Kapitel 8 - Thieme Connect
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Thorax- und Abdominaltrauma 8.1 Rippenserienfraktur 104 8.2 Stumpfes Bauchtrauma 108 8.3 Perforierendes Abdominaltrauma 114 Schuss- und Stichverletzungen 117 8.4 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Kapitel 8 8 Thorax- und Abdominaltrauma 8 Thorax- und Abdominaltrauma 8.1 Rippenserienfraktur ● Auskultation stellt präklinisch, als nicht in8 Die vasive Untersuchungstechnik, die Methode mit der höchsten Sensitivität zum Erkennen eines Pneumothorax dar. Frage 250 - Ablaufstrukturen / Algorithmen / Einsatzkonzepte sind Zeichen einer respiratorischen Insuf6 Was fizienz? 7 ● ● ● ● Das SAMPLE-Schema ergibt: ● Vorerkrankung: Vorhofflimmern, arterielle Hypertonie ● Medikamente: Marcumar®, Bisoprolol Frage 249 - Rettungsdienstliche Maßnahmen / Gefahrenabwehr der Erstuntersuchung entsprechend dem 6 Bei ABCDE-Schema fällt Ihnen eine Thoraxinstabilität auf. Sie wollen nun die Belüftung der Lunge beurteilen. Wie gehen Sie vor? 7 104 Integrale Bestandteile einer jeden Thoraxuntersuchung sind: Inspektion, Palpation, Auskultation und Perkussion des entblößten Thorax sowie die apparative SpO2-Messung. Auskultationstechnik: ● Auskultation bei tiefer Atmung mit geöffnetem Mund in den apikalen und basalen Segmenten. ● an jedem Punkt Auskultation eines kompletten Atemzyklus ● Abschnitte beider Lungen vergleichend auskultieren Wichtig: Vermeiden von Artefakten durch kratzende Kleidungsstücke oder Schmuck (Halsketten etc.) Auskultation nur bei völlig entblößtem Oberkörper ● ● Dyspnoe Zyanose Unruhe Verwirrtheit Tachykardie inadäquate Atemfrequenzen Abhängigkeit von der Ursache können zu8 Insätzliche Symptome, wie Stridor oder Rasselgeräusche, vorhanden sein. Bei schwerem Verlauf kann es zu Bewusstseinsstörungen, Blutdruckabfall und Bradykardie kommen. Frage 251 - Rettungsdienstliche Maßnahmen / Gefahrenabwehr Basismaßnahmen eignen sich zur Ver6 Welche sorgung einer respiratorischen Insuffizienz? vom Verlauf und vom Verletzungs7 Abhängig muster nach einem Trauma sollte eine Basistherapie folgende Maßnahmen enthalten: ● Sauerstoff (max. Flow) ● Intubation und Beatmung (bei drohender Ateminsuffizienz) ● Kreislaufstabilisierung ● permissive Hypotension ● Wundversorgung ● Analgesie ● ggf. Thoraxpunktion oder Thoraxdrainage ● Lagerung: nach Immobilisation Oberkörperhochlagerung bei stabilem Kreislauf; Flachlagerung bei Hypotension Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Fabian Gläser Bei einer Geburtstagsfeier möchte der 69-jährige Gastgeber Getränke aus dem Keller holen. Er stolpert auf der obersten Stufe, stürzt die gesamte Steintreppe herunter und bleibt am Fuße der Treppe auf dem Betonboden liegen. Die Einsatzstelle bietet wenig Raum für eine suffiziente Versorgung. Sie stellen bei der Erstuntersuchung Folgendes fest: ● Atemwege sind frei ● deutliche Prellmarke am Thorax rechts mit Instabilitätszeichen ● Thoraxexkursionen nicht seitengleich ● rechts basal abgeschwächtes Atemgeräusch ● pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung (SpO2) 90 % ● Rekapillarisierungszeit < 2s ● Pupillen isokor und prompt ● keine weiteren Verletzungen ● 8 Thorax- und Abdominaltrauma ● genden Indikationen: ○ Bewusstlosigkeit ○ keine Schutzreflexe ○ Atemfrequenz < 6/min bzw. > 30/min Cave: Verstärkung oder Auslösung eines Spannungspneumothorax! Frage 252 - Ablaufstrukturen / Algorithmen / Einsatzkonzepte Frage 253 - Medizinische Diagnostik und Therapie / Lebensrettung Gefahr besteht bei einem Trauma un6 Welche ter der Einnahme von Marcumar ? ® im Vorfeld angeordnete Therapie mit 7 Eine Antikoagulanzien (z. B. Marcumar ) kann ® die Gesamtsituation im Rahmen eines ohnehin schon ablaufenden Schockgeschehens negativ beeinflussen, im Sinne einer forcierten Blutung und absolutem Verlust aller Gerinnungsfaktoren. sollte eine suffiziente Untersuchung des 6 Was beruflichen Selbstverständnis eines NotThorax neben der Auskultation noch enthal8 Zum fallsanitäters gehört nicht nur die profunde ten? Was könnten mögliche Untersuchungsbefunde sein? 7 ● ● ● ● Bei der Inspektion: ● Zyanose ● Hämatome, Prellmarken ● gestaute Halsvenen ● paradoxe Atmung ● äußere Blutungen ● geschwollenes Gesicht Bei der Palpation: ● Knistern ● Krepitation ● instabiler Thorax Bei der Auskultation: ● Seitendifferenz ● Rasselgeräusche ● Stridor ● Darmgeräusche im Thorax Bei der Perkussion: ● Hypersonorer Klopfschall: Pneumothorax möglich ● Hyposonorer Klopfschall: Hämatothorax möglich respiratorische Insuffizienz in Kombina8 Eine tion mit Krepitationen, geschwollenem Gesicht und einem Hautemphysem lässt Rückschlüsse auf eine Verletzung des Tracheobronchial-Systems zu. Kenntnis diverser Medikamente der Präklinik, sondern auch die der häufig verschriebenen Medikamente in Deutschland. Die fundierten Kenntnisse aus dem Bereich der Pharmakologie stellen eine Novellierung im Bereich der nichtärztlichen Berufsbildentwicklung dar. 8 Frage 254 - Check Notfall- / Gefahrensituation besteht die Gefahr ein stattgefun6 Präklinisch denes Thoraxtrauma, bei ggf. noch fehlender Klinik, in seiner Konsequenz zu unterschätzen. Die Suffizienz der Spontanatmung wird hingegen oft überschätzt. Welches sind häufig übersehene / unterschätzte Verletzungen? 7 Verletzungsmöglichkeiten Sechs“: ● ● ● ● ● ● – die „tödlichen Spannungspneumothorax Hämatothorax offener Pneumothorax Herzbeuteltamponade Instabiler Thorax Atemwegsverlegung Verletzungsmöglichkeiten – die „verborgenen Sechs“: 1. Tracheobronchial-Ruptur 2. Lungenkontusion 3. stumpfe Herzverletzung 4. Zwerchfellverletzungen 5. Aortenruptur 6. Speiseröhrenruptur 105 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. erweiterte Therapie umfasst: 8 Eine Intubation und Beatmung, besonders bei fol- 8 Thorax- und Abdominaltrauma ® Zahlen für das Thoraxtrauma sowie für Häufigkeit und Kombination. ● Die häufigste Thoraxwandverletzung ist die Rippenfraktur, einzeln oder in Serie. ● Isolierte Thoraxtraumen sind mit 10–15 % eher selten. ● 25 % aller traumatischen Todesfälle werden durch ein Thoraxtrauma verursacht. Frage 256 - Medizinische Diagnostik und Therapie / Lebensrettung Mechanismus liegt der Ausbildung 6 Welcher eines Spannungspneumothorax zugrunde? 7 ● Frage 255 - Medizinische Diagnostik und Therapie / Lebensrettung Thoraxentlastungspunktion stellt eine 6 Die vom Notfallsanitäter zu beherrschende, inva- ● sive Maßnahme dar. Welche Indikation muss gegeben sein? Wie erkennen Sie diese? klinisch vermuteter Spannungspneumo7 Ein thorax sollte umgehend entlastet werden. Zeichen für einen ablaufenden Spannungspneumothorax können sein: ● abgeschwächtes Atemgeräusch ● Hypotonie ● ggf. gestaute Halsvenen ● u. U. Hautemphysem ● Beatmungsdruck steigt ● instabiler Thorax ● anfangs Tachykardie mit sich zunehmend entwickelnder Bradykardie (final: pulslose, elektrische Aktivität) ● niederamplitudiges EKG Verdachtsdiagnose Spannungspneumotho8 Die rax sollte gestellt werden bei einseitig aufgehobenem Atemgeräusch bei der Auskultation der Lunge (nach Kontrolle der korrekten Tubuslage) und zusätzlichen, typischer Symptome – insbesondere bei Vorliegen von ● einer schweren respiratorischen Störung und ● einer oberen Einfluss-Störung in Kombination mit einer arteriellen Hypotension. Der Entlastung eines Spannungspneumothorax durch Nadeldekompression muss die definitive Anlage einer Thoraxdrainage (nur vom Notarzt) folgen. ● ● 8 ● ● Als Folge dieses obstruktiven Schockgeschehens treten als späte Symptome Bradykardie (als Zeichen der verminderten Koronarperfusion) und Hypotonie auf. Erfolgt keine Entlastung, drohen PEA (pulslose elektrische Aktivität) und Tod. Frage 257 - Ablaufstrukturen / Algorithmen / Einsatzkonzepte Punkte muss ein möglicher Algorith6 Welche mus (eine mögliche SOP) „Thoraxpunktion“ beinhalten? 