Sonne und Hautkrebs - Universitätsklinikum Essen
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Epitheliale Hauttumoren Dirk Schadendorf Klinik für Dermatologie, Venerologie & Allergologie Schadendorf Universitätsklinikum Essen Die häufigsten Krebserkrankungen in Deutschland (2004) Malignes Melanom: ~15.000 6. Platz 9. Platz Sonstiger (weißer) Hautkrebs: Zusätzlich ca. 100.000 Fälle Schadendorf Universitätsklinikum Essen Maligne Tumoren der Haut Entität Lebenszeitrisiko Basalzellkarzinom Stachelzellkarzinom Melanom Kutane Lymphome 1:20 1:90 1:300 1:6000 Inzidenzsteigerung: ca. 7% pro Jahr Schadendorf Universitätsklinikum Essen Inzidenz von epithelialen Hauttumoren Inzidenzrate pro 100.000 Personen / Jahr 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1982 1985 1988 1991 1994 _____________________________________________________ Karagas, Int J Cancer 1999 Schadendorf Universitätsklinikum Essen Anstieg der mittleren Lebenserwartung a bei Männern und b bei Frauen Schadendorf Universitätsklinikum Essen Reaktive Sauerstoffspezies und ihre Entgiftung in der Haut UV 2 H2O + O2 Fe3+ Katalase 2 O2 Fe2+ -. O2 + 2 H2O2 SOD Fenton GPx 2 H2O + O2 Schadendorf Universitätsklinikum Essen . HO + HO - Photoalterung der Haut Schadendorf Universitätsklinikum Essen Sonne und Hautkrebs • epitheliale Hautkrebse (“weisser Hautkrebs”) - aktinische Keratosen - Plattenepithelkarzinome der Haut - Basaliome • Malignes Melanom (“schwarzer Hautkrebs”) • Licht-unabhängige Tumoren der Haut - kutane Lymphome - Sarkome der Haut - andere Karzinome der Haut z.B. Merkel-Ca Schadendorf Universitätsklinikum Essen Sonne und Hautkrebs • epitheliale Hautkrebse (“weisser Hautkrebs”) - aktinische Keratosen (solare Keratose, senile Keratose) obligate Präkanzerose (Plattenepithel-Ca i.s.) • Bedingt durch UV-Exposition • Inzidenz in D um 15% zwischen 30-70 Lj. • Männer > Frauen • mit Alter steigend • Immunsuppression • Übergang in ca. 16% in SCC in 10 Jahren Schadendorf Universitätsklinikum Essen Sonne und Hautkrebs • epitheliale Hautkrebse (“weisser Hautkrebs”) - aktinische Keratosen (solare Keratose, senile Keratose) Photodynamische Therapie (PDT) Schadendorf Universitätsklinikum Essen Stufenmodell zur molekularen Pathogenese des SCC Schadendorf Universitätsklinikum Essen Ätiologie des kutanen Plattenepithel-Ca genetische Disposition bei Lichtempfindlichkeit (Maximalvariante: Xeroderma pigmentosum) UV Belastung der Haut , z.B. PUVA- u. UV-Therapie vorgeschädigte Haut (z.B. Strahlennarben, Lupus vulgaris, Condylomata accuminata) chemische Karzinogene (Teer, Arsen) chron.- degenerative- u. entzündliche Hautveränderungen (z.B. Traumata, Narben,Verbrennung, chron. Ulcera, Röntgenodermen, sklerosierte Lupus vulgaris Läsionen, Narben von Acne inversa) Immunsuppression Sonderform: Marjolin -Ca“: auf Brandnarben, lang bestehende Unterschenkelulcera, langjährig sezernierende Fisteln, langsames Wachstum, in ca. 20% reg. LK-Metastasen Schadendorf Universitätsklinikum Essen Feldkanzerisierung: Genetische Progression Schadendorf Universitätsklinikum Essen Sonne und Hautkrebs • epitheliale Hautkrebse (“weisser Hautkrebs”) - Plattenepithelkarzinome der Haut Vorkommen: Schleimhaut u. Übergängen von Haut zu Schleimhaut (z. B. Lippe-, Zunge-, Penis-,Vulva- u. Analkanal) Lokalisation: 90 % Gesicht, Unterlippe, Handrücken, alopezischer Kopfhaut Inzidenz: ca. 30-40/100.000 Einwohnern in Mitteleuropa 2-häufigster