Entzündung, Meningitis, MS
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Entzündung im ZNS Meningitis, Enzephalitits, Multiple Sklerose Karl Vass Universitätsklinik für Neurologie, AKH Wien Entzündliche Erkrankungen des Zentralen Nervensystems infektiöse Erkrankungen – bakterielle Infektionen – virale Infektionen – andere autoimmun - entzündliche Erkrankungen – Formenkreis der Multiplen Sklerose – Vaskulitiden – andere INFEKTIONEN DES ZENTRALEN NERVENSYSTEMS: Mögliche Lokalisationen und Nomenklatur Lokalisation der menigealen Entzündung bestimmt die Klinik Haubenmeningitis Basale Meningitis INFEKTIONEN DES ZENTRALEN NERVENSYSTEMS: Allgemeine klinische Charakteristika allgemeines Krankheitsgefühl, Fieber Kopfschmerz, Lichtscheu, vegetative Symptomatik, ev. Bewußtseinstrübung Meningismus zumeist keine Herdsymptomatik AKUTE BAKTERIELLE MENINGITIS Inzidenz etwa 5-10/100000 akute Symptomatik mit Kopfschmerz, hohem Fieber, Lichtscheu, Somnolenz Pathogenese: – hämatogen: Generalsierung einer bakteriellen Infektion, Streuung aus chronischem Eiterherd (z.B.: Meningokokken) – fortgeleitet vom Mittelohr, Mastoid, Nasennebenhöhlen (z.B.: Pneumokokken) – direkte Infektion: Schädel- u. Schädelbasisfrakturen, offene Hirnverletzung Liquor: – massive Pleozytose mit über 3000/3 Zellen AKUTE BAKTERIELLE MENINGITIS: Wahrscheinlicher Erreger nach Erkrankungsalter Alter Erreger Häufigkeit (%) jünger als 1 Monat Gramneg. Enterobakterien Streptokokken 50 – 55 20 – 40 1 Monat bis 6 Jahre Haemophilus influenzae Meningokokken andere 50 – 60 20 20 6 Jahre bis 15 Jahre Meningokokken Pneumokokken andere 40 – 60 20 20 über 15 Jahre Pneumokokken Meningokokken andere 40 – 60 30 20 THERAPIE DER BAKTERIELLEN MENINGITIS: Unbekannter Erreger A lter Prädispositionsfaktoren Therapie jünger als 1 M onat - Cefotaxim + Am picillin (C laforan + Binotal) 1 M onat bis 14 Jahre - C efotaxim (C laforan) erw achsen bisher gesund C ephalosporin der 3. G eneration (Rocephin, Claforan) erw achsen H N O - Infektion, septischer hirnferner H erd, Schädelhirntraum a, C ephalosporin der 3. G eneration + Fosfom ycin (Rocephin, Claforan + Fosfom ycin) erw achsen im m unkom prim iert C ephalosporin der 3. G eneration + Fosfom ycin + Am picillin (Rocephin, Claforan + Fosfom ycin + Binotal) erw achsen nosokom ial C ephalosporin der 3. G eneration + Fosfom ycin + A m inoglycosid (Rocephin, Claforan + Fosfom ycin + Refobacin, Biklin) BAKTERIELLE MENINGITIS: Besondere Therapien Prophylaxe von Sekundärfolgen, insbes. Hirnödem – Dexamethason chirurgische Therapie: – bei fortgeleiteter Meningits (HNO) Herd sofort ausräumen – bei traumatischer Meningitis chirurgische Sanierung erst nach Ausheilung – bei Liquorrhoe Deckung immer nötig Meningokokkensepsis – bei Waterhouse-Friedrichsen Syndrom Behandlung der Verbrauchskoagulopathie BAKTERIELLE MENINGITIS: Prognose prognostisch ungünstig: – – – – – schnelle Entwicklung der Meningitis Bewußtseinstörung innerhalb der ersten 24 Stunden apurulenter Verlauf höheres Lebensalter Komplikationen wie Vaskulitis, Ventrikelempyem, Hydrozephalus Letalität – Meningokokken 5 - 30% – Pneumokokken 