Wangenschwellung - Deutsches Ärzteblatt

DEUTSCHES 1m.ZTEBLATT
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Leitsym ptom:
Wangenschwellung
Hans-Georg Boenninghaus und Heinz Maier
Aus der Universitäts-Hals-Nasen-Ohrenklinik
(Direktor : Professor Dr. med. Hans-Georg Boenninghaus)
der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
Eine Wangenschwellung fällt dem
Kranken selbst oder seiner Umgebung auf und führt ihn im allgemeinen relativ früh zum Arzt. Weil
der Befund auch palpatorisch gut
zugängig ist , sind die Voraussetzungen für eine rasche Diagnosestellung und Therapie günstig.
Trotzdem ist es in vielen Fällen
keineswegs einfach, zu einer Diagnose zu kommen. Den Wangenschwellungen liegen in erster Linie Hals-Nasen-Ohren- und ZahnMund-Kieferkrankheiten,
gelegentlich Augen- und Hautkrankheiten , aber auch Allgemeinkrankheiten, die z. B. Auswirkungen auf die großen Kopfspeicheldrüsen haben , zugrunde .
Eine gezielte Erhebung der Vorgeschichte , ein exakt erhobener
örtlicher Befund und zusätzliche
Untersuchungsmethoden, die in
Zweifelsfällen erforderlich werden, führen zu einer endgültigen
Diagnose.
Differentialdiagnostische
Überlegungen aufgrund
anamnestischer Angaben
~ ln sehr kurzer Zeit auftretende
schmerzhafte Schwellungen der
Wange sprechen für akute Entzündungen, wie bakterielle Parotitis oder Mumps, Parulis, Lymphadenitis, Furunkel , Erysipel oder
akute Sinusit is. Auch Gesichtsschädeltraumen, vorwiegend des
Jochbeinkörpers oder des Jochbogens, führen zu rasch auftre-
tenden schmerzhaften Wangenschwellungen.
~ Langsamer sich entwickelnde
schmerzhafte Verdickungen der
Wange kommen bei chronischen
Entzündungsprozessen vor, können aber auch Zeichen wachsender bösartiger Neubildungen der
Parotis, der Nasennebenhöhlen ,
der Mundhöhle oder der Orbita
sein.
~ Eine nicht schmerzhafte Wangenschwellung hat ihre Ursache
meist in einer Erkrankung der
Glandula parotis. ln erster Linie
kommen gutartige Mischtumoren
(pleomorphe Adenome), Immunkrankheiten der Parotis (SjögrenSyndrom,
Heerfordt-Syndrom,
Sialasen (neurogen, endokrin,
metabolisch) oder eine beginnende Verdrängung der Wangenweichteile durch sich ausdehnende Kieferhöhlen- oder Alveolarkammtumoren in Frage . Seltener
sind Ober- und Unterkieferzysten
oder eine Masseterhypertrophie.
Gefragt werden muß nach weiteren Beschwerden , wie z. B. nach
Speichelsekretionsstörungen und
Mundtrockenheit (bei Parotiserkrankungen) ,
Bewegungseinschränkungen der Gesichtsmuskulatur (durch Fazialislähmung
bei Ohrerkrankungen und Malignomen der Glandula parot is) ,
Zahnschmerzen (bei
entzündlichen odontogenen Krankheiten).
Schwellungszuständen nur während der Nahrungsaufnahme (bei
Wangenschwellungen -meist
durch
Parotiserkrankungen
bedingt - erfordern eine Reihe differentialdiagnostischer
Überlegungen, wobei der Arzt
in der Praxis durch eine gezielte Anamnese, einen exakt
erhobenen Palpationsbefund
und eventuell die Einleitung
e1n1ger
Zusatzuntersuchungen zur Klärung des Krankheitsbildes beitragen kann .
Speichelsteinen) und nach blutigschleimiger Sekretion aus der Nase oder nach Doppelbildern (bei
Nebenhöhlen- und Orbitatumoren
im Spätstadium).
