Musterseiten 235-238

235
13Lebertumoren
Jörg Fuchs, Rupert Handgretinger, Ivo Leuschner, Steven W. Warmann
13.1
Benigne Lebertumoren . . . . . . . . . . . . . . . 235 13.2
Maligne Lebertumoren . . . . . . . . . . . . . . . 239
13.1.1Hämangiome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
13.2.1Hepatoblastome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Definition und Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Definition und Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Stadiensysteme und Risikostratifizierung . . . . . . . . 240
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
13.1.2Hamartome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Definition und Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
13.1.3Adenome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Definition und Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Therapie und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
13.1.4
Fokale noduläre Hyperplasie . . . . . . . . . . . . . 239
Definition und Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Lebertumoren im Kindesalter können benigne oder
maligne sein und umfassen nach Weinberg und Finegold
(1983) verschiedene Entitäten (Tab. 13-1). Die Behandlungsprinzipien dieser Tumoren richten sich nach dem malignen
Potenzial und bei den benignen Formen im Besonderen
nach der klinischen Symptomatik.
13.1 Benigne Lebertumoren
13.1.1Hämangiome
Definition und Epidemiologie
Das Leberhämangiom ist ein vaskulärer Tumor der Leber. Er ist der häufigste benigne Lebertumor im Kindes-
13.2.2 Hepatozelluläres Karzinom . . . . . . . . . . . . . . 245
Definition und Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Stadiensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
13.2.3Lebersarkome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Definition und Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
13.2.4 Sonstige maligne Lebertumoren . . . . . . . . . 246
alter und wird in über 80 % der Fälle innerhalb der ersten 6 ­Lebensmonate diagnostiziert. Mädchen sind etwas
­häufiger betroffen als Jungen (1,7 : 1). Die Inzidenz der
­Hämangiome in der Leber bei Kindern ist schwer abzuschätzen, da viele dieser Läsionen keiner operativen Therapie bedürfen.
Pathologie
Nach der gültigen Klassifikation für kindliche Gefäßtumoren werden auch die Leberläsionen in Leberhämangiome
mit Spontanregression und solche ohne Regressionstendenz eingeteilt. Die Expression des Glukose-Trans­
por­ter-Proteins-1 (GLUT1) unterscheidet zwischen den
beiden ­Typen. Sie können unifokal oder multizentrisch
auftreten.
Der Begriff infantiles Hämangioendotheliom der Leber
sollte nicht mehr verwendet werden.
236
13 Lebertumoren
Tab. 13-1 Primäre Lebertumoren im Kindesalter (nach Weinberg
u. Finegold 1983).
Tumorentität
Häufigkeit (%)
Maligne
Tumoren
Hepatoblastom
43
hepatozelluläres Karzinom
23
Sarkom
 6
Hämangiome
13
Hamartome
 6
Adenome
 2
fokale noduläre Hyperplasie
 2
Sonstige
 5
Benigne
Tumoren
Klinik und Diagnostik
Die pränatale Diagnostik von Leberhämangiomen ist Mitte der 1990er-Jahre erstmalig beschrieben worden. Gelegentlich ist der Befund mit einem Hydrops fetalis assoziiert.
Postnatales klinisches Leitsymptom ist eine Disten­
sion des Abdomens. In ca. 15 % der Fälle haben die Kinder
Zeichen einer Herzinsuffizienz, die lebensbedrohliche Ausmaße annehmen (high cardiac output failure) und unbehandelt in rund 80 % der Fälle zum Tode führen kann. Darüber
hinaus kann man in 15–60 % der Fälle auch Hämangiome
an anderen Stellen des Körpers diagnostizieren (z. B. Haut,
Pankreas, Knochen). Die Kinder können schwere Krankheitsverläufe wie ein Kasabach-Merritt-Syndrom (kavernöse Riesenhämangiome mit Thrombosierungsgefahr und
Verbrauchskoagulopathie sowie mikroangiopathischer hämolytischer Anämie) entwickeln.
Laborchemisch fällt eine Anämie (Hb < 10 g/dl) in mehr
als 50 % der Fälle auf. Eine dezente Transaminasenerhöhung ist möglich und rund 20 % der Kinder haben eine
Hyperbilirubinämie. Das Alphafetoprotein kann über die
Altersnorm erhöht sein und die Abgrenzung zum Hepatoblastom erschweren.