20 - 40% – Haemophilus influenzae 5 - 15% Dauerschäden – neuropsychologische Residuen 10 - 20% – Taubheit 5 - 25% – Herdsymptome BAKTERIELLE MENINGITIS: Prophylaxe nach Exposition Kontaktpersonen von Meningitispatienten mit – Haemophilus influenzae (nur Kinder bis zum 6. Lebensjahr) – Meningokokken Chemoprophylaxe indiziert für: – Mitglieder des selben Haushalts – enger Kontakt zum Erkrankten von mehr als 4 Stunden täglich in der Woche vor Ausbruch der Meningitis – Krankenhauspersonal mit potentiellem Kontakt mit Sekreten des Respirationstrakts Erreger Haemophilus influenzae Meningokokken Dosierung von Rifampicin unter 1 Monat 1 Monat bis 12. Lebensjahr 10mg/kg/d p.o. 20mg/kg/d p.o. über 4 Tage über 4 Tage 600mg/d p.o. über 4 Tage 5mg/kg/12Std p.o. über 4 Tage 600mg/12 Std p.o. über 4 Tage 10 mg/kg/12Std p.o. über 4 Tage Erwachsene alternativ: Ciprofloxacin 2x500mg/d über 2 bis 5 Tage BAKTERIELLE MENIGITIS: Akutes Management SONDERFORMEN DER BAKTERIELLEN MENINGITIS: Tuberkulöse Meningitis Inzidenz 0,1 - 2/100000 in allen Altersstufen jedoch mit Häufung zwischen dem 3. und 6. sowie dem 20. und 40. Lebensjahr Symptomatik zumeist über Wochen bis Monate schleichend, nur selten akut – Stadium 1: Prodromalstadium ohne neurologische Ausfälle – Stadium 2: meningeale Zeichen, geringe Bewußtseinstörung, geringe neurologische Störungen (z.B.: Hirnnervenausfälle) – Stadium 3: schwere Bewußtseinstörung, Anfälle, deutliche herdneurologische Ausfälle (z.B.: Hemiplegie) Pathogenese: Hämatogene Aussaat einer miliaren Tuberkulose oder Ruptur eines Tuberkuloms Pathologie: exsudative basale Meningitis und Vaskulitis TUBERKULÖSE MENINGITIS: Diagnostik Liquor – chronische Meninigitis – initial granulozytäre, später monozytäre Pleozytose mit 300 bis 1500/3 Zellen – Liquoreiweiß zwischen 100 - 500mg% nur bei 5% der Patienten normal – Glucose deutlich erniedrigt Erregernachweis – aus Sputum, Bronchiallavage, Liquor – mikroskopisch in der Ziel-Neelson Färbung – Löwenstein-Jensen Kultur – Meerschweinchentierversuch – PCR Bildgebung – MRT, CCT: Kontrastmittelspeicherung in den basalen Meningen TUBERKULÖSE MENINGITIS: Therapie Initialphase: 3 Tuberkulostatika für 3 Monate Isoniazid + Rifampicin + Ethambutol + (ev. Aminoglycosid) + Vitamin B6 + ev. Steroide Stabilisierungsphase: 2 Tuberkulostatika für 6 Monate Isoniazid + Rifampicin Substanz Liquorgängigkeit Nebenwirkung Isoniazid + Vit B6 sehr gut Polyneuropathie Pyrazinamid sehr gut Gastropathie Ethionamid gut Optikusneuritis Rifampicin gut Hepatotoxizität Streptomycin gering Ototoxizität TUBERKULÖSE MENINGITIS: Prognose und Komplikationen unbehandelt letaler Verlauf, durch Tuberkulostatika Letalität auf 15 - 40% gesenkt Prognostisch ungünstige Faktoren: – – – – – Alter unter 5 und über 50 Jahre lange Krankheitsdauer vor Beginn der Therapie fortgeschrittenes Krankheitsstadium (Koma) bei Beginn der Therapie Miliartuberkulose oder schwere Grunderkrankung schwere seröse Meningitis (Eiweiß über 300mg%) Komplikationen – – – – – – Hydrozephalus zerebrale Vaskulitis Tuberkulome tuberkulöse Abszesse spinale Beteiligung Syndrom der