7.2 Therapie der Aktinomykose der ableitenden

7.2 Therapie der
Aktinomykose der
ableitenden Tränenwege
Therapy for Actinomycosis in the Lacrimal Pathway
S. Vujančević, H.-W. Meyer-Rüsenberg
Augenklinik der Universität Witten/Herdecke,
Hagen (Direktor: Prof. Dr. med. Meyer-Rüsenberg)
Zusammenfassung
●V
Die Kanalikulitis ist eine seltene Erkrankung der Tränenkanälchen, die oft nicht erkannt, daher fehldiagnostiziert
und falsch behandelt wird. Sie umfasst 2 % aller Tränenwegserkrankungen [1], [11], [24]. Häufige Fehldiagnosen
sind Konjunktivitis [2], [3], [21], [29], [35], [36], Blepharitis [2], [3], Dakryozystitis [2], [3], [32], [35], [36], Hordeolum [2], [3], [32], [35], [36] und Chalazion [21], [29],
[32], [35], [36]. Neben Viren und Pilzen kann eine Vielzahl von Bakterien eine Kanalikulitis verursachen. Aktinomyzeten sind die häufigsten Erreger einer Kanalikulitis
[1], [5], [11], [14], [15], [17], [19], [29], [33]. Ihre Gattung wurde erstmals 1877 von Harz beschrieben [5],
[13], [16], [27]. Von Graefe hatte bereits 1854 [5], [6],
Kipp und Mitarbeiter 1883 [6] Aktinomykoseinfektionen
als Ausgang intrakanalikulärer Dakryolithenbildung angesehen. Obwohl Aktinomyzeten jahrelang aufgrund ihrer
teilweise fadenförmigen und verzweigten Erscheinungsform fälschlicherweise zu den Strahlenpilzen gezählt wurden, gehören sie eigentlich zu den fakultativ anaeroben,
unbeweglichen, nicht sporenbildenden, nicht säurefesten, pleomorphen Stäbchenbakterien [12], [13], [15],
[20], [25], [27]. Im Rahmen einer durch Aktinomyzeten
verursachten Kanalikulitis finden sich oft schwefelhaltige
Konkremente, sog. Drusen oder auch Actinomyces-Körner [1]–[3], [5], [7], [9], [11], [13]–[17], [19], [23], [24],
[27], [29], [31]–[33], [35], [36], im betroffenen Kanalikulus. Aktinomyzeten lassen sich mittels Auflichtmikroskopie, Anfertigung von Kulturen, biochemischen und
molekularbiologischen Verfahren nachweisen. Die geeignete Therapie besteht in einer Schlitzung des Tränenpünktchens, einer Kanalikulotomie, einer Kürettage des
Kanalikulus, ggf. einer Tränenwegsschlauchintubation
zur Stenoseprophylaxe und einer postoperativen 1- bis
2-wöchigen Lokaltherapie mit einem Breitspektrumantibiotikum.
Abstract
●V
Canaliculitis is a rare disease of the lacrimal pathway,
especially of the canaliculi. It is often not identified,
therefore misdiagnosed and inadequately treated. It
accounts 2 % of all lacrimal diseases [1], [11], [24]. False
diagnoses are usually conjunctivitis [2], [3], [21], [29],
[35], [36], blepharitis [2], [3], dacryocystitis [2], [3], [32],
[35], [36], hordeolum [2], [3], [32], [35], [36] and chalazion [21], [29], [32], [35], [36]. Besides viruses and fungi
a variety of bacteria can cause a canaliculitis. Actinomyces is the most common pathogenic agent of canaliculitis
[1], [5], [11], [14], [15], [17], [19], [29], [33]. Its generic
name was first described by Harz in 1877 [5], [13], [16],
[27]. In 1854 von Graefe [5], [6] as well as Kipp and others [6] in 1883 identified actinomyces as the agent for
intracanalicular dacryoliths. Although for years actinomyces has wrongly been attributed to ray fungi because of
its filamentary and branched nature it actually belongs to
facultative anaerobic, nonmotile, non-spore-forming,
non-acid-fast, pleomorphic bacilli [12], [13], [15], [20],
[25], [27]. In the context of canaliculitis caused by actinomyces sulphur granules, also called plagues or actinomyces granules, can often be found in the affected canaliculi [1]–[3], [5], [7], [9], [11], [13]–[17], [19], [23], [24],
[27], [29], [31]–[33], [35], [36]. Actinomyces can be
identified by light microscopy, culture, biochemical and
molecular biological procedures. The most appropriate
treatment is to incise the lacrimal punctum, to perform a
canaliculotomy and canalicular curettage and if necessary to perform a silicone intubation of the lacrimal system for prophylaxis of stenosis. A postoperative local
therapy with a broad-spectrum antibiotic should be initiated for 1–2 weeks.
7
7.2.1 Einleitung
Ursache einer chronischen Entzündung der ableitenden
Tränenwege kann eine Vielzahl von Erregern sein. Die resultierenden Krankheitsbilder weisen eine klassische
Symptomatik mit Epiphora, rezidivierenden Konjunktivitiden, evtl. eitrigem Sekretausfluss und mehr oder weniger schmerzhaften Lidschwellungen, v. a. im Verlauf der
ableitenden Tränenwege auf. Eine Diagnose ist meist anhand der klinischen Symptomatik, der mikroskopischen
Untersuchung eines Ausstrichs (ggf. mit Färbung) und
evtl. in Kombination mit einer Dakryozystografie zu stellen.