7 ● ● ● ● ● ● ● ● Ist die Maßnahme erforderlich? Gibt es sinnvolle Alternativen? Ggf. Aufklärung des Patienten/ Einverständnis des Patienten Gibt es Kontraindikationen? Durchführung der Maßnahme Erfolgskontrolle Verlaufskontrolle/konsequente Re-Evaluation Ggf. erneute Punktion bei wiederauftretender Klinik Mögliche Kontraindikationen: Pneumothorax ohne Dyspnoe und hämodynamischer Instabilität ● Normopnoe ● keine akut vital bedrohliche Situation ● 106 Ein Spannungspneumothorax (traumatischer, idiopathischer oder spontaner Genese) entsteht aufgrund der fortschreitenden Anhäufung von intrapleuralem Gas in der Brusthöhle. Durch Ventilwirkung während der Inspiration / Exspiration steigt der intrathorakale Druck. Eine Mediastinalverschiebung mit Verlagerung und Kompression der Thoraxorgane, inkl. der Vena cava inferior / superior, sind die Folge. Die Vorlast am Herzen sinkt ebenso wie die Ejektionsfraktion. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Konsultiert man das 8 Thoraxverletzungen: „TraumaRegister DGU “, findet man stabile 8 Thorax- und Abdominaltrauma definitive, notärztlich kausale Therapie ist / Gefahren sind: 8 Die 7 Komplikationen die Thoraxdrainage. Die Anlage einer Thoraxsubkutane, intrapulmonale bzw. intra● Frage 258 - Ablaufstrukturen / Algorithmen / Einsatzkonzepte Sie die Durchführung einer Not6 Beschreiben fall-Entlastungspunktion in „Monaldi-Position“. 7 ● ● ● ● ● ● ● ● ● Punktionsort: 2. ICR, medioklavikular, am Oberrand der 3. Rippe, im Abstand von 3 Querfingern lateral vom Sternalrand (Schonung der Arteria thoracica interna) Desinfektion Nutzung der größtmöglichen Venenverweilkanüle Die Punktionskanüle sollte eine Mindestlänge von 5 cm haben, besser 8 cm. hintere Verschlusskappe der Venenverweilkanüle entfernen Punktion (Stichtiefe 5–6 cm) Entfernen des Stahlmandrins Fixierung der Venenverweilkanüle (Cave: Abknicken des Lumens) Erfolgskontrolle / Auskultation der Entlastungspunktion: 8 Validität Die Nadeldekompression wird als ein unsi● ● ● cheres Verfahren zur Entlastung eines Spannungspneumothorax angesehen Es werden eine hohe Rate an misslungenen Pleura Entlastungen nach Nadeldekompression und Komplikationen als Gründe angeführt. Die Nadeldekompression bleibt also häufig ineffektiv, weshalb eine Minithorakotomie bzw. Thoraxdrainage folgen muss. Frage 259 - Medizinische Diagnostik und Therapie / Lebensrettung Sie mögliche Gefahren einer Entlas6 Nennen tungspunktion / Thoraxdrainage. ● ● abdominelle Fehllagen Verletzung intrathorakaler oder intraabdomineller Strukturen und Organe Wundinfektion Hämatothorax: Ist eine Sonder8 Komplikation form des Pleuraergusses mit Blutansammlung. Häufig liegt eine Kombination in Form eines Hämatopneumothorax vor. ● Ein Hämatothorax kann entstehen durch: Trauma (mit Ruptur intrathorakaler Gefäße) im Rahmen invasiver Maßnahmen. ● Organperforationen (z. B.) gelten als weitere Ursache. ● Im Gegensatz zum Pneumothorax ist die spontane Genese eher selten. ● Eine Entlastung erfolgt bei bestehender Dyspnoe und Instabilitätszeichen des Kreislaufs. 8 Frage 260 - Medizinische Diagnostik und Therapie / Lebensrettung begegnen Sie den o. g. Komplikationen 6 Wie einer Entlastungspunktion / Thoraxdrainage? vermeiden durch: 7 Komplikationen striktes Einhalten der entsprechenden ● ● ● Technik keine Trokare verwenden oder diese deutlich im Drainageschlauch zurückziehen Verliert der Patient über die Thoraxdrainage viel Blut, muss ein Abklemm-Versuch erfolgen (Cave: mögliche Entstehung eines Hämatopneumothorax mit Spannungscharakter). der Notfallsanitäterin / 8 Assistenzmaßnahmen des Notfallsanitäters bei Anlage einer Thoraxdrainage: ● Lokalanästhetikum (z. B. 20–40 ml Lidocain 2–4 %), steriler Kittel, ● sterile Handschuhe, Haube, Mundschutz, sterile Abdecktücher, Skalpell, Schere, ● Thoraxklemme, Nahtmaterial und ein nach dem Wasserschlossprinzip funktionierender Auffangbehälter, Sogeinrichtung. ● Wahl der Drainage: Pneumothorax: Drainagengröße 24–28 Ch. Pleuraerguss/Hämatothorax: Drainagengröße 28–32 Ch. ● Rückenlage, Arm abduziert ● Sterile Bedingungen einhalten 107 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. drainage gehört nicht zum Katalog der vom Bundesverband der Ärztlichen Leiter empfohlenen invasiven Maßnahmen von Notfallsanitätern. 8 Thorax- und Abdominaltrauma Fabian Gläser Ein 10-jähriges Kind fährt mit dem Fahrrad und stürzt, als es den Bordschein hochfahren will, dabei fällt es so, dass es den Lenker in den Bauch bekommt. Sie treffen mit dem RTW an der Einsatzstelle ein und finden ein Kind mit starken Schmerzen (NAS 8) im rechten und linken oberen Quadranten vor. Das Kind zeigt ein aschfahl, grau marmoriertes Hautkolorit und reagiert verzögert. Frage 261 - Rettungsdienstliche Maßnahmen / Gefahrenabwehr beginnen Sie mit der Untersuchung des 6 Wie Kindes und was veranlassen Sie weiter? Untersuchung nach dem ABCDE-Schema 7 Die stellt auch bei Kindern im Rahmen der strukturierten Untersuchung eine gute Möglichkeit dar, die kardinalen Probleme zu erkennen und strukturiert zu therapieren. Es beinhaltet nach dem Betreten der Einsatzstelle die primäre Bewertung des Kindes (kritisch / unkritisch) und das Nachalarmieren des Notarztes. bei Kindern: Ähnlich wie 8 Abdominaltrauma beim Thoraxtrauma wird durch den elastischen Thorax oder die unzureichend dünne Bauchdecke die Energie direkt an die Abdominalorgane weitergeleitet. Aber auch das Fehlen äußerer Verletzungen oder die Überlagerung anderer Verletzungen kann die Diagnose eines akuten Abdomens erschweren. Wegweisend kann ein geäußerter Schulterschmerz sein, der durch die Reizung des Zwerchfellnerves entsteht und auf eine Milz- oder Leberverletzung deutet. Beim klassischen Fahrradsturz sollte immer an eine Verletzung des Pankreas gedacht werden und mit dem Unfallmechanismus abgeglichen werden. Frage 262 - Medizinische Diagnostik und Therapie / Lebensrettung 6 Wie gehen Sie weiter vor? der Patientenuntersuchung und dem 7 Nach Nachalarmieren des Notarztes folgen das Komplettieren des Monitorings, die Analgosedierung, die Immobilisation, eine konsequente Re-Evaluation, sowie eine an das Kind adaptierte, angemessene psychologische Betreuung während des gesamten anstehenden Transports. stellen im Rettungsdienst eine besondere 8 Kinder Herausforderung dar. Es gilt nicht nur, die Besonderheiten der kindlichen Anatomie / Physiologie zu berücksichtigen, sondern auch aus psychologischer Sicht angemessen auf das Kind zu reagieren. Besonderheiten des kindlichen Kreislaufs sind: ● Blutmenge 80–90 ml/kgKG ● Herzminutenvolumen (HMV) ausschließlich über die Herzfrequenz (HF) ● zunächst bessere Kompensation von Blutverlusten durch periphere Vasokonstriktion und Steigerung der Herzfrequenz ● Frühphase des Schocks ist schwer zu erkennen ● bradykarde Kinder sind hochkritische Patienten ● Cave: Blutdruck- und Pulsmessung liefern nur unsichere Hinweise auf einen beginnenden Schock und sollten deshalb nicht alleine verwendet werden. Frage 263 - Medizinische Diagnostik und Therapie / Lebensrettung Sie die Untersuchung des Bau6 Beschreiben ches und welche Organe diesem zugeordnet sind. strukturierte Untersuchung des Abdo7 Die mens über allen 4 Quadranten sollte die Inspektion und Palpation der beschriebenen Gebiete umfassen. 