Die Dopplersonographie ist das wegweisende diagnostische Verfahren. Der Untersucher findet hyperperfundierte
multiple hyperechogene Herde in der Leber, eine deutlich
erhöhte Flussgeschwindigkeit in der Arteria hepatica (100–
200 cm/s) sowie einen Kalibersprung in der Aorta abdominalis auf der Höhe des Truncus coeliacus. Gelegentlich können auch primär solide Rundherde in der Leber, die keine
Hyperperfusion aufweisen, identifiziert werden. Hier sollte
eine histologische Abklärung erfolgen. Im Verlauf von
Wochen bis Monaten oder nach interventioneller Therapie
kommt es zu Zeichen der Regression mit Größenreduktion
der Herde, Abnahme der Perfusion und Verkalkungen.
Die Computertomographie oder die MR-Angiographie
stellen wichtige ergänzende Bildgebungsverfahren dar, die
vor allem auch für differenzialdiagnostische Überlegungen
von Bedeutung sind. Die Angiographie hat vor allem in der
interventionellen Behandlung eine große Bedeutung.
Therapie
Die Therapie reicht in Abhängigkeit von der Präsenz klinischer Symptome von der simplen Observation bis hin zur
Lebertransplantation.
Kleine klassische Herde in der Leber ohne jedwede klinische Symptome können observiert werden, da eine hohe
Chance für eine Spontanremission besteht.
Symptomatische Kinder bedürfen einer raschen und
nicht selten intensivmedizinischen Therapie. Im Vordergrund steht zunächst die Behandlung der Herzinsuffizienz mit Diuretika und Digitalisglykosiden.
Die medikamentöse Behandlung des Hämangioms
selbst kann hoch dosiert mit Steroiden (Prednisolon
2–5 mg/kg KG/d für 4 Wochen), Interferon alpha (1–3 mU/
m2 KOF/d) oder neuerdings mit Beta-Blockern erfolgen
(Szymik-Kantorowicz et al. 2005). Die Erfahrungen zum
Einsatz von Beta-Blockern sind allerdings speziell für Leberhämangiome sehr beschränkt.
Die zytostatische Behandlung mit Vincristin und/oder
Cyclophosphamid wird mit großer Skepsis betrachtet, da es
zahlreiche andere Therapieoptionen gibt. Gleiches gilt für
die Strahlentherapie.
Die supraselektive Embolisation (z. B. mit Coils) ist eine
Alternative zur chirurgischen Behandlung und kann mit
Erfolg auch bei bilobulären Prozessen eingesetzt werden
(Abb. 13-1). Sie wurde bereits erfolgreich bei Kindern mit
einem Geburtsgewicht unter 3 000 g durchgeführt. Erfahrenen Radiologen bzw. Kardiologen gelingt die Intervention über einen Zugang via Vena femoralis und offenem
Foramen ovale zur Arteria hepatica (Warmann et al. 2003).
Die chirurgische Behandlung ist indiziert bei unilobulären Prozessen und beinhaltet die anatomische Leberresektion. Eine Alternative zur interventionellen Therapie ist
die Ligatur der Arteria hepatica dextra oder sinistra mit dem
Nachteil, dass diese nicht selektiv erfolgt und die Gefahr von
größeren Lebernekrosen besteht. Die Lebertransplantation
ist eine Ultima Ratio bei multifokalen Leberherden und
kritischem progressivem Krankheitsverlauf. In der Literatur
existieren zahlreiche Vorschläge für ein Stufenkonzept in
der Behandlung solch gutartiger Läsionen. ­Abbildung 13-2
zeigt ein Beispiel für ein auf der Grundlage der existierenden Datenlage etabliertes Behandlungsschema.
Prognose
Die Prognose kleinerer Hämangiome ist aufgrund der
Spontanremission exzellent. Die Steroidbehandlung hat eine
Erfolgsquote von ca. 25 %. Die Ergebnisse der Interferontherapie sind mit einem Erfolg in 50–80 % der Fälle deutlich
besser. Nichtsdestotrotz liegt die Überlebensrate aufgrund
der Variabilität der Erkrankung zwischen 45 und 90 %.
13.1 Benigne Lebertumoren
13.1.2Hamartome
Definition und Epidemiologie
Hamartome sind gutartige Läsionen der Leber (zweit­
häufigster benigner mesenchymaler Lebertumor), die in
85 % aller Fälle bei Kindern unter 2 Lebensjahren diagnostiziert werden. Hier besteht eine leichte Knabenwendigkeit
(3 : 2).
Pathologie
Die Läsionen sind meist zystisch, können innerhalb der Leber aber auch pedunkuliert auftreten. Die Zysten sind teilweise von Epithel, teilweise auch von Endothel ausgekleidet.
