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Panikstörung
Wir müssen immerfort Deiche des Mutes bauen gegen
die Flut der Furcht.
(Martin Luther King)
Historische Aspekte der Panikstörung
Die Symptome einer Panikattacke wurden bereits von Freud sehr präzise in seinem
bedeutsamen Artikel über die Angstneurose als eine spezifische Form der Angstneurose
beschrieben. In seinen 1895 erschienenen "Studien über Hysterie", die den Beginn der
Psychotherapie markieren, gibt Freud die Schilderung einer Panikattacke mit Atemnot durch
die 18jährige Katharina wieder, die mit 14 Jahren von ihrem Vater sexuell bedrängt wurde
und mit 16 Jahren zufällig den Vater beim Geschlechtsverkehr mit ihrer Cousine beobachtete,
die in der Folge davon schwanger wurde.
Die Bekanntgabe der Vorfälle an die Mutter führte zu großem Streit zwischen den Eltern vor
den Kindern, zur Bedrohung Katharinas durch den Vater und schließlich zur Scheidung der
Eltern, was von Katharina schuldhaft verarbeitet wurde, weil der Vater ihr die Schuld am
Scheitern der Ehe gab.
"Es kommt plötzlich über mich. Dann legt’s sich zuerst wie ein Druck auf meine Augen, der
Kopf wird schwer und sausen tut’s, nicht auszuhalten, und schwindelig bin ich, dass ich
glaub’, ich fall’ um, und dann preßt’s mir die Brust zusammen, dass ich keinen Atem kriege...
Den Hals schnürt’s mir zusammen, als ob ich ersticken sollt... Ich glaub immer, jetzt muss ich
sterben, und ich bin sonst couragiert, ich geh’ überall alleine hin, wenn so ein Tag ist, an dem
ich das hab’, dann trau’ ich mich nirgends hin, ich glaub’ immer, es steht jemand hinter mir
und packt mich plötzlich an."
Die Panikstörung als eigenständige Diagnose wurde erst 1980 in das amerikanische
Diagnoseschema und 1992 in das internationale Diagnoseschema aufgenommen. Die
Einführung des Konzepts der Panikstörung wurde vor allem vom amerikanischen Psychiater
Donald F. Klein seit 1964 betrieben, der darin eine biologische Grundstörung sah.
Das biologisch orientierte Konzept der Panikstörung förderte die Entwicklung
psychopharmakologischer Ansätze in der Behandlung von Ängsten und Panikattacken,
bewirkte dann aber - unterstützt durch entsprechende Forschungsergebnisse - eine
Gegenbewegung in Richtung psychophysiologischer Erklärungsmodelle und neuer
psychotherapeutischer Behandlungskonzepte von Panikattacken. Diese Entwicklung wurde in
den USA u.a. von Barlow, in Großbritannien von Clark und Salkovskis und in der BRD von dem
Ehepaar Margraf und Schneider vorangetrieben.
Symptomatik der Panikstörung
Eine Panikattacke wird oft in folgenden oder ähnlichen Worten geschildert:
"Mir wird plötzlich ganz schwindlig und übel. Meine Hände werden taub, im linken Arm
entsteht ein eigenartiges Kribbelgefühl, meine Knie werden ganz weich. Ich habe Angst,
umzufallen und ohnmächtig zu werden, dann dazuliegen, und niemand kommt mir zu Hilfe.
Mein Herz beginnt zu rasen, ich spüre einen Druck auf der Brust und fürchte, dass ich einen
Herzinfarkt bekomme und sterben muss. Mir wird ganz heiß, ich bekomme Hitzewallungen,
das Blut steigt von unten nach oben. Ich beginne zu schwitzen, auf einmal überfällt mich ein
Kälteschauer am ganzen Körper. Ich beginne zu zittern, am liebsten würde ich davonlaufen,
aber ich fühle mich wie gelähmt. Meine Kehle schnürt sich zusammen, dass ich keine Luft
mehr bekomme. Ich ringe um Luft, aber es reicht nicht, ich atme noch mehr und spüre, wie
der Druck in meinem Brustkorb ansteigt. Ich bin dann gar nicht mehr richtig da und glaube,
gleich überzuschnappen und verrückt zu werden. Alles erscheint so unwirklich. Wenn ich das
Ganze überlebe, glaube ich, dass ich in die Psychiatrie komme. Die Panikattacke dauert etwa
eine Viertelstunde. Wenn ich in dieser Zeit auf meine beiden kleinen Kinder aufpassen muss,
denke ich, wer wird sich um die Kinder kümmern, wenn mir etwas passiert. Wenn mein Mann
in der Nähe ist, beruhige ich mich schneller, als wenn ich allein bin. Das Erlebnis einer
Panikattacke ist so belastend, dass ich manchmal noch immer nicht sicher bin, ob ich nicht
doch eine körperliche Erkrankung habe, deren Ursache die Ärzte bisher nicht gefunden
haben."
Eine Panikattacke ist eine abgrenzbare Periode intensiver Angst und starken Unbehagens und
besteht aus mehreren, plötzlich und unerwartet ("wie aus heiterem Himmel"), scheinbar
ohne Ursachen in objektiv ungefährlichen Situationen auftretenden somatischen und
kognitiven Symptomen von subjektiv oft lebensbedrohlichem Charakter.
Eine Panikattacke als einzelne Episode von intensiver Angst oder Unbehagen beginnt abrupt,
d.h. nicht vorhersagbar, erreicht innerhalb von einigen Minuten ein Maximum und dauert
mindestens einige Minuten an (nach Forschungsergebnissen durchschnittlich eine knappe
halbe Stunde).
Eine Panikstörung besteht aus wiederholten, spontan und unerwartet auftretenden
Panikattacken. Die Panikattacken sind nicht auf spezifische Situationen oder besondere
Umstände bezogen, stehen in keinem Zusammenhang mit besonderen Anstrengungen,
gefährlichen oder lebensbedrohlichen Situationen und sind auch nicht durch eine körperliche
oder eine andere psychische Störung bedingt.
Nach den Forschungskriterien des ICD-10 - des internationalen Diagnoseschemas der
Weltgesundheitsorganisation (WHO) - treten bei einer Panikattacke mindestens 4 von 14
körperlichen und psychischen Symptomen auf (davon muss eines aus den ersten vier
Symptomen der folgenden Liste stammen):
Vegetative Symptome:
1. Herzrasen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz,
2. Schweißausbrüche,
3. fein- oder grobschlägiges Zittern (Tremor),
4. Mundtrockenheit (nicht als Folge von Medikamenten oder Austrocknung).
Symptome, die den Brustkorb oder den Bauch betreffen:
5. Atembeschwerden,
6. Beklemmungsgefühl,
7. Schmerzen und Missempfindungen in der Brust,
8. Übelkeit oder Missempfindungen im Magen.
Psychische Symptome:
9. Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit,
10. Entfremdungsgefühl gegenüber der eigenen Person (Depersonalisation) oder Gefühl der
Unwirklichkeit der Umwelt (Derealisation),
11. Angst die Kontrolle zu verlieren, verrückt zu werden oder "auszuflippen",
12. Angst zu sterben (die auftretenden Symptome lösen Todesangst aus).
Allgemeine Symptome:
13. Hitzegefühle oder Kälteschauer,
14. Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle.
Die Furcht vor einer weiteren, sehr bedrohlich und nicht kontrollierbar erscheinenden
Panikattacke führt oft zu einer ausgeprägten Erwartungsangst, die das ganze Leben negativ
beeinflusst. Als Folge davon entwickelt sich häufig eine "Platzangst" (Agoraphobie) mit einer
massiven Einschränkung des Bewegungsspielraumes.
Bei einer Panikstörung stehen die körperlichen Symptome – zumindest anfangs – derart im
Vordergrund, dass viele Betroffene nicht den Eindruck haben, unter einer Angststörung,
sondern unter einer unbekannten körperlichen Störung zu leiden.
Das amerikanische psychiatrische Diagnoseschema DSM-IV erstellt folgende diagnostische
Kriterien für eine Panikattacke:
Eine klar abgrenzbare Episode intensiver Angst und Unbehagens, bei der mindestens 4 der
nachfolgend genannten Symptome abrupt auftreten und innerhalb von 10 Minuten einen
Höhepunkt erreichen:













Herzstolpern, Herzklopfen oder beschleunigter Herzschlag,
Schwitzen,
Zittern oder Beben,
Gefühl der Kurzatmigkeit oder Atemnot,
Erstickungsgefühle,
Schmerzen oder Beklemmungsgefühle in der Brust,
Übelkeit oder Magen-Darm-Beschwerden
Schwindel, Unsicherheit, Benommenheit oder der Ohnmacht nahe sein,
Derealisation (Gefühl der Unwirklichkeit) oder Depersonalisation (sich losgelöst
fühlen),
Angst, die Kontrolle zu verlieren oder verrückt zu werden,
Angst zu sterben,
Parästhesien (Taubheit oder Kribbelgefühle),
Hitzewallungen oder Kälteschauer.
Die einzelnen Anfälle beginnen gewöhnlich ganz plötzlich, steigern sich innerhalb von
Minuten zu einem Höhepunkt und werden trotz der eher kurzen Dauer von den Patienten
sehr unangenehm und stark bedrohlich erlebt wegen der Intensität und Plötzlichkeit des
Auftretens der vegetativen Symptome. Zwischen den Attacken liegen (in Abgrenzung zur
generalisierten Angststörung) weitgehend angstfreie Zeiträume (Erwartungsangst ist jedoch
häufig). Schwere, Häufigkeit und Verlauf der Störung können sehr unterschiedlich sein.