Eine seltenere Erkrankung der Tränenwege, die nach
derzeitigen Literaturangaben meistens durch Aktinomyzeten verursachte Kanalikulitis, hingegen wird häufig
nicht erkannt, fehldiagnostiziert und daher falsch therapiert. Die betroffenen Patienten weisen bis zur Diagnosefindung häufig eine Krankheitsdauer von Monaten bis
Jahren auf, in der sie diversen Therapieversuchen mit verschiedenen Antibiotika ausgesetzt waren. Im Folgenden
werden das Krankheitsbild der Kanalikulitis und ihr Erreger näher dargestellt.
277
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7.2 Therapie der Aktinomykose der ableitenden Tränenwege
7.2.2 Kanalikulitis
Die Kanalikulitis ist eine seltene, für gewöhnlich chronisch verlaufende Infektion der Tränenkanälchen. Sie tritt
meist unilateral und zumeist an einem Kanalikulus in Erscheinung. Sie macht ca. 2 % aller Tränenwegserkrankungen aus [1], [11], [24]. Laut Literatur ist der Canaliculus
inferior (▶ Abb. 7.4) häufiger betroffen als der Canaliculus
superior [2], [5], [8], [16], [21], [24], [32]. Die Kanalikulitis
kann eitrig oder nicht eitrig verlaufen [21]. Klassische
Symptome sind Epiphora [1]–[3], [5], [8], [9], [14]–[16],
[29], [32], [33], [34], Bindehautrötung [2], [13], Lidschwellung [3], [8], [9], [11], [14], [15], [17], [21], [23],
[28], [29], [31], [33]–[37] und ggf. Verhärtungen im Bereich des betroffenen Kanalikulus [28], ein erweitertes,
gerötetes und unter Umständen evertiertes Tränenpünktchen [2], [5], [8], [11], [15], [21], [29], [33] bei häufig
durchgängigen, evtl. gegen Widerstand spülbaren Tränenwegen [15]–[17], [21], [29] sowie ggf. leichter Druckschmerz. Selten treten auch ein sekundäres Entropium
[8], eine Tränenwegsstenose [2], [8], [32] oder eine Dakryozystitis auf. Nicht selten lassen sich im Tränenweg
Konkremente [1]–[3], [5], [7]–[9], [11], [13]–[17], [19],
[23], [24], [27], [29], [31]–[33], [35], [36] und/oder Divertikel [19] nachweisen (▶ Abb. 7.5). Da jedes der aufgeführten Symptome isoliert oder weniger ausgeprägt
auftreten kann, wird eine Kanalikulitis meist erst nach
einem langwierigen, rezidivierenden Krankheitsverlauf
und diversen fehlgeschlagenen antibiotischen und ggf.
kortikosteroidhaltigen Therapieversuchen diagnostiziert.
Der Zeitverlauf bis zur Diagnosefindung beträgt meist
Monate bis Jahre [2], [3], [5], [14], [16], [17], [23], [24],
[29], [31]–[33]. Häufige Fehldiagnosen sind Hordeolum
[2], [3], [32], [35], [36], Chalazion [21], [29], [32], [35],
[36], Blepharitis [2], [3], Konjunktivitis [2], [3], [21], [29],
[35], [36], Blepharokonjunktivitis, Dakryozystitis [2], [3],
[32], [35], [36] etc. Neben Viren und Pilzen kann eine
Vielzahl von Bakterien zu einer Kanalikulitis führen. Dazu
zählen Aktinomyzeten, Staphylokokken, Streptokokken,
Chlamydien, Propionibakterien, Fusobakterien, Nocardien
und viele mehr. Lange Jahre wurden Aktinomyzeten als
7
Abb. 7.4 Chronische Kanalikulitis mit Schwellung des Canaliculus inferior.
278
Hauptverursacher einer Kanalikulitis postuliert [1], [5],
[11], [14], [17], [19], [29], [33]. Heute wird diese Angabe
eher kritisch betrachtet, da verschiedene Fallstudien unterschiedliche Ergebnisse im Hinblick auf das Erregerspektrum aufweisen [2], [8], [21], [32], [35], [36]. Bei der
Entzündung der Tränenkanälchen handelt es sich meistens um eine Mischinfektion [16], [21], [24], [28], [32].
Eine monobakterielle Infektion ist sehr selten.
Der Pathomechanismus zur Entstehung einer Kanalikulitis ist noch nicht vollständig geklärt. Es wird die Hypothese aufgestellt, dass Verschlüsse oder Divertikel im
Tränenwegssystem den Erregern durch Hemmung des
physiologischen Tränenabflusses Wachstumsmöglichkeiten bieten und dadurch die Entwicklung einer Kanalikulitis begünstigen [14], [23], [24], [35]. Die mit der Infektion
einhergehende Schwellung und ggf. Dakryolithenbildung
führen zur Verlegung des Tränenabflusses und fördern
dadurch ebenfalls ein Erregerwachstum [35], [36]. Einige
Fallstudien beschreiben ein häufigeres Auftreten einer
Kanalikulitis bei Frauen als bei Männern [3], [5], [11],
[32], [35], [36] und bei Patienten mittleren und höheren
Alters [9], [32]. Diese Beobachtung wird hormonellen
Veränderungen im Klimakterium zugeschrieben, die mit
einer Verminderung der Tränenproduktion und des Infektionsschutzes einhergehen [3], [11], [32], [35], [36].
