1.2 Indikationsstellung

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A 1.2 Indikationsstellung
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Indikationsstellung
1.2
Indikationsstellung
Ludger Staib
1.2.1 Grundlagen
왘 Definition. Unter einer Indikation versteht man einen Krankheitszustand, der
1.2.1 Grundlagen
왗 Definition
eine medizinische Maßnahme rechtfertigt oder erfordert. (Dagegen verbietet
sich beim Vorliegen einer Kontraindikation eine solche Maßnahme.)
왘 Merke. Eine Indikation muss immer durch einen Arzt gestellt werden.
In chirurgischen Kliniken hat es sich bewährt, die Patienten, bei denen eine
Operation geplant ist, im Rahmen einer Indikationsbesprechung nach einem
definierten Standard (Krankengeschichte, Bildgebung, Risikoprofil) vorzustellen
und zu diskutieren. Der behandelnde Arzt muss sich bei jeder medizinischen
Maßnahme (Blutabnahme, Röntgen, Endoskopie, Operation, Chemotherapie)
über die Indikation im Klaren sein, sie dem Patienten erklären und dies auch
dokumentieren (S. 21).
왘 Merke. Bei allen Maßnahmen müssen Risiko und Aufwand im Vergleich zu
Es muss genau definiert sein, um welchen
Krankheitszustand und um welche Maßnahme es sich handelt.
왗 Merke
Der behandelnde Arzt muss sich bei jeder
medizinischen Maßnahme (Blutabnahme,
Röntgen, Endoskopie, Operation, Chemotherapie) über die Indikation im Klaren sein, sie
dem Patienten erklären und dies auch dokumentieren (S. 21).
왗 Merke
alternativen Verfahren gegeneinander abgewogen werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn durch andere Maßnahmen das spezifische Risiko des Eingriffs vermindert werden kann. Dieses Grundprinzip gilt für alle diagnostischen und operativen Eingriffe.
Zu Indikationsformen siehe Tab. A-1.4, S. 22, zur operativen Dringlichkeit
(Eingriffszeitpunkt) s. S. 26.
1.2.2 Ambulante oder stationäre Operation?
1.2.2 Ambulante oder stationäre
Operation?
Ambulante Operation
Ambulante Operation
Es gibt verbindliche Kataloge für Eingriffe mit einem „ambulanten Potenzial“,
d. h. bei denen eine ambulante Durchführung indiziert ist.
Es gibt verbindliche Kataloge für ambulante
Eingriffe.
Beispiele:
■ Leistenbruch (Lichtenstein, Kinderchirurgie).
■ Kleinere proktologische Eingriffe (Hämorrhoiden, Marisken, Fibrome).
■ Kleinere Hauttumoren.
■ Port-Implantation.
■ Diagnostische Laparoskopie.
Aus D. Henne-Bruns u.a..: Duale Reihe - Chirurgie (ISBN 978-3-13-125293-7) © 2007 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart
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Es muss genau definiert sein, um welchen Krankheitszustand und um welche
Maßnahme es sich handelt. Es besteht in der Regel ein medizinischer und
juristischer Ermessensspielraum (absolute und relative Indikationen), dessen
Breite durch Leitlinien und Richtlinien eingegrenzt wird. Beispiele:
■ Vorausgegangene Oberbaucheingriffe waren lange Zeit eine Kontraindikation
für eine laparoskopische Cholezystektomie, heute besteht hier eine Indikation
zu einer vorgeschalteten diagnostischen Laparoskopie. Nach deren Ergebnis
liegt es im Ermessen des Operateurs, ob er den Eingriff laparoskopisch oder
offen fortführt.
■ Eine klinisch „stumme“ Cholezystolithiasis bietet keine Indikation für eine
Cholezystektomie, während eine symptomatische Cholelithiasis eine gesicherte Operationsindikation darstellt.
Voraussetzungen für ambulante Operationen:
■
■
■
■
■
■
Der Eingriff muss ambulant mit seinen
eventuellen Konsequenzen durchführbar
sein.
Unauffällige Voruntersuchungen, keine Infektion im OP-Gebiet, keine Malignität,
keine Adipositas permagna, keine offenen
Frakturen/ausgedehnte Weichteilverletzungen.
Einverständnis des Patienten.
Geeignete Person für die direkte postoperative Betreuung zu Hause.
Keine stationäre Überwachung erforderlich.
Aufklärung und Prämedikation im Vorfeld
erledigt.