Differentialdiagnostische
Überlegungen aufgrund des
Untersuchungsbefundes
Die Inspektion der äußeren Wan ge ergibt Hinweise auf eine
Schwellung im Parotisgebiet (bei
Parotiserkrankungen
und
bei
auf
Lymphknotenschwellungen
der Parotis), im Verlauf des horizontalen
Unterkieferastes (bei
odontogenen Krankheiten) , über
dem Jochbein-Jochbogen oder
der Kieferhöhle (nach Frakturen
und bei Nebenhöh lentumoren)
oder im Bereich des Musculus
masseter (bei Masseterhypertrophie).
Die Inspektion der Innenfläche
der Wange hat sich auf die Papille
des Ausführungsganges der Glandula parotis gegenüber dem 2.
oberen Molaren (bei Verdacht auf
Parotiserkrankung), auf den oberen und unteren Alveolarkamm
(bei Verdacht auf odontogene
Krankheiten) und auf Schleirnhautveränderungen im Mundvorhof und am Gaumen einschließlich der Tonsillengegend (bei Verdacht auf Nebenhöhlen- oder
Mundhöhlentumoren) zu erstrekken. Hämangiome und Lymphangiome in den Wangenweichteilen
C>
sind zu erkennen.
Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 23 vom 8. Juni 1984 (71)
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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Wangenschwellung
..,. Die wichtigste Untersuchungsmethode ist die Palpation der
Wangenschwellung , die in den
vorderen Abschnitten der Wange
auch zweihändig von außen und
innen (enoral) du rchzuführen ist.
Zu ertasten sind eine Schmerzhaftigke it auf Druck, der Sitz und die
Ausdehnung der Wangenschwellung und die Beschaffenheit :
1. Eine Verdickung im Parotisbereich ohne Druckschmerz, die
sich hart, kugelig oder höckerig
anfühlt , spricht für ein pleomorphes Adenom , ein zystischer Tumor für ein Zystadenolymphom
oder eine Parotiszyste.
2. Bei einem druckschmerzhaften, weniger gut abgrenzbaren
und oft weniger harten Tumor
muß an ein Malignom (Karzinom
oder adenoidzystisches Karzinom
= Zylindrom) gedacht werden,
wobe i eine Fazialisparese oder eine Infiltration und schlechte Verschiebl ichkeit der Haut gegenüber dem Tumor den Verdacht auf
eine bösartige Parotisgeschwulst
erhärten. Lymphknoten liegen
oberflächlich auf der Parotis und
sind me ist glatt und verschieblich .
3. Stärkerer Druckschmerz besteht bei einer Entzündung . Bei
einer Einschmelzung (Parotisabszeß) tastet man eine schmerzhafte pralle Elastizität oder eine Fluktuation . Kiefergelenksaffektionen
sind mit einer Kieferklemme und
erheblichen Schmerzen bei Druck
auf das Kieferköpfchen beim
Mundöffnen verbunden .
4. Die Masseterhypertrophie läßt
sich gut palpieren . Beim Zähnewird
die
aufeinanderbeißen
schmerzlose
Schwellung
am
Übergang vom horizontalen zum
aufsteigenden Unterkieferast hart
und deutlich dicker. Bei der
enoralen Abtastung der Knochenkonturen der Alveolarkämme , der
Kieferhöhlenvorderwand und der
Jochbeingegend vom Mundvorhof aus lassen sich durch einen
Verg leich des Befundes der Konturen mit der gesunden Seite knöcherne tumoröse Auftreibungen ,
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die einer Verdrängung der Wange
zugrunde liegen, feststellen .
depressiva und bei hormonellen
Störungen , z. B. im Klimakterium .
..,.. Als Zusatzuntersuchungen , die
bei Verdacht auf Parotiserkrankungen durchgeführt werden können , kommen in Frage : Bestimmung der Speichelflußraten, speichelchemische - einschl ießlich
serologischer und immunologischer- Untersuchungen und sialograph ische
Untersuchungen .