Meistens liegt der Entstehung der Kanalikulitis kein
prädisponierender Faktor zugrunde [35], [36]. Aufgrund
der Vielfalt des Erregerspektrums widmen wir uns in diesem Artikel im Speziellen der durch Aktinomyzeten verursachten Kanalikulitis (▶ Tab. 7.1).
Nach Baldursdottir et al. beträgt die jährliche Inzidenz
einer durch Aktinomyzeten bedingten Kanalikulitis für Island 0,16 Fälle/100 000 Einwohner, entsprechend 0,59
Fällen bei den 40- bis 59-Jährigen und 1,37 Fällen bei den
60- bis 79-Jährigen. Patienten unter dem 40. Lebensjahr
sind für gewöhnlich nicht betroffen. Die geschlechtsspezifische Inzidenz, auf 100 000 Einwohner bezogen, beträgt
bei den weiblichen Patienten 0,22 Fälle/Jahr, bei den
männlichen 0,10 Fälle/Jahr [3].
Abb. 7.5 Ektasie mit Dakryolith im Canaliculus superior.
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Endokrine Orbitapathie
Publikationsjahr
2008
2008
2004
1994
Literaturangabe
3
21
2
36
40 Patienten (hiervon wurden 20 Patienten konservativ
behandelt und
20 operativ)
15 Patienten
12 Patienten
9 Patienten
Fallzahl
Therapie
Tränenpünktchenschlitzung mittels Drei-Schnittverfahren, Spülung der Tränenwege, antibiotische Lokaltherapie für eine Woche mittels Norfloxacin AT 4 × tgl. oder
Levofloxacin AT 4 × tgl. oder Chloramphenicol AS 3 × tgl.
Expression des Kanalikulus und antibiotische Lokaltherapie (konzentriertes Cefazolin 50 mg/ml + Ciprofloxacin
0,3 %) 8–10 × tgl., ggf. in Kombination mit Tränenwegsspülungen mit konzentrierter Cefazolin-Lösung
50 mg/ml (500 mg Cefazolin in Pulverform aufgelöst in
10 ml Agua dest.) in 48 h-Abstand (Anzahl der Spülungen: 1–8, im Durchschnitt 4,5)
Lokaltherapie mit Chloramphenicol, Gentamicin, Penicillin, Ciprofloxacin oder Fusidinsäure-haltigen AT, ggf.
orale Antibiotika, ggf. 2-malige Tränenwegsspülung mit
Penicillin, aufgrund Therapieresistenz: Kanalikulotomie
mit Kürettage unter Lokalanästhesie mit 2 % Lignocain
1. konservativ behandelte Gruppe: diagnostische Spülung mittels adstringierenden (Bor-Zink-Privin-Mischtropfen) und antibiotischen Augentropfen (Nebacetin:
Neomycinsulfat und Bacitracin oder Zoroxin: Norfloxacin), dann Lokaltherapie mit abschwellenden und antibiotischen AT 4 × tgl., antibiotischer Abgleich nach
Resistenzbestimmung: bei Aktinomyzeten: Penicillin G
AT oder Tetracyclin AT 4 × tgl., bei Pilzen: Fluconazollösung
2. operativ behandelte Gruppe: Inzision des Tränenpünktchens, Kanalikulotomie in Lokalanästhesie (Xylanaest: Lidocain), Ausräumung von Eiter, Expression von
Dakryolithen und sorgfältiges Excochleieren des ektatischen Kanalikulus, keine Nahtversorgung, ggf. Silikonringintubation aufgrund eines engen Kanalikuluslumens,
postoperativ: abschwellende (Bor-Zink-Privin AT) und
antibiotische (Nebacetin oder Zoroxin AT) Lokaltherapie
3 × tgl. für 2 Wochen
Diagnostik
histologischer Nachweis, Kulturen wurden
nicht angefertigt, Nachweis von Schwefelkörnern im Tränenkanal
mikrobiologische Analyse und antibiotische
Resistenzbestimmung von aus dem Kanalikulus exprimiertem Material, Nachweis von:
Aktinomyzeten (2 Fälle), Nocardien (5 Fälle),
polymikrobielle Infektion (7 Fälle)
Nachweis von Dakryolithen, mikrobiologischer, kultureller Erregernachweis in 10
Fällen (66,6 %): 26,6 % Staphylokokkus spp.
(4 Patienten), 13,3 % Actinomyces spp.