108 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 8.2 Stumpfes Bauchtrauma 8 Thorax- und Abdominaltrauma Palpation: ● Abwehrspannung meist bei Entzündung des Peritoneums (viszerosensible Leitung) ● Klopfschmerz ● Loslass-Schmerz ● Resistenzen (Tumor, pulsierend beim Bauchaortenaneurysma (BAA)) Differenzierte Schmerzanamnese: ● Wie begann der Schmerz? ● Ging dem Schmerz eine Ursache voraus? ● Wann und wo begann der Schmerz? ● Wo ist der Schmerz aktuell lokalisiert? Schmerzcharakter: ● dumpf, viszeral (von parenchymatösen Organen ausgehend) ● spastisch, kolikartig (von muskulären Hohlorganen ausgehend) ● brennend, schneidend (vom Peritoneum ausgehend) Frage 264 - Check Notfall- / Gefahrensituation Organe 6 Welche zugeordnet? sind den Bauchqaudranten linke obere Quadranten projiziert auf: 7 DerLeber ● ● ● ● ● Gallenblase Pankreaskopf Magen links paravertebrale, in der Tiefe liegende Leitungsbahnen Der obere Quadranten projiziert auf: Pankreas ● Magen ● Milz ● Niere ● über und rechts paravertebral gelegene Leitungsbahnen ● 8 Der untere rechte Quadrant projiziert auf: aufsteigender Teil des Dickdarms ● Harnleiter ● Ovar ● anteilig Blase ● Der untere linke Quadrant projiziert auf: absteigender Teil des Dickdarms ● Appendix ● Meckel-Divertikel ● Harnleiter ● Ovar ● anteilig Blase ● Head-Zonen bezeichnet man die Hautareale 8 Als Kleinkinder ab etwa 4 Jahren, des Lesens 8 Für (Dermatome) des sogenannten „übertragenen Unkundige oder demente Patienten ist die Smiley-Analogskala (SAS) besonders gut geeignet, weil hier die Schmerzintensität anhand einer Auswahl von unterschiedlichen Smiley-Mimiken angezeigt werden kann. Die modifizierte Schmerzskala Faces Pain Scale-Revised nach Hicks (FPS-R) verwendet ebenfalls sechs Gesichter, vermeidet aber Gesichter mit Tränen, da diese von Jungen auch bei starken Schmerzen meistens nicht gewählt werden; denn „Jungen weinen nicht“. Schmerzes“. Dabei handelt es sich um Hautabschnitte, die eine nervale Beziehung zu bestimmten inneren Organen besitzen. Die Erkrankung des betreffenden Organs führt zu Schmerzen im korrespondierenden Hautgebiet. Frage 265 - Check Notfall- / Gefahrensituation der Ersteinschätzung nach dem ABCDE6 Bei Schema stellen Sie bei Punkt C eine verlängerte Rekapillarisierungszeit fest. Wie wird diese Untersuchung durchgeführt und wie können sie das Ergebnis verwerten / interpretieren? 109 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Die weiterführende klinische Untersuchung umfasst das Erkennen von: ● Narben ● Vorwölbung der Flanken bei Pankreatitis ● Blaufärbung um Nabel (Cullen Phänomen), z. B. bei abdomineller Blutung, Extrauteringravidität, manchmal auch bei Pankreatitis ● Bläschen (Herpes Zoster) ● Hinzu kommen eine differenzierte Schmerzanamnese, ein Erfassen des Schmerzcharakters und eine Bruchpforteninspektion. 8 Thorax- und Abdominaltrauma verwendet wird, um die periphere Durchblutungssituation festzustellen und zur orientierenden Einschätzung der Kreislaufsituation des Patienten. Neben der Bestimmung der Reperfusionszeit (= Rekapillarisierungszeit) sollte im Rahmen der Ersteinschätzung die Pulsfrequenz bestimmt werden. Physiologisch gilt eine Reperfusionszeit von < 2 s. Eine Rekapillarisierungszeit von > 2 s sind somit als pathologisch zu interpretieren. Verlängerte Rekapillarisierungszeiten gehen einher mit systolischen Blutdruckwerten von < 90 mmHg. Bestimmen der Reperfusionszeit dient dem 8 Das Erfassen einer unzureichenden Mikrozirkulation bei Verdacht auf Zentralisation (z. B. Schock, großer Blutverlust) oder bei Verdacht auf Durchblutungsstörungen der Extremitäten. Frage 266 - Medizinische Diagnostik und Therapie / Lebensrettung ● Bei Dekompensation entsteht ein hypovolämisch Schock (Volumenmangelschock). Rahmen des dekompensierenden Schocks 8 Im kommt es neben der Störung von Makro- / und Mikrozirkulation zu folgenden eskalierenden Prozessen: ● Hypoxie und Azidose mit resultierender Dilatation der Kapazitätsgefäße und Zellnekrosen (Myokardschäden!) ● erhöhte Blutviskosität und Zunahme der intravasalen Gerinnung ● Kapillarwandschäden und zusätzlicher Plasmaverlust (Abnahme der Vorlast und damit weitere Abnahme des HZV) ● disseminierte intravasale Gerinnung (traumaassozierte Verbrauchskoagulopathie) ● Multi-Organ-Versagen (MODS) Frage 267 - Medizinische Diagnostik und Therapie / Lebensrettung sind 6 Was Schocks? Anzeichen eines beginnenden Sie die Pathophysiologie des Vo6 Beschreiben 7 Frühphase: lumenmangelschocks. blasse, kühle Extremitäten ● 7 ● ● ● ● ● ● ● ● 110 Ein vermindertes Kreislaufvolumen führt zu kompensatorischen Gegenregulationen des Organismus in der Frühphase des Schocks. Eine Abnahme der zirkulierenden Blutmenge führt zu einer Reduktion des HerzMinuten-Volumens mit konsekutivem Blutdruckabfall. Die Messung des zirkulierenden Blutvolumens findet u. a. in den Barorezeptoren des Herzvorhofs und der herznahen Blutgefäße sowie im juxtaglomerulären Apparat der Niere statt. Einleitung der sympathoadrenergen Gegenregulation (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System / Sympathikusaktivierung) Vasokonstriktion Zentralisierung des Kreislaufs mit ungleichmäßiger Blutversorgung des Körpers und peripherer Minderperfusion Die Mechanismen der Gegenregulation dienen der Stabilisierung des Blutdrucks und können eine Hypovolämie mit Verlusten von etwa 20–25 % des Blutvolumens kompensieren. ● ● ● ● Blutdruck systolisch normal bis erniedrigt Herzfrequenz meist tachykard Atemfrequenz normal bis leicht erhöht Bewusstsein normal bis leicht getrübt Stoffwechsel: leichte Azidose Frühphase des Schocks ist bei Kindern 8 Die schwer zu erkennen. Kinder können Blutverluste durch eine deutlich bessere Vasokonstriktion und Erhöhung der Herzfrequenz zunächst besser kompensieren und fallen nicht über einen geänderten Blutdruck auf. Allerdings können Kinder bei anhaltender Blutung schlagartig dekompensieren und akut vital gefährdet sein. Frage 268 - Medizinische Diagnostik und Therapie / Lebensrettung Medikamente können Anzeichen 6 Welche eines beginnenden Schocks verschleiern? verschriebene Medikamente, wie β7 Häufig Blocker, Vasopressoren und deren Derivate, können die Frühphase eines beginnenden Schocks maskieren und die Diagnostik erschweren. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Fingernagelprobe ist eine diagnostische 7 Die Methode, die häufig in der Notfallmedizin 8 Thorax- und Abdominaltrauma Vasopressoren: werden eingesetzt, um den Blutdruck zu heben und zu stabilisieren ● Der Wirkmechanismus liegt meist in der Aktivierung von Rezeptoren des sympathischen Nervensystems. ● Die Folgen sind ein erhöhter Gefäßtonus und ein erhöhtes kardiales Pumpvolumen durch Steigerung der: ○ Inotropie (die Kraft des Herzens betreffend) ○ Chronotropie (die Schlagfrequenz des Herzens betreffend) ○ Dromotropie (die Erregungsleitung des Herzens beeinflussend) ○ Bathmotropie (die Reizschwelle des Herzens beeinflussend) ○ Lusitropie (die Relaxationsfähigkeit des Herzens beeinflussend) ● natürlich vorkommender, im Hypothalamus 8 Ein gebildeter Vasopressor ist das antidiuretische Hormon (ADH, Vasopressin). Frage 269 - Ablaufstrukturen / Algorithmen / Einsatzkonzepte Krankenhaus 6 InKindwelches bringen? sollte man dieses empfiehlt sich, unter Berücksichtigung 7 Es der Transportzeit, eine Klinik der maximalen Versorgungstufe (regionales Traumazentrum) anzufahren. Im beschriebenen Fall liegt ein akutes (und damit zeitkritisches) C-Problem vor. Der Zustand des Patienten lässt die Diagnose „dekompensierter, hypovolämischer Schock“ zu. Der verzögerte Bewusstseinszustand kann als unmittelbare Folge des Primärtraumas im Sinne einer schlechten zerebralen Perfusion interpretiert werden, lässt aber auch die Differenzialdiagnose „begleitendes SHT“ zu. Einsatztaktisch muss der Patient schnellstmöglich in einer chirurgischen Klinik (Damage Control Surgery“, DCS) zugeführt werden, es besteht Transportpriorität. Bei schlechter regionaler Anbindung und damit verbundenen langen Transportzeiten, ist ggf. das näher liegende Haus der Basis- / Regelversorgung zu präferieren. 8 8 Versorgungsstufen: Einrichtungen der Basisversorgung stellen die ● ● ● Behandlung von Schwerverletzten im Rahmen der chirurgischen Notfallversorgung sicher und übernehmen im Verbund mit regionalen und überregionalen Traumazentren die Mit- und Weiterbehandlung bei geeigneten Verletzungsformen und Behandlungsphasen. Regionale Traumazentren übernehmen regelhaft die umfassende Notfallversorgung mit Vorhaltung einer entsprechenden Anzahl spezieller Fachdisziplinen zur definitiven Versorgung von Schwerverletzten. Sie sind Bestandteil von Einrichtungen der Maximal- oder Schwerpunktversorgung. Überregionale Traumazentren haben die besondere Aufgabe und Verpflichtung der interdisziplinären Behandlung aller Schwerverletzten, insbesondere solcher mit speziellen Verletzungsmustern und –folgen. Die zeitgerechte Verfügbarkeit aller für die Versorgung von Schwerverletzten notwendigen Fachdisziplinen inkl. komplexer Wiederherstellungsverfahren ist gewährleistet. Die Traumazentren sind eingebunden in die Fort- und Weiterentwicklung des Katastrophenschutzes zur Bewältigung von Großschadensereignissen und des Massenanfalls von Verletzten. 111 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. β -Blocker: ● können selektiv oder unselektiv β-Adrenozeptoren des menschlichen Organismus blockieren ● wirken als Gegenspieler natürlicher oder synthetischer β-Sympathomimetika (Adrenalin / Noradrenalin) ● Je nach Selektivität gegenüber den verschiedenen β-Rezeptoren unterscheidet man verschiedene Gruppen: ○ β1-Blocker: selektive Blockade der Adrenozeptoren des Herzens (z. B. Metoprolol) ○ β2-Blocker: Blockade von Adrenozeptoren außerhalb des Herzens (z. B. Blutgefäße) ○ unselektive β-Blocker: Blockade von β1und β2-Adrenozeptoren (z. B. Propranolol) 8 Thorax- und Abdominaltrauma 6 Welche Erstmaßnahmen führen Sie durch? der Einsatzstelle, Nachforde7 Absicherung rung weiterer Kräfte, Unfallkinematik klä● ● ● ● ● ● ● ● ren, Rückschluss auf potenzielle Verletzung anhand der Kinematik Ersteindruck: zeitkritischer Patient A – HWS-Immobilisation, manuelle InlineStabilisation, abhängig vom Bewusstseinszustand Einlegen eines Guedel-Tubus B – High-Flow Sauerstofftherapie (15l), abhängig von der Atemfrequenz ggf. assistierte Beatmung, Intubationsbereitschaft, ggf. RSI (Rapid Sequence Induction) durch den Notarzt differenzierte Volumentherapie D – Lagerung nach Blutdruck E – Wärmeerhalt, strukturierte Patientenanamnese, Lagerung, Immobilisation Zielkrankenhaus definieren (Transportpriorität), Abfrage des Bettenstatus durch die Leitstelle, abhängig von der Transportzeit ggf. Nachalarmierung eines RTH / ITH wird empfohlen, dass die Zeitspanne zwi8 Es schen der Verletzung und der Operation bei Patienten, die eine dringende chirurgische Blutungskontrolle benötigen, minimiert wird. Weiterhin wird empfohlen, dass Patienten im schweren Schock, bei denen die Blutungsquelle identifiziert wurde, unverzüglich Maßnahmen zur chirurgischen Blutungskontrolle zugeführt werden müssen, außer die initiale Behandlung ist erfolgreich. Frage 271 - Medizinische Diagnostik und Therapie / Lebensrettung Wie sieht die differenzierte Volumentherapie 6 aus? 7 ● ● ● 112 2 großlumige i. v. Zugänge 500–1000 ml balancierte Vollelektrolytlösung (besser 20 ml Boli über eine Perfusorspritze) Zieldruck 120 mmHg (110 mmHg) bzw. MAD 50 mmHg Volumentherapie: 8 Differenzierte Bei schwer verletzten Patienten sollte eine ● Volumentherapie eingeleitet werden, die bei unkontrollierbaren Blutungen in reduzierte Form durchgeführt werden sollte, um den Kreislauf auf niedrigstabilem Niveau zu halten und die Blutung nicht zu verstärken. ● Bei unkontrolliertem hämorrhagischem Schock bzw. einer nicht beherrschbaren chirurgischen Blutung ist eine permissive Hypotonie (systolischer arterieller Blutdruck 80– 90 mmHg) zu erwägen (Ausnahme: Schädelhirntrauma), um die Blutung nicht durch den hydrostatischen Druck und Nebenwirkungen der Volumengabe zu verstärken. ● Hämodilution und Coating sollte vermieden werden. Definition: Hämodilution Therapeutische Verminderung des Erythrozytenvolumens (Hämatokrit) im Verhältnis zum Plasmavolumen. Definition: Coating Stärkepräparate tragen pharmakologisch zur Herabsetzung der Gerinnungsfähigkeit bei, indem sie sich an die Zelloberfläche der Thrombozyten anlagern („Coating“). ● Bei hypotensiven Patienten mit begleitendem SHT empfiehlt sich eine Volumentherapie mit dem Ziel der Normotension. Frage 272 - Medizinische Diagnostik und Therapie / Lebensrettung Besonderheiten 6 Welche SHT dar? stellt das kindliche und physiologisch gibt es Be7 Anatomisch sonderheiten die im Rahmen der Diagnostik bzw. einer anstehenden Therapie Berücksichtigung finden müssen. Insgesamt lässt sich sagen, dass die Diagnose des kindlichen SHT oftmals schwer zu stellen ist. Pathophysiologische Besonderheiten: ● dünne Kalotte ● Kopf / Hirn überproportional groß ● Fontanellen ● keine Abfangbewegungen ● kein Gefahrenbewusstsein ● hohe Sturzgefahr (z. B. Hochbett / Kinderwagen / Balkon) Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Frage 270 - Rettungsdienstliche Maßnahmen / Gefahrenabwehr 8 Thorax- und Abdominaltrauma den noch sehr elastischen Thorax wird 8 Durch die kinetische Energie an die darunter gelegenen Strukturen weitergegeben. Folgen können eine (schwere) Lungenkontusion, aber auch ein Hämatopneumothorax bei intaktem Thorax sein. Durch den elastischen Thorax oder die unzureichend dünne Bauchdecke kann die Energie auch direkt an die Abdominalorgane weitergeleitet werden. Das Fehlen äußerer Verletzungen oder die Überlagerung anderer Verletzungen kann dabei die Diagnose eines akuten Abdomens erschweren. Wegweisend kann ein geäußerter Schulterschmerz sein, der durch die Reizung des Zwerchfellnervs entsteht und auf eine Milzoder Leberverletzung hindeutet. zum erwachsenen Patienten muss man 8 Analog folgendes zwingend vermeiden: ● ● ● ● Hypoxie Hypo- / Hyperventilation Hypoxie hypotone Schockphase Bei einem SpO2 < 90 % oder einer GCS < 9 sollte als Standardvorgehen intubiert werden. Gleiches gilt für Kinder, die altersgemäß adaptiert ineffektiv hohe oder niedrige Atemfrequenzen zeigen. In hypotonen Phasen sollte die sofortige Volumengabe (balancierte VEL 10–20 ml/kgKG i. v.) erfolgen. Als Richtwert gilt, bezogen auf den systolischen Blutdruck, die Formel 70 + (Alter x 2). Zielblutdruckwerte sind: ● 1–5 Jahre: mindestens systolisch 70–80 mmHg (vermutlich 90 mmHg besser) ● 6–10 Jahre: mindestens systolisch 80–100 mmHg ● ab 10 Jahre: mindestens systolisch 110 mmHg Frage 273 - Medizinische Diagnostik und Therapie / Lebensrettung Thorax- oder Abdominaltraumata 6 Isolierte sind selten bei Kindern. Mit welchen Komplikationen müssen Sie rechnen und welche Besonderheiten halten Sie für relevant? 