Bei letzteren kommt das gefüllte
Gangsystem der Ohrspeicheldrüse zur Darstellung . Es zeigen sich
röntgenologisch
Gangektasien
(oft kugelig wie ein belaubter
Baum) bei chronischen Entzündungen , eine Verdrängung des
Gangsystems bei gutartigen Tumoren , ein Abbruch des Ganges
und ein Eindringen von Kontrastmittel in das Drüsengewebe bei
Malignomen oder ein Stopp bei
einem den Gang verlegenden
Speichelstein .
Szint igraphische
Untersuchungen geben Aufschluß
über das Sekretionsverhalten der
Drüse, und das Computertornogramm hilft bei der Abgrenzung
von Tumoren.
Bakteriologische
Untersuchungen des aus dem Parotisausführungsgang -durch Druck auf die
Drüse von außen - ausgepreßten
Speichels geben Auskunft über
Empfindlichkeit bzw. Resistenz
nachgewiesener Erreger und Hinweise für eine durchzuführende
antibiotische Therapie.
Entscheidend bleibt allerdings bei
Verdacht auf Parotistumoren der
Tumornachweis durch eine Biopsie . Sie ist keineswegs gefahrlos
für den in der Glandula parotis
verzweigten Nervus facialis und
sol lte möglichst von geübter Hand
ausgeführt werden , entweder als
Nadelbiopsie (Zytologie) oder als
Probeexzision nur unmittelbar vor
dem Tragus (Histologie) .
Ergibt sich aufgrund der Vorgeschichte , der Speicheluntersuchungen und der Biopsie ein hinreichender Verdacht auf eine Sialase oder eine ,. Immun-Parotitis" ,
sind eingehende Allgemeinuntersuchungen sinnvoll. Es muß gefahndet werden nach Stoffwechselstörungen , Diabetes mellitus,
Leberzirrhose, Eiweiß- oder Vitaminmangel, Alkoholabusus oder
nach rezidiv ierenden Gelenkerkrankungen, Keratokonjunktivitis
und Uve itis. Sialasen werden auch
beobachtet nach antihypertensiver Therapie, nach Gabe von Anti-
(72) Heft 23 vom 8. Juni 1984 81 . Jahrgang
Ausgabe A
Bei Verdacht auf eine odontogene
Wangenschwellung (Zahngranulom , Parulis , Kieferzyste , Unterkieferosteomyelitis) ist der Zahnarzt oder der Kieferchirurg zuzuziehen .
Parotiserkrankungen,
die eine Wangenschwellung
verursachen können
1. Akute bakterielle Parotitis
Me ist nur einse itige schmerzhafte
Schwellung der Ohrspeicheldrüse
und Absonderung von eitrigem
Sekret aus dem Stenon 'schen
Gang. Eine Fluktuation spricht für
Abszeßbildung. Zugrunde liegt in
der Regel eine im Gangsystem
aufsteigende Infektion infolge einer Verminderung der Speichelsekretion .
2. Parotitis epidemica
Die Parotis ist ein- oder be idseitig
prallelastisch, die Haut straff gespannt , glänzend und häufig gerötet. Aus der Drüse läßt sich kein
eitriges Sekret exprimieren . Bisweilen bestehen kollaterale Ödeme, Einengungen des äußeren
Gehörganges und eine mäßige
Kieferklemme. Eine relative Lymphozytose im peripheren Blutbild
sowie ein signifikanter Anstieg
der Serumamylase zu Beginn der
Erkrankung können regelmäßig
nachgewiesen werden. Ähnliche
Krankheitsbilder werden gelegentlich durch eine Infektion der
Ohrspeicheldrüse mit dem Zytomegalie-Virus oder dem Coxsakkie-Virus A hervorgerufen . Bei
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Wangenschwellung
letzterer Infektion kommt es meist
zu einem gleichzeitigen Auftreten
von Gingivitis und Herp-Angina.
sonders häufig bei Patienten mit
Stoffwechselkrankheiten
(z. B.
