Thema 3 Klassifikationssysteme und klinisch
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Klinische Psychologie (A) WS 2004/2005 Vorlesung mit Diskussion (# 1768) Montags, 14-16 Uhr, HS 8 Thema 3 Klassifikationssysteme und klinischpsychologische Diagnostik Klinisch-diagnostischer Prozess, Grundlagen, klassifikatorische Diagnostik, Eingangsdiagnostik, Prozessdiagnostik, Evaluation, klinische Interviews Universität Trier FB I - Psychologie Abt. Klinische Psychologie, Psychotherapie und Wissenschaftsforschung gkrampen Prof. Dr. Günter Krampen 1 Klinische Psychologie (A) - Überblick: Themenplan 1 2 Klinische Psychologie: Grundlagen Störungs- und Krankheitsmodelle, Paradigmen 3 Klassifikationssysteme und klinisch-psychologische Diagnostik Klinisch-diagnostischer Prozess: Grundlagen Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik Eingangsdiagnostik: Differentielle Indikation und Interventionsplanung Prozessdiagnostik: Formative Indikation und Evaluation Strukturierte klinische Interview im Überblick 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4 5 gkrampen Klinisch-psychologische Forschungsmethoden: Ätiologie-, Epidemiologie- und Interventionsforschung Ausgewählte Störungen 2 Literaturhinweise zu Thema 3: Klassifikationssysteme und klinischpsychologische Diagnostik Basisliteratur B&P, Kap. 6 und Kap. 7; D&N, Kap. 3 und Kap. 4 Ergänzungslektüre ICD-10 DSM-IV-TR Amelang, M. & Zielinski, W. (2002). Psychologische Diagnostik und Intervention (3. Auflage). Berlin: Springer. Arbeitskreis OPD (Hrsg.). (2001). Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD): Grundlagen und Manual (3. Aufl.). Bern: Huber. Krampen, G. (1998). Diagnostik nach der ICD-10: Ihr Stellenwert im diagnostischen Prozess sowie Hinweise zu einschlägiger Fachliteratur und psychodiagnostischen Hilfsmitteln. Report Psychologie, 23, 44-63. Krampen, G. (2002). Stundenbogen für die Allgemeine und Differentielle Einzelpsychotherapie (STEP): Handanweisung. Göttingen: Hogrefe. Schmidt, L.R. (2001). Klinische Psychologie. Tübingen: dgvt-Verlag, Kap. I/3 und Kap. I/5 Vertiefungsliteratur Grawe, K. (1998). Psychologische Therapie. Göttingen: Hogrefe. Arbeitskreis OPD-KJ (Hrsg.). (2003). Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik im Kindes- und Jugendalter (OPD-KJ): Grundlagen und Manual. Bern: Huber. Wittchen, H.-U., Zaudig, M. & Fydrich, T. (1997). Strukturiertes Klinisches Interview für DSMIV (SKID-I und SKID-II). Göttingen: Hogrefe Hilfsmittel: => ff gkrampen 3 Hilfsmittel für die Recherche klinisch-diagnostischer Instrumente • • • • gkrampen Amelang, M. & Zielinski, W. (2002). Psychologische Diagnostik und Intervention (3. Aufl.). Berlin: Springer. Eberwein, M. (1999). Verzeichnis der Testrezensionen. Report Psychologie, 24, 565-594. Testzentrale (Hrsg.). (2004). Testkatalog 2004/05. Göttingen: Hogrefe – Katalog zu ca. 750 psychodiagnostischen Verfahren; Schutzgebühr: 5,00 € – Testzentrale Göttingen, Postfach 3751, D-37027 Göttingen Internet: http://www.testzentrale.de – Testzentrale der Schweizer Psychologen AG, Länggass-Strasse 76, CH3000 Bern 9; Internet: http://www.testzentrale.ch Zentrale für Psychologische Information und Dokumentation (Hrsg.). (1998). Verzeichnis psychologischer und pädagogischer Testverfahren aus der Datenbank PSYTKOM (6. Aufl.). Trier: ZPID. – systematische Info und Dokumentation über > 3000 diag. Verfahren – verfügbar als CD-ROM Internet: http://www.zpid.de 4 3.1 Klinisch-diagnostischer Prozess: Grundlagen Schritte und Elemente des diagnostischen Prozesses gkrampen (modifiziert nach Grawe, 1998; aus Krampen, 2002) 5 3.1 Klinisch-diagnostischer Prozess: Grundlagen gkrampen 6 3.1 Klinisch-diagnostischer Prozess: Grundlagen Zwei falsche, da stereotype, vorurteilsbehaftete und ideologieverdächtige Dichotomien der klinischen Diagnostik • „Eigenschaftsdiagnostik“ versus „Verhaltensdiagnostik“ • • falsche Dichotomie, da sich beides sinnvoll ergänzt Eigenschaftsdiagnostik • • Verhaltensdiagnostik • • • Breitband-Diagnostika (wie FPI, MMPI, NEO-FFI) und konstruktspezifische Verfahren (wie BDI, IAF, STAI, FKK) zum „Screening“ + in indirekter Veränderungsmessung Klassische Verhaltensdiagnostik nach dem S-O-R-C-Modell in der VT Verhaltensanalyse (oder Problemanalyse): etwa nach dem Selbstregulationsmodell (Kanfer et al., 1996) => Beispiel 1. Horizontale Problemanalyse/Verhaltensanalyse auf der horizontalen Ebene: Diagnose von funktionalen Zusammenhängen zwischen Verhalten, Auslösern und Folgen in Situationen 2. Vertikale Problemanalyse / Verhaltensanalyse (= Plananalyse): Diagnose von übergeordneten Plänen, Zielen und subjektiven Regeln/Erwartungen 3. Analyse von Systembedingungen: (systemische) Diagnostik von Systemstruktur und – dynamik, problem- und systemstabilisierenden Regeln/Erwartungen, Regelkonflikten „qualitative“ versus „quantitative“ Methoden • • • gkrampen falsche Dichotomie, da sich beides sinnvoll ergänzt qualitative Methoden: holistisch orientierte Idiographik quantitative Methoden: psychometrisch abgesicherte inter- und intraindividuelle Vergleiche 7 3.1 Klinisch-diagnostischer Prozess: Grundlagen Klinische Erhebungsverfahren im Überblick 1. Psychologische Erhebungsverfahren • Klinische Interviews: L- und L‘-Daten • biographische Anamnese (L) sowie (teil-)strukturierte Interviews und Exploration (L‘) • Relevanz von Beziehung, Verhaltensbeobachtung, Heuristik, unklarer Zuverlässigkeit • Psychologische Testverfahren: T-Daten • Leistungstests • nicht-durchschaubare Persönlichkeitsfragebogen (Breitband~ versus spezifische ~) • Beobachtungsmethoden • Verhaltensbeobachtung durch Diagnostiker oder Bezugspersonen: L‘-Daten • syst. Selbstbeobachtung (Tagebuch-Methode, ökologische Momentaufnahme): Q-Daten • Selbstauskünfte: Q-Daten • Selbstbeurteilungen in Interviews • Selbstbeurteilungen in Beschwerdeliste, Fragebogen zu selbstbezogenen Kognitionen etc. • (Semi-)Projektive Testverfahren: P-Daten • Vorgabe ambiguider figuraler, verbaler und/oder materieller Reize 2. Biologische Erhebungsverfahren: T-Daten • • • • • gkrampen • Psychophysiologische Verfahren: z.B. EEG, EKG, PGR, Blutdruck etc. Bildgebende Verfahren: CT, Kernspintomograhie (MRI), Positronenemissionstomographie (PET) Neuropsychologische Verfahren: neuropsychologische Funktionstests Neurochemische Verfahren: Analyse von Neurotransmitter-Metaboliten, post-mortem-Analysen Psychoneuroimmunologische Verfahren: Analysen von Kortisol, Thyroidhormomen etc. Verhaltensgenetische und molekulargenetische Verfahren: DNA-Analysen etc. 8 3.1 Klinisch-diagnostischer Prozess: Grundlagen Klassische Gütekriterien in der Psychodiagnostik 1. Objektivität (intersubjektive Übereinstimmung) • Psychometrie und klassifikatorische Diagnostik: Naturwiss. Objektivitätsbegriff • • • • Idiographik: Phänomenologischer Objektivitätsbegriff • 2. Objektivität der Datenerhebung Objektivität der Datenauswertung Objektivität der Dateninterpretation „Zustimmungs-“Objektivität Reliabilität • Psychometrie und klassifikatorische Diagnostik: Zuverlässigkeit des Messung • • • Phänomenologische Idiographik • 3. punktuelle Reliabilität (Testhomogenität; interne Konsistenz) Testwiederholungs-Reliabilität irrelevant, da Zeit- und Situationsbezug die klinische Diagnostik entscheidend mitbestimmt Validität • Psychometrie und klassifikatorische Diagnostik: Schwerpunkte auf • • • Idiographik: Schwerpunkte auf • • 4. interne Validität: Konstruktvalidität externe Validität: Kriteriumsvalidität, Generalisierbarkeit ökologischer Validität Inhaltsvalidität Normierung • Psychometrie und klassifikatorische Diagnostik • • • gkrampen• soziale Normen: interindividuelle Vergleiche intraindividuelle Veränderungsnormen: intraindividuelle Vergleiche kriteriumsorientierte Normen: Vergleich mit sachlichem Gütemaßstab Phänomenologische Idiographik • holistische (Einzel-)Falldiagnostik mit intraindividueller und kriterialer Orientierung 9 3.1 Klinisch-diagnostischer Prozess: Grundlagen Klin. Erhebungsverfahren: Weitere offene Fragen und Probleme • Kulturelle, subkulturelle und ethnische Verzerrungen • viele Belege für Kulturabhängigkeit psychischer Störungen • z.B. massive „Somatisierung“ affektiver Störungen in arabischen und asiatischen Ländern • z.B. hinduistischer Geistesglaube ist kein Indikator für Halluzinationen (und Schizophrenie) • beachte => „dass es grundsätzlich mehr Unterschiede innerhalb von kulturellen Gruppen (gibt) als zwischen diesen“ (Davision & Neale, 2002, S. 107) • auch Belege für Kulturabhängigkeit der Diagnosen und Erhebungsverfahren • Reliabilität und Validität „westlicher“ Erhebungsverfahren kann in anderen Kulturen und Ethnien verzerrt sein => allgemeine Probleme der Kulturvergleichenden Psychologie • beide Probleme gelten auch für subkulturelle Unterschiede, die in „großen“ Kulturvergleichen lediglich lupenartig vergrößert deutlich werden • also: diagnost. relevant nicht nur bei Migranten, sondern auch bei Subkultur-Angehörigen • Stabilität und Variabilität von Verhalten und Erleben • Bezug: „trait-state“- und Interaktionismus-Debatte in der Diff. Psychologie • Personalismus - Situationismus - statist. Interaktionismus - dynamischer Interaktionismus • Bezug: Debatte um Stabilität und Wandel des „Selbst“ in Entwicklungspsych. gkrampen • Konsistenz der Selbstwahrnehmung und Funktionalität von Verhalten als Garanten der Stabilität und der Entwicklung der Persönlichkeit (selbst- und umweltbezogene Kognitionen) 10 3.1 Klinisch-diagnostischer Prozess: Grundlagen Multimethodale und multimodale Diagnostik: Konzepte der „Multi“-Diagnostik • multimodale Diagnostik – parallele Erhebung von > 1 Datenmodalitäten • psychologische Modalitäten • biologische Modalitäten • physikalische Modalitäten • multimethodale Diagnostik – parallele Erhebung mit > 1 Methoden (Datenarten) in einer Modalität • z.B. Kombination von L, L´, Q, T- und/oder P-Daten • Multi-Setting-Diagnostik: Feld- und Labordiagnostik – kann multimodal sein – kann multimethodal sein – kann multi-multi-multi (sowohl als auch) sein • z.B. biologische T-Daten (etwa Herzrate, Blutdruck, PGR), psychologische Q-Daten (emotionaler Zustand und Befinden) und psychologische L-Daten (Fremdbeurteilungen des Befindens) gkrampen 11 3.1 Klinisch-diagnostischer Prozess: Grundlagen Konzepte und Methoden der Diagnostik und Evaluation mit zugeordneten Erhebungsverfahren nach Krampen (1995, 1998, 2002) gkrampen 12 3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik Moderne Klassifikationssysteme für die deskriptive, operationale Diagnostik psychischer und somatoformer Störungen • ICD-10 – Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M.H. (2000). Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10 Kapitel V (F): Klinisch-diagnostische Leitlinien (4. Aufl.). Bern: Huber. • DSM-IV-TR – Saß, H., Wittchen, H.-U., Zaudig, M. & Houben, I. (2003). Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen –Textrevision (DSM-IV-TR). Göttingen: Hogrefe. – Saß, H., Wittchen, H.-U., Zaudig, M. & Houben, I. (2003). Diagnostische Kriterien des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen DSM-IV-TR. Göttingen: Hogrefe. • OPD (Achse V) – Arbeitsgemeinschaft zur Operationalisierung Psychodynamischer Diagnostik (Hrsg.). (2001). Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD; 3. Aufl.). Bern: Huber. • OPD-KJ: OPD für Kindes- und Jugendalter • ICIDH: ICD-Ergänzung für Erkrankungsfolgen (Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen) • MAS-KJ-ICD-10: Sechs-axiales Schema für Kindes- und Jugendalter gkrampen 13 3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik ICD-10: Merkmale und Prinzipien • Entwicklungsgeschichte der ICD • Störungsbegriff • Prinzipien der deskriptiven (operationalen), klassifikatorischen Diagnostik – Diagnose-Arten/Typen – Prinzip der Komorbidität • diagnostische Hauptgruppen • Beispiele für Differentialdiagnosen – depressive Störungen – Aufmerksamkeitsstörungen gkrampen 14 3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik Vor- und Frühgeschichte von ICD und DSM: Historische Bemühungen zur Klassifikation von Krankheiten • Klassische Antike: typologischer Ansatz • Temperamentslehre mit 4 Krankheiten als Abweichungen vom Gleichgewicht • Mittelalter: theonomischer Ansatz • da alle Krankheiten auf „Besessenheit“ zurück gehen, gibt es keine Klassifikation • Aufklärung: iatromedizinischer, vermögenpsychologischer Ansatz • • z.B. J. C.A. Heinroth (1773-1843): Klassifikation von sechs „Seelenstörungen“ z.B. Jean-Pierre Falret (1794-1870): Beschreibung des „manisch-depressiven Irreseins“ • 19. Jahrhundert: erste Standardisierungsversuche ohne breitere Akzeptanz • • 1882: Klassifikationsschema der britischen Royal Medico-Psychological Association 1886: Adaptation des britischen Schemas in USA durch Vorläufer der APA • 20. Jahrhundert • Weltgesundheitsorganisation (WHO) • 1939: Aufnahme psychischer Störungen in „International List of Causes of Death“ • 1948: International Statistical Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death“ (= ICD) • 1967: ICD-8 ..... 1977: ICD-9 .... 1990: ICD-10 • American Psychiatric Association (APA) • 1952: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) gkrampen 15 • 1968: DSM-II... 1980: DSM-III... 1987: DSM-III-R... 1994: DSM-IV... 2000: DSM-IV-TR Entwicklungsgeschichte der ICD-10: Von der klass.psychiatrischen Nosologie zum internationalen, berufsund schulenunspezifischen Konsens auf der Ebene der Beschreibung • führend: WHO • internationaler Konsens • berufsunspezifisch: 1987 • Psychiater • Neurologen • Psychologen • Medizinsoziologen • schulenunspezifisch 1994 (DSM-IV) 2000 (DSM-IV-TR) gkrampen • Verzicht auf ätiologiebehaftete, theoretische Konzepte (wie Neurosen, Psychose, endogen...) • daher rein deskriptiv, „a-theoretische“ an Symptomatik orientiert 16 3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: ICD ICD Störungsbegriff der ICD-10 • nicht „psychiatrische“ Störungen, sondern „psychische Störungen“ – durchgängiger Verzicht auf den Begriff der Krankheit • (mediz.) Krankheitsmodell: dichotom; deterministisch-reduktionistisch • biopsychosoziales Störungsmodell: kontinuierlich; probabilistisch – WHO-Kriterien für Störungen: Komplex von Symptomen oder