inadequaten ADH Sekretion 40% 20 -30% 10 - 15% selten selten SPIROCHÄTENINFEKTIONEN DES NERVENSYSTEMS: Borreliose durch Zecken übertragene Infektion mit Borrelia burgdorferi 2 - 20% der gesunden Normalbevölkerung haben Borrelien AK im Serum Stadienhafter Ablauf Stadium Dauer allgemeine Symptome neurologische Sypmtome akute Borreliose (Stadium I, lokalisiert) akute Borreliose (Stadium II, disseminiert) bis 6 Monate Erythema chronicum migrans - bis 6 Monate akute Neuroborreliose: Meningopolyradiculoneuritis (Garin-BujdouxBannwarth Syndrom) Chronische Borreliose (Stadium III) nach 6 Monaten bis Jahre allgemeines Krankheitsgef hl, sek. Erythema migrans Borrelien Lymphozytom, Athralgien, Karditis Akrodermatitis chronica atrophicans, Athritis chron. Neuroborreliose Myelitis, Hirnnervenausf lle (II, VII), Polyneuropathie NEUROBORRELIOSE: Symptomatologie Meningopolyradiculoneuritis: – vor allem heftige radikuläre Schmerzen – motorische Ausfälle Hirnnervenausfälle – beidseitige Fazialisparese NEUROBORRELIOSE: Diagnostik Serologie – Serum IgM AK in etwa 40% der Fälle – falsch positive Befunde bei EBV, VZV, CMV, Lues, Hepatitis B und C Infektion, Endokarditis lenta möglich Liquor: – Pleozytose 50 - 500/3 Zellen – aktiviertes, buntes, vorwiegend lymphozytäres Zellbild – Schrankenstörung, Eiweißerhöhung – spezifische intrathekale Borrelien AK (IgG, ev. IgM) Produktion Bildgebung – MRT: vor allem bei chronischer Neuroborreliose (DD zur multiplen Sklerose) NEUROBORRELIOSE: Therapie und Prognose Therapie – Ceftriaxom (Rocephin) 1- 4g i.v. 1-2x/d über 2 bis 3 Wochen – Penicillin G 20 - 24 MIO E/d über 2 Wopchen – Doxycyclin (Vibramycin) 2 x 100mg p.o./d Prognose – Frühmanifestationen gute Prognose – häufig Spontanheilungen – Spätmanifestationen prognostisch schwer einschätzbar VIRALE MENINGITIS (akute lymphozytäre Meningitis, seröse Meningitis) wesentlich häufiger als bakterielle Meningitis bleibt oft als Begleitmeningitis im Rahmen viraler Infektionen undiagnostiziert Erreger – nicht primär neurotope Viren: Echo-, Coxasckie-, Mumpsvirus u.a. – primär neurotope Viren: Zoster-, Arbo (FSME)-, LCMvirus u.a. Symptomatik – – – – Kopfschmerz, Lichtscheu Fieber meningeale Reizsymptomatik unterschiedlicher Ausprägung Allgemeinsymptome, die eventuell diagnostische hilfreich sein können – keine Bewußtseinstrübung, keine fokale Herdsymptomatik VIRUSMENINGITIS: Diagnostik Blut + Serum – Senkung erhöht – geringe Leukozytose – lymphomonozytäres Differentialblutbild Liquor – klar oder nur leicht trüb – bis zu maximal 1500/3 Zellen – lympho/monozytäres Zellbild, zu Beginn Granulozyten dominierend – Eiweiß gering erhöht – Zucker normal – eventuell oligoklonale Banden bzw. Schrankenstörung VIRUSMENINGITIS: Therapie symptomatisch – Analgetika, Antipyretika – Flüssigkeitszufuhr spezifisch – nur bei HSV, VZV und CMV möglich VIRUSENZEPHALITIDEN häufige Erreger Arboviren (FSME), Enteroviren, Herpes simplex 1, Mumps u.a. klinische Symptomatik Bewußtseinstrübung Fieber Persönlichkeitsveränderung Kopfschmerzen Aphasie autonome Störungen Ataxie epileptische Anfälle Hemiparese Hirnnervenausfälle Gesichtsfelddefekte