Bewusstseinszustände

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Bewusstseinszustände
Von Wachheit bis zum Koma
Mary Koch; Kathrin May; Linda Rürup
Überblick
„
„
„
Bewusstsein
Wachheit, körperliche Bedingungen
Schlaf (Linda)
Bewusstseinsstörungen bis zum Koma (Kathrin)
Künstliches Koma
Empfinden und Kommunikation, Fallbeispiel
(Mary)
„Bewusstsein“
„
„
„
„
Begriff entzieht sich bis heute einer genauen und
einheitlichen Definition
Traditionelle Ansicht: Bewusstsein unterscheidet sich
wesentlich von der materiellen und
naturwissenschaftlichen Welt
Beispiele: René Descartes (1569-1650),
Neurophysiologe Sir John Eccles (Nobelpreis 1963)
sind Vertreter des sog. ontologischem Dualismus
William James (1842-1910):”Bewusstsein ist kein Ding,
sondern ein Prozess”
„
Neurologische Herangehensweise: Wie lassen sich
geistige Ereignisse durch die Aktivität großer
Neuronenverbände erklären?
„
Neuropsychologische Fragestellung: Welche Beziehung
besteht zwischen Körper (speziell dem Gehirn) und
Bewusstsein? (Leib-Seele Problem)
Wann ist ein Bewusstsein vorhanden?
„
„
„
„
„
Selbstständige und gezielte Wahrnehmung der Umwelt
und Verarbeitung dessen
Entwicklung und Umgang mit abstrakten Ideen sowie
deren Ausdruck durch Worte oder andere Symbole
Fähigkeit die Bedeutung einer Handlung abzuschätzen,
Erwartungen und Pläne haben
Selbsterkenntnis und Einschätzung anderer Individuen
Das Vorhandensein ästhetischer und ethischer
Grundsätze
Bewusstseinszustände
„
„
„
„
„
Wachheit, sog. Vigilanz (mit verschiedenen
Bewusstseinslagen wie z. B Aufmerksamkeit und
Entspanntheit)
„Dösen“
Benommenheit, sog. Somnolenz
verschiedene Schlafstadien
Formen der Bewusstseinsstörungen
Wachheit
„
„
„
„
„
„
Sinneswahrnehmungen von der Umwelt und des eigenen Körper
möglich
mentale Zustände wie Denken, Vorstellen und Erinnern
Kontrolle der eigenen Handlungen und mentalen Akte
Verortung des Selbst und des eigenen Körpers in Raum und Zeit
Unterscheidung zwischen Realität und Vorstellung
Zusammenfassend: - Aktiver und wechselseitiger Kontakt mit
der Umwelt
- angepasste Reaktionen auf Reize
Körperliche Voraussetzungen
„
Die Aktivität sensorischer und motorischer Subsysteme
Das Zentrale Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) und
Periphere Nervensystem unterteilt in:
Somatisches NS
(versorgt Skelettmuskeln
und Sinnesorgane)
muss aktiv arbeiten können
Vegetatives NS
( versorgt inneren Organe)
Formatio reticularis
„
„
aktiv am Schlaf- Wach- Rhythmus des Menschen beteiligt
Intaktheit ist Voraussetzung für normale, differenzierte
Hirnfunktionen
Funktion der Formatio reticularis
„
„
aufsteigende aktivierende Impulse für das nötige
Erregungsniveau des Wachzustandes zu erzeugen
deswegen spricht man von einem
Aufsteigendem
Retikulärem
Aktivierendem
System
Das EEG
„
„
„
zeichnet die von den Synapsen ausgehenden elektrischen
Potentialschwankungen auf
Potentialschwankungen werden in Abhängigkeit ihrer Frequenz
eingeteilt, auf dieser auch die Auswertung basiert
man unterscheidet zwischen
Alpha-Wellen (8-12 Hz) in entspanntem Zustand
Beta-Wellen (13-30 Hz) bei Aufmerksamkeit
Theta-Wellen (4-7 Hz)
Schlaf
Delta-Wellen (< 4 Hz)
Tiefschlaf
Der Schlaf
„
Generell unterscheidet man zwischen vier Schlafstadien
Phase 1: “Dösen“, das Einschlafen, noch häufig Augenbewegungen,
niedrige Weckschwelle, noch Reaktionen
Phase 2: etwas gefestigter Schlaf, jedoch noch häufig
Augenbewegungen
Phase 3: Mitteltiefer Schlaf
Phase 4: Tiefschlaf, hohe Weckschwelle
AUSNAHME: Der REM (rapid eye movement) Schlaf
„ tritt abrupt drei bis vier mal in der Nacht, zwischen den
Schlafstadien auf
„ dauert etwa zwanzig Minuten
„ Besonderheiten:
- schnelle Augenbewegungen, vergleichbar mit Phase 1
- relativ hohe Aktivität des EEG (ähnlich wie in Phase 1 α- Wellen)
- häufiges Aufschrecken, Muskelzuckungen (Finger, Zehen)
- häufig Träume
- hohe Weckschwelle
„ Wegen dieser Besonderheiten und Widersprüche auch
Paradoxer Schlaf genannt!