Panikattacken dauern meistens nur einen kurzen Zeitraum (einige Minuten bis zu einer
halben Stunde), manchmal auch länger (einige Stunden), sind dann aber nicht mehr so
ausgeprägt. Laut Studien dauern Panikattacken durchschnittlich eine knappe halbe Stunde.
Wenn Panikattacken länger als 30 Minuten anhalten, ist dies oft durch den Versuch bedingt,
sie zu unterdrücken, zu stoppen oder zu analysieren, wodurch die Anspannung
aufrechterhalten wird. Die Angst vor einer weiteren, unkontrollierbar erscheinenden
Panikattacke führt rasch zu einer starken Erwartungsangst.
Drei Symptome treten bei Panikattacken besonders häufig auf:
 Herzklopfen/-rasen,
 Schwindel/Benommenheit,
 Atemnot.
Die Todesangst und die Angst, die Kontrolle zu verlieren oder verrückt zu werden, sind
häufige psychische Reaktionsweisen auf die bedrohlichen körperlichen Symptome und
angstmachenden Erfahrungen der Entfremdung (Depersonalisation und Derealisation).
Bei unerwarteten Panikattacken zeigen sich häufiger die Symptome Angst zu sterben,
verrückt zu werden oder die Kontrolle zu verlieren, und Missempfindungen wie Kribbeln oder
Taubheitsgefühle als bei situativ ausgelösten Panikattacken. Diese Symptome sowie
Atemnot, Schwindel-, Schwäche- und Unwirklichkeitsgefühle werden mehr von Menschen mit
Panikattacken als von Personen mit anderen Angststörungen berichtet.
Nach der Häufigkeit der Symptome (mindestens 4 oder weniger Symptome) unterscheidet
man zwischen vollständigen und unvollständigen Panikattacken. Menschen mit
unvollständiger Symptomatik hatten früher oft vollständige Panikattacken.
Eine Panikattacke allein ist nach dem DSM-IV keine codierbare Störung. Codiert wird die
Störung, innerhalb der die Panikattacken auftreten: Panikstörung ohne Agoraphobie oder
Panikstörung mit Agoraphobie.
Das DSM-IV unterscheidet nach dem Kontext des Auftretens drei Arten von Panikattacken:
1. Unerwartete (nicht ausgelöste) Panikattacken. Das Eintreten der Panikattacken hängt
nicht von situativen Auslösern ab, sondern erfolgt spontan ("wie aus heiterem Himmel").
Diese Anfälle sind zur Diagnose einer Panikstörung erforderlich.
2. Situationsgebundene (ausgelöste) Panikattacken. Das Auftreten der Panikattacken erfolgt
fast immer bei einer Konfrontation mit dem situativen Reiz oder Auslöser oder dessen
Vorstellung (z.B. bestimmte Verkehrsmittel, Tiere, Menschen, soziale Situationen). Derartige
Panikattacken sind charakteristisch für soziale und spezifische Phobien und zeigen den
Schweregrad der entsprechenden Phobie an.
3. Situationsbegünstigte Panikattacken. Das Auftreten wird durch phobische Objekte oder
Situationen zwar begünstigt, aber nicht sofort nach der Konfrontation ausgelöst (z.B.
Panikattacken beim Autofahren erst nach längerer Zeit oder nur selten).
Unter einer Panikstörung versteht man das wiederholte, unerwartete Auftreten von
Panikattacken. Das ICD-10 fordert für die Diagnose einer Panikstörung innerhalb eines
Zeitraums von etwa einem Monat mehrere schwere Angstattacken, die sich nicht auf eine
spezifische Situation oder besondere Umstände beschränken und deshalb auch nicht
vorhersagbar sind.
Eine Panikstörung liegt auch dann vor, wenn nur ganz wenige Panikattacken spontan
auftreten, die Person aber anhaltend von heftiger Sorge vor weiteren Anfällen geplagt wird
(Angst vor der Angst) und bestimmte Situationen nur mit starkem Unbehagen ertragen kann.
Das DSM-IV folgende diagnostische Kriterien für eine Panikstörung ohne Agoraphobie (für
eine Panikstörung mit Agoraphobie gelten mit Ausnahme von B dieselben Kriterien):
A. Sowohl (1) als auch (2):
(1) wiederkehrende unerwartete Panikattacken...
(2) bei mindestens einer der Attacken folgte mindestens ein Monat mit mindestens einem der
nachfolgend genannten
Symptome:
a) anhaltende Besorgnis über das Auftreten weiterer Panikattacken,
b) Sorgen über die Bedeutung der Attacke oder ihre Konsequenzen (z.B. die Kontrolle zu
verlieren, einen Herzinfarkt zu erleiden, verrückt zu werden),
c) deutliche Verhaltensänderungen infolge der Attacken.
B. Es liegt keine Agoraphobie vor...
Nach den Forschungskriterien des ICD-10, dem international gültigen Diagnoseschema der
Weltgesundheitsorganisation (WHO), ist eine Panikstörung (F41.0) durch folgende
Merkmale charakterisiert:
A. Wiederholte Panikattacken, die nicht auf eine spezifische Situation oder ein spezifisches
Objekt bezogen sind und oft spontan auftreten (d.h. die Attacken sind nicht vorhersagbar).
Die Panikattacken sind nicht verbunden mit besonderer Anstrengung, gefährlichen oder
lebensbedrohlichen Situationen. B. Eine Panikattacke hat alle folgenden Charakteristika:
a. Es ist eine einzelne Episode von intensiver Angst oder Unbehagen
b. sie beginnt abrupt
c. sie erreicht innerhalb von Minuten ein Maximum und dauert mindestens einige Minuten
d. Mindestes vier Symptome der unten angegebenen Liste, davon eins von den Symptomen 1.
bis 4. müssen vorliegen
Vegetative Symptome:
1. Palpitationen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz
2. Schweißausbrüche
3. fein- oder grobschlägiger Tremor
4. Mundtrockenheit (nicht infolge Medikation oder Exsikkose)
Symptome, die Thorax und Abdomen betreffen:
5. Atembeschwerden
6. Beklemmungsgefühl
7. Thoraxschmerzen oder -mißempfindungen
8. Nausea oder abdominelle Mißempfindungen (z.B. Unruhegefühl im Magen)
Psychische Symptome:9. Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit
10. Gefühl, die Objekte sind unwirklich (Derealisation) oder man selbst ist weit entfernt oder
"nicht wirklich hier" (Depersonalisation)
11. Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden oder "auszuflippen"
12. Angst zu streben
Allgemeine Symptome:
13. Hitzewallungen oder Kälteschauer
14. Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle
C. Häufigstes Ausschlusskriterium:
Die Panikattacken sind nicht Folge einer körperlichen Störung, einer organischen psychischen
Störung (F0) oder einer anderen psychischen Störung wie Schizophrenie und verwandten
Störungen (F2), einer affektiven Störung (F3) oder einer somatoformen Störung (F45).
Die Diagnose einer Panikstörung soll nach übereinstimmender Aussage des ICD-10 und des
DSM-IV nur dann gestellt werden, wenn die Panikattacken unerwartet auftreten, d.h. nicht
auf Situationen begrenzt sind, in denen objektive Gefahr besteht oder die bekannt sind oder
vorhersehbar Angst auslösen (z.B. im Rahmen einer Phobie).
Menschen mit einer Panikstörung haben neben unerwarteten (spontanen, nicht ausgelösten)
Panikattacken oft auch situationsgebundene und/oder situationsbegünstigte Panikattacken
(letztere in häufigerem Ausmaß). Situationsgebundene Panikattacken zeigen dasselbe
Erscheinungsbild wie spontane Angstanfälle.
Panikattacken können nach dem DSM-IV nicht nur bei anderen Angststörungen, sondern
auch bei anderen psychischen Störungen (z.B. Depressionen), körperlichen Erkrankungen
oder Substanzmissbrauch auftreten. Panikattacken können als Zusatzkategorie zu den
verschiedensten psychischen Störungen angeführt werden. Dies bedeutet eine Abkehr von
der früheren amerikanischen Diagnostik, wonach spontane und unerwartete Panikattacken
implizit als endogenes Geschehen angesehen wurden.
Die erste Panikattacke stellt meist ein so intensives, existentiell bedrohliches und
traumarisierendes Erlebnis dar, dass aufgrund der Erwartungsangst ein umfangreiches
Vermeidungsverhalten entsteht. Sie tritt meistens außer Haus auf, weshalb sich oft mehr
oder weniger rasch eine Agoraphobie entwickelt. In vielen Fällen besteht daher eine
Agoraphobie mit Panikstörung. Durch das wiederholte Erleben einer Panikattacke werden oft
existentielle Fragen und Ängste angesprochen (Tod als Ende oder Beginn einer anderen
Existenzform, Sinn des Lebens, Dauerhaftigkeit von Beziehungen u.a.).
Es ist wie nach einem schweren Unfall, den man nur mit viel Glück überlebt hat. Plötzlich
verliert das Leben seine Selbstverständlichkeit. Das Urvertrauen in das Leben geht verloren.