7 Frage 274 - Ablaufstrukturen / Algorithmen / Einsatzkonzepte 8 wurde ein Notarzt alarmiert, dieser ist auf 6 Es der Anfahrt und kommt aus der entgegengesetzten Richtung vom Krankenhaus. Der Notarzt benötigt noch 15 min bis zum Eintreffen. Die Fahrstrecke bis zum nächsten geeigneten Krankenhaus beträgt ebenfalls 15 min. Wie gehen Sie unter Berücksichtigung einer geeigneten Zielklinik einsatztaktisch vor? Welcher Informationsfluss muss gewährleistet sein? 7 ● ● ● Es empfiehlt sich, unter Berücksichtigung der Transportzeit, eine Klinik der maximalen Versorgungstufe (regionales Traumazentrum) anzufahren. Sollte diese zu weit entfernt sein, ist das näher liegende Haus der Basis- / Regelversorgung zu präferieren. Der Transport erfolgt im Rendezvousverfahren. 8 Transportzeitpunkt: Transport so früh wie möglich – i. d. R. aber ● ● ● ● ● Energie wird leichter auf innere Strukturen übertragen Gefahr der Lungenkontusion Hämatopneumothorax bei intaktem Thorax möglich Häufig sind Milz-, Nieren- und Leberverletzungen zu erwarten. ● erst nach Abschluss der erforderlichen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Situationen, in denen ein vorzeitiger Transport zur sofortigen operativen Behandlung nötig ist, sind insbesondere: ○ zunehmende Hirndruckzeichen (weite Pupille(n)) ○ nicht zu stabilisierender Kreislauf bei Körperhöhlenverletzung 113 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Durch geringere Hirndurchblutung und größere Reserveräume entwickeln sich Hirndrucksymptome oftmals erst verzögert und gehen häufig einher mit ersten Abklemmungszeichen. Wichtige Hinweise auf einen gesteigerten Hirndruck sind z. B. eine nach außen gewölbte, große Fontanelle oder ein unruhiges, apathisches Kind mit Übelkeit und Erbrechen. 8 Thorax- und Abdominaltrauma Frage 275 - Arbeitsorganisation im Rettungsdienst 6 7 der Grube mithilfe der Kollegen scheitert aufgrund starker Schmerzen (NAS 8). Bei Ihrem Eintreffen finden sie einen blassen, kaltschweißigen Patienten vor. Er zeigt eine deutlich hörbare Tachypnoe, der Radialispuls ist flach und tachykard, die Rekapillarisierungszeit ist deutlich verzögert (> 3s). Der Transport aus der Baugrube stellt sich als schwierig dar. Eintreffen des Notarztes in 7 min. Frage 276 - Check Notfall- /Gefahrensituation müssen Sie beim Betreten der Einsatz6 Was stelle beachten? 7 ● ● Welcher Informationsfluss muss gewährleistet sein? ● ● ● frühzeitige Kommunikation, ggf. via Rettungsleitstelle, mit dem aufnehmenden Krankenhaus direkte Kommunikation mit dem Krankenhaus, Traumazentrum ggf. telemedizinische Übertragung des Monitorings und der visuellen Daten den Traumazentren lassen sich unterschei8 Bei den: ● ● ● Einrichtungen der Basisversorgung von Schwerverletzten innerhalb des Traumanetzwerkes Regionales Traumazentrum als Bestandteil einer Einrichtung der Maximal- oder Schwerpunktversorgung Überregionales Traumazentrum als Bestandteil einer Einrichtung der Maximalversorgung ● ● ● ● ● Faktoren beim Arbeiten in Hoch-Risi8 Kritische ko-Bereichen: ● ● ● ● 8.3 Perforierendes Abdominaltrauma Fabian Gläser Beim Sturz in eine ca. 4 m tiefe Baugrube fällt ein Arbeiter auf ein Moniereisen und erleidet eine 1 cm breite, scharf begrenzte Perforations- / Pfählungsverletzung im oberen linken abdominalen Quadranten. Der Versuch, sich selbst von dem Moniereisen zu befreien, ist erfolgreich. Ein Verlassen 114 Gefahren an der Einsatzstelle: Einsturz der Baugrube, Absturzrisiko, freiliegende Stromkabel, Gasrohre o. ä. Ohne technische Hilfe ist eine Rettung des Patienten nicht möglich. Das Tragen der kompletten persönlichen Schutzausrüstung ist obligat. Es handelt sich um einen Sturz aus großer Höhe. Bis zum Beweis des Gegenteils ist von einem polytraumatisierten Patienten auszugehen. Der Sturzmechanismus lässt Sie an weitere, begleitende Verletzungen denken. Eine Transportpriorität ist bei einer vermutlich stark blutenden, abdominalen Verletzung anzunehmen. erschwerte Kommunikation durch unterschiedliche Berufsgruppen mit unterschiedlichen einsatztaktischen Prioritäten ● ● ● Kommunikation situationsgerechte Wahrnehmung Stress Fehlermanagement Teamführung Entscheidungsfindung Kooperation der Teampartner Frage 277 - Gruppen / Teams anderen Einsatzkräfte, neben dem 6 Welche Rettungsdienst, werden an der Einsatzstelle benötigt / zugegen sein? Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Auswahl des Zielkrankenhauses anhand folgender Kriterien: ● Entfernung zum Traumazentrum ● Wetterlage und damit einsetzbares Rettungsmittel ● das nächste geeignete Krankenhaus, möglichst mit unfallchirurgische Abteilung ● bevorzugt Traumazentrum mit: ○ 24 h einsatzbereitem Schockraum-Team ○ Labor (24 h einsatzbereit) ○ Blutbank (24 h einsatzbereit) ○ Computertomografie (24 h einsatzbereit) ○ Möglichkeit zu neurochirurgischen Notfalleingriffen ○ fakultativ Kernspintomograf (einsatzbereit) 8 Thorax- und Abdominaltrauma ● ● ● ● ● NEF-Besatzung ggf. RTH- / ITH-Besatzung Feuerwehr (BF, FF, Werkfeuerwehr) zur technischen Rettung Polizei Arbeitsschutzbeauftragter ● besteht die Gefahr der fehlerhaf8 Grundsätzlich ten Kommunikation am Einsatz beteiligter Kräfte in Hochrisikobereichen. Möglichkeiten der Fehlerreduktion durch kommunikative Kompetenzen sind: ● Informationstransfer sichern durch: ● Vermeidung von Kanalproblemen ● Vermeidung von Missverständnissen ● Schließen von Kommunikationsschleifen Frage 278 - Check Notfall- / Gefahrensituation wichtigen Punkte sollten grundsätz6 Welche lich bei penetrierenden Abdominalverletzun- Frage 279 - Kommunikation / Interaktion / Beratung sollte die Kommunikation an den Schnitt6 Wie stellen ablaufen? 7 ● ● ● ● gen beachtet werden? 