Verhaltensauffälligkeiten, • die mit individuellen psychischen Beeinträchtigungen verbunden sind • die mit individuellen Behinderungen im Sinne einer verminderten Bewältigungsfähigkeit von Alltagsaktivitäten verbunden sind (indiv. Funktionsbeeinträchtigungen) • die auch auf der sozialen Ebene mit Belastungen und Funktionsbeeinträchtigungen verbunden sein können • nicht „psychosomatische Störungen“, sondern – „somatoforme Störungen“ (F45.xx) – „Psychische Faktoren oder Verhaltenseinflüsse bei andernorts klassifi-zierten Erkrankungen“ (F54) plus weitere ICD-10-Diagnose zum betroffenen somatischen System • nicht nur „neurologische Störungen“, sondern – „organisch bedingte“, „symptomatische“ psychische Störungen (F0x.x) – mediz. Zusatz: Erkrankungen des Nervensystems (ICD-10: Gxx, Kap. VI) gkrampen 17 3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik Diagnostik: ICD ICD Prinzipien der deskriptiven (operationalen), klassifikatorischen Diagnostik • anhand „diagnostischer Leitlinien“ – spezifizieren Anzahl und Gewichtung der Symptome, die für eine Diagnose vorliegen müssen – Angaben zur Symptomdauer sind dabei allgemeinere Richtlinien • Diagnose-Arten/Typen – „sichere Diagnose“: diagnost. Leitlinien müssen vollständig erfüllt sein – „vorläufige Diagnose“: diagnost. Leitlinien sind nicht vollständig erfüllt, da Informationen fehlen, die wahrscheinlich ergänzt werden können – „Verdacht auf ...“-Diagnose: diagnost. Leitlinien sind nicht vollständig erfüllt, da Informationen fehlen, die nicht ergänzt werden können • Prinzip der Komorbidität – so viele Diagnosen wie nötig (Haupt-, Neben- und Zusatzdiagnosen) – Rangreihe nach Aktualität der Störungskomponenten (Leidensdruck) – auch Bezug zu den anderen (somatischen und ggfs. sozialen) ICD-10-Kapiteln ff gkrampen 18 3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik Diagnostik: ICD ICD Prinzipien der deskriptiven (operationalen), klassifikatorischen Diagnostik ff • 5stelliges alphanumerischen Kodierschema (mit Beispiel) – 1. Ebene: Buchstabe • Fxx.xx = ICD-10-Kapitel psychische Störungen – 2. Ebene: 1. Ziffer • F3x.xx = Hauptgruppe der affektiven Störungen – 3. Ebene: 2. Ziffer • F33.xx = Differentialdiagnose „rezidivierende depressive Störung“ – 4. Ebene: 3. Ziffer • F33.1x = „... mit gegenwärtig mittelgradiger Episoden“ – 5. Ebene: 4. Ziffer • F33.11 = „... mit somatischen Symptomen“ • also: Diagnose einer „rezidivierenden depressiven Störung mit gegenwärtig mittelgradiger Episode und somatischen Begleitsymptomen (ICD-10: F33.11)“ • stets Kodierung und Klartext ausschreiben • Kodierung auf wenigstens 3 Ebenen (oder mehr) gkrampen 19 3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik Diagnostik: ICD ICD Nosologie und operationale Diagnostik psychischer Störungen nach der ICD-10 Internationale Klassifikation (WHO) psychischer Störungen nach den Hauptgruppen: • F0 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen • F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen • F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen • F3 Affektive Störungen • F4 Neurotische-, Belastungs- und somatoforme Störungen • F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen oder Faktoren • F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen • F7 Intelligenzminderung • F8 Entwicklungsstörungen • F9 Verhaltens- u. emotionale Störungen mit Beginn in Kindheit/Jugend gkrampen 20 3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik Diagnostik: ICIDH ICIDH International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (ICIDH) der WHO Internationale Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen (1995) • Ergänzung der ICD-10 zur Klassifikation der Folgeerscheinungen von Erkrankungen • Relevant vor allem in der klinischen Rehabilitation • Klassifikationseinheiten (mit bis zu dreistelligen Unterkategorien) – Schädigungen wie intellektuelle Schädigungen, Sprach-, Ohr-, Skelettschädigungen etc. – 9 Fähigkeitsstörungen (Funktionsstörungen) in Verhalten, Kommunikation, Geschicklichkeit etc. – 9 Beeinträchtigungen in Orientierung, Mobilität, sozialer Integration etc. gkrampen 21 3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: Diagnostik MAS MAS-KJKJ-ICDICD-10) Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach der ICD-10 der WHO (MAS-KJ-ICD-10) Altersspezifische Variante/Ergänzung der ICD-10 mit sechs Achsen von Remschmidt & Schmidt (1994) • Achse I: Klinisch-psychiatrisches Syndrom – = ICD-10: F0x-F6x, F9x • Achse II: Umschriebene Entwicklungsstörung – = ICD-10: F8x • Achse III: Intelligenzniveau – = ICD-10: F7x – erweiterte Version • Achse IV: Körperliche Symptomatik – gesamte ICD-10 außer ICD-19: Fxx • Achse V: Assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Umstände – 9 Bereiche wie Behinderung eines Elternteils, elterliche Überfürsorge etc. • Achse VI: Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung – = Achse V des DSM-IV-TR (0-100 Punkte-Skala) gkrampen 22 3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: Diagnostik DSM DSM Operationale Diagnostik psychischer Störungen dem DSM-IV-TR Klassifikationssystem der American Psychiatric Association mit fünf diagnostischen Achsen: Achse I: Klinische Störungen und Klinische relevante Probleme entspricht weitgehend ICD-10: F0-F5, F62-F68, F8-F9 Achse II: Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderungen entspricht weitgehend ICD-10: F61-F61, F7 Achse III: Medizinische Krankheitsfaktoren entspricht den ICD-10-Kapitel: A-E und G-Y Achse IV: Psychosoziale oder umgebungsbedingte Probleme entspricht weitgehend ICD-10-Kapitel Z Achse V: Globale Erfassung des Funktionsniveaus GAF: Global Assessment of Functioning Scale (0-100 Punkte) gkrampen 23 3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: Pro Pro und Contra Contra: Probleme und Grenzen der klassifikatorischen Diagnostik • Informationsverlust: Diagnostische Vergröberung • typologischer Ansatz (der 1. Art) nivelliert interindividuelle Unterschiede und negiert Einmaligkeit des Individuums durch vereinfachende Klassenzuweisung • Stigmatisierungsgefahren • Theorie der Krankenrolle (Parsons, 1967) und „labeling“-Ansatz • kategoriale Klassifikation • weitgehend dichotome Entscheidungsklassifikation (Störung vorhanden oder nicht?) • keine dimensionale Klassifikation, die eher dem biopsychosozialen Modell entspricht • entspricht kaum den Kriterien der Psychometrie • nur mäßige Erhöhung der Inter-Diagnostiker Reliabilität trotz anderer Hoffnungen • fragliche Kritik aus (Schul-)Psychiatrie und Psychoanalyse • nur deskriptiv, a-theoretisch und ohne Ätiologieannahmen „bringe nichts“ • vermissen „bewährte“ Konzepte wie „endogen“, „psychosomatisch“, „Psychose“, „Sucht“ etc., die wegen Ätiologieannahmen und Schulenbindung in der deskriptiven Diagnostik keine Bedeutung haben gkrampen • ICD-10 und DSM-IV seien „unhandlich“ (unbequem, da sie Arbeit machen?) 24 3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: Pro Pro und Contra Pro: Vorteile und Wert der klassifikatorischen Diagnostik • erleichtert als „lingua franca“ die interpersonale, interdisziplinäre und internationale Verständigung • heuristischer Wert von Klassen als „postulierte Einheiten“ • hypothetische Klassenbildung ermöglicht empirische Analysen, die neue Informationen (zu Ätiologie, Epidemiologie, Symptomatologie, Behandlungsmöglichkeiten) erbringen • immerhin gewisse Reliabilitätserhöhungen durch deskriptiven Ansatz und „Operationalisierung“ der diagnostischen Leitlinien nach • möglichst verhaltensnahe Symptombeschreibungen • Spezifikation von Symptomanzahl und Symptomdauer • Konstruktvalidität • Inhaltsvalidität durch „diagnostische Leitlinien“ nach dem aktuellen wiss. Stand gegeben ... • erleichtert allgemeine Indikationsstellung („Krankheitswertigkeit“), nicht aber die differentielle gkrampen 25 3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: OPD OPD Operationale Psychodynamische Diagnostik (OPD) Vier psychodynamische Achsen und eine klassifikatorische Achse Achse I Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen Achse II Beziehung Achse III (psychodynamische) Konflikt(e) Achse IV (Persönlichkeits-) Struktur Achse V Psychische und Psychosomatische Störungen gkrampen 26 3.2 Klassifikationssysteme und klassifikatorische Diagnostik: OPD OPD-KJ Operationale Psychodynamische Diagnostik im Kindes- und Jugendalter (OPD-KJ) Vier psychodynamische Achsen (ergänzend zu ICD und DSM) Achse I Beziehung Achse II (psychodynamische) Konflikt(e) Achse III Struktur Achse IV Behandlungsvoraussetzungen OPD-KJ-Erhebungsbogen: gkrampen http://verlag.hanshuber.com/opdkj/ 27 3.3 Eingangsdiagnostik: Differentielle Indikation und Interventionsplanung 1. „Klassische“ Methoden 1. Freie Problembeschreibung, biographische Anamnese, Exploration => allgemeine Indikationsstellung, z.T. auch differentielle Indikation und Therapieplanung 2. Klassifikatorische Diagnostik (ICD-10, DSM-IV-TR) => allgemeine Indikationsstellung 3. Psychometrische Diagnostik (fallspezifisch) => differentielle Indikationsstellung und Therapieplanung; Vorbereitung der Produktevaluation 4. Medizinische Abklärung (Konsiliarbericht) => allgemeine Indikationsstellung 2. Neuere Methodenentwicklungen im Rahmen der Allgemeinen und Differentiellen Psychotherapie 1. Indikationsbogen und Therapieplanungsbogen für die „psychologische Therapie“ nach Grawe (1998) unter Bezug auf 3 allgemeine Wirk- und Effektfaktoren 1. 2. 