Man wird übermäßig vorsichtig aus Angst vor der Wiederholung einer derartigen Erfahrung,
beobachtet und kontrolliert seinen Körper, auf den man sich früher einfach verlassen hat, und
braucht die Versicherungen anderer (z.B. Angehöriger, Ärzte, Psychotherapeuten), um sich
"in seiner Haut" wohl fühlen zu können. Es entwickelt sich oft ein extremes
Sicherheitsbedürfnis, das risikoscheu macht, auch in Situationen, die man früher ohne langes
Nachdenken problemlos bewältigen konnte.
Menschen mit Panikstörung entwickeln hinsichtlich der Begleiterscheinungen und
Konsequenzen von Panikattacken charakteristische Auffassungen, Ursachenzuschreibungen
und Verhaltensweisen, die sich folgendermaßen zusammenfassen lassen:
 Bewertung der Symptomatik als gefährlich, was angstmachend wirkt.
 Neues "Körper-Bewusstsein", geprägt von der Angst vor einer
lebensbedrohlichen Erkrankung (Herzinfarkt, Schlaganfall, Gehirntumor),
weshalb schon leichte Symptome (Kribbeln, Kopfweh, Nebenwirkungen von
Medikamenten) übermäßig ernst genommen werden. Die Aufmerksamkeit
richtet sich nach innen, auf alle Zustände.
 Mangelnde Beruhigung trotz vieler organischer Untersuchungen mit negativem
Befund, weil plausible Erklärungen für die Symptomatik ausbleiben.
 Demoralisierung als Folge der nicht bewältigbar erscheinenden Panikattacken.
 Angst, "verrückt" zu werden oder die Kontrolle zu verlieren. Diese Angst wird
begünstigt durch Depersonalisationserfahrungen, situativ bedingten
Sauerstoffmangel im Gehirn und großen inneren Druck, oft auch verstärkt
durch die Angst, dass andere Menschen die plötzlichen Veränderungen
bemerken könnten. Neben Todesängsten und Kontrollverlustängsten kann auch
die Angst vor sozialer Auffälligkeit und dem Verlust des Sozialprestiges
belastend sein.
Folgenschwere Verhaltensänderungen (z.B. Kündigung der Arbeitsstelle,
Einschränkung des Aktionsradius, Veränderungen im familiären
Zusammenleben).
 Entwicklung von Erwartungsängsten und Vermeidungsverhalten (Agoraphobie).
 Psychologische Abhängigkeit von Hilfsmitteln (Mitnahme von Tabletten, Handy,
Spazierstock u.a.) oder nahestehenden Personen.
 Substanzmissbrauch (Alkohol, Tranquilizer) zur Bewältigung der Angstzustände.
Die relative Unabhängigkeit der spontanen Panikattacken von situativen Bedingungen
bedeutet nach neueren Forschungsergebnissen nicht, dass die Anfälle völlig spontan, d.h.
ohne Auslöser, auftreten. Unerwartete Panikattacken werden durch interne Reize ausgelöst.
Dies erfolgt durch die Wahrnehmung körperlicher Symptome (z.B. Atemnot oder
Herzklopfen), die als unmittelbar bevorstehende körperliche oder seelische Katastrophe
interpretiert werden, aber auch durch bestimmte angstmachende Gedanken oder
Vorstellungen. Im Gegensatz zu phobischen und agoraphobischen Syndromen, wo die
Aufmerksamkeit auf angstmachende äußere Reize und deren Vermeidung gelegt wird,
erfolgt bei Panikattacken eine Aufmerksamkeitslenkung nach innen, auf sich selbst: der
Körper wird nach möglichen Anzeichen drohender Gefahr abgesucht.
Bestimmte Situationen führen bei hierfür sensiblen Personen zu unangenehmen körperlichen
Empfindungen, aus denen sich dann Panikattacken entwickeln können:
 Heißes oder schwüles Wetter begünstigt unangenehmes Schwitzen, Schwindel,
Herz- und Kreislaufbeschwerden (Blutgefäßerweiterung mit Blutdruckabfall).
 Enge und geschlossene Räume bewirken das Gefühl, zuwenig Luft zu
bekommen (erhöhte CO2-Sensitivität).
Viele Menschen mit Panikstörung ohne Agoraphobie haben zumindest anfangs nicht das
Gefühl, unter Ängsten zu leiden, außer der Angst vor einer neuerlichen Panikattacke. Nach
der ersten Panikattacke gehen viele Betroffene aus verständlichen Gründen zum Arzt und
lassen sich durchuntersuchen. Wegen der anfallsartig auftretenden körperlichen Symptome
wie Herzrasen, Atemnot, Brustschmerz oder Schwindelgefühl wird Hilfe von praktischen
Ärzten, Internisten, Lungenfachärzten, HNO-Ärzten und Neurologen erwartet, keinesfalls von
Psychotherapeuten.
Der Ausschluss organischer Ursachen aufgrund von oft sehr umfangreichen Untersuchungen
bringt meistens keine Beruhigung, sondern gibt Anlass zur Sorge, letztlich an einer
unbekannten und daher nicht behandelbaren Krankheit zu leiden.
Panikpatienten glauben oft aufgrund der Intensität ihres Erlebens, dass die Mitmenschen ihre
Panikattacken genau wahrnehmen können. Tatsächlich jedoch erkennen Außenstehende
meist gar nicht, dass die Betroffenen eben eine Panikattacke erleben. Selbst Fachleute haben
oft Schwierigkeiten, bei ihren Patienten eine Panikattacke zu erkennen. Panikpatienten
zittern und beben nur innerlich, und Herzrasen kann man ohnehin nicht sehen. Die
Betroffenen wirken nach außen hin oft nur etwas blass, manchmal mit ein paar
Schweißtropfen auf der Stirn. Dramatisch wirkt dagegen eine Hyperventilation, das Ringen
um Luft, der angstvolle Griff zum Herzen wie bei einem Herzinfarkt und das gelegentliche
Sicht-Anklammern an den Partner aus Angst umzufallen. Die relative Unauffälligkeit bewirkt,
dass Panikpatienten oft den Eindruck haben, ihre Partner stünden den Attacken
verständnislos und wenig einfühlsam gegenüber.
Panikpatienten nehmen ihre körperlichen Symptome stärker wahr als sie tatsächlich sind, wie
ein Vergleich zwischen Selbstdarstellung und physiologischen Messungen mittels LangzeitEKG (tragbare Messgeräte) zeigt. Während bei 70% aller Anfälle Herzklopfen oder Herzrasen
berichtet wird, ergeben sich bei den Messungen nur bei einigen Panikattacken leicht erhöhte
Herzfrequenzen.
In der bisher umfangreichsten Studie ergab sich ein durchschnittlicher Herzfrequenzanstieg
von 11 Schlägen pro Minute bei spontanen und 8 Schlägen bei situativen Panikattacken. Die
Betroffenen stellten ihre Panikattacken später als häufiger und stärker ausgeprägt dar, als
sie diese unmittelbar nach dem Auftreten in einem Angsttagebuch vermerkt hatten. Eine
deutliche Erhöhung des Herzschlags war nur bei situativen Panikattacken gegeben, und zwar
schon 15 Minuten vor Beginn der Attacken.
Noch immer wird gegenwärtig nach Ausschluss organischer Ursachen nicht sofort die richtige
Diagnose gestellt, sondern - wie früher üblich - eine der folgenden Diagnosen: vegetative
Dystonie, psychovegetatives Syndrom, Neurasthenie, nervöses Erschöpfungssyndrom,
Hyperventilationssyndrom, psychomotorischer Erregungszustand, funktionelles
kardiovaskuläres Syndrom, funktionelle Herzbeschwerden. Frauen werden oft als "hysterisch"
und Männer als "hypochondrisch" abqualifiziert.
Die richtige Diagnose gibt vielen Patienten das beruhigende Gefühl, dass ihre Störung einen
Namen hat. Nach einer langen Zeit der Ungewissheit weiß man endlich, worunter man leidet.
Im negativen Fall kann dies dazu führen, dass man sich mit seiner Identität als Panikpatient
zufrieden gibt und im Laufe der Zeit verschiedene Psychotherapien wohl beginnt, bald jedoch
ergebnislos abbricht. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn Psychotherapeuten nicht auf
die Paniksymptomatik an sich eingehen.
Wenn von den Ärzten die richtige Diagnose nicht gestellt und die angemessene Behandlung
nicht eingeleitet wird, bleiben Panikpatienten oft über Jahre stark verunsichert.
Beruhigungsmittel dämpfen zwar zeitweise die Erwartungsängste, lösen jedoch nicht das
Problem der Panikstörung und führen oft zur Medikamentenabhängigkeit.
Es gibt keine eindeutigen Laborbefunde zur Diagnostik einer Panikstörung. Bestimmte
Panikpatienten reagieren jedoch bei verschiedenen Panikprovokationsmethoden
(Natriumlaktat-Infusionen, Kohlendioxidinhalationen u.a.) häufiger mit Panikattacken als
Menschen mit anderen Angststörungen oder gesunde Kontrollpersonen.
