02_Koeller

Biologika in der Geriatrie
(Rheumatische Erkrankungen)
Marcus Köller
Rheumatoide Arthritis
(RA)
Rheumatoide Arthritis
(RA)
EORA: elderly onset RA
Finnische Kohortenanalyse:
Durchschnittsalter des Krankheitsbeginns
der RA von ca. 50 a auf fast 60 a
während einer Dekade
Shift in the incidence of rheumatoid arthritis toward elderly patients in Finland during 19751990. Clin Exp Rheumatol 1996; 14(5):537-42.
♀
50-60 a
♂
60-70 a
RA ist erosive Arthritis
Sturzrisiko steigt mit der Aktivität der RA
Ch Böhler et al. in submission
“DMARDS“ - Basistherapie
Konventionelle DMARDS:
MTX, Sulfasalazin, Leflunomid, Cyclosporin A, Chloroquin
Biologicals:
TNF-Blocker (Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab)
IL-1 RA (Anakinra)
B-Zell-Depletion (Rituximab)
T-Zell-Hemmung (Abatacept)
IL-6 Blockade (Tocilizumab)
Corticosteroide
“Targeted Therapy“ bei RA
IFX, ETC, ADA,
CER, GOL
Abatacept
IFN
IL-17
sTNFR, TNF-
IL-10, IL-1, IL-18, IL-IR
T-Zelle
Anakinra
Makrophage
Fibroblast
IL-15
IL-18
B-Zelle
FGF
TGF
IL-8
IL-6
Tocilizumab
RANKL
Ig (RF)
Leber
Chondrozyt
Akute-Phase
Proteine
Hepcidin
Rituximab
Knorpel
Osteoklast
Knochen
Firestein GS. Nature 2003; 423:356–361;
Smolen JS, et al. Lancet 2007
Smolen JS, Steiner G. Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473–488.
Therapiestrategie
MTX oder SSZ oder Leflunomid
Remission ?
hohes Risiko zur Progression
anti-TNF
anti-IL-6R
2. DMARD
(IL-1RA)
niedrige Aktivität ?
(2.) anti-TNF
CTLA4-Ig
Anti-CD20
anti-IL-6R
Besonderheiten der Therapie mit MTX bei älteren Patienten
Methotrexat (MTX):
hemmt Dihydrofolat-Reductase
vorwiegend renal eliminiert – CAVE Kombi mit NSAR
bei normalem Krea T½= verdoppelt
KI: Crea > 1,5-2,0 mg/dl
UAW va. durch Folsäure-Antagonismus
Folsäuresubstitution !!!! (Folsan 10 mg/Woche im Abstand)
5.864 RA Patienten
Zeitraum 1995–2004
65-74
75-84
85+
Alter 75–84a: 52% weniger DMARDs
Alter >85:
74% weniger DMARDs
als Alter 65–74a
zudem Depression als neg. Faktor bzgl DMARD
Zurückhaltung unabhängig von
Polypharmazie/Comorbiditäten
DMARD
Biologika
CCS
NSAR
Abbuchraten von MTX sind bei jüngeren und
älteren RA Patienten vergleichbar
25
p=n.s.
20
n=504
MTX (mg/Wo) ± SD
Gesamt
20,3 ± 6,5
<70 a
20,9 ± 6,4
≥ 70 a
18,3 ± 6,6
15,2 %
< 70a
≥ 70a
15,5 %
15
10
5
0
Abbruchrate
Köller et al, in submission
15.597 RA Patienten
Zeitraum 1995-2003
Alter > 65 a (Ø 76,5 a)
bei denen DMARD begonnen wurde
Inzidenz schwerwiegender bakterieller Infektionen
2.2 / 100 Patienten-Jahre
Glucocorticoid verdoppelt Infektionsrate
dosisabhängig >5 mg/d [P< 0.0001]
<5 mg/d
6–9 mg/d
10–19 mg/d
>20 mg/d
RR 1.34
RR 1.53
RR 2.97
RR 5.48
anti-TNF Therapie RR 1.0 [95% CI 0.6–1.7] vs MTX
Infektionen (ges.)
Infektionen
(med. relevant)
Anti-TNF Therapie im Alter sinnvoll ?
durchschnittl. Veränderung DAS
MTX
1305 Pat.
RA < 3a
Rückgang der KH-Aktivität
0,00
-0,50
-1,00
-1,50
-2,00
-2,50
-3,00
-3,50
-2,64
-2,55
-2,87
-2,54 -2,85
-3,35
-3,13
-4,00
18-42
-2,81
43-52
53-61
61-82
MTX +
anti TNF
Polymyalgia rheumatica (PMR)
klinisches Bild - Kriterien
• Alter >65a (90% >60a)
• > 1 Mo Schmerzen und MST in 2 von 3 Regionen:
- Schultern/Oberarme
- Hüfte/Oberschenkel
- Nacken/Stamm
• BSG > 40mm/h
• Ausschluss anderer Erkrankungen
Assoziation: Arteriitis. temporals (15-20%)
Malignom
Polymyalgia rheumatica (PMR)
Therapie
• Corticosteroide
~25 mg Prednisolon
Reduktion nach Rückgang der Beschwerden und BSG
2.-4. Woche je 5 mg/Woche weniger
5.-8. Woche je 2,5 mg/Woche weniger
9.-15 Woche je 1 mg/Woche weniger
ab 16. Woche je ½ mg/Woche weniger
Cumulative Prednisolon-Dosis
Rückfälle (%)
100
90
80
70
Placebo
MTX
63,3
60
50
40
31,3
30
20
10
0
Relapse/Recurrence
Ann Intern Med 2007; 146: 631-639.
TNF-Blocker bei PMR ?
Flare-free Time
CCS nach 52 Wk
50% (IFX) vs. 54% (Plc)