3. Beziehungsperspektive (B; Ressourcenaktivierung; Problemaktualisierung) Problemlöseperspektive (P) Klärungsperspektive (K) => differentielle Indikationsstellung und Therapieplanung - gkrampen Operationale psychodynamische Diagnostik (OPD) mit 5 Achsen - Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen (B; P) Beziehung (B) (psychodynamische) Konflikt(e) (K) (Persönlichkeits-) Struktur (K) Psychische und Psychosomatische Störungen (P) => differentielle Indikationsstellung und Therapieplanung 28 3.4 Prozessdiagnostik: Formative Indikation und Evaluation 1. Klassisches Vorgehen der formativen Evaluation (Prozessdiagnostik) 1. 2. - (Freie) Therapiedokumentation durch Th. Schulenspezifische Stundenbogen zum Erleben der Therapiesitzung durch Pat. und/oder Th. Neuere Methodenentwicklungen im Rahmen der Allgemeinen und Differentiellen Psychotherapie (Prozessdiagnostik) 1. Schulenunspezifische Stundenbogen; z.B. Grawe (1998): für Pat.-Erleben mit 29 Items - 5 FA-begründete Subskalen: 1. 2. 3. 4. 5. 2. Zufriedenheit mit Sitzung Fortschritte innerhalb Therapie Fortschritte außerhalb Therapie Qualität der Therapiebeziehung emotionale Beteiligung in Therapie Stundenbogen für die Allgemeine und Differentielle Einzel-Psychotherapie (STEP...; Krampen, 2002) 1. für Patienten/innen (STEPP) 2. für Therapeuten/innen (STEPT) mit komplementär formulierten Items zur 1. Klärungsperspektive (5 Items; STEP...-K) 2. Problembewältigungsperspektive (4 Items; STEP...-P) 3. Beziehungsperspektive (3 Items; STEP...-B) gkrampen 29 3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick Störungsübergreifende Verfahren • SKID: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV – dt. Bearbeitung von Wittchen, Zaudig & Fydrich (1997) • SKID-I: Psychische Störungen nach Achse I des DSM-IV • SKID-II: Persönlichkeitsstörungen nach Achse II des DSM-IV • DIPS: Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen – Margraf, Schneider & Ehlers (3. Aufl., 2002) – dient Klassifikation psychischer Störungen (orientiert nach ICD-10 und DSM-IV) und gibt Hinweise für verhaltenstherapeutische Maßnahmen • Mini-DIPS: Diagnostisches Kurzinterview bei psychischen Störungen – Kurzfassung des DIPS von Margraf (1994) • PSE: Present State Examination – dt. Bearbeitung von Cranach (1982): Vorläufer klinischer Interviews aus der Psychiatrie (klassische Diagnostik von Neurosen und Psychosen) • IMPS: Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale – dt. Bearbeitung von Hiller, von Zerssen, Mombour & Wittchen (1986) • IDCL für DSM-IV: Internationale Diagnosen Checklisten für DSM-IV – Hiller, Zaudig & Mombour (1997) – 31 Checklisten für die häufigsten Störungen nach Achse I des DSM-IV • IDCL für ICD-10: Internationale Diagnosen Checklisten für ICD-10 gkrampen – dt. Bearbeitung der „Symptom Checklist“ der WHO von Hiller, Zaudig & Mombour (1995) 30 3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick: Störungsspezifische Verfahren • IDCL-P: Internationale Diagnosen Checkliste für Persönlichkeitsstörungen – Bronisch, Hiller, Mombour & Zaudig (1995) – Checkliste für Persönlichkeitsst. nach ICD-10 und DSM-IV, Achse II • SKID-D: Strukturiertes Klinisches Interview für Dissoziative Störungen – Gast, Oswald, Zündorf & Hofmann (2000) • • • • • • IPDE: International Personality Disorder Examination – ICD-10-Modul der WHO, dt. Bearbeitung von Zaudig et al. (1996) SIS-D: Strukturiertes Interview für Schlafstörungen (Schramm et al., 1991) SIAB: Strukturiertes Inventar für Anorektische und Bulimische Eßstörungen nach DSM-IV und ICD-10 von Fichter & Quadflieg (1999) DIB: Diagnostisches Interview für das Borderlinesyndrom (dt. Bearb. Pütterich, 1990) IRAOS: Interview für die retrospektive Erfassung des Erkrankungsbeginns und -verlaufs bei Schizophrenie und anderen Psychosen von Häfner et al. (1999) SCAN: Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry – orientiert an DSM-III-R, DSM-IV und ICD-10 – dt. Bearbeitung von van Gülick-Bailer, Maurer & Häfner (1995) • SIDAM: Strukturiertes Interview für die Diagnose einer Demenz vom Alzheimer Typ, der Multiinfarkt (oder vaskulären) Demenz und Demenzen anderer Ätiologie nach DSM-III-R, DSM-IV und ICD-10 – Zaudig et al. (1996) – Gerontopsychologie und Geriatrie: 60- bis 90jährige gkrampen 31 3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick: spezielle Verfahren für Kinder und Jugendliche • Kinder-DIPS: Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter (Unnewehr, Schneider & Margraf, 1995) – • DISYPS-KJ: Diagnostik-System für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10/DSM-IV (Döpfner & Lehmkuhl, 2. Aufl., 2000) – • – Interview für Eltern von 6- bis 16jährigen zu • Demographie und Sozialstatistik • kinder- und jugendpsychiatrischer Symptomatik • soziofamiliären Bedingungen und