Drei Beispiele sollen die Entwicklung einer Panikstörung veranschaulichen:
Ein 47jähriger Manager mit hohem Blutdruck und verschiedenen Risikofaktoren (Rauchen,
Übergewicht, ungesunde Ernährung, übermäßiger Stress), dessen Vater im Alter von 53
Jahren an einem Herzinfarkt verstorben ist, bekommt plötzlich am Abend im Bett vor dem
Einschlafen eine Panikattacke. Nach einer ergebnislosen organischen Durchuntersuchung
wird dem Betroffenen bewusst, dass er sich fürchtet, aufgrund eines ähnlichen Lebensstils
wie sein Freund ebenfalls bald sterben zu müssen, noch dazu, wo er weiß, dass sein Vater nur
einige Jahre älter wurde, als er selbst jetzt ist. Der Patient erinnert sich, dass er kurz vor
Beginn der Panikattacke an den unerwarteten Herzinfarkt-Tod seines gleichaltrigen Freundes
vor drei Monaten gedacht hatte. Der früher sehr sportliche Patient beginnt seine
diesbezüglichen Aktivitäten (Tennis, ausgedehnte Rad- und Schitouren, oft auch allein) aus
Angst vor Überforderung einzuschränken und entwickelt eine hypochondrische Form der
Körperbeobachtung ("Wie schnell geht der Puls?", "Ist der Druck auf der Brust und das
Kribbeln im linken Arm ein Anzeichen für einen bevorstehenden Herzinfarkt?"). Er beschäftigt
sich vermehrt mit den Folgen seines möglichen Todes ("Wer wird meine Position in unserer
Firma einnehmen, wenn niemand so plötzlich darauf vorbereitet ist, meine Tätigkeit
fortzuführen?", "Was wird aus meiner Frau, die ohne richtige Ausbildung und
Berufserfahrung sich nicht selbst erhalten kann?", "Wie wird sich mein 12jähriger Sohn ohne
Vater entwickeln?", "Wie soll das Haus zu Ende gebaut werden und der Schuldenstand
abgezahlt werden?"). Er stellt den gelegentlich übermäßigen Alkoholkonsum ein und
reduziert den ständig erhöhten Kaffeekonsum, weil zwei dadurch ausgelöste Panikattacken
im Laufe der nächsten Monate seine Todesängste nur verstärken, ist dadurch aber mit
leichten Entzugssymptomen konfrontiert, die ihn erst wieder beunruhigen. Vor allem
entwickelt er abends eine bisher nie gekannte Schlafstörung, so dass das Schlafdefizit seine
körperliche und psychische Befindlichkeit weiter verschlechtert. Sein Hausarzt diagnostiziert
eine Erschöpfungsdepression und verordnet ein Antidepressivum, und zwar einen selektiven
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, der auch geeignet erscheint, seine Panikattacken zu
beseitigen. Durch die sensible Reaktion auf die Nebenwirkungen in den ersten zwei Wochen
nach der Einnahme (möglicherweise anfangs zu hohe Dosierung des Medikaments) werden
die körperbezogenen Ängste des Patienten jedoch nur verstärkt, so dass er bei fortgesetzter
Einnahme, zu der ihn sein Arzt ermuntern kann, auf die Suche nach zusätzlichen
Therapiemaßnahmen geht. Wegen seiner zunehmenden körperlichen Verspannungen erfolgt
zuerst eine Überweisung an einen Masseur und anschließend auch zu einer
Verhaltenstherapie. Hier wird ein weiterer möglicher Auslöser für die Panikattacken eruiert.
Der Patient hatte begonnen, aus Angst vor den Panikattacken die seit längerem verordneten
Beta-Blocker eigenständig zu erhöhen und dadurch einen für ihn ungewöhnlich niedrigen
Blutdruck entwickelt, der möglicherweise die plötzlich erhöhte Neigung zu Panikattacken
begünstigt hat.
Eine Frau mit drei kleinen Kindern bekommt die erste Panikattacke kurz nachdem ihre Mutter
sowie ihre beste Freundin, die zwei kleine Kinder hat, völlig überraschend die Information
einer schweren Krebserkrankung mit Metastasenbildung erhalten hatten. Die Angst,
ebenfalls an Krebs zu erkranken, war der Patientin durchaus bewusst, sie konnte anfangs
jedoch nicht erkennen, dass die erste Panikattacke als "Angst aus heiterem Himmel" damit zu
tun haben sollte, weil diese schließlich nicht in einem Moment der Sorge, sondern zu einem
Zeitpunkt des Wohlbefindens auftrat, nämlich während eines Festes. Sie dürfte wohl
unbewusst gedacht haben: "So etwas werde ich vielleicht nicht mehr erleben können." Die
Angst vor einer neuerlichen Panikattacke mit Todesfolge steht plötzlich zumindest kurzfristig
stärker im Mittelpunkt als die Angst vor einer tödlichen Krebserkrankung.
Ein Arbeiter hat eine längere beruflich bedingte Stressphase hinter sich. Erfreut über die
kommenden Tage der Entspannung legt er sich am Abend in sein Bett und bekommt nach
einigen Minuten eine derart massive Panikattacke, dass er aus dem Bett aufspringt und in
der Wohnung nervös umhergeht. Da die Symptomatik nach einigen Minuten nicht abklingt,
ruft seine Gattin den Notarzt. Daraufhin beruhigt sich der Betroffene relativ rasch. Der
herbeigeeilte Notarzt äußert den Verdacht auf eine Panikattacke, da organisch nichts
Außergewöhnliches festzustellen ist, und verschreibt ein Beruhigungsmittel. Zwei Tage später
setzt sich der Mann am Nachmittag im Wohnzimmer in ein Fauteuil und möchte fernsehen.
Plötzlich wird er neuerlich von einer heftigen Panikattacke überrascht. Diesmal bleibt er nach
Abklingen der Panikattacke beunruhigt, geht zum Hausarzt und lässt sich von ihm zur
stationären Durchuntersuchung in ein Krankenhaus einweisen
Auslöser der ersten Panikattacke
Als Hintergrund, als Boden für die erste Panikattacke, gilt ein allgemein erhöhtes
Stressniveau. Die erste Panikattacke tritt meistens in der Zeit einer erhöhten Stressbelastung
auf (körperlich, psychisch, geistig, sozial, familiär, beruflich, finanziell). Vor der
Auslösesituation der ersten Panikattacke finden sich oft Überlastungen oder chronische
Konflikte (z.B. in der Partnerschaft oder am Arbeitsplatz).
Die erste Panikattacke entsteht gewöhnlich im Rahmen einer Kombination von zwei Arten
von Stressfaktoren:
1. Psychophysiologische (körperliche) Belastung: niedriger Blutdruck, Blutdruckabfall,
Allergie, Genesungsphase nach einer Krankheit (z.B. plötzliches Aufstehen nach einer Grippe),
prämenstruelle Phase, Schwangerschaft, Geburt, zuviel Kaffee, Alkohol oder Drogen,
körperliche Aktivierung nach längerer Inaktivität usw.
2. Psychosoziale Belastung: völlig unerwarteter Todesfall oder schwere Erkrankung eines
Angehörigen (oft Herzinfarkt oder Krebs), akute familiäre oder berufliche Konflikte,
Trennungserlebnisse, Kündigung usw.Panikattacken lassen sich durch das Stressmodell
erklären. In Phasen eines allgemein hohen Anspannungsniveaus kann schon eine alltägliche
Stress-Situation (z.B. eine kleine Verletzung) zum Auslöser für eine Panikattacke werden.
Panikattacken sind zu verstehen als besonders dramatisch ablaufende Alarmreaktionen auf
Stress oder auf eine Häufung von Stressoren. Im Laufe der Zeit verselbständigt sich dieses
Angsterleben aufgrund von kognitiven Prozessen als permanente Angst vor einem
Panikanfall (Erwartungsangst), was die allgemeine Anspannung erhöht. Die Unfähigkeit, sich
die Symptome erklären zu können (obwohl die psychosozialen Belastungen durchwegs als
solche wahrgenommen werden), verstärkt die Ängste.
Bei über 90% der Betroffenen beginnt die Panikstörung mit einer Panikattacke an einem
öffentlichen Ort oder außerhalb von zu Hause bei einer bislang ganz normalen Betätigung.
Der entsprechende Ort (z.B. Geschäft, Lokal, Kino, Arbeitsstelle, Wartesaal, Bus) wird
fluchtartig verlassen und zukünftig angstvoll gemieden. Die erste Panikattacke beginnt
häufig mit einem kollapsähnlichen Zustand bei geschwächter körperlicher Kondition und
gleichzeitig gegebenem psychosozialen Stress, dem eine massive Kreislaufankurbelung zur
Verhinderung einer Ohnmacht folgt.
Nach der Münchner Verlaufsstudie wurden bei ca. 80% der Betroffenen vor der ersten
Panikattacke schwerwiegende Lebensereignisse festgestellt, oft sogar mehr als eine
Belastung. Zumeist handelte es sich um Tod oder plötzliche, schwere Erkrankung von nahen
Angehörigen oder Freunden, Verlust durch Scheidung oder Trennung, Erkrankung oder akute
Gefahr der Betroffenen, Schwangerschaft oder Geburt.
