Patient: $1050$, geb - Praxis Dr. Mackenroth

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Aufklärung und Einverständnis zur Therapie mit Methotrexat (MTX)
Die MTX-therapie ist vergleichbar der Azathioprin-Medikation eine besondere Behandlung der chronisch
entzündlichen Darmerkrankungen (M. Crohn oder Colitis ulcerosa), die eingesetzt wird, um die Stärke und
Häufigkeit immer wieder ablaufender Entzündungen im Magen-Darm-Trakt zu reduzieren. Sie zielt darauf ab, die
körpereigenen Abwehrreaktionen, die diese Entzündungen unterhalten, abzumildern. Das wirkt bei ca. 70% der
Patienten positiv auf den Krankheitsverlauf. Die Wirkung tritt NICHT sofort ein, sondern lässt auf sich warten: ein
Effekt ist erst 2-3 Monaten nach Behandlungsbeginn abzuschätzen! Es kann leider nicht nur die Crohnentzündung
gezielt reduziert werden, sondern auch andere, manchmal zum Schutz des Körpers nötige Entzündungsreaktionen,
können abgeschwächt werden. Dadurch treten als mögliche Komplikation unter diesem Medikament eventuell
häufiger Infektionen anderer Organe auf, die dann rechtzeitig erkannt und behandelt werden müssen. MTX hat auch
eine Wirkung auf die Blutbildung im Knochenmark und kann – in seltenen Fällen auch übermäßig – die Bildung
einzelner Zellsorten reduzieren. Auch dies muß regelmäßig beobachtet werden. Nicht alle Patienten vertragen dies
Medikament gleich gut.
Vor der Behandlung / nach Behandlungsbeginn: Die Behandlungsindikation und -aussichten wurden Ihnen
erläutert. Am Anfang wird das Medikament wöchentlich 1x gespritzt. Am Tag danach sollten sie eine Tablette
Folsäure einnehmen. Wenn Sie MTX gut vertragen, ist eine Behandlung von mind. 4 Jahren sinnvoll, eventuell auch
länger. Es ist unbedingt notwendig, dass Sie ca. 14 Tage nach Behandlungsbeginn eine erste Blutentnahme
vornehmen lassen bei uns (ev. auch bei Ihrem HA), um rechtzeitig Veränderungen im Blutbild oder negative
Wirkungen auf die Leber (von denen Sie nichts merken müssen) erkennen zu können. Deswegen sind auch nach
weiteren 2 Wochen und auch während der weiteren Einnahme zunächst alle 4 Wochen unbedingt regelmäßige
Blutkontrollen erforderlich! Es ist unabdingbar, dass Sie diese Blutabnahmen in 4 Wochen-Abständen einhalten!
Wenn Sie irgendetwas Ungewöhnliches (zB Fieber, Hautreaktionen, neue Beschwerden etc) oder Besonderes im
Verlauf an sich beobachten oder spüren, wenden Sie sich bitte umgehend an uns oder an Ihren Hausarzt.
Juristische Aufklärung und Ihr Einverständnis: Ich habe den mir in der Medikamentenschachtel ausgehändigten
Informationszettel („Waschzettel“) zur Kenntnis genommen und gründlich gelesen. Herr Dr. Mackenroth bzw. Herr
Dr. Burmester hat mir darüber hinaus noch einmal das Wirkungs- und Nebenwirkungsspektrum des Medikamentes
erläutert zB Nebenwirkungen auf die Leber oder das Knochenmark (Blutbildung). Letztere Nebenwirkung kann sehr
selten lebensbedrohlich werden, insbesondere, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt wird (zB weil die regelmäßigen
Blutkontrollen unterbleiben). Auch wurde ich informiert, dass die gleichzeitige Einnahme anderer Medikamente
immer abgesprochen werden muss. Mögliche allergische Reaktionen wurden genannt bis hin zum extrem seltenen
allergischen Schock. Eine Schwangerschaft muss im Verlauf der Behandlung vermieden werden (Frauen müssen
doppelt verhüten mit Pille und IUP, Männer sollten erst 3 M nach Ende des Medikationsendes Kinder zeugen). Die
Gefahr der Ausbildung eines Abszesses wurde erläutert, des weiteren die Möglichkeit von anderen Infektionen bis
hin zu septischen Komplikationen (Blutvergiftung) zB auch der Lunge; auch wurde die extrem seltene Möglichkeit
der Ausbildung eines Lymphoms (bösartige Knochenmarkserkrankung) als mögliche Folge einer
Langzeitbehandlung erwähnt. Alle Therapiekontrollen werde ich wahrnehmen.
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Haben Sie eine Medikamentenallergie?:_____________________
Sind Sie schwanger?
Besteht oder bestand bei Ihnen eine chronische Infektionserkrankung?
(Tuberkulose, Hepatitis, Aids oder andere)
Den Fragebogen zu meinem Impfschutz habe ich erhalten und ausgefüllt
ja
ja
nein
nein
ja
ja
nein
nein
WENN SIE NOCH FRAGEN HABEN, GEBEN WIR IHNEN GERNE WEITERE A USKUNFT
Ich willige in die vorgesehene Behandlung ein und hatte Gelegenheit, noch alle eventuellen Fragen vor
Behandlungsbeginn zu klären.
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Patientenunterschrift
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Arztunterschrift
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Praxis Mackenroth, Luebeck; Einverständnis MTX Seite 1