(2 Patienten),
Inspektion des Auges mittels Spaltlampe,
diagnostische Tränenwegsspülung, Gewinnung von Sekret aus dem betroffenen
Tränenkanälchen und kulturelle Bebrütung
auf aerobem und anaerobem Agar, bei
Nachweis von Dakryolithen: Giemsafärbung
auf Objektträger und Aufflichtmikroskopie,
mikrobiologische Ergebnisse: 69,6 % Bakterien (davon 35,4 % Staphylokokken, 14,6 %
Streptokokken, 18,8 % gramnegative Stäbchenbakterien, 31,2 % Aktinomyzeten),
30,4 % Pilze (davon 12,2 % Candida, 12,2 %
Aspergillus fumigatus)
7
279
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Vergleichsstudie von konservativer
vs. operativer Behandlung einer
Kanalikulitis im Zeitraum Januar
1990–Dezember 1992
retrospektive Fallstudie über im
Beobachtungszeitraum Januar
1995 – Dezember 2001 aufgetretene Kanalikulitiden
retrospektive Studie über die konservative Behandlung einer chronischen Kanalikulitis im Zeitraum
Januar 1988 – Mai 2002 in Sankara
Nethralaya, Chennai
retrospektive Studie über die Inzidenz und klinischen Charakteristika
von durch Aktinomyzeten verursachter Kanalikulitis in Island
über den Zeitraum 1988–2007
Studiendesign
Tab. 7.1 Fallberichte zur Diagnose und Therapie von durch Aktinomyzeten bedingte Kanalikulitiden.
7.2 Therapie der Aktinomykose der ableitenden Tränenwege
280
Publikationsjahr
1993
1992
1989
Literaturangabe
35
32
24
Tab. 7.1 Fortsetzung
6 Patienten
54 Patienten
konventionelle bakteriologische Untersuchung: Nachweis von Streptokokken, Staphylokokken oder Proteus vulgaris
bakteriologische Untersuchung im anaeroben Milieu und histologische Untersuchung:
filamentöse Aktinomyzeten in 5 Fällen
Tränenwegsspülung, Nachweis von Schwefelkörnern (Drusen), mikrobiologische Testung mittels Kultivierung: 56 anaerobe
Keime (davon am häufigsten Staphylokokkus epidermidis, nicht hämolysierende
Streptokokken und Staphylokokkus aureus),
38 mikroaerophile (andere als mikroaerophil
wachsende Aktinomyzeten), 6 capnophile
Anzahl der in einzelnen Untersuchungsproben isolierten Erregerarten: 0–7 (3 aerobe
und 4 anaerobe), bei 15 von 54 Patienten
Nachweis von Aktinomyzeten, bei 4 weiteren mikroskopischer Hinweis
Inspektion des Auges mittels Spaltlampe,
diagnostische Tränenwegsspülung, Expression von Sekret aus oberem und unterem
Punctum lacrimale und Anfertigung eines
Abstrichs zur mikrobiologischen Untersuchung, bei Nachweis von Dakryolithen:
Giemsafärbung auf Ojektträger und Aufflichtmikroskopie, mikrobiologische Ergebnisse: 71,4 % Bakterien (davon 36 %
Staphylokokken, 16 % Streptokokken, 20 %
gramnegative Erreger, 28 % Aktinomyzeten),
28,6 % Pilze davon 89,9 % Candida spezies,
10,1 % Aspergillus fumigatus)
Diagnostik
posteriore Kanalikulotomie, mikrochirurgische Extraktion von Konkrementen, Tränenwegsschlauchintubation
posteriore Kanalikulotomie, Kürretage des Kanalikulusinhalts mittels scharfen Löffels, Auspinseln der Kanalikulusschleimhaut mit 5 %igem Jod-Spiritus (Spiritus Jodi
dilutus), Tränenwegsspülung mit Penicillin-G-Lösung,
(keine Nahtversorgung), Nachbehandlung mittels lokaler Applikation von Penizillin-G-Lösung oder Chloramphenicol AT 0,5 % (auch als Tränenwegsspülung), ggf.
in Verbindung mit schleimhautabschwellenden Mitteln
über 1 Woche
1. konservative Therapie: Spülung mittels adstringierenden (Bor-Zink-Privin-Mischtropfen) und antbiotischen Augentropfen (Nebacetin oder Zoroxin), dann
Lokaltherapie mit abschwellenden und antibiotischen
AT 4 × tgl., antibiotischer Abgleich nach Resistenzbestimmung: bei Aktinomyzeten: Penicillin G oder
Tetracycline, bei Pilzen: selbst hergestellte Fluconazollösung
2. operative Therapie: Tränenpünktchenschlitzung und
hintere Kanalikulotomie ambulant in Lokalanästhesie,
bei Vorliegen von Dakryolithen: Auspressen des Materials und sorgfältiges Excochleieren des ektatischen
Kanalikulus, ggf. Silikonringintubation nach Murube del
Castillio (Pigtail-Sonde) aufgrund extrem engen Lumens
und stärkerer Schleimhautverletzung beim Excochleieren, postoperativ: abschwellende und antibiotische
Lokaltherapie 3 × tgl. für 2 Wochen
Therapie
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Fallstudie über chronisch eitrige
Kanalikulitiden mit einer Krankheitsdauer von 6 Monaten –
3 Jahren im Zeitraum 1985–1987
klinische Studie über im Zeitraum
1978–1991 aufgetretene chronische Kanalikulitiden
32 Patienten
Fallzahl
7
retrospektive Vergleichsstudie von
konservativer vs. operativer Behandlung einer Kanalikulitis im
Zeitraum Januar 1990–Ende 1991
Studiendesign
Endokrine Orbitapathie
7.2.3 Aktinomyzeten
Die Gattung Actinomyces wurde erstmals 1877 von Harz
beschrieben [5], [13], [16], [27]. Sie gehört der Familie der
Actinomycetaceae an, der auch die Genera Arcanobacterium, Actinobaculum, Varibaculum und Mobilunculus angerechnet werden. Derzeit sind 35 Actinomyces-Spezies
bekannt, von denen 20 humanmedizinisch relevant sind
[12].
