Dr. med. Stefan Esser Universitätshautklinik Essen

Syphilis
Dr. med. Stefan Esser
Universitätshautklinik Essen
Syphilis: Epidemiologie
 Seit 2001 in Deutschland stete Zunahme
 besonders in Ballungsgebieten
 unabhängig vom Meldeverfahren (seit 2001 Infektionsschutzgesetz)
 Männer >> Frauen
 MSM >> Heterosexuelle Männer: MSM: 75% aller Fälle!
 31 % HIV-Koinfektion
Besonderheiten bei HIV-Infektion (bei schwerer Immundefizienz!)
 Atypischer klinischer Verlauf
 Atypische Serologiebefunde
 Häufiger Versagen von Standardtherapien als bei HIV Universitätshautklinik Essen
Syphilis:
Erreger, Infektionsmodus
• Erreger: Treponema pallidum:
–
–
–
–
5-15 цm,
fak. anaerob, gramnegativ
Lange Generationszeit (30 Std.)
Anzüchtung im Kaninchenhoden
• Übertragung:
–
–
–
–
–
Kontaktinfektion durch infizierten Partner mit treponemenhaltigem Epitheldefekt
Infektionsweg: Vor allem beim Sex (anal, genital, oral) aber auch beim Küssen
Transmissionsrisiko bei Sexualpartnern 60 %
5% extragenitale Manifestationen
Hämatogene Übertragung (meist diaplazentar)
• Keine protektive Immunität
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Syphilis: Krankheitsverlauf: Phasenhafte Systemerkrankung
•
Asymptomatische Verläufe
– (40-50 %)
•
Frühsyphilis: infektiös,
ab Wo. 3 Seroreakt.: pos.
– Primärstad. (Lues I)
– Sekundärstad. (Lues II)
•
Frühe Latenzphase (Lues
latens seropositiva)
– <1 (CDC) 2 (WHO) Jahr(e)
seit Infektion
•
Spätsyphilis: nicht infektiös
– Tertiärstad. (Lues III)
zelluläre Immunreaktion
•
Späte Latenzphase
– >1 (CDC) 2 (WHO) Jahr(e)
seit Infektion
•
Tod
Syphilis: Phasenhafte Systemerkrankung
• Primäre Syphilis /Lues (L I):
– 2-3 Wochen nach Infektion (p. i.)
• Ulcus durum (harter Schanker): Inokulation
• Lymphadenitis
• Secundäre Syphilis (L II):
– 4 Wochen bis zu 6 Monaten p. i.
– Variable Allgemeinsymptome
• Exanthema, Roseola, Condylomata lata, Alopecia syphilitica
• Meningitis cerebrospinalis, Episcleritis, Iritis
• Latente Syphilis
– Serologisch nachweisbar
• Symptome verschwunden
• Tertiäre Syphilis (L III):
– Jahre p. i.
– Gummata können jedes Organ befallen
• Kardiovascular: Aortitis, Aneurysma
• ZNS: Obliterative Endarteritis, Ischämische Nekrose
• Quarternäre Syphilis (L IV):
– Jahre p. i.
– Späte Neurosyphilis:
• Tabes dorsalis
• Progressive paralysis
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Unbehandelter Verlauf
der Syphilis
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Diagnostik: Syphilis
•
Mikroskopie
– Dunkelfeldmikroskopie: Seröses Exsudat aus Läsionen
– Immunfluoreszenz Mikroskopie mit Treponemen-Antikörpern
• Luesserologie:
Treponemenspezfische und unspezifische Serumreaktionen
– Screening Test:
• TPHA, TPPA oder EIA
– Bestätigungstests
• VDRL-Titration, IgG-FTA-ABS-Test
– Indikation zur Behandlung
• VDRL-Titration;
• IgM-FTA-ABS-Test, 19S-IgM-FTA-Test, IgM-ELISA, IgM
Immunoblot, IgM Westernblot
– Verlaufskontrollen
• VDRL-Titration, 19S-IgM-FTA-Test
Treponemenspezfische Serumreaktionen
- TPHA = Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest
- IgG/(19S-)IgM-FTA-ABS-Test = Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptionstest
Nicht Treponemenspezfische Serumreaktionen
- VDRL(-Titration) = Veneral-Disease-Research-Laboratory-Test
Nachweis von Phospholipid-Antikörpern oder Cardiolipin-Antikörpern
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Diagnostik: Luesserologie
• Suchreaktionen:
– TPHA
– VDRL
– IgG-ELISA
• Bestätigungsreaktionen
– VDRL-Titration
– IgG-FTA-ABS-Test
• Behandlungsbedürftigkeit
–
–
–
–
VDRL-Titration
IgM-FTA-ABS-Test
19S-IgM-FTA-Test
IgM-ELISA
• Verlaufskontrolle
– VDRL-Titration
– 19S-IgM-FTA-Test
– IgM-ELISA
Treponemenspezfische Serumreaktionen
- TPHA = Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest
- IgG/(19S-)IgM-FTA-ABS-Test =
Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptionstest
Nicht Treponemenspezfische Serumreaktionen
- VDRL(-Titration) =
Veneral-Disease-Research-Laboratory-Test
Nachweis von Phospholipid-Antikörpern
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Lues-Diagnostik:
Behandlungsbedürftigkeit:
•
Kinetik des VDRL Tests
– Titer höher als 1:8
– Titeranstieg um 2 Stufen
Diagnostik
der Neurosyphilis
• Positives TPHA und VDRL i. S.
