darüber, dass in Bezug auf die Vulnerabilität genetische Faktoren eine wichtige Rolle in der Schizophreniegenese spielen, doch konnten bis heute nicht Art und Umfang der genetischen Komponente geklärt werden. Wie es Bondy et al. [81] formulieren, macht die ¹Tatsache, dass auch molekulargenetische Befunde, abgesehen von kaum replizierten Einzelerfolgen ¼, bisher eher negativ zu bewerten sind, die Probleme der psychiatrischen Forschung, wie Heterogenität der Psychosen und die fragliche Bedeutung der Nosologie nur allzu deutlichª. Schlussfolgerung Konzeptuell orientiert sich im angloamerikanischen wie im deutschsprachigen Raum die Bewertung zentraler neurophysiologischer Funktionsabweichungen bei Schizophrenen und ihren Angehörigen heute vor allem an dem von Zubin und Nuechterlein vertretenem Vulnerabilitätsmodell, welches zeitlich relativ stabile Traitmarker mit weitgehend unveränderter Ausprägung in prä-, intra- und postpsychotischen Stadien, Episodenmarker sowie intermediäre Marker mit State- als auch Trait-Komponenten unterscheidet [4, 42]. Gegenwärtige Befunde bekräftigen die Annahme, dass Vulnerabilität, Stress, Coping und Kompetenz als determinierende Faktoren für Ausbruch, Remission und Rückfall sowie für gelungene oder misslungene Wiederanpassung schizophrener Menschen gelten können. Das Vulnerabilitätskonzept war daher auch in den letzten Jahren der Ausgangspunkt für die Entwicklung vieler verschiedener Therapieansätze. So half sie, komplexe Fakten unter einheitliche Perspektiven zu bündeln und die verschiedenen Behandlungsansätze praxisgerecht einzuordnen. Dabei lässt sich einer neuronalen Reizüberflutung biochemisch durch Neuroleptika entgegenwirken. Rehabilitative Maûnahmen können zudem helfen, die vulnerablen und ängstlich vermeidenden Schizophreniekranken stufenweise zu aktivieren, und die Psychotherapie sollte der emotionalen und kognitiven Auseinandersetzung mit sich selbst und der Umwelt dienlich sein, um gleichsam das richtige Maû der Belastung zu finden [3,12, 46, 82, 84]. Wie Böker und Brenner [46] anführen, könnten systemische Modelle die Tür für eine umfassende und plausible Schizophrenietheorie öffnen. Systemisches Denken könnte zudem den Blick dafür schärfen, ¹an welchen sensiblen Punkten ein gedachtes System ± sei es ein zerebrales neuronales Netzwerk, eine Familie oder ein Versorgungssystem ± am besten beeinflussbar ist, welche Interventionen Auswirkungen auf das Ganze haben und wann und wie umgekehrt rekursive Fortschr Neurol Psychiat 2001; 69 307 Prozesse auf das einzelne Systemelement zurückwirken. ¼ Schlieûlich dürfte uns ein solches Denken zu einer neuen hilfreichen Allianz zwischen den Betroffenen verhelfen, bei der es um eine neue Qualität von Gemeinschaftlichkeit geht, nämlich um die Herausbildung möglichst vieler konsensueller Bereiche, in denen therapeutisch eine wirksame Begegnung stattfinden kannª. Eine umfassende, sämtliche Aspekte der Schizophrenie beinhaltende Theorie konnte bis heute allerdings nicht erbracht werden. Der Anspruch, welcher sich an ein Vulnerabilitätskonzept mit der Erwartung knüpft, die ganze Komplexität des Auftretens, Verlaufs und Ausgangs von Psychosen zu erfassen, ist jedoch hoch. Hierfür seien folgende Beispiele genannt [13]: ± Annäherung an die biologische Basis von Psychosen ± Verständnis des Zusammenwirkens neurobiologischer und psychosozialer Faktoren ± Verständnis und eventuell Vorhersagbarkeit des individuell unterschiedlichen Verlaufs und Ausgangs psychischer Erkrankungen ± Suche nach möglichst frühzeitig einzusetzenden therapeutischen Interventionen. Solche Erwartungen können allerdings von einem Vulnerabilitätskonzept bislang wohl kaum erfüllt werden. So bestehen derzeit noch eine Vielzahl von methodischen Problemen und Anforderungen, die, um den Erwartungen gerecht zu werden, wie folgt zu berücksichtigen sind [13]: ± Einheitliche terminologische Grundlage ± Simultane Berücksichtigung unterschiedlicher klinischer Ebenen ± Berücksichtigung von (¹naturalistischenª) Stressoren ± Berücksichtigung von Interaktionen zwischen verschiedenen Ebenen ± Zuverlässige Abgrenzung zwischen State- und Trait-Parametern ± Klare Definition und Abgrenzung des Beginns psychischer Störungen ± Bildung psychopathologisch möglichst homogener Gruppen ± Berücksichtigung des Langzeitverlaufs. Wenig ist insbesondere über die vielfältigen Rückbezüglichkeiten zwischen einer biologisch verankerten Vulnerabilität, Persönlichkeits- und Umwelteinflüssen, der Krankheitssymptomatik und ihren Folgen sowie dem Copingpotenzial der betroffenen Individuen hinsichtlich des Psychoseverlaufs bekannt [46]. Betont sei an dieser Stelle nochmals die gegenwärtige nahezu inflationäre Anwendung des Vulnerabilitätsbegriffs, die mit einer zunehmenden inhaltlichen Unschärfe einhergeht. Böker und Brenner [46] weisen zudem darauf hin, dass heute noch vieles miûverständlich oder zu abstrakt ist. In der zukünftigen systemischen Forschung der Psychiatrie sollten daher zunächst auch verschiedene Termini, wie Kybernetik, Synergetik, Chaos u. a., in den Begriffsrahmen ihres Faches transportiert und akkommodiert werden, ¹um darin Übereinstimmung zu erzielen, was jeweils gemeint istª. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Vulnerabilitätskonzepte bei psychischen Störungen 308 Fortschr Neurol Psychiat 2001; 69 1 Arolt V, Steege D, Nolte A. Störungen der Augenbewegungen bei Schizophrenen ± kritische Übersicht und zukünftige Perspektiven. Fortschr Neurol Psychiat 1993; 61: 90 ± 105 2 Häfner H, an der Heiden W, Hambrecht M et al. Ein Kapitel systematischer Schizophrenieforschung ± Die Suche nach kausalen Erklärungen für den Geschlechtsunterschied im Ersterkrankungsalter. Nervenarzt 1993; 64: 706 ± 716 3 Küchenhoff B, Hell D. Die Schizophreniebehandlung in der ärztlichen Praxis. Schweiz Rundsch Med Prax 1993; 82: 510 4 Zubin J, Spring B. Vulnerability ± a new view of schizophrenia. J Abnorm Psychol 1977; 86: 103 ± 126 5 Zubin J, Steinhauer SR. How to break the logjam in schizophrenia: a look beyond genetics. J Nerv Ment Dis 1981; 169: 477 6 Zubin J, Magaziner J, Steinhauer SR. The metamorphosis of schizophrenia: from chronicity to vulnerability. Psychol Med 1983; 13: 551 ± 571 7 Olbrich R. Die Verletzbarkeit des Schizophrenen: J. Zubins Konzept der Vulnerabilität. Nervenarzt 1987; 58: 65 ± 71 8 Olbrich R. Psychophysiologische Vulnerabilitätsmechanismen bei schizophrenen Psychosen: Stand der Forschung und eigene Untersuchungen. In: Möller H-J, Deister A (Hrsg). Vulnerabilität für affektive und schizophrene Erkrankungen. Wien New York: Springer, 1996 9 Böker W. Der schizophrene Patient in hausärztlicher Betreuung. Hexagon 1988; 16: 1 ± 8 10 Helmchen H. Methodologische und strategische Erwägungen in der Schizophrenie-Forschung. Fortschr Neurol Psychiat 1988; 56: 383 ± 393 11 Perrez M. Modelle der Sozialisation: ¾tiologie/Bedingungsanalyse. In: Baumann U, Perrez M (Hrsg). Lehrbuch Klinische Psychologie. Bd. 1: Grundlagen, Diagnostik, ¾tiologie. Bern Stuttgart Toronto: Huber, 1990 12 Müller P. Psychotherapie bei schizophrenen Psychosen ± historische Entwicklung, Effizienz und gegenwärtig Anerkanntes. Fortschr Neurol Psychiat 1991; 59: 277 ± 285 13 Deister A. Methodische Aspekte der Erfassung und Evaluation von Vulnerabilität. In: Möller HJ, Deister A (Hrsg). Vulnerabilität für affektive und schizophrene Erkrankungen. Wien, New York: Springer, 1996 14 Klosterkötter J. Das Vulnerabilitätskonzept bei schizophrenen Erkrankungen. In: Möller H-J, Deister A (Hrsg). Vulnerabilität für affektive und schizophrene Erkrankungen. Wien, New York: Springer, 1996 15 Klosterkötter J. Von der Krankheitsbekämpfung zur Krankheitsverhütung. Ist ein solcher Paradigmenwandel auch für schizophrene Störungen möglich? Fortschr Neurol Psychiat 1998; 66: 366 ± 377 16 Klosterkötter J. Kognition und Psychopathologie der Schizophrenie. Fortschr Neurol Psychiat 1999; 67 (Sonderheft 2): 44 ± 52 17 Stanghellini G. For an anthropology of vulnerability. Psychopathology 1997; 30: 1 ± 11 18 Bechdolf A, Halve S, Schultze-Lutter F, Klosterkötter J. Selbst wahrnehmbare Vulnerabilität, Prodromalsymptome und Bewältigungsreaktionen vor schizophrenen und affektiven Episoden. Fortschr Neurol Psychiat 1998; 66: 378 ± 386 19 Luthar SS, Anton SF, Merikangas KR, Rounsaville BJ. Vulnerability to substance abuse and psychopathology among siblings of opioid abusers. J Nerv Ment Dis 1992; 180: 153 ± 161 20 v Zerssen D. Persönlichkeitszüge als Vulnerabilitätsindikatoren ± Probleme ihrer Erfassung. Fortschr Neurol Psychiat 1994; 62: 1 21 Schmidt-Degenhard M. Disposition ± Vulnerabilität ± Verletzlichkeit. Nervenarzt 1988; 59: 573 ± 585 22 Heyse JCHA. Allgemeines Fremdwörterbuch. 7. Aufl. Hannover: Hahnsche Buchhandlung, 1835 23 Benedetti G. Psychotherapeutische Behandlungsmethoden. In: Kisker KP, Lauter H, Meyer JE, Müller C, Strömgren E (Hrsg). Psychiatrie der Gegenwart, 3. Aufl., Bd. 4: Schizophrenien. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1987 24 Wing JK (ed). Schizophrenia. Toward a new synthesis. New York: Academic Press. London: Brunner & Mazel 1978; 25 Braden W. Vulnerability and schizoaffective psychosis: a twofactor model. Schizophr Bull 1984; 10: 71 ± 86 26 Pfeifer S, Waldner P. Interpersonelle Therapie der Depression ± ein integrativer Ansatz für die Praxis. Schweiz Rundsch Med Prax 1994; 83: 963 ± 968 27 Pfeifer S, Brenner L, Spengler W. Störung mit multipler Persönlichkeit. Darstellung von zwei Fällen und Entstehungsmodell. Nervenarzt 1994; 65: 623 ± 627 28 Shepherd M. Formulation of new research strategies on schizophrenia. In: Häfner H, Gattaz WF, Janzarik W (eds). Search for the causes of schizophrenia. Berlin: Springer, 1987 29 Ritter J. Disposition. In: Historisches Wörterbuch der Philosophie, Bd. 2. Basel, Stuttgart: Schwalbe, 1972 30 Jerusalem W. Lehrbuch der Psychologie. 