Nach einer englischen Untersuchung an 1000 Agoraphobikerinnen entstand die erste
Panikattacke bei 32% nach einem schwerwiegenden Ereignis (Trennung vom Partner,
Arbeitsplatzverlust usw.), bei 27% nach dem Tod oder einer schweren Erkrankung eines
Angehörigen oder Freundes, 6% der Patientinnen waren Zeugen des Unglücks anderer. Eine
weitere englische Studie ergab, dass Panikpatienten im Jahr vor ihrer ersten Panikattacke
zweimal häufiger von widrigen und unglücklichen Lebensumständen betroffen waren als
gesunde Personen. Dazu zählten eigene Krankheit, Unfall und/oder Operation, Trennung vom
Partner und finanzielle Schwierigkeiten.
Panikpatienten haben nicht mehr Stress als die Normalbevölkerung zu bewältigen, sie
bewerten die Belastungen jedoch viel negativer, weil sie aufgrund ihres größeren
Sicherheitsbedürfnisses mit möglicher Bedrohung und Unsicherheit nicht gut umgehen
können, was oft lebensgeschichtlich verständlich ist (z.B. ängstliche Mutter, Herzkrankheiten,
Asthma, Schlaganfall, Krebs, unerwartete Todesfälle in der Familie oder Bekanntschaft). Am
belastendsten ist jener Stress, den man gerne kontrollieren möchte, jedoch bei noch so viel
Aufwand nicht kontrollieren kann. Als Folge davon entwickelt sich eine "erlernte
Hilflosigkeit", die zu Resignation, depressiver Erschöpfung und vermehrten
Erwartungsängsten führt.
Auslösefaktoren für die erste Panikattacke (auch für spätere Panikanfälle) können
zahlreiche körperliche, ernährungsbedingte, sozioökonomische, ökologische, soziale,
familiäre und psychische Stressoren sein:
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Tod eines Angehörigen oder Bekannten.
Andere Verlustereignisse: Trennung vom Partner, Auszug der Kinder, Umzug.
Krankheitsängste: Krankheiten in der Familie, Verwandtschaft oder
Bekanntschaft (Herzinfarkt, Asthma, Krebs), eigene Erkrankung, bevorstehende
Operation.
Massive familiäre Belastungen (durch Eltern, Partner, Kinder),
Trennungsängste.
Unverarbeitete Lebensereignisse: Gewalt, Missbrauch, Unfall, Scheidung der
Eltern.
Heftige Emotionen: Erregtheit, Ärger, Streit, Unterdrückung von Aggressionen.
Massive Zukunftsängste oder berufliche/wirtschaftliche Sorgen: drückende
finanzielle Sorgen, Unsicherheit des Arbeitsplatzes, Arbeitsplatzverlust oder wechsel.
Stellvertretende Erfahrungen: Lesen von Artikeln, die medizinische Symptome,
Krankheiten oder Katastrophen beschreiben, Miterleben von Schicksalsschlägen
oder Symptomen bei anderen.
Ungesunde, stressreiche Lebensführung ganz allgemein (übermäßiger
Zeitdruck, berufliche Überlastung usw.), die zu Erschöpfung führen kann.
Allergien: die gesteigerte Abwehr von verschiedenen auf den Körper
einwirkenden Substanzen führt zu Entzündungen und Gefäßerweiterungen (bis
zum Kollaps).
Hormonelle Störungen: Schilddrüsenüberfunktion, Hormonstörungen bei
Frauen.
Bestimmte Krankheiten: Lebererkrankung, Virusinfektion, Mangel an Vitamin
B1, Störungen im Kalziumhaushalt.
Nebenwirkungen von Medikamenten: Blutdrucksenkung, allergische Reaktion
u.a.
Alkohol, Drogen, Koffein und Nikotin: übermäßiger Konsum bzw. Entzug.
Unterzuckerung (Hypoglykämie): Zuckerabfall mit panikartigem Zustand, z.B.
bei Abmagerungskuren, zuviel Alkoholkonsum, schwerer körperlicher Arbeit,
bei Zuckerkranken wegen eines falsch eingestellten insulinpflichtigen Diabetes.
Kreislaufschwankungen bzw. Kreislaufstörungen durch zuviel Koffein oder
Nikotin, Kater, Alkohol- oder Medikamentenentzug, Zuckerabfall,
Sportübungen, Müdigkeit oder Erschöpfung, Hitze bzw. schwüles Wetter,
Krankheit, allergische Reaktionen, prämenstruelle Angespanntheit,
Schwangerschaft.
Generell niedriger Blutdruck (z.B. 95/65), der in Schrecksituationen noch weiter
abfällt (Kollapsneigung), so dass Herzrasen blutdruckerhöhend wirkt, um eine
weitere Sauerstoffunterversorgung und daraus folgende Ohnmacht zu
verhindern.
Langes Stehen ohne Bewegung (orthostatische Hypotonie): das Blut geht in die
Beine, so dass im Kopf zuwenig Blut und Sauerstoff vorhanden sind.
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Hemmung der Fluchtreaktion in einer bestimmten Situation (Bus, Geschäft
usw.) mit der Folge einer sog. vagovasalen Ohnmachtsneigung. Man kann bzw.
will eine belastende Situation nicht verlassen, obwohl der Körper für eine
Fluchtreaktion aktiviert ist. Es kommt dabei zu einer vermehrten Durchblutung
der Muskulatur (spürbar als Muskelverspannung) und mangels Bewegung (oft
Erstarrung im Schreck) zu einem verminderten Blutrückfluss zum Herzen, so
dass weniger Blut in den Kreislauf gepumpt werden kann, was sich bereits nach
Sekunden als Schwindel und später als Ohnmachtsneigung bemerkbar macht.
Hyperventilation: in Belastungssituationen erfolgt oft ein zu rasches und zu
flaches Atmen mit angstmachenden körperlichen Folgezuständen. Zwischen
den Diagnosen Agoraphobie/Panikstörung und Hyperventilationssyndrom
besteht eine Überlappung von etwa 60%.
Epidemiologie, Verlauf und Folgen der Panikstörung
In der BRD haben lebenszeitbezogen 2,4%, innerhalb der letzten 6 Monate 1,1% und
innerhalb des letzten Monats 1,0% der Bevölkerung eine Panikstörung. Gelegentliche
Panikattacken treten viel häufiger auf (z.B. in Wien lebenszeitlich bei 17,7%).
Die groß angelegte amerikanische NCS-Studie erbrachte folgende Erkenntnisse:
 Gelegentliche Panikattacken treten lebenzeitbezogen bei 15,6% der Befragten
auf, 3,8% erleben eine Panikattacke innerhalb des letzten Monats.
 Eine Panikstörung tritt lebenszeitbezogen bei 3,5%, innerhalb der letzten 12
Monate bei 2,5% und innerhalb des letzten Monates bei 1,5% der Befragten
auf.
 1,5% weisen lebenszeitlich und 0,7% innerhalb des letzten Monats eine
Kombination von Panikstörung und Agoraphobie auf. Dies stellt einen Beleg
dafür dar, dass ein beachtlicher Teil der Panikpatienten keine Agoraphobie
entwickelt. Neben den 1,5% der Bevölkerung mit einer Kombination von
Panikstörung und Agoraphobie gibt es lebenszeitlich 4,2% Personen in der
amerikanischen Bevölkerung, die eine Agoraphobie ohne Panikstörung
aufweisen (ein Teil davon hat jedoch laut Nachuntersuchung durch Experten
eher eine spezifische Phobie als eine Agoraphobie). Diese epidemiologischen
Daten bestätigen das ICD-10-Konzept der Agoraphobie als eigenständige
Diagnose, während im amerikanischen Diagnoseschema der Panikstörung eine
größere nosologische Bedeutung zukommt als der Agoraphobie.
 Eine Panikattacke führt zwar oft zu einer Agoraphobie, kommt aber auch bei
völlig unterschiedlichen psychischen Störungen vor (z.B. bei affektiven,
psychotischen, somatoformen und Substanzmissbrauchsstörungen).
 Panikstörungen treten im Laufe des Lebens bei 5,0% der Frauen und 2,0% der
Männer auf, innerhalb der letzten 12 Monate bei 3,8% der Frauen und 1,7% der
Männer, innerhalb des letzten Monats bei 2,0% der Frauen und bei 0,8% der
Männer.
 50% der Befragten mit Panikstörung wiesen keine Agoraphobie auf (in
klinischen Stichproben ist die Kombination beider Störungen jedoch viel
häufiger gegeben).
Erste Studien bei Kindern und Jugendlichen zeigen, dass eine Panikstörung bereits in diesem
Alter auftreten kann. Meistens zeigt sich ein durchschnittlicher Beginn kurz nach der
Pubertät. Das Erscheinungsbild ist dabei der Symptomatik im Erwachsenenalter sehr ähnlich.
Panikstörungen mit und ohne Agoraphobien haben im Vergleich zu phobischen Störungen
und generalisierten Angststörungen einen durchschnittlich späteren Beginn. Panikstörungen
treten meistens zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr erstmals auf, bei rund 20% bereits
früher, bei 40% erst später.
Das erstmalige Auftreten von Panikattacken nach dem 40. Lebensjahr wird von
verschiedenen Autoren als Zeichen einer zugrundeliegenden Depression angesehen.
Im Langzeitverlauf von Panikstörungen lassen sich 6 Stadien unterscheiden:
1. Attacken mit unvollständiger Symptomatik,
2. Panikattacken,
3. hypochondrische Klagen,
4. begrenztes phobisches Vermeidungsverhalten,
5. generalisiertes phobisches Vermeidungsverhalten,
6. sekundäre Depression.