Bisher ist nicht sicher, ob es sich um einen eigentlichen
Tumor handelt oder um eine hamartomatöse Fehlbildung.
Eine Störung des Imprintings wird in einem Teil der Fälle
diskutiert.
Abb. 13-1 Supraselektive Coil-Therapie bei
einem Neugeborenen mit einem Hämangiom
der Leber. a) Angiographische Darstellung des
Tumors über die Arteria hepatica dextra. b) Zustand nach Coil-Applikation in einem Subast
der Arteria hepatica dextra mit Reduktion der
Perfusion. c u. d) MRT des Hämangioms vor
interventioneller Therapie und 3 Monate später
mit Zeichen der Gefäßreduktion und Regression
(Pfeile). (Abdruck aus: J Pediatr Surg, 38 [8],
Warmann S, Bertram H, Kardorff R, Sasse M,
Hausdorf G, Fuchs J, Interventional treatment
of infantile hepatic hemangioendothelioma,
1177–81, © 2003, mit freundlicher Genehmigung von Elsevier)
Solitäre Läsion
ohne Symptome
●
Observation
mit Symptomen
●
●
Digoxin
Diuretika
Bilobuläre Läsionen
mit
beherrschbaren
Symptomen
ohne Symptome
●
●
Steroide
Interferon alpha
●
●
●
●
●
●
Embolisation
Resektion
Abb. 13-2 Management von Leberhämangiomen.
●
●
mit
nicht beherrschbaren
Symptomen
Digitalisglykoside
Diuretika
Steroide
Interferon alpha
Embolisation
Lebertransplantation
●
●
Embolisation
Lebertransplantation
237
238
13 Lebertumoren
Klinik und Diagnostik
In Analogie zu den anderen Lebertumoren ist das Leitsymptom ein vergrößertes Abdomen mit einem palpablen Tumor. Ansonsten existieren die klassischen unspezifischen
Symptome:
●● Appetitlosigkeit,
●● Übelkeit und Erbrechen sowie
●● Anämie.
Neugeborene sind oft sehr krank und weisen nicht selten ein Atemnotsyndrom auf. In einigen Fällen kann die
Diagnose bereits pränatal in Zusammenhang mit einem
Hydrops fetalis gestellt werden.
Laborchemisch existieren keine typischen Auffälligkeiten und auch bei dieser Klientel ist das Alphafetoprotein
meist altersentsprechend.
Bildgebende Verfahren – Sonographie, CT oder MRT –
ermöglichen die Abgrenzung zum Leberhämangiom und
zum Hepatoblastom. Typische Zeichen in der Bildgebung
sind echogene Herde mit multizystischen flüssigkeitsgefüllten Strukturen und zahlreichen Septierungen (Abb. 13-3).
Therapie
Die Therapie der Wahl ist die chirurgische Resektion.
Bei seltenem bilobulären Befall der Leber ist einer Lebertransplantation gegenüber der Marsupialisation der Zysten
oder dem Tumordebulking der Vorrang einzuräumen, da
Rezidive vorprogrammiert sind und Hamartome ein Potenzial zur malignen Transformation in undifferenzierte
embryonale Sarkome besitzen. In der Literatur sind auch
wenige Fälle einer Spontanrückbildung nach Biopsie und
sequenziellen CT-Nachuntersuchungen beschrieben.
Prognose
Die Prognose der Hamartome ist nach kompletter Resek­
tion exzellent. Allerdings sind einige Todesfälle durch intra- und postoperative Komplikationen (Blutungen, Atemnotsyndrom, Leberversagen) beschrieben und keineswegs
zu unterschätzen.
13.1.3Adenome
Definition und Epidemiologie
Leberadenome sind gutartige Tumoren der Leberzellen. Sie
sind im Kindesalter sehr rar.
Pathologie
Leberadenome kommen gehäuft bei Einnahme von Kontrazeptiva oder Kortikoiden und bei Diabetes mellitus oder
Glykogenspeicherkrankheiten vor. Zytologisch sind die
Adenomzellen praktisch nicht von normalen Hepatozyten
zu unterscheiden. Die mikroskopische Läppchenarchitektur fehlt in den Adenomen.
Klinik und Diagnostik
Adenome verursachen gelegentliche Oberbauchschmerzen und werden in der sich anschließenden Bildgebung
Abb. 13-3 Leberhamartom bei einem neugeborenen Mädchen. a u. b) MRT, c) intraoperativer
Befund sowie d) angeschnittenes Hemihepatektomiepräparat.