„
Merkmale von
Vigilanz
Schlaf
- Reaktionen
- Reaktionen auf Reize
können angemessen stattfinden
teilweise vermindert o.
- Je nach Situation relativ hohe
erheblich eingeschränkt
Gehirnaktivität
- geringe Gehirnaktivität
- Interaktion mit der Umwelt
- Je nach Schlafstadium
- Aktives Handeln
Interaktion mit Umwelt u.
- Wissen über aktuelles Handeln
aktives Handeln eingeschränkt
bis nicht mehr möglich
- Teilweise Verlust der Selbstkontrolle z.B Tiefschlaf oder
Schlafwandeln
Zusammenfassend:
„
Bewusstsein als Begriff nicht genau zu definieren, sondern nur
einzugrenzen (Bedeutungsschwerpunkt muss individuell gesetzt
werden)
„
Innerhalb des Wach- sowie des Schlafzustandes gibt es viele
Bewusstseinslagen
Lassen sich aktiv bestimmen (Aufmerksamkeit, „Abschalten“)
oder gehen ineinander über ( z. B. in den Schlafstadien)
„
Bewusstseinsstörungen
Bewusstlosigkeit - Koma
Bewusstseinsstörungen:
ƒ
ƒ
ƒ
Demenz: Einengung des Bewusstseins
Psychose: Störung der Inhalte des Bewusstseins
Bewusstlosigkeit/Koma: Reduktion des
Bewusstseins
Bewusstsein erfordert , dass Kortex,
Hirnstamm mit Formatio reticularis als
allgemeines aktivierendes System
normal funktionieren
„
Medulla oblongata: Regulation Atmung,
Wachheit, Herzschlag
„
Brücke (Pons): Verbindet Rückenmark mit
Gehirn und teile des Gehirns untereinander
„
Formatio reticularis : Weißt den cerebralen
Cortex des Hirnstamms auf sensorische Signale
hin, für Aufrecherhaltung des Bewusstseins und
Erwachen aus dem Schlaf verantwortlich
Intensitätsgrade der Bewusstseinsstörung
„
Benommenheit:
verlangsamte, lückenhafte, ungenaue Reaktionen
Verwirrtheit:
fehlende Aufmerksamkeit, Denkstörungen, Erinnerungsverfälschung
„
Somnolenz:
schläfriger Zustand, nur durch äußere Reize zu Reaktionen s. o. zu erwecken
„
Sopor:
tiefschlafähnlicher Zustand, nur durch stärkste Reize kurz dauernd zu
unterbrechen
„
Koma (-Stufen):
schwerster Grad der Bewusstlosigkeit → adäquate- schwache - keine
Reaktionen auf stärkste Reize, nicht erweckbar, reflektorische Schmerzabwehr
Bewusstlosigkeit:
ƒSomnolenz
ƒKoma
„
„
„
„
ƒTiefes Koma
ƒSchweres Koma
ƒUltrakoma
Jegliches bewusstes psychisches Geschehen fehlt
Kontaktfähigkeit aufgehoben
Reaktionsfähigkeit ganz erheblich eingeschränkt
Somatische Funktionen bleiben erhalten
Diagnostik
Skalen zur Bewertung der
Bewusstseinslage → des Komas
Glasgow Coma Scale
Augenöffnen:
•
•
•
•
Spontan
Auf Aufforderung
Auf Schmerzreize
Gar nicht
Beste verbale Kommunikation:
•
•
•
•
•
Orientiert konversationsfähig
Desorientiert konversationsfähig
Inadäquate Äußerungen (Wortsalat)
Unverständliche Laute
Gar nicht
Beste motorische Reaktion:
•
•
•
•
•
•
Auf Aufforderung
Auf Schmerzreize
Auf Schmerzreize abnorme Abwehr
Auf Schmerzreize Beugeabwehr
Auf Schmerzreize Strecksynergismen
keine
4 Punkte
3P
2P
1P
5 Punkte
4P
3P
2P
1P
6 Punkte
5P
4P
3P
2P
1P
WFNS
GCS
I
Leichte Kopfschmerzen
und/oder Nackensteifheit,
keine neurologischen
Ausfälle
II
Mäßig bis schwere
Kopfschmerzen/Nackenstei
fheit, keine neurologischen
Ausfälle außer Hirnnerven störungen , keine
Bewusstseinsveränderung
13 - 14
III
Somnolenz oder
Verwirrtheit und/oder
neurologische Ausfälle
13 - 14
IV
Sopor, schwere
neurologische Ausfälle,
vegetative Störungen
7 - 12
V
Koma (Bewusstlosigkeit),
Strecksynergismen
moribunder Patient
15
3-6
Weitere diagnostische Einteilung:
1.