15-20% der Panikpatienten wiesen bereits vor der Panikstörung leichte agoraphobische
Tendenzen auf. Eine Agoraphobie beginnt keineswegs immer mit der ersten Panikattacke.
Das Auftreten einer Panikattacke ist keine notwendige Voraussetzung für eine Agoraphobie.
Eine Panikstörung mit Agoraphobie stellt in der Regel eine schwerwiegendere
Beeinträchtigung dar als eine Panikstörung ohne Agoraphobie, denn sie beginnt früher, hält
länger an und weist mehr psychosoziale Behinderungen auf. Obwohl bei über 80% der
Agoraphobiker zu Beginn der Störung eine Panikattacke auftrat, sind insgesamt nur 31% der
Panikattacken in typisch agoraphobischen Situationen zu finden.
Nach einer Untersuchung an 195 Panikpatienten mit und ohne Agoraphobie ergab folgenden
Befund:
"Weder die Häufigkeit der Panikattacken (in den letzten drei Wochen) noch die Intensität der
Paniksymptome waren signifikante Prädiktoren für den Schweregrad einer Agoraphobie.
Entscheidend war vielmehr, ob die Patienten in den sogenannten agoraphobischen
Situationen einen Panikanfall mit größerer Wahrscheinlichkeit erwarteten, ob sie sich durch
die Panikattacken stärker beeinträchtigt fühlten und ob sie sich als generell ängstlicher
beschrieben. Die Entwicklung einer Agoraphobie hängt also nicht primär von der Anzahl und
Intensität der Panikattacken ab. Entscheidend ist neben der dispositionellen Ängstlichkeit
vielmehr, wie diese Anfälle bewertet werden. Dies wird auch durch Untersuchungen
bestätigt, welche die Häufigkeit und Intensität der Panikattacken nicht retrospektiv, sondern
anhand von Tagebuchaufzeichnungen kontinuierlich erhoben haben ... Die Dissoziation von
Panikattacken und Agoraphobie wird auch durch epidemiologische Studien gestützt, in denen
eine relativ hohe Prozentzahl von Patienten beobachtet wurde, die eine intensive
agoraphobische Vermeidung aufwiesen, ohne dass gleichzeitig eine Panikstörung vorlag. So
beträgt die Einjahresprävalenz einer Agoraphobie ohne Panikstörung je nach Studie zwischen
2.8 und 5.8% ... Dies widerspricht allerdings nicht der häufig gemachten klinischen
Beobachtung, dass fast 80% aller Agoraphobiker bereits früher eine oder mehrere
Panikattacken erlebt haben, welche dann möglicherweise die Entwicklung einer Agoraphobie
ausgelöst haben ... Die Aufrechterhaltung und der Schwergrad der agoraphobischen
Vermeidung ist dagegen weitgehend unabhängig von der Häufigkeit und Schwere der
aktuellen Panikattacken."
Die Folgen von Panikattacken hängen nach einer deutschen Studie stark vom Alter der
Betroffenen zum Zeitpunkt des ersten Auftretens einer Panikattacke ab:
 Panikattacken mit erstmaligem Auftreten vor dem 25. Lebensjahr führen oft zu
einer anderen Angststörung (vor allem zu einer Agoraphobie oder einer
spezifischen Phobie), seltener zu sekundärer Depression oder
Substanzmissbrauch.
 Panikattacken mit erstmaligem Auftreten im höheren Alter führen oft und rasch
(innerhalb eines Jahres) zu sekundärer Depression, Substanzmissbrauch oder
Mehrfacherkrankung bzw. sind Ausdruck einer vorhandenen
Mehrfacherkrankung.
Nach der Münchner Verlaufsstudie ist der Verlauf der Panikstörung in der
Durchschnittsbevölkerung meistens chronisch, wenn die Störung über ein Jahr bestanden hat
und keine adäquate Behandlung erfolgte. Nach 7 Jahren Beobachtungszeit war bei 51% der
Panikpatienten eine Verschlechterung und Chronifizierung eingetreten, 90% erfüllten noch
immer die diagnostischen Kriterien für eine Panikstörung. Nur 14,3% der Panikpatienten und
19% der Agoraphobiker erreichten eine Spontanheilung. Bei unbehandeltem Paniksyndrom
entwickelten 71,4% eine depressive Störung, 50% Alkoholmissbrauch und 28,6%
Medikamentenmissbrauch.
Unbehandelte Patienten mit einer Panikstörung mit Agoraphobie haben nach Meinung aller
Fachleute einen chronischeren Verlauf ihrer Störung und eine langfristig schlechtere
Prognose als Patienten mit depressiven Störungen. Situationsgebundene Panikattacken (z.B.
bei einer Phobie) zeigen deutlich bessere Heilungschancen als spontan auftretende
Panikattacken. Patienten mit Panikstörungen weisen gleichzeitig oft auch andere Störungen
auf: Agoraphobie, generalisierte Angststörung, Depression und Dysphorie. Die Mischung von
Panikstörung und Agoraphobie ist besonders häufig (bei rund 50%). Nur 20-30% der
Panikstörungen sind reine Panikstörungen.
Nach der Zusammenfassung des Forschungsstandes ergeben sich folgende Zahlen zum
Langzeitverlauf von Panikpatienten aus Behandlungseinrichtungen: 6-10 Jahre nach der
Behandlung sind ungefähr 30% der Betroffenen symptomfrei, 40-50% gebessert und 20-30%
gleich schlecht oder verschlechtert. In klinischen Behandlungseinrichtungen finden sich bei
Panikpatienten weitere Angststörungen in folgender Häufigkeit: generalisierte Angststörung
bei 25%, soziale Phobie bei 15-30%, spezifische Phobie bei 10-20%, Zwangsstörung bei 810%. Eine Depression kommt bei 50-65% der Personen mit Panikstörung vor. Bei fast einem
Drittel der Personen mit beiden Störungen geht die Depression der Panikstörung voraus. Bei
zwei Dritteln tritt die Depression gleichzeitig oder nach dem Beginn der Panikstörung auf.
Eine sekundäre Agoraphobie bei Patienten mit Panikstörung weist auf einen höheren
Schweregrad der Panikstörung hin, oft auch charakterisiert durch einen früheren Beginn der
Störung, eine schwerer ausgeprägte Symptomatik der Panikattacken und eine längere
Gesamterkrankungsdauer. Die Kombination mit einer generalisierten Angststörung, einer
wiederholt auftretenden depressiven Symptomatik, einer schweren psychosozialen
Beeinträchtigung oder einer Persönlichkeitsstörung stellt einen prognostisch ungünstigen
Verlauf dar.
Verschiedene Studien, die allerdings nicht repräsentativ sind und zudem einige methodische
Mängel aufweisen, zeigen eine familiäre Häufung der Panikstörung, wobei aufgrund der
Datenlage allein nicht entschieden werden kann, ob dies für genetische Ursachen oder
Lernfaktoren spricht.
Erste Untersuchungen weisen darauf hin, dass Panikstörungen gelernt werden können in
einem familiären Milieu, wo derartige Störungen gehäuft auftreten. Studien, in denen Kinder
von Patienten mit Angststörungen untersucht wurden, belegen übereinstimmend, dass diese
Kinder ebenfalls Angststörungen aufweisen. Umgekehrt zeigen auch Studien, in denen
ausgehend von Kindern mit Angststörungen die Eltern untersucht wurden, einen
Zusammenhang von kindlichen und elterlichen Angststörungen.
Wenn eine Panikstörung nicht bewältigbar erscheint, sind oft folgende Gegebenheiten
anzutreffen, die hier im Überblick zusammengefasst werden sollen:
Chronische Erwartungsängste ("Angst vor der Angst"). Die Angst vor den Paniksymptomen
führt zu Erwartungsängsten vor einem neuerlichen Anfall, auch wenn die Patienten aufgrund
von körperlichen Durchuntersuchungen wissen, dass sie organisch gesund sind und keine
schwere Erkrankung (Herzinfarkt, Schlaganfall, Gehirntumor, Kreislaufzusammenbruch mit
Ohnmacht) zu befürchten brauchen.
Ständige medizinische Durchuntersuchungen und Überbeanspruchung des medizinischen
Versorgungssystems. Panikpatienten nehmen besonders in der Frühphase der Erkrankung
verstärkt ärztliche Hilfe in Anspruch und lassen sich oft wiederholt bei verschiedenen
Fachärzten bzw. stationären Aufenthalten durchuntersuchen. Die Betroffenen wirken durch
die Symptomatik bzw. durch ihr ängstliches Verhalten auf Ärzte derart bedrängend, dass
ständig aufwendigere und kostspieligere Untersuchungen sowie unnötige
Krankenhausaufenthalte erfolgen, die nur kurzfristig beruhigend wirken. Die Ängste werden
oft verstärkt durch grenzwertige Befunde ("am Rande der Norm", "leicht abnorm", "nicht
sicher auszuschließen", "Verlaufskontrolle empfohlen"). Bei langem Suchen findet man häufig
unbedeutende Unregelmäßigkeiten. Eine gründliche Durchuntersuchung zum Ausschluss
organischer Ursachen ist jedoch vor Therapiebeginn dringend anzuraten. Panikpatienten
weisen im Vergleich zu anderen Angstpatienten die höchste Inanspruchnahme stationärer
oder ambulanter medizinischer Einrichtungen auf. Sie beanspruchen 3 mal so häufig
unterschiedlichste somatisch-medizinische Einrichtungen wie andere Personen.