Stauungspapille 97% 87% 81% 79% 72% 58% 42% 42% 35% 33% 13% 13% HERPES SIMPLEX ENZEPHALITIS Inzidenz 0,2-0,4/100000 lokale Fortleitung via Riechschleimhaut, Nervus u. Tractus olfactorius Leitsymptome Bewußtseinstrübung Fieber Wesensänderung Kopfschmerzen epileptische Anfälle Hemiparese Erbrechen 97 - 100% 90 - 95% 71 - 87% 74 - 81% 62 - 67% 33 - 40% 38 - 46% Verdacht bei – uncharakteristisches grippales Prodromalstadium ev. mit Verwirrtheit – Wernicke Aphasie und/oder fokaler Anfall mit Generalisation – temporaler Herdbefund bei Allgemeinveränderungen im EEG – entzündlicher Liquor – normales CCT 1-2 Tage nach Beginn der neurologischen Symptomatik – typische MRT Veränderungen temporal HERPES SIMPLEX ENZEPHALITIS: Klinischer Verlauf HERPES SIMPLEX ENZEPHALITIS: Therapie und Prognose Therapie bereits bei Verdacht einleiten – Aciclovir (Zovirax) 3 x 10mg/kg i.v. cave: Niereninsuffizienz – eventuell antiödematöse Therapie (Mannit, Glycerol) – eventuell antiepileptische Therapie (Phenytoin) unbehandelt infauste Prognose mit hoher Letalität oder bleibender Behinderung FRÜHSOMMER-MENINGOENZEPHALITIS (FSME) Infektionsrisiko 1:100 bis 1:1000 pro Zeckenbiß in Endemiegebieten Inkubationszeit 7 - 14 Tage, zumeist zweigipfeliger Verlauf mit grippalem Prodromalstadium Klinik – – – – Meningitis Meningoenzephalitis Meningoenzephalomyelitis (proximalbetonte Para- u. Tetraparesen Meningomyeloradikulitis Diagnostik – – – entzündlicher Liquor im Serum FSME IgM im Liquor erregerspezifische intrathekale Immunglobulinsynthese Therapie symptomatisch Prognose – – – – – Lethalität 1% Meningitis überwiegend vollständige Ausheilung Enzephalitis gelegentlich leichte Beeinträchtigung von Konzentration und Gedächtnis Radikulitis Rückbildung der Paresen nach bis zu 4 Jahren möglich Myelitis häufig bleibende Paresen (wie bei Polio) Prophylaxe – – Impfung ev. passive Immunsierung innerhalb 48h nach Zeckenbiß Multiple Sklerose Gehirn M Φ Rückenmark Entzündung und Entmarkung Multiple Sklerose häufigste neurologische Erkrankung des jugendlichen Erwachsenenalters in Österreich etwa 8.000 Patienten – Prävalenz ~ 100/100.000 – Inzidenz ~ 2/100.000 Frauen sind häufiger betroffen als Männer (2:1) „bunte“ neurologische Symptomatik Idiopathische entzündliche Entmarkungskrankheiten des ZNS Schweregrad akute disseminierte Enzephalomyelitis Marburgsche Variante der MS konzentrische Sklerose Balo akute Querschnittsmyelitis Neuromyelitis Optica RP-MS Retrobulbärneuritis asymptomatisch adaptiert nach Weinshenker chronisch progrediente Myelopathie PP-MS RR-MS rezidivierende Retrobulbärneuritis Chronizität Stufen der Multiplen Sklerose und Pathologie schubförmig Sekundär progredient subklinisch Entzündung Hirnvolumen Axonverlust Häufige Entzündung, Entmarkung, Axonschädigungen, Plastizität und Remyelination Andauerende Entzündung und Entmarkung Entzündung selten, chronische axonale Degeneration, Gliose Häufigkeit von Symptomen in der Multiple Sklerose Symptom Häufigkeit Paresen 80% sensible Symptome 73% Ataxie 72% Blasenstörungen 62% Fatique 48% Krämpfe 44% Mastdarmstörungen 37% Visusstörungen 