Aktinomyzeten sind fakultativ anaerobe, unbewegliche,
nicht sporenbildende, nicht säurefeste, pleomorphe Stäbchenbakterien [12], [13], [16], [20], [25], [27]. Ihre heterogene Morphologie reicht von verzweigten bis zu kokkenähnlichen Formen. Ihr wichtigstes Endprodukt des Glukoseabbaus ist Bernsteinsäure [12].
Aktinomyzeten gehören zur physiologischen Bakterienflora des Menschen [1], [3], [5], [9], [12], [15]–[17],
[23]–[25], [27]. Sie besiedeln den Verdauungstrakt, beginnend in der Mundhöhle und endend im Dickdarm, den
Urogenitaltrakt und die Haut. Die mikrobielle Kolonisation beginnt bereits in den ersten Lebenswochen bis Monaten [12].
Aktinomyzeten-Spezies werden häufig bei polymikrobiellen Infektionen isoliert [12].
Die klassische Aktinomykose mit subchronisch oder
chronisch verlaufender, ganulomatöser Entzündung,
langsamer Ausbreitung, multipler Abszedierung und Fistelbildung ist extrem selten und tritt häufiger bei Männern als bei Frauen auf [12], [25]. Kinder unter 10 Jahren
sind nicht betroffen [25]. Prädisponierende Faktoren sind
vorausgegangene Verletzungen oder lokale Infektionen
mit anderen Erregern.
Der Erreger kann zu Infektionen des zentralen Nervensystems, der Augen (im Speziellen: Konjunktivtis [1], [3],
[8], [13], [15]–[17], [19], [21], [23], [24], [33], Ulcus corneae [30] oder Endophthalmitis [5], [13], [16], [20], [26]
[▶ Tab. 7.2]), der Canaliculi lacrimalis [1]–[3], [7]–[9],
[11], [13]–[17], [19], [21], [23], [24], [29], [31]–[36], der
Mundhöhle, des Respirationstrakts, der Gefäße, des Verdauungstrakts, der Harnwege, der Genitalien, der Haut,
der Knochen und Gelenke sowie zu Fremdkörperinfekten
[31] wie z. B. der Infektion eines Polyethylenorbitaimplantats [18] führen.
7
Tab. 7.2 Durch Aktinomyzeten verursachte Endophthalmitis bei Zustand nach ECCE aus: Roussel TJ, Olson ER, Rice T, Meisler D, Hall G,
Miller D. Chronic postoperative endophthalmitis associated with Actinomyces species. Archives of ophthalmology 1991;109: 60–62.
Fallbericht
Infektionsbeginn
Diagnostik
Therapie
88-jährige Patientin
nach ECCE + HKL
4 Wochen
postoperativ
mikroskopische Beurteilung
eines Vorderkammerpunktats
partielle Iridektomie, Kapselektomie, Entfernung der
Intraokularlinse, intravitreale Penicillin G- (1 000
Einheiten) und Tobramycinsulfatinjektion (100 μg),
postoperative Lokaltherapie mit Penicillin und Prednisolonacetat AT sowie systemische Therapie mit
Penicillin, zunächst i. v., dann oral → trotz Abheilung
der Entzündung Amaurose
82-jährige Patientin
nach ECCE + HKL
3 Wochen
postoperativ
mikrobiologische Untersuchung von Glaskörperund Vorderkammerpunktat
periokulare und topische Kortikosteroidtherapie,
ppV, partielle Kapselektomie, intravitreale Cefazolinsodiuminjektion (1 mg), i. v. Therapie mit Gentamicin, Cefazolin und Vancomycin, nach Antibiogramm:
i. v. Therapie mit Cefazolin, orale Cephalexinhydrochloridtherapie und topische Dexamethasonsodiumphosphattherapie,
76-jährige Patientin
nach ECCE + HKL
4 Wochen
postoperativ
mikrobiologische Untersuchung von Vorderkammerund Glaskörperpunktat
intravitreale Gentamicinsulfatinjektion (100 μg), subkonjunktivale Gentamicin- und Cefazolininjektion,
intravenöse, subkonjunktivale und topische Cefazolin- und Tobramaxintherapie, nach Aktinomyzetennachweis: Umstellung der Therapie auf orales
Penicillin V (1 g 4 × tgl.) und Probenecid (500 mg
2 × tgl.), topisches Chloramphenicol, Fortsetzen der
oralen Penicillintherapie für 65 Tage, → nach
18 Monaten: asymptomatisch, Visus 1,0
60-jähriger Patient nach
ECCE + HKL
4 Monate
postoperativ
Vorderkammer- und Glaskörperpunktion, kultureller
Nachweis im Glaskörperpunktat
topische, subkonjunktivale und orale Kortikosteroidtherapie, intravenöse Antibiotkatherapie, zunächst
partielle, dann komplette Kapselektomie, ppV, Entfernung der Intraokularlinse, intravitreale Injektion
von Gentamicinsulfat (100 μg) und Vancomycinhydrochlorid (1,0 mg), → nach 18monatigen Beobachtungszeitraum: Visusabfall auf Handbewegungen
bei Makulopathie.
281
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7.2 Therapie der Aktinomykose der ableitenden Tränenwege
Endokrine Orbitapathie
Abb. 7.6 Dacryolithen.