kritischen Lebensereignissen DEF: Diagnostischer Elternfragebogen (Dehmelt, Kuhnert & Zinn, 3. Aufl., 1993) – • Achsen: 1. Beziehung, 2. Konflikt, 3. Struktur, 4. Behandlungsvoraussetzungen MEI: Mannheimer Elterninterview (Esser et al., 1989) – • klinische Beurteilung aufgrund von Exploration (K& J + Bezugsperson) und Beobachtungen bei Untersuchungen orientiert an Kriterien von AMDP-System, ICD-10 und DSM-IV OPD-KJ: Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik im Kindes- und Jugendalter (Arbeitskreis OPD-KJ, 2003) – • parallele Versionen für Fremdbeurteilung durch Kliniker und Bezugspersonen sowie für Selbstbeurteilung von 11- bis 18jährigen CASCAP-D: Psychopathologisches Befund-System für Kinder und Jugendliche dt. Fassung von Döpfner et al. (1999) – • parallele Version für K & J (6-18 Jahre) und deren Eltern/Bezugspersonen Elternfragebogen zur Entwicklung 5- bis 13jähiger Kinder VBV 3-6: Verhaltensbeurteilungsbogen für Vorschulkinder (Döpfner et al., 1993) – Eltern- und Erzieher-Versionen zu 1. Oppositionell-aggressivem Verhalten, 2. Aufmerksamkeitsschwäche gkrampen und Hyperaktivität, 3. Emotionalen Auffälligkeiten, 4. Sonstigen Symptomen und 5. Sozial-emotionalen 32 Kompetenzen 3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick: SKID als Beispiel Das „Strukturierte Klinische Interview“ (SKID): Aufbau, Vorgehen und Techniken, Auswertung, Berichtlegung Bestandteile des SKID • Handanweisung (Manual) zu Achse I und II • Interviewheft Achse I mit separaten Hilfsmitteln – Life Chart • als Orientierungshilfe bei komplexen Krankheitsgeschichten – GMC/SI-Module für somatisch bedingte (general medical factor caused; GMC) oder substanzinduzierte (substance-induced; SI) • psychotische Störungen • affektive Syndrome und Angststörungen – Substanz-Liste „Drogen“ – Ereignis-Liste „PTSD“ (posttraumatische Belastungsstörungen) • „Screening-“-Fragebogen Achse II • Interviewheft Achse II gkrampen 33 3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick: SKID als Beispiel Das „Strukturierte Klinische Interview“ (SKID): Handanweisung (Manual) Inhalt der Handanweisung 1. Überblick 1. 2. 2. Anleitung zu SKID-I 1. 2. 3. 4. 5. 3. 4. gkrampen Entwicklung und Versionen des SKID Diagnosen: Bereiche, Reliabilität, Effizienz Interviewablauf und allgemeine Merkmale des SKID Durchführungsanweisungen und Grundregeln Spezielle Instruktionen für einzelne Diagnoseabschnitte Diagnosenbeurteilung Verwendung der Separata Anleitung zu SKID-II Informationen zu Trainings und Richtlinien 34 3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick: SKID als Beispiel Das „Strukturierte Klinische Interview“ (SKID-I): Interviewablauf und allgemeine Merkmale 1. Allg. Info zu Pat. (S. VI) vorher ausfüllen und mit dem allg. Explorationsleitfaden (S. VII-X) beginnen • 2. 3. ggfs. erste klinische Hypothesen zur (vorläufigen) Differentialdiagnose die zahlreichen offenen Fragen „offen“ stellen und den Pat. frei antworten lassen (Q-Daten) kodiert wird im SKID aber das diagnostische Kriterium, nicht unbedingt die freie Antwort von Pat. (= klinische Entscheidung des Diagnostikers = L´-Daten auf der Basis von Q-Daten) 1. 2. 3. 4. 4. 5. 6. 7. gkrampen Kodierung ?: unsicher / zu wenig Informationen Kodierung 1: nein / nicht vorhanden Kodierung 2: vorhaben, aber nicht kriteriumsgemäß ausgeprägt Kodierung 3: sicher vorhanden und kriteriumsgemäß ausgeprägt Reihenfolge der Fragen und Sprungregeln beachten im Gespräch werden fortlaufend diagnostische Hypothesen geprüft in der Regel werden sowohl derzeitige als auch „lifetime“-Störungen erfasst auch Fragen zum zeitlichen Verlauf und zu Schwere-„Ratings“ stellen 35 3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick: SKID als Beispiel + Das „Strukturierte Klinische Interview“ (SKID-I): Interviewablauf und allgemeine Merkmale ff 8. Gesprächsende: Diagnosen werden auf der „Diagnosenkodierungsübersicht“ (S. 116) eingetragen und indiziert nach • • • • 9. 10. 11. 12. gkrampen Index ?: Info fehlen (weder Bestätigung noch Ausschluss eine Diagnose) Index 1: Kriterien sind für eine Diagnose nicht erfüllt Index 2: Kriterien sind für eine Diagnose „unterschwellig“ erfüllt Index 3: Kriterien sind für eine Diagnose „voll“ erfüllt S. 121: Einschätzung Psychosozialer Beeinträchtigungen (Achse IV) S. 122: Globale Beurteilung der Leistungsfähigkeit (Achse V) Ggfs. Separata verwenden diagnostische Gesamtbeurteilung bezieht neben SKID auch alle anderen verfügbaren Info-Quellen ein 36 3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick: SKID als Beispiel Das „Strukturierte Klinische Interview“ (SKID-I): Durchführungsanweisungen und Grundregeln I 1. 