33% Gedächtnisstörungen 27% Doppelbilder 26% Dysarthrie 25% Schwindel 19% Kopfschmerz 17% psychische Probleme 16% Gesichtsschmerz 14% Taubheit 13% andere 8% Dysphagie 7% Gesichtslähmung 5% Black out 4% Geschmackstörung 2% rote Items werden durch den EDSS erfaßt Swingler & Compston 92 FOLGEPROBLEME DER MULTIPLEN SKLEROSE Verlust an Mobilität durch Schwäche, Spastik, Ataxie gestörter Einsatz der oberen Extremität durch Schwäche, Spastik, Ataxie Blasen- und Mastdarmstörungen Störungen der Sexualfunktion Sprech- und Schluckstörungen Visusstörungen kognititive Störungen und psychiatrische Symptomatik rasche Ermüdbarkeit Temperaturempfindlichkeit Schmerzen paroxysmale Symptome EPIDEMIOLOGIE DER MULTIPLEN SKLEROSE - Risiko Prävalenzrate 1:1000 Verwandte 2.-3. Grades 1:500 Eltern/Kinder 1:100 Geschwister 1:50 zweieiige Zwillinge 1:40 eineiige Zwillinge 1:4 VERBREITUNG DER MULTIPLEN SKLEROSE DIAGNOSE DER MULTIPLEN SKLEROSE Räumliche Dissemination Zeitliche Dissemination Entzündung Ausschluss aller relevanten Differentialdiagnosen Multiple Sklerose: Diagnostische Kriterien (nach Poser Ann. Neurol. 13:227, 1983) Kategorie A B C D klinisch definitive MS CDMS A1 CDMS A1 Labor gestützte definitive MS LSDMS B1 LSDMS B2 LSDMS B3 klinisch wahrscheinliche MS CPMS C1 CPMS C2 CPMS C3 Labor gestützte wahrscheinliche MS LSPMS D1 Schübe klinische Evidenz paraklinische Evidenz 2 2 2 1 und 1 2 1 1 1 2 1 oder und 1 1 1 2 1 1 1 2 1 und 1 2 Liquor (OCB, IgG) + + + Wie sicher ist die Diagnose MS? Vor der Verfügbarkeit des MRs bei Patienten die spezialisiertem Zentrum zugewiesen wurden – 10% Diagnose falsch – 5-10% Diagnose unsicher Häufigste Diagnosen statt MS war bei 518 Patienten (Engell et al 1988): – Intrakranielle Tumoren (7) – Durchblutungsstörungen (3) – AV Malformationen (3) – Spinozerebelläre Degeneration (2) – Subakute kombinierte Degeneration des Rückenmarks (1) – Arnold Chiari Missbildung (1) Von 10 Patienten die alle Kriterien der MS erfüllten konnte innerhalb von 15 Jahren jeweils eine andere Diagnose gefunden werden (Rudick et 1986): – Gefäßerkrankungen (3) – Spinozerebelläre Degenration (2) – Arnold Chiarische Missbildung, AV Malformationen, Hysterie, spinaler Tumor, benigner extramedullärer Tumor (je 1) Neue Diagnostische Kriterien Objektiver Hinweis auf zeitliche und örtliche Verteilung von Läsionen typisch für MS unter Ausschluß besserer Erklärungen für die klinischen Symptome MS mögliche MS keine MS Multiple Sklerose: Diagnostische Kriterien (nach McDonald Ann. Neurol. 2001 und Polman Ann. Neurol 2005) Klinische Symptomatik Schübe objektive klinische Evidenz zur Diagnose MS benötigte Zusatzuntersuchungen 2 oder mehr 2 oder mehr Läsionen 2 oder mehr 1 Läsion Nachweis räumlicher Ausbreitung im MRT oder 2 oder mehr MS typische MR Läsionen und positiver Liquor oder weiterer klinischer Schub mit Evidenz für weitere Läsion 1 Schub 2 oder mehr Läsionen Nachweis der zeitlichen Ausbreitung im MRT oder weiterer klinischer Schub 1 Schub 1 Läsion ("clinically isolated syndrome") Nachweis räumlicher Ausbreitung im MRT oder 2 oder mehr MS typische MR Läsionen und positiver Liquor und Nachweis