Dynamo Dresden Fußballschule in Kalkreuth

Anmeldung für die schwarz-gelben Fußballsommerferien beim FSV „Glückauf“
Brieske/Senftenberg vom 15.- 19. Juli 2013 in Brieske zum Preis von 99 Euro
Bitte ausfüllen und senden an:
FSV „Glückauf“ Brieske/Senftenberg , Elsterdamm 5 in Senftenberg OT Brieske oder per
Telefax: 03573 – 678002 / per E– Mail: [email protected]
Füllen Sie mindestens alle Felder aus, die mit einem Sternchen (*) und kreuzen Sie die Felder an, die mit einem O versehen sind.
(Druckbuchstaben)
Daten des Kindes
Vorname*: ________________________________ Nachname*: _______________________________
Geburtsdatum*:____________________________
Heimatverein:______________________________
Konfektionsgröße*:_________________________
( O 128
O 140
O 152
O 164
OS )
Krankenversicherung*: ______________________
Versicherungsnummer*: _____________________
Daten des Erziehungsberechtigten
Vorname*: ________________________________
Nachname*: _______________________________
PLZ, Ort*: _________________________________
Straße/ Nr.*: _______________________________
Telefon*:__________________________________
E- Mail*: __________________________________
Sonstiges/ Bemerkungen (Spielposition/ Medikamente/ Lebensmittelunverträglichkeit):
________________________________________________________________________________________
Krankenversicherung*:
O Hiermit versichere ich, dass mein Kind über mich oder den anderen erziehungsberechtigten Elternteil
krankenversichert ist und seine Versicherungskarte zum Camp mitbringt.
Teilnahmebedingungen*:
O Hiermit erkenne ich die Teilnahmebedingungen an und melde mein Kind verbindlich zum Ferien-Camp
des FSV „Glückauf“ Brieske/Senftenberg an.
.
Anweisung des Kindes*:
OIch habe mein Kind angewiesen, die Veranstaltungsordnung zu befolgen sowie den Anordnungen der
Betreuer der Veranstaltung Folge zu leisten.
Erklärung zum Gesundheitszustandes des Kindes*:
OMir ist bekannt, dass für mein Kind bei der Teilnahme ein nicht auszuschließendes Risiko für
sportarttypische Verletzungen besteht. Mit der Anmeldung erkläre ich, dass mein Kind körperlich gesund und
sportlich voll belastbar ist. Auf gesundheitliche Besonderheiten habe ich in der Anmeldung hingewiesen. Darüber
hinaus versichere ich mit der Anmeldung, dass mein Kind an keiner ansteckenden Krankheit leidet. Sollte eine
Änderung eintreten, werde ich davon umgehend den FSV „Glückauf“ Brieske/Senftenberg davon in Kenntnis zu
setzen.
Gestattung der Behandlung kleinerer Verletzungen*:
OIch gestatte, dass mein Kind bei kleinen Verletzungen von den Betreuern des FSV „Glückauf“
Brieske/Senftenberg versorgt werden darf. Gemeint sind damit beispielsweise kleine Schürfwunden oder
Insektenstiche.
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der Angaben und melde das o.g. Kind verbindlich zum
Feriencamp in Brieske an.
_______________________________
Unterschrift (Erziehungsberechtigte)*
Die Annahme der Anmeldung ist freibleibend und erfolgt im positiven Fall durch Zusendung einer Teilnahmebestätigung per
E-Mail oder Post. Ich garantiere, dass die Zahlung in Höhe von 99 Euro an den FSV „Glückauf“ Brieske/Senftenberg erbracht
wird. Für den Fall, dass ich nicht allein erziehungsberechtigt bin, erkläre ich, auch in Vertretung des anderen
Erziehungsberechtigten zu handeln.