4. Aufl. Wien, Leipzig: Braumüller, 1907 31 Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BJ, Peters UH. Psychiatrie in Praxis und Klinik, Bd. 1: Schizophrenie, affektive Erkrankungen, Verlust und Trauer. Stuttgart, New York: Thieme, 1984 32 Cassirer E. Zur Logik der Kulturwissenschaften. 4. Aufl. Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft, 1980 33 Fahrenberg J. Psychophysiologie. In: Kisker KP, Meyer JE, Müller C, Strömgren E (Hrsg). Psychiatrie der Gegenwart, 2. Aufl., Bd. 1, Teil 1. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1979 34 Hirschberg W. Bemerkungen zur Arbeit von M. Schmidt-Degenhard Disposition ± Vulnerabilität ± Verletzlichkeit. Nervenarzt 1988; 59: 573 ± 585; Nervenarzt 1989; 60: 519 ± 519 35 Tsouyopoulos N. Andreas Röschlaub und die Romantische Medizin. Stuttgart, New York: Fischer, 1982 36 v Uexküll T, Wesiack W. Theorie der Humanmedizin. München, Wien, Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1988 37 Griesinger W. Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten. Unveränderter Abdruck der 2. Aufl. von 1861. 1. Aufl. 1845, 2. Aufl. 1861, 3. Aufl. 1871. Stuttgart: Krabbe, 1867 38 Virchow R. Allgemeine Formen der Störung und ihrer Ausgleichung. In: Virchow R (Hrsg). Handbuch der speciellen Pathologie und Therapie, Bd. 1. Erlangen: Enke, 1854 39 Berze J. Beiträge zur psychiatrischen Erblichkeits- und Konstitutionsforschung. II. Schizoid, Schizophrenie, Dementia praecox. Z Ges Neurol Psychiat 1925; 96: 603 ± 652 40 Berze J. Die primäre Insuffizienz der psychischen Aktivität. Leipzig: Deuticke, 1914 41 Nuechterlein KH, Dawson ME. A heuristic vulnerability/stress model of schizophrenic episodes. Schizophr Bull 1984; 2: 300 ± 312 42 Nuechterlein KH. Vulnerability models for schizophrenia: state of the art. In: Häfner H, Gattaz WF, Janzarik W (eds). Search for the causes of schizophrenia; Vol. I. Berlin: Springer, 1987 43 Ciompi L. Wie können wir die Schizophrenen besser behandeln? Eine Synthese neuer Krankheits- und Therapiekonzepte. Nervenarzt 1981; 52: 506 ± 515 44 Ciompi L. Modellvorstellungen zum Zusammenwirken biologischer und psychosozialer Faktoren in der Schizophrenie. Fortschr Neurol Psychiat 1984; 52: 200 ± 206 45 Schiepek G, Schoppek W, Tretter F. Synergetics in psychiatry ± simulation of evolutionary patterns of schizophrenia on the basis of nonlinear difference equations. In: Tschacher W, Schiepek G, Brunner EJ (eds). Self-organization and clinical psychology. (Series in Synergetics, Vol. 58). Berlin: Springer, 1992 46 Böker W, Brenner HD. Stand systemischer Modellvorstellungen zur Schizophrenie und Implikationen für die Therapieforschung. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Literatur Stamm R, Bühler KE Fortschr Neurol Psychiat 2001; 69 309 Vulnerabilitätskonzepte bei psychischen Störungen 67 Bleuler E. Dementia Praecox oder die Gruppe der Schizophrenien. In: Aschaffenburg G (Hrsg). Handbuch der Psychiatrie. Leipzig: Deutike, 1911 68 Bleuler E. Primäre und sekundäre Symptome der Schizophrenie. Z Ges Neurol Psychiat 1930; 124: 607 ± 646 69 Huber G. Psychiatrische Aspekte des Basisstörungskonzeptes. In: Süllwold L, Huber G (Hrsg). Schizophrene Basisstörungen. Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer, 1986 70 Gross G, Huber G, Klosterkötter J, Linz M. Bonner Skala für die Beurteilung von Basissymptomen (BSABS: Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms). Berlin: Springer, 1987 71 Gross G. Die prognostische Bedeutung von Basissymptomen für das Risiko, an einer Schizophrenie zu erkranken. In: Möller HJ, Deister A (Hrsg). Vulnerabilität für affektive und schizophrene Erkrankungen. Wien, New York: Springer, 1996 72 Bechdolf A, Adenacker P, Hambrecht M, Klosterkötter J. Psychotherapeutische Frühinterventionen bei Personen mit erhöhtem Risiko für schizophrene Erkrankungen. Fortschr Neurol Psychiat 1999; 67 (Sonderheft 1): S25 73 Tschacher W, Schiepek G, Brunner EJ (eds). Self-organization and clinical psychology. (Empirical approaches to synergetics in psychology). Berlin: Springer 1992; 74 Scharfetter C. Schizophrene Menschen. München: PsychologieVerlags-Union, 1990 75 Strauss JS, Hafez H, Lieberman P, Harding CM. The course of psychiatric disorder. III: Longitudinal principles. Am J Psychiat 1985; 142: 289 ± 296 76 Sturgeon D, Turpin G, Kuipers I, Berkowitz R, Leff JP. Psychophysiological responses of schizophrenic patients to high and low expressed emotion relatives: a follow up study. Br J Psychiat 1984; 145: 62 ± 69 77 Kringlen E. Contribution of genetic studies on schizophrenia. In: Häfner H, Gattaz WF, Janzarik W (eds). Search for the causes of schizophrenia. Heidelberg, Berlin, New York: Springer, 1987 78 McGuffin P, Farmer AE, Gottesman JJ. Modern diagnostic criteria and genetic studies of schizophrenia. In: Häfner H, Gattaz WF, Janzarik W (eds). Search for the causes of schizophrenia. Heidelberg, Berlin, New York: Springer, 1987 79 Strömgren E. The genetics of schizophrenia (Vol. 1). In: Häfner H, Gattaz WF, Janzarik W (eds). Search for the causes of schizophrenia. Heidelberg, Berlin, New York: Springer, 1987 80 Kavanagh DJ. Recent developments in expressed emotion and Schizophrenia. Br J Psychiat 1992; 160: 601 ± 620 81 Bondy B, Ackenheil M, Thoma V. Zelluläre Marker der Schizophrenie. In: Möller HJ, Deister A (Hrsg). Vulnerabilität für affektive und schizophrene Erkrankungen. Wien: Springer, 1996 82 Kraemer S, Hartl L, Böhmer M, Möller HJ. Psychophysiologische und psychologische Korrelate des emotionalen Familienklimas bei schizophrenen Patienten und ihren Familienangehörigen. Nervenarzt 1996; 67: 219 ± 228 83 Suslow T, Arolt V. Störungen der frühen Informationsverarbeitung und der Vigilanz als Vulnerabilitätsmarker für Schizophrenie. Fortschr Neurol Psychiat 1996; 64: 90 ± 104 84 Wöller W, Kruse J, Alberti L. Was ist supportive Psychotherapie. Nervenarzt 1996; 67: 249 ± 252 PD Dr. med. K. E. Bühler, Dipl.-Psych. Haafstr. 