Diabetes mellitus) auf.
3. Chronisch-rezidivierende
Parotitis
5. lmmun-Sialadenitiden
Im Kindesalter und im 4. bis 5. Dezennium auftretende, meist einseitige Erkrankung der Ohrspeicheldrüse. Die jeweils wenige
Stunden bis Tage anhaltende Drüsenschwellung kann blande verlaufen. Im Intervall ist die erkrankte Parotis induriert. Der Natriumgehalt im Parotissekret ist
stark erhöht. Viele Patienten bemerken
einen
salzigen
Geschmack. Im Speichelabstrich lassen sich Streptokokken, gelegentlich auch Pneumokokken oder Staphylokokken nachweisen. Der sialographische Befund ist charakterisiert durch diffuse perlschnu rartige,
bisweilen
traubenförmige
Gangektasien , ähnlich einem belaubten Baum. Gelegentlich besteht eine erhebliche Erweiterung
des Stenon'schen Ganges.
4. Elektrolyt-Sialadenitis
Sie tritt infolge einer Störung des
transepithelialen Elektrolyttransportes in der Drüse bei einer Viskositätszunahme des Sekretes auf
und führt zu einer Verlegung der
terminalen Speicheldrüsengänge
durch Schleim. Im Endstadium
dieser obstruktiven Sialadenitis
kann es zur Ausbildung einer in
der Glandula parotis sonst seltenen Sialolithiasis und einer stauungsbedingten Schwellung der
Ohrspeicheldrüse nach gustatorischen Sekretionsreizen kommen .
Bei deutlicher Einschränkung der
Drüsensekretionsleitu ng ist das
Sekret opaleszierend , trübe oder
eitrig. Wie bei den meisten chronischen Speicheldrüsenentzündungen fällt bei der sialochemischen
Analyse eine eindrucksvolle Erhöhung der Phosphohexoseisomerase-Aktivität auf. Bei der Sialagraphie zeigen sich mehr oder
weniger ausgeprägte Gangektasien, das Krankheitsbild tritt be-
Gemeinsames Merkmal dieser
Gruppe sind entzündliche Alterationen der Speicheldrüsen auf
dem Boden von Antigen-Antikörperreaktionen:
~ Die akute allergische Sialadenitis mit flüchtigen Parotisschwellungenwird meistdurch Nahrungsmittelallergene oder medikamentöse Noxen induziert. Es bestehen
eine Hypersalivation und Eosinophilie im Speichelausstrich.
adenitis stellt ei-ne besondere Lokalisation der Sarkoidose, vornehmlich in der Parotis, dar. Neben leichten, häufig symmetrisch
ausgeprägten,
schmerzhaften
Speicheldrüsenschwellungen zeigen sich bisweilen eine Uveitis
sowie Hirnnervenlähmungen und
meningoenzephalitische Reaktionen. Ätiologisch werden in erster
Linie
allergisch-hyperergische
Mechanismen diskutiert.
6. Sialadenase (Sialose)
Es handelt sich um eine nichtentzündliche , parenchymatöse Speicheldrüsenerkrankung, deren Ursache in einer Stoffwechsel- und
Sekretionsstörung des Drüsenparenchyms liegt. Klinisch bestehen kaum druckschmerzhafte, teigige und unscharf begrenzte
Schwellungen , vornehmlich der
Ohrspeicheldrüsen . Man unterscheidet drei verschiedene Formen der Sialadenose :
~ Die im Rahmen des SjögrenSyndroms vorkommende Sialadenitis kann als Speicheldrüsenmanifestation einer systemischen
Autoimmunkrankheit
betrachtet
werden . Neben einer doppelseitigen Parotisschwellung bestehen
eine Keratokonjunctivitis sicca
und eine Xerostomie. Histologisch finden sich eine Atrophie
des Parotisparenchyms, eine interstitielle Iymphozytära Infiltration und eine myoepitheliale Wucherung . Die Sekretionsleistung
der Speicheldrüsen ist hochgradig reduziert, die sialochsmische
Analyse ergibt, neben einer starken Erhöhung der Phosphohexoseisomerase-Aktivität, eine hochsignifikante Zunahme der Lysozymkonzentration. Sialographisch
lassen sich kugelförmige Gangektasien, Kaliberschwankungen des
Gangsystems, schwadenförmige
Kontrastmittelübertritte in das
Drüsenparenchym sowie eine verzögerte
Kontrastmittelausscheidung nachweisen. Im Spätstadium tritt eine Atrophie des Drüsenparenchyms ein. Neben einer erhöhten BSG finden sich häufig
Rheumafaktoren, Antikörper gegen Speicheldrüsengangsantigene, antinukleäre Faktoren und eine hypochrome Anämie .