Abb. 7.8 Exprimierte Konkremente bei Kanalikulitis.
7.2.4 Diagnostik
Abb. 7.7 Actinomyzeten-Pseudomyzel, HE-Färbung im Ausstrich.
7
Der Infektionsweg verläuft meistens per continuitatem
[12], z. B. bei der Kanalikulitis retrograd über die Nasenpassage [3], [16], [23], [24]. Es wird auch eine Infektion
der Kanalikuli über direkten Kontakt mit Speichel vermutet [3], [16], [23], [24]. Eine Infektion durch Aktinomyzeten erfolgt endogen und ist nicht übertragbar [25].
Die aktinomyzetenbedingte Kanalikulitis weist neben
den oben aufgeführten Symptomen einen typischen, zähen Schleim sowie oft Aktinomyces-Körner, auch Drusen
oder Schwefelkörnchen genannt (▶ Abb. 7.6), auf [1]–[3],
[5], [7], [9], [11], [13]–[17], [19], [23], [24], [27], [29],
[31]–[33], [35], [36]. Hierbei handelt es sich um Konvolute aus grampositiven, verzweigten Fäden und Stäbchen,
mit ggf. gramnegativen Begleitkeimen und Resten umgebender Leukozyten. Bei schwacher Vergrößerung stellen
sich Drusen als weißlich-graue bis gelblich-grüne, maulbeerartige Gebilde dar [12]. Von Graefe hat bereits 1854
[5], [6], Kipp und Mitarbeiter 1883 [6] Aktinomykoseinfektionen als Ausgang intrakanalikulärer Dakryolithenbildung beschrieben. Aufgrund der an Myzelien erinnernden Erscheinungsform mit ihren Verzweigungen
(▶ Abb. 7.7) wurden Aktinomyzeten lange Jahre für Fadenpilze (Hyphomyzeten) gehalten und der Ordnung der
Actinomycetales (Strahlenpilz) zugeschrieben [25]. So erfolgten im Laufe der letzten 2 Jahrhunderte unterschiedliche Benennungen und Reklassifizierungen. In älterer Literatur findet man Aktinomyzeteninfektionen unter mykotischen Prozessen aufgeführt. Häufig wurde in der englischsprachigen Literatur auch der Begriff „Streptothrix“
[1], [22] verwendet.
1960 wurde erstmals ein Bakterium isoliert, dass lange
Jahre unter dem Namen Actinomyces propionicus geführt
und folglich zu den Aktinomyzeten gezählt wurde. Es er-
282
Bei einer chronisch rezidivierenden, therapieresistenten
Konjunktivitis, Blepharitis oder Lidschwellung ist differenzialdiagnostisch an eine Kanalikulitis zu denken. Bei
Expression des betroffenen Kanalikulus lassen sich im
Rahmen einer Aktinomyzeteninfektion meistens Drusen
gewinnen (▶ Abb. 7.8), die mikroskopisch im Quetschpräparat nativ oder mittels Gram- und Ziehl-Neelsen-Färbung analysiert werden können [12]. Dakryozystografisch stellen sich die Tränenwege meist durchgängig dar,
mit evtl. Unregelmäßigkeiten und Aussparungen aufgrund von Dakryolithen [8], [11], [15], [19], [23], [24],
[29], [33]. Gelegentlich lassen sich Divertikel [19] nachweisen. Auch ist das Auftreten eines pyogenen Granuloms
beschrieben worden, dem als Entstehungsursache die
lang andauernde chronische Infektion durch Aktinomyzeten sowie eine Fremdkörperreaktion auf Dakryolithen
zugrunde gelegt wird [31].
Sekretabstriche sowie Konkremente lassen sich kulturell aufarbeiten. Dafür eignen sich am ehesten Flüssigmedien wie mit 0,1–0,2 % Kaninchenserum versetzte
Thyoglykolat-Bouillon oder Brain-Heart-Infusion(BHI-)
Bouillon und Festmedien wie Columbia-, BHI- oder Schaedler-Agar, ebenfalls jeweils mit 5 % Schaf- oder Kaninchenblut versetzt. Es empfiehlt sich, sowohl eine aerobe
unter erhöhter CO 2-Spannung als auch eine anaerobe
Bebrütung (Speziallabor) vorzunehmen. Eine Erstinspektion ist nach 2–4 Tagen möglich. Die Gesamtinkubationsdauer beträgt 14 Tage [12].
Des Weiteren stehen biochemische und molekularbiologische Verfahren zur Verfügung, die eine Identifikation
auf Speziesebene ermöglichen. Diese spezifischen diagnostischen Verfahren sollten aufgrund des Zeit- und Kostenaufwands und aufgrund der guten Therapierbarkeit
einer aktinomyzetenbedingten Kanalikulitis nicht als
Standarddiagnostik angewendet werden, sondern
schwerwiegenden Infektionen vorbehalten bleiben.
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folgten Umbenennungen in Arachnia propionicus, dann
in Arachnia propionica und dann schließlich eine Reklassifizierung in Propionibacterium propionicum [28].