der zeitlichen Ausbreitung im MRT oder weiterer klinischer Schub langsame neurologische Verschlechterung vereinbar mit MS neurologische Verschlechterung über mindestens 1 Jahr und 2 der folgenden 3 Punkte – 9 oder mehr T2 gewichtete Läsionen im Gehirn – 2 oder mehr Läsionen im Rückenmark – positiver Liquor keine Diagnose der Multiplen Sklerose: McDonalds Kriterien Zwei Schübe ja Zwei Läsionen in der klinisch neurologischen Untersuchung ja Schubförmige Multiple Sklerose Ausbreitung in der Zeit Ausbreitung im Raum Diagnose Diagnose der Multiplen Sklerose: McDonalds Kriterien Zwei Schübe ja Zwei Läsionen in der klinisch neurologischen Untersuchung nein 1) Ausbreitung im Raum im MRT oder 2) mindestens 2 MS typische Läsionen im MRT und positiver Liquor oder 3) Weiterer Schub mit neuer Symptomatik ja Schubförmige Multiple Sklerose Ausbreitung in der Zeit Ausbreitung im Raum Diagnose Diagnose der Multiplen Sklerose: McDonalds Kriterien Ein Schub ja Schubförmige Multiple Sklerose Zwei Läsionen in der klinisch neurologischen Untersuchung ja ja 1) Ausbreitung in der Zeit im MRT oder 2) Weiterer Schub Ausbreitung in der Zeit Ausbreitung im Raum Diagnose Diagnose der Multiplen Sklerose: McDonalds Kriterien Ein Schub ja Schubförmige Multiple Sklerose Zwei Läsionen in der klinisch neurologischen Untersuchung ja nein 1) Ausbreitung im Raum im MRT oder 2) mindestens 2 MS typische Läsionen im MRT und positiver Liquor oder 3) Weiterer Schub mit neuer Symptomatik Ausbreitung in der Zeit 1) Ausbreitung in der Zeit im MRT oder 2) Weiterer Schub ja Ausbreitung im Raum Diagnose Diagnose der Multiplen Sklerose: McDonalds Kriterien Langsam fortschreitende neurologische Symptomatik über 1 Jahr ja Zwei der folgenden Befunde a) 9 oder mehr Läsionen im MRT oder 4 oder mehr Läsionen im MRT und positive VEP b) Mindestens 2 T2 Herde im spinalen MRT c) Positiver Liquor Ausbreitung in der Zeit Ausbreitung im Raum Primär progrediente Multiple Sklerose ja Diagnose Diagnose der Multiplen Sklerose: McDonalds Kriterien Zwei Schübe ja Zwei Läsionen in der klinisch neurologischen Untersuchung nein 1) Ausbreitung im Raum im MRT oder 2) mindestens 2 MS typische Läsionen im MRT und positiver Liquor oder 3) Weiterer Schub mit neuer Symptomatik nein ja ja Ein Schub ja 1) Ausbreitung im Raum im MRT oder 2) mindestens 2 MS typische Läsionen im MRT und positiver Liquor oder 3) Weiterer Schub mit neuer Symptomatik Langsam fortschreitende neurologische Symptomatik über 1 Jahr ja ja ja nein nein Schubförmige Multiple Sklerose Zwei Läsionen in der klinisch neurologischen Untersuchung 1) Ausbreitung in der Zeit im MRT oder 2) Weiterer Schub ja Zwei der folgenden Befunde a) 9 oder mehr Läsionen im MRT oder 4 oder mehr Läsionen im MRT und positive VEP b) Mindestens 2 T2 Herde im spinalen MRT c) Positiver Liquor Ausbreitung in der Zeit Ausbreitung im Raum Primär progrediente Multiple Sklerose ja Diagnose MULTIPLE SKLEROSE - ZUSATZBEFUNDE Kernspintomographie – T2 gewichtete Läsionen in typischer Verteilung – Kontrastmittelspeicherung als Zeichen der Aktivität – T1 gewichtete Läsionen ("black holes") als Hinweis auf