c) Endokrin bedingte Sialadenosen treten beim Diabetes mellitus,
bei dienzephalhypophysären Störungen,
Schi lddrüsenfu nktionsstörungen, Störungen des Sexualhormonhaushaltes und bei Erkrankungen der Nebennierenrinde auf.
~ Die beim Heerfordt-Syndrom
auftretende, histologisch zu sichernde epitheleidzellige Sial-
Wahrscheinlich sind alle drei Formen der Erkrankung im Endeffekt
auf degenerative Veränderungen
a) Dystrophisch
metabolische
Sialadenasen treten bei Hungerdystrophie , Proteinmangel und
Vitaminmangel auf.
b) Neurogene Sialadenasen finden sich bei einer Dysfunktion des
vegetativen Nervensystems. Hier
wird eine zentrale Form , bedingt
durch psychische Alterationen ,
zentral wirksame Antihypertensiva (Cionidin) und Psychopharmaka, von einer peripheren Form ,
die z. B. durch Antihypertensiva
der Guanidingruppe induziert
wird , unterschieden. Diese Speicheldrüsenschwellungen sind gelegentlich schmerzhaft.
Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 23 vom 8. Juni 1984 (75)
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Wangenschwellung
im autonomen Nervensystem zurückzuführen. Histologisch sind
die geschwollenen Acinuszellen
dicht mit unterschiedlich großen
Sekretgranula angefüllt. Im späteren Stadium besteht eine Hyposialie oder gar Asialie. Speichelchemische Analysen ergeben eine Verminderung des Amylasegehaltes, eine Viskositätszunahme
des Speichels, eine Verminderung der Speichelimmunglobuline sowie eine Erhöhung des Kalzium- und Kaliumgehaltes bei einer gleichzeitigen Natrium- und
Chloridverminderung. Die Sialographie zeigt zu Beginn der Erkrankung meist ein regelrechtes
Gangsystem, später finden sich
zarte, engkalibrige Ausführungsgänge, während sich schließlich
ein Bild ähnlich einem entlaubtem
Baum ergibt.
7. Parotistumoren
Etwa 80 Prozent aller Parotistumoren sind benigne. Am häufig-
sten kommt das pleomorphe Adenom vor. Der überwiegend aus
epithelialen Komponenten aufgebaute Tumor wächst sehr langsam, ist relativ hart, gut abgrenzbar und verschieblich. Fazialisparesen oder Schmerzen treten
selbst bei großen pleomorphen
Adenomen nicht auf. In etwa 10
Prozent der Fälle kann sich innerhalb der pleomorphen Adenome
ein Karzinom entwickeln.
Mesenchymale benigne Tumoren
in der Parotis, wie Angiome, Lipome und Neurinome des Nervus facialis, sind sehr selten (vorwiegend im Kindesalter) und spielen
für die Differentialdiagnose der
Wangenschwellung eine untergeordnete Rolle.
se Tumoren sind durch rascheres
Wachstum, meist derbe Konsistenz, fehlende Verschieblichkeit,
schlechte Abgrenzbarkeit, frühzeitiges Auftreten von Schmerzen
und Facialisparesen gekennzeichnet. Gutartige Parotistumoren zeigen sialographisch Verdrängungen des Gangsystems,
Parotismalignome Gangabbrüche.
