Warnzeichen für Bluterkrankungen
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Warnzeichen für Bluterkrankungen Prim.Univ.Prof.Dr. Dietmar Geissler 1.Med. Abt.LKH Klagenfurt Patient AL (64 Jahre) Anamnese: Blutungsneigung (Nase, Zahnfleisch, Petechien) seit 2 Wochen Leistungsknick seit ca. 1 Monat 1 Patient AL Blutbild: Hämoglobin: 6.8 g/dl Erythrozyten: 1.94x106/μl (normozytär, normochrom) Leukozyten: 48x103/μl Thrombozyten: 15x103/μl Blasten im Blut- Verdacht auf akute Leukämie 2 Patient AL Leukozyten: 48x103/μl Differentialblutbild: Segmentkernige: 4% Lymphozyten: 8% Monozyten: 3% Eosinophile: 1% Blasten: 84% AUERSTÄBCHEN =Myeloblasten 3 Patient AL Leukozyten: 48x103/μl Differentialblutbild: Blasten: 84% + Auerstäbchen spricht für akute myeloische Leukämie Knochenmarksausstrich: normal 4 >20% Blasten im Knochenmark= Akute Leukämie AKUTE LEUKÄMIEN KLINISCHER VERDACHT SYMPTOME Befunde LABORVERDACHT Fieber, Infektionen, Leistungsabfall, Müdigkeit, Blutungsneigung , Hepato/Splenomegalie Lymphadenopathie Leukozytose/penie, Anämie, Thrombopenie/zytose 5 Leukozytose/penie Anämie, Thombopenie ± Milz, ±Lymphknoten Anamese Differentialblutbild: unreife Blasten Knochenmark: Morphologie/Zytochemie Immunphänotypisierung Zyto/Molekulargenetik AML ALL Methoden zum Nachweis genetischer Aberrationen z Karyogramm: Screening auf unbekannt (strukturell UND numerisch), alle Abnormitäten erfassbar, geringe Sensitivität z FISH mit spezifischen Gensonden: Screening auf Verdacht (strukturell und numerisch), geringe Sensitivität z Molekularbiologie: Screening für bestimmte strukturelleVeränderungen (z.B. Multiplex-PCR), hohe Sensitivität – Therapiemonitoring 6 Akute myeloische Leukämien FAB WHO 7 Entwicklung der Hämatopoese 8 Definition der Anämie Verminderung des Hämoglobin-Wertes unter den Normalwert Normalwerte: Frauen: 12 - 16 g/dl Männer: 14 - 18 g/dl Anämie-Grade lt. EORTC: Grad 0 = Hb > 12 g/dl Grad 1 = Hb < 12 - 10 g/dl Grad 2 = Hb < 10 - 8 g/dl Grad 3 = Hb < 8 - 6,5 g/dl Grad 4 = Hb < 6,5 g/dl Symptomatik der Anämie Milde Anämie: Müdigkeit Blässe, Schwäche Kreislaufbeschwerden, Schwindel Kälte-Empfindlichkeit Moderate Anämie: Fatigue Kurzatmigkeit, Belastungs-Dyspnoe Tachycardie Konzentrationsprobleme Schwere Anämie: schwere Fatigue (Erschöpfung) Ruhe-Dyspnoe Tachycardie gestörte kognitive Funktionen 9 Ursachen des Hb-Abfalles beim onkologischen Patienten z Ernährungsdefizit, Eisenmangel z Blutungsanämie (z.B.bei gastrointestinalen Tumoren) z Knochenmarksinfiltration durch den Tumor oder Metastasen - verringerte Nachbildung von Erythrozyten z Chemotherapie (insbesondere platinhältige Chemotherapieschemata) z Radiatio Pluripotential Stem Cell Hämatopoetische Wachstumsfaktoren CFUCFU-Blast flkflk-2/flt2/flt-3 ligand SCF flkflk-2/flt2/flt-3 ligand SCF flkflk-2/flt2/flt-3 ligand SCF CFUCFU-GEMM SCF ILIL-3 MGDF/TPO SCF ILIL-3 BFUBFU-E SCF ILIL-3 GMGM-CSF EPO SCF ILIL-3 flkflk-2/flt2/flt-3 ligand CFUCFU-Meg SCF ILIL-3 GMGM-CSF ILIL-11 ILIL-6 MGDF/TPO CFUCFU-E CFUCFU-G ILIL-3 GMGM-CSF EPO ILIL-3 GMGM-CSF G-CSF Lymphoid Stem Cell SCF ILIL-3 CFUCFU-GM ILIL-3 GMGM-CSF G-CSF flkflk-2/flt2/flt-3 ligand SCF CFUCFU-Eo SCF ILIL-3 CFUCFU-Ba SCF ILIL-3 SCF flkflk-2/flt2/flt-3 ligand ILIL-7 CFUCFU-Mast NK Precursor SCF flkflk-2/flt2/flt-3 ligand