Gl. parotis
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Speicheldrüsenerkrankungen S. Reinert Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsklinikum Tübingen (Ärztl. Dir.: Prof. Dr. Dr. S. Reinert) Speicheldrüsenerkrankungen Gliederung • • • • • • • • Entwicklungsgeschichte Anatomie und histologischer Aufbau Physiologie Nervale Versorgung Aufgaben des Speichels Untersuchung der Speicheldrüsen Erkrankungen Chirurgische Therapie Speicheldrüsen Entwicklungsgeschichte • • • • • • • • Bei Amphibien angelegt Gl. Parotis erst bei Säugetieren Ursprung in der ektodermalen Mundbucht Gl. submandibularis: 6. Wo Gl. Parotis: 7. Wo Gl. Sublingualis: 9. Wo Ende 3. Monat Entwicklung abgeschlossen Besonderheit: Gl. Parotis - Durchwanderung eines lymphozytenreichen Interstitiums Anatomie - Gl. parotis • • • • • • Größte Drüse Seröser Speichel Oberflächlicher und tiefer Lappen Zahlreiche Lymphknoten Nervus facialis Ausführungsgang gegenüber 2. Molaren Anatomie - Gl. parotis Anatomie - Gl. submandibularis • • • • • • • Lage - M. mylohyoideus A. facialis von Drüse verdeckt, V. facialis lateral Kontakt zum Nervus lingualis Bimanuelle Palpation Serömuköser Speichel Ausführungsgang (Wharton-Gang) Keine Lymphknoten Anatomie - Gl. sublingualis • • • • • • Lage - M. mylohyoideus Kleinste Drüse Kontakt zum Nervus lingualis Dorsaler Pol Kontakt zur Gl. Submandibularis Ausführungsgang der Gl. Submandibularis zum Teil auch Ausführungsgang der Gl. sublingualis Serömuköser Speichel Anatomie - kleine Speicheldrüsen • • • • Spitze der Zunge Seitlicher Zungenrand Oberer Tonsillenpol Wange und Unterlippe Speicheldrüsen Histologischer Aufbau • • Histologischer Aufbau ist ähnlich Grundbaustein: - Drüsenazini - Speichelgangsystem - Drüseninterstitium Speicheldrüsen • • • • Histologischer Aufbau - seröse (Gl. Parotis, von Ebner-Spüldrüsen der Zunge) - muköse Drüsen (Gaumen, Zungengrund, Zungenränder) - gemischte Drüsen (Gl. submandibularis, sublingualis, Lippen- und Wangendrüsen) Drüsenazini: Primärspeichel, plasmaisoton Schaltstücke: Na wird resorbiert, hypoton Streifenstücke: Speichel wird alkalisch Speicheldrüsen Histologischer Aufbau Glandula parotis (seröse Speicheldrüse) Speicheldrüsen Histologischer Aufbau Glandula submandibularis (gemischte Speicheldrüse) Speicheldrüsen Histologischer Aufbau Glandula sublingualis (gemischte Drüse) Speicheldrüsen Physiologie • • • 1,5 - 2 l bis 500-600 ml Speichel pro Tag • • Störungen der Sekretion: Dyschylie zirkadiane Rhythmik 25% Gl. parotis, 71% Gl. submandibularis, 3-4% Gl. sublingualis, Funktion: - Abwehr von Bakterien und Viren Ig A, Lysozym, Lactoferrin - Amylase (mehrere Isonzyme): Spaltung von Stärke u. Glykogen - Glykoproteine Speicheldrüsen Physiologie • • Elektrolyte: Na, K, Ca, Cl • Funktion: Verdauung (Amylase, mehrere Isonzyme) exkretorische Funktion, Abwehr (Ig A), Geschmacksfunktion • Zahnerhalt und Schleimhautschutz: bei physiologischen ph-Werten um den Neutralpunkt sind Proteine neg. geladen und werden von pos. geladenen Kalziumionen im Hydroxylapatit angezogen, Proteinschutzfilm Proteine: Glykoproteine und zuckerfreie Proteine Speicheldrüsen Nervale Versorgung • • • • • Doppelinnervation Sympathicus - Parasympathicus Gl. parotis: über N. glossopharyngeus, Nucleus salivatorius inf., N. tympanicus, N. petrosus minor, Umschaltung im Ganglion oticum, mit N. auriculotemporalis zur Gl. parotis Gl. submandibularis u. sublingualis: parasymp. Fasern aus N. salivatorius sup., N. intermedius, Chorda tympani, Umschaltung im Ganglion submandibulare Sympathische Innervation aus C 8 - Th 1 Steßsituationen: Noradrenalin, zähflüssiger Speichel Speicheldrüsen Klinische u. bildgebende Untersuchung • • Anamnese - Art, Dauer, Intensität, Rhythmik von Beschwerden - Zusammenhang mit äußeren Faktoren Klinische Untersuchung - extra- und intraorale Untersuchung (bimanuell) - Seitenvergleich Speicheldrüsen Klinische u. bildgebende Untersuchung • • Klinische Untersuchung - Druckdolenz - Abflußbehinderungen - Inspektion der Papillen, Beurteilung des Speichels - Steine Bildgebende Verfahren - Sonographie - Nativ-Röntgendiagnostik - CT, MR Speicheldrüsen Untersuchung • Klinische Untersuchung - Inspektion der Papillen, Beurteilung des Speichels - Abflußbehinderungen - Steine Speicheldrüsen Untersuchung • Bildgebende Verfahren - Sonographie Speicheldrüsen Untersuchung • Sonographisch gesteuerte Punktion - Biopsie Nadel 18g (1,2 mm) x 9 cm mit Mandrin - Aspirationsspritze mit Rastung Speicheldrüsen Führung der Kanüle ... Untersuchung ... quer zum Schallkopf ... längs zum Schallkopf • Sonographisch gesteuerte Punktion Punktion eines flüssigkeitsgefüllten Hohlraumes • Speicheldrüsenabszess Speicheldrüsen Untersuchung Sialadenitis bei • Sialolithiasis Speicheldrüsen Untersuchung • Bildgebende Verfahren - Nativ-Röntgendiagnostik Speicheldrüsen Untersuchung • Endoskopie Speicheldrüsen Untersuchung • Endoskopie Speicheldrüsen Untersuchung • Bildgebende Verfahren - CT, MR Speicheldrüsen Erkrankungen • Fehlbildungen • Verletzungen • Entzündungen • Tumoren • Konservative und chirurgische Behandlung Speicheldrüsen • • • Fehlbildungen Aplasie, Hypoplasie können alle Speicheldrüsen betreffen Lageanomalien - dystope Speicheldrüsen - heterotope Speicheldrüsen akzessorische: zusätztlich angelegte Sp., verlagert, akzessorischer Gang, v. a. ventral der Gl. parotis aberrierende: kein eigenes Ausführungsgangsystem, z.B. in Parotislymphknoten Dysgenetische Zysten Speicheldrüsen • Fehlbildungen Lageanomalien - aberrierende: kein eigenes Ausführungsgangsystem, z.B. Stafne-Läsion Speicheldrüsen Fehlbildungen • Dysgenetische Zysten - Ranula, Zystenparotis, Gangektasien Speicheldrüsen • Fehlbildungen Paramediane Unterlippenfisteln (Komb. mit dps. LKG-Spalte = van der WoudeSyndrom) Speicheldrüsen • • • Verletzungen Bagatelltraumata der (Unter)lippe, Mundschleimhaut: Extravasationszyste, Mukozele Gangverletzung Gl. submandibularis im Mundboden Verletzung der Ohrspeicheldrüse von extraoral, Erstversorgung entscheidend Speicheldrüsen Erkrankungen - Sialadenitis • • • • • • • Akute bakterielle Sialadenitis Chronisch-rezidivierende Sialadenitis Obstruktive Sialadenitis Virussialadenitis Immunsialadenitis Strahlensialdenitis Sonstige Speicheldrüsen Akute bakterielle Sialadenitis • • • • Gl. Parotis am häufigsten betroffen Klinik: schmerzhafte Schwellung, putride Sekretion aus Ausführungsgang, evtl. Allgemeinsymptome Therapie: Antibiotika, Sialogoga, ausreichende Flüssigkeitszufuhr Bei Versagen der konservativen Therapie: - Abszeßinzision und –drainage - offene Wundbehandlung - sekundär Entscheidung über endgültige Therapie Speicheldrüsen Chronisch-rezidivierende Parotitis verschiedene Verlaufsformen: - Kindesalter, Juvenile Form: heilt meist aus - Erwachsenenalter, häufig Rezidive Therapie: konservativ, evtl. operativ Speicheldrüsen Akute bakterielle Sialadenitis • • Gl. Parotis am häufigsten betroffen Prädisponierende Faktoren: - Dehydratation - Medikamente - angeborene/ erworbene Anomalien Speicheldrüsen Akute bakterielle Sialadenitis • • Klinik: schmerzhafte Schwellung, putride Sekretion aus Ausführungsgang, evtl. Allgemeinsymptome Therapie: Antibiotika, Sialogoga, ausreichende Flüssigkeitszufuhr Speicheldrüsen Akute bakterielle Sialadenitis • • Bei Versagen der konservativen Therapie: - Abszeßinzision und –drainage - offene Wundbehandlung - sekundär Entscheidung über endgültige Therapie Kleine Speicheldrüsen: - meist geringere Beschwerden - in geringerem Umfang chir. Maßnahmen notwendig Speicheldrüsen • • • • Chronisch-rezidivierende Parotitis 2 verschiedene Verlaufsformen: - Kindesalter - Erwachsenenalter Juvenile Form: heilt meist aus Erwachsenenform: häufig Rezidive Therapie: konservativ, evtl. operativ Speicheldrüsen Erkrankungen - Sialolithisasis • • • • 80% betreffen Gl. Submandibularis, 10% Gl. Parotis, 10% Gl. Sublingualis u. kleine Speicheldrüsen Charakteristische Anamnese Diagnose: Palpation, Sonographie, Röntgen, evtl. Sialographie Therapie: - für Gl. parotis und Gl. submandibularis getrennt zu betrachten - Steinentfernung, gezielte antibiotische Therapie - Sialendoskopie immer wichtiger (wenig invasiv, Entfernung okkulter Steine) - extrakorporale Stoßwellenlithotripsie - Drüsenexstirpation als ultima ratio Speicheldrüsen Virussialadenitis • • • • Parotitis epidemica: - v. a. im jugendlichen Alter - Tröpfcheninfektion, 18-21 Tage Inkubationszeit Klinik: Schwellung, Fieber, 30-40% symptomfrei Komplikationen: - Orchitis, Pankreatitis, Thyreoiditis, Ovariitis - Meningoenzephalitis Weitere Formen - Zytomegalie (CMV) - Coxsackie-Virisinfektion Speicheldrüsen Virussialadenitis • • • • Zytomegalie (CMV): Verlauf abhängig vom Zeitpunkt der Infektion intrauterin: generalisierte Veränderungen postnatal: 90% symtomlos, 10% mononukleoseähnliches Bild Coxsackie-Virisinfektion: u.U. papulovesikuläre Veränderungen derv Gaumenschleimhaut Speicheldrüsen Immunsialadenitis • • • Chronisch epitheloidzellige Sialadenitis (Sarkoidose, Heerfordt-Syndrom) Klinik: rezidivierende Schwellungen, insbesondere der Gl. Parotis, allmähliche Zerstörung des Drüsengewebes Heerfordt-Syndrom: Befundtrias mit Uveitis, Parotitis, Paresen/Fieber Speicheldrüsen • • • • • • Immunsialadenitis Myoepitheliale Autoimmunsialadenitis (benigne lymphoepitheliale Läsion, SjögrenSyndrom) Klinik: v.a. Gl. Parotis betroffen, aufgetrieben, Frauen in der 6.-7. Dekade Diagnose: PE 40 fach erhöhtes Risiko der Lymphomentstehung Therapie durch Rheumatologen Symptomatisch Speichel- und Tränenersatzstoffe Speicheldrüsen • • • • Tumoren WHO-Klassifikation (2005) - benige epitheliale Tumoren - maligne epitheliale Tumoren - Weichteiltumoren - Maligne Lymphome - Sekundäre Speicheldrüsentumoren bösartig : nichtbösartig = 1 : 2 92% epitheliale Tumoren Einteilung nach TNM (Tumor, Nodus, Fernmetastase) Speicheldrüsen Benigne epitheliale Tumoren • • Pleomorphes Adenom - häufigsterSpeicheldrüsentumor - maligne Transformation - Klinik: langsames Wachstum - Therapie: komplette Entfernung, Therapiekonzepte im Wandel Warthin-Tumor (Zystadenolymphom) - meist bei Männern jenseits 50 Lj. - 10 % bilateral oder multipel - maligne Transformation selten Speicheldrüsen • • • • Maligne epitheliale Tumoren Azinuszellkarzinom - 25% Metastasen - 2 -5% der Speicheldrüsentumoren Mukoepidermoidkarzinom - Differenzierung: low grade - high grade Plattenepithelkarzinom Adenoid-zystisches Karzinom - häufigster maligner Speicheldrüsentumor - Histologie: kribriform, tubulär, solide/basaloid - langsames Wachstum - weit fortgeschritten im Vergleich zur Klinik - Lungenmetasaten Speicheldrüsen Weichteiltumoren, sekundäre Tumoren • • • • • 88,5% benigne - z.B. Angiome, Lipome, mal. fibröse Histiozytome Maligne Lymphome - 85% Non-Hodgkin Sekundäre Speicheldrüsentumoren - v. a. lymphogene Metastasen Unklassifizierbare Tumorähnliche Läsionen - Sialadenose: meist bei anderen Grunderkrankungen (Diab.mell., Akromegalie, Hypothyreose, M. Cushing, dystroph.-met. Störungen) Speicheldrüsen Parotidektomie • • • • Tumor-Enukleation Laterale Parotidektomie Vollständige konservative Parotidektomie Radikale Parotidektomie Speicheldrüsen Therapie • Frey´sches Syndrom (aurikulotemporales Syndrom, gustatorisches Schwitzen) - häufiger TherapieFolgezustand an Gl. parotis - Botulinumtoxin zur subkutanen Infiltration: Wirkung für 3 – 4 Monate, bisher keine gravierenden Nebenwirkungen bekannt • Unerwünschte Wirkung: Paresen