2.
3.
4.
5.
Gezielte Abwehrreaktionen
Ungezielte Abwehrreaktionen
Keine Reaktionen bei erhaltenen Licht-,
Korneal- und Muskelreflexen
Keine Reaktion bei erloschene Reflexen, aber
vegetativen Funktionen
Keine Reaktion, fehlende Reflexe, sistierende
Atmung aber Herztätigkeit
Im Krankenhaus:
EEG
„ MRT
„ CCT
„ GCS
„ Pupillengröße, Isokorie, Lichtreaktion
„ (Muskeleigen-) Reflexe, Muskeltonus
„ Verletzungen
„ Temperatur
„ Blutbild
„ Urin
„ Mageninhalt
„ Röntgen
„ Atemgeruch
→ Überwachung wichtig!!
„
Reflexe
Eigenreflexe:
Fremdeflexe:
Monosynaptischer
Reflexbogen
ƒ Unabhängig von Stärke des
auslösenden Reizes
ƒ Rezeptor und Effektor im
selben Organ lokalisiert
Z.B. :
- Patellarsehnenreflex
- Achillessehnenreflex
ƒ
ƒ
Polysynaptischer
Reflexbogen
ƒ Rezeptor und Effektor in
unterschiedlichen Organen
lokalisiert
Z.B. :
- Bauchdeckenreflex
- Plantarreflex
- Pupilenreaktion
- Kreislaifreflexe
- Serektionsreflex des MagenDarmtraktes
Reflexe
„
Dienen der Kontrolle und genauen Dosierung
komplizierter Bewegungsabläufe
„
Eigen- und Fremdreflexe stellen Grundmuster
der motorischen Aktivitäten dar, die in
Willkürbewegungen einbezogen sind ohne dass
das Bewusstsein eingeschaltet ist
Ursachen der
Bewusstlosigkeit/Koma
Zerebrale Ursachen:
„
„
„
„
„
„
Schädel-Hirntrauma
Intrakranielle Hämorrhagien bei Aneurysmen
Entzündliche Erkrankungen
Hitzeschlag
Intrakranielle Tumore
Postepileptische Zustände
Extrazerebrale Ursachen:
„
„
„
„
Adam-Strokes-Anfall
Schock
Gefäßverschlüsse
Kreislaufstörungen
Endogene Intoxikationen:
„
„
„
„
Coma diabeticum
Hypoglykämischer Schock
Nebenniereninsuffizienz
Stoffwechselstörungen bei
Infektionskrankheiten
Exogene Intoxikationen:
„
„
„
„
„
„
„
„
Morphinpräparate
Schlafmittel
Schwermetallverbindungen
Schwefelwasserstoff
Zyanverbindungen
Insektizide
CO
Alkohol
Abschließend:
„
In 70%, somit häufigste Ursache:
Schädigung/Verletzung der Formatio reticularis
und/oder ihrer Verbindungen
„
Im Koma Schlaf-Wachrhythmus möglich
→ lässt nicht auf Vorhandensein von
Bewusstseinsvorängen schließen
Das künstliche Koma
„
Koma (egal ob natürlich o. künstlich) dient zum Schutz
des Patienten
Schützen den Patienten vor schweren Schmerzen,
Angst & Stress
Æ Bei künstl. Koma durch die Anästhesisten, bei natürl.