Lange Krankenstandszeiten mit großem individuellen Leid und hohen volkswirtschaftlichen
Kosten. Die Unberechenbarkeit bezüglich des Wiederauftretens der gefürchteten
Panikattacken führt mangels effizienter Behandlungsmethoden oft zu unnötig langen
Krankenstandszeiten, weil sich die Betroffenen noch nicht genug vorbereitet fühlen, einen
neuerlichen Anfall zu bewältigen. Im Extremfall kann eine Berufsunfähigkeit eintreten.
Depressive Erschöpfung und Resignation als verständliche Folge der nicht kontrollierbar
erscheinenden Panikattacken.
Missbrauch von Alkohol oder Benzodiazepintranquilizern, um die Erwartungsängste besser
ertragen zu können.
Angst vor dem Alleinsein. Im Extremfall können die Betroffenen nicht mehr allein sein, weil
sie sich davor fürchten, den Symptomen hilflos ausgeliefert zu sein.
Einschränkung der Bewegungsfreiheit im Sinne einer Agoraphobie. Menschen mit
Panikstörung neigen im Laufe der Zeit vielfach dazu, verschiedene Situationen zu meiden, die
als Auslöser für Panikattacken geeignet erscheinen.
Abhängigkeit von einer Vielfalt von Helfern. Angstreduzierend wirkt das Wissen um die
Nähe oder sofortige Erreichbarkeit von Helfern (Ärzte, Krankenhäuser, Psychotherapeuten,
Verwandte, Bekannte). Oft sind schon Gespräche beruhigend, ohne dass neuerliche
Untersuchungen nötig sind. Vorher selbstbewusste und lebenstüchtige Menschen verhalten
sich plötzlich wie furchtsame kleine Kinder.
Psychosoziale Beeinträchtigungen. Menschen mit einer Panikstörung weisen im Vergleich zu
anderen Angstpatienten die meisten psychosozialen Beeinträchtigungen auf. Diese sind umso
größer, je depressiver die Betroffenen gleichzeitig sind. Studien haben ergeben, dass
Panikpatienten mit zusätzlicher depressiver Symptomatik ausgeprägtere Angstsymptome,
eine ungünstigere Krankheitsentwicklung und größere psychosoziale Beeinträchtigungen
erleben sowie eine schlechtere Behandlungsprognose und chronischere depressive Symptome
aufweisen. Die sekundäre Entwicklung depressiver Episoden ist nach verschiedenen
Untersuchungen hauptverantwortlich für die Entwicklung massiverer psychosozialer
Integrationsprobleme. Die Kombination von Pharmakotherapie (Verabreichung eines
selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmers) und anfänglich symptombezogener
Psychotherapie (Verhaltenstherapie) kann auch in diesen Fällen zur Heilung führen.
Übermäßige Schonhaltung aus Angst, die Symptome nicht zu provozieren, und ständige
hypochondrische Selbstbeobachtung in der Hoffnung, die gefürchteten Symptome irgendwie
verhindern zu können. Panikpatienten haben das Vertrauen in ihren Körper verloren und
befürchteten Herzinfarkt, Ohnmacht oder Verrücktwerden. Sie zeigen seit dem ersten Anfall
ein erhöhtes Sicherheitsbedürfnis bei allen Unternehmungen und möchten das kleinste Risiko
eines Panikanfalls ausschalten. Aus falscher Schonhaltung schränken die Betroffenen, die
früher oft sehr sportlich waren, körperliche Aktivitäten (Sport, Treppensteigen, anstrengende
manuelle Tätigkeiten usw.) ein. Durch die fehlende Kondition werden erst recht jene
Symptome begünstigt, die man vermeiden möchte.
Unterscheidung zwischen Panikstörung und anderen Angststörungen
Zwischen Panikattacken und anderen Angstformen bestehen keine qualitativen Unterschiede,
wohl aber quantitative Besonderheiten. Charakteristisch für Panikattacken sind:
 das stärkere Vorherrschen somatischer Symptome (dieselben vegetativen
Symptome sind bei anderen Angststörungen meistens nicht so ausgeprägt),
 der akute Zeitverlauf der Symptomatik (eine generalisierte Angststörung
beginnt dagegen meist langsam),
 die Unmittelbarkeit der befürchteten Gefahren bzw. Folgen des Angstanfalls
(andere Angststörungen werden wohl als sehr lästig und lebenseinengend,
nicht jedoch als lebensbedrohlich erlebt),


die Unvorhersehbarkeit der Angstanfälle (im Gegensatz zu den
situationsbezogenen und daher vorhersehbaren Panikattacken bei sozialer oder
spezifischer Phobie),
die zentrale Bedeutung interner angstauslösender Reize (Phobien werden
dagegen durch spezifische äußere Auslöser bewirkt).
Panikstörung als Spektrum-Störung
Das Panik-Agoraphobie-Spektrum-Modell stellt eine neue Sichtweise dieses Bereichs dar, die
der klinischen Realität eher gerecht wird als die Kategorisierung nach den scheinbar klar
voneinander abgrenzbaren Syndromen der psychiatrischen Diagnoseschemata. Die
amerikanischen und italienischen Erforscher dieses klinischen Phänomens bringen ein
typisches Beispiel für eine Panik-Agoraphobie-Spektrum-Störung.
Ein junger Mann mit 20 Jahren erlebt ein paar Panikattacken mit begrenzter Symptomatik. Er
begibt sich nicht in Behandlung, die erlebten Symptome verändern jedoch sein Leben auf eine
ganz bestimmte Weise. Vor der ersten Panikattacke war er energisch, interessiert an neuen
Erfahrungen und in sozialer Hinsicht recht gesellig. Nach den ersten Panikattacken wird er
zunehmend ängstlich, passiv, von anderen abhängig, sozial zurückgezogen und besorgt um
seine Gesundheit. Im Laufe der Zeit werden diese Tendenzen zu stabilen
Persönlichkeitsmerkmalen. Mit 40 Jahren sucht er einen Arzt auf wegen einer depressiven
Episode, die Paniksymptome hat er längst vergessen. Er macht den Eindruck eines
ängstlichen Menschen mit hypochondrischer Färbung, der von anderen Menschen so
abhängig ist, dass er nicht allein sein kann. Wenn der Arzt nur die Depression behandelt, wird
die Panikattacke vor 20 Jahren als der Hauptgrund für die Angst, Abhängigkeit,
Vermeidungstendenz und Hypochondrie des Patienten übersehen. Trotz erfolgreicher
Behandlung der Depression leidet der Patient weiterhin unter einer Panik-AgoraphobieSpektrum-Störung mit den entsprechenden Beeinträchtigungen, wenn nicht gleichzeitig auch
diese behandelt wird.
Die Panik-Agoraphobie-Spektrum-Störung umfasst bestimmte Merkmalsbereiche, die wegen
ihrer Bedeutsamkeit ausführlich dargestellt werden sollen.
Paniksymptome
Die DSM-IV-Kriterien zur Diagnose einer Panikattacke (mindestens 4 von 13 Symptomen) sind
aus der Sicht der klinischen Praxis zu rigide. Zur Panik-Agoraphobie-Spektrum-Störung zählen
auch zahlreiche Angstanfälle mit weniger als 4 Symptomen oder mit anderen, in den
Konsequenzen jedoch ähnlich schwerwiegenden Symptomen.
Neben den 13 typischen Paniksymptomen müssen folgende atypische Symptome zur PanikAgoraphobie-Spektrum-Störung gezählt werden:
 Gefühle der Verwirrtheit und Erstarrtheit,
 Gefühle der räumlichen Desorientierung,
 Empfindung, wie auf samtenem Boden oder auf Schaumgummi zu gehen, oder
wie wenn die Beine geleeartig weich wären,
 Gefühl der mangelnden Stabilität, des ungeschickten Gehens oder wie wenn die
Beine steif wären,
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Empfindung des Harndrangs und des "In-die Hose-Machens",
Entwicklung depressiver Symptome,
Gefühl des Kontrollverlusts,
Kopfschmerzen,
Überempfindlichkeit gegenüber Hitze, verbrauchter oder feuchter Luft,
Überempfindlichkeit gegenüber Parfüm oder anderen Düften,
Überempfindlichkeit gegenüber Licht,
Überempfindlichkeit gegenüber Geräuschen,
Unbehagen bei verschwommener Sicht (z.B. Nebel),
Unbehagen in der Dunkelheit,
Schwächezustand (Asthenie),
Gefühl, als ob im Kopf oder im Körper etwas gebrochen wäre,
Gefühl, als ob man blind oder taub wäre.
Ängstliche Erwartung
Die Erwartungsangst ("Angst vor der Angst", d.h. die Angst vor den körperlichen Symptomen)
wird oft zur Hauptursache für eine massive Beeinträchtigung des allgemeinen
Funktionsniveaus. Sie kann sich in zwei Formen äußern:
 Erwartungsangst hinsichtlich typischer oder atypischer Paniksymptome,
 ständige generelle Alarmbereitschaft, verbunden mit dem Gefühl der
Unsicherheit, der Unfähigkeit oder der Bedrohung der physischen bzw.
psychischen Integrität.