12 97082 Würzburg Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. In: Böker W, Brenner HD (Hrsg). Integrative Therapie der Schizophrenie. Bern, Göttingen, Toronto, Seattle: Huber, 1996 47 Ciompi L. Nicht-lineare Dynamik komplexer Systeme: Ein chaostheoretischer Zugang zur Schizophrenie. In: Böker W, Brenner HD (Hrsg). Integrative Therapie der Schizophrenie. Bern, Göttingen, Toronto, Seattle: Huber, 1996 48 Tschacher W, Scheier C, Aebi E. Nichtlinearität und Chaos in Psychoseverläufen ± eine Klassifikation der Dynamik auf empirischer Basis. In: Böker W, Brenner HD (Hrsg). Integrative Therapie der Schizophrenie. Bern: Huber, 1996 49 Wing JK, Brown J. Institutionalism and schizophrenia. London: Cambridge Univ. Press, 1970 50 Venables PH, Wing JK. Level of arousal and the subclassification of schizophrenia. Arch Gen Psychiat 1962; 7: 114 ± 119 51 Ciompi L. Affektlogik. Über die Struktur der Psyche und ihre Entwicklung. Ein Beitrag zur Schizophrenieforschung. Stuttgart: Klett-Cotta, 1982 52 Huber G, Gross G, Schüttler R. Schizophrenie. Eine verlaufs- und sozialpsychiatrische Langzeitstudie. Berlin: Springer, 1979 53 Huber G. Das Konzept substratnaher Basissymptome und seine Bedeutung für Theorie und Therapie schizophrener Erkrankungen. Nervenarzt 1983; 54: 23 ± 32 54 Strauss JS, Carpenter WT. Schizophrenia. New York: Plenum Press, 1981 55 Ciompi L. Zur Dynamik komplexer biologisch-psychosozialer Systeme: Vier fundamentale Mediatoren in der Langzeitentwicklung der Schizophrenie. In: Böker W, Brenner HD (Hrsg). Schizophrenie als systemische Störung. Bern: Huber, 1989 56 Koukkou M, Lehmann D, Wackermann J, Dvorak I, Henggeler B. Dimensional complexity of EEG brain mechanisms in untreated schizophrenia. Biol Psychiatr 1993; 33: 397 ± 407 57 Asarnow RF, MacCrimmon DJ. Attention/information processing, neuropsychological functioning and thought disorder during the acute and partial recovery phases of schizophrenia: a longitudinal study. Psychiat Res 1982; 7: 309 ± 319 58 Erlenmeyer-Kimling L, Marcuse Y, Cornblatt B, Friedmann D, Reiner JD, Rutchman J. The New York High Risk Project. In: Watt NF, Anthony EJ, Wynne LC, Rolf JE (eds). Children at risk for schizophrenia: a longitudinal perspective. New York, Cambridge: University Press, 1984 59 Holzmann PS. Eye movement dysfunctions and psychosis. Int Rev Neurobiol 1985; 27: 179 ± 205 60 Friedmann D, Cornblatt B, Vaughan Jr H, Erlenmeyer-Kimling L. Event-related potentials in children at risk for schizophrenia during two versions of the continuous performance test. Psychiat Res 1986; 18: 161 ± 177 61 Mednick SA, Schulsinger F, Teasdale TW, Schulsinger H, Venables PH, Rock DR. Schizophrenia in high-risk children: sex differences in predisposing factors. In: Serban G (ed). Cognitive defects in the development of mental illness. New York: Brunner & Mazel, 1978 62 Nuechterlein KH, Zaucha KM. Similarities between informationprocessing abnormalities of actively symptomatic schizophrenic patients and high-risk children. In: Straube ER, Hahlweg K (eds). Schizophrenia. Concepts, vulnerability, and intervention. Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer, 1990 63 Marcus J, Hans SL, Lewow E, Wilkinson L, Burak CM. Neurological findings in high-risk children: childhood assessment and 5year follow up. Schizophr Bull 1985; 11: 85 ± 100 64 Fish B. Infant predictors of the longitudinal course of schizophrenic development. Schizophr Bull 1987; 13: 395 ± 410 65 Arboleda C, Holzmann PS. Thought disorder in children at risk for psychosis. Arch Gen Psychiat 1985; 42: 1004 ± 1013 66 Chapman JL, Chapman JP. The search for symptoms predictive of schizophrenia. Schizophr Bull 1987; 13: 497 ± 504