Koma durch den Körper selbst
„
„
¾
¾
Unterschied:
künstl. Koma kann jeder Zeit beendet werden
bei natürl. Koma kann es Wochen bis Jahre dauern bis
Patient aus der tiefen Bewusstlosigkeit erwacht
Æ Schwere Geduldsprobe f. Ärzte & Angehörige
„
Dauer & Tiefe v. künstl. Koma lassen sich durch
Medikamente gut steuern
„
tiefste Zustand = Klassische Narkose
„
„
¾
¾
Ärzte bemühen sich künstl. Koma flacher zu halten als
echte Narkose
lassen Patienten ab und zu fast aufwachen, da somit
Tag- und Nacht - Rhythmus v. Patienten einigermaßen
erhalten bleibt
Geringere Infektionsgefahr besteht
„
„
„
„
wie bei natürl. Koma muss Patient im künstl. Koma
beatmet und künstl. ernährt werden
Regulation der Kreisläufe
Regulation der Körperausscheidungen
Regulation der Lagerung des Patienten
Körpertemperatur sollte auch im künstl. Koma normal
37°C betragen
Æ Fördert die Blutgerinnung
Æ beugt Infektionen vor
„
Bei einigen Krankheitszuständen wird
Körpertemperatur von Patient auf 32-34°C abgekühlt
Æ Vor allem nach Herzstillstand o. Schlaganfall
•
•
Aber: Kühlung ist für normalen Menschen gefährlich
und belastend Æ nur im Koma auszuhalten
Stoffwechselprozesse
langsamer
Abkühlung d.
Körpertemperatur auf
32-34°C
Sauerstoffverbrauch sinkt
Hilft Gehirn mit der
gefährlichen Situation
umzugehen
Patienten im künstl. Koma nehmen ihre Umgebung
wahr
Æ Ärzte & Pflegepersonal gehen mit den Patienten um,
als wären sie bei Bewusstsein
„
Das Empfinden &
Kommunikation im Koma
„
Koma = Bewusstseinszustand, ausgeprägte Form d.
Bewusstlosigkeit
„
Glaube:
Koma ist ein unbewusster, unzugänglicher Zustand. Die
Menschen in diesem vegetativen Dauerzustand sind tot.
FALSCH
Empfinden/Erleben
„
Komatöse Patienten = wache Menschen, die durch ein
bedeutungsvolles Stadium ihres Individualprozesses
gehen
„
Dauer des Komas abhängig von unerledigten
Geschäften im Leben
„
Patienten haben einen innewohnenden Drang nach
Selbsterkenntnis
Vorschriften und Regeln d. Gesellschaft und d.
sozialen Lebens = unwichtig
Æ Koma dient zur primär Selbsterkenntnis
„
•
Mächtige, bedeutungsvolle, dramatische
Ereignisse kommen im Koma zur Entfaltung
Ausschüttung v.
Endorphinen (bekannt als
„Glückshormon“) o.ä.
Substanzen
Hirnverletzungen
unter Sauerstoffmangel
Störung des
Limbischen
Systems
Veränderte Erlebnisinhalte,
gestörte Auslösung
emotionaler Reaktionen,
gestörte Bewertung des
Wahrgenommenen
Limbisches
System
•
Menschen im Koma haben selten Schmerzen
•
Patienten leiden nicht notwendigerweise
Kommunikation
„
Komatösen Menschen fehlt jedes bewusste
psychische Geschehen + Handeln
„
auf mechanische Reize (z.B. kneifen oder
anschreien) erfolgt keine direkte Reaktion
Kommunikation durch subtile Formen möglich
Æ Man muss Patient helfen sich zu reflektieren
„
•
Reaktionen erfolgen durch nonverbale Signale
„
Mittels winziger Zeichen können Patienten reagieren:
Veränderung d. Atemfrequenz o. Augen- u.
Mundbewegungen
Fallbeispiel
•
•
•
•
•
über 80jähriger Mann John
Seit 6 Monaten zw. komatösen + semi - komatösen
Zustand schwankend
Jammert schreit laut
Therapeut stellt sich auf Atemfrequenz ein und imitiert sie
Arny = Therapeut
Trauer um Menschen
im Koma u.a. wegen
fehlender
Kommunikation
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