Bipolar affektive Störung

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Bipolar affektive Störung
einige klinische Grunddaten
einige Grundfragen
zur Behandlung
H.P. Kapfhammer
Klinik für Psychiatrie
Medizinische Universität Graz
Verbreiterung des bipolaren Spektrums
Lebenszeitprävalenz
Bipolar I
1, 5 – 2 %
Bipolar II
Spektrum bipolarer
Erkrankungen
~6%
[Pini et al. 2006]
Depression als erster Bezugspunkt für die Diagnose
einer bipolar affektiven Störung
Major
Depression
Klinische Hinweise für bipolare Depression
früh
schnell
atypisch
psychotisch
familiär
[Mitchell et al. 2008
Grunze 2011]
Manie und Hypomanie als zweiter Bezugspunkt für
die Diagnose einer bipolar affektiven Störung
ICD-10
Schweregrad – psychosoziale Beeinträchtigung – Dauer
Diagnostik bipolar affektiver Störungen




Bipolarität
Zeitkriterium:
Verlauf
spezielle Merkmale:
-
1 Woche
2 Wochen
4 Tage
1 – 2 Tage
2 Jahre
Manie
Depression
Hypomanie
manische Symptome
Zyklothymia
einzelne Episode, rezidivierend, chronisch
psychotische Symptome
- stimmungskongruent
- stimmungsinkongruent
Spektrum bipolarer Störungen
Bipolar I
Bipolar II
Panik
psychotisch
V
E
R
L
A
U
F
Bipolar III
OCD
hyperthym
Zyklothymia
euphorisch
Manie
dysphorischfeindselig
Depression
Alkohol
Drogen
Antidepressiva
Hypomanie
Hypomanie
Depression
Depression
atypisch
Affektive
Mischzustände
Bipolar IV
Zyklothymia
+ Ärger
Persönlichkeitsstörungen B/C
rapid cycling
Stimmungslabilität
zyklothym – ängstlich – sensitiv
Impulskontrollstörung
Binge – Eating, Bulimie
Borderline – Persönlichkeit
Validierende Strategien
Klinische Phänomenologie
Komorbidität
Famlienanamnese
Verlauf
Alter bei Krankheitsbeginn
Temperament
Switching
Zyklizität
Mischzustand
Saisonalität
Was ist die klinische Bedeutung
einer Bipolar II-Störung

Depressive Symptomatologie:
atypische Zeichen (affektive Reagibilität,
Hyperphagie, Hypersomnie,
bleierne Schwere/Müdigkeit,
Überempfindlichkeit gegenüber
Zurückweisungen) [Perugi et al. 1998]

Besonderes Suizidrisiko
[Rihmer u. Pestality 1999]

Früheres Erkrankungsalter
[Benazzi 1999]

Anamnestisch:
Merkmale eines zyklothymen Temperaments
Prädiktor für spätere Hypomanien - Manien
[Akiskal et al. 1995]

Hohe psychiatrische Komorbidität
Angst-, Zwangs-, Ess-, substanzbezogene,
Persönlichkeitsstörungen [Perugi et al. 1999]
Burden of disease von Bipolar – I und Bipolar – II sehr ähnlich
Affektive Mischzustände
Konzept sowohl in ICD-10 als auch DSM-IV/5 verankert

EPIMAN-Studie [Akiskal et al. 1998]:
N = 104 Patienten mit Manie
Mischzustand (+ 5 depressive Symptome):
(+ 2 depressive Symptome):
6.7 %
37 %

therapeutische Bedeutung: z.B. Lithium versus Valproat

Klinische Bedeutung: z.B. nach 1 Jahr persistierende Indexepisode
- euphorisch-manische Episode:
7%
- bipolar-depressive Episode:
22 %
- gemischte Episode:
32 % [Keller et al. 1986]
Affektive Mischzustände
nach E. Kraepelin [1913]
Diagnostische Probleme bei affektiven
Mischzuständen
euphorische /
dysphorische Stimmung
depressive Stimmung
psychomotorische Erregung
psychomotorische Hemmung
Ideenflucht
Gedankenhemmung
Spektrum:
Manie mit Angst / depressiven Symptomen
Manie mit Angst und verlangsamter Sprache
gehemmte / stuporöse Manie
Depression mit beschleunigter Sprache
agitierte Depression
Verlauf bipolar affektiver Störungen