axonalen Schaden Liquor – – – – geringe Pleozytose "aktivierte" Zellen und Plasmazellen in der Zytologie intrathekale Immunglobulinproduktion oligoklonale Banden Elektrophysiologie – VEP (visuell evozierte Potentiale): verlängerte Latenzen MR Kriterien zur Diagnose der Multiplen Sklerose Barkhof et al: zumindest 1 infratentorielle Läsion zumindest 1 kortexnahe Läsion zumindest 3 periventrikuläre Läsionen zumindest 1 GD aufnehmende Läsion MULTIPLE SKLEROSE: Typischer Liquorbefund mäßige Pleozytose (unter 100/3 Zellen) mäßige Eiweißerhöhung Hinweise auf intrathekale Immunglobulinproduktion – erhöhter IgG index – positive oligoklonale Banden negativ positiv Differentialdiagnose der MS Erkrankungen aus dem Formenkreis entzündlich demyelinisierender Erkrankungen Erkrankungen, die multiple Läsionen im ZNS verursachen und einen schubförmigen Verlauf haben können Generalisierte Erkrankungen des ZNS Isolierte monosymptomatische Erkrankungen des ZNS Funktionelle Syndrome Diagnose der MS Sind Anamnese, Symptome und Untersuchungsbefund MStypisch ? Wie charakteristisch ist der MR ? – Gehirn / Rückenmark Zusatzbefunde – Labor – Liquor – Evozierte Potentiale Diagnose überdenken bei: – Fehlen von Augensymptomen – Fehlender Besserung bei jungen Patienten – Fehlen von sensibler Symptomatik oder Blasenstörung trotz beträchtlichen motorischen Defizits – Isoliert fokaler Symptomatik und atypischen Symptomen Keine vorschnelle Einordnung ! Mitteilung der Diagnose Multiple Sklerose - wann? Die Diagnose MS wurde vielen Patienten bis vor kurzer Zeit oft nicht oder erst sehr spät mitgeteilt Frühzeitige Information ist aber sicher besser Information über den begründeten Verdacht bereits bei Zuweisung zum MRT Patienten wollen den Namen ihrer Erkrankung kennen Eine unbekannte (nicht benannte) Erkrankung macht viel mehr Angst Mitteilung der Diagnose Multiple Sklerose - wie? Patienten wollen rasche Diagnose. Das erfordert aber auch eine rasche Durchuntersuchung. Diagnose sollte immer im persönlichen Gespräch mitgeteilt werden. Meistens überrascht die Diagnose die Patienten nicht. Trotzdem sollten die Tatsachen vorsichtig und sensibel mitgeteilt werden. Mit der Mitteilung der Diagnose sollte immer auch Information über die Prognose, die Therapie und über Verhaltensmaßnahmen verbunden sein. Weitere Unterstützung und auch eine weiteres Gespräch sollten immer angeboten werden. Ein Diagnosegespräch braucht viel Zeit!! MESSWERKZEUGE FÜR DIE ERKRANKUNGSAKTIVITÄT Schubrate Permanente Behinderung – – – – – ADL (activities of daily living) EDSS (expanded disability status scale) Ambulation Index Box and Block Test 9 Hole Peg Test Surrogatmarker – Kernspintomographie – dzt. kein Laborparameter bekannt Expanded Disability Status Scale (EDSS) Prognose der Multiplen Sklerose Langzeitprognose nur aus klinischen und epidemiologischen Daten zu stellen keine prognostisch gut verwertbaren Surrogatmarker verläßliche Prognosen lassen sich erst nach mehrjähriger Beobachtung stellen Multiple Sklerose: Prognostische Faktoren zu Entscheidungshilfe für die Intervalltherapie Klinische und demographische Faktoren: bessere