Phobische und vermeidende Tendenzen
In der klinischen Praxis hängen Panikstörung und Agoraphobie oft eng zusammen. Das
ständige Vermeidungsverhalten stellt einen Bewältigungsversuch von Panikattacken und
Erwartungsängsten dar.
Hinter einer Klaustrophobie (Vermeidung von geschlossenen Räumen) steht oft die
Überempfindlichkeit gegenüber potentiellen Einschränkungen der Atmung, inklusive der
Einschränkung der Luftwege durch Sitzgurte im Auto, Kravatten, geschlossene oberste
Hemdknöpfe, Schlucken von Tabletten.
Diese Gegebenheiten passen zu der Theorie von Klein, dass Panikattacken durch Atemnot
und Erstickungsgefühle (erhöhte CO2-Sensitivität) ausgelöst würden. Bestimmte
Angstzustände sind in diesem Sinne eher der Panik-Agoraphobie-Spektrum-Störung
zuzuordnen als einer spezifischen Phobie. Eine Liftphobie kann im Extremfall damit begründet
werden, dass im Falle des Steckenbleibens des Aufzugs und fehlender Hilfe die Luft im Aufzug
knapp werden könnte.
Einige Sozialphobien zählen ebenfalls zur Panik-Agoraphobie-Spektrum-Störung. Eine soziale
Vermeidungstendenz wird oft mit der Angst vor dem öffentlichen Auftreten von
Paniksymptomen begründet, was als Verlust des Sozialprestiges gefürchtet wird ("Was
werden sich die anderen denken, wenn sie sehen, welche Zustände ich plötzlich bekomme?",
"Wie komme ich rechtzeitig davon, damit niemand meine Symptome sieht?").
Krankheitsängste und Hypochondrie hängen oft mit der Fehlinterpretation körperlicher
Symptome als lebensgefährlich zusammen, wie dies bei Panikattacken typisch ist: Herzrasen
als Zeichen eines Herzinfarkts, Kopfschmerzen als Vorboten eines Hirnschlags oder
Kopftumors, leichte Atemprobleme als Vorzeichen eines Asthma- oder Erstickungsanfalls,
Magenschmerzen als Zeichen von Magenkrebs.
Die Beschäftigung mit medizinischen Themen (Lesen entsprechender Bücher oder Artikel,
Gespräche oder Filme über Krankheiten) verstärkt oft krankheitsbezogene Ängste. Die
Bewältigung dieses Problems wird jedoch nicht durch ständige Vermeidung, sondern nur
durch angemessene Konfrontation mit den angstmachenden Inhalten gelingen. Die Fülle der
medizinischen Informationen in diesem Buch ist für bestimmte Angstpatienten nicht
beruhigend, sondern verstärkt angstmachend.
Das Vermeiden von Medikamenten kann ebenfalls Ausdruck einer panikartigen Phobie sein.
Verschiedene Panikpatienten reagieren auf jedes Medikament im wahrsten Sinn des Wortes
"allergisch". Jede angeführte Nebenwirkung des Medikaments auf dem Beipackzettel wird
gefürchtet oder bereits am eigenen Leib erlebt, was die Compliance (Verhalten entsprechend
den ärztlichen Anordnungen) erschwert. Manchmal besteht gegenüber psychotropen
Medikamenten sogar die irrationale Angst der Persönlichkeitsveränderung und des Verlusts
der Selbstkontrolle.
Hinter der Angst vor dem Einschlafen und der damit verbundenen Verzögerung des
Schlafengehens verbirgt sich nicht selten die Angst vor einer Panikattacke oder sogar die
Angst vor dem Tod im Schlaf. In gleicher Weise wird oft eine Narkose gefürchtet.
Die Furcht vor bestimmten Wetterbedingungen (Gewitter, Stürme usw.) kann ebenfalls mit
erlebten oder gefürchteten panikähnlichen Zuständen zusammenhängen.
Bedürfnis nach Beruhigung durch andere
Menschen mit Panikstörung und Agoraphobie verlassen sich aufgrund ihrer Unsicherheit und
Angst gerne auf die Hilfe anderer, weshalb sie rasch davon abhängig werden. Ärzte und
Therapeuten stellen ebenfalls überschätzte Sicherheitsgarantien dar.
Psychotherapien können deswegen oft nicht beendet werden, weil die vertraute Sicherheit
dadurch verloren gehen würde.
Abergläubische Verhaltensweisen (z.B. bestimmte Gegenstände als Talisman) werden dann
eingesetzt, wenn das Vertrauen in die eigenen Kräfte fehlt.
Empfindlichkeit gegenüber Substanzen verschiedenster Art
Die erhöhte Empfindlichkeit gegenüber bestimmten Substanzen ist ein typisches Merkmal bei
vielen Panikpatienten. Mehrere Tassen Kaffee, etwas mehr Alkohol als gewöhnlich, eine
geringe Menge bestimmter Medikamente (z.B. Antidepressiva) oder verschiedene Drogen
(z.B. Ecstasy) können Panikattacken auslösen.
Der Beginn einer Pharmakotherapie mit der Zieldosis ohne einschleichendes Vorgehen sowie
ein relativ rasches Absetzen von Medikamenten wie Tranquilizern und Antidepressiva führt
bei vielen Panikpatienten zu mehr Problemen als bei anderen Menschen.
Viele Menschen mit einer Panikstörung neigen zu Panikattacken, wenn die üblichen
Richtlinien zur Dosisreduktion von Tranquilizern angewandt werden, so dass vielfach ein
langsameres Absetzen angebracht erscheint. Im Falle einer Alkoholentzugsbehandlung treten
bei Panikpatienten ebenfalls eher Panikattacken auf als bei anderen Personen.
Erhöhte Stressempfindlichkeit
Unter Laborbedingungen reagieren Panikpatienten nicht stärker auf Stress als andere
Versuchspersonen, verschiedene Studien haben jedoch ergeben, dass Panikpatienten für
stressende Lebensereignisse besonders empfindlich sind. Ein geringer Alltagsstress kann bei
einem Schlafdefizit, Überarbeitung u.a. zu Panikattacken führen.
Die erhöhte Stressempfindlichkeit kommt auch in paradoxer Weise zum Ausdruck, und zwar
durch das Auftreten von Panikattacken in der Phase der Entspannung nach einem
stressreichen Ereignis (z.B. Herzrasen nach einer anstrengenden Autofahrt, Verlassen eines
überfüllten Kaufhauses, Ausrasten nach einer sportlichen Betätigung, Hinlegen nach
vollbrachter Arbeit).
Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Trennungs- oder Verlusterfahrungen
Im klinischen Alltag fällt auf, dass viele Panikpatienten gegenüber Trennungs- und
Verlusterfahrungen empfindlicher reagieren als andere Menschen, unabhängig davon, ob
bestimmte traumatisierende Verlusterfahrungen in der Kindheit gegeben waren.
Trennungsängste als Ausdruck der Panik-Agoraphobie-Spektrum-Störung können sich in der
Kindheit als Schulphobie äußern oder als Unmöglichkeit, allein im Zimmer zu schlafen,
insbesondere wenn kein Licht aufgedreht ist, im Erwachsenenalter als Unfähigkeit, wegen
einer Arbeit das schützende Haus zu verlassen oder allein zu verreisen aus beruflichen oder
privaten Gründen.
Menschen mit erhöhter Sensibilität für Verluste reagieren oft bereits bei der Gefahr von
Verlusten mit panikähnlichen Symptomen (z.B. nach einem heftigen Ehestreit, beim
Gedanken an Trennung aus eigener Initiative oder bei der Befürchtung, der Partner könnte
die Beziehung beenden, beim Gedanken an den möglichen Tod bestimmter Angehöriger).
Partner werden nach dem Prinzip absoluter Verlässlichkeit ausgesucht. Partnerschaften sind
daher entsprechend eng, um jedes Gefühl von Alleinsein zu vermeiden. Jede Bedrohung
dieser symbiotischen Beziehung bewirkt panikartige Ängste.
Gegenwärtig wird das Panik-Agoraphobie-Spektrum-Modell mit Hilfe eines speziellen
Fragebogens empirisch zu überprüfen versucht. Es wurde bereits deutlich, dass die
Komorbidität (gleichzeitiges Auftreten) mit einer Depression das Ausmaß einer PanikAgoraphobie-Spektrum-Störung verschärft.
Die Berücksichtigung der Erkenntnisse zur Panik-Agoraphobie-Spektrum-Störung ermöglicht
eine effizientere Pharmako- und Psychotherapie. Für die akut psychiatrische Behandlung
dieser Patienten bedeutet dies in der Regel, dass im stationären Setting zuerst eine
vorhandene Depression zu behandeln ist und in weiterer Folge eine entsprechende
Angstbehandlung mit Medikamenten und/oder Psychotherapie einzuleiten ist.
Das Modell der Panik-Agoraphobie-Spektrum-Störung kehrt das traditionelle Denken der
europäischen Psychiatrie um. Es wird zwar eine dem aktuellen Störungsbild zugrunde
liegende Basis angenommen, jedoch nicht im Sinne einer prämorbiden
Persönlichkeitsstörung, sondern als konzentrierte Erfahrung bestimmter Symptome in der
Kindheit oder Jugend, die die Persönlichkeit so geformt haben, wie sie bei Erwachsenen mit
einer Panik-Agoraphobie-Spektrum-Störung in jeder Arztpraxis feststellbar ist.
Autor: Dr.Hans Morschitzky
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