maligner Hauttumor Immunsupprimierten: Inzidenz Alter: ca. 70 Jahre Männer > als Frauen Schadendorf Universitätsklinikum Essen Sonne und Hautkrebs • epitheliale Hautkrebse (“weisser Hautkrebs”) - Plattenepithelkarzinome der Haut Wachstum: invasiv / destruktiv Metastasierung: primär regionäre lymphogene Metastasierung lokale Infiltration lebenswichtiger Strukturen Letalität gering 5-Jahresüberlebensrate bei Metastasierung: bei 25-50% Schadendorf Universitätsklinikum Essen Stadieneinteilung und Prognose: T-Primärtumor * TNM System (UICC 1992): Plattenepithelkarzinom der Haut (ausgenommen: Augenlider, Vulva und Penis) TNM-Kategorie: klinische Untersuchung und bildgebende Diagnostik T-Kategorie erlaubt Rückschlüsse auf das Risiko einer zu erwartenden Metastasierung. Schadendorf TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden T0 Kein Anhalt für Primärtumor Tis Carcinoma in situ ** T1 Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung *** T2 Tumor mehr als 2 cm, nicht mehr als 5 cm in größter Ausdehnung T3 Tumor mehr als 5 cm in größter Ausdehnung T4 Tumor infiltriert tiefe extradermale Strukturen wie Knorpel, Skelettmuskel oder Knochen NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen MX Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden M0 Keine Fernmetastasen M1 Fernmetastasen * Im Falle multipler simultaner Tumoren wird der Tumor mit der höchsten T-Kategorie klassifiziert und die Anzahl abgrenzbarer Tumoren in Klammern angegeben, z.B. T2 (5). ** Tis (Karzinoma in situ): Eine Metastasierung des in situ Karzinoms ist ausgeschlossen. *** T1-4 (Invasives Plattenepithelkarzinom): Der Tumor hat die Fähigkeit zur lokalen Gewebsdestruktion von Muskulatur, Knorpel und Knochen sowie zur Metastasierung. Erstere wird in der T4 Klassifikation berücksichtigt. Diese rein klinische Klassifizierung gibt nur einen ungefähren Anhalt für das Risiko eine Metastasierung zu entwickeln. Universitätsklinikum Essen Klinische Klassifizierung durch weitere histopathologische Parameter: 1. Grading (Bestimmung des Differenzierungsgrades) 2. Histologisch messbareTumordicke 3. Histolog. Tumortyp UICC 1987 Broders Anteil undifferenz. Tumorzellen GX Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden G1 Gut differenziert Grad I < 25 % G2 Mäßig differenziert Grad II < 50 % G3 Schlecht differenziert Grad III <= 75 % G4 Undifferenziert Grad IV > 75 % Schadendorf Universitätsklinikum Essen Differenzierungsmuster der Plattenepithelkarzinome : Spindelzelliges Plattenepihelkarzinom der Haut Akantholytisches (adenoides) Plattenepihelkarzinom Plattenepihelkarzinom mit Hornbildung Lymphoepitheliomartiges Plattenepihelkarzinom Verruköses Plattenepihelkarzinom der Haut (z.B. Riesencondylomata Buschke-Löwenstein) Desmoplastisches Plattenepithelkarzinom Schadendorf Universitätsklinikum Essen Stadieneinteilung von Plattenepithelkarzinomen / Stadiumgruppierung nach UICC Stadium (UICC1987) TNM-Klassifikation Stadium0 Tis N0 M0 StadiumI T1 N0 M0 StadiumII T2 T3 N0 N0 M0 M0 StadiumIII T4 jedes T N0 N1 M0 M0 StadiumIV jedes T jedes N M1 Schadendorf Universitätsklinikum Essen Sonne und Hautkrebs • epitheliale Hautkrebse (“weisser Hautkrebs”) - Spinaliome Lippenkarzinom Exophytisches Spinaliom Spinaliom auf seb. Keratose Schadendorf Universitätsklinikum Essen Sonne und Hautkrebs • epitheliale Hautkrebse (“weisser Hautkrebs”) - Spinaliome Spinaliom, knotig Spinaliom auf Narbe Spinaliom