7 ● ● ● ● ● ● ● ● Auf keinen Fall darf der penetrierende Gegenstand entfernt werden (dies würde einem Aufheben der gefäßkomprimierenden Wirkung gleichkommen). Grundsätzlich sollte der penetrierende Gegenstand, falls er z. B. vom Patienten entfernt wurde oder es sich um eine Straftat handelt, begutachtet werden, um die Stichtiefe abschätzen zu können. Gründliche Inspektion des gesamten Körpers, um weiter Verletzungen sowie Einund Austrittswunden zu erkennen. Oftmals kann der Stichkanal anhand der Ein-und Austrittswunden ermittelt werden. Handelt es sich ggf. um eine 2-Höhlen-Verletzung? Handelt es sich um einen Einsatzort oder Tatort? ggf. Nachforderung der Polizei beim Verdacht auf eine Straftat 8 Merke: Grundsätzlich kann bei jeder Verletzung vom ● Rücken (unterhalb des Schulterblatts) bis zum unteren Rand der Glutealmuskulatur eine begleitende abdominale Verletzung vorliegen. Stichverletzungen haben nach außen oft nur eine wenig beeindruckende Wundfläche, können aber schwere innere Traumata verursachen, die von außen kaum abschätzbar sind – abhängig von der betroffenen Körperregion, der Länge des penetrierenden Objektes, oder eventuellen Dreh- oder Kippbewegungen mit dem Gegenstand im Körper (z. B. Stich von unten in den Mittelbauch via Magen / Zwerchfell nach oben ins Herz). Missverständnisse vermeiden eindeutige Wortwahl keine Alltagssprache verwenden Deckungsgleichheit der verbalen und nonverbalen Kommunikation keine Feststellungen machen, sondern Fragen stellen, um Konflikte zu vermeiden 8 Kommunikationsschleifen schließen („closed loops“) ● Gesagtes ist nicht gleich Gehörtes und Gehörtes ist nicht gleich Verstandenes ● „Speakback“ (aktives Wiederholen des Gehörten) ● aktives Zuhören Anbieten von Ressourcen (Kompetenzen, 8 Das Verfügbarkeit freier Kräfte etc.) gehört zu den Schlüsselkompetenzen eines Teams in kritisch komplexen Situationen. Um stringentes Arbeiten zu ermöglichen, ist eine gemeinsame Sicht und Kongruenz der Lage essentiell. „shared situation awareness“: ● Teilen einer gemeinsamen Perspektive zwischen mehreren Individuen bezüglich aktueller Ereignisse in der Umwelt, ihrer Bedeutung und ihrer zukünftigen Entwicklung. ● Geteiltes Verständnis und eine geteilte Perspektive ermöglichen es dem Team, durch organisierte und übereinstimmende Erwartungen eine hohe Leistung zu erzielen. 115 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 7 8 Thorax- und Abdominaltrauma Frage 280 - Kommunikation / Interaktion / Beratung der Anfangsphase des Einsatzes müssen 6 Inwichtige Entscheidungen getroffen werden. Wie lassen sich dabei essentielle Fehler vermeiden? eine fulminante Sepsis. Somit bedarf eine sekundäre Peritonitis immer der operativen Sanierung. Frage 282 - Medizinische Diagnostik und Therapie / Lebensrettung welcher Form des hypovolämischen 6 Mit Fehlervermeidung eignet sich das „10Schocks rechnen Sie? Nehmen Sie die Eintei7 Zur Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip“. Grob Auftreten von Problemen oder beim Stel8 Beim len einer neuen Diagnose wird das Team zu einer kurzen Unterbrechung fast aller Tätigkeiten aufgefordert. Alle hören kurz zu, alle Informationen werden zusammengetragen, Ideen vorgebracht und etwaige Bedenken geäußert. Danach wird ein Plan für die nächsten 10 min aufgestellt und die Ressourcen verteilt. Frage 281 - Check Notfall- / Gefahrensituation lung des hypovolämischen Schocks nach der interdisziplinären Arbeitsgruppe (IAG) Schock der DIVI 2014 als Grundlage. 7 Es liegt ein hämorrhagischer Schock vor. Schock 8 Hämorrhagischer Beispiel: Schnittverletzung Arteria radialis, ● ○ ● Organe sind im Rahmen von penetrie6 Welche renden Abdominalverletzungen häufig betroffen? Mit welchen Komplikationen muss man im weiteren klinischen Verlauf rechnen? penetrierenden Abdominalverletzungen 7 Bei sind häufig große, parenchymatöse Organe ● wie Leber und Milz, aber auch muskuläre Hohlorgane des Gastrointestinaltrakts betroffen. Verletzungen in diesem Bereich gehen zum einen mit i. d. R. großen Blutverlusten einher, zum anderen bedingen z. B. Darmverletzungen ein hohes Infektionsrisiko (Peritonitis). 8 Peritonitis: Grundsätzlich lässt sich eine primäre (ohne entsprechende Vorerkrankung) von einer sekundären Peritonitis unterscheiden. Kommt es durch eine perforierende Verletzung zu einer Ansiedlung von pathogenen Darmbakterien in der freien Bauchhöhle, kann sich eine eitrige Peritonitis entwickeln. Typisches Symptom ist die Abwehrspannung als Ausdruck eines viszerosomatischen Reflexbogens. Wird klinisch keine zeitnahe Therapie in Form einer Peritoneallavage eingeleitet droht 116 Stichverletzung A. carotis Therapie: fehlendes Blut sollte mit „Volumen“ ersetzt werden, hypovolämischer Schock im engeren Sinne ○ Beispiel: Patient mit massiver Diarrhö ○ Therapie: fehlende extrazelluläre Flüssigkeit sollte mit Flüssigkeit ersetzt werden traumatisch-hämorrhagischer Schock ○ akute Blutung mit ausgedehnter Gewebeschädigung und Mediatorenfreisetzung ○ Beispiel: Polytrauma ○ Therapie: am wichtigsten ist, fehlendes Blut durch „Volumen“ zu ersetzen ○ zusätzliche Ursachen behandeln traumatisch-hypovolämischer Schock ○ kritische Abnahme des Plasmavolumens ohne akute Blutung mit ausgedehnter Schädigung des Gewebes und Mediatorenfreisetzung ○ Beispiel: Verbrennung ○ Therapie: Bei Verbrennungen ohne weitere Begleitverletzungen fehlt extrazelluläre ○ Flüssigkeit, die ersetzt werden muss; Kristalloide bevorzugen ○ Frage 283 - Medizinische Diagnostik und Therapie / Lebensrettung gehört zur sog. „tödlichen Trias“ beim 6 Was polytraumatisierten Patienten? tödliche Trias besteht aus: 7 DieHypothermie ● ● ● Koagulopathie Azidose Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. gesagt nimmt man sich in einer solchen Situation 10 s Zeit um die Lage suffizient zu beurteilen und ein einsatztaktisches Vorgehen für die nächsten 10 min festzulegen. 8 Thorax- und Abdominaltrauma rung des Gerinnungssystems, konsekutiver Antikoagulation und Fibrinolyse kommen. Die Kombination aus Thrombozytendysfunktion, Dilution, Gerinnungsproteasemangel bedingt durch die disseminierte intravasale Gerinnung, Gewebeminderperfusion mit folgender metabolischen Azidose und Hypothermie bedingen die „traumaassozierte Koagulopathie“. Frage 284 - Medizinische Diagnostik und Therapie / Lebensrettung Beurteilen penetrierender Bauchverlet6 Zum zungen hat sich die Einteilung des Bauches in 5 Zonen etabliert. Benennen Sie diese und geben Sie die anatomischen Landmarken an, die diese begrenzen. Brustbereich: 7 1. unterer intermammilare Linie ● epigastrischer Winkel untere Rippenbögen vorderer Bauchbereich: ● epigastrischer Winkel ● Symphyse ● Spinae iliacae anteriores superiores (vordere, obere Darmbeinstacheln) seitlicher Bauchbereich (Flanke): ● Bereich zwischen vorderer und hinterer Axillarlinie ● Rippenbogen ● Beckenkamm oberer rückwärtiger Bauchbereich: ● Unterrand der Schulterblätter ● Beckenkämme ● iliosakraler Übergangsbereich Glutealregion: ● transversale Achse in Höhe von Th 10 ● untere Gesäßfalte ● ● 2. 3. 4. 5. 