Die Diagnose wird durch eine
Feinnadelbiopsie oder eine Probeexzision aus dem Tumor gesichert (cave Facialisäste!). Lymphknotenschwellungen und selten
auftretende Parotiszysten sind gegen Parotistumoren abzugrenzen.
Anschrift der Verfasser:
Die malignen Parotisgeschwülste
sind fast ausschließlich epitheliale
Tumoren (Acinuszelltumor, Mukoepidermoidtumor, Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom,
adenoidzystisches Karzinom und
undifferenziertes Karzinom). Die-
Professor Dr. med.
Hans-Georg Boenninghaus
Dr. med. Heinz Maier
Un iversitätsHals-Nasen-Ohrenklinik
Voßstraße 5-7
6900 Heidelberg
Nebennierenmarks kommt und
daß dort vermehrt Enkephaline
freigesetzt werden. Diese Substanz passiert dann die Blut-Liquor-Barriere und wirkt direkt auf
das Zentralnervensystem.
tienten erneuert. Sie reduzierten
den diastolischen Blutdruck bei
12 Patienten auf unter 90 mm Hg.
Als man die Verum-Pflaster bei
diesen 12 Patienten durch Plazebo-Pflaster ersetzte, stieg deren
Blutdruck nach dreimonatiger Behandlung langsam auf die Höhe
der Behandlung an. Die Nebenwirkungen schienen leichter als
die bei konventioneller Therapie
mit oralen Antihypertonika. Die
Clon idin-Plasmakonzentrationen
waren niedriger als die Spitzenwerte nach oraler Gabe. Nach Ansicht der Autoren ist diese neue
Methode zur Hochdrucktherapie
bequem und verträglich. Sie
könnte die Compliance des Patienten fördern. dpe
FÜR SIE GELESEN
Akupunktur erhöht
Met-Enkephalinkonzentration im Serum
Die Entdeckung der Endorphine
als endogene Opioide hat die
Schmerzforschung stimuliert; der
Effekt der Akupunktur wurde auf
einen Anstieg der Endorphinkonzentration im Serum und im Liquor zurückgeführt. Die Autoren
untersuchten bei 20 Patienten mit
chronischen Schmerzzuständen,
die auf eine Akupunkturbehandlung ansprachen, die Beta-Endorphinspiegel und die Met-Enkephalinkonzentration im Serum.
Schmerzlinderung und psychischer Zustand gingen mit einem
Anstieg der Met-Enkephalinspiegel einher, während sich bei den
Beta-Endorphinen keine Änderung zeigte. Man muß wohl annehmen, daß es durch die Akupunktur zu einer Stimulation des
1874
Kiser, R. S.; Khatami, M.; Gatchel, R. J.; Huang,
X.-Y.; Bhatia, K.; Altshuler, K. Z.: Acupuncture
relief of chronic pain syndrome correlates with
increased plasma met-enkephalin concentrations. Lancet II (1983) 1394-1395, Departments
of Psychiatry and Anesthesiology, University of
Texas School of Medicine, Health Science
Center, Dallas, TX, USA
Transdermale
kontinuierliche Antihypertonikum-Therapie
Zwanzig Patienten mit leichter essentieller Hypertonie wurden mit
selbstklebenden ClonidinPflastern (7-Tage-Vorrat/Pflaster)
behandelt. Die Pflaster (3,5 cm 2)
wurden wöchentlich von den Pa-
(76) Heft 23 vom 8. Juni 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
Weber, M.A.; Drayer, J.I.M., et al.: Transdermal
Continuous Antihypertensive Therapy, The
Lancet I (1984) 9-11, Michael A. Weber, MD,
Hypertension Center W 130 VA Medical Center, 5901 East Seventh Street, Long
Beach, CA 90822,U.S.A.