• Chronisch-progredienter Verlauf
• Pathologische Liquorbefunde
– ITpA-Index*
• Spezifischer IgM-Test positiv
– 19-s-IgM-FTA-abs-Test,
IgM Westernblot
– Schrankenstörung
– Lympho-monozytäre
Pleozytose
• CAVE: Reaktivierung – Reinfektion
– IgG Quotient
• CAVE: Prozonen-Phänomen
– Hohe Titer in quantitativen Lues-Tests
– Falsch negative Ergebnisse im Suchtest
• Besserung durch Antibiotika
* ITpA-Index =
TPHA-Titer im Liquor : IgG im Liquor
TPHA-Titer im Serum : IgG im Serum
-ITpA >2:
-ITpA ≥3:
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V. a. Lues ZNS-Befall
Lokale spezf. AK-Synthese im ZNS
Neurosyphilis
Therapie der Syphilis
• Leitlinienempfehlungen:
– Penicillin ist Mittel der Wahl für alle Stadien
– Therapieperiode, Dareichungsform und Dosierung
hängt vom Stadium der Lues und Komplikationen ab.
– Mindestdauer der Therapie 11 Tage
• Benzathin-Benzylpenicillin
2,4 Mio. I.E. i.m. (gluteal); Tag 1., (8., 15.)
• Procain-Benzylpenicillin
1x1,2 Mio. I.E./Tag i.m.; 14-21 Tage
• Penicillin G kristalloid Sol. 6x 3-4 Mio IE/day i.v.,
oder 3x 10 or 5x 5 Mio IE/Tag, mindest. 14 Tage
Warum Penicillin?
•
•
•
Alle anderen Substanzen
haben eine geringere
antitreponemale
Aktivität als Penicillin
Bisher keine Resistanz
gegen Penicillin bekannt
Resistenzen gegen
Makrolide sind bekannt.
– Minimale Konzentration im CSF 0,018µg Penicillin/ml
• Penicillin Intoleranz:
• Penicillin Hardening
• Doxycyclin 2x 100mg/Tag p.o.; 14-28 Tage
• Erythromycin 4x 0,5g/Tag p.o.;
14-21 Tage
• Alternativen:
• Ceftriaxon*1-2g/day i.v., i.m. 10-21 Tage
• Tetrazyklin 4x500mg/Tag p.o., 14 Tage
• Azithromycin* (Zithromax®) 2g/Tage p.o. ,
(*Off label use)
HIV koinfizierte Syphilis
Patienten sprechen
vergleichbar auf eine
Penicillin Therapie wie
HIV-negative, wenn
ausreichend lange
behandelt wird.
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Jarisch-Herxheimer-Reaktion
• Pathogenese:
– Mit antimikrobiell hochwirksamen
Medikamenten therapierter Infekt
– rasch zerfallende Bakterien
– Freisetzung von pyrogenen, vasoaktiven
Endotoxinen
• Klinik:
– Reaktion 2-8 Stunden nach der ersten Penicillininjektion
– Akute Entwicklung eines Exanthems mit Fieber, Schüttelfrost, und Zunahme,
Intensivierung oder Neuauftreten eines Exanthems
– (Cave Mesaortitis luetica: Aneurysmaruptur möglich!)
• Maßnahmen:
– KEINE Therapieunterbrechung! (Cave DD Penicillinallergie)
– Symptomatische Maßnahmen
– Prophylaxe: 1mg/kg KG Prednisolonäquivalent
Eine Stunde vor der 1. Penicillingabe p.o.
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Therapiekontrollen
Vierteljährlich für 1 Jahr (bei HIV+ 2 Jahre)
Erfolgreiche Therapie:
 Verschwinden der klinischen Symptome
 VDRL: Titerabfall um > 2 Verdünnungsstufen,
Kein Wiederanstieg innerhalb eines Jahres
 IgM-Antikörper nicht mehr nachweisbar:
Nach 6-12 (24) Monaten
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