왘 Internet
A
1 Voraussetzungen für operative Eingriffe
Wird die Indikation für einen Eingriff gestellt, so muss sich der Chirurg
entscheiden, ob die Operation ambulant oder stationär erfolgen soll. Für
ambulante Eingriffe müssen bestimmte Voraussetzungen gegeben sein:
■ Der Eingriff muss ambulant mit seinen eventuellen Konsequenzen durchführbar sein (z. B. kann eine diagnostische Laparoskopie grundsätzlich
ambulant erfolgen, ist aber ambulant kontraindiziert, wenn je nach Befund
danach eine Pankreasresektion erfolgen soll).
■ Unauffällige Voruntersuchungen (z. B. Gerinnungsparameter, negative Blutungsanamnese), keine Infektion im OP-Gebiet, keine Malignität im OPGebiet, keine Adipositas permagna, keine offenen Frakturen/ausgedehnte
Weichteilverletzungen.
■ Der Patient muss mit der ambulanten Durchführung einverstanden sein und
eine geeignete Person benennen, die ihn zu Hause direkt postoperativ betreut.
■ Der Eingriff muss komplikationslos verlaufen sein, sodass keine stationäre
Überwachung des Patienten erforderlich ist.
■ Das ambulante Operieren erfordert einen gut organisierten Ablauf. Alle
notwendigen Maßnahmen wie Aufklärung und Prämedikation müssen im
Vorfeld erledigt werden.
왘 Internet. www.operieren.de
Stationäre Operation
Stationäre Operation
Präoperative Diagnostik: Frühzeitig muss
die Entscheidung getroffen werden, ob die
präoperative Diagnostik ambulant oder stationär durchgeführt werden kann bzw. muss.
Wichtig ist immer eine vollständige und
qualitativ hochwertige Diagnostik, um die
Indikation zu einer Operation als Arzt stellen
und auch verantworten zu können.
Präoperative Diagnostik: Wird die Indikation zur stationären Durchführung
einer Operation gestellt, so muss im Vorfeld entschieden werden, ob noch
diagnostische Maßnahmen durchgeführt werden müssen und ob diese ambulant oder stationär zu erfolgen haben. Aus Gründen der Abrechnung kann es
sinnvoll sein, Maßnahmen prä- oder poststationär durchzuführen, da der
stationäre Aufenthalt einschließlich aller Maßnahmen mit einer risikoadaptierten Fallpauschale vergütet wird (DRG-System). Aus medizinischen Gründen
kann es dennoch notwendig sein, die Diagnostik stationär zu komplettieren, da
sich eine gesicherte Indikation immer auf eine vollständige und qualitativ
hochwertige Diagnostik stützt und die Indikationsstellung im Verantwortungsbereich des behandelnden Arztes liegt.
왘 Merke
왘 Merke. Eine stationäre Operation ist immer (nur) dann indiziert, wenn die
Kriterien für eine ambulante Operation (s.o.) nicht erfüllt sind.
Festlegung einer Therapiestrategie: Eine
komplexe Behandlungsstrategie sollte interdisziplinär besprochen werden, um das weitere Vorgehen gemeinsam festzulegen (z. B.
Operation sofort oder erst nach einer Vorbehandlung). Die Besprechung wird protokolliert und richtet sich nach der individuellen
Patientensituation, Leitlinien und evidenzbasierten Daten.
Festlegung einer Therapiestrategie: Es ist üblich, bei einer komplexen
Behandlungsstrategie (z. B. multiviszerale Tumorresektion, Behandlung des
Ösophaguskarzinoms) den Fall interdisziplinär zu besprechen (z. B. in einem
sog. Tumorboard bzw. einer Tumorkonferenz: Der Fall wird in einer strukturierten Konferenz zwischen den Spezialisten der Erkrankung diskutiert:
Onkologe, Chirurg, Pathologe, Strahlentherapeut, Radiologe) und gemeinsam
die Strategie festzulegen. Hierbei wird auch besprochen, ob die Operation
unmittelbar oder erst nach einer Vorbehandlung (z. B. neoadjuvante Radiochemotherapie) erfolgen soll und ob eine Operation einzeitig oder mehrzeitig
durchgeführt werden soll (z. B. erst Resektion eines Kolonkarzinoms, dann
Resektion von Lebermetastasen). Das Ergebnis wird protokolliert und richtet
sich nach der individuellen Patientensituation, Leitlinien und evidenzbasierten
Daten. Wenn die Therapiestrategie vom behandelnden Arzt mit dem Patienten
und seinen Angehörigen ausführlich besprochen wird, wird dies auch bei
komplexen Zusammenhängen als vertrauensbildend empfunden.
Second Opinion: Gerade vor größeren Eingriffen ist es üblich, eine zweite Meinung
einzuholen.
Second Opinion: Bei größeren Eingriffen ist es durchaus üblich, eine zweite
Meinung zu der gestellten Indikation einzuholen. Dies kann sowohl durch den
Patienten selbst erfolgen, durch seinen Hausarzt oder seinen behandelnden Arzt.
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