2. Orientierung durch alphanumerische Ordnung der Interviewteile („Sektionen“) in Kopfzeile jeder Seite des Interviewheftes Dreispaltiger Seitenaufbau im Interviewheft 1. erste (linke) Spalte • Interview-Fragen • ANWEISUNGEN AN INTERVIEWER (in Großbuchstaben) zweite (mittlere) Spalte: die zu beurteilenden diag. Kriterien dritte (rechte) Spalte: Kodierung der diag. Kriterien nach ? / 1 / 2 / 3 2. 3. 3. 4. Eingangsfrage für jede Störung: „Haben Sie jemals ...?“ alle Fragen (die nicht in Klammern) stehen müssen gestellt werden 1. 2. 5. Fragen in Klammern werden dann zusätzlich gestellt, 1. 2. 3. 6. gkrampen Ausnahme 1: Pat. hat Info bereits vorher eindeutig gegeben Ausnahme 2: Sprungbefehl in der Kodierungsbox wenn es zur Verdeutlichung erforderlich ist wenn sie auf den Pat. besser passen eigene Fragen des Interviewers können in beiden Fällen hinzutreten „eigener Ausdruck“: hier sollten Fragen vom Interviewer passend für den Pat. modifiziert werden 37 3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick: SKID als Beispiel Das „Strukturierte Klinische Interview“ (SKID-I): Durchführungsanweisungen und Grundregeln II 7. Kodierungsregeln: • • • • 8. Bei „BESCHREIBE“ unter Frage: bei „3“-Kodierung Verhaltensbeschreibung nach den Auskünften des Pat. Sprungsregeln und Entscheidungskästen! 9. • 10. 11. 12. 13. gkrampen Kodierung ?: unsicher / zu wenig Informationen Kodierung 1: nein / nicht vorhanden Kodierung 2: vorhaben, aber nicht kriteriumsgemäß ausgeprägt Kodierung 3: sicher vorhanden und kriteriumsgemäß ausgeprägt GEHE ZU mit Pfeil und Frage-Nr. in Box bedeutet • Sprung zur angegebenen Fragen-Nr. und danach • Fortsetzung des Interviews an der früheren Stelle grau unterlegte Boxen: geben zudem diagnostische Entscheidungen an logischen Unterschied zwischen „und“- sowie „oder“-Verknüpfungen in Fragen und Kriterien unbedingt beachten! im Zweifelsfall stets GMC- bzw. SI-Modul anwenden! mögliche hypothetische aktuelle Behandlungseffekte ignorieren z.B.: aktuelle Antidepressiva-Behandlung und aktuell keine Symptome führen zur Kodierung aktuell keine Symptome! 38 3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick: SKID als Beispiel Das „Strukturierte Klinische Interview“ (SKID-I): Durchführungsanweisungen und Grundregeln II 14. klinische Signifikanz von Symptomen wird beurteilt nach • • 15. Nach Interviewabschluss: Diagnosen werden auf der „Diagnosenkodierungsübersicht“ (S. 116) eingetragen und indiziert nach • • • • 16. gkrampen Index ?: Info eichen weder für Bestätigung einer Störungsdiagnose noch für ihren Ausschluss. Index 1: Kriterien sind für eine Diagnose nicht erfüllt (Ausschluss) Index 2: Kriterien sind für eine Diagnose „unterschwellig“ erfüllt, d.h., vom klinischen Standpunkt aus ist eine Störung wahrscheinlich Index 3: Kriterien sind für eine Diagnose „voll“ erfüllt (vorhanden) Für jede Diagnose sind diese Index-Kodierungen (nach (15)) anzugeben für • • 17. klinisch bedeutsamen Leiden (etwa manifest in prof. Hilfesuchen) psychosozialen Einschränkungen (etwa in Arbeit, Partnerschaft o.ä.) „lifetime“-Diagnosen (irgendwann einmal im Leben des/der Pat.) für die derzeitige Störung Screening-Fragen (S. XI des Interviewleitfadens) sind optionale Ergänzung und sollen späteres Weglassen im Interview aufgrund von Ermüdungseffekten verhindern helfen 39 3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick: SKID als Beispiel Das „Strukturierte Klinische Interview“ (SKID-I): Training • Durchführungsanweisungen und Grundregeln der Gesprächsführung lernen (Handanweisung) SKID-I-Interviewheft sorgfältig durcharbeiten und sicher stellen, dass alle diagnostischen Kriterien verstanden sind • – – – • Bezug zur SKID-Handanweisung (Manual S. 36-88) Bezug zum DSM-IV-TR Bezug zur ICD-10 Üben die SKID-I-Interview-Fragen laut zu lesen – Ziel: flüssige Formulierungen im Interview • Durchführung des SKID mit Kollegen/in üben • erstes Interview mit Pat. am besten auf Video und/oder mit CoInterviewer zur Reliabilitätsprüfung der diagnostischen Beurteilungen gkrampen 40 3.5 Strukturierte klinische Interview im Überblick: SKID als Beispiel Das „Strukturierte Klinische Interview“ (SKID-II): Grundwissen Einbezug von SKID-II führt zu einem dreistufigen diagnostischen Ansatz 1. 2. SKID-I: Abklärung der Psychopathologie auf Achse I dann: SKID-II-Fragebogen (117 Items) zum „Screening“ der Merkmale von 12 Persönlichkeitsstörungen nach Achse II DSM-IV bzw. ICD-10: F60.x – – – 3. gkrampen Fragebogen-Verfahren reichen alleine auf keinen Fall für die Diagnostik einer Persönlichkeitsstörung aus! keine oder sehr wenige „ja“-Antworten: Ausschluss einer Persönlichkeitsstörungen einige oder viele „ja“-Antworten: SKID-II-Interview danach: Interview SKID-II, in dem i.d.R. nur die Fragen gestellt werden, die im Fragebogen mit „ja“ beantwortet wurden (ca. 30 Min.) 41