Schadendorf Universitätsklinikum Essen Diagnostik von Plattenepithel-Ca Klinik Histologie Lymphknotenstatus LK-Sono: Tumordicke > 2 mm z.A. Lymphknotenmetastasierung CT bzw. MRT: V.a. Fernmetastasierung oder infiltrativen und destruierenden Wachstum Immunsuppression? hohe Beeinflussung der Aggressivität des Tumors Schadendorf Universitätsklinikum Essen Prognose des Plattenepithel-Ca der Haut Tabelle 3 HistopathologischeKlassifizierung nachTumordicke Metastisierungs rate pT1-3a begrenzt auf Dermis undTumordickebis 2mm. 0% pT1-3b begrenzt auf Dermis undTumordickevonmehr als 2mm, aber nicht mehr als 6 mm. ca. 6% pT1-3c Invasion der Subkutis und/oder Tumordickemehr als 6mm. ca. 20% pT4a* 6mmoder weniger. ca. 25% pT4b* mehr als 6mm. bis ca. 40% * Auchbei Infiltrationtiefer extradermaler Strukturen(T4) kannnachder Tumordickeweiter unterteilt werden. Schadendorf Universitätsklinikum Essen Nachsorge des Plattenepithel-Ca der Haut „keine aussagekräftige Literatur vorhanden“ Erfahrungen mit über 1000 nachuntersuchten Patienten: Rezidive und Metastasen innerhalb von 5 Jahren, vor allem innerhalb der ersten 2 Jahre Metastasierung primär lymphogen lokoregionär Nachsorguntersuchungen: klinische Untersuchungen zur Beurteilung des lokoregionären Befundes Sonographie der regionären Lymphknoten nur bei unklarem oder schwierig zu erhebendem Palpationsbefund Schadendorf Universitätsklinikum Essen Operative Therapie Spinaliom asymmetrische, feinsträngige, teils langstreckige subklinische Ausläufer, häufiger in horizontaler Richtung (bis mehrere cm) als zur Tiefe Mikrographische Chirurgie: Def.: mikrographische Chirurgie : sparsame chirurgische Exzision mit SA: 3-5 mm des Tumors bei einer topographischer Markierung und anschließender lückenlosen histologischer Aufarbeitung der gesamten Exzisataußenfläche dauerhafte lokale Heilung mit hoher Sicherheit (88-96 %) bei ausgedehnten Tumoren, bei Tumoren in schwieriger Lokalisationen oder unklarer Abgrenzung sekundärer Wundverschluß bis zur histologischen Befundung ggf. Nachexzision, Wunddeckung Schadendorf Universitätsklinikum Essen Die 3 Dimensionen der Aussenseite des Tumorexzisates Complete excisiona l ma rgins werden in die3-D-histology 2 Dimensionenofder histologischen Schnitte umgewandelt (3D-Histologie) Die Kommunikation zwischen Histologe und Operateur erfolgt mit Hilfe von Uhrzeiten Schadendorf Universitätsklinikum Essen Operative Therapie konventionelle Chirurgie: Definition: konventionelle Chirurgie mit stichprobenartiger histologischer Kontrolle hat ein höheres Rezidivrisiko (5% - 53%) wegen spezifischer lokaler Infiltration der Plattenepithelkarzinome trotz großer Sicherheitsabstände (1 cm und mehr) Radikale regionäre Lymphadenektomie: Befall von regionären Lymphknoten. Schadendorf Universitätsklinikum Essen Kryotherapie Präkanzerosen und Carcinoma in situ (M. Bowen) Definition: mit flüssigem Stickstoff nach dem Kontakt- oder offenem Sprayverfahren bei -196° C ist ein Verfahren, bei dem mit sachgerechter Anwendung vergleichbare Ergebnisse wie mit konventioneller Chirurgie erreichbar sind, wenn Sicherheitsabstände von 5-10 mm eingehalten werden. Erfolg: aktinische Keratosen, Morbus Bowen, Erythroplasie Queyrat. Bei kleineren, oberflächlichen Tumoren, insbesondere bei Patienten höheren Alters eine Alternative zur Operation Schadendorf Universitätsklinikum Essen Schadendorf Universitätsklinikum Essen Strahlentherapie Alternative zur