ILIL-7 PrePre-B Cell ILIL-3 GMGM-CSF PrePre-T Cell ILIL-7 CFUCFU-M ILIL-3 GMGM-CSF M-CSF ILIL-3 GMGM-CSF ILIL-3 ILIL-3 SCF ILIL-6 ILIL-2 ILIL-7 SCF ILIL-2 Megakaryocyte Proplatelets Monocyte B Lymphocyte GMGM-CSF M-CSF Reticulocyte Red Blood Cell Neutrophil Platelets Eosinophil Macrophage Tissue Mast Cell Basophil T Lymphocyte Plasma Cell NK Cell 10 Ansprechrate Erythropoetintherapie verschiedener maligner Erkrankungen MDS Hodgkin`s Prostate NHL Breast CLL Ovarian Colorectal Lung Oesophageal Multiple Myeloma Head-Neck 0 20 40 60 80 100 Ludwig H,Anemia in cancer patients,Semin Oncol 1998;25 (Suppl 7);2-6 Neutropeniedauer und Infektionsrisiko Bodey at al, 1966 Je länger die Neutropenie, desto größer das Risiko einer schwere Infektion 11 Klinischer Nutzen Crawford et al., 1991 Therapie allgemeine Richtlinien z Patienteninformation: Auftreten von Fieber z Fieber häufig einziges Infektionszeichen z Sofortige (< 2h) empirische Therapie z Ergänzung nach Kulturergebnis u. Antibiogramm z Ergänzung bei fehlendem Ansprechen nach 72h z Empirische antimykotische Therapie z Zweit-Mehrfachinfektionen ausschließen 12 Thrombozyten KLINIK z Petechien an Haut und Schleimhäuten z Blutungen (v.a. Epistaxis, vaginale Blutungen; selten: cerebrale Blutungen) z THERAPIE:Thrombozytenkonzentrate 13 Wie äußert sich Fatigue? / Quälende Form der Müdigkeit / Permanentes Gefühl der Erschöpfung / Völlige Kraftlosigkeit / Bedeutet tägliche Erinnerung an die eigene, schwere Krankheit ⇒ DRAMATISCHER EINSCHNITT IN DIE LEBENSQUALITÄT DES TUMORPATIENTEN 14 Umfrage zum tumorassoziierten Fatigue-Syndrom, USA Ziel zCharakterisierung der Epidemiologie von Fatigue beim Krebspatienten Interviews mit z419 Patienten z200 Angehörigen z197 Onkologen (via Fragebogen) Vogelzang et al (1997) Umfrage zum tumorassoziierten Fatigue-Syndrom, USA: Ergebnis: Patienten und Onkologen beurteilen, welches Symptom den Tumorpatienten am stärksten im täglichen Leben beeinträchtigt 61% Fatigue 37% Patienten Onkologen 19% Schmerzen 61% 5% Beides 2% 0 20 40 60 80 % Antwort Vogelzang et al (1997) 15 Fatigue – die häufigste und am meisten belastende Nebenwirkung von Tumorpatienten Fatigue 70% Erbrechen 60% Depression 50% Schmerz 40% 30% 20% 10% 0% Welches Symptom belastet den Tumorpatienten am stärksten? Welches Symptom hielt am längsten an? Curt et al (1999)) Fatigue Ursachen z Anämie (krankheits-/therapiebedingt) z Mangelernährung z Körperliche Inaktivität z Depression z Angst z Streß z Schlafstörungen z Soziale Isolation 16 Fatigue Maßnahmen z Ursache abklären (Blutbild, Mangelernährung,...) z Arzt/Patienten-Gespräch z Psychoonkologische Betreuung z Ernährungsberatung z Richtige Einteilung der körperlichen Kräfte z Anämietherapie(Epo.;Bluttransfusion) z Andere medikamentöse Therapien (Antidepressiva, Psychostimulantien, Corticosteroide,...) Mögliche Laborauffälligkeiten Multiples Myelom z Thrombozytopenie, Anämie, Leukozytopenie z Hyperkalzämie z Erhöhung Nierenretentionsparameter z BSG ↑↑ (= Sturzsenkung) z Erhöhung ß2-Mikroglobulin z Serumeiweiß ↑ mit Nachweis monoklonalen Paraproteins (MGradient) z Erhöhung Urineiweiß mit Nachweis monoklonalen Paraproteins und häufig Ausscheidung von Leichtketten („Bence-JonesProteinurie) z Bei fortgeschrittener Erkrankung: „Geldrollen-Phänomen“ 17 18