Beginn: 20 % vor 20. Lebensjahr

mit zunehmender Krankheitsdauer Zunahme der Episodenhäufigkeit =
krankheitsfreie Zeit zwischen manischen / depressiven Phasen kürzer

manische Phasen in der Regel kürzer als depressive Phasen

7 – 14 % der bipolaren Patienten chronischer Verlauf ohne
zwischenzeitliche Vollremission

20 – 50 % Residualsymptome (Persönlichkeit)

bipolare Patienten mit psychotischen Episoden: 2 – 3-fach erhöhtes
Rezidiv-Risiko gegenüber Patienten ohne psychotische Episoden
Bipolar affektive Störungen und Suizidalität






25 bis 50 % der bipolaren Patienten: mindestens einmal Suizidversuch
Tod durch Suizid: 30-fach erhöhtes Allgemeinrisiko
erhöhtes Suizidrisiko: + Alkoholismus, + emotional instabile Persönlichkeitsstörung
10-Jahresstudie: meisten Suizide in ersten 5 Jahren nach Diagnosestellung
Suizidalität: bei 79.3 % der bipolar Depressiven und bei 56.3% mit Mischzustand
im einfachen Vergleich „bipolar vs. unipolar“:
kein signifikanter Unterschied in dieser Variable des Outcome
Goodwin u. Jamison (1990)
Dalton et al. (2003)
Disalver et al. (1997)
Bipolar affektive Störung
Welche psychischen Komorbiditäten sollten bei Patienten
mit bipolar affektiver Störung beachtet werden?
Psychotische Symptome in der Manie
Prävalenz



55%: mindestens 1 psychotisches Symptom gegenüber Arzt
90%: mindestens 1 psychotisches Symptom im Self - Rating
häufiger in der Manie als in der Depression
2 – 3-fach erhöhtes Rezidiv-Risiko gegenüber Patienten
ohne psychotische Episoden

Stimmungskongruente vs. – stimmungsinkongruente Symptome:
diagnostisches Konzept der schizoaffektiven Psychose
Behandlungskonsequenzen
Psychotische Symptome
bei der bipolar affektiven Störung

Stimmungskongruente psychotische Symptome
Größenwahn: Wert, Macht, Wissen, Identität, spezielle Beziehungen
depressiver Wahn: Selbstwert, Schuld, Bestrafung, Krankheit, Tod, Nihilismus
hierauf bezogener Beziehungs- und Verfolgungswahn

Akustische Halluzinationen

Nicht-stimmungskongruenter Wahn

Positive Denkstörungen
Gedankendrängen, Logorrhoe, Gedankenentgleisung, Inkohärenz, Verworrenheit,
Tangentialität, Ablenkbarkeit, überinklusives Denken

Negative Denkstörungen
Verarmung des spontanen Sprechens, der Sprechinhalte, Neologismen, unterinklusives
Denken

Katatone Symptome
McElroy et al. (1996; DSM-IV-TR (2002)
Differentialdiagnostische Probleme bei
bipolar affektiver Störung
depressiv
manisch
Schizoaffektive
Psychose
Angst-Glück
kongruent
Bipolar affektiv
+ psychotische
Symptome
gemischt
inkongruent
unipolar
depressiv
bipolar
Schizophrenie
Schizophrenie
affektiv
Verwirrtheit
erregt /
gehemmt
Zykloide
Psychose
Motilität
hyperkinetisch /
akinetisch
Bipolare affektive Störungen - Angsterkrankungen







Erhöhte Assoziation in epidemiologischen Studien an Allgemeinbevölkerung
(Kessler et. al. 1998)
Komorbidität
Symptomschwere, Chronizität, Suzidalität, Therapie
(Frank et al. 2002, Young et al. 1993, Feske et al. 2000)
Zusammenhang zu familiärer Häufung in Linkage-Studien
(MacKinnon et al. 1998)
Zusammenhang zu bipolar II > bipolar I / Interepisoden: Panikstörung, soziale Phobie
(Perugi et al. 1999, 2001)
Angstsensitivitäts-Index während Manie als potentieller Vermittler von Panikstörung
(Simon et al. 2005)
Zusammenhang zu Depressionsschwere > Manie / affektiver Mischzustand
(Gaudiano, Miller 2005, Disalver, Chen 2003)
Bipolare Prädisposition + frühe Traumata
erhöhtes PTSD-Risiko
(Goldberg, Garno 2005)
Behandlungskonsequenzen
Bipolare affektive Störungen – Substanzgebrauch
schädlicher Gebrauch - Abhängigkeit
Drogenkonsum in ECA-Studie (Regier et al. 1990)
50 %
41
40 %
30 %
28
18
13
20 %
11
7
10 %
4
6
2
0%
Abhängigkeit
bipolar
Missbrauch
Major Depression
Total
Allgemeinbevölkerung
Bipolare affektive Störungen – Substanzgebrauch
schädlicher Gebrauch - Abhängigkeit
National Comorbidity Survey (NCS – Kessler et al. 1997)
- psychische Störungen allgemein (LZP)
- Substanz-induzierte Störungen
- Alkoholabhängigkeit
- Drogenabhängigkeit
- Stimmungsstörungen
Depression
Bipolar affektiv
2 x Rate SUS
7 x Rate SUS
48 %
14.1 %
7.5 %
19.3 %
Bipolare affektive Störungen – Alkoholismus
allgemeiner Einfluss