8 Merke: Bei Kindern haben die Rippen – im Gegensatz zum Erwachsenen – einen nahezu horizontalen Verlauf. Während beim Erwachsenen somit die unteren Rippenbögen einen natürlichen, knöchernen Schutz bei Krafteinwirkung von ventral und lateral der Oberbauchorgane darstellen, liegen diese bei Kindern nahezu ungeschützt im Oberbauch. Bei entsprechender Kinematik (Sturz über Fahrradlenker) kommt es zu typischen Verletzungen. Frage 285 - Ablaufstrukturen / Algorithmen / Einsatzkonzepte Besonderheiten ergeben sich durch 6 Welche die penetrierende Bauchverletzung hinsichtlich Versorgungsstrategie und Wahl der Zielklinik? jedem Patienten mit Zeichen eines hypo7 Bei volämischen Schocks nach penetrierendem Trauma muss man von einer Organ- oder Gefäßverletzung ausgehen. Durch Mangel an kausalen therapeutischen Optionen während der präklinischen Phase und der imperativen Notwendigkeit einer definitiven chirurgischen Intervention, hat sich die einsatztaktische Herangehensweise der Damage Control Surgery etabliert. Control Surgery: 8 Damage Dies ist eine Therapieoption bei hämodyna- 8 misch instabilen Patienten mit multiplen Verletzungen, mit dem Ziel einer Kreislaufstabilisierung auf niedrig stabilem Niveau als Minimalziel. Die Damage Control Surgery wird in 3 Phasen unterteilt: 1. Phase 1: ● Kontrolle über die primäre Blutungsquelle mittels „wound / abdominal packing“ ● Übernähen oder Klammern von Hohlorganverletzungen 2. Phase 2: ● intensivmedizinische Behandlung mit dem Ziel der Stabilisierung aller relevanten Parameter (v. a. Optimierung der Oxygenierung), der Gerinnungssituation; Normotonie 3. Phase 3: ● definitive chirurgische Sanierung 8.4 Schuss- und Stichverletzungen Fabian Gläser Sie werden gegen 1.30 Uhr zu einer unklaren Familienstreitigkeit in ein Mehrfamilienhaus gerufen. Die Wohnung liegt im 2. OG. Nach Aussage eines Nachbarn sind mehrere Schüsse gefallen und der Täter sei definitiv geflüchtet. Bei unklarer Lage warten Sie das Eintreffen der ersten Polizeibeamten ab. Nachdem diese die Wohnung als sicher eingestuft haben, betreten Sie die Einsatzstelle. Sie finden einen ca. 30-jährigen, ca. 100 kg schweren 117 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. durch ein Trauma kann es im Rahmen 8 Bedingt von Gewebeverletzungen zur massiven Aktivie- 8 Thorax- und Abdominaltrauma Frage 286 - Rettungsdienstliche Maßnahmen / Gefahrenabwehr grundsätzlichen Überlegungen sind 6 Welche bei derartigen Einsatzlagen zu berücksichtigen? einer derart unklaren Lage empfiehlt 7 Bei sich eine abwartende einsatztaktische Herangehensweise. Dem Eigenschutz beim Betreten der Einsatzstelle kommt eine besondere Bedeutung zu man sollte ggf. das Eintreffen spezialisierter Kräfte abwarten. Falls das Betreten sicher gewährleistet ist, gilt zu bedenken, dass es sich um einen Tatort handelt und jede Veränderung im Raum eine Verfälschung des primären Spurenbilds darstellt. Die Sicherung der Tatwaffe, falls möglich, erfolgt durch die Polizei. Jedoch kann die Kenntnis, um welche Art von Waffe es sich gehandelt hat, entscheidend beim Einschätzen der Verletzungsschwere bei ggf. noch fehlender Klinik sein. GAMS-Regel: Die aus dem Brandschutz stammenden Einsatzgrundsätze sollten auch jedem Notfallsanitäter geläufig sein und sein Handeln entsprechend bestimmen. ● G – Gefahr erkennen / Erkundung ● A – Absperrung durchführen / Absichern ● M – Menschenrettung ● S – Spezialkräfte anfordern wenn die GAMS-Regel ursprünglich eine 8 Auch einsatztaktisch Matrix für Gefahrguteinsätze darstellt, findet Sie auch in der Notfallmedizin ihre Berechtigung. Frage 287 - Kommunikation / Interaktion / Beratung sieht Ihr weiteres Vorgehen bei diesem 6 Wie hochkritischen aber indolenten Patienten aus? Wie erreichen Sie eine Kooperationsbereitschaft? geschilderten Fall handelt es sich mit 7 Im großer Wahrscheinlichkeit um einen Mehrfachverletzten mit multiplen Organverletzungen. Das beschriebene Geschehen lässt den Rückschluss einer Transportpriorität unter Berücksichtigung des Faktors Zeit zu. Sollte der psychologische Zugang zum Patienten dem Rettungsdienstpersonal verwehrt bleiben, könnte man eine primär medikamentöse Therapie erwägen. Eine potente Analgosedierung (Patienteneinwilligung vorausgesetzt) könnte u. U. eine Kooperationsbereitschaft schaffen. ist eine entsprechende Analgose8 Grundsätzlich dierung über 2 Verfahren möglich: Über einen i. v. Zugang oder via MAD® (Mucosal Atomization Device). Bei vermutlich bestehender Indolenz bezüglich der Maßnahmen und schlechten venösen Verhältnissen bei angenommener Hypovolämie empfiehlt sich die nasale Gabe von Midazolam und Ketamin. ● Dormicum®: nasale Gabe > 50 kgKG: 4 mg beidseits (Repetitionsdosis: 4 mg) ● S-Ketamin®: nasale Gabe 0,25–0,5 mg/kgKG, (Repetitionsdosis in 0,25 mg Einzeldosen) (SOP 24d) Der Patient könnte bei einem angenommenen Gewicht von 100 kg initial bis zu 25 mg S-Ketamin® und 4 mg Dormicum® erhalten. Eine Verdopplung der Gesamtdosis ist möglich. Frage 288 - Check Notfall- / Gefahrensituation grundsätzlichen Aussagen kann man 6 Welche zu Projektilen bezüglich ihrer Frontfläche und ihrer Form machen? 118 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Mann vor, der sich vor Schmerzen krümmend am Boden windet und nicht kooperativ ist. Er ist deutlich agitiert. Eine in der Wohnung befindliche Frau gibt an, dass es sich um einen Streit zwischen 2 Männern im Rahmen eines Eifersuchtsdramas gehandelt hat. Der Verletzte hat nach ihren Angaben mehrere Stich- und Schussverletzungen (Thorax und Abdomen) während einer handfesten Auseinandersetzung erlitten. 8 Thorax- und Abdominaltrauma größer die Frontfläche 7 Jeumso größer ist: ● ● ● eines Projektils, die Anzahle der erfassten Partikel des Ziels die übertragene kinetische Energie auf das Ziel die sich bildende Höhle innerhalb des erfassten Ziels Frage 290 - Ablaufstrukturen / Algorithmen / Einsatzkonzepte Sie Ihr strukturiertes Vorgehen 6 Beschreiben im Rahmen der Untersuchung. Welche therapeutischen Prioritäten setzen Sie? ● je ● ● ● länger der Projektilkörper, kleiner seine Frontfläche und stromlinienförmiger seine Form ist. Hohlspitzgeschosse haben eine nahezu ideale Flugbahn, verformen sich während des Fluges nicht und kommen nicht ins Taumeln. Beim Aufprallen auf ein potenzielles Ziel pilzt jedoch die Frontfläche auf. Mit der Konsequenz, dass ● die Frontfläche sich vergrößert, ● sich die Anzahl der erfassten Partikel des Ziel steigt, ● die übertragene Energie größer wird und ● die sich bildende Höhle und die damit einhergehende Verletzung größer werden. ● ● ● ● Frage 289 - Check Notfall- / Gefahrensituation 6 Was versteht man unter Fragmentierung? Fragmentierung eines Geschosses ver7 Unter steht man den Zerfall der Integrität der ehemals konischen Geschossform in kleine Teile, die in ihrer Summe mit einer höheren Energie auf das Ziel einwirken. Es besteht die Möglichkeit, dass ein Projektil während des Fluges oder erst nach Eintreten in das Ziel fragmentiert. 8 ● ● Aktive Fragmentierung liegt vor, wenn ein Geschoss explosiven Inhalt enthält, der nach Auftritt auf eine Oberfläche zündet und so die Frontfläche massiv und mit hoher Energie vergrößert. Passive Fragmentierung liegt vor, wenn Geschossformen Änderungen aufweisen. Projektile mit weichem Geschosskopf, Einkerbungen der Geschossspitze, Bleikern oder schrappnellartigem Inhalt brechen bei Aufprall auf das Ziel auseinander. In beiden Fällen wird die erreicht, dass die Verletzung in Umfang und Intensität zunimmt. ● ● ● Einsatzstelle: sicher, Spezialkräfte vor Ort, Täter flüchtig Ersteindruck: kritischer Patient, ggf. Versorgung kritischer Blutungen, im Rahmen seiner Verletzungen besteht vermutlich Transportpriorität Analgosedierung nasal über MAD® (bei primär unkooperativen Patienten) nach Einwilligung A – Inspektion der Mundhöhle; Verzicht auf HWS-Immobilisation bei multiplen, perforierenden Stich-und Schussverletzungen im Bereich des Thorax und des Abdomens B – Inspektion, Palpation, Auskultation und Perkussion des entblößten Thorax; hochdosiert Sauerstofftherapie 15 l über Maske; ggf. assistierte Beatmung bei respiratorischer Insuffizienz; Thoraxentlastung bei Verdacht auf Spannungspneumothorax; Intubationsvorbereitung C – Inspektion und Palpation des Abdomens, Beckens und beider Oberschenkel sowie die Bestimmung der Pulsfrequenz und der Rekapillarisierungszeit am Nagelbett; Bewertung; Anlegen von 1–2 großlumigen Zugängen; effiziente, differenzierte Volumentherapie abhängig vom Zieldruck (Cave: eventuell abdominale Blutung); Hämodilution vermeiden D – Inspektion des Schädels, Beurteilung der GCS und des Pupillenstatus sowie Untersuchung der oberen / unteren Extremitäten hinsichtlich sensomotorischer Defizite E – ggf. vollständiges Entkleiden des Patienten, Suche nach begleitenden Verletzungen, Wärmeerhalt, Lagerung in Abhängigkeit vom Blutdruck therapeutische Maßnahmen in Abhän8 Weitere gigkeit vom Verletzungsmuster vor Ort oder auf der Fahrt. Ggf. Verzicht auf nicht lebensrettende Maßnahmen vor Ort, zu Gunsten des Faktors Zeit bei Transportpriorität. Wahl der Zielklinik abhängig von den regionalen Strukturen. 