7.2 Therapie der Aktinomykose der ableitenden Tränenwege
Im Vordergrund der Therapie einer durch Aktinomyzeten
verursachten Kanalikulitis steht die komplette Ausräumung der Konkremente [10]. Diese kann durch Expression oder ggf. intensive antibiotische und adstringierende
Spülungen des Kanalikulus erfolgen. Meistens werden jedoch die Durchführung einer vertikalen Tränenpunktschlitzung [3], [9], [10], [14], [16], [19], [23], [24], einer
Kanalikulotomie [2], [5], [8], [11], [15], [17], [22], [23],
[31], [33]–[36] sowie einer Kürettage des betroffenen Kanalikulus [2], [5], [8], [10], [11], [15], [16], [19], [29], [34]–
[36] empfohlen. Struck et al. beschrieben 1992 [32] das
folgende operative Vorgehen:
1. Eingehen mit der Bowman-Sonde in den ektatischen
Kanalikulus und Austasten seiner Ausmaße.
2. Eröffnung der Hinterwand des Tränenkanälchens mit
der Lanze weit unterhalb der liegenden Bowman-Sonde.
3. Herauskratzen der Konkremente aus dem Tränenkanälchen unter Sicht mit dem scharfen Löffel und
Auspinseln der Kanalikulusschleimhaut mit 5 %igem
Jod-Spiritus (Spiritus Jodi dilutus).
4. Tränenwegsspülung mit Penicillin-G-Lösung (keine
Nahtversorgung).
Die von uns bevorzugte Operationsvariante in Anlehnung
an Busse verzichtet auf eine Kürettage. Sie beruht auf
einer vertikal zur Lidkante durchgeführten Eröffnung des
Tränenpünktchens mittels One-Snip, dem Ausstreichen
des Kanalikulusinhalts mittels 2 Watteträgern sowie der
mehrfachen Spülung der Tränenwege mittels Penicillin
oder Erythromycin.
Auch Divertikel, Granulome sowie Tränenwegsstenosen müssen beseitigt werden, um ein erneutes Aufkeimen
der Infektion zu verhindern. Eine Tränenwegsschlauchintubation sollte zur Stenoseprophylaxe erfolgen, ist aber in
der Literatur als therapeutische Maßnahme nur selten
beschrieben [8], [10], [24], [35], [36]. Postoperativ wird
eine antibiotische Lokaltherapie ggf. in Kombination mit
abschwellenden Mitteln (Antihistaminikum und/oder Vasokonstriktans) 4 × tgl. empfohlen [10], [32]. Laut Literatur sind folgende Lokaltherapeutika geeignet: Sulfacetamid AT [5], [10], Erythromycin AT [10], [33], Imipenem
AT 5 % ig [10], Clindamycin AT 10 %ig [10], Gyrasehemmer
wie Norfloxacin AT oder Levofloxacin AT [3], Chloramphenicol AT [3], [10], [15], [32], [33], Gentamicin AT
oder AS [14], Cefazolinhaltige AT [19], [21] oder auch Penicillin-G-haltige AT [10], [13], [29], [32]–[34]. Trotz der
hohen Sensibilität von Aktinomyzeten auf Penicillin wird
die Anwendung von Breitspektrumantibiotika empfohlen, um auch die Begleitkeime zu erfassen.
Nach Olver ist eine reine Lokaltherapie mit Penicillin
für gewöhnlich ineffektiv [22]. Angaben zur Dauer der
postoperativen Lokaltherapie variieren zwischen 1 und 4
Wochen. In den meisten Fällen sind die Patienten 2 Wochen postoperativ beschwerdefrei. In einigen Fällen wird
auch die postoperative systemische Anwendung von
Antibiotika wie Penicillin V (500 mg 4 × tgl.) [5], [14], [15],
[34], Doxycyclin (100 mg 2 × tgl. p. o. für 2 Wochen) [14]
oder Clindamycin (600 mg 2 × tgl. p. o. für 2 Wochen) [14]
empfohlen, ist dem Ergebnis nach in der Regel aber nicht
notwendig. Erwähnt werden auch regelmäßige postoperative Tränenwegsspülungen mit Penicillin [7], [19], [29],
[32] oder Cefazolin 50 mg/ml [21].
Im therapieresistenten Fall ist auch ein Ansprechen auf
eine Überdruck-Sauerstofftherapie beschrieben worden
[7], [10], [29]. Nach Shauly et al. [29] beruht die Wirkung
der Überdruck-Sauerstofftherapie auf der hohen Sensibilität der Aktinomyzeten auf die bei der Therapie entstehenden Sauerstoffradikale.
7.2.6 Fazit für die Praxis
Bei therapieresistenten, rezidivierenden Konjunktivitiden
und Blepharitiden, aber auch in seltenen Fällen bei Endophthalmitis oder Ulcus corneae muss immer differenzialdiagnostisch an eine Kanalikulitis durch Aktinomyzeten gedacht werden. Häufig lassen sich im Rahmen einer
Kanalikulitis Konkremente aus den Tränenkanälchen exprimieren. Als Therapie empfiehlt sich die Durchführung
einer Tränenpunktschlitzung, evtl. eine Kanalikulotomie,
die komplette Ausräumung des Kanalikulusinhalts und
ggf. eine Tränenwegsschlauchintubation zur Stenoseprophylaxe. Postoperativ sollte eine 1- bis 2-wöchige antibiotische Lokaltherapie evtl. in Kombination mit einem
abschwellenden Mittel und mehrfachen Tränenwegsspülungen mit Penicillin oder Erythromycin erfolgen. Auch
wenn nach derzeitigem Wissensstand Aktinomyzeten die
häufigsten Erreger einer Kanalikulitis sind, handelt es
sich hierbei meist um Mischinfektionen. Es empfiehlt
sich, neben der Spülung mit Penicillin, auf das Aktinomyzeten eine hohe Sensibilität aufweisen, auf Breitspektrumantibiotika zurückzugreifen, um die Begleitkeime zu erfassen und damit therapierefraktäre Verläufe zu vermeiden.