Prognose schlechtere Prognose weiblich männlich jung alt Beginn schubförmig, sensibel, Retrobulbärneuritis polysymptomatisch, motorische Symptome vollständige Remission unvollständige Remission wenige Schübe zu Beginn viele Schübe zu Beginn lange Zeitspanne bis zu DSS 3 kurze Zeitspanne bis zu DSS 3 Surrogatmarker bessere Prognose schlechtere Prognose keine intrathekale Ig Produktion intrathekale Ig Produktion OCB negativ OCB positiv keine oder wenige T2 Läsionen im initialen MRT zahlreiche T2 Läsionen im initialen MRT keine Zunahme von T2 Läsionen im Folge MRT Zunahme von T2 Läsionen im Folge MRT keine KM Speicherung im initialen MRT KM Speicherung im initialen MRT keine KM Speicherung bei Folge MRT KM Speicherung bei Folge MRT Therapie der Multiplen Sklerose Therapie der schubhaften Verschlechterung Intervalltherapien Symptomatische Therapien und Vermeidung von Sekundärkomplikationen Therapie der Multiplen Sklerose globale Immunsuppression T-Zellrezeptor u. Antigenpräsentation Bluthirnschranke Makrophagenaktivierung Effektormechanismen Remyelinisation Adhäsionsmoleküle T-Zellrezeptor (CD3, α, β -Kette) AP Tr T MHC-Klasse II Molekül Sauerstoffradikale Enzyme Interferon-γ Ta MF Antigen Tumor Nekrose Factor-α Lymphotoxin CD4 Antikörper Komplement T Apoptose Azathioprin Interferon-β Immunglobulin Mitoxantron Cyclophosphamid Cyclosporin A Glatiramerazetat Steroide Antikörper gegen: Natalizumab T-Zellrezeptor Adhäsionsmoleküle MHC Klasse II Interferon-β Transforming Growth Faktor β Steroide Plasmapherese Immunglobulin Mannit SOD anti TNF-α Komplementinhibitoren Immunglobulin Insulin like Growth Faktor 1 Immunmodulatorische Stufentherapie der MS Schwere der Erkrankung (MSTKG: Immunmodulatorische Stufentherapie der MS. Nervenarzt 2001; 72: 150-157) Cyclophosphamid ESKALATION Mitoxantron Natalizumab IFNß-1a,-1b / GA IVIg / Azathioprin Kortikosteroid-Puls BASISTHERAPIE SCHUBTHERAPIE Ansprüche an die Rehabilitation in der Behandlung der Multiplen Sklerose Behinderung Ziel therapeutischer Ansatz Geringe Behinderung EDSS 0-3.5 Ausdauer, Kraft, körperliche Fitness Prophylaktisches Training Guter Trainingszustand Vermeidung von vorzeitigen Muskelverkürzungen Wahrnehmung von neurologischem Defizit Training von prämorbidem körperlichem Defizit (Haltung) Mäßige Behinderung EDSS 3.5-5.5 Selbständigkeit, Hilfsmittelgrenze, Einzeltherapie Symptomatische Therapie Behandlung von Gangataxie und Spastik Funktionstraining Lagewechsel und Transfer Schwere Behinderung EDSS>5.5 Erhaltung von Restfunktionen, kompensatorische Hilfsmittelversorgung Funktionelle Erhaltung von Restmotorik Präventive Vermeidung von Sekundärschaden Adäquate Hilfsmittelversorgung: Rollator, angepasster Rollstuhl, Bettenversorgung INAKTIVITÄTSBEDINGTE KOMPLIKATIONEN DER MULTIPLEN SKLEROSE neuromuskuläre Funktionsstörung psychosomatische Störungen Inaktivität negative Ca-Bilanz (Osteoporose) negative NBilanz Infektion Thrombophlebitis Ernährungs- Vitaminmangelzustände Störung der Blasenfunktion Infektionen der oberen Luftwege Bronchitis Bronchpneumonie Lungeninfarkt Dekubitalgeschwüre chron. Sepsis Amyloidose