119 8 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. strukturierte Patientenuntersuchung er7 Die Projektil verhält sich während seiner Flug8 Ein gibt in diesem Fall: bahn umso stabiler und behält seine Form bei, 8 Thorax- und Abdominaltrauma Frage 291 - Check Notfall- /Gefahrensituation Was verstehen Sie unter den Begriffen „per6 manente und temporäre Wundhöhle“ Eintritt eines Projektils in ein Ziel hin7 Nach terlässt das Geschoss als Zeichen der Gewebedestruktion in Verlaufsrichtung des Schusskanals, sog. eine „permanente Wundhöhle“. Das Ausmaß dieser permanenten Höhle ist abhängig von Form, Kaliber und den Flugeigenschaften (z. B. taumelnde Geschosse) des Projektils. Abhängig von der Geschwindigkeit des Geschosses und der davon direkt abhängig einwirkenden kinematischen Energie im Ziel bildet sich um den Schusskanal eine sog. „temporäre Wundhöhle“ (Kavitation) aus. Ihr Ausmaß ist abhängig von der Elastizität des umliegenden Gewebes und der Geschossgeschwindigkeit. 8 Hochgeschwindigkeitsgeschosse: Während Niedriggeschwindigkeitswaffen eine 3–6-fach größere temporäre Höhle um den Geschossverlauf ziehen, ist die Wirkung bei Hochgeschwindigkeitswaffen um ein Vielfaches größer. ● Die temporäre Höhle und die Gewebszerstörung dehnen sich weit über die Geschossbahn aus. Durch das entstehende Vakuum werden Kleidung und andere Bestandteile in den Wundkanal gezogen. ● Diese temporären Ausdehnungen verursachen in Verbindung mit der entstehenden Schockwelle und der direkten Gewebezerstörung die tatsächlichen Verletzungen. 120 Frage 292 - Check Notfall- / Gefahrensituation welchen Merkmalen unterscheiden sich 6 InNiedrigenergiewaffen von Waffen mit mittlerer und hoher Energie? Waffen wie Messer und Beile 7 Handgeführte etc. sind Niedrigenergiewaffen. Waffen mit Mündungsgeschwindigkeiten von 300 m/s (i. d. R. Handfeuerwaffen) sind Waffen mit mittlerer Energie, und solche mit Mündungsgeschwindigkeiten von 600 m/s (Gewehre / Hochgeschwindigkeitswaffen) sind Waffen mit hoher Energie. 8 Verletzungsmuster: Niedrigenergiewaffen hinterlassen i. d. R. Verletzungen ohne nennenswerte Kavitation. Falls Stoß- / Schlagwinkel und Länge dieser Waffen bekannt sind, können Verletzungen zu einem gewissen Grad vorhergesagt werden. Eine große Gefahr droht, wenn eine klein erscheinende Einstichverletzung in ihrem Ausmaß unterschätzt wird, denn die Waffe kann nachträglich gedreht, nachgestoßen oder gekippt werden. Ein sicherer Rückschluss auf potenzielle Verletzungen ist somit nicht möglich! Frage 293 - Gruppen / Teams es einen geschlechtsspezifischen Unter6 Gibt schied in der Handhabung eines Messers als Stichwaffe zwischen Mann und Frau? Frauen tendieren dazu, mit einem von 7 Ja. oben nach unten / seitlich gerichteten Stich auf einen Gegner einzuwirken, während Männer einen von unten nach oben gerichteten Stich bevorzugen. Entsprechend unterschiedlich fallen Einstichhöhe, Tiefe und der Verlauf des Stichkanals aus. Daher sollte man im Rahmen einer zielorientierten Anamnese und Bewertung der Einsatzstelle sich der geschlechtsspezifischen Unterschiede beim Führen eines Messers bewusst sein. gehören in Deutsch8 2-Höhlen-Verletzungen land, im Vergleich zu angloamerikanischen Ländern, eher zu den seltenen Verletzungen in der präklinischen Praxis. Jedoch lassen sich steigende Fallzahlen bei zunehmender Gewaltbereitschaft konstatieren. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Therapieoptionen: ● sofortige Stillung kritischer Blutungen mittels spezieller Systeme: Tourniquet, Hämostyptika etc. ● Einlegen von Atemwegshilfen: Guedel-, Wendl-Tubus ● Re-Punktion bei persistierendem Spannungspneumothorax; Thoraxdrainage durch den Notarzt; endotracheale Intubation oder alternatives Atemwegsmanagement ● Einsatz von Kolloidalen; Katecholamintherapie durch den Notarzt ● steriles Abdecken der Wunden, ggf. Verwendung von speziellen Systemen (Chest Seal®) 8 Thorax- und Abdominaltrauma Für die Praxis gilt demnach: Beim Vorliegen einer einseitigen Stichverletzung und Unkenntnis der Form und Länge der Waffe ist bis zum Beweis des Gegenteils von einer 2-Höhlen-Verletzung auszugehen. Frage 294 - Check Notfall- / Gefahrensituation 7 Eintrittswunde: Geschoss reißt Gewebeteile und Kleidung ● ● ● Kontraindikationen von Dormicum®: Myasthenia gravis ● Ataxie ● akutes Glaukom ● Schwangerschaft (v. a. 1. Schwangerschaftsdrittel (Trimenon)) ● Vorsicht in der Stillzeit ● akute respiratorische Insuffizienz ● Schlaf-Apnoe-Syndrom (OSAS) ● Vorsicht bei Kombination mit Alkohol oder anderen zentral wirkenden Medikamenten mit in den Wundkanal Wundrand meist rund bis oval zentraler Defekt Abstreifring (Übertragung von Waffenöl, Schmauchresten und Metallspuren) auf den Wundrändern von Ketamin : 8 Wirkungsweise komplexer Wirkmechanismus an unter® ● Austrittswunde: ● meist größer als die Eintrittswunde ● oft sternförmig ● Wundränder lassen sich adaptieren (kein Substanzdefekt) ● ● ● potentieller Verletzungen: Die Be8 Abschätzung gutachtung von Schussverletzungen kann wichtige Hinweise zur Einschätzung der Verletzungsschwere liefern: ● Anzahl der Einschusslöcher ( Einschuss- oder Austrittsstelle)? ● Überschreitung der Körpermittellinie? ● Welche Organe liegen innerhalb der Geschossbahn? 8 schiedlichen Rezeptoren nicht kompetitiver Antagonismus am NMDARezeptor wirkt auf Opiatrezeptoren zentrale und periphere Sympathikusaktivierung und weitere Mechanismen Wirkungsweise von Dormicum®: Bindung an α-Untereinheit des GABA-Rezeptors, dadurch verstärkte Wirkung des inhibitorischen ZNS-Transmitters GABA ● anxiolytisch („Tranquilizer“) ● sedativ / hypnotisch ● muskelrelaxierend (zentral) ● antikonvulsiv ● Frage 295 - Medizinische Diagnostik und Therapie / Lebensrettung Rahmen der Analgosedierung haben Sie 6 Im dem Patienten S-Ketamin und Dormicum ® ® nasal verabreicht. Nennen Sie die wichtigsten Kontraindikationen beider Medikamente. von S-Ketamin 7 Kontraindikationen akutes Koronarsyndrom ®: ● ● ● ● koronare Herzkrankheit bei nicht beatmeten Patienten: ○ Schädelhirntrauma ○ perforierende Augenverletzungen Präeklampsie, Eklampsie, Uterusruptur, Nabelschnurvorfall 121 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. den? ● ● Schwangerschaft (es liegen keine ausreichenden Daten vor) psychiatrische Erkrankungen bekannte Epilepsie (Ketamin kann Krampfschwelle herabsetzen) ● lassen sich Eintritts- und Austrittswunde 6 Wie bei einer Schussverletzung i. d. R. unterschei- ● ●