7
7.2.7 Widmung
Herrn Prof. Dr. H. Busse zum 65. Geburtstag gewidmet.
7.2.8 Interessenkonflikt
Nein.
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7.2.5 Therapie
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eingereicht 13.12.2009
akzeptiert 13.4.2010
Schlüsselwörter
●
●
●
●
●
Aktinomyzeten
Antibiotika
Kanalikulitis
Kanalikulotomie
Kürettage
Key words
●
●
●
●
●
actinomyces
antibiotics
canaliculitis
canaliculotomy
curettage
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Endokrine Orbitapathie
Quellenangaben
DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0029-1 245 424
Klin Monatsbl Augenheilkd 2010; 227: 568–574
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ·
ISSN 0023-2165
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Snježana Vujančević
Augenklinik der Universität
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58097 Hagen
Tel.: + 49/23 31/80 52 79
Fax: + 49/23 31/80 52 78
[email protected]
Abstract
7.3 Idiopathische orbitale
Entzündung im Kindesalter –
Fallbericht und Literaturreview
Idiopathic Orbital Inflammation Syndrome
in Childhood – Case Report and Literature Review
V. Bau¹, E. Röpke², L. Marquardt³
¹ Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde,
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
² Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Klinikum Pirna
³ Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde,
Martin-Luther-Universität
Zusammenfassung
werden. Unter i. v. und oralen Glukokortikoiden in absteigender Dosierung zeigte sich eine deutliche Besserung
des Befunds, jedoch ein Rezidiv bei 0,5 mg/kg KG/d Prednisolon nach 1,5 Monaten. Nach Erhöhung der Prednisolondosis und langsamem Ausschleichen bis zu einer Gesamttherapiedauer von 4,5 Monaten waren die Symptome bis auf einer geringe Abduktionseinschränkung rückläufig. Das Mädchen ist jetzt seit 1,5 Jahren rezidivfrei.
Diskussion: Der Vergleich der wenigen publizierten
kindlichen idiopathischen orbitalen Entzündungen mit
denen aller Altersstufen zeigt keine wesentlichen Unterschiede bezüglich orbitaler Symptomatik, Bilateralität,
Rezidivneigung und Therapieerfolg. Einzig die intraokulare Mitbeteiligung und ein begleitendes Papillenödem
scheinen im Kindesalter häufiger zu sein und schwerere
Verläufe, insbesondere höhere Rezidivneigung nahezulegen. Eine Biopsie ist im Kindesalter wegen der Differenzialdiagnose zum Rhabdomyosarkom sehr viel häufiger
notwendig als bei Erwachsenen. Unser Fall zeigt speziell,
dass auch Einblutungen als Erst- und Teilsymptom eines
IOIS auftreten können.
●V
Einleitung: Eine idiopathische orbitale Entzündung
(„Idiopathic orbital inflammation syndrome“ = IOIS,
früher „Pseudotumor orbitae“) im Kindesalter ist eine
extrem seltene Erkrankung. In der Literatur sind nur
ca. 70 Fälle beschrieben.
Methode: Fallbericht und Diskussion der Literatur.
Fallbericht: Ein 6-jähriges Mädchen entwickelte rasant,
beginnend mit einem kleinen Unterlidhämatom, einen
schmerzhaften Exophthalmus mit Entzündungszeichen
der gesamten Orbita und Motilitätseinschränkung. Durch
MRT und Biopsie konnte eine unspezifische entzündliche
Infiltration ohne Hinweise für Malignität nachgewiesen
●
7
V
Background: Idiopathic orbital inflammation syndrome
(IOIS) is a rare disease in childhood. There are only ca.
70 case reports in the scientific literature.
Method: We present a case report and review of
literature.
Case Report: A 6-year-old girl developed within one
week beginning with a discrete, non-traumatic haemorrhage of the lower palpebra a painful proptosis, periorbital swelling, conjunctival chemosis and injection and motility restriction to lateral gaze of the right eye. MRI
showed a retrobulbar and eyelid mass with enhancement
and signs of haemorrhage without optic nerve involvement. A rapidly performed biopsy excluded malignancies
and confirmed the diagnosis of non-specific inflammation. With high-doses of intravenous and later oral prednisolone the symptoms improved significantly. Because of
an impairment under tapering of prednisolone an interim
elevation of the dose was necessary, but with very slow
tapering over 4.5 months the girl became symptom-free
except for a minimal, non-relevant abduction deficit.
There has been no recurrence in the last 1.5 years.
Discussion: In comparison to the clinical features of
adults the rarely reported childhood cases show no relevant differences in orbital signs, frequency of bilaterality
and pain, recurrence rate and success of therapy. Only iritis and papilloedema seem to be special features of childhood IOIS, these cases tend to a higher rate of recurrences. Histopathological examination is much more
necessary than in adults because of the need for exclusion of rhabdomyosarcoma. Our case shows that haemorrhages can also be a sign for an IOIS.
285
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7.3 Idiopathische orbitale Entzündung im Kindesalter