verringerte Behandlungscompliance
ungünstige Therapieresponse
niedriges psychosoziales Adaptationsniveau
erhöhte Rate an Suizidalität / Fremdaggression
erhöhte Inanspruchnahme medizinischer / sozialer Institutionen
Bipolare affektive Störungen – Alkoholismus
differentielle Einflüsse
Modifikation
Verlauf
Episode
Outcome
früherer Krankheitsbeginn
kürzere Zykluslänge
Persistenz der Symptome
verzögerte Erholung
schnellerer Rückfall
häufigere Episoden
größere Anzahl der Symptome
mehr depressive Symptome
häufiger rapid cycling,
+ gemischte, dysphorische
Subtypen
abrupter / schnellere Episode
Progression der Episode –
switch
längere Episode
erhöhte Chronizität
erhöhte Behinderung
erhöhte Mortalität
Behandlungskonsequenzen
Faktoren mit Einfluss auf Rückfall und Chronizität
Chronizität








schwerwiegende körperliche Krankheit
Substanzmissbrauch
positive Familienanamnese
ungünstige prämorbide soziale Adaptation
depressive oder gemischte Zyklen
rapid cycling
längere Krankheitsepisoden
hohe Anzahl von Episoden
Tyrer (2006)
Mortalität bei bipolar affektiver Störung
Angst et al. (2002)


Follow up Studie über 20 Jahre bei 220 Patienten
standardisiertes Mortalitätsrisiko: hoch signifikant „behandelt vs. unbehandelt“
 Neoplasma
 vaskuläre Erkrankungen
 Suizid
 Unfälle / Intoxikationen
 andere Ursachen
Metabolismus, Lebensstil und
bipolar affektive Störungen
Lebensstil, Krankheit, Behandlungsfaktoren
erhöhte Raten an Adipositas, Metabolischem Syndrom,
Diabetes mellitus, koronaren Herzerkrankungen
OR: ca. 2.0
Morries, Mohammed (2005)
Bipolar affektive Störungen –
andere potentiell bedeutsame somatische
Komorbiditäten



erhöhtes Demenzrisiko (Kessing, Nilsson 2003)
Migräne (Oedegaard, Fasmer 2005)
Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen (Jablensky et al. 2005)
Differentialdiagnostik
bipolar affektiver Störungen

Schizophrenie – schizoaffektive Psychose – zykloide Psychose – Depression
D:
schizodepressiv, saisonal affektiv, rezidivierend kurz
M:
schizomanisch, schizophreniform, schizophren

Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHD)
bedeutsame Komorbidität – möglicherweise gemeinsame Diathese – kindliches
ADHD möglicherweise Prädiktor für frühen Beginn; wenn Koexistenz, dann:
schwerere Episoden, höhere Chronizität, nachteiligere psychosoziale Adaptation

Borderline-Persönlichkeitsstörung

Substanz-induzierte affektive Störung

Organisch bedingte affektive Störung
Bipolar affektive Störungen
Zusammenfassung relevanter klinischer Aspekte







Langzeiterkrankung
psychiatrische Komorbidität
- Substanzmissbrauch
- Angsterkrankungen
Suizidrisiko
bei Nichtbehandlung erhöhte Mortalität auch durch
nicht-psychiatrische Erkrankungen
psychotische Symptome
psychosoziale Konsequenzen
z.B. Arbeitsplatzverlust, Scheidung
bedeutsame Daly’s (disability adjusted life years)
Burden of disease
bei bipolar affektiver Störung
z.B. für 25-jährige Frau bei Ersterkrankung



eine um ca. 9 Jahre verkürzte Lebenserwartung
Verlust von 12 Jahren normalen gesunden Lebens
Verlust von 14 Jahren normaler beruflicher / familiärer Aktivität
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