primären konventionellen Operation Indikation: - Primärtumoren u. Rezidivtumoren - kosmetisches Ergebnis im Vordergrund - Inoperabilität oder postoperativer non in -sano-Resektion - inoperablen Lymphknotenmetastasen, Rezidivmetastasen Dosis der Radiatio: Größe, Lokalisation und Nähe zu strahlenempfindlichen Organen „Einzeldosis 2 Gy 5 x pro Woche“ adjuvante Situation: - Gesamtdosis von 50 Gy - bei positiven Resektionsrändern 66 bis 70 Gy - inoperablen Tumore 70 bis 74 Gy Schadendorf Universitätsklinikum Essen Plattenepithelkarzinome an Ohr/ Nasenspitze: -chirurgischen Therapie mit plastischer Deckung -Strahlenbehandlung unumgänglich Einzeldosisreduktion zur Vermeidung einer Perichondritis Lippenkarzinomen: - nicht erkennbare submuköse Ausdehnung Integration eines ausreichenden SA (1-2 cm) des Bestrahlungsfeldes -Zahnreihen sind durch ein Bleigummi zwischen Lippe und Gingiva zu schützen -ausgedehnten Lippenkarzinomen mit LKMetastasen erfolgt die Behandlung analog zu den Mundbodenkarzinomen. Schadendorf Universitätsklinikum Essen Lokale Chemotherapie: Die lokale Therapie mit 5-Fluorouracil in Creme (Efudix ) bei histologischer Präkanzerose in-situ-Tumoren beschränkt bleiben Anwendungsdauer: mindestens 6 WO KO: Erosion Systemische Chemotherapie: Stadium III oder IV, > 70 Jahre Allgemeinzustand: ? Chemotherapie -Ansprechen: ( klinischen Stadien III u. IV): 80 % -Rezidivneigung -Behandlungsschemata angelehnt an Studienergebnisse im Kopf- und Halsbereich Schadendorf Universitätsklinikum Essen Indikation zur Chemotherapie: inoperable und metastasierende Spinaliome guter Allgemeinzustand (Karnofsky > 70 %) palliativ Standardbehandlung: Monotherapie mit Methotrexat (ambulant durchführbar, milde Toxizität) Remissionsraten: bei Monotherapie mit Methotrexat ca. 20-40% bei Polychemotherapie deutlich höher (50-90%) Keine Vorteile hinsichtlich der Überlebenszeit haben kombinierte Schemata gegenüber der Monotherapie mit Methotrexat !!! Schadendorf Universitätsklinikum Essen Sonne und Hautkrebs • epitheliale Hautkrebse (“weisser Hautkrebs”) - Basaliome • Von den basalen Zellschichten der Epidermis und dem Follikel ausgehender Tumor • SEMIMALIGNE, da • invasives Wachstum, aber • KEINE Metastasierung • 20-50/100.000 Einw./pro Jahr (Morbidität) • Häufigkeit mit steigendem Alter zunehmend • bevorzugte Lokalisation: zentrofaszial • oft multiple Schadendorf Universitätsklinikum Essen Sonne und Hautkrebs • epitheliale Hautkrebse (“weisser Hautkrebs”) - Basaliome • • • • Langsames Wachstum Perliger Randsaum Teleangiektasien Unterschiedliche Wachstumsformen - sklerodermiform - solide • SONDERFORMEN: - Ulcus rodens - Ulcus terebrans - pigmentiertes Basaliom - Basalzell-Nävus-Syndrom (GorlinGoltz) Schadendorf Universitätsklinikum Essen Sonne und Hautkrebs • epitheliale Hautkrebse (“weisser Hautkrebs”) - Basaliome Solides Basaliom Sklerodermiformes Basaliom Rumpfhautbasaliom Schadendorf Universitätsklinikum Essen Schematische Darstellung des Sonic Hedgehog (SHH) Signaltransduktionsweges Schadendorf Universitätsklinikum Essen Feldkanzerisierung Schadendorf Universitätsklinikum Essen Pathogeneseorientierte Therapieansätze des Basaliom Schadendorf Universitätsklinikum Essen Schadendorf Universitätsklinikum Essen Schadendorf Universitätsklinikum Essen Schadendorf Universitätsklinikum Essen Schadendorf Universitätsklinikum Essen Vielen Dank! 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